Introducción

La infancia cuyos progenitores padecen una enfermedad mental corre el riesgo de desarrollar a su vez problemas de salud mental (Beardslee et al. 1998; Hosman et al. 2009; Reupert and Maybery 2007; Rutter and Quinton 1984). Según estudios estadounidenses, el 58 % de la población infantil con un trastorno emocional grave tiene antecedentes familiares de enfermedad mental y el 40 % tiene antecedentes de hospitalización psiquiátrica de uno de sus progenitores (Biebel et al. 2004). Diversos estudios han mostrado que el riesgo de transmisión transgeneracional de la psicopatología es elevado (Downey and Coyne 1990; Goodman and Gotlib 1999; Hosman et al. 2009). En general, se considera que el mecanismo de transmisión de la enfermedad mental parental a la descendencia es multifactorial (Garley et al. 1997). Poco puede hacerse para modificar la predisposición genética de cada menor. Sin embargo, numerosos estudios han constatado que la transmisión del riesgo psiquiátrico está mediada por la manera en que los progenitores interactúan con su descendencia (Hosman et al. 2009). Factores como una interacción familiar disfuncional, una capacidad de respuesta poco sensible, una escasa implicación con la criatura, una supervisión insuficiente y la hostilidad, así como el maltrato infantil, pueden derivarse de la psicopatología parental (Bauer and Webster-Stratton 2006; Foster et al. 2008; Gardner et al. 1999; Granic and Patterson 2006). Además, los estudios han demostrado que los bebés de madres deprimidas presentan con más frecuencia un apego inseguro que la población general (Cicchetti et al. 1998).

El tratamiento de pacientes que tienen hijos a su cargo tiene más probabilidades de éxito si tiene en cuenta su papel parental. En un estudio de datos estatales de salud mental en Estados Unidos, las madres con una enfermedad mental señalaron la maternidad como un factor primordial para el tratamiento e indicaron que no poder ejercer la crianza perjudicaba su bienestar y frenaba su avance hacia la recuperación (Biebel et al. 2004). Las intervenciones que proporcionan a las familias información sobre la depresión, sobre el efecto del estrés y de la depresión en el funcionamiento, y sobre formas de reconocer y gestionar el estrés reducen significativamente los síntomas depresivos y ansiosos tanto en los progenitores deprimidos como en su descendencia (Muñoz et al. 2012). Además, hay datos que sugieren que apoyar a esta población infantil puede fortalecer su salud mental (Maybery and Reupert 2009). Por estas razones, resulta pertinente incluir una perspectiva de la infancia en el tratamiento de progenitores con una enfermedad mental. (Brockington et al. 2011; Hosman et al. 2009; Van Doesum et al. 2005). Existen, sin embargo, obstáculos para lograrlo.

En Noruega, la comunidad investigadora, el ámbito clínico y la clase política han prestado una atención creciente a la descendencia de personas con una enfermedad mental. Existe una conciencia general de que esta población infantil está en situación de riesgo y necesita, por tanto, apoyo para prevenir que desarrolle a su vez problemas de salud mental. Un estudio noruego mostró que los servicios disponibles para esta población infantil eran insuficientes (Aamodt and Aamodt 2005). Según este informe, la mayoría de los hospitales e instituciones de adultos no ofrecían servicios a la infancia ni a los familiares. Las rutinas para registrar si las personas atendidas eran también madres o padres habían sido aleatorias, imprevisibles y fragmentarias. En consecuencia, la prestación del apoyo y la ayuda necesarios para esta población infantil también había sido poco sistemática. Sin embargo, los resultados mostraron igualmente un consenso entre profesionales del sector sobre la necesidad de un cambio de práctica, para que estos menores pudieran ser identificados y recibir un apoyo y una ayuda adecuados. Por ello, las autoridades noruegas introdujeron varios cambios en la legislación vigente (la Ley de personal sanitario), con efecto a partir de enero de 2010 (Norwegian Ministry of Health and Care Services 2010). La intención de estas modificaciones legislativas era aumentar la identificación temprana y fomentar procesos que permitan a la infancia y a sus progenitores afrontar mejor la situación cuando uno de los progenitores sufre una enfermedad grave (Norwegian Health Directorate 2010).

Mayberry y Rupert (2009) concluyeron que existe una gran distancia entre lo que los servicios psiquiátricos deberían ofrecer y lo que de hecho practican cuando se trata de implementar un enfoque familiar en la atención de salud mental de adultos. Implementar un cambio en la atención de salud mental de adultos exige un profundo cambio de enfoque, que implica esfuerzos innovadores en el plano organizativo y un cambio de actitudes en el seno del personal (Maybery and Reupert 2006). Investigaciones anteriores han mostrado que numerosos factores limitan el apoyo a las familias dentro de los servicios de salud mental (Maybery and Reupert 2009; Korhonen et al. 2008a). Entre los factores importantes figuran la política y la gestión de la atención de salud mental de adultos, como la ausencia de políticas y directrices y una asignación insuficiente de recursos, relacionada, por ejemplo, con el tiempo disponible y con cargas de casos elevadas (Maybery and Reupert 2009).

No obstante, otros factores tienen que ver con variables que caracterizan al personal. Korhonen et al. (2009) afirmaron que muchos factores limitan el apoyo a las familias en los servicios de salud mental, por ejemplo la cualificación del personal sanitario. Maybery y Reupert (2006) constataron que el personal de salud mental declaraba tener competencias limitadas para trabajar con la infancia, abordar cuestiones de parentalidad y trabajar con las familias en general. Aunque el personal de salud mental reconocía la importancia de una práctica centrada en la familia, declaraba al mismo tiempo carencias de conocimientos y de competencias en su práctica en lo relativo a incluir una perspectiva de la infancia y a las cuestiones de competencia parental (Korhonen et al. 2008a; Maybery and Reupert 2006).

Además, algunos estudios han constatado que las actitudes del personal pueden plantear problemas cuando se intenta integrar un enfoque centrado en la infancia en la atención de salud mental de adultos. Korhonen et al. (2008b) documentaron que el personal de enfermería de salud mental no considera a la descendencia de pacientes como parte de su responsabilidad. Algunas personas del equipo pueden creer que los miembros de la familia pueden causar o agravar la enfermedad mental al imponer cargas adicionales a la persona atendida (Maybery and Reupert 2009), y por ello dudan en incluir una perspectiva familiar en el tratamiento. La formación profesional del personal de salud mental también puede estar relacionada con las actitudes. Maybery y Reupert (2009) encontraron una relación entre la formación de origen y las actitudes hacia el trabajo centrado en la familia. Según esta revisión, el personal de psicología tenía actitudes más positivas hacia un enfoque más centrado en la familia en la práctica clínica que quienes ejercían la psiquiatría o el trabajo social. Korhonen et al. (2008a) encontraron una fuerte relación entre la formación del personal de enfermería en un enfoque de tratamiento centrado en la familia y unas actitudes positivas hacia la incorporación de una perspectiva de la infancia en la atención de salud mental de adultos.

A partir de la investigación existente, parece que una de las claves para implementar una práctica más centrada en la familia podría ser poner el foco en el personal (Barry and Jenkins 2007; Maybery and Reupert 2009; Reupert and Maybery 2008). Sin embargo, para comprender por qué existe una discrepancia entre los servicios que se prestan en la atención de salud mental y el conocimiento disponible sobre la importancia de una práctica centrada en la familia, es importante estudiar con mayor profundidad las actitudes del personal. Si el personal no reconoce ni acepta la premisa de que se necesita un cambio, un proyecto innovador tiene pocas posibilidades de perdurar (Fixsen et al. 2005). Al examinar las actitudes, podemos encontrar predictores importantes de la resistencia del personal a identificar y apoyar a las familias en los servicios de salud mental de adultos.

Objetivos del estudio

El propósito del presente estudio era investigar en qué medida el personal de la atención de salud mental de adultos identifica si las personas atendidas tienen o no hijos, así como su actitud hacia la inclusión de un enfoque familiar en el tratamiento. Un objetivo secundario era examinar las diferencias entre profesionales que identifican a la descendencia de la persona atendida y quienes no lo hacen en cuanto a las actitudes del personal hacia una práctica centrada en la familia, las expectativas de efectos positivos de la identificación para la infancia y los conocimientos del personal sobre la infancia, la parentalidad y la nueva legislación. Por último, otro objetivo era estudiar qué factores predecían las actitudes del personal, examinando los siguientes predictores: edad, género, formación, conocimientos sobre el impacto de la enfermedad mental parental en la infancia y la parentalidad, conocimientos sobre la legislación relativa a la descendencia de pacientes y expectativas sobre los posibles resultados de un cambio en la práctica clínica actual.

Método

Participantes

Las personas participantes en este estudio son el personal y los equipos directivos de las clínicas psiquiátricas de un gran hospital universitario del norte de Noruega que están implementando nuevas rutinas para identificar a la descendencia de pacientes de 0 a 18 años. El hospital universitario gestiona varias clínicas descentralizadas en toda la región. Participaron 16 clínicas ambulatorias y de hospitalización, que atienden una amplia zona geográfica de 31 municipios. Se pidió a la totalidad del personal, es decir, 436 participantes, que respondiera a un cuestionario inicial antes del proceso de implementación de las nuevas rutinas. El reclutamiento se realizó mediante una invitación escrita enviada por correo electrónico. En la clínica participante (y en toda Noruega), el personal se organiza en equipos de tratamiento interdisciplinarios, en los que todos los miembros del equipo, sea cual sea su formación, son responsables del tratamiento de la persona atendida. Los equipos estaban compuestos por personal de enfermería general y de enfermería psiquiátrica, profesionales de la psicología y de la psiquiatría y docentes de educación especial. Muchos miembros de los equipos tienen una formación inferior al grado universitario y participan en ellos como terapeutas ocupacionales o terapeutas sociales. Algunas de estas personas estudian medicina o psicología, y otras se han formado como personal sanitario en programas de aprendizaje de nivel secundario superior.

Respondieron 219 personas en total, lo que representa una tasa de respuesta del 50 %. El 76 % de quienes respondieron eran mujeres, la mayoría de entre 30 y 50 años. La mayoría de las personas encuestadas eran mujeres, lo que podría haber sesgado los resultados. Por ello realizamos un análisis del conjunto del personal en función del género. Sobre el total del personal, el porcentaje de hombres ascendía al 29 %, una proporción algo superior a la de nuestra muestra (24 %).

La información demográfica detallada se presenta en la Tabla 1.

El estudio fue aprobado por la persona responsable de protección de datos del Hospital Universitario del Norte de Noruega y se llevó a cabo conforme a la Declaración de Helsinki sobre los principios éticos para la investigación médica en seres humanos, publicada por la Asociación Médica Mundial (World Medical Association 2008).

Diseño del estudio

Este estudio forma parte de un estudio longitudinal (pre-post y seguimiento a un año) que monitoriza la implementación de nuevas rutinas en un gran hospital universitario del norte de Noruega. El diseño del estudio se ha publicado en forma de artículo de protocolo (Reedtz et al. 2012). Tras la nueva legislación, se informó al personal de los hospitales de toda Noruega sobre la nueva normativa y sobre las razones que motivaban la exigencia de una nueva práctica clínica. Se designó personal responsable de la infancia en todas las unidades de cada hospital. En nuestro proyecto introdujimos nuevas rutinas y prácticas mediante la implementación en el hospital de las intervenciones Family Assessment Form y Child Talks. El formulario de evaluación familiar es una intervención que permite al personal clínico identificar y registrar a la descendencia de progenitores con una enfermedad mental, así como sus necesidades. La intervención Child Talks es una intervención de promoción de la salud y de prevención en la que el personal de salud mental conversa con la familia sobre la situación y las necesidades de la infancia. Esta intervención fue desarrollada y manualizada en los Países Bajos por van Doesum y Koster (2008). En el presente estudio solo se presentan los datos iniciales. Se utilizó un cuestionario electrónico y se enviaron recordatorios en tres momentos distintos a todas las personas que no habían respondido. Los cuestionarios se cumplimentaron de forma anónima.

Medidas

El cuestionario abarcaba los siguientes temas:

Características demográficas y laborales

Las variables demográficas personales incluían la edad, el género, la disciplina y la formación, además de ítems aislados sobre características laborales como las responsabilidades de dirección y el puesto actual. En función de la duración de la formación correspondiente a nueve disciplinas distintas, la formación se dividió en tres grupos: baja (inferior al grado), media (grado) y alta (máster o equivalente, o superior).

Rutinas de identificación

Se incluyó una pregunta: «¿Identifica usted a los hijos e hijas de pacientes?». Las respuestas posibles eran sí o no.

Descripción del conocimiento

Los materiales para evaluar el conocimiento sobre la situación de la práctica habitual y los cambios en la práctica clínica se basaron en la Keeping Families and Children in Mind Online Resource—Evaluation, pre-training survey. Esta medida ha sido evaluada en Australia, donde se consideró una herramienta útil en ese contexto (Mayberry et al. 2011). Con el permiso de su autoría, el cuestionario se adaptó al contexto noruego para evaluar el conocimiento en la práctica habitual de la organización en lo relativo a la atención a la descendencia de progenitores con una enfermedad mental. Los ítems incluían preguntas sobre el nivel de conocimiento acerca de esta población infantil y de la nueva legislación. El número total de ítems era de diez. Los ítems se respondían en una escala Likert de cinco puntos, desde «en muy gran medida» (5) hasta «en muy escasa medida» (1). Un ejemplo de pregunta era: «¿En qué medida diría usted que tiene conocimientos sobre las consecuencias de la enfermedad mental para el ejercicio de la parentalidad?». El análisis de componentes principales (rotación varimax) indicó una estructura de dos componentes: un grupo de ítems medía el conocimiento autoevaluado sobre la legislación y otro grupo medía el conocimiento autoevaluado sobre la enfermedad mental parental y sus consecuencias para la infancia en general. Se calcularon dos escalas a partir de las puntuaciones medias de los ítems respectivos. El alfa de Cronbach calculado fue de .73 para la escala Conocimiento de la legislación y de .90 para la escala Conocimiento sobre la infancia.

Expectativas sobre los efectos de implementar una intervención

Los ítems incluían preguntas sobre los resultados esperados de la intervención para pacientes y para la infancia, por ejemplo: «Creo que las conversaciones con la infancia y sobre ella pueden contribuir a mejorar la situación vital de los hijos e hijas de madres y padres con una enfermedad mental». Cuatro ítems se respondían en una escala Likert de cinco puntos, desde «en muy gran medida» (5) hasta «en muy escasa medida» (1). El alfa de Cronbach calculado para Expectativas sobre la intervención fue de 93. La escala se calculó como la media de las puntuaciones de los ítems incluidos.

Actitudes hacia la inclusión de la perspectiva de la infancia en la atención de salud mental de adultos

La escala incluía once ítems. Los ítems se puntuaban en una escala de cinco puntos, desde «en muy gran medida» (5) hasta «en muy escasa medida» (1), donde la puntuación cinco corresponde a las actitudes más positivas. El análisis de componentes principales (rotación varimax) indicó dos componentes. Un grupo de ítems medía la preocupación por el impacto en la relación paciente-terapeuta, por ejemplo: «Abordar cuestiones de parentalidad puede interferir en la relación paciente-terapeuta». El otro grupo de ítems medía las actitudes hacia la inclusión de una perspectiva de la infancia en el tratamiento de progenitores con una enfermedad mental, por ejemplo: «Deberíamos ofrecer apoyo a pacientes que son madres o padres». Se calcularon dos escalas a partir de las puntuaciones medias de los ítems respectivos. El alfa de Preocupaciones paciente-terapeuta fue de .77 y el alfa de Actitudes positivas hacia una perspectiva de la infancia fue de .93.

Análisis de datos

Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS (versión 17). Se utilizó el análisis de componentes principales (rotación varimax) para reducir el número de ítems sobre Actitudes y Conocimiento a un número menor de dimensiones. Se utilizaron pruebas t para muestras independientes para contrastar las diferencias entre el personal que declaraba identificar a la descendencia y el que declaraba no hacerlo. Se realizaron análisis de correlación para explorar la relación entre las variables centrales del estudio. La predicción de las dos escalas de actitudes se examinó mediante análisis de regresión lineal múltiple. Los análisis de regresión incluyeron las siguientes variables independientes: edad, género, nivel educativo, conocimiento (Conocimiento de la legislación y Conocimiento sobre la infancia) y, por último, expectativas (Expectativas sobre la intervención). Los tres grupos correspondientes a los distintos niveles educativos (alto, medio y bajo) se codificaron mediante dos variables ficticias. La categoría de referencia era el nivel educativo alto, y las dos variables ficticias se codificaron así: D_medium = 1 si el nivel educativo era medio y 0 en caso contrario, y D_low = 1 si el nivel educativo era bajo y 0 en caso contrario. El personal con nivel educativo alto corresponde principalmente a profesionales de la medicina y de la psicología clínica; el nivel medio, al personal de enfermería psiquiátrica y de enfermería general; y el nivel bajo, a otro personal sanitario y auxiliar con una formación inferior al grado. Para los análisis descriptivos y las pruebas t se utilizó la eliminación por pares de los valores perdidos, y para los análisis de regresión, la eliminación por lista. En general, el conjunto de datos presentaba pocos valores perdidos.

Resultados

En general, las personas encuestadas mostraban actitudes positivas hacia la identificación de si las personas atendidas tenían o no hijos, como indican los valores medios elevados en actitudes positivas tanto del grupo que identifica como del que no identifica (Tabla 2). Sin embargo, del total de la muestra de 219 personas que declararon trabajar directamente con pacientes, el 56 % no registraba si estos tenían descendencia. Los estadísticos descriptivos sobre las actitudes, las expectativas y los conocimientos sobre la infancia de la muestra se presentan en la Tabla 2.

Se realizaron pruebas t para muestras independientes con el fin de comparar las medias entre el grupo que identificaba a la descendencia y el personal que no lo hacía (véase la Tabla 2). No hubo diferencias significativas entre los grupos, salvo en las dos escalas que miden el conocimiento: Conocimiento sobre la infancia y Conocimiento de la legislación. Quienes declaraban identificar a la descendencia tenían más conocimientos sobre la infancia en general que quienes no lo hacían. La diferencia, expresada en d de Cohen, era de 0.50 para Conocimiento sobre la infancia y de 0.42 para Conocimiento de la legislación, lo que corresponde a efectos medianos según los criterios de Cohen (1988).

Para examinar qué variables predecían las actitudes, se realizó un análisis de regresión múltiple con las dos escalas de actitud como variables dependientes. Los resultados de los análisis de regresión se presentan en la Tabla 3. Las variables independientes eran: edad, género, nivel educativo, conocimiento de la legislación, conocimiento sobre la infancia y expectativas sobre la intervención. Nuestro primer análisis de regresión incluyó tres predictores significativos: la edad, una de las variables ficticias relativas a la formación y Expectativas sobre la intervención. Este modelo explicaba en total el 34 % de la varianza. Los resultados indicaban actitudes más positivas entre las personas participantes más jóvenes, con un nivel educativo medio (frente al nivel alto) y con expectativas positivas respecto de la intervención. El segundo análisis de regresión, destinado a predecir Preocupaciones paciente-terapeuta, tenía tres predictores significativos: Conocimiento sobre la infancia, Nivel educativo bajo y Expectativas sobre la intervención. Cuanto más alto era el nivel de conocimiento declarado sobre la infancia, menos preocupación había por que el enfoque familiar interfiriera en la relación paciente-terapeuta. Quienes tenían un nivel educativo más bajo se mostraban más preocupados por esa posible interferencia del enfoque familiar en la relación paciente-terapeuta. Además, quienes esperaban que la intervención beneficiara a la descendencia de progenitores con una enfermedad mental se preocupaban menos por que un enfoque familiar interfiriera en la relación paciente-terapeuta. Este modelo explicaba en total el 14 % de la varianza.

Discusión

A partir de la investigación existente sobre las actitudes del personal respecto a la descendencia de progenitores con una enfermedad mental (Maybery and Reupert 2009), esperábamos encontrar obstáculos en los servicios de salud mental de adultos en relación con la identificación de esta población infantil, el apoyo a la persona atendida en su papel parental y la oferta de apoyo a su descendencia. La mayoría de las personas participantes en este estudio tenían actitudes positivas hacia el apoyo a pacientes en su papel parental y hacia el apoyo a su descendencia. Sin embargo, menos de la mitad del personal identificaba realmente si las personas atendidas tenían o no hijos. A primera vista, esto parece paradójico. El personal indicaba que la identificación de la descendencia era una tarea que correspondía al personal sanitario y, sin embargo, no la había incorporado a sus propias rutinas. Parece que las actitudes favorables a la inclusión de una perspectiva de la infancia no se habían traducido en la práctica.

Las razones por las que puede resultar difícil propiciar un cambio en la práctica son probablemente multifactoriales (Korhonen et al. 2008b; Maybery and Reupert 2006, 2009). Una explicación puede ser que el personal sanitario se centra tradicionalmente en los problemas, más que en las capacidades de los progenitores con una enfermedad mental (Maybery and Reupert 2006). Además de los problemas que presentan las personas atendidas, otra cuestión puede ser que no se considere que la infancia sea responsabilidad de la atención de salud mental de adultos (Biebel et al. 2004). Como han mostrado investigaciones anteriores, algunos de los obstáculos pueden deberse a factores organizativos (Maybery and Reupert 2009). La implementación de nuevas rutinas requiere mucho tiempo (Fixsen et al. 2005), y la clínica no recibe recursos adicionales como consecuencia de la nueva legislación. Esto significa que el personal tiene que incluir las nuevas rutinas entre las tareas que ya está obligado a realizar. Además, la clínica participante en este estudio abarca una zona geográfica muy extensa, y puede percibirse como difícil llegar realmente a los niños y niñas que viven en localidades lejanas y hablar con ellos. Esto, sin embargo, no aclara ni explica la reticencia a identificar a la descendencia de pacientes con una enfermedad mental, ni la reticencia a hablar con las personas atendidas sobre su papel y sus responsabilidades como madres o padres.

El grupo que identificaba a la descendencia se diferenciaba significativamente del grupo que no lo hacía en Conocimiento sobre la infancia y Conocimiento de la legislación. Esto puede indicar que un mayor conocimiento podría facilitar la identificación de más menores (Mayberry et al. 2011). La modificación de la legislación sanitaria ha cambiado las reglas, y la infancia tiene ahora formalmente derecho a ser informada y a recibir un seguimiento adecuado por parte de los servicios de salud mental de adultos (Norwegian Ministry of Health and Care Services 2010). No hubo diferencias de actitud entre el grupo que identificaba y el grupo que no identificaba. De hecho, ambos grupos puntuaron muy alto en actitudes positivas, lo que puede reflejar que respondían de una manera socialmente deseable. Otra interpretación posible es que se produjera un efecto techo en la medición de las actitudes, ya que las puntuaciones medias rondaban 4,5 en una escala de cinco puntos, lo que puede dificultar la diferenciación entre participantes en el extremo superior de la escala. Parece razonable suponer que solo respondió el personal más interesado en el tema de investigación de este estudio. Si así fuera, una tasa de respuesta más alta podría haber compensado ese posible efecto techo.

En este estudio se identificaron algunos predictores significativos de las actitudes. Las personas con un nivel educativo medio se mostraban más favorables a la identificación de la descendencia que las de nivel educativo alto. El personal con un nivel educativo medio está compuesto principalmente por personal de enfermería psiquiátrica y de enfermería general. Se ha constatado que el personal de enfermería con formación complementaria en enfoques de tratamiento centrados en la familia se muestra más abierto a una práctica clínica centrada en la infancia y más activo en su desarrollo (Korhonen et al. 2008a; 2008b). También es posible que quienes tienen un nivel educativo más alto (es decir, profesionales de la medicina y de la psicología) se formaran en una época en la que el ámbito terapéutico consideraba a las familias una causa principal del problema (Smith and Velleman 2002). Además, centrarse en la infancia y en las consecuencias de la enfermedad mental parental para la descendencia en la atención de salud mental de adultos solo se practica desde hace una década (Aamodt and Aamodt 2005; Korhonen et al. 2008b). Otra explicación puede ser que las personas con un nivel educativo más alto son a menudo las que ocupan puestos de dirección. El personal con responsabilidades de dirección puede considerar que su puesto le obliga a dar prioridad a la exigencia de tratamientos más rentables y menos costosos en tiempo y, por tanto, no desear ampliar el marco del tratamiento para incluir a la descendencia de pacientes (Maybery and Reupert 2009; Jones and Scannell 2002).

Además, la edad era un predictor significativo de las actitudes positivas hacia la identificación y el apoyo a las familias en los servicios de salud mental de adultos. Una posible explicación de que el personal más joven se muestre más favorable puede ser que cuenta con una formación más reciente, que presta mayor atención a la transmisión transgeneracional de la psicopatología y a los factores de riesgo de la descendencia de pacientes con una enfermedad mental. También puede ser más abierto y flexible que colegas que se formaron antes y se socializaron en rutinas y formas de hacer previamente establecidas.

El último predictor de actitudes positivas era Expectativas sobre la intervención. Quizá no resulte sorprendente que quienes tenían expectativas positivas respecto del cambio de rutinas y de la intervención propuesta tuvieran también, en general, actitudes más positivas hacia la inclusión de una perspectiva de la infancia en el tratamiento de adultos.

También pudimos predecir la preocupación por que la relación paciente-terapeuta se viera perturbada al introducir un enfoque familiar en el tratamiento de progenitores con una enfermedad mental. Una posible explicación de la menor preocupación de quienes declaran un alto conocimiento sobre la infancia y tienen expectativas positivas respecto de la nueva intervención puede ser que estén más al día de la investigación reciente sobre los beneficios de incorporar un enfoque familiar en la atención de salud mental de adultos. Esto podría deberse a la atención reciente que se ha prestado al tema en el proceso de implementación del cambio legislativo (Norwegian Health Directorate 2010), así como a la formación complementaria en enfoques centrados en la familia (Korhonen et al. 2008a; 2008b).

Limitaciones del estudio

El estudio se basó exclusivamente en medidas autoinformadas de las actitudes, los conocimientos y la práctica laboral actual. Los estudios futuros podrían incluir también medidas objetivas, por ejemplo datos de las historias clínicas para evaluar el número de hijos e hijas de pacientes con una enfermedad mental. Otra limitación fue la tasa de respuesta relativamente modesta de este estudio (50 %). No obstante, esta tasa de respuesta es similar a las tasas medias de respuesta (49,6 %) en psicología clínica y psicología del counseling, según los resultados de un metaanálisis de 308 encuestas (Van Horn et al. 2009). Esto puede haber sesgado los resultados si la decisión de participar estaba relacionada con las actitudes del personal, es decir, si quienes ya eran favorables a implicar a la descendencia de sus pacientes tenían más probabilidades de participar. Una consecuencia podría ser que este artículo presente las actitudes del personal como más positivas de lo que realmente son. Aunque la escala de actitudes tenía una alta fiabilidad, la asimetría de los resultados, con actitudes extremadamente positivas, puede deberse a la validez de la escala y, más concretamente, a la formulación de los ítems. Convendría revisar la escala para garantizar que el personal con actitudes realmente negativas sobre esta cuestión pueda medirse como tal. Los estudios futuros también deberían incluir otras variables explicativas para predecir las actitudes, en particular para Preocupaciones paciente-terapeuta, de la que solo se explicaba el 14 % de la varianza. Podría tratarse tanto de características individuales como de variables organizativas.

Aunque forma parte de un proyecto longitudinal, el presente estudio es transversal. Aunque los estudios transversales pueden ser útiles para evaluar prácticas, actitudes, conocimientos y creencias, también implican algunas limitaciones. En los estudios transversales no es posible decir nada sobre causas y efectos. Esto significa que, aunque el conocimiento fuera un predictor significativo de las actitudes, no tenemos forma de afirmar que sea la falta de conocimiento lo que provoca el escaso número de menores identificados en la clínica participante.

Conclusión

Los cambios legislativos o de actitud no conducen por sí solos, necesariamente, a un cambio definitivo en la práctica. Solo el 44 % del personal declaró identificar a la descendencia, pese a declarar actitudes muy favorables a la inclusión de una perspectiva de la infancia y pese a que la ley exige la identificación a todo el personal de salud mental. Creemos que el estudio ilustra la necesidad de incorporar un enfoque familiar y una atención al papel parental de la persona atendida en la formación del personal de salud mental. Además, para mejorar el conocimiento sobre la infancia y la parentalidad, este debería incluirse como parte de la formación en la práctica. Aumentar el nivel de conocimiento puede acelerar el ritmo de identificación de la descendencia de pacientes, lo que sienta las bases de nuevas intervenciones para prevenir problemas de salud mental.