Antecedentes

En su sentido más amplio, la formulación es el «proceso continuo de construcción colaborativa de sentido» (p.4) [1]. Todo el personal clínico (y sus pacientes) formula constantemente, sea cual sea la disciplina, el modelo de tratamiento o el grado de formalidad y explicitud del proceso. Es la herramienta mediante la cual se vincula la teoría con la práctica [2] y se personaliza el tratamiento para cada persona [3]. Integra las vivencias actuales de la persona o de la familia con los conocimientos teóricos, la investigación y la experiencia clínica de quien la atiende y de su equipo [4]. Es importante subrayar que la formulación no es una lista de acontecimientos, conductas o vivencias internas, como la que podría elaborarse tras una evaluación. La formulación es, más bien, la síntesis de esa información en un relato que da sentido a cómo y por qué esos factores se presentan juntos.

La formulación es un componente central de la mayoría de las psicoterapias, aunque recibe distintos nombres (por ejemplo, conceptualización del caso, formulación del caso, formulación de hipótesis). Por ello, el proceso puede adoptar formas muy diferentes según el modelo de tratamiento y la disciplina profesional. Sea cual sea el modelo, todos comparten algunas similitudes clave [5–7]. El proceso de formulación incluye normalmente al menos cuatro componentes centrales: a) un resumen, elaborado conjuntamente, de las dificultades actuales de la persona o de la familia, b) hipótesis sobre el inicio y sobre los factores que pueden haber contribuido a la aparición y/o al mantenimiento de los problemas, c) una explicación de «por qué ahora» y en el contexto actual (social, cultural, político, etc.), y d) el significado, o sentido, que la persona o la familia dan a sus dificultades [4, 8].

El proceso de formulación ayuda a precisar las hipótesis y a orientar las preguntas y la planificación del tratamiento [9]. Probablemente desempeña también un papel importante en la implicación en el tratamiento y en la reducción de los sesgos del personal clínico o del equipo [9–11]. Formular en colaboración con una familia es asimismo una manera de construir un relato compartido, tanto dentro de la familia como entre la familia y la persona terapeuta, lo que constituye un aspecto clave para desarrollar una alianza terapéutica en terapia familiar [12].

En el contexto de un equipo multidisciplinar, la formulación puede ser una vía útil para construir una comprensión compartida por todo el equipo. Al apoyarse en competencias y conocimientos interdisciplinares, puede mejorar la coherencia del trabajo en equipo y ayuda a poner de relieve los supuestos individuales, del equipo y del tratamiento [13–15]. Los beneficios que se le atribuyen son muchos: mejorar la comunicación y el trabajo en equipo, ayudar a priorizar las cuestiones, superar sesgos, mejorar la alianza terapéutica y garantizar que las intervenciones tengan sentido para la persona o la familia [13, 16]. De manera singular, se considera que formular en grupo ayuda a garantizar que se tenga en cuenta una gran variedad de perspectivas, lo que protege frente a los errores de interpretación individuales [16].

Aunque a menudo se defiende la importancia y el beneficio de la formulación, en la práctica clínica cotidiana puede quedar relegada a un segundo plano. Esto se debe probablemente a varios factores. En ocasiones, el proceso puede parecer excesivamente complejo, difícil de definir y difícil de documentar [17]. También es fácil suponer que las presentaciones más complejas requieren formulaciones complejas. Sin embargo, no siempre es así, y la formulación puede complicar innecesariamente el tratamiento [3], o incluso distraer de la aplicación de prácticas basadas en la evidencia [18]. Además, cada persona puede formular de maneras muy distintas, lo que plantea interrogantes sobre la validez y la fiabilidad de la formulación. Por otra parte, elaborar formulaciones en equipos multidisciplinares también puede plantear dificultades [19, 20], ya que reunir varios modelos teóricos, formaciones y niveles individuales de experiencia puede resultar difícil de sintetizar de forma significativa.

Estas dificultades se ven agravadas por la escasez de investigación empírica sobre la formulación y sobre su posible influencia en la experiencia y los resultados del tratamiento. A partir de los datos disponibles, el valor de la formulación es difícil de determinar. Tanto los equipos como las personas atendidas pueden encontrarla útil o inútil [13, 16]. Los estudios que comparan los resultados de tratamientos individualizados y genéricos no suelen encontrar diferencias [21–23].

Más recientemente, la atención se ha desplazado hacia el proceso de formulación y su validez, más que hacia su mera presencia [24, 25]. Allen y su equipo (2016) observaron que el uso de una formulación escrita en un tipo de tratamiento de los trastornos alimentarios en población adulta no se asociaba, por sí mismo, con mejores resultados. En cambio, el uso de un tono respetuoso y reflexivo en la formulación predecía mejoras en la gravedad de los síntomas alimentarios, y la atención prestada a la manera en que se había desarrollado la anorexia se asociaba con la aceptabilidad del tratamiento [26]. Esto pone de relieve que la manera en que se elabora la formulación de forma colaborativa podría contribuir a que resulte útil, en lugar de abrumadora o innecesariamente complicada.

Para abordar algunas de estas cuestiones, Kuyken [27] ha propuesto cinco criterios esenciales para que una formulación esté basada en la evidencia. En primer lugar, debe apoyarse en una teoría informada por la evidencia. También debe ser fiable (distintas personas coinciden en ella) y válida (puede triangularse con otros datos, como la experiencia de la persona atendida, las medidas de resultado o las impresiones de colegas). Es importante, además, que mejore el tratamiento y sus resultados, y debe ser aceptable y útil. Kuyken [27] propone que cumplir todos los criterios al formular garantiza que la formulación sea teóricamente sólida, además de útil y eficaz para el tratamiento.

Este artículo pretende describir las prácticas actuales de formulación en la terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia y la adolescencia. A continuación se analiza cuándo y por qué la formulación puede resultar útil. Por último, se describe una posible manera de formular en el marco de la FT-ED.

Prácticas actuales de formulación en la terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria

El término general «terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria» (FT-ED) engloba varias formas similares de terapia familiar centrada en los trastornos alimentarios, entre ellas la terapia familiar Maudsley para la anorexia nerviosa (FT-AN) y la bulimia nerviosa (FT-BN) [28], el tratamiento basado en la familia para la anorexia nerviosa (FBT-AN) [29] y la bulimia nerviosa (FBT-BN) [30], y la terapia centrada en madres y padres (PFT) [31]. Todos los manuales de FT-ED describen un modelo de tratamiento similar. Todos se organizan en fases y subrayan la importancia de trabajar con la familia en lugar de tratar a la familia, de que las figuras parentales desempeñen un papel central en la gestión de la alimentación de su adolescente al comienzo del tratamiento, y de ampliar el alcance del tratamiento más adelante, una vez establecidas prácticas alimentarias más sanas y mejorada la salud física.

La formulación está incluida en los manuales actuales de FT-AN/BN y FBT-AN/BN, aunque el enfoque de cada uno es ligeramente distinto. El manual Maudsley describe un proceso que comienza en la evaluación y en las primeras etapas del tratamiento y que debe elaborarse en colaboración con la familia [28]. El objetivo de elaborar la formulación incluye introducir nuevas perspectivas sobre la enfermedad, planteadas sin culpabilizar, y poner el acento en la motivación positiva para ayudar, en las fortalezas, los recursos y las esperanzas de cambio. En los manuales de FBT-AN/BN se ofrecen formulaciones de casos e ilustraciones, aunque el foco se pone menos en la vivencia individual y más en las distintas estructuras familiares (por ejemplo, familias monoparentales, presencia o ausencia de fratría, etc.) y en los recursos familiares disponibles para aplicar el tratamiento. También se ofrecen ejemplos y orientaciones sobre cómo adaptar el tratamiento a distintas estructuras familiares [29]. Ninguno de los manuales actuales presta mucha atención a cómo formular con las familias de manera práctica y colaborativa.

¿Por qué dar más importancia a la formulación?

Dar más importancia a la formulación no significa necesariamente que el tratamiento vaya a ser muy distinto para la mayoría de las familias. Las tareas y las fases del tratamiento seguirán siendo las mismas. Lo que puede cambiar, en cambio, es la manera de llevar a cabo el tratamiento y la experiencia del tratamiento. Es a través de la formulación como el tratamiento se ajusta para abordar los factores de mantenimiento propios de cada familia. Para quienes obtienen un resultado pobre o desigual, o presentan al inicio factores asociados a peores resultados, la formulación también puede ayudar al personal clínico y a las familias a pensar juntos con más claridad por qué las cosas parecen estancadas y cómo superar con mayor eficacia y rapidez los obstáculos identificados. Es importante señalar que formular no significa que haya que discutir o «descubrir» las causas del trastorno alimentario. Más bien, el proceso ayuda a las familias y al personal clínico a explorar el sentido de lo que está ocurriendo.

Butler [9] describió ocho beneficios, todos aplicables a la FT-ED, entre ellos:

• Priorizar las cuestiones en las que centrarse
• Aumentar la comprensión (de la persona joven, la familia, el personal clínico, el equipo)
• Precisar hipótesis y preguntas
• Planificar estrategias de tratamiento y seleccionar intervenciones específicas
• Prever las respuestas a las estrategias y a las intervenciones
• Superar los sesgos
• Reflexionar sobre los avances (o su ausencia)
• Determinar los criterios de un resultado satisfactorio

En lo que respecta específicamente a la FT-ED, los principales beneficios potenciales son:

1. Ser más específica y ajustarse mejor a las necesidades de cada familia

Por definición, una mayor atención a la formulación hará que el tratamiento esté más personalizado y mejor ajustado a las necesidades específicas, la cultura y las circunstancias de cada familia. Los resultados de una síntesis sistemática reciente de datos cualitativos sobre la experiencia de las familias en la FT-ED indican que algunas personas sienten que, en las prácticas actuales de FT-ED, pueden descuidarse tanto las cuestiones individuales como las familiares [32]. Varios estudios señalaron que los factores que contribuyen a la aparición de las dificultades alimentarias pueden quedar, de forma poco útil, sin explorar [33, 34] y que algunas personas necesitan un trabajo terapéutico que vaya más allá de los síntomas alimentarios [35]. Mediante un proceso de formulación continuo y colaborativo, estas cuestiones podrían anticiparse, identificarse con mayor facilidad y abordarse con delicadeza.

2. Mejorar la implicación, la alianza terapéutica y la contención

Al ser más específica y ajustada, la formulación también podría contribuir a mejorar la implicación, la alianza terapéutica y la contención de la familia. Relacionar lo que le ha ocurrido a una familia con lo que debe ocurrir en adelante puede ayudar a las personas y a las familias a sentirse más comprendidas. El examen cualitativo del proceso de cambio durante la FT-ED subraya la importancia de la «contención relacional» como posible mecanismo del tratamiento [36]. Se trata de un proceso por el cual la persona terapeuta y su equipo contienen a la familia mediante la estructura del tratamiento, la postura terapéutica y el encuadre, lo que a su vez ayuda a madres y padres a ser más eficaces y a contener a la persona joven [36]. La formulación colaborativa puede reforzar esa contención relacional al garantizar que las familias se sientan incluidas en la toma de decisiones a lo largo del tratamiento. La alianza terapéutica se considera un componente clave de cualquier terapia psicológica y se ha relacionado con mejores resultados en la FT-ED [37, 38]. En concreto, se ha demostrado que las familias que construyen un sentido compartido del propósito durante el tratamiento obtienen mejores resultados [38].

En terapia familiar, la alianza terapéutica se establece con cada persona, con la familia en su conjunto y entre los miembros de la familia. El grado en que las familias coinciden sobre la naturaleza del problema y el valor que conceden a participar en el tratamiento varía. Un metaanálisis reciente mostró que una alianza más sólida se asocia significativamente con mejores resultados. Además, cuanto más dividida o desequilibrada está la alianza dentro de la familia, peores son los resultados [12]. Si la FT-ED se guía más por la formulación, todas las personas pueden sentirse mejor comprendidas, lo que podría ayudar a unir a la familia en torno a las tareas que exige el tratamiento. Es a partir de esta base como las técnicas terapéuticas pueden adaptarse con mayor eficacia a las necesidades singulares de cada familia [39].

3. Reforzar el proceso de revisión cuando el tratamiento no avanza

Al garantizar que la FT-ED esté ajustada a cada caso y sea sensible a él, una mayor atención a la formulación también podría ayudar a implicar a quienes responden mal al tratamiento y a mejorar sus resultados. Un estudio cualitativo reciente que exploraba la experiencia de madres y padres en el FBT tras una respuesta pobre o parcial puso de manifiesto que sentían que el tratamiento no abordaba adecuadamente sus sentimientos de culpa y de culpabilización, que aumentar la ansiedad y atribuirles la responsabilidad de la realimentación no siempre resultaba útil, y que el foco conductual se había mantenido a costa de no incorporar al tratamiento dificultades más amplias [40].

Uno de los beneficios que suelen atribuirse a la formulación en equipo es una mejor comprensión individual y colectiva y una reducción de los sesgos individuales y del equipo [8, 13]. Al hacer más explícito el proceso de formulación colaborativa a lo largo del tratamiento, el personal clínico, las familias y los equipos podrían estar en mejores condiciones de tomar decisiones más informadas sobre cuándo y en qué medida utilizar, con mayor sensibilidad, determinados componentes del tratamiento. Esto incluye gestionar con eficacia una ansiedad elevada o baja, negociar la responsabilidad de la tarea de realimentación y la manera de explorar los sentimientos de culpa.

4. Favorecer la función reflexiva

En relación con lo anterior, la formulación puede ayudar a favorecer la función reflexiva. Al centrarse en el sentido de los acontecimientos y las conductas tal como los viven los distintos miembros de la familia, y al vincular explícitamente las experiencias familiares e individuales pasadas y presentes, probablemente se comprenderá mejor la complejidad de los puntos de bloqueo. Favorecer la adopción de perspectivas es una parte esencial de la conexión relacional y del apego [41], lo que ayuda a mejorar la comprensión y la validación dentro de las familias. Se ha demostrado que una certeza excesiva sobre los estados mentales de los demás predice malos resultados en la FT-ED [38], lo que sugiere que todo intento de favorecer las capacidades reflexivas es potencialmente útil.

5. Incluir la experiencia de las familias y del personal clínico en la planificación y la aplicación del tratamiento

Desde el punto de vista clínico, varios estudios indican una reticencia a adoptar un enfoque de «talla única» en la FT-ED [42, 43]. Algunas personas que la aplican han señalado que la FT-ED puede parecer excesivamente rígida y centrada en el cambio conductual, en detrimento de la implicación y del empoderamiento de adolescentes y familias [42]. Esta tensión entre priorizar la adherencia a los manuales basados en la evidencia o seguir la experiencia clínica no es exclusiva de la FT-ED, y un análisis completo de esta cuestión excede el alcance de este artículo. Sin embargo, la formulación es una manera de integrar eficazmente ambos elementos en la aplicación del tratamiento. Se ha sostenido que la formulación está en el centro de la práctica basada en la evidencia, ya que es la herramienta mediante la cual la experiencia individual se combina con la teoría y la evidencia [44]. Esto no significa que haya que abandonar los planes o protocolos de tratamiento a la primera señal de dificultad. Más bien, permite que la experiencia de la familia y del personal clínico se tenga en cuenta e influya en la manera de llevar a cabo el tratamiento.

Elaborar una formulación preliminar

La formulación no pretende ofrecer un relato etiológico ni una explicación causal de por qué una persona concreta ha desarrollado un trastorno alimentario. Su objetivo es ofrecer a la persona joven, a su familia y a quien la atiende un relato con sentido de la información compleja reunida en los apartados descritos más abajo. El relato de la formulación debe estar lo bastante cerca de la propia comprensión de la familia e incorporar las distintas perspectivas y percepciones que puedan tener sus miembros. Al mismo tiempo, la formulación también debe aportar nuevas comprensiones a partir de la manera en que la persona terapeuta y el equipo multidisciplinar han integrado las distintas informaciones. El lenguaje utilizado al elaborar la formulación es fundamental. Debe ser no culpabilizador y respetuoso con todos los miembros de la familia, de modo que cada uno sienta que su perspectiva y su experiencia individuales han sido comprendidas. Al describir conductas, es importante diferenciar entre lo que se pretendía con la conducta y la manera en que esta fue vivida. A continuación se presenta una guía paso a paso, y en el material complementario se ofrece un ejemplo de formulación (véase el archivo adicional 1).

Guía paso a paso

El proceso de elaboración de una formulación comienza al inicio del tratamiento, a partir de la información pertinente de la derivación y de las observaciones y datos de la evaluación. Esto sirve después de base para el proceso continuo de formulación durante el tratamiento. Estos pasos probablemente resulten familiares a la mayoría de profesionales de cualquier disciplina y se inspiran en varios modelos diferentes.

El proceso propuesto puede entenderse como una modificación y una ampliación de las «5 P» [45] hacia una formulación de «7 P» (véase la Fig. 1). Añade dos nuevas P (personas, planes) a las 5 P existentes (factores de presentación, predisponentes, precipitantes, perpetuantes y protectores). A cada uno se le añade el contexto en el que se sitúan todos los factores, y los factores perpetuantes se identifican y exploran de forma más específica como patrones perpetuantes. Insistimos en que se trata solo de una manera de formular y animamos a adaptarla con creatividad al propio contexto. El personal clínico puede dedicar a cada paso tanto o tan poco tiempo como sea necesario, aunque es importante considerarlos todos brevemente. Una de las ventajas de este modelo es que es integrador y puede combinar varias perspectivas teóricas.

En cada paso, se recomienda considerar lo que está ocurriendo y el contexto o la situación en que ocurre. El personal clínico también debe tener en cuenta cómo es probable que cada miembro de la familia perciba las descripciones.

Genograma y red de relaciones importantes

El proceso de formulación en la FT-ED comienza con el trazado de un genograma, o árbol genealógico. Tres generaciones pueden ser útiles para garantizar que las historias de las familias de origen de las figuras parentales se incluyan pronto en el proceso de tratamiento. Esto sirve como un primer mapa de los patrones relacionales actuales dentro de la familia, que también ayudará a identificar los recursos relacionales. Recuerda asimismo la importancia de incluir las distintas perspectivas y las distintas comprensiones que puede tener cada miembro de la familia.

Factores predisponentes: temperamento ansioso, gran sensibilidad a la amenaza, perfeccionismo, rasgos de personalidad

Considerar los factores de personalidad y biotemperamentales de los distintos miembros de la familia y la manera en que pueden influir en las conductas y los patrones actuales. Se han asociado factores biotemperamentales y neurobiológicos específicos a los distintos trastornos alimentarios y a la desnutrición [46, 47]. Comprenderlos garantizará que el tratamiento se ajuste lo mejor posible a la persona. También puede resultar muy validante para la persona y para la familia. En adolescentes con anorexia nerviosa, la tarea de la realimentación será considerablemente diferente si, por temperamento, la persona es muy rígida, perfeccionista y sensible a la amenaza, o si es más impulsiva y emocionalmente lábil. Del mismo modo, en este paso puede considerarse el estilo parental (por ejemplo, estricto, regido por normas, permisivo, distante) y la manera en que lo vive la persona joven.

Considerar el contexto

Las vivencias infantiles están en parte moldeadas por las respuestas de la familia. Estas respuestas, a su vez, estarán influidas por relatos culturales más amplios sobre el género, la raza, etc. Por ejemplo, un temperamento ansioso puede considerarse sensibilidad en las niñas o cobardía en los niños. Los genes y el entorno familiar interactúan de forma variable según las familias. Por ejemplo, un temperamento ansioso se expresará de forma diferente si:

• Lo comparte una de las figuras parentales o ambas
• Las figuras parentales se acomodan a él (lo que puede contener la ansiedad, pero también mantenerla)
• Una figura parental se ve a su vez desbordada por la ansiedad (lo que puede aumentarla)
• La dinámica de la pareja parental en torno a la ansiedad también influye en la respuesta parental

(Preguntas de ejemplo: ¿Su adolescente se preocupa mucho? ¿Es perfeccionista? ¿Hay alguien más en su familia que se preocupe mucho o sea perfeccionista? ¿Cómo responden ustedes, como familia, cuando las preocupaciones parecen absorberle? ¿Todo el mundo responde de la misma manera? ¿En qué se diferencian las respuestas de cada cual?)

Factores precipitantes

Los acontecimientos vitales y los factores de vulnerabilidad familiar pueden ayudar a comprender mejor el contexto en el que se desarrolló la enfermedad. Algunos de los factores más frecuentes son la baja autoestima, el estrés elevado, el acoso escolar, la soledad o la sensación de no pertenecer a un grupo o a una comunidad. Todos ellos pueden desencadenar una alimentación alterada o una restricción alimentaria. En una persona con baja autoestima y poca confianza en sí misma, un comentario inocuo puede desencadenar la restricción alimentaria.

La persona joven y la familia pueden describir acontecimientos que, objetivamente, parecen de poca importancia, pero que tuvieron mucho significado para la persona joven o para la familia (por ejemplo, un cambio de trabajo de una figura parental, una enfermedad en la familia, el paso de la escuela primaria a la secundaria o de un curso escolar a otro). En ocasiones, los cambios en la alimentación y la consiguiente pérdida de peso se desencadenan inicialmente por una enfermedad física. Es importante dejar claro que un desencadenante de los cambios en la alimentación no es «la causa» del trastorno alimentario. Es un factor asociado a un cambio. Esto ayudará a evitar la culpabilización y la culpa.

Considerar el contexto

Incluir las creencias, las intenciones y la respuesta emocional de la persona joven, de la familia y de las personas cercanas ante los posibles factores precipitantes. Considerar cómo interactúan las creencias, las normas y la respuesta emocional para reforzar una interpretación concreta de los acontecimientos. Por ejemplo, si la pérdida de peso de una persona joven se precipitó con un cambio de centro escolar, los distintos miembros de la familia pueden tener creencias diferentes al respecto. Las figuras parentales pueden sentirse culpables por haber presionado a su adolescente para elegir un centro en lugar de otro y, al mismo tiempo, sentir frustración porque le cueste algo que el resto de la fratría llevó bien. Del mismo modo, la persona joven puede sentir enfado hacia sus figuras parentales por haber insistido en el cambio y, a la vez, vergüenza por que le cueste tanto algo que otras personas de la familia han sabido afrontar. Incorporar esta comprensión a la formulación puede ayudar a la familia a entender qué alimenta la frustración o las incoherencias en determinadas conductas. (Preguntas de ejemplo: ¿Qué más estaba ocurriendo en esa época, para ti, para la familia, en vuestras vidas o en vuestra comunidad en general? ¿Cómo afrontaron los miembros de la familia el cambio de circunstancias vitales? ¿Hubo diferencias en la manera de afrontarlo? ¿Se habló de esas diferencias? ¿Qué impacto tuvo el cambio de circunstancias en la familia en su conjunto y/o en cada uno de sus miembros?)

Motivos de consulta: restricción alimentaria, atracones, purgas, cogniciones propias del TCA, ansiedad, ánimo bajo, rigidez

Explorar las principales preocupaciones actuales de la familia. Los distintos miembros de la familia pueden tener preocupaciones diferentes, percepciones diferentes de esas preocupaciones y maneras diferentes de describirlas. Un aspecto importante de la exploración del motivo de consulta es encontrar posibles vínculos entre las percepciones de los distintos miembros de la familia e identificar preocupaciones comunes. El propósito de encontrar un terreno común es reforzar la alianza dentro de la familia y construir un relato familiar compartido sobre los objetivos comunes del tratamiento.

Una vez comprendidas las principales preocupaciones actuales, el paso siguiente es construir una comprensión más longitudinal de los síntomas. Esto incluye explorar cuándo y cómo cambió la presentación de los síntomas, y cómo se relacionan esos cambios con los factores precipitantes y predisponentes ya identificados. Conviene tener presente que muchos de los factores predisponentes se ven exacerbados por la inanición y la desnutrición.

Considerar el contexto

• Actitudes y respuesta de la familia: la respuesta de la familia influye en la enfermedad incipiente y, a su vez, la enfermedad influye en la familia. Considerar las actitudes de la familia ante la comida y la alimentación, así como sus estilos de afrontamiento, ya que pueden influir en el motivo de consulta.
• Contexto social: la pertenencia y la conexión con grupos de iguales, así como las normas culturales más amplias sobre la alimentación saludable y los trastornos alimentarios, influirán en la gravedad y la naturaleza de los problemas presentados.
• Los miembros de la familia pueden tener percepciones o comprensiones diferentes de la naturaleza del problema. Esas diferencias pueden expresarse claramente o no.
• La respuesta de la familia también suele vivirse de manera diferente por cada miembro de la familia (por ejemplo, la ansiedad parental y los intentos de ayudar pueden ser vividos por la persona joven como intrusivos y controladores).

(Preguntas de ejemplo: ¿Quién en la familia notó primero lo que estaba ocurriendo? ¿Cómo respondió cada cual a lo que estaba ocurriendo? ¿Todo el mundo está preocupado por lo mismo? ¿Se habla de esas diferencias?)

Factores protectores

Los factores de protección y de resiliencia moldean la respuesta de la familia ante la enfermedad en desarrollo. Explorar cuándo las dificultades identificadas no aparecen, o aparecen con menos intensidad, y por qué. Esto puede incluir situaciones y acontecimientos, así como personas, actividades, aficiones, estrategias, etc. Centrarse en las fortalezas es un paso a menudo olvidado en la elaboración de una formulación, y es importante para construir resiliencia y esperanza [48, 49]. Las fortalezas se identifican en dos planos: fortalezas actuales y fortalezas históricas.

Considerar el contexto

Identificar las relaciones cercanas con iguales y otras relaciones, así como los posibles apoyos, tanto para la persona joven como para los demás miembros de la familia. Incluir experiencias previas de afrontamiento de situaciones difíciles u otras vulnerabilidades, para poner de relieve la resiliencia y la posibilidad de aprender de los acontecimientos vitales difíciles. (Preguntas de ejemplo: ¿Qué se siente al saber que tu madre y tu padre estarán ahí pase lo que pase? ¿Qué aprendisteis como familia al tener que afrontar juntos [mencionar el acontecimiento]? ¿Qué podéis sacar de esa experiencia que os ayude con las dificultades actuales?)

Patrones perpetuantes

Los patrones perpetuantes son respuestas emocionales y conductuales que se producen en las interacciones entre personas. Pueden darse entre la persona joven y sus figuras parentales, otros miembros de la familia, el grupo de iguales o el equipo terapéutico, y mantienen el problema presentado (véase también el patrón perpetuante en el apartado sobre el plan y la revisión). Los relatos incapacitantes, las creencias familiares (compartidas o no), las cogniciones y las emociones pueden contribuir a los patrones perpetuantes. Los relatos incluyen creencias personales y compartidas que califican las conductas de útiles o inútiles para la recuperación, o de útiles o inútiles para el bienestar de la persona joven. Por ejemplo, una figura parental puede creer que, si su adolescente se angustia mucho cuando le insiste en que tiene que comer, es señal de falta de cariño por su parte.

Las creencias que cada miembro de la familia tiene sobre sí mismo y sobre los demás varían: algunas se expresan de forma más clara y visible y otras son menos evidentes. Por ejemplo, una figura parental poco implicada puede percibirse como menos atenta, mientras que esa falta de implicación también puede ser expresión de impotencia o del miedo a equivocarse y empeorar las cosas.

Cualquier patrón de conducta puede describirse de muchas maneras diferentes. Además, cada miembro de la familia lo vivirá de manera diferente. Los patrones suelen ser de naturaleza circular e implican a dos o más personas. El proceso de dibujar los patrones se realiza normalmente con la familia y se repite para distintas preocupaciones o conductas. Al explorar, describir o dibujar patrones con las familias, a menudo es útil subrayar que cada flecha del diagrama es también una oportunidad de explorar cómo salir del ciclo. Véanse más abajo ejemplos de patrones perpetuantes frecuentes en la práctica clínica (Figs. 2 y 3).

Al describir los patrones perpetuantes, la elección del lenguaje tiene una importancia particular, ya que pueden vivirse fácilmente como una atribución de culpa. La descripción debe ser lo más neutra posible y diferenciar entre conductas, sentimientos y rasgos de personalidad. Debe emplear un lenguaje que refleje las conversaciones que la persona terapeuta ha mantenido con la familia. Así se garantiza que nada de lo que contiene la formulación sorprenda por completo a la familia. También debe tener en cuenta que la intención que hay detrás de una conducta puede ser vivida de forma muy distinta por distintas personas. Por ejemplo, piénsese en la diferencia entre describir a una persona como enfadada, describir su conducta como enfadada o decir que una persona (por ejemplo, la persona joven) vive un comentario de otra persona (por ejemplo, de una figura parental) como enfadado: cada una de estas formulaciones será percibida de manera muy diferente por los miembros de la familia. La parte del patrón perpetuante que pueda abordarse al principio de la terapia dependerá de lo bien que se haya desarrollado la alianza con cada miembro de la familia.

Considerar el contexto

Considerar la historia y el desarrollo de los patrones perpetuantes. Muchos de estos patrones empiezan con conductas bienintencionadas y a menudo sensatas. La manera en que un patrón se queda estancado dependerá de diversos factores. Entre ellos pueden figurar una atribución errónea de la intención o una interpretación errónea de los sentimientos que hay detrás de la conducta, no reconocer el impacto distinto de la propia conducta cuando cambian las circunstancias (por ejemplo, la edad de la persona joven) o acontecimientos vitales inesperados. Reflexionar también sobre los patrones perpetuantes dentro de un contexto más amplio. Esto puede incluir el uso de las redes sociales, las dificultades con los iguales, las exigencias perfeccionistas, las altas expectativas de rendimiento deportivo y/o académico o el contacto con contenidos que promueven los trastornos alimentarios. (Algunas preguntas de ejemplo: Cuando [persona amiga o familiar] dijo o hizo eso, ¿qué efecto tuvo en ti? ¿De qué manera [mencionar pensamientos/creencias/ideas] podría impedir que las cosas avancen? ¿Qué se siente al no poder poneros de acuerdo sobre esto? ¿Cómo podría afectar eso a vuestra capacidad de uniros para apoyaros cuando las cosas se ponen difíciles?)

Plan y revisiones, incluida la relación con el equipo terapéutico

El último paso consiste en planificar en colaboración los objetivos del tratamiento para la siguiente etapa y fijar un momento de revisión. Así se garantiza que el tratamiento esté centrado, sea pertinente y se ajuste a la familia. También ayudará al personal clínico a mantenerse fiel a los objetivos del tratamiento. Estos pueden incluir conductas específicas, patrones relacionales o emociones que se acuerda considerar como los más importantes en ese momento. A menudo es útil tener a la vez objetivos relacionados con el trastorno alimentario y objetivos relacionales y vitales más amplios. Tras la evaluación, el siguiente punto de revisión puede situarse al cabo de un mes, dada la creciente evidencia de que el cambio precoz es importante para los resultados al final del tratamiento [50–52].

Considerar el contexto del equipo

Sea cual sea el momento, puede ser útil incluir los factores del equipo en el proceso de revisión. Esto ayuda a poner de manifiesto los sesgos del personal clínico y del equipo, así como la manera en que pueden formar parte de un patrón perpetuante. Los factores del equipo, al igual que los factores individuales y familiares, pueden contribuir en gran medida a que el tratamiento no avance. Por ejemplo, profesionales que mantienen una postura muy directiva, sobre todo en las últimas fases del tratamiento, pueden restar poder a las familias sin pretenderlo. Una revisión guiada por la formulación podría ayudar a identificarlo y a modificarlo. Véase la Fig. 4 para un ejemplo de patrón que incluye factores (o respuestas) del equipo o del personal clínico que pueden mantener un patrón perpetuante y contribuir a la falta de respuesta al tratamiento.

Cuándo y cómo revisar la formulación

Los momentos más habituales para revisar la formulación se enumeran en la Tabla 1. Se sugieren como mínimo dos momentos: 1) en la evaluación y 2) en el momento de pasar de centrarse en la comida y la alimentación a cuestiones más amplias de la adolescencia y de la familia (transición de la fase dos a la fase tres en la FT-AN/BN). El tercer momento más habitual es cuando el tratamiento no avanza, si eso ocurre. En cada uno de estos momentos puede ser útil repasar brevemente cada uno de los siete pasos, aunque puede que algunos no requieran actualización.

Retomar la formulación cuando el tratamiento cambia de foco

Revisar la formulación cuando el tratamiento cambia de foco (por ejemplo, en la transición de la fase dos a la fase tres en la FT-AN) permite a quien ejerce la terapia y a la familia repasar los avances logrados hasta el momento, confirmar los nuevos patrones útiles que han surgido y explorar por qué han sido útiles. Al comprender este proceso y vincularlo a la formulación y a los factores del equipo, las siguientes fases del tratamiento pueden ajustarse mejor a la familia y ganar en matices.

Si no hay patrones o factores predisponentes, precipitantes o perpetuantes evidentes que hayan obstaculizado el avance del tratamiento, esta revisión puede centrarse en los nuevos aprendizajes realizados durante el tratamiento, en las fortalezas y en los nuevos patrones familiares que se han desarrollado y que ayudarán en la tarea de volver a la vida cotidiana. Para otras familias, en cambio, esta revisión puede poner de manifiesto cuestiones persistentes y de larga data, como una ansiedad rasgo elevada, dificultades interpersonales, factores biotemperamentales como el sobrecontrol emocional o la impulsividad, dificultades familiares, etc. Una revisión formal a partir de la formulación ayuda a vincular explícitamente las dificultades pasadas, presentes o futuras, lo que puede aclarar la orientación más importante del trabajo futuro.

Tomando el ejemplo de una persona joven con antecedentes de acoso escolar y una gran rigidez cognitiva, revisar la formulación en esta etapa podría ayudar a la persona joven y a su familia a identificar con más claridad qué le ayuda a experimentar con la flexibilidad, qué nuevas habilidades necesita para manejar la incertidumbre y qué apoyos sociales son necesarios para que la alimentación siga desarrollándose de forma autónoma.

Por último, retomar la formulación también puede ser una manera útil de cerrar el tratamiento y señalar los avances. Reflexionar sobre las preocupaciones y los patrones resueltos total o parcialmente puede poner de relieve el progreso.

Retomar la formulación cuando el tratamiento está estancado

Los demás momentos señalados en la Tabla 1 se asocian todos a un aumento del riesgo o a una falta de avance del tratamiento. Sea cual sea el motivo, los cambios repentinos o la falta de avances son buenos momentos para hacer una pausa y retomar la formulación. Puede añadirse nueva información a todos los pasos descritos más arriba, y los patrones perpetuantes (paso seis) suelen ser un punto de apoyo útil y práctico. Así, las estrategias de salida pueden convertirse en un foco de trabajo y aportar esperanza. Con frecuencia se identifican patrones en torno a la crítica percibida, la invalidación, el malestar o el secretismo y la ocultación. Cartografiarlos incluyendo a todos los miembros pertinentes de la familia y del equipo o del personal clínico (y no solo a la persona joven y/o a una figura parental) puede ayudar a favorecer la comprensión, la confianza y la implicación.

La formulación como proceso a lo largo del tratamiento

En la mayoría de los casos, rara vez es necesario retomar formalmente la formulación. Puede ser objeto de conversación en la supervisión o en las reuniones de equipo, sin necesidad de revisarla formalmente con la familia. La mayor parte de las veces esto puede bastar, y no hace falta prestarle una atención más explícita. Esto es especialmente cierto para quienes responden bien a la FT-ED. Revisar la formulación con frecuencia puede complicar innecesariamente el tratamiento.

Sin embargo, esto no significa que el proceso de formulación se haya detenido ni que no sea colaborativo. Como se ha dicho, se produce constantemente, sea cual sea su grado de formalidad o de conciencia. La tarea clínica consiste en intentar tener presente la formulación y actualizarla a medida que avanza el tratamiento, a través de las conversaciones con la familia. Puede ser una manera muy potente de validar la experiencia de la persona joven y de la familia. Por ejemplo, la reticencia de una persona joven a empezar a comer en el centro escolar puede estar más relacionada con experiencias sociales difíciles vividas anteriormente al comer con sus iguales que con el hecho de ingerir la comida en sí. Relacionar estos elementos puede ser una manera útil, guiada por la formulación, de resolver con más eficacia los problemas que plantea cada paso del tratamiento.

Formular en un equipo multidisciplinar

En los servicios de trastornos alimentarios para la infancia y la adolescencia, probablemente no sea necesaria una formulación en equipo para cada familia. Resulta más útil cuando una persona joven acaba de ingresar en el servicio, cuando no hay avances, cuando el tratamiento se modifica o se intensifica, y para las familias con presentaciones singulares. En todas estas circunstancias, formular en equipo ayudará a apoyar a la familia y a quien trabaja con ella para adoptar una perspectiva más amplia del tratamiento y tomar la decisión mejor informada sobre los pasos siguientes.

La mayoría de los equipos dispone normalmente de algún tipo de discusión o revisión semanal de casos. Dedicar algo de tiempo a revisar cada uno de los pasos descritos más arriba puede ayudar a aclarar las ideas, aportar nuevas perspectivas a la persona que trabaja con la familia y orientar la toma de decisiones. También le ayudará a no perder el rumbo del tratamiento. La formulación conjunta puede adoptar un formato distinto; sin embargo, el proceso de considerar cada uno de los siete ámbitos de la Fig. 1 sigue siendo el mismo. Esto también puede hacerse «en directo», en un formato de equipo reflexivo [53, 54], si los recursos lo permiten.

Formular con un equipo reflexivo también puede ser una manera útil de que el equipo considere cuestiones más generales relativas al tratamiento y al equipo. Por ejemplo, una revisión en equipo con una familia y una persona terapeuta que no consiguen poner fin al tratamiento puede servir de útil recordatorio para todos los miembros del equipo que participan en la revisión: les invita a reflexionar sobre si las familias que acompañan reciben el alta en el momento oportuno y sobre el mensaje que el equipo podría estar enviando sin querer a la familia al mantenerla en tratamiento.

Documentar la formulación

Uno de los obstáculos identificados a la formulación es que puede ser difícil de documentar [17]. Como mínimo, se anima al personal clínico a comentar verbalmente la formulación al final de la evaluación y a documentar brevemente estos siete pasos en la historia clínica. Puede tratarse de un documento muy breve, con viñetas, diagramas y flechas para relacionar los elementos. No es necesario que quede pulcro. Para quienes avanzan bien en el tratamiento, el documento de formulación rara vez se retoma formalmente, salvo para añadir patrones identificados recientemente.

Para las familias que no avanzan de forma lineal en el tratamiento (que son muchas), se anima al personal clínico a revisar y actualizar este documento según sea necesario. Puede hacerse en sesión (para garantizar que sea colaborativo), en supervisión y en las reuniones de discusión de casos. La cartografía de los patrones suele ser el foco de estas minirrevisiones, ya que se hacen más evidentes a lo largo del tratamiento. Identificar los patrones junto con la familia puede ser una manera útil y no amenazante de favorecer la reflexión y la validación y de planificar las intervenciones. Hay profesionales que prefieren revisar la formulación verbalmente, sin otra documentación que las notas clínicas habituales. Aunque es suficiente, esto tiene el posible inconveniente de que esta información se pierda en las historias clínicas y caiga en el olvido.

Posibles escollos

La formulación en la FT-ED presenta varios escollos posibles. Entre ellos:

1. Omitir el contexto en cada paso: tener presente el contexto es importante para que la formulación no se vuelva culpabilizadora, no se centre demasiado en una persona o en una relación ni se convierta en un intento de encontrar factores causales aislados. Si se considera siempre el contexto, incluidas las diferencias individuales en las respuestas, las intenciones, las creencias y las percepciones, es más probable que la formulación siga siendo no culpabilizadora, útil e inclusiva.
2. Utilizar un lenguaje vago: esto puede hacer que la formulación sea difícil de comprender y poco específica. Todo ello la hace menos útil en la práctica, tanto para la familia como para el personal clínico.
3. Utilizar un lenguaje (implícita o explícitamente) culpabilizador. Una de las razones por las que es importante compartir las formulaciones con las familias es que obliga al personal clínico a imaginar cómo las vivirá cada miembro de la familia. Para que se hable de ellas con delicadeza, hay que utilizar un lenguaje respetuoso y no culpabilizador, el que la propia familia utiliza. Esto, a su vez, moldeará la percepción que el personal clínico y el equipo tienen de la familia.
4. Relegar la colaboración con la familia: puede ser habitual comentar y elaborar la formulación con colegas en supervisión o en reuniones de equipo sin incluir a la familia ni modificarla con ella. Esto conlleva el riesgo de que la formulación tenga menos sentido y resulte potencialmente invalidante para la familia, esté más expuesta a los sesgos del personal clínico y sea menos útil para fijar los objetivos del tratamiento.
5. Una formulación que no orienta el tratamiento: la formulación solo es útil si orienta el tratamiento. No es útil en sí misma. Incorporar la formulación a las revisiones y a la definición de objetivos es la manera práctica de unir formulación y tratamiento.
6. Demasiado detallada o excesivamente compleja: puede resultar fácil e interesante empezar a relacionar todos los acontecimientos, creencias e historias individuales y familiares. Sin embargo, si la formulación es demasiado detallada y compleja, puede volverse pesada y difícil de utilizar. También puede resultar abrumadora para la familia. Mantener la formulación breve, con un lenguaje sencillo y respetuoso, y vinculada a los objetivos del tratamiento la hace útil en la práctica. Para las personas o las familias con presentaciones más complejas, centrarse en un único problema presentado, o en un único patrón perpetuante a la vez, acordado en colaboración, es una manera de mantener la formulación y el tratamiento centrados en lo más pertinente.
7. Descripciones sin sentido: si no se integran de manera significativa los distintos elementos, la formulación puede convertirse en una lista de acontecimientos o de conductas. Ofrecerá entonces más bien un resumen de evaluación que una comprensión de lo que está ocurriendo, o de lo que es pertinente, para la familia. También puede dificultar la identificación de objetivos de tratamiento con sentido.
8. Demasiadas o demasiado pocas perspectivas: si se recogen demasiadas perspectivas sobre lo que debería incluirse en la formulación, puede resultar difícil construir una formulación con sentido y operativa que pueda compartirse con la familia. A la inversa, también puede ocurrir lo contrario: que la formulación se «recorte a la fuerza» para encajar en el modelo terapéutico dominante del equipo o de quien ejerce la terapia. Ambos aspectos son especialmente importantes cuando se formula en equipo.

Conclusiones

Este artículo se proponía revisar las prácticas actuales de formulación en la FT-ED, describir sus posibles beneficios y escollos, y proponer una manera de incorporarla más fácilmente a la práctica clínica habitual. Proponemos que la formulación es la base sobre la cual el tratamiento puede ajustarse a cada familia y a sus necesidades, su cultura y sus circunstancias específicas. No obstante, se subraya que, si se trabaja en exceso, puede bloquear o complicar en exceso el tratamiento. Se propone la formulación como una herramienta que conviene tener presente a lo largo de todo el tratamiento. Algo que solo requiere una atención explícita si algo no funciona o si es necesario cambiar el foco del tratamiento. En esos momentos, puede ser una manera muy potente de pensar juntos con más claridad, de relacionar los avances actuales con acontecimientos pasados y de superar los sesgos.

Perspectivas futuras

Los beneficios específicos de dar más importancia a la formulación en la FT-ED aún no se han puesto a prueba empíricamente. En esta etapa, se trata de una idea que se propone. Investigar si la formulación puede mejorar la experiencia del tratamiento y el proceso de revisión, sobre todo para quienes responden peor al tratamiento, es un paso siguiente importante. Probablemente tendrá que ir de la mano del desarrollo de una teoría más sólida que explique cómo se produce el cambio en la FT-ED. La teoría del cambio en la FT-ED ha recibido relativamente poca atención en comparación con otros tratamientos psicológicos. Esto no quiere decir que haya que comprender los factores causales para que el tratamiento sea eficaz, sino que es necesario comprender mejor cómo se produce el cambio durante el tratamiento, para quién es eficaz este proceso y por qué.

Abreviaturas

• BP: Conducta de atracón/purga
• FBT: Tratamiento basado en la familia
• FBT-AN: Tratamiento basado en la familia para la anorexia nerviosa
• FBT-BN: Tratamiento basado en la familia para la bulimia nerviosa
• FT-ED: Terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria
• FT-AN: Terapia familiar para la anorexia nerviosa
• FT-BN: Terapia familiar para la bulimia nerviosa
• NSSI: Autolesiones no suicidas
• PFT: Terapia centrada en madres y padres
• YP: Persona joven