1 Introducción

Los «trastornos de la conducta alimentaria» (TCA) designan un grupo de síndromes caracterizados por conductas alimentarias anómalas y alteraciones psicológicas, que a menudo provocan cambios importantes del peso corporal y disfunciones fisiológicas. Los tipos principales son la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón. Los TCA son más prevalentes en la adolescencia y la juventud, entre los 12 y los 25 años, con una incidencia mayor en las mujeres (1). Además de síntomas centrales como la restricción alimentaria, el ejercicio excesivo, el vómito autoinducido y los atracones, los TCA se acompañan a menudo de complicaciones psiquiátricas y físicas graves, como la hipoglucemia, la hipopotasemia y la disfunción hepática o renal, que pueden tener consecuencias serias y poner en peligro la vida. Las personas con TCA también se enfrentan a mayores riesgos de problemas de salud física, ideación suicida, abandono del tratamiento, mal pronóstico y recaída (2). Las personas que cuidan de pacientes con TCA presentan a menudo una expresividad emocional elevada y una crítica excesiva, que pueden reforzar los síntomas del TCA y agravar el malestar psicológico y la carga de quien cuida, perpetuando finalmente un círculo vicioso (3). En este fenómeno, conocido como «acomodación y facilitación», los intentos de la persona cuidadora por afrontar su propio estrés refuerzan sin querer los síntomas de TCA y las conductas desadaptativas de la persona enferma. Las personas con TCA suelen tener dificultades de regulación emocional, que incluyen una escasa conciencia y comprensión de las emociones, la falta de estrategias de afrontamiento eficaces, conductas de evitación en pos de objetivos idealizados y la incapacidad de emprender acciones orientadas a metas en momentos de malestar (3).

La aparición y la persistencia de los TCA están estrechamente vinculadas a relaciones familiares disfuncionales, en particular en pacientes con AN, que a menudo viven dinámicas familiares «simbióticas» o «aglutinadas» (4). Además, el conflicto entre la independencia y las normas familiares chinas tradicionales se ha identificado como un factor clave tanto en el inicio como en el mantenimiento de los TCA, lo que subraya la importancia de incorporar a las personas cuidadoras al marco del tratamiento (5). Por ello, ofrecer a las personas cuidadoras educación sobre la enfermedad, información sobre el tratamiento y oportunidades de participar en intervenciones psicológicas puede ayudar a romper el ciclo del trastorno y mejorar los resultados de la recuperación de las personas con TCA.

Este estudio emplea un enfoque integrador que incorpora la terapia familiar sistémica de Bowen, la terapia mediante el dibujo y la terapia narrativa para explorar el proceso psicoterapéutico de una madre que cuida de su hija con BN. Mediante el análisis de 54 sesiones de terapia realizadas a lo largo de 43 meses, el estudio ilustra el papel de la psicoterapia para aliviar el malestar de la persona cuidadora, abordar los problemas sistémicos de la familia y, en última instancia, contribuir a la mejora de los síntomas de la paciente. Este enfoque integrador condujo a ajustes positivos en la expresividad emocional, el malestar psicológico, la carga del cuidado y la estructura familiar de la madre. Paralelamente, los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria de la paciente remitieron de forma gradual, su funcionamiento social mejoró y pudo establecer relaciones íntimas e iniciar una carrera profesional.

El enfoque integrador, desarrollado a lo largo de más de cien años, es un tema antiguo y vivo y un movimiento importante en la psicoterapia y el asesoramiento psicológico. La integración en psicoterapia adopta cuatro formas principales: la integración teórica, el eclecticismo técnico, los factores comunes y la integración asimilativa (6). La integración en psicoterapia ha tenido una evolución histórica breve pero compleja. La interpretación causal que ofrece una sola escuela teórica no puede proporcionar una comprensión completa y sistemática del problema, porque el organismo y su entorno están sometidos a una interacción bidireccional. La integración sistemática de las distintas escuelas de pensamiento puede así ayudar a revelar la naturaleza del problema y a elegir estrategias de intervención adecuadas (7). Fernández-Álvarez Héctor ha examinado las razones prácticas de la psicoterapia integradora: con el tiempo, muchos enfoques supuestamente puros han incorporado estrategias, intervenciones y técnicas de otras psicoterapias puras, lo que puede considerarse una integración de hecho, tanto en el plano práctico como en el teórico (8).

Este estudio analizará los puntos clave y el sentido de la intervención psicológica dirigida a las personas cuidadoras de pacientes con BN desde la perspectiva de la gestión de la enfermedad mental y de los cuidados psicológicos. Al mismo tiempo, se examina el valor clínico en la práctica del enfoque integrador de la psicoterapia.

2 Descripción del caso

2.1 Información sobre la consultante

La Sra. D es una mujer de mediana edad, casada y madre de una hija. D nació después de la fundación de la nueva China, en un periodo marcado por tres años de catástrofes naturales y por importantes convulsiones sociales y políticas. Creció en una familia en la que el padre murió pronto; su madre vive actualmente en su ciudad natal con su hermana mayor y su hermano. En la familia, la hermana mayor es quien toma las decisiones, la segunda hermana es muy crítica y el hermano carece de sentido de la responsabilidad. Durante su infancia, el padre de la Sra. D la adoraba. Sin embargo, debido a su aspecto corriente y a su modesto origen familiar, el profesorado la menospreciaba en la escuela. Aun así, encontraba calidez y apoyo en casa. Al entrar en la universidad, la Sra. D destacó en los estudios, obtuvo el reconocimiento del profesorado y empezó a recibir la admiración de sus compañeros varones, lo que reforzó su confianza en sí misma. Tras terminar el posgrado, trabajó en una oficina de la administración pública, pero le costó adaptarse y se sentía torpe en las relaciones interpersonales. Poco después del nacimiento de su hija, suspendió la oposición de acceso a la función pública, lo que la dejó profundamente frustrada. La Sra. D mencionó que, cuando su hija tenía entre 1 y 3 meses, sufrió un fuerte impacto en su salud física y mental que le provocó falta de leche materna, lo que le dificultó alimentar a su hija. En el trabajo, se encontraba en una etapa temprana de su carrera, con una evolución inestable y un futuro muy incierto, lo que le causaba una ansiedad extrema. En consecuencia, volvió a suspender la oposición de acceso a la función pública.

Durante la infancia de su hija, la Sra. D mantenía una relación estrecha con su marido, y la pareja salía a menudo junta, dejando con frecuencia a su hija sola en casa. Su marido asumía la mayor parte de la responsabilidad de las tareas escolares y del cuidado de su hija, mientras que la Sra. D se limitaba sobre todo a tener grandes expectativas puestas en ella. Desde la escuela primaria, su hija estuvo interna en el colegio y esperaba con impaciencia las visitas de su madre, con la esperanza de que la recogiera y la llevara a casa cada semana. Sin embargo, la Sra. D elogiaba a menudo a otros niños y niñas delante de su hija, lo que la hacía sentir muy incómoda. Aunque la hija dependía emocionalmente de su madre y de su padre, sus necesidades emocionales nunca se vieron plenamente satisfechas.

Tras suspender la oposición, la Sra. D vio muy limitado su desarrollo profesional y mostró una competencia insuficiente para su puesto. Al mismo tiempo, tenía dificultades en las relaciones interpersonales. Así, la Sra. D dejó su empleo en la administración más o menos cuando su hija cursaba quinto de primaria, y sufrió una depresión y un aumento de peso considerable. Durante ese periodo descubrió también que su marido tenía una relación extramatrimonial, lo que provocó su distanciamiento emocional. Aproximadamente un año después de dejar su empleo, la Sra. D abrió su propio estudio, que le reportaba unos ingresos bastante buenos. La Sra. D fue recuperando la confianza en sí misma, pero su relación con su marido y con su hija seguía siendo distante. Durante los años de secundaria de su hija, la Sra. D tuvo sentimientos depresivos persistentes, pero no buscó tratamiento médico. En esa época, su hija le brindó muchos cuidados y apoyo, lo que le daba una sensación de calidez emocional.

Después de que su hija hiciera los exámenes de acceso a la universidad, la Sra. D la animó a adelgazar con ella, y en ese periodo la hija desarrolló síntomas bulímicos leves. Durante su primer año en la universidad, sus síntomas empeoraron. Al final de ese primer curso, se le diagnosticó BN, lo que la llevó a pedir una baja académica para recibir tratamiento.

2.2 Motivo de consulta

En otoño de 2018, la hija de la Sra. D recibió el diagnóstico de BN en un hospital de primer nivel de la zona del delta del Changjiang, donde empezó a recibir medicación convencional y psicoterapia, y se tomó un semestre de descanso en sus estudios. En marzo de 2019 volvió a la universidad para continuar sus estudios. Sin embargo, en enero de 2020 recayó y pidió otra baja académica. En marzo de 2020 participó en un programa ambulatorio de rehabilitación de los trastornos de la conducta alimentaria en un hospital psiquiátrico, compuesto por una parte para pacientes y otra para personas cuidadoras. En la parte para pacientes, la hija de la Sra. D recibió tratamiento con DBT y psicoterapia individual; en la parte para personas cuidadoras, la Sra. D recibió psicoeducación y seguimiento del tratamiento de su hija, y siguió una psicoterapia individual. En mayo de 2020, la Sra. D inició su propia psicoterapia por recomendación del equipo médico del programa de rehabilitación.

La terapeuta forma parte del equipo del proyecto, es doctora en psicología aplicada y psicóloga colegiada. Durante el doctorado se formó en psicología analítica (incluida la terapia del juego de arena), psicoanálisis y terapia de orientación existencial-humanista. Tras el doctorado empezó a trabajar en un hospital psiquiátrico, donde ejerció la psicoterapia y completó su formación clínica en tratamiento psicológico. Durante esa formación clínica, el entrenamiento en técnicas terapéuticas se centró en la TCC, la terapia familiar, las terapias artísticas (principalmente técnicas de dibujo y psicodrama), la terapia narrativa y el mindfulness. Actualmente, la terapeuta es profesora de psicología aplicada en una universidad y ejerce también a tiempo parcial como terapeuta en un hospital y en organizaciones comunitarias.

2.3 Primeras impresiones

La Sra. D tiene un aspecto bien proporcionado y viste ropa sencilla de algodón y lino en colores neutros. Lleva el pelo corto, que deja al descubierto la frente y las orejas, y viste ropa sencilla de algodón y lino en colores neutros. Habla un mandarín fluido y transmite una sensación de urgencia. Aunque su mirada es algo esquiva y muestra una ansiedad moderada, se muestra relativamente abierta sobre sí misma y dispuesta a pedir ayuda. No obstante, muestra cierta evitación cuando se enfrenta a su sensación de impotencia. Está dispuesta a hablar de la medicación y del tratamiento del trastorno de la conducta alimentaria de su hija, así como de las dificultades prácticas a las que su hija se enfrenta en la vida universitaria. Muestra un buen nivel de confianza en la terapeuta.

3 Evaluación psicológica

Durante la primera sesión, la Sra. D completó una serie de evaluaciones psicológicas con los siguientes resultados: PHQ-9¹ (escala de depresión): 9; GAD-7² (escala de ansiedad): 13; PDQ-4³ (cuestionario de diagnóstico de la personalidad): rasgos paranoides: 4.34, rasgos narcisistas: 5.87, rasgos dependientes: 5.35, rasgos pasivo-agresivos: 4.77. Los resultados sugieren que la Sra. D presentaba una depresión leve y una ansiedad moderada. Mostraba tendencias paranoides y narcisistas, así como una fuerte dependencia en las relaciones y conductas pasivo-agresivas.

Desde una perspectiva biopsicosocial, las características psicológicas de la Sra. D están estrechamente vinculadas a su educación, su contexto sociocultural y su entorno familiar. El desarrollo de su self nuclear y su estabilidad emocional siguen siendo algo frágiles.

4 Proceso terapéutico

4.1 Cronología de la terapia

Véase la tabla 1.

4.2 Análisis del proceso terapéutico

4.2.1 Encuadre de la terapia

La terapia de la consultante forma parte del programa de rehabilitación del trastorno de la conducta alimentaria de su hija. En este programa de tratamiento, la terapia individual de los familiares se complementa con una supervisión individual. La supervisión diseñó el plan de terapia individual de la Sra. D tras conocer el desarrollo, la enfermedad y las experiencias de tratamiento de su hija y comentarlos con la terapeuta.

Este tratamiento gira principalmente en torno a la terapia familiar, y las técnicas de dibujo, así como las técnicas de externalización y de reescritura de la terapia narrativa, sirven como métodos complementarios para obtener resultados más eficaces. El diseño de este plan de tratamiento se basa en los componentes hipotéticos de la terapia familiar: a partir de la terapia familiar sistémica de Bowen, cabe suponer que los síntomas de la paciente están relacionados con el sistema emocional de la familia nuclear, que comprende principalmente las relaciones triangulares de la familia y los procesos de proyección parental. Dentro de esta dinámica, la madre y el padre pueden presentar problemas relacionados con la diferenciación del self, la transmisión intergeneracional y la posición en la fratría. Muchos de estos problemas operan a un nivel inconsciente, sobre todo porque la madre de la paciente presenta problemas emocionales notables. Aunque la terapeuta puede explicar e interpretar hasta cierto punto estos procesos a la consultante desde su propia perspectiva, para ayudarla a alcanzar el insight durante el proceso terapéutico se necesitan métodos más intuitivos que le permitan hacer consciente lo inconsciente. En este sentido, las técnicas de dibujo y las técnicas de externalización de la terapia narrativa presentan ventajas particulares. Por ello, en la primera fase de la terapia individual de la Sra. D, la terapeuta introdujo oportunamente técnicas de dibujo y la terapia narrativa a medida que la relación terapéutica se estabilizaba.

Antes de que comenzara el tratamiento, la consultante indicó que la frecuencia semanal propuesta era demasiado apretada y pidió sesiones quincenales más largas para evitar la ansiedad debida a las limitaciones de tiempo. Teniendo en cuenta la edad de la consultante y los objetivos del tratamiento, el calendario se diseñó de forma flexible, con sesiones de 60 a 100 minutos de duración, ajustadas en función de la evolución de la consultante.

4.2.2 Proceso de psicoterapia integradora

4.2.2.1 Primera etapa (presentación del problema, sesiones 1–12)

Durante la primera etapa, la consultante expuso sobre todo los conflictos en su relación con su hija y su dificultad para aceptar la enfermedad y la personalidad de su hija, y transmitió sus luchas internas en torno a estas cuestiones. A medida que la alianza terapéutica se estabilizaba y se profundizaba, la terapeuta recurrió oportunamente a la confrontación para ayudar a la consultante a reconocer su falta de empatía, su rechazo y sus elevadas expectativas hacia su hija, así como el impacto de sus rasgos de personalidad, sus patrones de conducta y su estilo de crianza en la enfermedad de su hija. Durante esta etapa, la consultante reconoció su escasa capacidad de autorreflexión y su limitada comprensión de los demás y de su entorno, características psicológicas que obstaculizaban la formación de un apego seguro entre ella y su hija.

Una alianza terapéutica sólida favoreció el desarrollo de la autoexploración y de la conciencia de sí. La Sra. D fue reconociendo poco a poco que su ansiedad funcionaba como núcleo emocional del sistema familiar e influía en las relaciones entre los miembros de la familia. Dentro del sistema familiar, su hija desempeñaba sistemáticamente el papel de quien resolvía los problemas emocionales de la madre. Esta etapa llevó también a la consultante a revisar su relación con su marido, poniendo de relieve cómo un excesivo centramiento en sí misma había contribuido a su ausencia emocional en el matrimonio y a la distancia emocional entre ambos.

Una baja capacidad de autorreflexión es una defensa psicológica que las personas consultantes utilizan para hacer frente a un trauma temprano. Las difíciles circunstancias familiares de su infancia y el menosprecio del profesorado le provocaron un paralizante sentimiento de inferioridad y una represión, una ira y un miedo duraderos. Tras formar su propia familia, la hija de la consultante, como la parte más vulnerable de la familia nuclear, se convirtió en un canal a través del cual la consultante descargaba sus emociones. En una relación terapéutica segura, la consultante puede reflexionar sobre sus emociones y expresarlas a la terapeuta. Mediante la contención y el reflejo especular, la terapeuta guio a la consultante en una profunda autoexploración y toma de conciencia de sí.

4.2.2.2 Segunda etapa (transformación del problema, sesiones 13–27)

En esta etapa, la consultante había tomado conciencia de su capacidad de mentalización poco desarrollada y mostraba voluntad de cambio. El objetivo principal de esta etapa era ayudarla a redefinir su identidad materna y a comprender las relaciones familiares, ajustando al mismo tiempo la dinámica familiar. La terapeuta guio a la consultante para identificar y abordar los patrones de triangulación dentro de la familia, ayudándola a romper el ciclo por el que transfería a su hija la ansiedad, la ira y el control derivados de los conflictos no resueltos con su marido. La diferenciación de la consultante respecto de su hija y el desarrollo de un self separado marcaron un hito clave. Una de las tomas de conciencia más profundas de la consultante en esta etapa fue: «Por fin me he convertido en madre». Este avance puede explicarse mediante la noción de diferenciación del self (DoS) de la teoría de los sistemas familiares de Bowen, según la cual la persona es capaz de mantener la objetividad emocional en medio de niveles elevados de ansiedad en un sistema que incluye a la pareja, los hijos e hijas, los hermanos y hermanas y las amistades. Bowen planteó la hipótesis de que la DoS es un rasgo estable que surge al principio de la edad adulta, aunque puede verse alterado por acontecimientos vitales muy estresantes, situaciones de estrés prolongadas o la psicoterapia. Las personas con niveles más altos de DoS saben modular bien la activación emocional en situaciones interpersonales difíciles y muestran mayor madurez emocional y competencia interpersonal (9).

Además, la relación conyugal de la consultante mejoró, como lo demuestra que asumiera la responsabilidad de preparar las comidas familiares y que su marido pasara más tiempo en casa. Aunque seguía encontrando difíciles las interacciones con su hija, ya no recurría a la evitación ni a la crítica. En lugar de ello, intentaba superar su incomodidad psicológica, buscaba formas adecuadas de acompañar a su hija y experimentaba con ella una conexión emocional más profunda. Estos momentos de conexión le aportaban alegría.

En la sesión 16 se introdujeron técnicas de dibujo: la consultante y su marido realizaron juntos el dibujo temático «Nuestra familia» (figuras 1 y 2). La hija no participó en esta actividad.

Las personas que aparecen delante son la Sra. D y su marido, y la chica del fondo es su hija. Cada miembro de la pareja sostiene un perro: son los dos perros de la familia.

Las personas de delante son el padre y la Sra. D. Las palabras delante del padre dicen «los jefes son basura», y las que están delante de la Sra. D, «tomar té es lo más cálido y dulce». Detrás de ellos hay dos perros y el padre, tumbado. Las palabras delante de él dicen «Yo soy el mundo». Un callejón separa la parte delantera de la trasera. Los dos perros están detrás del callejón. La hija no aparece en el dibujo.

Las técnicas artísticas emplean principalmente medios simbólicos no verbales para expresar los contenidos ocultos del inconsciente (10). El dibujo se basa por lo general en los principios psicológicos de la proyección y de la lateralización cerebral, ya que ayuda a pacientes y consultantes a desviar la atención y a expresar sus sentimientos íntimos mediante actividades creativas, aliviando así los síntomas físicos y mentales (11). Además, el dibujo libera información inconsciente que puede servir para comprender el impacto de las motivaciones, las ideas y las experiencias pasadas de la persona en su presente, y para realizar los ajustes adecuados que la ayuden a comprenderse mejor a sí misma y su vínculo con el mundo exterior (11).

En la sesión 16 se introdujo una tarea de dibujo estructurada que representaba visualmente las características de la estructura familiar y de su dinámica relacional. La consultante y su marido formaban una alianza estrecha, mientras que el vínculo de la hija con ellos era débil. En el dibujo de la consultante, la hija aparecía separada de sus padres, mientras que en el dibujo del marido la hija estaba completamente ausente. Esto sugiere que, si bien la relación de la hija con su madre y su padre existía en un plano cognitivo, había un rechazo emocional por parte de ambos. El hecho de que la hija se negara a participar en la tarea de la consultante (la madre) indica también que no está de acuerdo con la unión de la familia. Puede interpretarse así: existe un vínculo de hecho entre la pareja parental y la hija, pero falta un apego psicológico. Al mismo tiempo, refleja también los conflictos del sistema dinámico de la familia y la falta de coherencia emocional entre sus miembros.

En consecuencia, la hija careció de apoyo y de cuidados emocionales durante su crianza, y los TCA se asocian a menudo con la privación emocional. Al devolver esta lectura a la consultante, la terapeuta la llevó a reflexionar sobre ajustes en la estructura familiar y sobre su implicación emocional con su hija.

4.2.2.3 Tercera etapa (restablecimiento de las funciones, sesiones 28–39)

A medida que los problemas de la consultante se transformaban, surgieron tendencias positivas en su relación con su hija y con su marido, así como en la recuperación de su hija del trastorno de la conducta alimentaria. En particular, la consultante fue renunciando poco a poco al control sobre los hábitos alimentarios de su hija. También se preparó para la posibilidad de que los síntomas de atracón de su hija nunca desaparecieran por completo; expresó su disposición a aceptarlo y a seguir brindándole apoyo psicológico.

El trabajo terapéutico de esta etapa incluyó principalmente lo siguiente: 1) regular las actitudes y respuestas ante los problemas alimentarios de su hija y seguir sus consultas psiquiátricas de seguimiento; 2) explorar y analizar los rasgos de personalidad de su hija; 3) equilibrar su carrera profesional y su vida familiar. A medida que disminuía la frecuencia de los episodios de atracón de su hija, la consultante empezó a planificar la vida de su hija después de los estudios, buscando formas de fomentar su independencia. Contempló alquilarle un piso para ayudarla a desarrollar habilidades para la vida autónoma y empezó a prepararse para las decisiones sobre si su hija continuaría sus estudios o empezaría a trabajar. Durante esta etapa, la consultante sintió un creciente apoyo mutuo dentro de su familia. Expresó que no solo había recuperado su papel de madre, sino que también se había restablecido como esposa, y empezó a hablar de una sensación de felicidad.

Ekinci y Tokkaş señalaron que, aunque actualmente no existe un conjunto reconocido o relativamente fijo de procedimientos técnicos para la terapia narrativa, los principales pasos de la terapia narrativa para la práctica clínica en el tratamiento son: la externalización del problema, la búsqueda de un acontecimiento extraordinario, la construcción de una nueva historia y el enriquecimiento de la nueva historia (12). Uno de los fundamentos teóricos importantes de la terapia narrativa es el construccionismo social, que considera que los problemas existen en el lenguaje y, por tanto, pueden cambiarse construyendo lenguaje.

Al final de la sesión 31, la terapeuta asignó a la Sra. D una tarea de terapia narrativa titulada «Mi hija». Este ejercicio recurría principalmente a la técnica de externalización del problema, animando a la consultante a describir objetivamente a su hija para aclarar así los problemas de su relación. En su respuesta escrita, la consultante solo expresó aprecio y cariño por el aspecto, la personalidad y el comportamiento de su hija. Sin embargo, en la sesión siguiente (sesión 32), la consultante, casi gritando, declaró: «¡No, en realidad no me gusta cómo se comporta! ¡No me gusta!». Por primera vez dio rienda suelta a su rechazo, su resentimiento y su dificultad para aceptar a su hija. Esta sesión marcó un punto de inflexión decisivo en el proceso terapéutico. Tras esta toma de conciencia, la consultante dejó de intentar convencerse de que aceptaba y admiraba plenamente a su hija. En cambio, empezó a reconocer la diferencia entre su hija real y la imagen idealizada que tenía de ella, respetando tanto la autenticidad de su hija como individuo independiente como sus propios sentimientos de no aceptación. No obstante, expresó su compromiso de seguir escuchando a su hija y de permanecer presente y disponible siempre que la necesitara. Este cambio demostró la eficacia de la externalización del problema en la terapia narrativa.

Después de la sesión 35, la terapeuta asignó una segunda tarea de terapia narrativa titulada «Chicas glotonas». Gracias al programa de tratamiento de su hija, la consultante tuvo la oportunidad de relacionarse con otras familias de personas con TCA, lo que le permitió conocer a mujeres jóvenes de 10 a 27 años que compartían dificultades similares. A través de los intercambios con otras madres y padres, se dio cuenta de que la conducta de atracón de su hija obedecía a necesidades emocionales no satisfechas, presentes desde la primera infancia. Además, reconoció que las estructuras familiares disfuncionales eran un factor común entre las personas con TCA. Esta tarea de terapia narrativa incorporaba las técnicas de identificación de acontecimientos extraordinarios y de construcción de un nuevo relato. Así, la consultante reformuló la conducta de atracón de su hija, entendiéndola como un mecanismo de afrontamiento emocional y no solo como un problema que había que resolver. También aprendió a separar la identidad de su hija de su trastorno de la conducta alimentaria y, mediante el lenguaje narrativo, a imaginar un futuro más sano para ella. Este cambio animó a la consultante a reconocer y valorar las fortalezas de su hija más allá de su trastorno de la conducta alimentaria.

En el trabajo narrativo de este proceso, la técnica principal fue la «externalización del problema» de la terapia narrativa. Todo lo que expresaba la Sra. D giraba en torno a su aprecio por su hija, pero en la conversación terapéutica expresó directamente su resistencia, su falta de aprecio y su incapacidad para aceptar a su hija. La sesión 32 fue un punto de inflexión importante. Después de esta sesión, ya no se convencía ni se insinuaba a sí misma que apreciaba y aceptaba a su hija; empezó a aceptar la diferencia entre la realidad de su hija y la hija ideal que llevaba dentro, y respetó la autenticidad de su hija como individuo independiente, así como su propia falta de aceptación de su hija. No obstante, dijo que seguiría escuchando a su hija y permaneciendo presente y disponible cuando la necesitara. En esto consiste la utilidad de la externalización del problema en la terapia narrativa.

A medida que la DoS de la Sra. D progresaba, fue regulando con más flexibilidad su propia ansiedad, su miedo y su ira. Reconoció profundamente que ella y su hija son dos individuos independientes, como lo son ella y su marido. Como resultado, la Sra. D empezó a comprender a los demás desde su propio punto de vista y mostró más respeto y tolerancia en sus relaciones interpersonales. Al reflexionar sobre sus comportamientos pasados, reconoció muchas de sus propias carencias y pudo ver su propia transformación.

4.2.2.4 Cuarta etapa: desarrollo social (sesiones 40–50)

Durante esta etapa, la frecuencia de las sesiones se ajustó progresivamente a una cada 4–6 semanas. En este momento, la hija de la consultante estaba a punto de terminar su posgrado y se preparaba para comprometerse con su novio. Ante la creciente independencia y distancia de su hija, la consultante atravesó un breve episodio depresivo. Gracias a la terapia, pudo identificar a tiempo su estado emocional y recibió orientación sobre apoyo médico, regulación emocional y estrategias de autocuidado. En este punto de la terapia, se había desarrollado un apego seguro entre la consultante y la terapeuta, que poco a poco se extendió a su vida personal e influyó positivamente en sus relaciones con su hija, su marido, sus hermanas y su hermano. Las sesiones de esta etapa siguieron atentas a los síntomas de atracón de la hija de la consultante, y la consultante ya no sentía una preocupación excesiva por los hábitos alimentarios de su hija. Por el contrario, desarrolló una mayor confianza en la capacidad de su hija para gestionarse por sí misma. La consultante empezó también a hablar con la terapeuta de sus planes para la vejez, explorando la posibilidad de implicarse en obras sociales y benéficas. Se planteó utilizar sus competencias profesionales para contribuir a la rehabilitación de personas con trastornos mentales. También intentó pensar de forma independiente, tomar sus propias decisiones y volver a una vida plena, esforzándose por mantener una dinámica familiar sana.

Después de la sesión 46, la terapeuta asignó a la consultante una tercera tarea de terapia narrativa titulada «Nosotros dentro de diez años», en la que le pedía describir la vida familiar tal como la imaginaba diez años después. Este ejercicio aplicaba la técnica de «enriquecimiento de la nueva historia». En la sesión 47, la terapeuta y la consultante comentaron la tarea. Al imaginar su futuro y reflexionar sobre él, la consultante se dio cuenta de que la enfermedad de su hija era solo una etapa en la trayectoria de la familia: sería un error definir a su hija por su trastorno. Aunque la enfermedad había planteado retos al desarrollo de la familia, la psicoterapia les ayudó a superarla. Aunque el proceso de sanación fue difícil, condujo al autodescubrimiento de la consultante, a la formación de una relación madre-hija más sana y de mayor apoyo y a la reestructuración de una dinámica familiar hasta entonces disfuncional.

A medida que el apego seguro fomentado por la relación terapéutica nutría más profundamente a la consultante, sus defensas fueron disminuyendo, lo que le permitió explorar el mundo exterior con más eficacia y percibir mejor a las personas y los acontecimientos externos. Comprendió que su excesivo centramiento en sí misma en el pasado era el resultado de defensas inmaduras. A medida que se relajaba interiormente y se volvía menos tensa, también podía dejar más espacio psicológico a su hija, a su marido y a las demás personas.

4.2.2.5 Quinta etapa: cierre y separación (sesiones 51–54)

En la última sesión, la consultante se despidió de la terapeuta de manera serena y cálida. Para entonces, la hija de la consultante había terminado sus prácticas en el extranjero y había encontrado empleo en la misma ciudad que su prometido. Su vida se había vuelto estable y plena. La consultante había recuperado la intimidad con su marido, había dejado de ser excesivamente crítica con sus hermanas y su hermano, y aceptaba que su hija no siempre respondiera enseguida a los mensajes. Aprendió a respetar las decisiones personales y la autonomía de su hija. Además, redujo su carga de trabajo, lo que le dejó más tiempo para la reflexión tranquila y el crecimiento personal.

La terapeuta expresó su alegría por los progresos de la consultante y la animó, y subrayó que el proceso terapéutico seguía abierto: siempre podría programar nuevas sesiones en el futuro si alguna vez sentía la necesidad de más apoyo.

La formación de un apego seguro en la relación con su hija implica estar «presente» en la relación sin dejar de mantener límites sanos.

4.3 Reevaluación y resultados

Al final de la terapia, los resultados de la reevaluación de la Sra. D fueron los siguientes: PHQ-9, 4 puntos (sin síntomas depresivos significativos); GAD-7: 3 puntos (sin síntomas de ansiedad significativos); PDQ-4: rasgos paranoides: 2.98, rasgos narcisistas: 5.12, rasgos dependientes: 4.39, rasgos pasivo-agresivos: 2.36. La evaluación indicó que la depresión y la ansiedad habían remitido, que el pensamiento paranoide había mejorado y que los patrones relacionales pasivo-agresivos habían disminuido. No obstante, persistían algunos rasgos narcisistas y dependientes, aunque en un grado más leve. En conjunto, al terminar la terapia, la personalidad de la Sra. D se había desarrollado y su funcionamiento social se había recuperado.

Al acercarse el final de la terapia, la consultante fue capaz de realizar una autorreflexión global. Reconoció que su desatención, su menosprecio, su resistencia al apego e incluso episodios de golpes y reprimendas habían perjudicado gravemente la salud psicológica de su hija durante su crecimiento, sobre todo en la infancia. Vio que en el pasado había sido una madre deficiente y fría. Gracias a la terapia, comprendió sus patrones y errores pasados, reconoció sus propios traumas y miedos, y trabajó para sanar las heridas de sus primeros años y resolver sus miedos. El proceso terapéutico produjo una transformación en la consultante, en particular porque su estilo de apego pasó de inseguro a seguro. En consecuencia, empezó a brindar apoyo psicológico a su hija, y su relación con su marido se volvió también armoniosa e íntima. A medida que ella y su hija crecían y se desarrollaban, la consultante pudo separarse de su hija sin dejar de mantener el vínculo, estableciendo límites sanos y mostrando comprensión y respeto hacia ella.

5 Discusión

5.1 Reflexión sobre el caso

Desde la perspectiva de la teoría biosocial, la desregulación emocional de las personas con TCA procede principalmente de un «entorno invalidante», en el que las experiencias y las emociones de la persona a menudo no se reconocen ni se aceptan en el ámbito familiar. En un entorno así, la persona se enfrenta con frecuencia al rechazo, la crítica, el castigo o incluso el maltrato, lo que conduce a la desatención emocional y a la ruptura de la comunicación. En consecuencia, desarrolla expresiones emocionales desadaptativas y mecanismos de afrontamiento disfuncionales para gestionar la ira. Las familias caracterizadas por estas dinámicas suelen presentar desajustes de temperamento entre las figuras parentales y sus hijos e hijas, y los niños y niñas afectados muestran una sensibilidad acentuada, una fuerte reactividad emocional y una recuperación más lenta del malestar. La exposición prolongada a un entorno así contribuye a una desregulación emocional grave, que puede manifestarse en atracones, restricción alimentaria, purgas, autolesiones, tendencias suicidas, compras impulsivas y dependencia de sustancias como medios para aliviar o evitar el malestar emocional.

Las emociones negativas pueden desencadenar trastornos tanto físicos como psicológicos. En la dinámica familiar, la madurez psicológica de la madre y el padre influye de forma significativa en la indiferenciación emocional entre los miembros de la familia. Esta indiferenciación suele traducirse en una baja diferenciación del self en hijos e hijas, lo que da lugar a la transmisión directa de la ansiedad, la depresión, la preocupación y la vergüenza parentales. En consecuencia, el clima emocional familiar se vuelve opresivo, lo que aumenta el riesgo de trastornos físicos y psicológicos en la descendencia (13). Por ello, ofrecer apoyo psicológico a las personas cuidadoras durante el proceso de recuperación puede ser beneficioso. Reforzar la confianza interpersonal, el valor, la autoafirmación y la profundidad emocional de las personas cuidadoras, junto con una psicoeducación y una educación sanitaria adecuadas, les permite mejorar su regulación emocional y su procesamiento cognitivo, lo que a su vez facilita un mayor nivel de mentalización, promueve cambios en el sistema emocional de la familia nuclear, refuerza la diferenciación del self entre los miembros de la familia y favorece relaciones familiares más sanas (14). El apoyo psicológico es especialmente eficaz por su carácter específico: puede mejorar de forma significativa el bienestar mental de las personas cuidadoras, reforzar su autoeficacia y aliviar su estrés y su malestar psicológico (15). El asesoramiento y la psicoterapia para las personas cuidadoras desempeñan un papel crucial en el apoyo a pacientes con TCA, al brindar apoyo emocional a quienes cuidan, ayudarles a remodelar sus creencias sobre el trastorno, mejorar su calidad de vida y aumentar la conciencia de sus propias dificultades y de sus reacciones ante las conductas desadaptativas de la persona enferma (16). El asesoramiento sirve también de vehículo para la psicoeducación. Una relación terapéutica sólida y segura permite a las personas consultantes desarrollar un sentimiento de apego seguro, que luego pueden aplicar a sus experiencias de la vida real, lo que las hace más adaptables y resilientes.

En cuanto al mecanismo terapéutico, si se revisa el conjunto del tratamiento a lo largo de 43 meses, los factores de curación se reflejan principalmente en los siguientes aspectos:

1. Una exploración acompañada: a través de la autoexploración, la consultante fue también reflejada y contenida, se formó un concepto de sí más claro y reconstruyó un apego seguro.
2. El tratamiento puede considerarse una parte importante del sistema de apoyo familiar: en la terapia individual de la consultante, la terapeuta y la consultante afrontaron juntas la recuperación de la hija de la BN, llevando a cabo una psicoeducación eficaz y un trabajo relacionado con la gestión de la enfermedad.
3. En última instancia, ayudar a la consultante a formar su identidad, que incluye las identidades de madre, esposa, empresaria, etc., y reconstruir una buena coherencia del self.

5.2 Metodología

En este caso, el enfoque de integración recurrió principalmente al eclecticismo técnico y a la integración asimilativa. El eclecticismo técnico se refleja en la selección, la aplicación o la combinación de técnicas terapéuticas específicas, así como en el momento y la manera de utilizarlas, en función de las necesidades de cada persona consultante. En este caso, la aplicación del dibujo y de la terapia narrativa demuestra la importancia de utilizar los métodos adecuados en el momento oportuno para favorecer el avance terapéutico.

Desde la perspectiva de la integración asimilativa, los cuatro grandes enfoques terapéuticos (la terapia cognitivo-conductual, la terapia existencial-humanista, la terapia psicodinámica y la terapia sistémica) siguen evolucionando y desarrollándose independientemente de los avances de los enfoques, ya que sus maneras de observar a la persona consultante, de razonar, de interpretar la experiencia y de construir sentido abarcan toda la vida de una persona (17). Sobre la base de estos cuatro paradigmas, la integración asimilativa ofrece una perspectiva innovadora de ampliación y contribuye a la creación y al insight para mejorar el pensamiento y la práctica tradicionales existentes. La integración asimilativa permite a terapeutas ampliar su margen de acción manteniendo la base teórica original de su práctica clínica. En el proceso de integración asimilativa, la terapia sistémica familiar de Bowen constituye el eje principal. El conjunto del proceso de tratamiento modifica la relación triangular de la familia de la consultante, promueve la diferenciación del self de la madre, regula el sistema emocional y el proceso de proyección familiar de la familia nuclear, e interrumpe la transmisión de las emociones negativas de la madre en la familia nuclear, en particular hacia la hija. Este proceso va acompañado también de cambios cognitivos y de un ajuste de los conflictos internos y de las pulsiones.

En este caso, el proceso psicoterapéutico pone de relieve que el núcleo de la terapia integradora es centrarse en la persona consultante, lo que coincide con la terapia centrada en la persona (PCT) dentro del enfoque existencial-humanista propuesto por Cooper y McLeod. Cooper sostiene que el énfasis de la psicología humanista en el «valor humano» influye en la psicoterapia a través de las cinco ideas siguientes: ① una persona es más que la suma de sus partes y no puede reducirse a sus elementos individuales; ② la existencia de una persona es única dentro de su contexto específico y de su entorno ecológico; ③ una persona tiene conciencia de sí y puede reflexionar sobre su propia conciencia y su entorno; ④ una persona tiene la capacidad de elegir y debe asumir la responsabilidad de sus elecciones; y ⑤ una persona tiene intencionalidad y está orientada hacia metas, lo que puede influir en los acontecimientos futuros y la lleva a buscar sentido, valor y creatividad. La empatía se construye sobre esta comprensión de la naturaleza humana (18). La filosofía central de la PCT consiste en concebir a la persona consultante de forma holística y establecer una relación terapéutica profundamente valorada y respetuosa, centrada en el potencial y los objetivos de la persona, y en ofrecer condiciones terapéuticas suficientes para ayudarla a reconectar con la realidad, con sus experiencias personales y con el procesamiento de los valores (19). Por ello, la empatía de quien ejerce la terapia es esencial en este proceso, y va más allá de la implicación emocional para incluir la comprensión cognitiva de la patología clínica, la gestión de la enfermedad, el desarrollo psicológico en la adolescencia y en la vejez, la teoría psicodinámica y la comprensión de las experiencias personales y familiares de la persona consultante. Una comprensión global de la persona consultante permite elegir las técnicas psicoterapéuticas más adecuadas en el momento oportuno para una intervención eficaz. En el presente caso de terapia integradora, el componente de terapia familiar muestra que, al reforzar la regulación emocional y las habilidades de afrontamiento de la Sra. D, la terapeuta contribuyó a mejorar su relación conyugal, reforzó las interacciones familiares y facilitó su comprensión científica de los TCA y del desarrollo de la personalidad de su hija. Este proceso empoderó a la madre, haciendo de ella y de la familia un recurso fundamental para la recuperación de la paciente.

En general, la competencia de quienes ejercen la psicoterapia comprende tres dimensiones principales: conocimientos, habilidades y actitud. La metacompetencia psicoterapéutica es el fundamento de la aplicación de una terapia de orientación integradora. El paradigma de la metacompetencia en psicoterapia incluye las capacidades de conciencia de sí, autorreflexión y autoevaluación de quien ejerce la terapia. Dentro de este paradigma, es necesario saber qué técnicas y qué conocimientos son aplicables para abordar los problemas de las personas consultantes, en lugar de limitarse a una sola escuela o técnica; ello implica la integración de un conjunto de técnicas fundamentales (20).

5.3 Gestión de la enfermedad mental

Otro aspecto importante de este caso es la gestión de la enfermedad mental. Durante el trabajo con la consultante (la madre de una paciente con BN), el seguimiento y la supervisión del estado de la paciente formaron siempre parte del trabajo de apoyo. La gestión de la enfermedad mental es otra dimensión que la terapeuta debe tener en cuenta y dominar.

En cuanto a la gestión de la salud mental, las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud indican que más del 25% de la población mundial sufre al menos una forma de trastorno mental o del comportamiento a lo largo de su vida (21). En China, los datos del Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) indican que el número de personas con enfermedades mentales supera los 100 millones, con una tasa de prevalencia nacional del 15–20%. De ellas, el 16% padece enfermedades mentales graves, lo que convierte la salud mental en una importante preocupación de salud pública y social (22). La teoría del apoyo social postula que el bienestar mental y físico de una persona depende no solo de sus recursos cognitivos y emocionales personales, sino también de su entorno social. Las redes de apoyo social, que incluyen a familiares, grupos de pares y amistades cercanas, desempeñan un papel vital para ayudar a las personas a afrontar los retos de la vida. Para las personas con trastornos mentales, un apoyo externo oportuno y adecuado es especialmente esencial para el manejo de los síntomas y la reinserción social. Como principales personas cuidadoras de pacientes con TCA, las madres y los padres deben familiarizarse con los aspectos clave de la recuperación, como la restauración del peso, las preocupaciones sobre la imagen corporal, las complicaciones médicas, la gestión de la medicación, la transición hacia hábitos alimentarios flexibles y autónomos y la recuperación del placer de comer (23). En conjunto, la gestión de la enfermedad mental requiere un enfoque multidisciplinar que incluya medicación, entrenamiento conductual e intervenciones terapéuticas (24).

Este caso demuestra de forma convincente que la psicoterapia y los cuidados psicológicos dirigidos a las personas cuidadoras de quienes tienen un TCA desempeñan un papel esencial en su proceso de recuperación. La implicación de quienes brindan psicoterapia a las personas cuidadoras en la gestión de la salud mental durante el proceso de recuperación de la paciente es también un elemento decisivo de la rehabilitación familiar. Además, este caso pone de relieve el valor y la aplicabilidad clínica del enfoque de terapia integradora.

(Nota: la consultante dio su consentimiento para la publicación de este informe de caso).