Introducción

El tratamiento basado en la familia (FBT) es actualmente uno de los principales tratamientos basados en la evidencia para adolescentes con trastornos alimentarios (American Psychiatric Association, 2023; National Institute for Health and Care Excellence, 2017). En el FBT, las figuras parentales o las personas cuidadoras que ejercen la custodia se consideran el factor clave para superar el trastorno alimentario (Treasure et al., 2021). El tratamiento se desarrolla en tres fases: en la primera, las personas cuidadoras asumen el control de la renutrición de su hijo o hija. En la segunda fase se devuelve progresivamente a la persona joven la autonomía en las comidas, y la tercera fase aborda cualquier otra preocupación o dificultad del desarrollo, junto con la planificación de la prevención de recaídas (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Un componente esencial del FBT es la participación activa y el liderazgo de las figuras parentales, en concreto en la recuperación de un peso saludable de la persona joven, sirviendo, supervisando y fomentando que se terminen todas las comidas (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021).

El FBT ha sido validado para la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN; Forsberg & Lock, 2015; Gorrell & Le Grange, 2021), y se está evaluando su uso en otros trastornos alimentarios de la infancia y la adolescencia (Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Van Wye et al., 2023). Sin embargo, las tasas de remisión de la AN en adolescentes rondan el 40%, y se ha subrayado la necesidad de mejorar los resultados (Lock et al., 2024). Un componente esencial del FBT es la participación y el liderazgo de las figuras parentales, en concreto en la recuperación de un peso saludable de la persona joven, supervisando y fomentando que se terminen todas las comidas (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021). La motivación para activar el nivel requerido de participación de las personas cuidadoras se apoya en la psicoeducación sobre los efectos negativos de la desnutrición y en presentar el apoyo de quienes cuidan como esencial para la recuperación (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Se da por supuesto que las figuras parentales serán capaces de asumir a la vez las expectativas de liderazgo y el malestar emocional; sin embargo, se ha señalado que madres y padres se enfrentan a dificultades que pueden influir en su aplicación de las estrategias del tratamiento, entre ellas emociones, cogniciones, conductas y obstáculos prácticos (Giles et al., 2022; Marchetti & Sawrikar, 2024; Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Estudios anteriores se han centrado en resultados cuantitativos en contextos de investigación y de salud comunitaria, y en resultados cualitativos desde la perspectiva de las familias y del personal clínico (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Cripps, Serpell & Pugh, 2024; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2024). Sin embargo, no se ha elaborado una revisión de mayor alcance que incluya todos estos contextos. Una revisión exploratoria de ensayos de FBT examinó los predictores, mediadores y moderadores no específicos del tratamiento y halló que varios factores relacionados con las personas cuidadoras eran pertinentes para el resultado, entre ellos la autoeficacia parental, la emoción expresada, las conductas parentales, la alianza terapéutica y el conflicto familiar (Gorrell et al., 2022). También se han señalado como influencias negativas en la aplicación o el resultado del tratamiento factores psicosociales de las personas cuidadoras, como la culpabilización, la culpa o la falta de empoderamiento, así como la acomodación al trastorno alimentario, la disfunción familiar, la salud mental de las personas cuidadoras o las barreras prácticas (Arikian et al., 2007; Keel & Haedt, 2008; Lavender, 2020; Loeb et al., 2012; Shimshoni, Omer & Lebowitz, 2021; Tasaka et al., 2017). Se ha explorado la influencia de factores culturales en el tratamiento familiar de los trastornos alimentarios, como el reparto tradicional de tareas entre progenitores, las conductas alimentarias culturalmente sancionadas o los valores colectivistas o individualistas, con recomendaciones de adaptar el FBT o de utilizar las creencias culturales como recurso terapéutico (Chu, 2022; Dimitropoulos et al., 2024; Ram & Shelke, 2023; Williams, Wood & Plath, 2020). Los puntos fuertes parentales pueden incluir factores de protección que ayuden a las figuras parentales o personas cuidadoras a aplicar el FBT. Un apego seguro entre progenitores e hijos, familiares que brindan apoyo, la disposición a aprender sobre el FBT, la estabilidad socioeconómica o la capacidad de ajustar los compromisos para apoyar el tratamiento se han explorado como factores potencialmente útiles (Basker et al., 2013; Jewell et al., 2021; Rienecke & Le Grange, 2022; Wallis et al., 2017b). Hasta ahora, estos factores se han evaluado de forma aislada y aún no se han unificado en un marco para evaluar puntos fuertes y dificultades.

Existen varias variantes del tratamiento familiar de los trastornos alimentarios que destacan el papel de liderazgo parental. En el tratamiento centrado en las figuras parentales (PFT), los componentes del FBT se aplican por separado: el personal clínico ve primero a la persona adolescente e, inmediatamente después, se celebra la sesión con las personas cuidadoras (Le Grange et al., 2016). Se ha señalado que el PFT puede ser más eficaz que el FBT conjunto cuando hay una emoción expresada parental elevada (Allan et al., 2018; Eisler et al., 2000; Hughes et al., 2019). Varios programas intensivos de jornada completa incorporan los principios del FBT, entre ellos la terapia familiar individual intensiva (IFT), impartida en unas 40 h a lo largo de una semana por un equipo multidisciplinar, y la terapia multifamiliar (MFT) en formato grupal, en la que entre cinco y ocho familias reciben juntas cuatro o cinco jornadas completas de tratamiento a lo largo de una semana (Marzola et al., 2015; Rockwell et al., 2011). Un programa de tratamiento de día (DTP) de más larga duración se imparte en grupos de cinco a ocho familias, con 30 h semanales de tratamiento multidisciplinar durante unos tres meses (Krishnamoorthy, Shin & Rees, 2023). También se ha sostenido que algunas familias pueden no responder al FBT individual, y que la reducción del aislamiento y el sentido de comunidad que crea el formato grupal de la MFT, así como las actividades terapéuticas adicionales, pueden ayudar a estas familias (Bruett et al., 2022; Dawson et al., 2018; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Rienecke, 2017). La MFT también ha mostrado resultados prometedores como complemento del FBT unifamiliar (Funderud et al., 2023). Se ha demostrado que el DTP es eficaz y que respeta además el principio central del FBT de implicación parental, a la vez que atiende a adolescentes que requieren un nivel asistencial más alto (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). Existen algunas diferencias entre el PFT, el FBT y la terapia familiar para la anorexia nerviosa (FT-AN): en concreto, el PFT y la FT-AN no suelen incluir una comida familiar terapéutica, y las cuatro fases de la FT-AN se condensan en las tres fases del FBT (Gorrell, Simic & LeGrange, 2023). No obstante, la responsabilidad parental en la rehabilitación nutricional es un componente clave de todas las variantes (Gorrell & Le Grange, 2021; Rienecke, 2017). Aunque estas versiones del tratamiento familiar han demostrado su eficacia (Forsberg et al., 2023; Madden, Hay & Touyz, 2015), no existe ningún protocolo para evaluar los factores de las personas cuidadoras que permita identificar qué formato se adapta mejor a una familia concreta.

Lagunas en la literatura

Se ha recomendado evaluar a las figuras parentales o personas cuidadoras para detectar posibles barreras al inicio del FBT (Accurso et al., 2021; Matthews et al., 2023). Actualmente no existe consenso ni protocolo para evaluar a las personas cuidadoras en el contexto del tratamiento de los trastornos alimentarios de la infancia y la adolescencia en cuanto a las posibles barreras al tratamiento, incluidos los factores que pueden interferir en el proceso terapéutico. Se ha sostenido que hace falta más investigación para desarrollar soluciones y apoyos para las familias con el fin de mejorar los resultados del tratamiento (Giles et al., 2022; Gorrell & Le Grange, 2023; Van Huysse & Bilek, 2023; Wilksch, 2023). Actualmente no existe ningún protocolo para recomendar a las familias una versión concreta del FBT. Dado que el FBT y sus variantes consideran a las personas cuidadoras como recursos cruciales para su hijo o hija en el tratamiento del trastorno alimentario, es importante tener en cuenta la capacidad parental y las barreras a la participación para construir una formulación del caso útil para el tratamiento.

Objetivo de la investigación

El objetivo de esta revisión sistemática era responder a la siguiente pregunta de investigación: ¿qué emociones, cogniciones, conductas, barreras prácticas u otros factores de las personas cuidadoras se relacionan con el resultado del FBT en los trastornos alimentarios de la infancia y la adolescencia, o influyen en él? La revisión pretendía explorar las dificultades que afrontan las figuras parentales o personas cuidadoras de un niño, niña o adolescente con un trastorno alimentario, y cómo estas dificultades, así como los puntos fuertes o factores de protección identificados, contribuyen al resultado del FBT o lo merman. Otro objetivo de la investigación era consolidar y analizar los hallazgos en contextos de investigación y de práctica clínica, incluidas metodologías cualitativas y cuantitativas. La información recopilada se sintetizó y agrupó para generar un modelo conceptual de los factores de las personas cuidadoras que probablemente influyan en el FBT, aplicable a la práctica y a la investigación.

Métodos

La pregunta de investigación se formuló con el marco población, intervención, comparación y resultado (PICo) (Stern, Jordan & McArthur, 2014) y se registró en la base de datos de revisiones sistemáticas PROSPERO, con el número de identificación CRD42022338843. Para elaborar el protocolo se siguieron las directrices PRISMA (elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis) (Moher et al., 2009), y se utilizó el programa de investigación Covidence para cribar los resultados de las búsquedas en bases de datos en cuanto a duplicados y pertinencia (Veritas Health Innovation, 2022). La población designada incluía a figuras parentales de niñas, niños o adolescentes con un diagnóstico de trastorno alimentario recogido en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición, texto revisado (DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022), para el que se haya utilizado el FBT. Se incluyeron: la anorexia nerviosa (AN), la anorexia nerviosa atípica (AAN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID), los atracones en el contexto de la bulimia y otros trastornos alimentarios especificados o no especificados (Forsberg & Lock, 2015; Gorrell et al., 2022; Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Rienecke & Le Grange, 2022).

El equipo de investigación (AM, KR, AR) creó una cadena de búsqueda booleana, ejecutada por AM/KR, con términos derivados de una búsqueda exploratoria de la literatura a partir de los términos trastornos alimentarios, figuras parentales y adolescentes. Una persona bibliotecaria universitaria y una persona asistente de investigación externa revisaron las palabras clave y la estrategia de búsqueda para abordar el riesgo de sesgo y afinar la cadena de búsqueda. Las palabras clave se enumeran por categoría en la tabla 1. Las categorías de palabras clave incluían términos relativos a la(s) persona(s) adulta(s) implicada(s), la intervención, el trastorno, la persona usuaria y los factores influyentes. Las bases de datos consultadas fueron EBSCO Host, Embase, ProQuest, PubMed Central, SCOPUS y Web of Science. Las búsquedas se limitaron a los artículos publicados a partir de la literatura fundacional sobre el FBT publicada por Russell et al. (1987), incluida esta, hasta el 6 de julio de 2024. Los resultados se restringieron a artículos de revistas con revisión por pares, tesis y disertaciones. Las palabras clave se separaron dentro de cada categoría con el operador booleano «OR» y entre categorías con el operador «AND», y se utilizó el asterisco «*» como comodín para captar las grafías alternativas.

Los criterios de inclusión registrados en PROSPERO eran: (1) una población usuaria formada por familias con al menos una persona adulta cuidadora de niñas, niños o adolescentes de 6 a 18 años con un trastorno alimentario según el DSM-5 TR (American Psychiatric Association, 2022). (2) Las familias debían participar en una versión del FBT, ya fuera el FBT conjunto tradicional o la FT-AN, el PFT o tratamientos inspirados en el FBT como el DTP, la IFT o la MFT. (3) Debía haberse realizado una evaluación o entrevista de las figuras parentales o personas cuidadoras. Los criterios de exclusión eran: (1) personas usuarias mayores de 18 años o menores de 6, (2) personas usuarias que no vivían con personas adultas cuidadoras o (3) casos en que no se evaluó ni entrevistó a las personas cuidadoras, (4) la ausencia de diagnóstico de trastorno alimentario o diagnósticos para los que no se utiliza habitualmente el FBT (p. ej., pica o rumiación), o (5) personas usuarias que recibían otra forma de tratamiento del trastorno alimentario, como la terapia familiar sistémica, la terapia de aceptación y compromiso, la terapia cognitivo-conductual o la terapia dialéctica conductual, sin FBT complementario.

Las búsquedas preliminares arrojaron una amplia variedad de metodologías, entre ellas ensayos controlados aleatorizados (ECA), estudios cuantitativos y cualitativos, estudios que recogían observaciones del personal clínico de FBT y estudios de caso clínico. Aunque se buscó intencionadamente una gran variedad de artículos para captar el mayor número posible de factores influyentes conocidos, se constató que unos resultados tan amplios podían limitar la capacidad de extraer conclusiones. Se decidió presentar los resultados en una jerarquía de la evidencia por tipo de estudio, conforme a los estándares de la investigación en salud (American Psychological Association, 2006; LoBiondo-Wood & Haber, 2022). En los resultados de la búsqueda aparecieron tres metodologías clasificadas en el nivel seis: los estudios cualitativos con figuras parentales, los estudios cualitativos con personal clínico de FBT y los estudios de caso clínico. Se alcanzó un consenso para incluir estas metodologías sobre la base de que la síntesis de la investigación cualitativa y cuantitativa es esencial en la investigación sanitaria y debe incluir todos los artículos pertinentes para una pregunta de investigación (Dixon-Woods, Fitzpatrick & Roberts, 2001). Se ha sostenido que la investigación sobre los factores que influyen en el resultado en los trastornos alimentarios debe incluir la perspectiva del personal clínico de FBT, ya que es este el responsable de la toma de decisiones clínicas (Dimitropoulos et al., 2024). Se llegó a un consenso para incluir los estudios de caso clínico de acuerdo con el argumento de que la práctica psicológica basada en la evidencia debe tener en cuenta los hallazgos de los estudios de caso cuando se propone un cambio en la evaluación o en el proceso (Willemsen, 2022). Para acotar los resultados, la autoría acordó centrarse en los trastornos alimentarios para los que el FBT ha sido validado en ECA, lo que llevó a retirar los estudios centrados en el ARFID y en el trastorno por atracón.

Con estos criterios revisados se obtuvieron 1994 artículos, 1970 procedentes de las bases de datos y 24 de búsquedas de citas. Las citas se exportaron a EndNote y se cargaron en Covidence. Los duplicados se eliminaron automáticamente, y dos personas de forma independiente —la persona responsable principal de la investigación (AM) y una persona asistente de investigación— cribaron 691 estudios por título y resumen según los criterios de inclusión. Los desacuerdos fueron resueltos por las personas investigadoras supervisoras (KR, AR), y se seleccionaron 164 artículos para revisión a texto completo. AM realizó una evaluación inicial de la calidad de los artículos con las herramientas de evaluación crítica del Joanna Briggs Institute para la investigación sanitaria específicas de cada diseño de estudio (Lockwood, Munn & Porritt, 2015). AM completó después una segunda ronda de evaluación de la calidad, replicada por una persona asistente de investigación independiente, para garantizar que los artículos incluidos tuvieran calidad suficiente, rigor académico y un bajo riesgo de sesgo, utilizando la herramienta de evaluación de métodos mixtos de la Universidad McGill (MMAT; Hong et al., 2018), puesto que los estudios eran tanto cualitativos como cuantitativos. La resolución de discrepancias y la confianza en el conjunto de la evidencia se lograron mediante consulta con KR. Este proceso dio como resultado 39 estudios incluidos que cumplían los estándares de calidad y de riesgo de sesgo de la MMAT, representados en la figura 1. Los estudios se realizaron en Australia (7), Canadá (5), Europa (2), el Reino Unido (7) y los Estados Unidos (18). Se presentaron los resultados de 3782 medidas o entrevistas, completadas por figuras parentales o personas cuidadoras de adolescentes participantes, de las cuales el 86,9 % eran mujeres, con una edad media de 14.87 (0.74). Dieciséis estudios informaron del origen étnico; en ellos, el 77,95 % de las familias eran caucásicas. Veintinueve estudios informaron de la estructura familiar; en ellos, el 68,41 % eran familias intactas. Cuatro estudios recogieron observaciones sobre las barreras de las personas cuidadoras a partir de entrevistas con 117 profesionales de la clínica del FBT.

La heterogeneidad de los datos, que incluía diseños de estudio variados, distintas descripciones de las personas cuidadoras participantes y distintos análisis y variables medidas, excluyó la posibilidad de un metaanálisis; por ello se utilizó un enfoque híbrido sistemático-narrativo (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023) y se siguieron las directrices de síntesis sin metaanálisis (SWiM) (Campbell et al., 2020). AM adaptó la plantilla de extracción de datos de Cochrane (2023) para recopilar y organizar los resultados, con la supervisión de KR/AR. Las metodologías incluyeron 24 estudios cuantitativos, 12 cualitativos y tres estudios de caso. Veinticuatro estudios se clasificaron en los niveles 1, 2 o 3, entre ellos revisiones sistemáticas de ECA, ECA y estudios cuantitativos, y quince estudios se clasificaron en el nivel 6, entre ellos doce estudios cualitativos y tres estudios de caso clínico. En la tabla 2 se presenta una visión general y un resumen de los estudios incluidos, organizados por nivel y por primera firma.

Resultados

La síntesis de los datos se realizó agrupando los hallazgos en dominios temáticos, como recomiendan Campbell et al. (2020). Los grupos de factores iniciales eran los identificados al formular la pregunta de investigación: emociones, cogniciones, conductas o barreras prácticas. Dentro de estos grupos se identificaron ocho dominios siguiendo el proceso híbrido sistemático-narrativo (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023). En concreto, cada artículo incluido se organizó según la variable independiente o el fenómeno de interés medido. A medida que se extraían los datos, las variables que se repetían entre los estudios orientaron la generación de ocho dominios por parte de AM, con la supervisión de KR/AR. En la sección siguiente se definen como: capacidad, confianza, disposición, factores externalizantes de las personas cuidadoras, factores internalizantes de las personas cuidadoras, factores de las personas cuidadoras relacionados con la alimentación, funcionamiento familiar y redes de apoyo. Estos dominios se organizaron después en un modelo conceptual mediante un análisis de contenido y la frecuencia de aparición de cada variable. Se representa visualmente en la figura 2, al final de esta sección.

El proceso de revisión puso de relieve que la autoeficacia y la emoción expresada, dos conceptos o categorías de conducta bien conocidos (Bandura, 1977; Brown, Birley & Wing, 1972), se han actualizado en el contexto de la investigación sobre trastornos alimentarios (Cherry et al., 2018; Rhodes et al., 2005). La definición de estos conceptos, así como los métodos de medición, variaban entre los resultados. Esta revisión intentó sintetizar los resultados examinando las cualidades o conductas individuales atribuidas a la emoción expresada y a la autoeficacia, y revisando la manera en que influyen en el tratamiento de los trastornos alimentarios.

Factores de las personas cuidadoras que influyen en el resultado del FBT

Capacidad

Trece de los 39 artículos obtenidos se referían a la capacidad de las personas cuidadoras. En el contexto del FBT, la capacidad se ha definido como los recursos personales, prácticos o emocionales de que dispone la persona cuidadora para participar con éxito en el tratamiento (Socholotiuk & Young, 2022). La falta de recursos se identificó como un factor que contribuye a malos resultados del FBT, en particular un conocimiento y una comprensión limitados del modelo FBT (Ellison et al., 2012), un desarrollo insuficiente de habilidades y competencias (Murray et al., 2018; Voriadaki et al., 2015), y un tiempo y unos recursos prácticos limitados para dedicarlos al tratamiento, como organizar el horario familiar para permitir la supervisión de las comidas (Dimitropoulos et al., 2017; Egbert et al., 2024; Thibault et al., 2023). Una mayor carga percibida por las personas cuidadoras al inicio se asoció a un mal resultado, medido por un peso más bajo en el seguimiento (Baudinet et al., 2023). El nivel de carga de la persona cuidadora principal se relacionó con la falta de capacidad y con el abandono del tratamiento, en particular la necesidad de cuidar de otros miembros de la familia o la imposibilidad de reorganizar los horarios personales y profesionales para supervisar y acompañar las comidas (Matthews et al., 2023; Thibault et al., 2023). La reducción de la carga de las personas cuidadoras se asocia a resultados positivos del tratamiento (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). Además, una mala salud física o mental de las personas cuidadoras se identificó como un factor que provoca falta de capacidad y abandono del tratamiento o un resultado desfavorable (Dimitropoulos et al., 2017; Lock et al., 2006; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Murray et al., 2018; Stewart et al., 2021).

Confianza

La falta de confianza, de empoderamiento o de autoeficacia puede repercutir negativamente en el tratamiento, como muestran 11 de los 39 artículos obtenidos. La confianza, presente en 11 artículos, y el empoderamiento, presente en siete, se definían de manera similar en los resultados como las creencias de la persona cuidadora sobre su capacidad o incapacidad para llevar a cabo el FBT o ayudar a su hijo o hija a recuperarse (Darcy et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017). Diez artículos definían la autoeficacia como confianza, como empoderamiento o como algo relacionado con ambas cualidades (Darcy et al., 2013; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2017; Hagan et al., 2023; Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019; Matthews et al., 2023; Murray et al., 2018; Robinson et al., 2013). Las importantes exigencias domésticas durante la aplicación del FBT requieren confianza por parte de las personas cuidadoras, en particular para proporcionar el apoyo en las comidas necesario para renutrir a la persona joven en la primera fase del FBT (Dimitropoulos et al., 2017). Si las personas cuidadoras no confían en su capacidad para renutrir a su hijo o hija, pueden acomodarse al trastorno alimentario a la hora de comer y no insistir en que termine la comida (Konstantellou et al., 2022). Si les preocupa que el FBT no sea una terapia adecuada para su hijo o hija, o que necesite más terapia individual, o si quedan atrapadas en una preocupación por la causa de la enfermedad, su confianza puede verse afectada (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar (2019) profundizaron en la sugerencia de Dimitropoulos et al. (2017) de que la confianza de las personas cuidadoras estaba relacionada con el empoderamiento, y hallaron que el empoderamiento de las personas cuidadoras predecía la remisión. Darcy et al. (2013) también sugirieron que el empoderamiento está vinculado a la confianza y que, juntos, son el vehículo por el que se alcanza la autoeficacia. Cuando las personas cuidadoras empiezan a comprender lo que se requiere para ayudar a su hijo o hija a alcanzar la remisión, aumentan tanto su confianza como su empoderamiento, lo que a su vez refuerza la autoeficacia, predictora del resultado (Robinson et al., 2013). Los resultados de esta revisión indican que una mayor autoeficacia de las personas cuidadoras predecía un mayor aumento de peso de la persona adolescente, y también se respalda lo inverso: una menor autoeficacia predecía un menor aumento de peso (Byrne et al., 2015). La recuperación del peso se predijo por un menor empoderamiento de las personas cuidadoras al inicio del tratamiento (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). Se ha sostenido que el personal clínico debería identificar de forma proactiva qué factores propios de las personas cuidadoras reforzarán la confianza, y que factores como la convicción de que les corresponde recuperar el peso de su hijo o hija pueden reforzar la autoeficacia (Hagan et al., 2023).

Disposición

En el contexto de esta revisión, la disposición se definió como una etapa del cambio: si la persona cuidadora está preparada para implicarse en el tratamiento en general y en el FBT en particular (Robinson et al., 2013; Voriadaki et al., 2015). Siete de los artículos obtenidos se referían a la disposición, que también se relacionaba con la aceptación, la voluntad y la motivación. La metodología de Williams, Wood & Plath (2020) señalaba que el hecho de que las familias participantes hubieran recibido FBT u otra forma de tratamiento del trastorno alimentario dependía en parte de la voluntad parental. Si las personas cuidadoras no aceptan que les corresponde renutrir a su hijo o hija, puede faltarles disposición para implicarse en el FBT y es probable que el tratamiento se estanque (Hagan et al., 2023; Murray et al., 2018). El proceso de aceptación también puede causar un malestar emocional importante a las personas cuidadoras si no están preparadas para aceptar el trastorno alimentario de su hijo o hija (Thibault et al., 2023). Una motivación baja de las figuras parentales o personas cuidadoras, o la creencia de que profesionales pueden ayudar a su hijo o hija mejor que ellas mismas, también reduce la disposición a implicarse y puede repercutir negativamente en el tratamiento (Couturier et al., 2013).

Factores externalizantes de las personas cuidadoras

La incapacidad de las personas cuidadoras para regular su conducta se identificó como un factor que puede influir negativamente en el resultado del FBT; aparece en nueve de los artículos revisados e incluye la crítica, la hostilidad, la desregulación y la evitación del conflicto (Allan et al., 2018; Rienecke et al., 2016; Murray et al., 2018). La crítica y la hostilidad son cualidades que forman parte del concepto más amplio de emoción expresada, estudiado en el contexto del tratamiento de los trastornos alimentarios como la conducta de una persona cuidadora impulsada por la expresión externa de sus emociones internas respecto de la persona joven a su cargo (Szmukler et al., 1985). Se ha reconocido que el término emoción expresada se presta a confusión, ya que se refiere a conductas externas expresadas como consecuencia de la relación emocional (Barrowclough & Hooley, 2003). Esta revisión examina por separado los componentes conductuales de la emoción expresada dentro de las conductas externalizantes, entre ellos la crítica, la hostilidad y la sobreimplicación emocional, así como la calidez y los comentarios positivos (Le Grange et al., 2011).

La crítica de las personas cuidadoras hacia la persona joven se relaciona con un mal resultado del FBT, incluida una mayor duración de la enfermedad (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). El análisis de resultados secundarios de ECA halló que la crítica paterna y la materna influían de forma distinta en el tratamiento. La crítica paterna predecía una menor mejora de las cogniciones y conductas alimentarias alteradas de la persona joven, mientras que la crítica materna se asociaba al abandono del tratamiento, y las familias con hostilidad materna mostraban menos mejoría en el FBT que un grupo de comparación (Rienecke et al., 2016). La intrusividad de las personas cuidadoras, las respuestas exageradas hacia la persona joven o las conductas sobreprotectoras forman parte de la sobreimplicación emocional (Leff & Vaughan, 1985), pero en esta revisión no se demostró que predijeran un mal resultado o el abandono (Rienecke et al., 2016). El estudio de Le Grange et al. (2011) sobre la relación entre la emoción expresada y el resultado del FBT no halló relación entre la crítica de las personas cuidadoras y el resultado del FBT, lo que, según su discusión, podría deberse a que solo una pequeña parte de la muestra expresaba comentarios críticos, y a la posibilidad de que una emoción expresada elevada hubiera llevado a no participar en las evaluaciones, con la consiguiente falta de datos al final del tratamiento. Sin embargo, sí se halló una relación entre el aumento de peso y la calidez o los comentarios positivos de las personas cuidadoras (Le Grange et al., 2011). Otro estudio partió de las limitaciones señaladas por Le Grange et al. (2011) para explorar un umbral más bajo de emoción expresada en el tratamiento de los trastornos alimentarios, y halló que incluso niveles bajos de emoción expresada podían predecir un mal resultado del FBT, con la recomendación de evaluar a las familias al inicio del tratamiento (Bohon et al., 2023).

También se halló que la conducta física de las personas cuidadoras durante el apoyo en las comidas se relacionaba con el resultado: una mayor incitación física a comer (p. ej., presentar repetidamente la comida durante una comida, empujar o mover a la persona menor) se asociaba a una mayor duración de la enfermedad, frente a la incitación verbal (Darcy et al., 2013). El protocolo del FBT subraya la importancia de ayudar a las personas cuidadoras a mantener la calma cuando la persona joven está alterada (Lock & Le Grange, 2013), y la presente revisión sistemática halló que la desregulación de las personas cuidadoras se relacionaba con un peor resultado, mientras que lo contrario —menos desregulación o conductas más positivas como la calidez— se relacionaba con un resultado positivo (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Le Grange et al., 2011). Además, la evitación del conflicto por parte de las personas cuidadoras —rendirse, negociar con el trastorno alimentario o no insistir en que la persona joven termine la comida por temor a no poder mantener la calma— se relacionaba con un menor aumento de peso y con malos resultados del tratamiento (Murray et al., 2018; Thibault et al., 2023). La reducción de las conductas familiares problemáticas predecía la remisión en el FBT (Lock et al., 2006).

Factores internalizantes de las personas cuidadoras

En 12 de los artículos revisados se halló que los factores internalizantes de las personas cuidadoras, incluida la emoción, se relacionaban con el FBT. La emoción puede influir en que las personas cuidadoras estén dispuestas a aceptar el FBT como tratamiento viable (Couturier et al., 2013). Un estudio cualitativo sobre la experiencia parental del FBT señaló como influencia negativa el malestar emocional por desatender a otros miembros de la familia a causa de la atención prestada al trastorno alimentario de la persona joven (Thibault et al., 2023). El miedo por su hijo o hija o ante el cambio en la familia también puede ser un factor (Murray et al., 2018). Además, una certeza excesiva de las personas cuidadoras sobre el estado mental de su hijo o hija puede predecir un mal resultado, lo que, según la autoría, podría deberse a un pensamiento rígido o a la dificultad para aceptar perspectivas alternativas (Jewell et al., 2021). La vivencia familiar del duelo y la pérdida puede desbordar a las personas cuidadoras y desviar su atención del apoyo en las comidas (Joyce & Dring, 2019).

Las personas cuidadoras pueden tener una resiliencia emocional reducida debido a sus propios problemas de salud mental, como la depresión, la ansiedad o un trauma complejo, lo que a su vez puede reducir su capacidad para participar en el FBT (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Egbert et al., 2024; Stewart et al., 2021). La ansiedad de las personas cuidadoras puede predecir una mayor carga, lo que puede repercutir negativamente en su capacidad para implicarse en el FBT (Matthews et al., 2023). Las medidas secundarias de un ECA de comparación de tratamientos revelaron que la incidencia de síntomas psicológicos parentales era baja entre las personas participantes y no guardaba relación con el resultado; sin embargo, la depresión materna era un moderador de un menor aumento de peso, y los síntomas de las personas cuidadoras mejoraron tras participar en el FBT (Forsberg et al., 2017). En otros estudios en los que las personas cuidadoras completaron evaluaciones psicológicas antes y después, se halló que sus síntomas mejoraban como consecuencia de participar en el FBT y la MFT (Stewart et al., 2021; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Se reconoce la relación entre la carga y la salud mental de las personas cuidadoras, así como el hallazgo de que la experiencia subjetiva de la persona cuidadora es una medida precisa de la carga, y ambas pueden influir en el FBT (Matthews et al., 2018). Unos sentimientos de culpa maternos más intensos antes del tratamiento predijeron un resultado positivo (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). La culpa experimentada durante el tratamiento, ya fuera a raíz de la escena intensa del FBT diseñada para activar la motivación parental o de sentimientos de fracaso si su hijo o hija perdía peso, fue descrita por las figuras parentales como desmoralizadora y como una amenaza para el tratamiento (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Factores de las personas cuidadoras relacionados con la alimentación

Nueve de los artículos de esta revisión sistemática se referían a factores de las personas cuidadoras relacionados con la alimentación. Si las personas cuidadoras han tenido ellas mismas un trastorno alimentario, la carga puede aumentar y el tratamiento de la persona adolescente puede verse en riesgo (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Peterson et al., 2016). Las barreras al tratamiento pueden derivar de creencias culturales que requieran sensibilidad por parte del equipo terapéutico o una adaptación de la aplicación del tratamiento (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020). Las normas familiares sobre la comida o la dieta destinadas a fomentar una alimentación saludable pueden afectar a la recuperación del peso (Hagan et al., 2023; Peterson et al., 2016). Además, se señaló la inseguridad alimentaria como posible motor de la valoración y elección de los alimentos por parte de las personas cuidadoras (Egbert et al., 2024). El examen de la relación entre las conductas alimentarias de las personas cuidadoras y el resultado, incluidos los síntomas del trastorno alimentario adolescente y el aumento de peso, halló que la alimentación intuitiva de las personas cuidadoras se correlacionaba positivamente con el aumento de peso y negativamente con los síntomas (Nelson et al., 2023). Peterson et al. (2016) describieron también la necesidad de gestionar los antecedentes familiares de trastornos alimentarios en un hogar separado para favorecer la coherencia entre hogares y hacer cumplir la renutrición en el FBT.

Funcionamiento familiar

En 13 de los artículos identificados en esta revisión sistemática se halló que varios factores del funcionamiento familiar repercutían directamente en el resultado del tratamiento. La capacidad de todas las personas cuidadoras o figuras parentales de la persona joven para participar en el tratamiento —lo que puede incluir a progenitores biológicos y a parejas de estos en el caso de familias separadas— se conoce como un factor que influye en el resultado del tratamiento, con especial atención a la asistencia del padre (Hughes et al., 2018; Hughes et al., 2019). Los padres que participaron en un estudio cualitativo sobre la experiencia del FBT señalaron como barreras para mantener su implicación el sentirse excluidos y la falta de ocasiones para hablar abiertamente con el personal clínico (McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Un componente clave del FBT es que las personas cuidadoras y los miembros de la familia ayuden a la persona joven a comer compartiendo las comidas y brindando apoyo de forma colectiva (Lock & Le Grange, 2013). Si las familias tienen horarios dispares y no pueden o no quieren reorganizar sus compromisos para participar en el apoyo en las comidas, el tratamiento se ve afectado negativamente (Couturier et al., 2013). La falta de alineación parental puede repercutir en el tratamiento, por ejemplo si el apoyo en las comidas no se lleva a cabo de forma coherente o si una persona cuidadora o un hogar se acomoda más al trastorno alimentario, en los casos de custodia compartida (Konstantellou et al., 2022; Peterson et al., 2016; Thibault et al., 2023).

La capacidad de la familia para poner límites en torno a la alimentación y a la actividad se relacionó con un resultado favorable tanto en el caso de las figuras parentales en general (Murray et al., 2018) como en el de los padres en particular (Wallis et al., 2017a). Un mayor control familiar sobre la alimentación de la persona joven puede predecir la remisión, y ese control puede ir acompañado de un aumento del conflicto, lo que, según Lock et al. (2006), podría ser un efecto de que las personas cuidadoras aplican con éxito los componentes del FBT. A la inversa, unos niveles bajos de control parental predecían el abandono del FBT (Ellison et al., 2012).

Las barreras familiares percibidas, como un nivel socioeconómico bajo, la calidad de la relación de pareja o las familias separadas, no impidieron el FBT, un hallazgo respaldado tanto por ECA como por estudios de caso individuales (Datta et al., 2023; Peterson et al., 2016). El único artículo incluido que examinó el apego entre la figura parental y su hijo o hija, según lo informado por la figura parental, halló que el apego predecía la alianza terapéutica, que a su vez predecía el resultado del tratamiento (Jewell et al., 2021).

Red de apoyo

Diecisiete de los 39 artículos de esta revisión relacionaban la existencia de redes de apoyo con el resultado del FBT. La idea de negociar las alianzas necesarias para renutrir a su hijo o hija, ya fuera con profesionales, con la familia o con amistades, fue un mecanismo principal de cambio en la investigación cualitativa que Socholotiuk & Young (2022) llevaron a cabo con familias que recibían FBT. También era importante la capacidad de las personas cuidadoras para apoyarse emocionalmente entre sí durante el tratamiento y, cuando ese apoyo faltaba, las personas cuidadoras principales tenían más probabilidades de sufrir agotamiento (Thibault et al., 2023) o de tener dificultades para aplicar la estrategia terapéutica (Egbert et al., 2024). El aislamiento social, debido al estigma, era una barrera para recibir apoyo de la comunidad de las personas cuidadoras (Dimitropoulos et al., 2017; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). La falta de contacto con otras personas que cuidan de jóvenes con trastornos alimentarios también contribuía al malestar parental, un factor que la cohesión grupal de la MFT aborda como agente de cambio (Baumas et al., 2021). Un estudio de caso halló que, sin el apoyo emocional de su cónyuge respecto de otros problemas familiares ajenos al trastorno alimentario de su hijo o hija, la persona cuidadora principal tenía dificultades para conseguir que se terminaran las comidas (Joyce & Dring, 2019). La sensibilidad cultural del equipo terapéutico de FBT también es importante. Algunas familias pueden considerar el apoyo, o incluso la participación, de la familia extensa, de miembros de su iglesia o de otras redes culturales o comunitarias como necesario para que las personas cuidadoras puedan completar el FBT, o bien como contrario a la organización de los roles parentales en el hogar (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020).

La alianza terapéutica entre el personal clínico y las figuras parentales suele ser sólida en los FBT que tienen éxito, y se relacionó con la confianza en dos de los estudios revisados (Hughes et al., 2019; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Una alianza más sólida entre la figura parental y el equipo terapéutico predecía un resultado positivo (Jewell et al., 2021), y la percepción parental del apoyo recibido del equipo terapéutico resultaba empoderadora y decisiva para el éxito del tratamiento (Williams, Wood & Plath, 2020). Datos secundarios de ECA también relacionaron el vínculo terapéutico con el empoderamiento parental, pero hallaron que, aunque la alianza terapéutica era sólida en ambas figuras parentales entre quienes completaron el tratamiento, no predecía un resultado favorable (Forsberg et al., 2014). Una limitación señalada del estudio era que la muestra no contenía suficientes abandonos para el análisis. Hughes et al. (2019) hallaron que la alianza entre el personal clínico y el padre predecía la respuesta temprana, mientras que Ellison et al. (2012) hallaron que una alianza terapéutica materna débil predecía el abandono.

Todos los estudios revisados sobre la MFT hallaron que algunas personas cuidadoras creían que no habrían podido completar el tratamiento sin apoyo, ya procediera de la familia extensa, de amistades, de su red social o de otras personas participantes en la MFT (Baumas et al., 2021; Stewart et al., 2021; Voriadaki et al., 2015; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Estos hallazgos complementan investigaciones que observaron que la mejora en la percepción de aislamiento de las personas cuidadoras se correlacionaba positivamente con la remisión en la MFT (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), así como el hallazgo de que la unidad parental en el FBT predecía el aumento de peso (Ellison et al., 2012).

Modelo conceptual

Para ayudar al personal clínico y a la comunidad investigadora a identificar los factores que influyen en el FBT, se elaboró de forma sistemática el siguiente modelo conceptual de los resultados de la revisión, mediante un análisis de contenido y la frecuencia de aparición de cada variable. Se presenta en la figura 2.

Discusión

Esta revisión sistemática incluyó 39 estudios que examinaban los factores de las personas cuidadoras que influyen en el resultado del FBT, entre ellos emociones, cogniciones, conductas, barreras prácticas y otros factores. Las variables recurrentes se midieron según su frecuencia de aparición, lo que dio lugar a ocho dominios: capacidad, confianza, disposición, factores externalizantes de las personas cuidadoras, factores internalizantes de las personas cuidadoras, factores de las personas cuidadoras relacionados con la alimentación, funcionamiento familiar y redes de apoyo. Estos dominios y sus constructos se organizaron en un modelo conceptual visual de los factores de las personas cuidadoras que influyen en el tratamiento (Care-FIT).

La revisión tuvo el resultado imprevisto de poner de relieve la complejidad de algunos conceptos bien conocidos en este campo, a saber, la autoeficacia y la emoción expresada. En el contexto del tratamiento de los trastornos alimentarios, Rhodes et al. (2005) definieron la autoeficacia como la capacidad de las personas cuidadoras para asumir un papel principal en la gestión del tratamiento del trastorno alimentario de la persona joven. Los resultados de esta revisión identificaron la autoeficacia de las personas cuidadoras como predictora de una aplicación exitosa del FBT y de la recuperación del peso (Byrne et al., 2015; Robinson et al., 2013). Inicialmente se había previsto incluir la autoeficacia como dominio independiente, dado que el concepto aparecía en 18 de los 39 artículos; sin embargo, su definición variaba mucho entre los resultados de la revisión, y siete de los 18 artículos no ofrecían ninguna definición. Once artículos relacionaban la autoeficacia con la confianza o con el empoderamiento, o con ambos, mientras que cuatro la relacionaban con la habilidad, la capacidad, la competencia o los recursos. La presente revisión exploró estos subcomponentes por separado y los clasificó según su frecuencia de aparición. Se propone que la habilidad y la competencia están relacionadas con la capacidad de una persona cuidadora para desempeñar su parte en el tratamiento, y que los recursos, la salud y la carga de la persona cuidadora afectan a su capacidad para implicarse. El término empoderamiento de las personas cuidadoras se utilizaba indistintamente con el de confianza y, en consonancia con hallazgos anteriores (Hagan et al., 2023; Robinson et al., 2013), se sugiere que ambos componentes pueden aumentar la autoeficacia.

En esta revisión, la crítica, la hostilidad, la sobreimplicación emocional, la calidez y los comentarios positivos se identificaron como componentes de la emoción expresada externa. Los hallazgos de Bohon et al. (2023) agrupaban la crítica, la hostilidad y la sobreimplicación emocional y sugerían que la presencia de cualquiera de estos factores podía influir negativamente en el tratamiento. Sin embargo, otros artículos de los resultados examinaban por separado los componentes de la emoción expresada. Por claridad, y para evitar la confusión señalada por Barrowclough & Hooley (2003) en cuanto a si estas variables deben clasificarse como conductas o como emociones, la expresión externa de cada componente se examinó dentro de los factores externalizantes de las personas cuidadoras.

Varios factores externalizantes de las personas cuidadoras identificados en esta revisión podrían influir en el resultado de forma positiva o negativa. Le Grange et al. (2011) hallaron que la calidez y los comentarios positivos predecían el aumento de peso. Además, plantearon la hipótesis de que la ausencia de calidez podría influir negativamente en el resultado (Le Grange et al., 2011), lo que concuerda con los hallazgos de esta revisión según los cuales la crítica materna se relacionaba con un mal resultado (Allan et al., 2018) y una menor crítica predecía un mejor resultado (Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). Del mismo modo, los factores que contribuyen a la carga de las personas cuidadoras podrían relacionarse positiva o negativamente con el resultado, en particular la percepción que la persona cuidadora tiene de su nivel de carga: una carga elevada o creciente influye negativamente en el tratamiento y en la sensación de empoderamiento, mientras que una carga menor o decreciente conduce a mejores resultados y a una mayor autoeficacia (Baumas et al., 2021; Couturier et al., 2013; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Stewart et al., 2021; Thibault et al., 2023). El control parental sobre las actividades de su hijo o hija parecía poder influir en el tratamiento de forma positiva o negativa: un control bajo predecía el abandono y un control mayor se relacionaba con la remisión (Ellison et al., 2012; Wallis et al., 2017a). Se sugiere que, si se pueden identificar y gestionar los factores conductuales de las personas cuidadoras, las tasas de éxito del tratamiento podrían mejorar, en consonancia con los hallazgos de Lock et al. (2006).

Dentro de los factores internalizantes, los hallazgos relativos a la influencia de la certeza parental en el resultado parecían complementarios. El hallazgo de que la intolerancia a la incertidumbre reducía la confianza y aumentaba la acomodación parental al trastorno alimentario (Konstantellou et al., 2022) concuerda con el de que una certeza parental excesiva sobre el estado mental de su hijo o hija conducía a un mal resultado (Jewell et al., 2021). Los resultados de esta revisión sistemática pusieron de relieve que la culpa parece afectar al tratamiento de manera diferente según el momento en que se experimenta. Aunque el modelo FBT adopta una postura agnóstica sobre la etiología del trastorno y procura minimizar la culpa parental (Rienecke & Le Grange, 2022), uno de los estudios incluidos halló que una mayor culpa materna antes del tratamiento se traducía en un mejor resultado (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), mientras que la autoculpabilización y los sentimientos de fracaso experimentados durante el tratamiento cuando el aumento de peso no progresaba conducían a un menor empoderamiento y a un peor resultado (Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Estos hallazgos respaldan conclusiones anteriores según las cuales la culpa que surge cuando la persona joven no alcanza la recuperación del peso en la primera fase del FBT conducía a un mal resultado (Conti et al., 2017; Lavender, 2020), y quizá sugieren que el personal clínico debería evaluar la culpa previa al tratamiento, así como vigilar la emoción parental a lo largo del tratamiento y ofrecer apoyo adicional si la recuperación del peso resulta difícil. La influencia de la salud mental parental en general podría tener un efecto en ambos sentidos, dado que una mala salud mental de las personas cuidadoras aumenta la carga y, por tanto, el riesgo de un mal resultado (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Forsberg et al., 2017), mientras que la mejora de la salud mental de las personas cuidadoras y la reducción de la carga se relacionaban con completar el tratamiento y con un buen resultado (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Stewart et al., 2021). Por último, el hallazgo de que la percepción subjetiva de las personas cuidadoras sobre el tratamiento del trastorno alimentario de su hijo o hija predecía el resultado sugiere que el personal clínico debería estar atento al malestar de las personas cuidadoras y ofrecer apoyo adicional para minimizar el riesgo de desvinculación (Matthews et al., 2018).

Algunos elementos del funcionamiento familiar que tradicionalmente se consideraban influyentes en el tratamiento resultaron menos concluyentes en esta revisión sistemática. El hallazgo de que el nivel socioeconómico o el hecho de ser una familia intacta no predicen la remisión (Datta et al., 2023) puede ayudar a disipar las preocupaciones planteadas históricamente por el personal clínico de que el FBT no es adecuado para algunas familias, y respalda argumentos anteriores según los cuales el FBT puede aplicarse con éxito a estas familias (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Loeb & Le Grange, 2009). Sin embargo, los informes sobre la carga elevada, el aislamiento y la necesidad de un tratamiento más largo en las familias monoparentales (Doyle et al., 2009; Lock et al., 2005) no deben ignorarse a la luz de los hallazgos de Datta et al. (2023), sobre todo si se consideran junto con el hallazgo de Lock et al. (2006) de que una mayor duración del tratamiento se relacionaba con el abandono. Se sabe que la inseguridad del apego repercute negativamente en el tratamiento de los trastornos alimentarios en personas adultas y con distintas modalidades terapéuticas (Rossi et al., 2022); sin embargo, los resultados de esta revisión vincularon el apego con el resultado de forma indirecta, a través de la alianza terapéutica (Jewell et al., 2021). Wallis et al. (2017b) abordaron este fenómeno y sugirieron que el grado de contención relacional entre la figura parental y su hijo o hija durante la rehabilitación nutricional de la primera fase del FBT puede tener un efecto reparador sobre el apego, de modo que un apego inseguro o ansioso al inicio supone un riesgo menor para el resultado del tratamiento.

Entre los programas intensivos basados en el FBT estudiados en la presente revisión sistemática figuraban el DTP, la IFT y la MFT. Estos programas no implican menos participación de las personas cuidadoras que el FBT ambulatorio tradicional; sin embargo, se dedica mucho más tiempo clínico a la persona joven y a la familia en grupos, lo que tuvo como efecto aumentar el apoyo a las personas cuidadoras (Girz et al., 2013). El hallazgo de que la cohesión grupal en la MFT era un mecanismo de cambio (Baumas et al., 2021) respalda la idea, sugerida por las familias, de que el FBT individual puede no ser suficiente, sobre todo cuando las personas cuidadoras o las familias están aisladas. Podría ser útil ampliar el uso de la MFT como complemento del FBT para favorecer mayores tasas de remisión, en consonancia con el estudio de Funderud et al. (2023), que halló una mejora significativa cuando las familias recibían simultáneamente MFT y FBT.

Limitaciones

Los 39 artículos incluidos en esta revisión sistemática procedían de los Estados Unidos, Canadá, Australia, el Reino Unido y Europa, lo que limita su generalización a países no anglófonos o no occidentales. Aunque las investigaciones de otros países obtenidas en la búsqueda en bases de datos (p. ej., India, China y Japón) no cumplían los criterios de inclusión de esta revisión, parecen concordar con los hallazgos de la presente revisión sistemática según los cuales el funcionamiento familiar, las influencias culturales y la emoción y la conducta de las personas cuidadoras (incluida la aceptación de la responsabilidad parental en la renutrición) eran factores importantes para el resultado de los trastornos alimentarios adolescentes (Basker et al., 2013; Chu, 2022; Ram & Shelke, 2023; Sysko & Hildebrandt, 2011; Tasaka et al., 2017). Además, algunos estudios incluidos señalaban como limitación que sus muestras estaban formadas por personas que habían completado el tratamiento o que no se habían analizado los factores de abandono (Forsberg et al., 2017; Forsberg et al., 2014; Le Grange et al., 2011), por lo que existe el riesgo de que no se hayan captado todos los factores de abandono del tratamiento. Byrne et al. (2015) promediaron las puntuaciones de las personas cuidadoras en el Parents versus Anorexia en lugar de presentar los resultados por separado, debido a la asistencia irregular de las figuras parentales, lo que limita la posibilidad de extraer conclusiones sobre las diferencias entre madres y padres o sobre la coherencia parental en esas familias. Bohon et al. (2023) utilizaron una puntuación compuesta de emoción expresada que combinaba la crítica, la hostilidad y la sobreimplicación emocional. Además, algunos estudios (Allan et al., 2018; Hughes et al., 2018) señalaron la menor participación de los padres, que según ellos podía haber afectado a la potencia estadística. Las diferencias entre el sistema sanitario de los Estados Unidos y los de países con sistemas universales o de pagador único podrían explicar diferencias en la finalización del tratamiento. Binkley & Koslofsky (2017) señalaron como barrera el acceso al tratamiento derivado del sistema sanitario.

Implicaciones clínicas e investigación futura

La búsqueda en la que se basó esta revisión sistemática fue deliberadamente amplia, con la intención específica de reunir en un mismo lugar todos los factores de las personas cuidadoras potencialmente influyentes. Estos hallazgos, y el modelo conceptual resultante, tienen implicaciones para el personal clínico que trabaja con el FBT. En primer lugar, el personal clínico podría evaluar sistemáticamente los puntos fuertes y las barreras de las personas cuidadoras en la evaluación inicial, lo que le permitiría adaptar el tratamiento con añadidos o modificaciones al FBT para favorecer la implicación. En segundo lugar, el modelo conceptual presentado en la figura 2 de esta revisión podría utilizarse como herramienta para identificar qué forma de FBT se adapta mejor a una familia. Por ejemplo, podría deducirse que a las familias monoparentales se les podría ofrecer MFT donde esté disponible, o PFT intensivo además del FBT individual. Si el tratamiento tiene lugar en una zona donde estas variantes del FBT no están disponibles, el modelo conceptual podría ayudar al equipo tratante a considerar complementos a la terapia, o ámbitos en los que centrarse para completar con éxito el tratamiento. Estos podrían incluir elementos de la CBT y la DBT, que se han incorporado en los formatos intensivos individuales o de MFT.

Se necesita más investigación para desarrollar y evaluar un protocolo que permita valorar los factores y las barreras de las personas cuidadoras que pueden influir en el tratamiento, y posiblemente identificar puntos fuertes aprovechables, de modo que se pueda apoyar a las familias y reforzar la colaboración entre figuras parentales y personal clínico. Si el perfil de una familia indica que una determinada modalidad de aplicación del FBT o una modalidad de tratamiento combinada tiene más probabilidades de éxito que otras, la posibilidad de ofrecer una atención adaptada a las necesidades de cada familia podría reducir los abandonos y aumentar las tasas de remisión. La investigación futura también podría poner a prueba el modelo conceptual, por ejemplo midiendo la probabilidad de que un factor influya en el tratamiento, o ampliando o combinando los dominios pertinentes.

Conclusión

Una evidencia considerable respalda la eficacia en ECA y la efectividad en la práctica real del FBT y sus variantes en el tratamiento de los trastornos alimentarios de la infancia y la adolescencia, y las guías recomiendan su uso (Le Grange et al., 2021; Simic et al., 2022). Aunque algunos estudios han explorado factores individuales que pueden aumentar o reducir la efectividad del FBT (Rienecke, 2017), el presente estudio es el primero que revisa, consolida y organiza estos factores en un único modelo conceptual.

La presente revisión sistemática identificó varios factores de las personas cuidadoras que parecen influir positiva o negativamente en el resultado del tratamiento de los trastornos alimentarios adolescentes. Estos factores se agruparon en un modelo conceptual que comprende ocho dominios: capacidad de la persona cuidadora, confianza, disposición, factores internalizantes, factores externalizantes, cuestiones relacionadas con la alimentación, funcionamiento familiar y redes de apoyo de la persona cuidadora.

Se espera que este modelo conceptual ayude a la comunidad investigadora en el diseño de futuros experimentos para explorar en qué grado influyen estos factores en el tratamiento y si algunos son bidireccionales, o si varios factores están interrelacionados o tienen un efecto exponencial. El modelo puede ayudar al personal clínico especializado en trastornos alimentarios en la formulación de casos y en las recomendaciones de tratamiento. El personal clínico podría utilizar el modelo para valorar si son adecuados complementos al FBT, o si un formato o una versión concretos del FBT podrían adaptarse mejor a una familia. En conjunto, se espera que la evaluación de los factores de las personas cuidadoras al inicio del tratamiento ayude al personal clínico a reconocer posibles obstáculos que deban abordarse y puntos fuertes de las personas cuidadoras que puedan favorecer la recuperación.

Información adicional y declaraciones

Conflictos de intereses

Contribuciones de la autoría

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