1 INTRODUCCIÓN

Reunir a varias familias para formar grupos multifamiliares forma parte del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria desde hace décadas (Gelin, Cook‐Darzens, & Hendrick, 2018). Esta práctica surgió en el contexto de una tradición más larga de grupos multifamiliares para personas con esquizofrenia (Laqueur, Laburt, & Morong, 1964; McFarlane, 2002), y de modelos más recientes para la depresión (Anderson et al., 1986; Lemmens, Eisler, Buysse, Heene, & Demyttenaere, 2009) y el consumo problemático de sustancias (Kaufman & Kaufmann, 1977).

El trabajo inicial con grupos multifamiliares en trastornos de la conducta alimentaria, en la década de 1980, se centró en personas adultas jóvenes con anorexia nerviosa (Slagerman & Yager, 1989) y bulimia nerviosa (Wooley & Lewis, 1987). Estos primeros grupos multifamiliares centrados en los trastornos de la conducta alimentaria se dirigían principalmente a las relaciones familiares y a mejorar el apoyo a la persona paciente. En la década de 1990 empezaron a surgir modelos de terapia grupal multifamiliar (TMF) para niñas, niños y adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria (Dare & Eisler, 2000; Scholz & Asen, 2001), teóricamente arraigados en los principios de la terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria (Eisler, Simic, Blessitt, Dodge, & MCCAED Team, 2016).

Este término genérico, terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria, engloba varias formas similares de terapia familiar basada en la evidencia para estos trastornos, entre ellas la terapia familiar Maudsley (Eisler et al., 2016) y el tratamiento basado en la familia (Lock & Le Grange, 2012). Aunque existen algunas diferencias, todas las terapias familiares centradas en los trastornos de la conducta alimentaria se organizan en fases, hacen hincapié en trabajar con la familia en lugar de tratar a la familia, se centran inicialmente en el manejo de los síntomas, con las madres y los padres desempeñando un papel central en el apoyo a la alimentación de su hija o hijo, y se amplían al funcionamiento adolescente y familiar una vez que se han instaurado prácticas alimentarias más saludables y ha mejorado la salud física.

Distintas versiones de la TMF para la anorexia nerviosa y la anorexia nerviosa atípica (TMF‐AN) se han manualizado ya para la infancia y la adolescencia (Simic, Baudinet, Blessitt, Wallis, & Eisler, 2021), así como para la edad adulta (Tantillo, McGraw, & Le Grange, 2020). Por lo general, la TMF‐AN implica un grupo de hasta ocho familias que trabajan juntas con al menos dos profesionales de la salud. El grupo suele combinar distintos tipos de actividades, como debates en grupos pequeños y grandes, actividades no verbales y juegos terapéuticos. Todo ello tiene lugar en configuraciones diversas, como grupos separados de jóvenes, de hermanas y hermanos y de madres y padres, grupos mixtos o parejas, etc. El grupo suele además compartir hasta tres comidas durante cada jornada de TMF. Varias guías de práctica clínica recomiendan ya la TMF‐AN para adolescentes (Couturier et al., 2020; Heruc et al., 2020; NICE, 2017), y recientemente se ha desarrollado una versión específica para adolescentes con bulimia nerviosa (TMF‐BN; Stewart et al., 2019).

Existen diferencias individuales entre los modelos de TMF (Gelin et al., 2018; Gelin, Cook‐Darzens, Simon, & Hendrick, 2016). Algunos ofrecen tres (Whitney et al., 2012) o cinco días (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018) de grupos de TMF como intervención independiente. Otros son mucho más largos y ofrecen 10 (Simic et al., 2021) o incluso 20 días o más (Gelin et al., 2016; Scholz, Rix, Scholz, Gantchev, & Thömke, 2005) de grupos de TMF repartidos a lo largo de 12 meses con una frecuencia decreciente. El número de familias por grupo también varía, de dos (Whitney, Murphy, et al., 2012) a ocho o nueve (Simic et al., 2021). Del mismo modo, la intensidad de la TMF es variable: algunos grupos se reúnen semanal o quincenalmente durante 1–2 horas (Gelin et al., 2016; Stewart et al., 2019) y otros durante varios días completos consecutivos (Scholz et al., 2005).

Todos los modelos de TMF están concebidos para mejorar los resultados del tratamiento reduciendo el aislamiento y el estigma percibidos, mejorando las relaciones familiares y favoreciendo el desarrollo de habilidades familiares (Asen & Scholz, 2010; Dawson, Baudinet, Tay, & Wallis, 2018; Simic & Eisler, 2015). Algunos modelos buscan además intensificar específicamente el tratamiento, sobre todo en las fases iniciales (Simic & Eisler, 2015; Wierenga et al., 2018), que han demostrado ser un momento crítico del tratamiento. Se ha demostrado que el cambio temprano en los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria es un predictor sólido de los resultados al final del tratamiento, con independencia del diagnóstico, la franja de edad, el tipo de tratamiento y el contexto (Nazar et al., 2017; Vall & Wade, 2015); de ahí la importancia de una intervención más intensiva, como la TMF, en esta fase del tratamiento.

Dado que la TMF puede ofrecer un apoyo temprano e intensivo, centrado tanto en factores de la persona paciente como en factores familiares, tiene un gran potencial para mejorar los resultados actuales del tratamiento, ya sea como intervención independiente o complementaria. Su uso concuerda además con las guías de práctica clínica, que recomiendan cada vez más implicar a los familiares en los tratamientos de la infancia, la adolescencia y la edad adulta (Fleming, Le Brocque, & Healy, 2020; Hilbert, Hoek, & Schmidt, 2017; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017; Treasure, Parker, Oyeleye, & Harrison, 2021).

La evidencia emergente indica que la TMF se asocia a una mejor salud física, a una reducción de los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria y a mejoras en otros factores de la persona paciente y de la familia, como la autoestima, la calidad de vida y la carga de las personas cuidadoras (Gelin et al., 2016). Los resultados del único ensayo controlado aleatorizado (ECA) ambulatorio publicado indican que, en adolescentes con anorexia nerviosa, los resultados globales al alta de la terapia familiar con TMF complementaria son mejores que con la terapia familiar sola (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Sin embargo, pese a lo prometedora que resulta, la TMF sigue estando relativamente poco estudiada. La heterogeneidad de los modelos de TMF descritos y evaluados, así como el coste en recursos relativamente elevado y la intensidad que exigen algunos modelos, dificultan su implantación y su evaluación. Además, la TMF rara vez es un tratamiento independiente y existe una gran variabilidad entre estudios en la forma de aplicarla, incluidos el contexto (hospitalización, hospital de día, atención ambulatoria), la duración y la intensidad del tratamiento (Gelin et al., 2018), lo que dificulta generalizar los hallazgos específicos de la TMF.

Dado que la TMF se utiliza ahora ampliamente en los servicios clínicos a escala internacional, es necesario un análisis exploratorio sistemático y una síntesis de los datos disponibles para determinar la base de evidencia e identificar lagunas para la investigación futura. Para comprender mejor el impacto de la TMF en los resultados del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria, este estudio se propuso revisar y sintetizar sistemáticamente los hallazgos cuantitativos y cualitativos disponibles. Aunque ya se había realizado una revisión de la TMF para diversos trastornos psiquiátricos (Gelin et al., 2018), incluidos los de la conducta alimentaria, esta no era exhaustiva, omitía algunos trabajos importantes (Jewell & Lemmens, 2018) y no incluía datos cualitativos. En concreto, esta revisión tiene tres objetivos:

1. Revisar el impacto de la TMF en los síntomas físicos y psicológicos de los trastornos de la conducta alimentaria.
2. Revisar el impacto de la TMF en las familias y las personas cuidadoras.
3. Revisar la experiencia individual y familiar de recibir TMF.

2 MÉTODO

Se utilizó una metodología de revisión sistemática exploratoria (Peters et al., 2015) para examinar la investigación existente sobre la TMF para los trastornos de la conducta alimentaria en todas las franjas de edad. Se consideró la metodología más adecuada, dada la heterogeneidad de la investigación existente y los amplios objetivos de esta revisión. Ello permitió incluir estudios más descriptivos que aportaban algunos datos de resultados. Para llevar a cabo esta revisión se siguieron las directrices actuales para revisiones exploratorias (Peters et al., 2020) y la extensión para revisiones exploratorias de los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (PRISMA) (Tricco et al., 2018). La investigación fue examinada y aprobada por un comité de ética institucional.

La metodología fue elaborada inicialmente por una persona del equipo de autoría (JB) a partir del marco PICOS (población, intervención, comparación, resultado, diseño del estudio) (Methley, Campbell, Chew‐Graham, McNally, & Cheraghi‐Sohi, 2014). Después, dos personas del equipo (JB, LD) ejecutaron de forma independiente la estrategia de búsqueda, la selección de estudios y la extracción de datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusiones de consenso. Los datos se examinaron con un diseño de síntesis convergente de resultados paralelos (Noyes et al., 2019), en el que los datos cuantitativos y cualitativos se analizaron y presentaron inicialmente por separado y luego se sintetizaron para interpretar los hallazgos. Se consideró el método más adecuado para explorar inicialmente los datos cuantitativos y cualitativos y para sintetizar todos los datos disponibles.

2.1 Criterios de elegibilidad

Los criterios de elegibilidad de esta revisión se presentan en la tabla 1.

2.2 Estrategia de búsqueda

El 24 de junio de 2021 se consultaron cuatro bases de datos principales (PsycInfo, Medline, Embase, CENTRAL) y cinco bases de literatura gris (Scopus, Web of Science, OpenGrey, ProQuest Dissertations and Theses Global, EThOS UK Theses) utilizando variantes de los términos «eating disorder» y «multi‐family therapy» (véanse los términos de búsqueda exactos en el apéndice S1). Como paso final, se revisaron las listas de referencias de los artículos identificados en busca de trabajos adicionales pertinentes que cumplieran los criterios de inclusión.

2.3 Proceso de selección

Tras completar la búsqueda inicial, se eliminaron los duplicados y se revisaron los títulos y resúmenes restantes. Se examinaron los textos completos y las listas de referencias de los artículos pertinentes para valorar su elegibilidad antes de alcanzar un consenso sobre los trabajos incluidos en esta síntesis (véase el diagrama de flujo PRISMA en la figura 1). En este proceso se utilizó el programa Zotero.

2.4 Extracción, registro y categorización de los datos

Todos los artículos incluidos se agruparon según tres categorías principales: tipo de datos generados (cuantitativos o cualitativos), edad de las personas participantes (jóvenes [≤25 años] o adultas [≥17 años]) y contexto de tratamiento (hospitalización/hospital de día/residencial o atención ambulatoria). En cuanto al solapamiento en la categorización de las personas adultas jóvenes, de 17 a 25 años: si un programa se centraba principalmente en la infancia y la adolescencia pero incluía a personas adultas jóvenes, se categorizaba como «jóvenes». Cuando el rango de edad de las personas participantes empezaba a los 17 años y se extendía más allá de los 25, el programa se categorizaba como programa para adultos. Ningún programa estaba dirigido exclusivamente a personas adultas jóvenes. Los estudios cuantitativos se registraron además según su diseño (ECA, estudio comparativo no aleatorizado, serie de casos).

Los formularios de registro de datos fueron elaborados por JB en consulta con LD para determinar qué variables extraer. En los estudios cuantitativos se extrajeron los datos sobre el cambio en los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria, los resultados de salud física, los factores individuales y familiares comórbidos y los datos de funcionamiento general desde el inicio hasta el alta (y el seguimiento, si lo había), así como los tamaños del efecto. También se extrajeron las características de los programas de TMF (intensidad y duración). En el caso de los datos cualitativos, se extrajeron los temas y subtemas. Esta tarea la realizaron las dos personas del equipo (JB y LD) mediante un proceso iterativo de consultas repetidas. Los datos ausentes se indicaron explícitamente cuando procedía. Esta información sirvió de base para la síntesis narrativa de los estudios elegibles. De acuerdo con las directrices actuales para revisiones exploratorias, no se realizó una evaluación del riesgo de sesgo (Munn et al., 2018; Peters et al., 2020).

3 RESULTADOS

3.1 Selección y características de los estudios

La búsqueda bibliográfica sistemática identificó inicialmente novecientos setenta y dos trabajos. Tras eliminar los duplicados y realizar el cribado según los criterios de elegibilidad (tabla 1), un total de 27 artículos se consideraron elegibles para esta revisión (véase el diagrama de flujo PRISMA en la figura 1). La muestra total de personas que recibieron TMF es de 714 (edad media = 18.7 años, rango = 11–62, 97% mujeres).

A continuación se sintetizan los resultados de los 27 estudios, que comprenden datos procedentes de un estudio de métodos mixtos, 17 cuantitativos y nueve cualitativos. Tres de los estudios cuantitativos incluían también algunos datos cualitativos de valoración; sin embargo, la metodología de análisis de datos no se describía de forma suficiente para cumplir los criterios de inclusión de la revisión. Por ello, solo se incluyen en esta revisión los datos cuantitativos de estos estudios (Dimitropoulos, Farquhar, Freeman, Colton, & Olmsted, 2015; Mehl, Tomanová, Kuběna, & Papežová, 2013; Wierenga et al., 2018). El único estudio de métodos mixtos incluido era una tesis doctoral (Salaminiou, 2005), cuyos datos de resultados se publicaron en su mayor parte (aunque no en su totalidad) en una revista con revisión por pares (Salaminiou, Campbell, Simic, Kuipers, & Eisler, 2017). Tanto la tesis como el artículo fueron identificados por la estrategia de búsqueda e incluidos en esta revisión. Los datos publicados en Salaminiou et al. (2017) se citan como tales. Todos los demás datos cuantitativos y cualitativos se citan en adelante como Salaminiou (2005).

La mayoría de los estudios procedían de Europa (n = 18, 67%) y tenían muestras relativamente pequeñas. Casi una cuarta parte de los estudios cuantitativos contaba con 30 participantes o menos (n = 6, 22%) y solo dos (7%) tenían una muestra superior a 100. Veintitrés estudios trataban la TMF en un contexto ambulatorio (17 con jóvenes, seis con personas adultas) y cuatro en hospital de día u hospitalización (dos con jóvenes, dos con personas adultas). Siete estudios comparaban los resultados de la TMF con otro tratamiento (cinco con jóvenes, dos con personas adultas). Véase en la tabla 2 un resumen de las características de los estudios incluidos. Véanse en las tablas 3, 4 y 5, respectivamente, un resumen de los resultados cuantitativos sobre el trastorno de la conducta alimentaria, de los resultados cuantitativos comórbidos y familiares, y de los resultados cualitativos.

3.2 Síntesis narrativa

3.2.1 Modelos de TMF: población, contexto, intensidad y duración

Los tipos de modelos de TMF descritos presentaban una variabilidad considerable (véanse las tablas 2 y 4). Sin embargo, cuando los estudios se agruparon según la edad, el diagnóstico y el contexto, apareció una mayor homogeneidad. Un rasgo común a la mayoría de los estudios es que la TMF era un tratamiento complementario. Salvo un programa autónomo de TMF de 5 días descrito en tres estudios, todos del mismo centro, la TMF se ofrecía siempre en combinación con otra forma de tratamiento ambulatorio (p. ej., terapia unifamiliar) o como parte de una hospitalización.

La TMF‐AN ambulatoria duraba habitualmente entre 9 y 12 meses e incluía entre 8 y 21 días de tratamiento de TMF. Las únicas excepciones eran los tres estudios del mismo centro que ofrecían el modelo autónomo de TMF‐AN de 5 días (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018). Casi todos se inspiraban en los modelos del Maudsley Hospital (Simic & Eisler, 2015) y/o de Dresde (Scholz & Asen, 2001). Los resultados de la TMF‐BN solo se describían en dos estudios procedentes del mismo servicio de infancia y adolescencia, con una duración de cuatro meses (Duarte, 2012; Stewart et al., 2019). Los modelos de TMF en hospitalización para jóvenes eran más breves, de 2 (Depestele et al., 2017) a 4 meses (Geist et al., 2000). En este último programa, todas las personas participantes recibieron el alta hacia un tratamiento ambulatorio en el transcurso de la TMF (Geist et al., 2000).

Los modelos de TMF para personas adultas eran en general mucho más variados que los descritos para jóvenes. La TMF ambulatoria para personas adultas incluía un modelo autónomo de 5 días (Wierenga et al., 2018), un modelo de 26 semanas (Tantillo et al., 2019) y un modelo de 12 meses (Skarbø & Balmbra, 2020), este último dirigido específicamente a un grupo de personas adultas con diagnósticos mixtos y «trastornos graves de la conducta alimentaria». Dos estudios describían la TMF como parte de un tratamiento en hospitalización o en hospital de día. Uno de los programas descritos era un taller de TMF muy breve (3 días) (Whitney, Currin, et al., 2012; Whitney, Murphy, et al., 2012). El otro utilizaba un programa de 8 semanas ofrecido a las personas atendidas en las unidades de hospitalización y de hospital de día (Dimitropoulos et al., 2015). En un estudio, la TMF breve se consideró más coste‐efectiva que la terapia familiar en una unidad de hospitalización de personas adultas (Whitney, Murphy, et al., 2012). La estrategia de búsqueda no identificó ningún programa específico de TMF‐BN para personas adultas.

3.2.2 Resultados: hallazgos cuantitativos

Ensayos controlados aleatorizados

Tres estudios utilizaron un diseño de ECA, y todos compararon la TMF con una versión de terapia unifamiliar (véase la tabla 2). Uno estudiaba la TMF‐AN para jóvenes en un contexto ambulatorio (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016), otro la TMF para jóvenes en una unidad de hospitalización (Geist et al., 2000) y otro la TMF en hospitalización para personas adultas (Whitney, Murphy, et al., 2012). Véanse los detalles en la tabla 2.

El estudio más amplio (N = 167), y el único ensayo multicéntrico identificado por la estrategia de búsqueda, asignó aleatoriamente a jóvenes (rango de edad = 12–20) a 12 meses de FT‐AN ambulatoria sola o de FT‐AN más 10 días de TMF‐AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). No se observaron diferencias significativas entre los grupos al inicio. Con independencia del brazo de tratamiento, se informaron mejoras significativas en los resultados globales, el peso, la psicopatología alimentaria y el estado de ánimo, así como en los aspectos negativos del cuidado. Las personas participantes asignadas a la TMF‐AN obtuvieron además mejores resultados globales al final del tratamiento, según los criterios de resultado de Morgan Russel (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987), que quienes recibieron únicamente FT‐AN. El setenta y seis por ciento tuvo un resultado bueno o intermedio en el grupo de TMF, frente al 58% en el grupo de FT‐AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Esta diferencia dejó de ser estadísticamente significativa en el seguimiento a 6 meses (18 meses después de la aleatorización); no obstante, el grupo de TMF seguía teniendo un %mBMI significativamente más alto (grupo TMF‐AN = 91% frente a grupo FT‐AN = 85%, respectivamente). La autoestima autoinformada no varió entre el inicio y el final del tratamiento en ninguno de los dos brazos del estudio, aunque la autoría señala que las puntuaciones iniciales se situaban en el rango normal, lo que sugiere un efecto techo (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Los otros dos ECA identificados eran mucho más pequeños y se realizaron en unidades de hospitalización. Geist et al. (2000) asignaron aleatoriamente a adolescentes (N = 25) a terapia unifamiliar o a TMF como parte de su programa de tratamiento en hospitalización. No se informaron diferencias iniciales entre los grupos. El tratamiento en ambos brazos se asoció a una mejora de la salud física y de los síntomas alimentarios; sin embargo, no se informaron diferencias entre los dos tratamientos en el peso, los síntomas alimentarios ni el funcionamiento familiar (Geist et al., 2000). Contrariamente a los hallazgos del ECA de Eisler, Simic, Hodsoll, et al. (2016), no se informaron cambios en los síntomas depresivos ni en la gravedad de la psicopatología general (Geist et al., 2000). Cabe destacar que el funcionamiento familiar autoinformado empeoró significativamente con ambos tratamientos, lo que indica un reconocimiento de una mayor psicopatología familiar al final del tratamiento.

En una unidad de hospitalización de personas adultas, Whitney, Murphy, et al. (2012) asignaron aleatoriamente a las personas participantes (N = 48) a 18 horas de terapia unifamiliar semanal o quincenal o a una intervención de TMF de 3 días durante su ingreso. Informaron un efecto de interacción tratamiento por tiempo significativo. Las comparaciones post hoc mostraron que quienes recibieron TMF tenían un BMI más alto en el seguimiento a 6 meses, pero más bajo en el seguimiento a 36 meses. Sin embargo, estas diferencias no alcanzaron la significación estadística. Con ambos tratamientos se observó también una reducción significativa de la emoción expresada y una mejora del bienestar general de las personas cuidadoras; en cambio, ni los aspectos negativos ni los positivos del cuidado variaron significativamente. Además, no se informaron diferencias entre los tratamientos en ninguna otra medida de resultado individual o familiar en el seguimiento a corto (3 meses) y a largo plazo (3 años), lo que podría subrayar los beneficios generales de la implicación de la familia más que beneficios específicos de la TMF.

Estudios comparativos no aleatorizados

Dos estudios ambulatorios (ambos con jóvenes) y dos en hospitalización (uno con jóvenes y otro con personas adultas) compararon los resultados tras la TMF con otro tipo de tratamiento mediante un diseño no aleatorizado (véanse los detalles en la tabla 2).

En una revisión retrospectiva de historias clínicas sobre la respuesta al tratamiento en un servicio especializado de infancia y adolescencia (N = 50), Gabel et al. (2014) compararon a quienes habían recibido TMF como parte de su programa de tratamiento con controles emparejados por edad que habían recibido el tratamiento habitual, definido como seguimiento médico, terapia nutricional con planes de comidas, tratamiento farmacológico según necesidad, psicoeducación y terapia individual y/o de salud mental. Quienes recibieron TMF además del tratamiento habitual tenían un peso medio significativamente más alto a los 12 meses que quienes solo recibieron el tratamiento habitual (99,6 %IBW frente a 95,4 %IBW, respectivamente). Los resultados del subgrupo que recibió TMF mostraron mejoras significativas de los síntomas alimentarios y depresivos, aunque estos cambios no se compararon con los resultados del grupo control. No había diferencias entre los dos grupos al inicio.

Marzola et al. (2015) también realizaron una revisión retrospectiva de historias clínicas. Compararon los resultados en el seguimiento de dos versiones diferentes de 5 días de terapia familiar ambulatoria intensiva para jóvenes: unifamiliar intensiva y TMF. No se compararon los resultados al final del tratamiento (5 días); sin embargo, cada una se asocia a mejoras de los síntomas alimentarios, informadas por separado en otras publicaciones (Knatz et al., 2015; Rockwell, Boutelle, Trunko, Jacobs, & Kaye, 2011). En el seguimiento (media = 30.9 meses, SD = 20.2), ambos tratamientos siguen asociándose a mejoras, aunque no se informan diferencias entre los grupos en cuanto al %mBMI, los resultados globales y la necesidad de niveles de atención más intensivos (hospitalización o tratamiento residencial) (Marzola et al., 2015). Cabe señalar que el grupo de TMF era significativamente más joven (16,4 frente a 19,2 años), tenía un plazo de seguimiento más corto (22,5 frente a 53,4 meses) y una mayor proporción seguía en tratamiento en el seguimiento (58% frente a 32%), lo que vuelve provisionales las comparaciones.

En el contexto de la hospitalización, los beneficios de la TMF frente a otros tipos de intervención son menos claros. Depestele et al. (2017) compararon una TMF complementaria con o sin participación de la persona joven (es decir, TMF frente a grupos de madres y padres). La asignación al tratamiento no era aleatoria y dependía del momento del ingreso en la unidad, ya que el tipo de intervención ofrecida cambiaba cada 6 meses. Al final del tratamiento, ambos grupos informaron una mejora significativa de los síntomas alimentarios y de algunos aspectos del funcionamiento familiar, aunque no se informaron diferencias según el tipo de tratamiento. En concreto, los padres informaron una mejora del funcionamiento general y las personas jóvenes una mejora de la resolución de problemas, mientras que las madres informaron un descenso de la resolución de problemas en la versión neerlandesa del Family Assessment Device (FAD) (Epstein, Baldwin, & Bishop, 1983; Wenniger, Hageman, & Arrindell, 1993). No se informaron diferencias en el control conductual, la implicación afectiva ni la capacidad de respuesta afectiva tras la TMF (Depestele et al., 2017). Al inicio, los grupos no diferían en cuanto a los síntomas alimentarios ni a otros factores familiares, aunque el grupo de TMF tenía una edad significativamente mayor (17,4 frente a 16,6 años) y menos personas declaraban autolesiones no suicidas (51.6 frente a 74,0 %). Estas diferencias se controlaron en los análisis.

Mediante un diseño de estudio piloto no controlado (N = 45), Dimitropoulos et al. (2015) compararon 8 semanas de terapia unifamiliar o de TMF para personas adultas en tratamiento de hospital de día o de hospitalización. El tratamiento se asignó de forma no aleatoria según la disponibilidad de la TMF, que se ofrecía cuatro veces al año, y no se observaron diferencias iniciales en las características de las y los pacientes ni de las familias entre los dos grupos de tratamiento. Al final del tratamiento, Dimitropoulos et al. (2015) informaron que diversos factores individuales (BMI, síntomas alimentarios, estigma percibido) y de las personas cuidadoras (carga percibida, emoción expresada y síntomas depresivos de las personas cuidadoras) habían mejorado significativamente. Estos cambios se mantuvieron (carga de las personas cuidadoras) o siguieron mejorando (emoción expresada y síntomas depresivos de las personas cuidadoras) en el seguimiento a 3 meses. No obstante, el nivel de apoyo social percibido y el impacto del estigma en las personas cuidadoras no variaron a lo largo del tratamiento ni del periodo de seguimiento (Dimitropoulos et al., 2015). Además, no se informaron diferencias entre las intervenciones en ningún factor individual (BMI y psicopatología alimentaria) ni de las personas cuidadoras (carga percibida, emoción expresada, apoyo social percibido y estigma) (Dimitropoulos et al., 2015).

Series de casos

Salud física y sintomatología alimentaria

La TMF‐AN se asoció a mejoras significativas del peso, con independencia de la edad o del contexto de tratamiento (véase la tabla 2). Solo un estudio no informó una mejora significativa del peso durante la TMF; sin embargo, las personas participantes de este estudio iniciaron el tratamiento dentro del rango saludable (BMI medio = 20.7, SD = 3.3), que se mantuvo durante el tratamiento (Tantillo et al., 2019). Todos los estudios que midieron la psicopatología alimentaria, incluidos los síntomas de atracón‐purga, informaron también mejoras significativas, con independencia de la edad, el contexto o el instrumento utilizado (véase la tabla 2).

Sintomatología comórbida

La TMF‐AN ambulatoria para jóvenes se asoció a una reducción significativa de los síntomas depresivos entre el inicio y el alta (Salaminiou et al., 2017). Salaminiou et al. (2017) informaron que los síntomas depresivos pasaron de situarse justo por debajo del rango de «depresión grave» a situarse dentro del rango «leve» tras 6 meses de TMF‐AN. Del mismo modo, los síntomas autoinformados de depresión y de ansiedad se redujeron significativamente durante la TMF‐BN ambulatoria, aunque los informes de madres y padres sobre los síntomas de sus hijos e hijas no mostraron cambios significativos (Stewart et al., 2019).

La única serie de casos de TMF con personas adultas que estudió los síntomas comórbidos observó que la ansiedad estado, pero no la ansiedad rasgo, disminuía durante una semana de TMF de 5 días (Wierenga et al., 2018). Ningún estudio de TMF con personas adultas incluido en esta revisión examinó el cambio en los síntomas depresivos.

Funcionamiento individual y bienestar en sentido amplio

Varios estudios evaluaron síntomas más amplios de bienestar general además del cambio en los síntomas alimentarios (véase la tabla 3). La TMF‐AN ambulatoria para jóvenes se asoció a mejoras significativas de la calidad de vida (Gelin et al., 2015; Mehl et al., 2013), de la percepción y la imagen de sí (Hollesen et al., 2013) y de la autoestima (Mehl et al., 2013; Salaminiou et al., 2017). La TMF‐BN para adolescentes se asoció a mejoras significativas de la capacidad de regulación emocional (Stewart et al., 2019).

En cuanto a la TMF para personas adultas, al final del tratamiento las y los pacientes informaron mejoras significativas de la conciencia emocional, pero ningún cambio en las estrategias de regulación emocional (Tantillo et al., 2019). En el contexto de la hospitalización, las dificultades de funcionamiento interpersonal no variaron entre el inicio y el seguimiento a corto y a largo plazo (Whitney, Murphy, et al., 2012).

Funcionamiento familiar

En la TMF‐AN ambulatoria para jóvenes, Salaminiou (2005) observó que el funcionamiento familiar no varió durante 6 meses de TMF, aunque señaló que las puntuaciones medias iniciales se situaban en el rango intermedio, lo que indica un funcionamiento familiar adecuado. En las personas adultas que participan en una TMF de 5 días se informó una mejora significativa del funcionamiento familiar general (Wierenga et al., 2018). Véanse más detalles en la tabla 3.

Factores relativos a madres, padres y personas cuidadoras

La TMF‐AN ambulatoria para jóvenes se asoció a diversas mejoras en las personas cuidadoras y en madres y padres. Al final del tratamiento, la carga de las personas cuidadoras y la mayoría de los efectos negativos de la enfermedad se habían reducido significativamente en un estudio (Dennhag et al., 2019). El aislamiento percibido por las personas cuidadoras fue el único aspecto que no varió durante la TMF (Dennhag et al., 2019). En otro estudio mejoró el estado de ánimo de madres y padres (Salaminiou et al., 2017). Esta mejora fue significativa en las madres pero no en los padres; sin embargo, las puntuaciones iniciales maternas y paternas se situaban en el rango normal, lo que sugiere un efecto suelo (Salaminiou et al., 2017). En ese mismo estudio, un análisis de regresión ajustado mostró que el cambio en los síntomas depresivos de madres y padres a lo largo del tratamiento no se asociaba al resultado de la persona joven en porcentaje del índice de masa corporal mediano (%mBMI) al final del tratamiento (Salaminiou, 2005). Tras la TMF‐BN ambulatoria, la carga de las personas cuidadoras y el estado de ánimo de madres y padres también mejoraron significativamente en un estudio, aunque no así el nivel de ansiedad (Stewart et al., 2019).

El impacto de la TMF en la emoción expresada (comentarios críticos, observaciones positivas, sobreimplicación emocional, calidez y hostilidad) es dispar. En un estudio, los comentarios críticos paternos se redujeron significativamente entre el inicio y los 6 meses (Salaminiou, 2005); sin embargo, ninguno de los demás aspectos de la emoción expresada materna y paterna hacia el hijo o la hija varió durante los 6 meses de tratamiento. Salaminiou (2005) midió también el nivel de emoción expresada entre los progenitores, como un indicador del buen funcionamiento de la díada parental. Tampoco se observó ningún cambio, salvo en la calidez de las madres hacia los padres, que aumentó significativamente (Salaminiou, 2005). Además, en el mismo estudio, un análisis de regresión ajustado mostró que una reducción de la crítica paterna y un aumento de la sobreimplicación emocional durante la TMF‐AN se asociaban a una mejora del %mBMI de la persona joven al final del tratamiento (Salaminiou, 2005).

Dennhag et al. (2019) examinaron también si los factores de las personas cuidadoras al inicio y su cambio durante la TMF se asociaban a los resultados de la persona joven. Al inicio, el nivel de culpa materna se asociaba a peores resultados en los síntomas alimentarios al final del tratamiento. Además, un mayor aislamiento social paterno y una mayor carga percibida de las conductas desreguladas se asociaban igualmente a peores resultados de salud física de la persona joven al final del tratamiento (Dennhag et al., 2019). En cuanto al cambio parental a lo largo del tratamiento y su asociación con el resultado, con independencia del papel en la familia, la disminución del aislamiento percibido por madres y padres se asociaba a una mejora de la salud física y del funcionamiento general de la persona joven al final del tratamiento (Dennhag et al., 2019).

Resultados en el seguimiento

Tres series de casos de TMF con personas adultas informan datos de seguimiento. Indican que las mejoras obtenidas al final del tratamiento se mantienen o aumentan en general durante el seguimiento. Wierenga et al. (2018) informaron que el peso siguió aumentando significativamente, con un BMI medio dentro del rango saludable (media = 19.6, SD = 2.0), y que la mejora de los síntomas alimentarios se mantuvo en el seguimiento de su programa autónomo de TMF de 5 días (plazo medio hasta el seguimiento = 4,7–7,6 meses [varía según la medida]). Del mismo modo, Tantillo et al. (2019) observaron que las personas participantes mantenían su peso y que los síntomas alimentarios seguían mejorando en el seguimiento a 6 meses de su programa de 26 semanas (véanse más detalles en la tabla 2). Además, la capacidad de regulación emocional se mantuvo o siguió mejorando durante el periodo de seguimiento (Tantillo et al., 2019). Una serie de casos con jóvenes informó que el peso siguió mejorando significativamente, mientras que la calidad de vida y los síntomas alimentarios se estabilizaron en el seguimiento a 1 año; sin embargo, no se presentaron datos (Gelin et al., 2015).

Tasas de no finalización (todos los diseños de estudio)

La no finalización de la TMF, también llamada abandono, suele describirse como baja y se menciona a menudo como una de las ventajas del tratamiento (Gelin et al., 2018). Doce de los 17 estudios cuantitativos informaron tasas de abandono, que oscilaban entre el 0% y el 17%. Seis de estos estudios informaron tasas de abandono inferiores al 10% (véanse los detalles en la tabla 3). Los datos se presentan aquí de forma sintetizada, y no por diseño de estudio, para ofrecer una mejor visión de conjunto de todos los datos disponibles.

3.2.3 La experiencia de la TMF: datos cualitativos

Diez estudios presentan datos cualitativos: siete sobre la experiencia de la TMF de jóvenes y de sus familiares, y tres sobre la TMF para personas adultas y sus familiares. Lo más habitual es que los datos procedieran de entrevistas individuales o de grupos focales, y que las respuestas se analizaran mediante análisis temático o de contenido. Véanse más detalles en la tabla 3. La muestra total descrita estaba formada por 47 personas con trastornos de la conducta alimentaria (30 jóvenes y 17 personas adultas) y 140 personas cuidadoras (120 progenitores, 14 hermanas o hermanos, tres parejas, dos abuelas o abuelos y un hijo o hija de una persona paciente adulta). Varios artículos describían también la experiencia de la TMF del personal clínico (Brinchmann et al., 2019; Wierenga et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b), que no se presenta aquí por quedar fuera del alcance de esta revisión. Cabe señalar que la mayoría de los datos cualitativos proceden de la perspectiva de las familias y de las personas cuidadoras. Solo seis estudios (cuatro con jóvenes, dos con personas adultas) incluían pacientes en su muestra, y dos estudios, que parecen utilizar la misma muestra, señalaban que habían intentado reclutar a jóvenes pero que todas y todos lo habían rechazado (Wiseman et al., 2019a, 2019b).

Los estudios cualitativos se examinaron primero por separado según la población destinataria de la TMF (jóvenes o personas adultas) y el contexto (ambulatorio u hospital de día/hospitalización), y estaba previsto presentarlos por separado. Sin embargo, dado el amplio solapamiento de las experiencias de las personas participantes, los datos se sintetizan y se presentan conjuntamente.

En todos los estudios se encontró de forma común que la TMF se vive como útil y a la vez exigente, con experiencias similares en personas adultas y en jóvenes, tanto en la TMF‐AN como en la TMF‐BN. A partir de los datos obtenidos mediante observación, entrevistas y grupos focales durante y después del tratamiento, la mayoría de las personas participantes tenían la sensación de que la TMF había ayudado a la familia a ver los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria de otra manera (Baumas et al., 2021; Duarte, 2012; Salaminiou, 2005; Voriadaki, Simic, Espie, & Eisler, 2015), a adoptar nuevas perspectivas (Duarte, 2012; Engman‐Bredvik et al., 2016; Tantillo et al., 2015;Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b), a adquirir nuevas habilidades (Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015) y a sentir un mayor poder de acción (Engman‐Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005). En conjunto, esto ayudó a las personas, en particular a madres, padres y personas cuidadoras, a sentir menos culpa, miedo y ansiedad (Whitney, Currin, et al., 2012) y a ganar confianza (Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). En dos estudios, pacientes en edad adulta y personas cuidadoras señalaron que la TMF les había ayudado a abrirse y a compartir sus experiencias (Berit Støre Brinchmann & Krvavac, 2021; Tantillo et al., 2019).

Un tema común a varios estudios era que la TMF producía un cambio en la calidad del vínculo y de la dinámica familiares (Baumas et al., 2021; Berit Støre Brinchmann & Krvavac, 2021; Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b). Con frecuencia, madres, padres y personas cuidadoras consideraban que la TMF les ofrecía una nueva red de apoyo que ayudaba a todas las personas, cualquiera que fuera su papel en la familia, a sentirse menos solas y aisladas (Duarte, 2012; Engman‐Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b), lo que también expresaban algunas y algunos pacientes, aunque en menor número (Duarte, 2012; Salaminiou, 2005). Se valoraba poder observar a otras familias con experiencias similares y aprender de ellas (Duarte, 2012; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). En un estudio, las personas participantes tenían dificultades para distinguir la contribución de la TMF a su tratamiento global de la de los demás elementos de su programa de tratamiento (Baumas et al., 2021).

Los aspectos exigentes de la TMF eran múltiples. A algunas personas les preocupaba la posibilidad de que se hicieran comparaciones poco útiles, el hecho de que no siempre se pudieran atender las necesidades de cada familia y la dificultad, en ocasiones, de gestionar las diferencias en el ritmo de recuperación de cada persona del grupo (Baumas et al., 2021). Cabe señalar que las comparaciones también se consideraban a veces útiles, ya que ayudaban a las personas a sentirse validadas y menos aisladas (Voriadaki et al., 2015).

Una minoría de madres, padres y personas cuidadoras manifestó su preocupación por que el grupo pudiera hacer retroceder la recuperación o por que las y los pacientes compartieran «trucos» perjudiciales propios del trastorno de la conducta alimentaria (Baumas et al., 2021; Salaminiou, 2005). Algunas personas participantes mencionaron también la intensidad del grupo, a la vez útil y agotadora (Voriadaki et al., 2015; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b).

Para comprender la evolución de la experiencia de las y los pacientes durante la TMF, Voriadaki et al. (2015) recogieron datos en distintos momentos a lo largo de cuatro días consecutivos de TMF. Observaron que las personas participantes tendían a pasar de la ansiedad y la aprensión ante la idea de asistir a percibir similitudes y, después, a sentirse más tranquilas. Esto ayudó a las personas a tomar mayor conciencia de la enfermedad y del papel que esta desempeñaba en sus relaciones. Al final de los 4 días, la atención se había desplazado hacia el afrontamiento futuro y la reflexión sobre los progresos. Esto coincide con los datos de Wiseman et al. (2019a), que estudiaron específicamente cómo percibían los familiares que se producía el cambio en la TMF. Ninguna persona joven aceptó participar en este estudio; sin embargo, madres y padres consideraban que los mecanismos del tratamiento incluían la mayor intensidad, la experiencia de estar con otras familias, el vínculo familiar, el desplazamiento de la culpa y de la culpabilización, la mayor confianza parental y una comprensión diferente de la enfermedad (Wiseman et al., 2019a).

3.2.4 Metasíntesis

En conjunto, la TMF se percibe como útil y conlleva una amplia gama de mejoras. También se asocia a varias dificultades para distintas personas participantes en distintos momentos. La mayoría informa de beneficios en cuanto a los síntomas alimentarios y a otros factores individuales y familiares, más los familiares que las y los pacientes, y estos beneficios se reflejan en hallazgos cuantitativos y cualitativos sólidos de mejora de los síntomas alimentarios y de la salud física al final del tratamiento y, a menudo, en el seguimiento.

Como cabría esperar de cualquier tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria, la TMF es también exigente, lo que se refleja en los datos cuantitativos y cualitativos más dispares relativos a las familias y a las personas cuidadoras. Hay dificultades ligadas al proceso grupal, como la preocupación por la comparación que conlleva estar en un grupo, la intensidad de la TMF y la toma de conciencia de la necesidad de probar cosas nuevas. Sin embargo, estas dificultades se veían compensadas por una reducción del aislamiento percibido y por el apoyo del grupo. La baja tasa de abandono confirma además que el proceso grupal es motivador y aceptable.

El trabajo exigido a las personas participantes durante la TMF, unido al mayor apoyo que proporciona el hecho de reunirse, da sus frutos. Los síntomas alimentarios y la salud física mejoran de forma constante, pero la dificultad y la ansiedad asociadas a la consecución de estos cambios se reflejan claramente en las experiencias y en hallazgos cuantitativos más dispares, sobre todo en lo relativo a los factores familiares. No obstante, aunque los datos cualitativos sugieren que un beneficio clave de la TMF es la reducción del aislamiento y el aumento de la solidaridad, esto podría no generalizarse más allá del propio grupo de TMF. Los hallazgos cuantitativos de un estudio indican que el apoyo social percibido autoinformado, el aislamiento y el estigma en sentido más amplio no varían significativamente durante la TMF.

Un hallazgo destacable es que la persona paciente puede describir la TMF como más útil para los demás miembros de la familia, mientras que las mejoras se observan de forma más constante en la propia persona paciente. Esto concuerda con los hallazgos de un estudio en el que la mayoría de madres y padres informaban que los beneficios de la TMF para la persona paciente llegaban indirectamente, a través de ellos mismos como progenitores (Salaminiou, 2005). Esta disparidad percibida en la utilidad podría reflejar también la etapa de recuperación de las personas participantes en el momento de la recogida de datos (por lo general, durante el tratamiento o al final del mismo). Lo que se percibe como inútil o difícil en el momento puede percibirse retrospectivamente como útil y necesario. Salaminiou (2005) observó que las personas participantes vivían algunos ejercicios como difíciles y útiles a la vez, y viceversa, lo que cuestiona la pertinencia de la división dicotómica útil/inútil al hablar de la TMF (y, potencialmente, de otros tratamientos psicológicos). Además, existía un acuerdo relativamente bueno entre las personas participantes sobre qué actividades de la TMF se percibían como útiles, pero poco acuerdo sobre lo que se percibía como inútil. Esto pone de relieve hasta qué punto los aspectos inútiles pueden ser específicos e idiosincrásicos para cada persona.

Esta disparidad subraya también el importante papel que desempeñan los familiares en el proceso de recuperación y la capacidad de la TMF para apoyar a todo el sistema, no solo a la persona paciente. Pone de manifiesto la necesidad de que la TMF (y potencialmente otras intervenciones) siga incluyendo y apoyando a los familiares, dadas sus propias necesidades y los resultados dispares obtenidos específicamente en madres, padres y personas cuidadoras. Cabe señalar que no existen datos que comparen la experiencia de la TMF con la de otros tratamientos, lo que dificulta determinar si estos procesos son propios de la TMF o comunes a todas las intervenciones para los trastornos de la conducta alimentaria que implican a familiares. También se necesitan datos cualitativos recogidos en distintos momentos para comprender si la perspectiva de las y los pacientes cambia en un seguimiento más prolongado.

4 DISCUSIÓN

La TMF se utiliza en la práctica clínica desde hace décadas (Gelin et al., 2018; Gelin et al., 2016), y las guías de práctica clínica suelen recomendar incluir y apoyar a los familiares en los tratamientos de los trastornos de la conducta alimentaria (Hay et al., 2014; Hilbert et al., 2017; NICE, 2017). La presente revisión pone de relieve que la TMF se asocia a mejoras en una serie de factores individuales y familiares. Sin embargo, la base de evidencia es relativamente reducida: la mayoría de los estudios carecen de potencia estadística y los modelos de TMF evaluados son muy heterogéneos.

En cuanto al primer objetivo de este estudio, puede concluirse que la TMF se asocia a una mejora física y psicológica de las personas con trastornos de la conducta alimentaria, sean cuales sean la edad, el contexto de tratamiento y el diagnóstico. Así lo informaron de forma casi unánime todos los estudios, a menudo con tamaños del efecto medios y grandes. Sin embargo, con la excepción de un modelo autónomo de 5 días, todos los demás modelos de TMF eran tratamientos complementarios. Por ello, los datos disponibles no permiten establecer los beneficios propios de la TMF.

Cuando los resultados de la TMF se comparan con otros tipos de tratamiento, los hallazgos son dispares. Dos estudios aportan evidencia de que 12 meses de TMF junto con terapia unifamiliar o tratamiento habitual podrían conducir a mejores resultados globales y a un peso más alto en el seguimiento en jóvenes atendidos en contexto ambulatorio. Este hallazgo procede del estudio más amplio y del único ECA ambulatorio identificado en esta revisión, por lo que cabría concederle más peso. Sin embargo, la mayoría de los demás estudios que incluían un grupo de comparación encontraron que los resultados tras la TMF eran equivalentes a los de otros tratamientos, tanto en contexto ambulatorio como en hospitalización y en todas las franjas de edad. Además, las versiones intensivas de terapia familiar obtienen resultados similares, tanto si se aplican en formato unifamiliar como multifamiliar. Un posible beneficio de la TMF era su coste‐efectividad como tratamiento complementario en hospitalización de personas adultas, aunque se necesitan más datos para extraer conclusiones firmes.

En cuanto al impacto de la TMF en los factores individuales y en los relativos a la familia y a las personas cuidadoras, los datos ponen de relieve una serie de beneficios para todas las personas implicadas. En la persona paciente, se asocia a mejoras de los síntomas depresivos y ansiosos, de la autoestima, de la calidad de vida y de ciertas facetas de la capacidad de regulación emocional. Sin embargo, la TMF no parece asociarse a mejoras en los problemas interpersonales percibidos ni en el estigma.

Los familiares informan también de mejoras en sus propios síntomas depresivos, en los aspectos negativos del cuidado y en el bienestar general, así como de algunos cambios en el nivel de emoción expresada, aunque estos datos son dispares. Esto concuerda con la evidencia de que no todos los aspectos de la emoción expresada son quizá tan pertinentes en la adolescencia como en la edad adulta. Una revisión reciente encontró que la sobreimplicación emocional de madres y padres con adolescentes no se asociaba a síntomas ni conductas problemáticas en una serie de diagnósticos de salud mental, e incluso podía tener algunos beneficios (Rienecke, 2020). No se informaron cambios en las experiencias positivas del cuidado, en el nivel de ansiedad de las personas cuidadoras ni en el estigma y el apoyo social percibidos. Los datos sobre los cambios en el funcionamiento familiar general son más dispares: algunos estudios informan mejoras, otros ningún cambio y uno un deterioro del funcionamiento.

Estos hallazgos concuerdan bien con los datos sobre la experiencia de la TMF. Estos datos muestran que la TMF se valora en general, aunque con una variabilidad considerable. La mayoría informa de beneficios, sobre todo del aumento del apoyo percibido al estar en un grupo con personas que han vivido experiencias similares. El proceso puede ser agotador y generar ansiedad, como cabría esperar de cualquier tratamiento psicológico, y quizá forme parte de lo que hace eficaz el tratamiento. Algunas personas participantes expresaron su preocupación por la comparación inevitable que conlleva estar en un grupo y por la toma de conciencia de la necesidad de probar cosas nuevas. Sin embargo, los datos disponibles sobre el proceso de cambio durante la TMF sugieren que estas inquietudes se alivian rápidamente y que, al tercer día de TMF, las personas participantes están más tranquilas y el apoyo percibido del grupo ha aumentado. Dado que la experiencia de la TMF puede ser intensa y generar ansiedad, no es sorprendente que algunos aspectos del cuidado y del funcionamiento familiar permanezcan sin cambios. Queda por determinar si las experiencias y los aprendizajes de la TMF sientan las bases de beneficios futuros, y no se dispone de datos al respecto.

A pesar de los numerosos beneficios de la TMF, la presente revisión señala algunos ámbitos clave para la investigación futura. En general, los estudios incluidos no eran controlados y tenían muestras pequeñas, por lo que la mayoría probablemente carece de potencia estadística. Incluso los ECA solían ser pequeños: dos de los tres identificados en esta revisión tenían muestras de menos de 50 participantes. Además, dado que la mayoría de los modelos de TMF eran complementarios, la contribución específica y la coste‐efectividad de añadir la TMF a otros tratamientos siguen sin estar claras. Se necesitan estudios futuros que examinen la contribución propia de la TMF, tanto en los resultados como en la experiencia del tratamiento, y si los recursos adicionales que exige a las familias y a los servicios compensan el beneficio obtenido.

4.1 Limitaciones

Esta revisión presenta varias limitaciones importantes. En primer lugar, solo se examinaron estudios en lengua inglesa, y el tipo de publicación se limitó a artículos de revistas con revisión por pares, capítulos de libros y tesis (no resúmenes de congresos). Además, no se trata de una revisión exhaustiva de los modelos de tratamiento de TMF. Existen numerosos trabajos teóricos y descriptivos que exponen modelos de TMF distintos de los aquí descritos, sin presentar datos ni metodología de recogida de datos.

En cuanto a los artículos examinados, las limitaciones más notables son el pequeño tamaño de las muestras y el carácter no controlado de las metodologías. Aunque se identificaron tres ECA, dos tenían muestras inferiores a 50. Del mismo modo, las muestras de los estudios cualitativos también solían ser pequeñas, y la voz de la persona con el trastorno de la conducta alimentaria era escasa o estaba ausente. Además, los estudios carecían de diversidad. La muestra descrita era predominantemente blanca y femenina, y apenas se informaban datos socioeconómicos. Esto hace que la interpretación de los datos y las conclusiones de esta revisión sean muy provisionales.

Por último, es muy difícil determinar la respuesta al tratamiento de las personas con bulimia nerviosa y otras presentaciones de trastornos de la conducta alimentaria. No había datos sobre la TMF‐BN para personas adultas y muy pocos para jóvenes. Los hallazgos sobre la TMF‐BN son muy preliminares.

5 CONCLUSIONES

La presente revisión sugiere que la TMF es un tratamiento eficaz para la anorexia nerviosa y que conduce a mejoras en factores individuales, así como en algunos factores relativos a las personas cuidadoras y a la familia. El hallazgo más sólido corresponde a jóvenes atendidos en contexto ambulatorio. Añadida a la terapia unifamiliar, la TMF podría mejorar los resultados en comparación con la terapia unifamiliar sola, aunque se necesitan estudios de replicación. Varios beneficios que aporta la TMF parecen propios del contexto multifamiliar; sin embargo, el impacto de estos beneficios (p. ej., el aumento del apoyo) no puede determinarse a partir de la presente revisión. En comparación con otros tipos de tratamiento, la TMF no es en general inferior, aunque suele ser un tratamiento complementario, lo que dificulta determinar su valor por sí sola. Se necesitan estudios futuros que examinen específicamente la contribución propia y la coste‐efectividad de la TMF en comparación con otros tratamientos. La base de evidencia debe reforzarse también con estudios de mayor calidad, con muestras más amplias y presentaciones de trastornos de la conducta alimentaria más diversas. Se necesitan asimismo diseños de estudio que tengan en cuenta las preferencias de pacientes y familias y los antecedentes de tratamiento, así como criterios de indicación más claros para la TMF y guías ampliadas sobre su uso en los modelos de atención escalonada.