1 Introducción

Según la National Child Traumatic Stress Network (2016), los sistemas de servicios a la infancia y la familia informados por el trauma son aquellos:

…en los que todas las partes implicadas reconocen el impacto del estrés traumático en quienes tienen contacto con el sistema, incluidas la infancia, las personas cuidadoras y el personal que presta los servicios, y responden a él. Los programas y entidades de un sistema así incorporan y mantienen la conciencia, el conocimiento y las competencias relativas al trauma en sus culturas, prácticas y políticas organizativas. Actúan en colaboración con todas las personas implicadas con la criatura, utilizando la mejor ciencia disponible para maximizar la seguridad física y psicológica, facilitar la recuperación de la criatura y de la familia, y apoyar su capacidad de prosperar (párr. 1).

El doble foco en comprender el trauma y en reconocer y fomentar las fortalezas y la resiliencia es igualmente importante en ambos aspectos. Las propias familias, en particular las de casi todos los grupos étnicos y minoritarios marginados y desatendidos de Estados Unidos, son menos propensas a confiar en los servicios prestados por personas y entidades que las ven como vulnerables, rotas o «inferiores», y a implicarse en ellos (Bocknek et al., 2017). Ayudar estratégicamente a las entidades y a quienes prestan los servicios a reconocer la importancia de los enfoques basados en las fortalezas –al mismo tiempo que se les capacita para reconocer el trauma, la adversidad y el estrés históricos y actuales que afectan a bebés, a la primera infancia, a los padres y a las familias, y para responder a ellos con más sensibilidad– es una tarea apremiante y formidable. Sin embargo, con la colaboración de socios comunitarios clave y una perspectiva de impacto colectivo, los logros transformadores en los sistemas de servicios a las familias son un objetivo alcanzable.

Cultivar una orientación hacia las fortalezas familiares que parta de un marco informado por el trauma no es algo instintivo y conviene verlo como una tarea en curso. En la práctica habitual, el personal de las entidades ha sido formado para ver y registrar indicios del absentismo de los hombres y de su potencial de violencia. Esta perspectiva y la documentación correspondiente generan un sesgo que lleva a ver a los padres, en el mejor de los casos, como débiles y necesitados de ayuda para remediar sus carencias y, en el peor, como negligentes o como autores deliberados de traumas y daños hacia sus criaturas pequeñas. De hecho, el simple acto de orientar a las entidades y a su personal para que detecten sistemáticamente el trauma puede acentuar el sesgo de aislar los problemas y sus secuelas. Además, la mayoría de los hombres no responde bien a las preguntas sobre su susceptibilidad al trauma ni a las insinuaciones de vulnerabilidad (McHale and Jenkins, 2023). Y adoptar una lente patologizante puede resultar problemático e incluso perjudicial si las entidades no disponen de los recursos adecuados para ofrecer un seguimiento receptivo una vez descubierto un trauma histórico o en curso. Unas vías de recursos y derivación estrechamente articuladas en los sistemas de servicios pueden aliviar parte de la carga que soportan las entidades y organizaciones individuales, pero solo en la medida en que la cultura organizativa haya evolucionado para ofrecer un respaldo de supervisión adecuado y accesible al personal de primera línea en su trato directo y cotidiano con los padres y las familias. Las políticas y procedimientos internos para estos mecanismos de respaldo y autosostenimiento, que permiten a la dirección superior e intermedia reflexionar, hacer seguimiento y recuperar fuerzas, pueden ser determinantes cruciales de la sostenibilidad de las prácticas y transformaciones informadas por el trauma y centradas en la familia dentro de los sistemas.

Si se reflexiona sobre el principio de la NCTSN según el cual las entidades que atienden a la infancia y a la familia deben actuar con todas las personas implicadas con la criatura, las limitaciones dentro de las entidades y de los sistemas de servicios abundan. Como se ha documentado ampliamente en la literatura profesional, la mayoría de las entidades que atienden a bebés y a la primera infancia se han organizado históricamente para iniciar y mantener el contacto con una única persona informante dentro de la familia cuando se identifica a un bebé o a una criatura pequeña para recibir servicios (McHale and Phares, 2015). Casi invariablemente, la persona de contacto para la infancia de 0 a 3 años es la madre, aunque, por supuesto, la persona usuaria identificada puede ser el padre, la abuela o el abuelo, una familia de acogida u otras personas cuidadoras. Sin embargo, rara vez se cumple el principio de la NCTSN de que las entidades impliquen a todas las personas implicadas con la criatura.

Las razones son innumerables. Las políticas organizativas, los procedimientos y limitaciones de documentación y facturación, los estereotipos dañinos que caracterizan a los padres con bajos ingresos y a los que no conviven con su descendencia principalmente por sus carencias, la llamativa ausencia de competencias profesionales en el personal de las entidades para implicar a padres y madres como figuras coparentales –simultáneamente– y trabajar con ellos con soltura y conocimiento, así como otras limitaciones poco visibles en las estructuras organizativas, de financiación y del sistema de servicios, se combinan para impedir la instauración de un verdadero enfoque centrado en la familia (Lu et al., 2010). En respuesta, las perspectivas de salud mental del bebé y la familia y los enfoques de buenas prácticas han empezado a reclamar que se evalúe y se tenga en cuenta todo el contexto coparental y de cuidado de la criatura para ofrecer servicios eficaces centrados en la persona usuaria (el bebé, la familia) (Zeanah and Lieberman, 2016; McHale et al., 2023).

Fue en este clima de época cuando se creó una iniciativa comunitaria intersectorial transformadora, impulsada por un Family Study Center (FSC) universitario del sudeste de Estados Unidos, denominada en adelante Trauma-Informed Family-Centered (TI-FC) Collaborative¹. La colaboración se propuso replantear el alcance general y la prestación de los servicios a las familias, situando la atención y las prácticas TI-FC en el centro del panorama regional de servicios a bebés y a la primera infancia. Una conciencia colectiva incipiente en todo el condado y el estado había empezado a reconocer la importancia y el impacto sin parangón de los primeros años de vida, un reconocimiento reflejado en numerosos esfuerzos e iniciativas estatales y locales destinados a apoyar las bases del aprendizaje temprano.

El FSC concibió una colaboración cuyos esfuerzos transformadores darían lugar a una plataforma desde la que impulsar las nuevas orientaciones en el alcance y la prestación de servicios a la infancia de 0 a 3 años y a sus familias. Los primeros pasos hacia la colaboración entre entidades consistieron en reunir a los socios para examinar y acordar conjuntamente una terminología y unas ideas. La trayectoria del FSC como convocante de iniciativas de colaboración comunitaria sobre la importancia sin parangón de los tres primeros años de vida de cada criatura ofrecía un punto de partida común para el consenso sobre las descripciones fundamentales. En su primera reunión, la TI-FC Collaborative acordó los términos, conceptos, definiciones y operacionalizaciones clave. El diálogo entre socios dio como resultado lo siguiente:

• Por trauma entendemos experiencias profundamente angustiosas o perturbadoras que suelen incluir una respuesta emocional a un acontecimiento terrible, como el maltrato, la violencia (incluida la violencia doméstica, la violencia sexual, etc.), los accidentes o una catástrofe natural. El trauma puede definirse como un acontecimiento único, una serie de sucesos relacionados o no entre sí, o estresores crónicos y abrumadores en un entorno.
• Por atención informada por el trauma (TI) entendemos los servicios que tienen en cuenta el impacto del trauma y los caminos, a menudo complicados, hacia la sanación y la recuperación. La atención informada por el trauma incluye políticas y prácticas específicas que identifican e incorporan la historia traumática, los síntomas, las fortalezas y el afrontamiento de las emociones abrumadoras de una persona y/o de una familia, y que siguen siendo sensibles a ellos. El objetivo de la atención TI es evitar retraumatizar a la persona, creando a la vez un entorno de seguridad, sanación y empoderamiento que, en última instancia, ayude a las personas y a las familias a dar sentido a su trauma. La atención informada por el trauma exige cambios en todos los niveles de la organización para lograr una implementación plena.
• Por salud mental del bebé entendemos la capacidad de los bebés y de la primera infancia para experimentar emociones, desarrollar relaciones y aprender. Para prevenir y tratar los problemas de salud mental de la primera infancia y de sus familias, es clave un enfoque basado en los principios y prácticas de la salud mental del bebé, con apoyos a la salud relacional que permitan el desarrollo de conductas sociales y emocionales sanas. La mejor manera de promover la salud mental del bebé y la familia es fortalecer de forma intencionada y eficaz las relaciones entre las personas adultas importantes que ejercen el cuidado («figuras coparentales») y que son responsables del cuidado, la crianza y el desarrollo socioemocional de la criatura.
• Por último, dado que las entidades de servicios humanos complementan y sustituyen cada vez más las prácticas basadas en el déficit (que dan prioridad a los problemas y las necesidades) por enfoques basados en las fortalezas en su trabajo con la infancia y las familias, este proyecto operacionalizó los enfoques basados en las fortalezas como la valoración de las fortalezas, las competencias, los vínculos, el potencial y la capacidad de crecimiento, y cada organización reflexionó internamente sobre la aplicación de estos principios en sus propios esfuerzos de cambio.

Pese a que las entidades coincidían en que una atención temprana de alta calidad puede tener un impacto duradero (Haskins, 1989; Heckman, 2011), nunca se había emprendido un esfuerzo coordinado para transformar los sistemas de atención e incorporar los principios TI-FC a las formas de trabajo multiagencia habituales. Los datos geográficos del condado habían puesto crudamente de manifiesto la necesidad de apoyos y servicios más adaptados culturalmente, sensibles a los padres y a la familia, basados en la evidencia e informados por el trauma, en especial para la primera infancia y las familias más vulnerables de la zona (Warren, 2013; Figura 1).

Como se desprende de la figura 1, los determinantes de riesgo no se distribuyen proporcionalmente en el condado de Pinellas. Al contrario, de un modo paralelo al de comunidades de todo Estados Unidos, amplios sectores de la primera infancia y de las familias experimentan de forma desproporcionada un riesgo considerable y sustancial, una atención de peor calidad y necesidades de salud no cubiertas. No es de extrañar que también se documenten disparidades concomitantes en los resultados tempranos de salud socioemocional y física (Pinellas County Access to Health Profile, 2015). Estos datos concuerdan plenamente con el creciente reconocimiento de la relación entre barrio y salud, en la que el código postal se ha reconocido como un predictor de la salud de una persona más potente que su código genético (Graham et al., 2015).

Cuando comenzó la presente iniciativa, la acumulación de datos científicos y de comunicaciones específicas había empezado a mostrar cómo el estrés y la adversidad tempranos, abordados de forma inadecuada, pesan intensa y desmesuradamente sobre la primera infancia y sus familias, y perjudican el desarrollo pleno y la preparación para el aprendizaje en la edad de entrada en preescolar (Zeanah, 2009; Shonkoff, 2010). Desde la perspectiva de los servicios de las entidades, cuando la salud emocional de una criatura pequeña está en peligro, se requiere un apoyo familiar intensivo para ayudarle a retomar una trayectoria de desarrollo positiva. Unos servicios de alta calidad, accesibles y adaptados culturalmente son indispensables en las comunidades que soportan una alta concentración de estrés ambiental debido a la pobreza, el racismo, la exclusión y el trauma. Tales eran las circunstancias que afrontaban muchas familias con criaturas pequeñas en la comunidad de Florida en la que se centra este informe (Warren, 2013).

Animada por estas pruebas convergentes, la TI-FC Collaborative adoptó como objetivo colectivo una perspectiva TI-FC en la prestación de servicios. La iniciativa se concibió y coordinó gracias a los esfuerzos conjuntos de una pequeña colaboración de proveedores de servicios líderes en la comunidad, para lograr un mayor impacto inicial. Los objetivos eran transformar la manera en que las principales entidades de atención a la infancia y la familia abordaban su trabajo con los padres y las familias, de modo que no hubiera «puerta equivocada»; es decir, que cualquier familia con una criatura pequeña que recibiera apoyos y servicios de un programa o una entidad creados para atenderla pudiera esperar encontrar un conjunto de apoyos culturalmente competente y humilde, respetuoso y auténtico que a) reconociera y validara el amor de la familia y sus esfuerzos continuos por apoyar a la criatura; b) reconociera los obstáculos a la implicación del padre (y de la madre) y la aparente resistencia al tratamiento enraizada en historias traumáticas, y supiera abordarlos con sensibilidad; c) viera y apoyara a la criatura en el contexto de toda su red de apoyo familiar, en lugar de dirigir todos los servicios y apoyos a la madre o a la persona cuidadora principal, y solo a través de ella; y d) reconociera cuándo las necesidades de la familia superaban las capacidades existentes del proveedor o de la entidad, para recurrir a socios comunitarios conocidos y conectados que ayudaran a cubrir adecuadamente las necesidades no atendidas.

Aunque no existía ningún modelo de transformación comunitaria, el FSC y las organizaciones asociadas que representaban la salud maternoinfantil, las visitas domiciliarias, el tratamiento de adicciones y la protección de la infancia se propusieron crear un marco coordinado, sistemático y exhaustivo basado en la práctica, avalada por la evidencia, del asesoramiento en salud mental de la primera infancia (ECMHC; Perry et al., 2010). El FSC reunió a un equipo de especialistas para ayudar a las entidades a revisar sus políticas, procedimientos y redes, y a ajustar sus modelos de intervención, ya eficaces y basados en la evidencia, para incorporar sistemáticamente las prácticas TI-FC a la atención y los servicios ordinarios que se ofrecían a las familias. Todos los socios acordaron comenzar el trabajo evaluando su preparación organizativa para implantar nuevos servicios y/o buenas prácticas de atención TI-FC, utilizar estos datos de referencia para guiar los esfuerzos de transformación dentro de cada entidad y reforzar los canales de derivación entre ellas.

La estructura, el proceso y la implementación inicial de estos esfuerzos se describen en los apartados siguientes, prestando especial atención a los detalles de los procedimientos de las sesiones de planificación para arrojar luz sobre los elementos clave de la planificación de la colaboración.

2 Método

2.1 Participantes y contexto

La colaboración comunitaria fue organizada por un Family Study Center universitario comprometido con la comunidad, cuya misión incluye el desarrollo de modelos sensibles a la familia que contribuyan a promover la salud mental del bebé y la familia a escala regional, estatal y nacional. Entre los socios de la colaboración, cuyos esfuerzos locales en favor de las familias eran esenciales para la transformación que buscaba esta iniciativa, figuraban programas de visitas domiciliarias, en concreto de salud maternoinfantil; centros pediátricos de atención integral (medical homes), incluidos los Community Health Centers; iniciativas de protección de la infancia, en concreto el sistema de acogimiento familiar y de acogimiento en familia extensa; y programas y entidades de salud mental. Aunque se concibió como un esfuerzo multisectorial inclusivo que podría incorporar progresivamente a otros proveedores, entidades y organizaciones en las actividades de formación y apoyo centrales del trabajo transformador, cinco organizaciones asumieron el liderazgo como socios estratégicos principales en la planificación y la implementación iniciales de la iniciativa:

• Pinellas County Health Department, Maternal and Child Health Division: la división de salud maternoinfantil (MCHD) del PCHD (Healthy Families, Nurse-Family Partnership, WIC y Healthy Start)
• Community Health Centers of Pinellas at Johnnie Ruth Clarke: medicina familiar y pediátrica, atención obstétrica y ginecológica.
• Adoption Related Services: organización de salud mental que atiende a familias biológicas, de acogida y adoptivas en el condado de Pinellas
• Operation PAR: principal organización de tratamiento de adicciones del condado de Pinellas
• Healthy Start Coalition: la red de visitas domiciliarias maternoinfantiles del condado

La entidad patrocinadora de la subvención de planificación aportó fondos específicos para cubrir los costes administrativos de la asistencia regular de responsables y personas con poder de decisión de las entidades a las reuniones de planificación. La participación de la dirección se consideraba esencial para sostener la motivación del personal y su adhesión a los cambios TI-FC que se defenderían y fomentarían internamente. Los fondos sirvieron también para financiar las tareas especiales de recogida y compilación de datos realizadas por las entidades asociadas, con el fin de proporcionar los indicadores de proceso y de producto que permitieran evaluar el impacto del proyecto.

Las entidades se organizaron en torno al objetivo de ayudar a sus organizaciones a desarrollar prácticas informadas por el trauma y centradas en la familia. El objetivo colectivo era crear un sistema de servicios que promoviera mejor la capacidad de las familias para ofrecer entornos estables y relaciones sólidas y seguras que sostuvieran el crecimiento y el desarrollo pleno de la primera infancia del condado. Un objetivo complementario era garantizar el acceso a recursos que ayudaran a afrontar las dificultades presentes y futuras. Los socios estratégicos principales acordaron participar en un conjunto común de actividades de desarrollo y firmaron memorandos de entendimiento para transformar de manera colaborativa las formas de trabajar con las familias con criaturas pequeñas en la comunidad. En concreto, las entidades asociadas se comprometieron a:

• Participar en reuniones mensuales de dirección con todas las organizaciones asociadas.
• Realizar una autoevaluación organizativa para determinar su preparación para una iniciativa informada por el trauma y centrada en la salud mental del bebé y la familia.
• Considerar la autoevaluación como un documento vivo e iterativo, sujeto a revisiones deliberadas en dos momentos de seguimiento, en función de la participación de la organización en la iniciativa
• Implantar un cribado universal del trauma a nivel familiar en todos los programas que atienden a la infancia de 0 a 5 años.
• Exigir que el personal de los programas participara en una formación en práctica informada por el trauma y en práctica coparental y centrada en la familia, enfocada en la implicación y el trabajo eficaces con los hombres y los padres.
• Exigir que todo el personal de supervisión y de gestión participara en una formación en supervisión reflexiva, con el objetivo de reforzar el compromiso de la entidad con la práctica reflexiva.
• Elaborar políticas y procedimientos sobre el uso, por parte de la entidad, de prácticas informadas por el trauma, servicios centrados en la familia y enfoques de salud mental del bebé y la familia.
• Trabajar con la iniciativa para establecer un sistema de derivación y conexión simplificado para las familias con criaturas de 0 a 5 años que necesitan servicios clínicos de salud mental del bebé y la familia.

2.2 Procedimientos

El diseño del estudio se basó en un enfoque interactivo de evaluación formativa para garantizar que las actividades de colaboración entre los socios comunitarios fueran viables y adecuadas a la luz de los objetivos declarados para los marcos de cambio dentro de las organizaciones asociadas. Tanto si las entidades asociadas desarrollaban nuevas actividades como si adaptaban y modificaban servicios existentes, la evaluación formativa se diseñó para mejorar los modelos de cambio a lo largo del tiempo. Además, sabiendo que el cambio eficaz dentro de las organizaciones se produce mediante una combinación de enfoques descendentes y ascendentes, se implicó a responsables administrativos y al personal de las entidades en diversos métodos de recogida de datos, lo que ofreció oportunidades de intercambio equitativo de información sobre el funcionamiento organizativo fundamental y sobre los esfuerzos de cambio a lo largo del tiempo. Las actividades de cada una de las cuatro etapas del proceso se desarrollaron como sigue:

Etapa 1: se obtuvo financiación para compensar a responsables clave de la toma de decisiones de las entidades por participar en una etapa de planificación de cinco meses. Durante la fase de planificación, la dirección de las entidades se reunió cada dos semanas para definir términos y objetivos, delimitar el alcance de la iniciativa, acordar un diseño común y un conjunto de compromisos, planificar la comunicación con el personal de las entidades y concretar una estrategia de revisión periódica de los avances. Las reuniones fueron facilitadas por la primera y la tercera persona firmantes; la tercera trabajó de forma regular y colaborativa con una persona asistente de programa de la universidad para actuar como enlace administrativo dedicado del equipo de coordinación del proyecto.

Etapa 2: esta etapa consistió en una autoevaluación de la preparación organizativa en la que los socios de la colaboración invitaron al personal de la entidad o de la unidad a participar o contribuir en cuatro actividades de recogida de datos sobre la atención TI-FC en sus organizaciones. El calendario de las principales actividades de la OSA se resume en la tabla 1, y en la tabla 2 se ofrece una visión general del método, con los detalles de la evaluación y el número de participantes en las encuestas. Un manuscrito de próxima aparición examina con más detalle el muestreo, la calidad y representatividad de los datos y el sesgo de no respuesta. Las particularidades de las distintas actividades realizadas se describen a continuación:

En primer lugar, se difundió una encuesta al personal de los programas entre el personal elegible, es decir, el personal de las organizaciones asociadas que tenía contacto directo con las personas usuarias atendidas en los programas y servicios de 0 a 3 años y las conocía. La encuesta al personal se adaptó, con permiso de su autoría, de una encuesta organizativa sobre atención informada por el trauma elaborada en la University of South Florida (Hodges et al., 2014). Las personas encuestadas fueron identificadas por las entidades asociadas, y en concreto por las personas responsables clave que asistían a las reuniones de la TI-FC Collaborative. Se consideraba que estas personas responsables eran agentes de cambio que conocían dos informaciones fundamentales: 1) la misión y los objetivos de la colaboración; y 2) qué personas de su entidad estaban bien situadas para aportar información sobre la entidad y sus personas usuarias. Por ello se les pidió que difundieran los enlaces a la encuesta por correo electrónico entre el personal de la entidad y que animaran y recordaran a este que la completara. La encuesta al personal abordaba siete ámbitos de la atención informada por el trauma (TIC), entre ellos:

Ámbito 1: prácticas organizativas y clínicas competentes informadas por el trauma (TI)

• Ítem de ejemplo 1: Mi entidad ofrece prácticas específicas para el trauma basadas en la evidencia.
• Ítem de ejemplo 2: El personal utiliza un enfoque basado en las fortalezas y centrado en la persona en sus interacciones con las personas usuarias y sus familias.

Ámbito 2: implicación de las personas usuarias y de las familias en la atención TI

• Ítem de ejemplo 1: Las personas usuarias y sus familias participan de forma habitual en la planificación del tratamiento y/o de los servicios.
• Ítem de ejemplo 2: Existen oportunidades sistemáticas (más allá de las encuestas de satisfacción) para que las personas usuarias y las familias opinen sobre la atención TI.

Ámbito 3: implicación de los padres y de las figuras coparentales en la atención TI

• Ítem de ejemplo 1: Mi entidad da prioridad a la búsqueda activa de los padres y de las figuras coparentales y los incluye en la planificación del caso y en los servicios prestados.
• Ítem de ejemplo 2: Recibo de mi entidad el estímulo, el apoyo, la orientación y la formación que necesito para trabajar con padres y figuras coparentales con necesidades de atención TI.

Ámbito 4: preparación organizativa para la atención TI

• Ítem de ejemplo 1: La dirección de mi entidad se asegura de que todo el personal esté preparado para ofrecer atención TI de manera culturalmente receptiva y adecuada.
• Ítem de ejemplo 2: Mi entidad proporciona los recursos (tecnología, dotación de personal y formación) para la implantación de la atención TI.

Ámbito 5: visión de los servicios

• Ítem de ejemplo 1: La atención informada por el trauma debería ofrecerse en todos los programas y servicios de la entidad.
• Ítem de ejemplo 2: Todo el personal debería estar informado sobre la atención TI y saber prestar servicios TI.

Ámbito 6: formación, conocimientos y competencias

• Ejemplo 1: He recibido la formación que necesito para participar en la prestación de atención TI.
• Ítem de ejemplo 2: Mi trayectoria, mi formación y mi experiencia se ajustan bien a la prestación de atención TI.

Ámbito 7: atención informada por el trauma en la comunidad

• Ítem de ejemplo 1: Las prácticas basadas en la evidencia e informadas por el trauma son accesibles para la infancia y las familias de mi comunidad.
• Ítem de ejemplo 2: Mi comunidad está comprometida con el desarrollo de una fuerza laboral informada por el trauma.

La encuesta al personal de los programas se realizó en cada organización asociada en tres ocasiones: al inicio, a los 12 meses (punto intermedio) y al final del proyecto. Paralelamente, las personas responsables administrativas de las organizaciones asociadas completaron una encuesta administrativa complementaria en los mismos tres momentos. Las encuestas se completaron a través de Qualtrics. La encuesta administrativa complementaria, adaptada de la Creating Cultures of Trauma-Informed Care CCTIC Fidelity Scale (Fallot and Harris, 2015), pedía a las personas responsables de los programas que describieran indicadores del programa que reflejaran cinco valores fundamentales asociados a una cultura de atención informada por el trauma (seguridad, confiabilidad, elección, colaboración y empoderamiento; Harris and Fallot, 2001a,b). La CCTIC comprende seis ámbitos, cada uno de los cuales incluye subámbitos correspondientes a los cinco valores fundamentales. Los seis ámbitos principales de la CCTIC son:

1. procedimientos y entornos del programa;
2. políticas formales de servicios;
3. cribado, evaluación y planificación de servicios en relación con el trauma; servicios específicos para el trauma;
4. apoyo administrativo a los servicios informados por el trauma en todo el programa;
5. formación y educación del personal sobre el trauma; y
6. prácticas de recursos humanos.

El objetivo de todas las encuestas era recabar información del personal y de las personas responsables de los programas sobre sus experiencias en los ámbitos identificados de la atención TI-FC, para determinar si eran coherentes con el modelo propuesto de transformación de sistemas. Todas las encuestas se difundieron mediante correos electrónicos enviados por los enlaces administrativos universitarios del equipo de coordinación del proyecto a las personas responsables administrativas de los socios comunitarios. Se consideraron encuestas censales, sin criterios de exclusión. La participación era voluntaria y anónima, y no se ofreció ningún incentivo. No se previeron riesgos importantes ni se notificaron acontecimientos adversos. Los procedimientos fueron revisados por el IRB de la USF, que concedió la exención del consentimiento firmado. Cada encuesta requería aproximadamente 15 min.

Se utilizó Microsoft Excel para organizar los datos obtenidos a través de Qualtrics. Los datos de las encuestas se analizaron con SPSS 25. Se obtuvieron estadísticos descriptivos (p. ej., puntuaciones medias, frecuencias de respuesta por ítem), junto con las características de las personas participantes. Las encuestas en las que no se respondió más allá del segundo ámbito se consideraron incompletas y se excluyeron de los análisis de grupo.

También en la etapa 2 se llevó a cabo una revisión documental. La documentación es valiosa como método de evaluación de programas porque proporciona un contexto histórico del cambio, se basa en información fácilmente disponible y no sesgada, y no interrumpe las rutinas del personal relacionadas con la atención a las personas usuarias. Los documentos revisados se referían a componentes clave de los programas asociados a una cultura de atención informada por el trauma, entre ellos el cribado y la evaluación del trauma, la planificación de servicios y los servicios específicos para el trauma; el apoyo administrativo, la implicación de las personas atendidas o de sus representantes pares; la formación, la educación y el apoyo al personal; y la evaluación de programas (Fallot and Harris, 2015). Las entidades participantes facilitaron a la segunda y la cuarta personas firmantes, para su revisión, documentos públicos comunes que describían la naturaleza de sus programas y de sus actividades de servicio (en particular las relacionadas con la atención TI-FC). Los materiales presentados aportaron pruebas documentales de la presencia o ausencia de políticas, procedimientos y funciones organizativas de interés para el componente de evaluación de proceso del estudio (p. ej., políticas y procedimientos relativos a la admisión y la evaluación informadas por el trauma; formación y desarrollo del personal).

Por último, un subconjunto más reducido del personal de cada organización participó en grupos focales destinados a obtener información confirmatoria directa y de primera mano sobre las experiencias del personal con la implantación de las estrategias TI-FC y a determinar si los servicios, tal como los describían las encuestas censales, iban bien encaminados y admitían las mejoras previstas, entre ellas la implantación de un cribado universal del trauma a nivel familiar para personas adultas y para la infancia de 0 a 3 años. El equipo del estudio elaboró y aplicó el calendario de grupos focales con el personal de las entidades como participante.

Los grupos focales son útiles para explorar temas en profundidad y, en este caso, para aportar perspectivas esenciales de las personas atendidas. Ofrecen una manera rápida y fiable de recoger información sobre impresiones comunes y garantizan la amplitud y la profundidad de la información (Barbour, 2007; Liamputtong, 2011). El personal de los programas estaba en una posición idónea para aportar su visión de la atención TI-FC a lo largo del tiempo. Los grandes temas abordados fueron las experiencias de las personas participantes en los distintos programas y en la prestación de servicios, sus impresiones sobre la atención TI-FC en sus respectivos programas y el grado en que sus experiencias se correspondían con el programa tal como se había concebido. Por ejemplo, se les pidió que describieran servicios, políticas y protocolos para valorar si dichos servicios funcionaban desde perspectivas informadas por el trauma. Inicialmente se preveía realizar grupos focales en dos momentos, con la intención de conocer cómo las actividades de la TI-FC Collaborative influían en los servicios y en las experiencias del personal a lo largo del proyecto. Sin embargo, la segunda ronda de grupos focales no se llevó a cabo debido a la pandemia de COVID-19 y a los obstáculos asociados.

Las personas participantes en los grupos focales fueron identificadas y reclutadas por las personas responsables administrativas de las entidades asociadas (de acuerdo con los requisitos de protección de la privacidad), con el objetivo de reclutar un mínimo de 6 a 8 participantes por grupo focal. Al inicio de cada grupo se solicitó y se obtuvo el consentimiento verbal, y las conversaciones se grabaron en audio con el permiso de las personas participantes. Cada grupo focal duró entre 60 y 90 min (alrededor de hora y media). Los grupos focales se celebraron en las oficinas de las entidades asociadas para mayor comodidad de las personas participantes. En total, 30 miembros del personal de cuatro entidades participaron en los grupos focales. En los grupos estuvo representada una amplia gama de perspectivas, ya que las funciones del personal iban desde la atención directa y la supervisión de programas hasta la dirección ejecutiva. El personal participante indicó antigüedades variables en su entidad, desde menos de 1 año hasta 28 años.

Dos miembros del equipo de evaluación facilitaron los grupos focales: una persona asumió la moderación principal y la otra, la facilitación y el registro. A continuación, el equipo de evaluación analizó los hallazgos y difundió los resultados entre los socios de la colaboración. Respetando los plazos ajustados de la evaluación, el equipo realizó un análisis temático rápido de los datos para que los hallazgos pudieran nutrir eficazmente la práctica, es decir, el desarrollo de contenidos para las formaciones del personal. El análisis temático rápido es un enfoque cualitativo basado en la evidencia de uso habitual en la investigación pragmática en salud (Renfro et al., 2022). Los resultados de los grupos focales ayudaron a enriquecer los perfiles organizativos en los aspectos clave de la capacidad TI-FC.

Etapa 3: en la etapa 3, los datos de las encuestas, las revisiones documentales y los grupos focales completados se compilaron para elaborar los perfiles de las organizaciones asociadas, que completaban la autoevaluación organizativa (OSA). Cada organización asociada elaboró estos perfiles en colaboración con el equipo del estudio, y el primero sirvió como referencia con la que la organización podría evaluar más adelante los cambios transformadores. Las OSA dieron lugar a perfiles individuales de cada entidad con los indicadores clave de preparación para implantar, modificar o mejorar la atención TI-FC. Las OSA de referencia se actualizaron por primera vez a los 12 meses y de nuevo al final del proyecto, para cada entidad asociada. De este modo, la OSA permitió mostrar a los programas cómo mejoraban con el tiempo, puso de relieve los aspectos que requerían una mejora continua de la calidad y ayudó a generar planes de crecimiento y desarrollo continuos para el futuro.

Etapa 4: en la cuarta etapa, que comenzó poco después de completar las primeras OSA y compartirlas con la dirección de las entidades, todo el personal de primera línea, de gestión y de supervisión debió participar, por exigencia de sus organizaciones y programas, en una serie coordinada de formaciones TI-FC para personal de varias entidades. Las formaciones abordaron las prácticas universales informadas por el trauma, la salud mental del bebé y la familia, la implicación de los padres y la coparentalidad, y la supervisión y la práctica reflexivas. Los enlaces administrativos universitarios programaron las formaciones para el equipo de coordinación del proyecto en colaboración con las personas representantes principales de cada entidad asociada. Se previó una rotación de las sedes de las formaciones, celebradas en la comunidad en las distintas entidades participantes. Se organizaron varias sesiones de cada módulo de formación, y cada sesión estaba abierta a miembros de todas las organizaciones asociadas para ofrecer la máxima flexibilidad.

La composición inusual de esta colaboración entre varios socios hizo que estas formaciones resultaran especialmente memorables, ya que, tras la presentación de los contenidos fundamentales por parte de especialistas universitarios en la materia (la primera y la quinta personas firmantes), el personal de las distintas entidades reflexionaba en grupo sobre el estado actual de la práctica en sus ámbitos de actuación. El personal describía la práctica habitual, experiencias de práctica mejor o idónea y experiencias en las que no se había estado a la altura. Juntos, los socios reflexionaban sobre uno o varios aspectos que podían ajustarse de inmediato en sus propias organizaciones y servicios, y los presentaban públicamente a las demás organizaciones presentes, de modo que varias organizaciones pudieran escuchar los análisis de los cambios, grandes y pequeños, que otras preveían poder introducir. Como último ejercicio, se pedía a los socios que se proyectaran hacia ajustes de procedimiento sencillos, pero de mayor alcance, que pudieran hacer más duraderos y sostenibles los cambios en la práctica.

El eje de la iniciativa era que la atención consciente a los obstáculos –las preocupaciones y dificultades de toda la entidad, las propias de cada familia y las personales (puntos ciegos y sesgos)– formaba parte de la fórmula y de la solución para el cambio transformador. Por ello, la presencia del personal de supervisión de la dirección superior e intermedia como participante, junto con quienes prestaban los servicios en primera línea, en las sesiones de formación y en los encuentros en gran grupo ayudó a crear solidaridad. También aportó múltiples perspectivas de las que el resto aprendió. Los contenidos de las formaciones se plasmaron después en una serie de grabaciones breves y manuales puestos a disposición de los socios del proyecto para la futura incorporación y formación de nuevo personal en enfoques basados en las fortalezas. A lo largo de la iniciativa, el equipo universitario del estudio se encargó de planificar y dirigir todas las actividades. En la planificación, combinó de forma creativa métodos cualitativos y cuantitativos, tanto de proceso como de resultados, para responder lo mejor posible a los objetivos a corto, medio y largo plazo de cambio organizativo y sistémico. Los resultados de la evaluación se comunicaron a la dirección del proyecto y a los socios comunitarios en tiempo oportuno. De hecho, las personas responsables de la evaluación asistieron a las reuniones mensuales de dirección para observar activamente el proceso de transformación en tiempo real y para informar de los avances y hallazgos de las actividades de evaluación.

La información formativa y los resultados guiaron el asesoramiento y la retroalimentación ofrecidos a las organizaciones asociadas sobre los elementos fundamentales para el desarrollo de la atención TI-FC y de los programas y servicios relacionados. Se abordaron los planes de formación (incluidos los protocolos de incorporación del nuevo personal), las políticas y procedimientos, los procesos y materiales de admisión y cribado, las intervenciones ofrecidas y las derivaciones realizadas. Este proceso intensamente colaborativo permitió a la dirección de las organizaciones y a las entidades asociadas utilizar sus propios resultados de evaluación para determinar mejor las oportunidades de cambio de procedimiento en la atención TI-FC. Las actividades del estudio fueron, por tanto, deliberadas e intencionadas a la hora de ayudar a cada organización asociada a plantearse cómo reforzar sus enfoques, añadir intervenciones donde fuera necesario y mejorar la búsqueda activa y la implicación de todas las personas adultas que ejercen la coparentalidad de criaturas desde la etapa prenatal hasta los 3 años, en concreto los hombres y los padres, pero también otros familiares implicados en el cuidado.

3 Resultados

Este apartado resume los hallazgos de las autoevaluaciones organizativas (OSA) y de los datos complementarios de corroboración recogidos en las organizaciones participantes sobre el estado de la atención TI-FC en sus entidades en distintas etapas de la iniciativa. Presentamos primero una selección de hallazgos de las encuestas OSA al personal en distintos momentos de la iniciativa, que reflejan la dinámica global del cambio a lo largo del tiempo. A continuación se exponen resultados ilustrativos de las encuestas administrativas complementarias de la OSA y de las sesiones de grupos focales de la OSA. En lugar de ofrecer los hallazgos entidad por entidad, y para reflejar mejor la transformación del sistema, resumimos las tendencias observadas al combinar los datos de todas las entidades asociadas. En conjunto, tanto los resultados de las encuestas como los datos cualitativos adicionales recogidos durante la iniciativa (que también se desglosaron en informes separados para cada entidad participante) reflejaron el compromiso del personal de todas las entidades con la simplificación de las derivaciones y los servicios y con la transformación de su sistema para que fuera informado por el trauma.

Encuesta OSA: como se describe en la tabla 2, la encuesta OSA comprendía una encuesta al personal y una encuesta administrativa complementaria. Los resultados de ambas encuestas se detallan por separado a continuación.

3.1 Hallazgos de las encuestas OSA al personal

Nuestro principal interés al examinar los datos de las encuestas al personal era determinar si se producía un aumento de la adopción de los principios TI-FC a lo largo de la iniciativa. La figura 2 muestra el grado de familiaridad del personal de las entidades, agregado para todos los socios participantes, con los principios de la atención TI al inicio, a mitad y al final de la iniciativa. Los datos de las encuestas mostraron que el grado de familiaridad del personal con los principios abordados mejoró a lo largo del proyecto.

A continuación examinamos lo que el personal de las entidades decía sobre su familiaridad con el contenido de cada uno de los ámbitos abordados en las encuestas OSA. La figura 3 resume los niveles de comprensión declarados por el personal en los 7 ámbitos clave (prácticas organizativas y clínicas competentes informadas por el trauma [TI]; implicación de las personas usuarias y de las familias en la atención TI; implicación de los padres y de las figuras coparentales en la atención TI; preparación organizativa para la atención TI; visión de los servicios; formación, conocimientos y competencias; y atención informada por el trauma en la comunidad).

Como puede verse en la figura 3, la comparación de las puntuaciones medias a lo largo del tiempo en los 7 ámbitos sugiere puntuaciones progresivamente más altas en los ámbitos 1 a 5 en los momentos 2 y 3. También hubo una media más alta en el momento 2 que en el momento 1 en el ámbito 7, pero sin un nuevo aumento en el momento 3. Solo en el ámbito 6 (formación, conocimientos y competencias) las puntuaciones medias parecieron no variar a lo largo del tiempo, quizá porque entre quienes completaron las encuestas en los momentos posteriores había personal recién incorporado que no había seguido la serie de formaciones. También es posible que la aparente ausencia de cambio organizativo entre los momentos 2 y 3 en los ámbitos 6 y 7 se deba a que eran los dos últimos ámbitos presentados en la encuesta. En la tercera aplicación, un mayor número de personas encuestadas entregó encuestas solo parcialmente completas. Como los análisis se realizaron ámbito por ámbito, el tamaño efectivo de la muestra habría sido menor en los ámbitos incompletos, lo que podría haber afectado al patrón global de resultados.

Una vez disponibles, los datos de síntesis se presentaron y comentaron con las entidades asociadas en un asesoramiento grupal. Después, cada entidad recibió resultados específicos de su organización que reflejaban los cambios observados solo en ella. Esto permitió a cada organización reflexionar y tomar decisiones sobre futuras acciones y cambios internos a partir de su propio perfil. En conjunto, sobre la base de los resultados de la encuesta al personal, se animó a los socios de la TI-FC Collaborative, como grupo, a plantearse lo siguiente:

• Proseguir los esfuerzos para revisar y desarrollar políticas y reforzar el desarrollo de capacidades del personal (p. ej., formación, supervisión reflexiva) más allá de la iniciativa TI-FC.
• Revisar ámbitos concretos de la encuesta y sus indicadores para afinar las políticas y protocolos organizativos relacionados con la atención TI-FC
• Abordar tanto las fortalezas como los aspectos que mejorar surgidos de la encuesta para ayudar a avanzar en la misión de transformación de los sistemas en la atención TI-FC
• Continuar con los planes de formación de cada unidad y de cada miembro del personal, de modo que la formación, los conocimientos y las competencias de cada persona en los ámbitos abordados siguieran creciendo;
• Garantizar que la incorporación de todo el nuevo personal incluyera una formación completa en los principios TI-FC (como se ha señalado, la presencia de personal recién llegado en los momentos 2 y 3 puede haber contribuido a la relativa falta de cambio a lo largo del tiempo observada en el ámbito 6)
• Proseguir los esfuerzos para implicar a la comunidad en los principios TI-FC (en relación con la relativa falta de cambio observada en el ámbito 7)

3.2 Hallazgos de las encuestas OSA a responsables administrativos

La encuesta complementaria de autoevaluación organizativa a responsables administrativos puso de relieve las experiencias de las personas responsables de los programas en seis ámbitos identificados de la TIC (procedimientos y entornos del programa; políticas formales de servicios; cribado, evaluación y planificación de servicios en relación con el trauma y servicios específicos para el trauma; apoyo administrativo a los servicios informados por el trauma en todo el programa; formación y educación del personal sobre el trauma; y prácticas de recursos humanos) para documentar si sus experiencias en esos ámbitos eran coherentes con el modelo de transformación de sistemas propuesto por la TI-FC Collaborative. La encuesta completó los datos de la encuesta OSA al personal expuestos anteriormente y aportó una visión adicional de los esfuerzos de la TI-FC Collaborative por convertirse en una red de proveedores más informada por el trauma. Los siguientes hallazgos clave de la encuesta administrativa complementaria pusieron de relieve los avances hacia una mayor sensibilidad al trauma a lo largo de la iniciativa.

• La comparación del grado global de familiaridad con los principios TI en el conjunto de socios mostró un descenso, a lo largo del tiempo, de quienes declaraban tener solo una ligera familiaridad con ellos o ninguna.
• Paralelamente, la proporción de personas encuestadas del ámbito administrativo, en el conjunto de socios, que declaraban estar moderadamente o muy familiarizadas con los principios de la TIC aumentó de forma constante a lo largo de la iniciativa, en los tres momentos: 72% en el momento 1, 89% en el momento 2 y 97% en el momento 3.
• Una comparación de las respuestas de las personas responsables administrativas a la CCTIC a lo largo de la iniciativa TI-FC (figura 4) indicó que, en el ámbito 1 (procedimientos y entornos del programa), las puntuaciones medias de los subámbitos correspondientes a los cinco valores fundamentales de la atención TI (es decir, seguridad, confiabilidad, elección, colaboración y empoderamiento) solo variaron modestamente entre el momento 1 y el momento 2. Aun así, todas mostraron cambios notables en la media en el momento 3.

La progresión observada en la figura 4 se considera especialmente prometedora. Dado que la iniciativa invirtió un esfuerzo considerable en la transformación de los procedimientos y entornos de los programas, los avances en las puntuaciones medias de las personas responsables administrativas en los 5 subámbitos eran importantes. Como quienes ocupan puestos administrativos o de dirección suelen tener más antigüedad en sus entidades y una mayor familiaridad con los principios de la atención TI-FC, se encuentran en buena posición para fomentar la infraestructura y el entorno necesarios para reforzar los esfuerzos internos de su organización por ser más informada por el trauma y más centrada en la familia.

Al igual que los resultados de la encuesta OSA al personal, los resultados de las personas responsables administrativas se presentaron y comentaron con las entidades asociadas para que cada entidad pudiera reflexionar tanto sobre las tendencias del conjunto del sistema de atención como sobre sus propios resultados específicos, lo que permitió tomar decisiones informadas sobre futuras acciones y cambios internos a partir del perfil de cada entidad. En conjunto, sobre la base de los resultados de la encuesta administrativa, se animó a los socios de la TI-FC Collaborative, como grupo, a:

• Revisar ámbitos concretos de la encuesta y sus indicadores para afinar las políticas y protocolos organizativos relacionados con la atención TI-FC y garantizar que la dirección de la entidad asumiera un papel protagonista en el avance de la entidad respecto de estas prácticas.
• Abordar tanto las fortalezas como los aspectos que mejorar que habían surgido para ayudar a avanzar en la misión de transformación de los sistemas en la atención TI-FC. Se orientó a los socios a examinar con especial atención los ítems con mayor y menor grado de acuerdo. Esto les ayudó a identificar necesidades de formación concretas y a desarrollar estrategias para que los ámbitos y subámbitos clave pasaran a formar parte integrante de las reuniones de toda la entidad (formales e informales).
• Trabajar para simplificar el continuo asistencial entre los socios y, con ello, mejorar los servicios disponibles para la comunidad.

3.3 Hallazgos de los grupos focales

Aunque el conocimiento y la conciencia de las personas participantes sobre el propósito y los objetivos de la iniciativa variaban dentro de cada entidad y entre entidades, la mayoría mostró al menos una comprensión superficial. Lo que más se mencionó en las respuestas fue la utilidad de las formaciones. Sin duda se debía a que la serie de formaciones era el contacto más visible que el personal tenía con la iniciativa. Los temas y ejes concretos que surgieron de los grupos focales fueron:

3.3.1 Formación, competencias, conocimientos

Las personas participantes destacaron numerosos beneficios de las formaciones, en especial cómo habían aumentado la conciencia del personal sobre el impacto generalizado del trauma. El personal valoró que las formaciones le hubieran proporcionado herramientas y un lenguaje para orientar la manera de abordar el trauma y de hablar de él con las personas usuarias. También comentaron cómo su propio trauma podía influir en su bienestar y en su capacidad para atender a las personas usuarias. Lo más pertinente para el tema de este número especial es que hablaron de su nueva comprensión de la importancia que tiene para la infancia implicar activamente en los servicios a los padres y a otros familiares que ejercen el cuidado coparental.

3.3.2 Cambios observados

Las personas participantes de todos los grupos dijeron que observaban beneficios y cambios en sus entidades gracias a la iniciativa. Varias observaron modificaciones en el continuo asistencial, como el cambio de los procedimientos y formularios de cribado para que fueran más informados por el trauma. Otras señalaron que el personal de sus servicios estaba cambiando su manera de hablar del trauma. También se señalaron dificultades para integrar la atención informada por el trauma. Un obstáculo era la percepción de que no se podían cambiar ciertas prácticas estandarizadas que, debido a las políticas vigentes, no admitían modificación o eran normas establecidas por organismos nacionales. Algunas personas participantes se preguntaban cuál era la mejor manera de integrar la atención TI-FC en esas prácticas impuestas desde fuera.

3.3.3 Implicación de las personas usuarias y las familias, y de los padres y las figuras coparentales

Se describieron diversas estrategias para implicar y hacer partícipes a las personas adultas que ejercen el cuidado en el continuo asistencial, con cambios necesariamente específicos y adaptados a las prácticas de las distintas entidades asociadas. Por ejemplo, el servicio de obstetricia y ginecología empezó a invitar a los padres a una visita prenatal específica, más larga, a la que normalmente solo acudían las madres (si estas lo deseaban), y elaboró folletos pensados para los padres que explicaban los procedimientos prenatales de las madres y que se entregaban en esa visita. Otros avances positivos descritos fueron la recogida de opiniones informales y de encuestas de satisfacción, la participación en la planificación del tratamiento y una mayor implicación de las familias en actos comunitarios. En una entidad se mencionó la conciencia de implicar a las familias en una función consultiva. En lo que respecta concretamente a las mejoras en la implicación de los padres y de las figuras coparentales, las personas participantes de cada entidad señalaron avances en el cuidado puesto en implicar a los hombres y a los padres, y atribuyeron esta mayor conciencia a la formación de la iniciativa.

3.3.4 Conciencia comunitaria, preparación organizativa y visión

Las personas participantes expresaron interés en que la dirección les explicara más sobre el propósito y los objetivos futuros de la atención TI-FC y de las iniciativas en desarrollo. Manifestaron interés por saber cómo llevaría la colaboración la formación al siguiente nivel, tanto en términos de ampliación como de sostenibilidad. Muchas preguntaron (con entusiasmo): «¿Y ahora qué?» (p. ej., aplicación práctica de los conocimientos, intercambio de información, recursos y estrategias entre las entidades asociadas). Las opiniones sobre la implicación de la dirección en la promoción de la atención TI-FC iban desde considerar que la dirección «más alta» estaba poco presente o era poco activa en la promoción de la integración de la práctica TI-FC hasta percibirla abierta y receptiva a las necesidades del personal. Una de las recomendaciones se refería a mantener la visibilidad de la dirección ejecutiva de la entidad en la defensa y promoción de la atención TI-FC. Un tema compartido por varios grupos fue la importancia de mantener los esfuerzos de formación para evitar «volver a lo de siempre». Las personas participantes subrayaron también la necesidad de ampliar las alianzas comunitarias y de extender los esfuerzos de formación dentro de la entidad y en la comunidad.

Los resultados de los grupos focales se presentaron a las entidades asociadas para que reflexionaran y tomaran decisiones sobre futuras acciones y cambios internos. En conjunto, sobre la base de los resultados de los grupos focales, se animó a los socios a:

• Garantizar que todo el personal afectado por la iniciativa recibiera comunicaciones periódicas que describieran sus objetivos y logros, como boletines o correos electrónicos, y que la dirección ejecutiva fuera visible en estos esfuerzos.
• Mejorar las formaciones profundizando en temas más matizados, como el impacto del trauma racial y de otras formas de trauma propias de determinadas poblaciones de personas usuarias y familias.
• Añadir apoyo al personal durante las formaciones por si se producía una retraumatización.
• Proporcionar al personal recopilaciones organizadas de materiales y recursos de formación.
• Añadir más actividades que apoyen la integración de los conocimientos y la aplicación práctica de lo aprendido tras las actividades de formación.
• Explorar la viabilidad de desarrollar herramientas y prácticas breves que puedan complementar los procedimientos estandarizados.
• Seguir insistiendo en el carácter complementario de la atención TI-FC respecto de la práctica existente.
• Explorar oportunidades para apoyar una implicación significativa y auténtica de las familias en una función consultiva formal.
• Seguir aportando estrategias adicionales para apoyar la implicación de los padres y de las figuras coparentales.

4 Discusión

A medida que se han multiplicado las pruebas del impacto a largo plazo del trauma y de la adversidad temprana durante los tres primeros años de vida, los proveedores de atención sanitaria han intentado cada vez más desarrollar enfoques más sólidos de atención informada por el trauma. Sin embargo, las pruebas emergentes indican que se necesitan cambios intencionados y de amplio alcance en las políticas y la cultura organizativas para que los entornos sanitarios puedan llegar a estar verdaderamente informados por el trauma y preparados para abordar de manera responsable las secuelas del trauma en las personas usuarias y en el personal (Menschner and Maul, 2016). Las transformaciones hacia organizaciones informadas por el trauma que respeten e incluyan en su trabajo a los padres de las criaturas necesitan la orientación y el liderazgo del personal directivo y de la gerencia. Al mismo tiempo, el personal de primera línea también debe participar en los esfuerzos transformadores para maximizar la adhesión en toda la organización. Implicar a varias entidades líderes para que introduzcan estos cambios de forma simultánea y colaborativa puede generar sinergias en los sistemas de atención y maximizar el impacto para los padres y sus familias en las comunidades atendidas.

El estudio de caso presentado en este informe constató un éxito inicial significativo en la adaptación de los enfoques de atención a la infancia de 0 a 3 años y a sus familias. Implicamos de forma proactiva a varias entidades y organizaciones líderes que mantenían el contacto más intenso con la vida de las familias desde el embarazo hasta los tres primeros años de la criatura. También implicamos a todos los socios en una planificación deliberada en la que los objetivos universales, los principios transformadores y los cambios comunes sobre el terreno se sincronizaron a lo largo de un intenso periodo de implementación de dos años. Este enfoque de equipo multiagencia, deliberativo y colaborativo, permitió coordinar la evaluación organizativa, la formación y el asesoramiento del personal, el autoseguimiento de los cambios organizativos y la resolución de obstáculos. El éxito particular de la colaboración en la atención a los padres se debió en gran medida a que todas las entidades participantes completaron con éxito análisis exhaustivos y multidimensionales de su cultura organizativa, y utilizaron después los productos de esta evaluación para introducir cambios calculados y adaptados en su entidad. Los datos preliminares presentados en este informe indican que, considerando el conjunto de las entidades, se consolidaron en ellas cambios culturales importantes, significativos no solo en la implicación de los padres, sino en varios ámbitos clave.

La infraestructura de la iniciativa ayudó a las entidades a abordar de manera sistemática la evaluación, la autorrevisión y la reflexión, la formación del personal y el desarrollo de competencias del personal directivo, todo ello reforzado por mejoras en la práctica reflexiva. El compromiso de participar regularmente en las reuniones de revisión, de enviar al mismo personal y a las mismas personas delegadas a lo largo del tiempo y de acudir con preparación para comentar éxitos y tropiezos hizo que las organizaciones rindieran cuentas durante el intenso periodo de cambio. La camaradería entre varias organizaciones que invertían esfuerzos similares y producían innovaciones adaptadas ofreció oportunidades únicas y, en cierto modo, sin parangón de lluvia de ideas, emulación y experimentación. La exposición continua del personal y de las personas supervisoras, durante las sesiones de formación, a la manera en que la iniciativa iba arraigando en las organizaciones hermanas fue también inusual y de gran impacto. Que personal de varias entidades se reuniera en las mismas salas para las formaciones fundamentales y escuchara cómo la implicación de los padres y otras cuestiones TI-FC se priorizaban –y se concretaban– en distintos entornos sanitarios y afines elevó la conciencia de todo el mundo sobre el carácter endémico de las prácticas arraigadas. También puso de relieve la promesa de dar con nuevas maneras de ver a los padres y a las familias y de colaborar con ellos, desde una perspectiva informada por el trauma y centrada en la familia.

La inspiración rectora de este esfuerzo fue cuestionar y desafiar la estrecha lente que subyace al enfoque habitual de la formación informada por el trauma en las entidades que atienden a la infancia de 0 a 3 años. Casi invariablemente, esa lente es, en el mejor de los casos, diádica (la criatura y una figura parental) (McHale and Phares, 2015). Aunque defendimos que se tuviera en cuenta y se valorara a los padres de los bebés, esa defensa no era nueva en sí misma: la implicación de los padres se debate desde hace casi 30 años en grandes iniciativas federales. Lo innovador fue ofrecer no solo un plano conceptual para la comprensión, sino también juegos de rol y conversaciones «a pie de obra» que examinaban cómo quienes prestan los servicios pueden acercarse a los padres de manera adecuada, y también torpe. Comprender la psicología de los hombres y de los padres es esencial cuando se pretende incluirlos de manera sustantiva en los planes de atención (McHale and Jenkins, 2023). Durante las formaciones presenciales, se pidió al personal de las distintas entidades que reflexionara sobre por qué había dejado fuera a los padres en los casos que atendía en ese momento, cuando en realidad podrían haber participado, y que lo expresara, algo que demostró ser capaz de hacer. En los datos de las distintas entidades presentados más arriba se observaron avances en el reconocimiento, por parte de quienes prestan los servicios, de que una verdadera atención informada por el trauma para los bebés exige acercarse a las distintas personas adultas, o figuras coparentales, responsables del cuidado y la crianza de la criatura, e implicarlas. Las valoraciones del personal sobre el aumento de su comprensión fueron más altas en el ámbito 3: implicación de los padres y de las figuras coparentales en la atención TI (tabla 2).

Una vez señalados estos avances y beneficios, el trabajo aquí descrito solo empezó a arañar la superficie de un verdadero cambio organizativo y sistémico. Sin duda hubo éxitos importantes. Todas las entidades implantaron o ampliaron los cribados universales del trauma. Varias entidades introdujeron además cambios sustanciales en sus enfoques clínicos de la implicación de los padres y de las figuras coparentales. Por ejemplo, una entidad de tratamiento de adicciones modificó sus cuestionarios de admisión para preguntar a los hombres que solicitaban tratamiento si eran padres, amplió las opciones de servicio en caso afirmativo y amplió los grupos de tratamiento –y las competencias del personal para dirigir grupos– de «mamá y yo» a «mi familia y yo». Sin embargo, otras entidades –en particular los entornos médicos, pero no solo ellos– señalaron mayores obstáculos.

En los contextos médicos era frecuente la reticencia de la dirección superior a adoptar enfoques más inclusivos, a menudo con el argumento de las convenciones y limitaciones de confidencialidad, de registro en la historia clínica y de facturación. También surgieron dificultades para desarrollar con rapidez la deseada puerta de entrada única y centralizada de admisión y derivación (a través de una Healthy Start Coalition) para las derivaciones entre entidades asociadas. Se alegaron preocupaciones jurídicas relativas a la protección de la confidencialidad en los consentimientos de pacientes. Aunque se encontraron soluciones alternativas para algunos obstáculos, otros no fueron tan fáciles de sortear. Aun así, cada entidad introdujo cambios meditados y significativos dentro del margen permitido por sus propios órganos de supervisión y sus financiadores. También se observaron cambios culturales en la elaboración de materiales nuevos y más inclusivos para las personas usuarias, incluso en los entornos médicos, como los ya mencionados folletos pensados para los padres que explicaban los procedimientos prenatales de las madres.

No podemos concluir sin comentar los costes de este tipo de trabajo y el valor de haber contado con una entidad patrocinadora que ayudara a sufragar parte de los gastos reales asociados a una iniciativa tan exigente en tiempo y en trabajo como esta. Como se ha mencionado antes, el proyecto contó con el patrocinio de una fundación de la zona. La inversión de fondos de planificación para ayudar a compensar a las entidades por el tiempo dedicado por la alta dirección y las personas con poder de decisión a asistir regularmente a las reuniones de planificación y de ajuste fue crucial. También lo fue la asignación de fondos para que las entidades pudieran dedicar tiempo a la formación del personal en lugar de a actividades clínicas facturables. La participación masiva del personal de las unidades en una formación continua podría haber afectado negativamente a la salud financiera, sobre todo de las organizaciones más pequeñas, por lo que la compensación económica resultó útil en esos casos.

El propio personal de la fundación llegó a reservar tiempo para asistir a las reuniones de los socios en las que se hacía el seguimiento de los avances. Gracias a su comprensión profunda y bien informada de las transformaciones que se estaban logrando mediante la TI-FC Collaborative, estaba en buena posición para estudiar una solicitud del Family Study Center relativa a una nueva línea del esfuerzo comunitario. Las formaciones reflexivas habían sacado a la luz las preocupaciones del personal, y a veces su incomodidad, al trabajar más allá de las fronteras raciales y culturales con padres y familias de grupos demográficos distintos del propio. Como resultado, la fundación amplió el proyecto transformador TI-FC con nueva financiación adicional que dio acceso, tanto a los socios TI-FC originales como a nuevos proveedores de la zona, a formación y asesoramiento sobre el trabajo de casos con familias, con especial atención al trauma de origen racial. La iniciativa ofreció también apoyo a profesionales BIPOC de la región.

Además, los amplios contactos con las entidades a lo largo de la TI-FC Collaborative permitieron identificar una segunda preocupación del personal en materia de competencias: nunca había recibido formación para trabajar con varias personas cuidadoras a la vez. Esta carencia de conocimientos y competencias, identificada por el propio personal, se ha convertido en el eje de una segunda iniciativa de continuación que se está pilotando actualmente con algunas de las entidades originales de la colaboración TI-FC. Esta iniciativa, que incluyó una fase intensiva de planificación con la participación de la dirección de las organizaciones, siguiendo el enfoque adoptado en este informe, está concebida para ofrecer formación organizativa intensiva y formación interna, así como asesoramiento de casos semanal en grupo y ad hoc, para la prestación de consultas breves de coparentalidad adaptadas a cada entidad a familias que ya atiende el personal de primera línea (McHale, 2023).

Consideramos cruciales las inversiones humanitarias, modestas pero de importancia decisiva, de financiadores bien informados y dispuestos a apoyar actividades específicas que ayudaron a contextualizar y ampliar el alcance de los esfuerzos de cambio de sistemas de la comunidad. Las alianzas entre universidad y comunidad respaldadas por financiadores –sobre todo cuando son deliberativas e incluyen a los principales socios comunitarios que ya atienden a bebés, padres y familias– pueden ampliar la base de conocimientos existente sobre el cambio de sistemas y los apoyos a la infancia, las familias y las comunidades de mayor riesgo. A este respecto, señalamos que la dirección de las entidades de la comunidad atendida ya llevaba más de 12 años reuniéndose, a menudo varias veces al año y en distintos foros sin financiación, para centrarse en la salud mental del bebé y la familia. Así pues, el terreno estaba preparado para organizarse con rapidez y eficacia en cuanto surgiera una oportunidad de financiación. Este modelo puede llevarse a cabo en cualquier comunidad sin coste alguno, y las colaboraciones auténticas y altruistas en el interés superior de la primera infancia y de sus familias resultan atractivas para las fundaciones y los financiadores orientados al impacto colectivo.

Creemos que los esfuerzos futuros serán más eficaces si prestan atención a las experiencias vividas por los padres y las familias y a sus encuentros previos con los sistemas sanitarios, si se guían por las voces de la comunidad y si atienden a la necesidad del personal de las entidades de disponer de espacios protegidos para reflexionar y recibir apoyo ante las dificultades y la traumatización secundaria ocasional que a veces afrontan. Estos esfuerzos van en aumento, y es necesario documentar sus éxitos y dificultades para seguir ampliando el impacto colectivo del trabajo informado por el trauma y centrado en la familia. Los sistemas de atención TI-FC prometen aumentar y maximizar el impacto de los apoyos coordinados para responder de forma auténtica a la adversidad en la primera infancia y a la sensibilidad de los padres y las familias, y cultivar así un cambio significativo y duradero.