1. Introducción

Un considerable conjunto de investigaciones ha demostrado de forma abundante que los efectos a largo plazo del maltrato infantil son devastadores: muchas personas que sufrieron maltrato en su infancia desarrollan más tarde trastornos mentales, presentan problemas de adaptación psicosocial y, en muchos casos, se convierten a su vez en personas adultas maltratadoras [1,2]. Prevenir el maltrato infantil y tratar tanto a la infancia maltratada como a las figuras parentales maltratadoras son, por tanto, cuestiones urgentes de salud pública.

Cuando un niño o una niña corre riesgo de maltrato en una familia, o cuando el maltrato ya se ha producido, es de la máxima importancia evaluar si conviene separar a la criatura de la familia o si una intervención en la familia puede prevenir nuevos maltratos. Incluso en los casos en que la criatura es separada inicialmente de la familia para su propia protección, es necesario evaluar si una intervención con las figuras parentales bastará para permitirle volver más tarde a la familia. Se trata, por tanto, de evaluar hasta qué punto las figuras parentales están motivadas para emprender un camino de cambio y qué intervención es la más adecuada en cada situación concreta.

En mi experiencia, cuando no se dispone de programas de intervención para las figuras parentales maltratadoras o en riesgo de maltratar, ocurre a menudo, por desgracia, que la criatura es separada de la familia para ser acogida en centros residenciales o en familias de acogida, sin que se consideren detenidamente los posibles efectos perjudiciales a largo plazo derivados de la ruptura de la relación con su familia, aunque esos efectos estén ampliamente señalados en la literatura [3,4,5]. En efecto, si bien la separación de la familia protege a la criatura del riesgo de maltrato, también la expone a comprometer de forma permanente la posibilidad de reparar la relación con sus figuras parentales, entendidas tanto como personas reales como en cuanto representaciones internas suyas. Como nos ha enseñado ampliamente el psicoanálisis, vivir con objetos internos malos implica una lucha y un sufrimiento constantes, junto con un riesgo muy aumentado de desarrollar trastornos psicopatológicos y dificultades de adaptación en las relaciones interpersonales. Además, como afirmaron Novick y Novick [6], las figuras parentales, cuando la relación con ellas es lo bastante buena, son un recurso para toda la vida. Por tanto, siempre que sea posible, las intervenciones deberían orientarse a reparar la relación [3,5], y quienes ejercen el trabajo social deberían evitar dejarse arrastrar por el estilo impulsivo y orientado a la acción de las familias con las que trabajan, optando por soluciones rápidas y drásticas que pueden resultar perjudiciales para la criatura a largo plazo [7].

Como estableció también la Children Act de 1989 [8], el desarrollo del niño o de la niña se ve favorecido por la permanencia en la familia siempre que su seguridad esté garantizada, y los servicios sociales deberían encontrar un equilibrio entre proteger a la infancia y garantizar que pueda permanecer con su familia [9]. Desarrollar programas de prevención y de intervención en los servicios públicos de salud con el fin de reparar, siempre que sea posible, la relación entre la criatura y sus figuras parentales debería ser una prioridad social.

Los estudios psicoanalíticos han tratado de comprender el mundo interno de las figuras parentales maltratadoras e identificar qué intervenciones podrían ayudarlas a ser más competentes. Estudiar y comprender el mundo interno de las figuras parentales propensas a maltratar físicamente a sus criaturas puede ayudar también a entender las motivaciones más profundas de su conducta y, así, a concebir intervenciones que no solo busquen modificar esa conducta, sino que intervengan además en las dinámicas inconscientes que las llevan a la conducta maltratadora.

Desde el trabajo pionero de Selma Fraiberg [10] en el Child Development Project de la Universidad de Míchigan, en la década de 1970, diversos psicoanalistas, hombres y mujeres, han trabajado para desarrollar modelos de intervención basados en una comprensión psicoanalítica del funcionamiento mental de las figuras parentales que maltratan a sus criaturas o están en riesgo de hacerlo. Fue el trabajo innovador de psicoanalistas como Richard Galdston [11], Brandt Steele [12] y la propia Selma Fraiberg [10,13] el que puso de relieve hasta qué punto el maltrato infantil puede considerarse un síndrome tratable y el resultado de una quiebra de la relación entre la figura parental y la criatura, lo que permitió desarrollar programas de intervención orientados a reparar la relación.

El objetivo de este artículo es presentar una revisión narrativa de los estudios psicoanalíticos en este campo, centrada específicamente en las dinámicas intrapsíquicas de las figuras parentales que maltratan físicamente a sus criaturas y en las intervenciones terapéuticas desarrolladas desde el psicoanálisis para tratarlas.

El artículo se centra específicamente en el maltrato físico, siguiendo la recomendación [14] de no agrupar los distintos tipos de maltrato, ya que se sabe desde hace tiempo que, por ejemplo, el abuso sexual es una cuestión completamente distinta del maltrato físico [3]. Dado que solo se ocupa de los estudios que han abordado las dinámicas intrapsíquicas y el tratamiento de las figuras parentales que maltratan físicamente desde una perspectiva exclusivamente psicoanalítica, la revisión no examina otros tipos de tratamiento, aunque hayan demostrado su eficacia.

2. Métodos

Con el fin de realizar una revisión narrativa que presente un panorama de los estudios publicados hasta la fecha, ponga de relieve los temas emergentes e identifique futuras líneas de investigación, se buscaron los términos “child abuse or neglect or maltreatment or mistreatment” y “psychoanalysis or psychoanalytic or psychodynamic” u “infant–parent psychotherapy” y “parent*” en títulos, resúmenes y textos completos, en las bases de datos Psycarticles, Psychinfo, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Medline y Pep-web. Los criterios de inclusión abarcaban artículos originales publicados en lengua inglesa en revistas con revisión por pares antes de junio de 2022. Según los criterios de exclusión, no se tuvieron en cuenta las tesis ni los capítulos de libros. Tras aplicar los criterios de exclusión, se encontraron 386 artículos potencialmente pertinentes y, finalmente, tras examinar los resúmenes y las bibliografías de cada artículo, se seleccionaron 23 trabajos para la presente revisión. De forma bastante sorprendente, solo alrededor del 5% de los resúmenes revisados mostraba que los estudios se centraban en figuras parentales que habían maltratado a sus criaturas. Se excluyeron artículos de la revisión por los siguientes motivos: 41 trataban de figuras parentales que cometían abusos sexuales; 10 se referían a aspectos históricos y/o sociológicos de la parentalidad; 23 trataban de otros tipos de maltrato (negligencia, maltrato emocional, síndrome de Münchhausen por poderes); 2 trataban de madres con enfermedad mental que habían matado a sus criaturas; 1 trataba del incumplimiento parental en el tratamiento pediátrico; en 2 casos no se pudieron localizar los artículos; y en los casos restantes, los artículos o bien solo mencionaban intervenciones psicoanalíticas o psicodinámicas sin abordarlas, o bien trataban del tratamiento psicoanalítico de personas que habían sido maltratadas por sus figuras parentales.

3. Resultados

3.1. Las dinámicas intrapsíquicas de las figuras parentales que maltratan físicamente a sus criaturas

3.1.1. La transmisión transgeneracional del maltrato

De forma bastante sorprendente, no fue hasta la década de 1960 cuando el maltrato infantil se convirtió en objeto de atención de las políticas sociales y de los estudios psicológicos [15]. Steele [12] puso de relieve hasta qué punto la figura parental maltratadora, estrechamente identificada con una madre dura y rechazante y con una imagen negativa de sí que se remontaba a la infancia, sometía a su hijo o hija a experiencias similares a las sufridas en su infancia. En su experiencia clínica, observó que estas figuras parentales recurrían a menudo, de forma predominante, a los mecanismos de defensa de la negación, la proyección, la identificación con el agresor y la inversión de roles. Green [15] realizó el primer estudio empírico de un grupo de 60 madres maltratadoras con un grupo de comparación de 30 madres negligentes y un grupo control de 30 figuras parentales no maltratadoras. Encontró corroboración para la experiencia clínica de Steele y subrayó hasta qué punto era crucial para las madres maltratadoras recurrir a la inversión de roles, con la expectativa de que sus criaturas satisficieran necesidades no cubiertas de dependencia y de confirmación de su propia bondad. Es más probable que la criatura sea maltratada cuando no gratifica a la madre, es decir, cuando está más exigente, necesitada e irritable. Probablemente por esta razón, conjetura Green [15], el maltrato es más frecuente en los dos primeros años de vida y cuando la criatura presenta defectos físicos o un desarrollo atípico. El bebé que llora a menudo y no gratifica a la madre con conductas afectuosas y dóciles es vivido por las madres maltratadoras como una confirmación de su insuficiencia y evoca en ellas el rechazo percibido por parte de sus propias figuras parentales durante la infancia.

Estudios recientes [2,16] han confirmado que haber sufrido maltrato en la infancia es un factor de riesgo importante; sin embargo, los estudios sobre la transmisión transgeneracional del maltrato han mostrado en realidad que no todas las criaturas maltratadas se convierten en figuras parentales maltratadoras, y han puesto de relieve algunos factores de protección que rompen el ciclo del maltrato: haber recibido apoyo emocional y social de personas adultas significativas, haber recibido psicoterapia y ser capaz de reconocer los propios sentimientos de ira por el maltrato sufrido [17]. Además, hay que tener presente que el maltrato es el resultado de la interacción entre factores individuales, familiares, sociales y culturales [18] y que, por tanto, haber sufrido maltrato en la infancia es solo uno de los factores individuales que pueden intervenir. Wilkes [19] constató, en un grupo de figuras parentales maltratadas en su infancia que no se convirtieron en maltratadoras, que reconocían claramente lo equivocada que había sido la conducta de sus propias figuras parentales y no se atribuían ninguna culpa por lo ocurrido, y formuló la hipótesis de que estos eran dos factores cruciales de resiliencia. Ya Selma Fraiberg [13] había observado que la posibilidad de sentir el dolor de la propia historia infantil es un elemento disuasorio crucial frente a la repetición del maltrato hacia la propia descendencia, y un estudio reciente [20] mostró que conservar buenos recuerdos de la infancia modera la transmisión transgeneracional del maltrato. Un metaanálisis reciente [21] confirmó que unas relaciones sensibles, estables y seguras pueden romper el ciclo del maltrato. Cuando la criatura no tiene la oportunidad de apoyarse en otras personas adultas sensibles y atentas, se ve casi siempre obligada a negar la malevolencia de la figura parental maltratadora para proteger su imagen parental interna. A menudo se culpa a sí misma de la conducta maltratadora de la figura parental, y esto parece cumplir una doble función: por un lado, verse como mala salva la imagen de la figura parental; por otro, hace que la criatura se sienta activa y con control sobre la situación. Esto puede llevarla a actuar conductas perturbadoras [22].

Además, como afirma Galdston [23], la relación entre la figura parental maltratadora y la criatura se caracteriza por una ambivalencia intensa y un apego profundo. La fuerza de este apego complica el manejo clínico más que en los casos en que las figuras parentales son indiferentes hacia la criatura. «Figuras parentales y criaturas que han sido en gran medida indiferentes entre sí pueden separarse con poco pesar. Han sufrido el frío de la indiferencia más que el calor de la ira» [23] (p. 392). Además, la criatura maltratada que ha cargado sobre sí la malevolencia de la figura parental para mantener una buena imagen interna de esta sufrirá de baja autoestima, puede tener poca autonomía y carecerá de la capacidad de diferenciar el sí mismo del otro [22].

Steele y Pollock [24] entrevistaron a 60 familias maltratadoras y constataron que pocas de las figuras parentales habían sido maltratadas físicamente por sus propias figuras parentales; en cambio, todas las figuras parentales maltratadoras entrevistadas se habían sentido muy criticadas por sus propias figuras parentales, no deseadas y no queridas.

Los mecanismos por los que se produce la transmisión transgeneracional del maltrato han sido puestos de relieve con mayor claridad recientemente por los estudios observacionales de la relación entre la figura parental y la criatura y por los estudios empíricos en el ámbito de la teoría del apego y de la mentalización.

Seligman [25] relata una observación especialmente elocuente de la interacción entre un padre que fue maltratado repetidamente en su infancia y su hijo, un bebé de tres días.

«En este breve episodio, sostiene a su bebé con mucha torpeza, justo por debajo del cuello, y acerca con fuerza la cara del neonato a la suya, con una mirada que parece transmitir algo de ternura junto con mucha ansiedad. A continuación, el padre intenta obligar a Daniel a beber de un biberón mientras el bebé muestra desesperadamente que está saciado, primero no succionando y manteniendo la boca cerrada, luego tensándose y finalmente quedándose flácido; durante esta secuencia, el padre rechaza los esfuerzos de su esposa y de una terapeuta observadora por hacerle notar la resistencia de Daniel a sus brutales cuidados, sin percatarse de las repetidas señales de su hijo. El padre vuelve a acercar su cara a la de su hijo de forma intrusiva, lo llama “¡Pringado!” y le dice en tono pendenciero: “¿Quieres contármelo?”. Levanta al bebé muy alto en el aire, como si estuviera jugando a pelearse con un niño mucho mayor. Finalmente, cuando el bebé parece desplomarse en un estado lánguido y retraído, el padre exclama: “¡Ya basta de tus tonterías!”» [25] (p. 138).

Seligman [25] observa que, por muy característico que llegue a ser este tipo de interacción en su experiencia interpersonal, este niño, que ha vivido en su experiencia corporal una sensación muy angustiosa de ser pinchado, zarandeado y privado de todo consuelo y de todo control sobre su cuerpo, sentirá que la indefensión y la incapacidad son modos fundamentales de la experiencia del sí mismo.

La observación de esta interacción permite también comprender el concepto de identificación proyectiva patológica. El padre ignora las señales de su hijo y lo trata con hostilidad mientras siente que lo quiere (la hostilidad es percibida por quienes observan). De este modo, exterioriza su sí mismo «malo», impotente y hostil atribuyéndolo a su hijo, y lo actúa sin ningún pensamiento reflexivo. En estas condiciones, Daniel no solo no puede hacer otra cosa que identificarse con estos estados emocionales y relacionales, incluida la sensación de impotencia que el padre mantiene fuera de su conciencia volcándola sobre su propio hijo, sino que además puede interiorizar un patrón según el cual la manera de afrontar el propio sentimiento de impotencia consiste en hacer que la otra persona se sienta impotente.

Este ejemplo muestra también cómo puede ser precisamente el sentimiento de fragilidad que suscita la criatura muy pequeña lo que estimula la conducta maltratadora en figuras parentales que no han sentido respetada su propia fragilidad y que, por ello, no han podido desarrollar sentimientos de aceptación y de ternura hacia la fragilidad propia y ajena.

Los estudios empíricos realizados en el marco de la teoría del apego han demostrado plenamente que los modelos operativos internos (Internal Working Models, IWM) del sí mismo y del otro se transmiten de una generación a la siguiente junto con las estrategias defensivas para afrontar la angustia ante un peligro percibido. Las madres con patrones de apego seguro ayudan a sus criaturas a desarrollar buenas estrategias de regulación emocional, mientras que las madres con patrones de apego distanciante enfatizan la autonomía y minimizan la angustia, y las madres con patrones de apego preocupado son impredecibles. Estas, al alternar respuestas sensibles con respuestas negligentes o inadecuadas, favorecen la desregulación emocional, como también lo hacen las madres que han desarrollado patrones desorganizados [26,27]. Curiosamente, estos estudios pusieron de relieve el papel crucial de la mentalización, operacionalizada como función reflexiva, en la transmisión de la seguridad del apego: las criaturas de madres que habían tenido experiencias infantiles negativas, pero que habían podido elaborarlas reconociendo su propio sufrimiento y tratando de comprender sus conductas y las de sus propias figuras parentales como motivadas por estados mentales, desarrollaban con mayor frecuencia un apego seguro. Estos estudios aportaron un importante respaldo empírico a lo que ya se había comprobado en el trabajo clínico [27].

Varios estudios han investigado específicamente la calidad de los patrones de apego y la función reflexiva en las figuras parentales maltratadoras [28,29,30,31], poniendo de relieve el predominio de estados mentales de rechazo (dismissive) y desorganizados en ellas. Ammaniti y su equipo [28] constataron que el 87,5 % de las figuras parentales maltratadoras presentaba un estado mental inseguro con respecto al apego y que el 47% de ellas mostraba específicamente estados mentales no integrados, como los estados mentales No resuelto o No clasificable, a consecuencia de estados disociativos desarrollados a raíz de experiencias traumáticas tempranas de pérdida y/o de maltrato. Rosso [30] constató que, en su muestra, las figuras parentales maltratadoras no habían sufrido pobreza, bajo nivel educativo, falta de apoyo social ni enfermedad física en su infancia, pero sí altos niveles de conflicto familiar asociados a importantes experiencias de negligencia, sobre todo por parte de sus madres, resultados ya señalados en estudios anteriores [32,33].

En el estudio de Rosso [30], más del 90% de las figuras parentales maltratadoras mostraba un estado mental inseguro con respecto al apego, con predominio (66,7 %) de la clasificación de rechazo (dismissing). En comparación con el grupo control de figuras parentales no maltratadoras, mostraban una fuerte dependencia de las estrategias defensivas de idealización de sus experiencias infantiles, de desvalorización de sus necesidades de apego y de falta de recuerdos, además de pasividad en los procesos de pensamiento y estados mentales desorganizados en relación con experiencias de duelo y/o de maltrato. Rosso sostiene que la marcada tendencia a la desvalorización que presentan estas figuras parentales puede explicar específicamente cómo la devaluación de las relaciones y de las necesidades de apego —probablemente adquirida en su historia infantil para defenderse, excluyendo de la conciencia el dolor emocional y sus experiencias de fragilidad e indefensión— les hace muy difícil atender las necesidades emocionales de sus criaturas. En este estudio, el estado mental de rechazo y desvalorización se asoció a graves déficits de mentalización, a menudo con un tipo particular de déficit denominado función reflexiva negativa, que implica la tendencia a evitar y rechazar la adopción de una postura reflexiva. El estudio constató que las figuras parentales que infligían los maltratos más graves a su descendencia presentaban este déficit específico de mentalización. Como ya había observado Fraiberg [10] en su trabajo clínico, estas figuras parentales no podían elaborar sus dolorosas experiencias infantiles y no eran conscientes ni de su propio dolor emocional ni del que infligían a sus criaturas. Los resultados de esta investigación impulsaron el desarrollo de intervenciones específicas centradas en el apego y la mentalización, como se expone más adelante.

3.1.2. La fragilidad narcisista

Numerosos trabajos subrayan hasta qué punto las figuras parentales que maltratan a sus criaturas sufren una fragilidad narcisista significativa. Eldridge y Finnican [34] señalaron que las figuras parentales que maltratan a sus criaturas desearon, sin saberlo, ser madres o padres con el fin de tener por fin a alguien que mantuviera su equilibrio narcisista; en otras palabras, que sostuviera su integridad psíquica apuntalando su frágil autoestima.

Las experiencias tempranas de buenos cuidados permiten a la criatura sentirse segura e idealizar a sus figuras de cuidado, percibiéndolas como muy poderosas y deseosas de compartir y conferirle su fuerza. Esta confianza básica le permite tolerar más tarde las frustraciones inevitables, siempre que se dosifiquen de forma progresiva y adecuada a sus capacidades de afrontamiento. La relación temprana con una figura parental empática, capaz de comprender cuánta frustración puede tolerar la criatura, le permite desarrollar un sí mismo nuclear cohesionado [35], lo que implica poseer un sentido interno de importancia y de valor estable en el tiempo, que ayuda a consolarse en los momentos difíciles y a fijarse ambiciones e ideales equilibrados.

Desde el punto de vista de Eldridge y Finnican, la personalidad de la figura parental maltratadora presenta una forma particular de trastorno del desarrollo en la que la criatura, a su pesar, es llamada a desempeñar el papel de quien debe sostener a la figura parental narcisistamente frágil ayudándola a mantener un sentido de sí. Además, la figura parental narcisistamente frágil experimenta dificultades particularmente intensas al afrontar la crianza, porque sus necesidades infantiles no satisfechas se ven estimuladas por la tarea de atender las necesidades de la criatura. La criatura pequeña exige que se satisfagan sus propias necesidades y no gratifica las de la figura parental, sobre todo cuando llora y cuando se muestra exigente. La figura parental narcisistamente frágil, cuando sus necesidades se ven frustradas, puede tener arrebatos de ira y maltratar a su criatura.

Blumberg [3], Crivillé [36], Rosen [37] y Purcell [38] observaron además déficits narcisistas. Este último, durante su década de trabajo con niñas y niños maltratados en Children’s Charter, observó que estas familias se describen a menudo como «del revés», en el sentido de que se caracterizan por la inversión de roles, la proyección y un apego perturbado: las figuras parentales reactúan las necesidades no satisfechas de su propia infancia mientras obligan a sus criaturas a asumir el papel de quien debe sostener su autoestima. Cuando las criaturas no logran satisfacer las necesidades de sus figuras parentales, se convierten en objeto de su ira. Purcell [38], de acuerdo con Eldridge y Finnican [34], conjetura que la reacción de las figuras parentales maltratadoras procede de fallos e inversiones en la etapa temprana del desarrollo correspondiente a la grandiosidad, debidos a la incapacidad de la figura parental para suscitar en la criatura un sentimiento inicial de omnipotencia y desilusiones graduales adecuadas para soportar las frustraciones y los límites impuestos por la realidad.

Steele [39] relata que su amplia experiencia clínica con figuras parentales maltratadoras le permitió constatar que estas, incluso cuando no habían sido maltratadas físicamente en su infancia, habían sufrido una falta de apoyo emocional adecuado y, en general, una profunda negligencia de sus necesidades emocionales. Como afirma Steele, «la negligencia es más difícil (que el maltrato) de definir, de decir cuánto amor falta: algo así como intentar describir el contenido de un vacío» [39] (p. 1006). Señala, en particular, lo devastadora que es para la criatura la ausencia de respuestas maternas de validación, una ausencia que no le permite desarrollar la confianza básica esencial para sostener y mantener el equilibrio narcisista. La figura parental que carece de la capacidad de empatía no puede reconocer ni validar la experiencia emocional de la criatura [40].

Galdston [23] señaló que es precisamente la fragilidad narcisista de la figura parental la que no le permite afrontar adecuadamente las conductas emancipadoras de la criatura, ante todo durante la fase temprana de separación-individuación, cuando la criatura, mediante conductas de afirmación, manifiesta su necesidad de individuación. La figura parental maltratadora confunde la afirmación con un ataque agresivo dirigido contra su frágil sí mismo y puede tener reacciones de ira descontroladas. Comunica así a la criatura que no tolera la agresividad y que la percibe como violencia. La agresividad, entendida aquí como una pulsión vital orientada a la individuación, no puede tolerarse y se castiga. Al mismo tiempo, Galdston [23] observó en su trabajo con 75 familias maltratadoras que a la figura parental maltratadora le resulta muy difícil prohibir las acciones inapropiadas de la criatura porque teme que la prohibición vaya seguida de la violencia (intolerable) de esta. La madre no soporta la amenaza de la agresividad de su criatura. En su amplia experiencia, Galdston constató que los arrebatos de ira y de maltrato alternan con una incapacidad para poner límites adecuados a la conducta de las criaturas. Relata, por ejemplo, el caso de una madre que movía constantemente los objetos del salón en un vano intento de mantenerlos fuera del alcance de su hija de 3 años, sin poder decirle nunca directamente a la niña que no quería que los tocara. Otra madre se quejaba de lo difícil que le resultaba entrar en una tienda con su hija, porque se sentía obligada a comprarle todo lo que quería, por miedo a que, si se negaba, la niña montara una escena y la avergonzara. Otra madre contaba que tenía miedo de encontrarse con otras criaturas por temor a que su hija viera sus juguetes y los quisiera para sí, y a no ser capaz de decir «no». Entre las criaturas más pequeñas, que apenas empezaban a caminar, Galdston observó que la interacción con sus madres se caracterizaba por una descripción de su agresividad completamente desproporcionada respecto a los hechos. Las madres hablaban de sus criaturas como si se sintieran amenazadas por su movilidad. «Salvaje», «incontrolable», «destructivo» y «agresor» figuraban entre los términos más utilizados para describir a criaturas que apenas podían dar sus primeros pasos. Por lo general, estos adjetivos acompañaban al término «monstruo», que era el epíteto más usado para etiquetar a las criaturas. Las madres respondían a las primeras expresiones de agresividad de sus criaturas o bien evitándolas mediante la negación, o bien con un maltrato físico violento. Ambos patrones de respuesta dejaban en las criaturas la misma impresión, a saber, que eran portadoras de una agresividad peligrosa, inmanejable tanto para las demás personas como para ellas mismas a causa de su potencial violento.

3.2. La intervención terapéutica

La primera cuestión que se plantea es cómo intervenir en los casos de maltrato garantizando la seguridad de la criatura y, al mismo tiempo, sin comprometer la alianza terapéutica con las figuras parentales. Tuohy [22] observa que a veces la separación de la criatura puede tener un efecto de apoyo al yo si la persona referente de trabajo social no adopta una actitud punitiva; por el contrario, este efecto puede lograrse si muestra una actitud genuinamente protectora, comunicando a la figura parental que no puede permitirle dañarse a sí misma ni dañar a la criatura y que se propone proteger a su familia de ese peligro cuidando de todos sus miembros, figuras parentales y criatura. En cualquier caso, se recomienda ampliamente evitar la separación de la criatura siempre que sea posible ofrecer tratamiento a las figuras parentales [41].

Galdston [11] describe una intervención pionera: en 1969 creó en Massachusetts The Parents’ Center Project, con el doble objetivo de proteger a las criaturas de nuevos maltratos y de reforzar la integridad de sus familias. En sus 7 primeros años, el Centro trató a 46 familias con 73 criaturas, con capacidad para atender a 15 familias a la vez. El tratamiento, que consistía en una unidad de guardería terapéutica para las criaturas y en un grupo terapéutico semanal para las figuras parentales durante un periodo de entre cuatro semanas y cinco años, resultó muy eficaz para las criaturas, que mostraron una buena recuperación del desarrollo, y fue útil para prevenir nuevos maltratos, que solo se produjeron en dos casos leves durante un breve periodo. Galdston señaló que los cambios en las figuras parentales (en la mayoría de los casos, las madres eran las figuras maltratadoras) no eran profundos; sin embargo, atender al mismo tiempo a las figuras parentales y a las criaturas permitió establecer una buena alianza terapéutica y, con ello, una aceptación de buen grado de los cuidados proporcionados a las criaturas. Galdston no entra en las dificultades encontradas con las figuras parentales; se limita a describir su funcionamiento mental, dominado por una profunda ambivalencia hacia sí mismas y hacia sus criaturas, sentimientos de profunda insatisfacción en las relaciones con sus propias figuras parentales y con sus parejas, y una incapacidad generalizada para desear y alcanzar una vida satisfactoria, sustentada por intensos sentimientos de culpa y una pobre imagen de sí.

Blumberg [42] relata que, en su experiencia, se ha encontrado sobre todo con madres maltratadoras de criaturas a menudo muy pequeñas (de menos de un año) y, en todo caso, por lo general de no más de tres años, y lo atribuye al hecho de que las madres suelen ser quienes cuidan de la criatura pequeña durante la mayor parte del día y, por tanto, quienes están más expuestas a sus demandas. En cuanto al tratamiento, sugiere tener en cuenta no solo a la figura parental maltratadora, sino también a la otra figura parental, ya que el maltrato es un problema familiar y señala una crisis de la unidad familiar. Recomienda además intentar no separar a las madres de sus criaturas y alojar a ambas en centros residenciales donde profesionales con formación puedan ocuparse tanto de la figura parental como de la criatura. Esta intervención, en opinión de Blumberg, debería preceder a una psicoterapia de larga duración de la figura parental. A este respecto, subraya que quien ejerce la terapia debería ocuparse primero de su propia contratransferencia negativa hacia la figura parental maltratadora y centrarse en los conflictos intrapsíquicos de esta más que en la relación con la criatura, para evitar que la figura parental narcisistamente frágil se sienta desatendida en la terapia y desarrolle así sentimientos hostiles hacia el tratamiento. La psicoterapia psicoanalítica sería la mejor forma de terapia para la figura parental maltratadora, que suele tener una imagen negativa de sí y sufre de debilidad del yo, junto con el tratamiento de la otra figura parental, que, en el mejor de los casos, no ha podido ofrecerle el apoyo necesario. Cuando la hostilidad parental es demasiado elevada y no permite una alianza terapéutica suficiente, puede ser muy útil ofrecer a las figuras parentales la posibilidad de participar en grupos de ayuda mutua donde puedan confrontarse con otras figuras parentales maltratadoras sin sentirse juzgadas y sin miedo al castigo. Blumberg considera también muy útil que existan «líneas de atención» las veinticuatro horas, atendidas por personal con formación, para acoger las peticiones de figuras parentales en crisis.

En cuanto a las dinámicas de pareja, Freedman [41] hace una aportación muy interesante al subrayar hasta qué punto es necesario considerar el maltrato como una cuestión de pareja, evitando atribuir toda la responsabilidad a la figura parental maltratadora. Señala que, en su experiencia, con mucha frecuencia la identificación proyectiva caracteriza en gran medida la relación de pareja, lo que implica que la figura parental maltratadora es a menudo depositaria de las proyecciones de la figura parental no maltratadora y que son precisamente estas proyecciones las que resultan decisivas para desencadenar la conducta maltratadora. La recomendación de Freedman debería tomarse en serio, dada lo extendida que está la práctica de apartar del hogar a la figura parental maltratadora sin tener en cuenta la contribución de la figura parental no maltratadora. Freedman desaconseja entrar en colusión con la tendencia de la pareja a atribuir las dificultades a una sola de las figuras parentales, una tendencia muy a menudo sostenida por la necesidad de la figura parental no maltratadora de no abordar sus propios conflictos intrapsíquicos para evitar un dolor emocional intolerable. Freedman propone un modelo de evaluación multifacético que incluye entrevistas de pareja, entrevistas individuales y entrevistas de pareja en presencia de la criatura, con el fin de alcanzar una comprensión psicodinámica de la pareja parental que permita centrarse en las dinámicas profundas que contribuyeron a la conducta maltratadora y evaluar la posibilidad de implicar a la pareja en un trabajo terapéutico para abordar las dificultades.

Del estudio de los artículos incluidos en esta revisión surgieron tres grandes tipos de tratamiento psicoterapéutico de base psicoanalítica: la psicoterapia madre/padre-hijo, el tratamiento psicoanalítico individual clásico y el tratamiento basado en la mentalización.

3.2.1. La psicoterapia madre/padre-hijo

La pionera de la psicoterapia madre/padre-hijo en situaciones familiares de maltrato o de alto riesgo de maltrato fue Selma Fraiberg [10,13]. Muchas de estas familias resultan ser, en la evaluación, familias multiproblemáticas y de difícil acceso, claramente poco motivadas para emprender un tratamiento. Selma Fraiberg [10] desarrolló un programa específico en el Child Development Project de la Universidad de Míchigan, donde trabajaban dos psicoanalistas, tres profesionales de la psicología clínica, dos profesionales del trabajo social y una persona especialista en pediatría, todas a tiempo parcial, lo que equivalía a 3,5 puestos a tiempo completo. El equipo podía atender a más de 140 familias al año. Al dar cuenta de sus primeros 50 casos, Fraiberg señala que su método combinaba principios y técnicas psicoanalíticos con prácticas tradicionales de los servicios sociales y conocimientos teóricos de psicología del desarrollo.

En primer lugar, Fraiberg subraya la necesidad de comprender las dinámicas transferenciales y los aparatos defensivos de estas figuras parentales. Señala que la transferencia, entendida como la repetición inconsciente del pasado en el presente, en la que personas del presente son percibidas con las cualidades de figuras significativas del pasado no recordado, no solo la suscita la situación psicoanalítica, sino que está presente en la vida cotidiana y se manifiesta sobre todo en situaciones de conflicto emocional; así, el personal de trabajo social, que suele encontrarse con sus pacientes en momentos de la vida en que viven graves conflictos emocionales, puede comprenderlos mejor si presta atención a las dinámicas transferenciales. Fraiberg describe, por ejemplo, a una joven madre que, tras ser derivada al hospital, no respondió a las citaciones y no se presentó hasta un mes después, como una mujer probablemente muy asustada ante la idea de encontrarse con la trabajadora social, a la que imaginaba como una mujer peligrosa. Cuando la joven se presentó, se mostró enfadada, exigente y opositora, y no dejaba de repetir que nadie la ayudaba y nadie la comprendía. La terapeuta decidió interpretar de inmediato la transferencia negativa, diciendo a la paciente que comprendía bien su enfado hacia quienes intentaban ayudarla si no se sentía comprendida; ella deseaba comprenderla, pero si la paciente no se sentía comprendida, tendría motivos para estar enfadada con ella y podría decírselo. En otro ejemplo, una madre acudía a las citas pero no hablaba. La terapeuta supuso que el silencio de la paciente era una defensa frente a afectos dolorosos y, tras largos silencios, le dijo que pensaba que estaba muy enfadada con ella, ¡pues acudía a las citas para recibir ayuda sin obtener ninguna! No era de extrañar que no confiara en ella; ¿por qué habría de hacerlo?

En ambos casos, la interpretación de la transferencia negativa fue crucial para favorecer la alianza terapéutica. Más tarde quedó claro que ambas pacientes transferían a la terapeuta, desde el principio mismo, la imagen interna de sus figuras parentales del pasado. El riesgo en estos casos es que la transferencia negativa de la paciente desencadene en la terapeuta una contratransferencia negativa que comprometa el resultado del tratamiento. Fraiberg subraya hasta qué punto es necesario que quien ejerce la terapia se pregunte qué motiva la conducta maltratadora de las figuras parentales y evite limitarse a usar etiquetas. Escribe: «Una etiqueta no es un diagnóstico. Es una dirección postal» [10] (p. 96), lo que significa que si quien ejerce la terapia se limita a etiquetar a una madre, por ejemplo, como rechazante, y la madre no deja de serlo, la siguiente dirección será el juzgado y, después del juzgado, la madre y la criatura podrán tener direcciones distintas. En cambio, comprender qué lleva a una madre a rechazar a su criatura puede permitir tratar a la madre y la relación madre-criatura, favoreciendo el desarrollo psicológico de ambas. A este respecto, Fraiberg relata lo esclarecedor que fue, en el caso de una madre que rechazaba claramente a su hija de cuatro meses, comprender que la mujer tenía un miedo inconsciente tan grande a hacer daño a su hija que el rechazo era la mejor manera que había encontrado de proteger a la niña de sí misma. En este caso, la psicoterapia realizada en visitas domiciliarias una o dos veces por semana permitió a la madre reconocer su propio dolor, vivido en sus experiencias infantiles de maltrato, y tener menos miedo de quedar identificada con el agresor y de actuar contra su hija.

La identificación con el agresor es una defensa utilizada con frecuencia por las figuras parentales maltratadoras que fueron a su vez maltratadas en su infancia: es la defensa que les permitió protegerse de la angustia y de la desintegración del yo mediante una especie de fusión psicológica inconsciente con su agresor. Si quien ejerce la terapia acompaña a la persona en tratamiento y le permite vivir, en la seguridad de la relación terapéutica, el dolor que no pudo vivir en su momento, el riesgo de actuar conductas maltratadoras hacia la criatura disminuye considerablemente, mientras la persona logra desidentificarse poco a poco del objeto maltratador.

El modelo de trabajo de Fraiberg ha seguido orientando con el tiempo la organización de los servicios públicos que atienden a figuras parentales o a criaturas de alto riesgo. Lieberman y Pawl [7] presentan un ejemplo clínico del tratamiento de una madre maltratadora y su criatura que muestra lo eficaz que puede ser la integración de la orientación evolutiva, la psicoterapia bebé-figura parental, el apoyo emocional y la ayuda práctica. Subrayan que, en los casos derivados por el juzgado para tratamiento, es necesario realizar durante unas semanas una intervención de evaluación, con visitas a domicilio y en consulta, para valorar la posibilidad de construir la alianza terapéutica con la figura parental y evitar imponer de buenas a primeras un tratamiento psicoterapéutico. Lieberman y Pawl recomiendan también interpretar la transferencia negativa desde las primeras sesiones, y presentan una reflexión sobre la conveniencia de incluir a la criatura en las sesiones con la madre: por un lado, participar en las sesiones con la madre expone a la criatura a un material de gran carga emocional; por otro, si la criatura ha sido maltratada, las sesiones conjuntas con la madre pueden ayudarla mucho a afrontar estas situaciones en un contexto protegido y seguro, en el que las conductas perturbadoras de la madre pueden encontrar acogida y ser reconocidas en su significado más profundo. Las intervenciones terapéuticas pueden ayudar a la criatura a afrontar mejor las situaciones que vivió con la madre.

Selma Fraiberg pasó después a trabajar en el Infant–Parent Program del San Francisco General Hospital (University of California), dirigido más tarde por Seligman, quien integró la psicoterapia bebé-figura parental con una orientación evolutiva no didáctica y un apoyo concreto. El programa podía atender a unas 60 familias al año con criaturas de hasta tres años [43]. La intervención solía comenzar con una evaluación de la familia de cuatro a seis semanas para conocer el nivel de desarrollo de la criatura, la psicodinámica de la relación entre la figura parental y la criatura y la relación de pareja, si la había, así como las dificultades psicosociales y económicas de la familia. Muchos casos requerían la cooperación con los servicios de protección de la infancia y con los juzgados. En algunos casos se introdujo también la grabación en vídeo de las interacciones entre la figura parental y la criatura para visionarlas después con la familia. El tratamiento consistía por lo general en una visita semanal de 60–90 min en el domicilio familiar. El foco era la relación entre el bebé y la madre; sin embargo, se incluía a otros miembros de la familia en el programa de tratamiento cuando estaba indicado. Según Seligman, la visita domiciliaria permite a quien ejerce la terapia conocer mejor la relación y hace que la figura parental se sienta más comprendida en la exigente tarea que afronta, incluso en el plano práctico, para criar a la criatura. Al mismo tiempo, la persona terapeuta debe hacer frente a situaciones distintas de las que se encuentran en la consulta, incluidas nuevas configuraciones transferenciales y contratransferenciales, y a veces puede resultar difícil mantener el encuadre terapéutico; sin embargo, a menudo es la única manera de llegar a las familias. Muchos de los esfuerzos terapéuticos se dirigen a establecer y mantener la alianza terapéutica, lo que a veces implica seguir acudiendo al domicilio de pacientes que no se presentan, manteniendo así la confianza y la esperanza de que la relación terapéutica pueda iniciarse y sostenerse. Trabajar con estas familias implica también ofrecerles un apoyo directo, ayudándolas en su contacto con otros servicios sociales. El trabajo interpretativo analítico habitual se realiza así en contextos no convencionales. Construir una relación de apoyo proporciona la base para un trabajo analítico interpretativo centrado en la repetición en la transferencia hacia quien ejerce la terapia y hacia el bebé, para ayudar a las figuras parentales a darse cuenta de hasta qué punto están reactuando su pasado. Dentro de la relación terapéutica, la orientación evolutiva no didáctica se transmite con técnicas no directivas destinadas a ayudar a la figura parental a comprender los estados mentales de la criatura, evitando el sesgo de sus propias experiencias infantiles negativas. Seligman subraya con qué frecuencia, en estos casos, la persona terapeuta debe hacer frente a lo que él denomina transferencia burocrática, es decir, las expectativas que la figura parental ha desarrollado a partir de experiencias previas con los servicios sociales con los que haya podido estar en contacto. En efecto, con mucha frecuencia las figuras parentales maltratadoras llegan a la terapia después de haber sido derivadas a otros servicios sociales y, a veces, ya han tenido contacto con el juzgado.

Seligman subraya lo eficaz que puede ser la psicoterapia temprana bebé-madre precisamente porque las madres y los padres primerizos se ven especialmente impulsados por su condición a recordar sus experiencias infantiles y a reflexionar sobre la relación con sus propias figuras parentales. Sus representaciones internas y sus defensas son muy evidentes y mucho más fáciles de comprender para quien ejerce la terapia que en una psicoterapia habitual con una persona adulta. La maternidad o la paternidad recientes pueden ser una valiosa oportunidad de cambio: si bien pueden despertar viejos conflictos, también pueden ser ocasión de una elaboración y un cambio profundos. La ayuda terapéutica puede favorecer buenas respuestas de la criatura que desmientan las expectativas de la figura parental y permitan así a esta vivir un nuevo comienzo, descubriendo en sí recursos inesperados y una posibilidad nueva y más feliz de relación con la criatura, que puede liberarla del impacto inconsciente de sus propias experiencias infantiles negativas. La relación terapéutica, con su contención y su efecto calmante, ayuda a las figuras parentales a contrarrestar las representaciones internas negativas que habían empezado a deteriorar la relación con la criatura y proporciona la base para el trabajo interpretativo. La calidad de la relación terapéutica y del trabajo interpretativo permite desarrollar poco a poco una mayor confianza en sí y la desidentificación de los objetos malos internos y externos.

Arons [44] considera que la psicoterapia madre-criatura se organiza en torno a objetivos comunes al psicoanálisis y a la teoría del apego, a saber, la posibilidad de reconocer, nombrar y metabolizar sentimientos cargados de angustia y de miedo. Quien ejerce la terapia considera simultáneamente la relación entre la madre y la criatura; entre sí y la madre; entre sí y la criatura; y entre la criatura, la madre y sí. La criatura se comunica mediante el lenguaje corporal y los afectos con la persona terapeuta, cuya tarea consiste en dejarse alcanzar emocionalmente y, después, transformar las comunicaciones afectivas simbolizándolas en palabras. Quien ejerce la terapia intenta oír lo que la criatura expresa y nombrar sus comunicaciones afectivas para mantener en mente a la criatura, a la madre y la relación de esta con ambas, prestando atención a lo que la criatura evoca en la madre, a lo que la madre evoca en la criatura y a lo que ambas evocan en la criatura. Arons señala que la persona terapeuta queda atrapada entre los impulsos evolutivos de la criatura y el conflicto de la madre entre la repetición del pasado y la esperanza de un futuro nuevo y diferente.

Ludwig-Korner [45] se pregunta si la psicoterapia bebé-figura parental es un método psicoanalítico. Hay muchas diferencias entre el tratamiento psicoanalítico habitual y la psicoterapia madre-criatura. En esta última, la persona terapeuta tiene un enfoque bifocal, que a veces incluye a otros miembros de la familia; el encuadre puede cambiar tanto en la duración de las sesiones como en el lugar, ya que se desarrolla unas veces en la consulta y otras en el domicilio de la figura parental. Además, el objetivo es reducir los síntomas lo antes posible; en ocasiones, la persona terapeuta y la figura parental pueden comentar interacciones concretas y grabar algunas en vídeo para comentarlas más tarde. Quien ejerce la terapia se implica mucho en la interacción madre-criatura; intenta captar las comunicaciones afectivas y ofrecerles contención, tratando así de ayudar a la madre y a la criatura a desarrollar algunas funciones específicas del yo, ante todo una mayor capacidad de regulación emocional. Ludwig-Korner se pregunta si este tipo de psicoterapia implica los aspectos constitutivos del trabajo psicoanalítico, como el análisis de las fantasías inconscientes, de las representaciones relacionales y de la transferencia. La criatura no ha desarrollado fantasías relacionales representadas simbólicamente, pero muestra a la persona terapeuta, mediante sus reacciones emocionales, cuáles son sus representaciones de las experiencias relacionales, y a veces actúa el estado emocional de la figura parental que está hablando en la sesión. Ludwig-Korner concluye que la psicoterapia madre-criatura no solo es un tratamiento psicoanalítico, sino que añade que el psicoanálisis se ha beneficiado mucho de las aportaciones empíricas de la investigación sobre el bebé y de la teoría del apego, por ejemplo, al llegar a comprender que los intercambios emocionales no verbales son al menos tan importantes en el tratamiento analítico como el intercambio verbal, que un objetivo crucial del tratamiento es ayudar a la persona en tratamiento a desarrollar funciones yoicas de autorregulación y que esto se logra ante todo mediante una escucha sensible y receptiva.

Amanda Jones [46] señala también que la psicoterapia temprana madre-criatura puede ofrecer a la madre una valiosa oportunidad de abordar conflictos más profundos relacionados con la dependencia, la vulnerabilidad y las experiencias de indefensión, precisamente porque el bebé los evoca con tanta intensidad. Los fundamentos psicoanalíticos se encuentran en la tarea de dar sentido a la conducta observada, en las hipótesis sobre la influencia de los procesos inconscientes y en el trabajo interpretativo realizado para construir un relato. La criatura «recuerda» mediante sus acciones; la figura parental muestra cómo se defiende del contacto emocional con las emociones intolerables a las que la criatura la expone. La psicoterapia madre-criatura ayuda a la figura parental a poder permitirse sufrir el dolor emocional en compañía de una relación terapéutica fiable, y ayuda a la criatura a no identificarse con las defensas utilizadas por la figura parental. Quien ejerce la terapia puede observar cómo tanto la madre como la criatura se defienden mediante la identificación proyectiva y cómo esto puede alimentar una escalada destructiva. La capacidad terapéutica de contener la angustia sentida por la criatura y por la figura parental ayuda a ambas a desarrollar mayores capacidades de regulación emocional y reduce la necesidad de recurrir al uso defensivo de la identificación proyectiva. La angustia de la criatura puede encontrar una respuesta especular adecuada en la figura parental si esta logra no verse desbordada por ella. Si no lo logra, por el contrario, devolverá a la criatura una versión amplificada de su propia angustia, alimentándola aún más y obligando a la criatura a actuar defensas desadaptativas. La capacidad terapéutica de contener la angustia de ambas y de poner en palabras los acontecimientos emocionales vividos permite a la figura parental tomar mayor conciencia de su propia angustia y de sus defensas [46]. Jones recurre también a la grabación en vídeo para mostrar a la figura parental los procesos defensivos en acción y ayudar a la madre a comprender los estados mentales de la criatura y a traducirlos en palabras, aumentando así su capacidad de mentalizar. Graba unos minutos de interacción entre la madre y la criatura para revisarlos con la madre en la sesión siguiente, invitándola a asociar libremente a partir de lo que ve. Ver la grabación puede permitir advertir que la figura parental atribuye a la criatura estados mentales que esta no está viviendo, lo que ayuda a la figura parental a darse cuenta de que la criatura los hace suyos y de que se trata precisamente de estados mentales que la figura parental no tolera en sí misma. Por ejemplo, una figura parental puede atribuir intenciones hostiles a una criatura que desea acercarse jugando y, a continuación, la criatura se enfada [46]. En el ejemplo clínico que presenta, Jones muestra cómo una madre se da cuenta, al ver la grabación, de lo asustada que parece estar ante su hijo, y comprende que no puede ser realmente un niño tan pequeño lo que la asusta. Más tarde, la madre se da cuenta de que está confundiendo emocionalmente la experiencia con su hijo con la experiencia vivida en el pasado con su agresor. Trabajando de este modo, es posible dar sentido a las conductas observables relacionándolas con los procesos inconscientes que las causan, liberando así tanto a la madre como a la criatura de la compulsión a actuar conductas destructivas que ocupan el lugar de lo que no puede soportarse y, por tanto, pensarse. También Jones subraya la importancia de acoger la transferencia negativa, porque es necesario que el encuadre terapéutico permita primero la libertad de expresar sentimientos negativos para que puedan surgir verdaderamente sentimientos de amor [46].

3.2.2. El tratamiento psicoanalítico individual

La búsqueda bibliográfica ha revelado una escasez considerable de aportaciones sobre el tratamiento psicoanalítico individual de figuras parentales que han maltratado a sus criaturas. Solo Steele [39] dio cuenta de su experiencia clínica con figuras parentales de clase media tratadas en un contexto privado. Presumiblemente, la escasez de aportaciones en este ámbito se debe también a que el maltrato infantil es una cuestión de salud pública y, por tanto, compromete a los servicios públicos de salud en el desarrollo de programas de tratamiento específicos, pero los servicios públicos no pueden asumir el coste de un tratamiento psicoanalítico de alta frecuencia. Sin embargo, dada en cambio la considerable producción de artículos sobre el tratamiento psicoanalítico intensivo de pacientes que sufrieron maltrato, también es plausible preguntarse si es poco probable que la figura parental maltratadora solicite un tratamiento psicoanalítico y/o si la comunidad psicoanalítica podría mostrarse reacia a ofrecer un tratamiento psicoanalítico intensivo a personas que han maltratado a sus criaturas.

De hecho, algunos artículos señalan lo difícil que puede resultar para quien ejerce la terapia lidiar con la transferencia y la contratransferencia negativas con estas personas.

Tuohy [22] señala que trabajar con figuras parentales maltratadoras resulta narcisistamente agotador para quien ejerce la terapia, dado que estas familias tienen necesidades muy profundas, crisis frecuentes e intensas reacciones transferenciales negativas. Tuohy relata que Altshul [47] señaló que, en estas situaciones, la persona terapeuta puede poner en marcha algunas defensas: negar el propio cansancio y, mediante la formación reactiva, redoblar los esfuerzos o sobreidentificarse con la persona en tratamiento para sentir que recibe lo que da. El riesgo de agotamiento profesional (burnout) es muy elevado en el tratamiento de estas personas y, para combatirlo, Tuohy [22] sugiere la presencia constante del apoyo de la supervisión, el apoyo entre colegas mediante frecuentes presentaciones de casos y la posibilidad de dedicarse a otras actividades profesionales, por ejemplo, la planificación de intervenciones, la docencia, la investigación y la formación. La ira de la persona en tratamiento puede poner a prueba la capacidad terapéutica de resistir sin tomar represalias; al mismo tiempo, para ayudar a la figura parental maltratadora, es crucial facilitarle la tolerancia de los sentimientos ambivalentes en el tratamiento, permitiéndole vivir la experiencia de poder expresar su ira sin amenaza de destrucción ni de perder a quien la trata. Tuohy observa que la persona terapeuta corre el riesgo de negar la parte maltratadora de la figura parental cuando no aborda los sentimientos de ira que la persona en tratamiento comunica.

Green [15] señala que las figuras parentales maltratadoras son a menudo desafiantes y masoquistas a causa de su profunda necesidad inconsciente de convertir la situación de tratamiento en una repetición de sus experiencias tempranas de rechazo. Quien ejerce la terapia debería estar en condiciones de afrontar la contratransferencia negativa, que incluye la tendencia natural a indignarse ante la conducta insensible y cruel de la figura parental maltratadora hacia la criatura. Además, la figura parental maltratadora, que a menudo muestra hostilidad hacia la persona terapeuta y falta de cooperación, falta a las citas y llega tarde, lo que constituye un ataque al equilibrio narcisista de quien ejerce la terapia, que no ve reconocidos sus esfuerzos.

Quien ejerce el análisis debe prepararse para ocupar el lugar de un objeto controlador, crítico y punitivo en el que resulta difícil confiar [39]. Los roles inconscientes de víctima y de agresor se recrean tanto en las relaciones íntimas como en la transferencia, y en las primeras fases del tratamiento domina una visión paranoide del mundo, asociada a la evitación del contacto emocional y a defensas frente a los sentimientos de indefensión y de falta de valía, que caracteriza unos intercambios transferenciales-contratransferenciales dominados por sentimientos de odio [48].

Parte de la literatura psicoanalítica que ha abordado el tratamiento psicoanalítico de pacientes que sufrieron maltrato han puesto de relieve la dificultad de trabajar con su odio y con la estructura perversa que han desarrollado erotizando el odio.

Como afirma Milton [49], la identificación con un objeto maltratador que desprecia los sentimientos de la criatura asustada y erotiza sádicamente el dolor y el odio es lo que más dificulta el tratamiento, pues la persona en tratamiento debe enfrentarse también a la profundidad de su corrupción, de su odio y de su adicción a la excitación perversa. Al mismo tiempo, la estructura perversa puede proporcionar estabilidad y ser la mejor solución de compromiso psíquica, cumpliendo muchas funciones: transforma experiencias dolorosas en gratificantes y las estabiliza creando dependencia de la excitación que estimula la crueldad y del sentimiento de omnipotencia que la acompaña; además, cuando el área perversa de funcionamiento está suficientemente circunscrita y escindida, puede permitir grados tolerables de funcionamiento normal, protegiendo frente a la descompensación psicótica [49].

La experiencia con pacientes que sufrieron maltrato enseña también que quien analiza debe tener cuidado de mostrarles tanto amor como odio, y debe hacerlo con cuidado de mostrar ambos en pequeñas dosis: el odio hace que la persona se sienta segura, pero destruye, mientras que el amor hace que se sienta menos perseguida, pero solo durante un tiempo; después, puede desencadenar la persecución. Es un constante tira y afloja. Cuando la temperatura emocional es demasiado alta, a veces puede ser útil, incluso para instaurar una dimensión de «como si» en la pareja analítica, observar las dinámicas similares (de amor y odio) que la persona vive fuera de la pareja analítica [50].

Winnicott [51] escribió que «sea cual sea su amor por sus pacientes, él (el analista) no puede evitar odiarlos y temerlos, y cuanto más se dé cuenta de ello, menos dejará que el odio y el miedo determinen lo que hace a sus pacientes» (p. 235).

Gabbard [52] ha tratado ampliamente esta cuestión, señalando que el odio de la persona en tratamiento puede inducir en quien analiza la tentación de contraatacar (mediante actos o interpretaciones utilizadas como actos hostiles), el deseo de replegarse en una indiferencia distante o la negación del propio odio. Advierte que el odio se vuelve persecutorio y destructivo en el tratamiento, sobre todo cuando se oculta y se niega, de modo que quien analiza e intenta ofrecer amor como antídoto contra el odio no hace sino empujar el odio a la clandestinidad e intensificar su cualidad persecutoria. Es necesario que quien analiza se pregunte qué maniobras defensivas pone en marcha para evitar odiar a la persona en tratamiento, consciente de que esta necesita a alguien en el lugar del análisis que le muestre que es capaz de sentir odio y también de tolerar sentirlo. La persona en tratamiento solo podrá tolerar su propio odio si quien la analiza puede permitirse también odiarla [52].

Otra tendencia defensiva es la tentación de entrar en colusión con la escisión de la persona en tratamiento, centrándose solo en sus aspectos buenos y amorosos. Ferenczi [53,54] enseña mucho sobre las dificultades de quien analiza para acoger la transferencia negativa y sobre cómo el intento de recibir a la persona en tratamiento con una paciencia infinita lleva a quien analiza a reconocer su propio odio hacia ella. Como ya señaló Ferenczi, es un análisis personal a fondo lo que puede ayudar a quien analiza a soportar la transferencia negativa, lo que implica primero sentirla y sufrirla en carne propia antes de convertirla en pensamiento y luego en palabras para la persona en tratamiento.

A este respecto, Gabbard [55] observa cómo quienes analizan, sin ser conscientes de su odio, pueden incurrir en transgresiones del encuadre a distintos niveles, racionalizadas al considerar a la persona en tratamiento como alguien que ha sufrido graves déficits que requieren, para mejorar, una relación real con quien la analiza; y nos advierte, ayudándonos a reconocer que lo que proporciona un entorno de sostén (holding) es abordar el odio más abiertamente, más que proporcionar «amor», teniendo en cuenta que la persona maltratada pide elaborar un apego a un objeto de odio y no de amor [55].

En cambio, psicoanalistas de formación kohutiana, mucho más optimistas en cuanto al tratamiento de la figura parental maltratadora, destacan el potencial del desarrollo de una transferencia de objeto del sí mismo (self-object) en la relación analítica.

Según Green [15], al planificar el tratamiento es necesario intervenir en tres niveles: reducir los factores de estrés ambientales proporcionando apoyo a la madre (por ejemplo, mediante un programa de visitas domiciliarias y la disponibilidad de guarderías para la criatura) para que pueda cuidar de la criatura según sus propias posibilidades mientras espera que estas aumenten; ayudar a la criatura a sentirse menos angustiada; y ofrecer apoyo a la madre. La idea de Green es que es importante que la figura parental viva una experiencia emocional correctiva con una persona adulta que la acepte, no la critique y la gratifique. Señala también que, al tratar a figuras parentales maltratadoras, deben abordarse algunas dificultades específicas: ¿cómo construir una alianza terapéutica si quien ejerce la terapia participa en los informes al juzgado? ¿Cómo puede una figura parental de autoestima tan frágil aceptar ayuda sin sentirse criticada?

Green subraya que es necesario gratificar a la figura parental antes de exigirle nada y que conviene actuar con prudencia al proponer un tratamiento psicoterapéutico para la criatura, porque la figura parental, antes de haber establecido una alianza terapéutica con el equipo de tratamiento, puede vivir a quien trata a la criatura como rival y sabotear así el tratamiento [15].

Dada la fragilidad narcisista que suelen sufrir las figuras parentales que actúan conductas maltratadoras, desde una perspectiva kohutiana el desarrollo de una transferencia de objeto del sí mismo es crucial. Las personas narcisistamente vulnerables necesitan que se calme su angustia para no volcarla sobre sus criaturas. Eldridge y Finnican [34] recomiendan una actitud no crítica por parte de quien ejerce la terapia, junto con la comprensión de que su conducta maltratadora indica un intento de mantener la cohesión del sí mismo. Esto favorecería el desarrollo de la transferencia. Recomiendan dar a la persona en tratamiento el tiempo que necesite para exponer el sí mismo escindido y dolorosamente necesitado, así como el tiempo que necesite para sanar la escisión, y no ofrecer interpretaciones en las primeras fases del tratamiento, porque podrían desbordarla. Sugieren reforzar las funciones de objeto del sí mismo evitando, no obstante, fomentar la regresión, y ofrecer interpretaciones de los deseos y anhelos de la persona en tratamiento para que pueda vivir las partes del sí mismo que han quedado amuralladas por el miedo al rechazo o al castigo. Según Eldridge y Finnican, esta manera de proceder en terapia, ofreciéndose como objeto del sí mismo, permite a la persona sentirse entera e integrada, lo que la lleva a reducir sus conductas maltratadoras. Al examinar la literatura considerada para esta revisión, solo se encontró una aportación que relata en detalle el tratamiento psicoanalítico individual de madres maltratadoras en el marco de un servicio público [9]. En la experiencia de Brennan, cuando las criaturas están a cargo de los servicios de protección de la infancia, rara vez estos se implican con las figuras parentales para comprender el origen de sus dificultades parentales y ayudarlas realmente a afrontarlas. Según Brennan, la terapia psicoanalítica es el tratamiento más adecuado porque es el único que aborda los orígenes profundamente inconscientes de la hostilidad que las figuras parentales actúan contra sus criaturas. Sin embargo, hay que tener presentes algunas cuestiones: no todas las figuras parentales maltratadoras aceptan la oferta de tratamiento psicoanalítico; no hay estudios empíricos que demuestren que la psicoterapia psicoanalítica sea eficaz para reducir el riesgo de conducta maltratadora y, aun cuando resulta eficaz, se necesita mucho tiempo para que se produzcan cambios profundos en la figura parental; y, por último, es posible que en las primeras fases del tratamiento aumente el riesgo de pasos al acto de sentimientos antes reprimidos [9]. Pese a estas importantes cuestiones, Brennan decidió organizar un servicio de psicoterapia psicoanalítica para figuras parentales maltratadoras, movida por el deseo de ayudar tanto a las figuras parentales como a las criaturas. Observó que las figuras parentales que no aceptaban el tratamiento o lo interrumpían pronto eran las que sufrían un profundo sentimiento de indefensión y parecían resignadas a la pérdida. Considera que estas figuras parentales habían descubierto que la mejor manera de afrontar su dolor psíquico era abandonar toda confianza y toda esperanza para evitar el riesgo de una nueva decepción insoportable, una maniobra defensiva que Symington [56] describe como refugiarse en el capullo.

Brennan presenta algunos ejemplos clínicos: con madres que nunca se presentaron a las citas, con madres que interrumpieron prematuramente el tratamiento y con madres que, en cambio, lo siguieron durante varios años. Destaca con qué frecuencia la obstinada negativa de las figuras parentales maltratadoras a iniciar un tratamiento puede revelar su deseo inconsciente de no ocuparse de sus criaturas para protegerlas de su hostilidad, con la esperanza de que sean acogidas por familias más competentes. Cuando las pacientes logran iniciar y proseguir un tratamiento de larga duración, el daño narcisista temprano sufrido no ha destruido por completo su esperanza, probablemente gracias a algunas buenas relaciones que han vivido. No obstante, durante la terapia, Brennan vivió el terror de las pacientes a acercarse emocionalmente y a percibir su dependencia, lo que situó también en primer plano la cuestión de la transferencia y la contratransferencia negativas [9]. En el curso de la psicoterapia psicoanalítica con madres maltratadoras, se hizo evidente que se esperaba de las criaturas que fueran salvadoras potenciales, pero pronto eran vividas como perseguidoras: aquellas que ponen de manifiesto la maldad de la figura parental, que, al ser intolerable, debe proyectarse. Por efecto de la transferencia, en la relación terapéutica la terapeuta asume el papel de perseguidora y, al mismo tiempo, se siente intensamente perseguida por la paciente, sufriendo a la vez el dolor de sentirse privada y el dolor de sentirse privada. Esta experiencia emocional, transmitida mediante la identificación proyectiva, permite a la terapeuta «convertirse en la paciente» que sufrió privaciones en su infancia y que, a su pesar, infligió malos tratos a sus criaturas [9].

Brennan se pregunta hasta qué punto estas pacientes pueden asustar a quien ejerce la terapia a causa de las intensas presiones transferenciales, y en qué medida esto lleva a evitar la profundización de la transferencia. Yo añadiría: ¿no será quizá también a causa de este miedo por lo que no se ofrecen tratamientos intensivos, sino, en el mejor de los casos, tratamientos semanales? Brennan se pregunta además si muchos de los fracasos de las terapias psicoanalíticas con estas pacientes no se deben precisamente a la resistencia inconsciente de quien ejerce la terapia a estar en contacto profundo, en la relación transferencial y contratransferencial, con niveles tan elevados e intensos de destructividad. Las figuras parentales maltratadoras se encuentran a menudo ante la tarea imposible de tener que satisfacer las necesidades profundas de sus criaturas sin poder hacerlo, porque nadie ha satisfecho nunca las suyas; y quien analiza, observa Brennan, se ve contratransferencialmente en la posición de alguien que intenta satisfacer las necesidades opuestas de dos generaciones de familias peligrosamente privadas. Es comprensible que, en esta situación emocional, quien ejerce la terapia no se sienta con ánimo de emprender y proseguir una relación terapéutica de larga duración que implica grados de dolor emocional difíciles de soportar [9]. La relación terapéutica es eficaz si se satisfacen las necesidades profundas de la persona en tratamiento, pero en estos casos la lucha contra las instancias destructivas puede ser demasiado dura.

El trabajo psicoterapéutico en el servicio público se complica aún más por el hecho de que la persona en tratamiento vive una transferencia no solo con quien ejerce la terapia, sino también con la institución, y quien ejerce la terapia no puede garantizar una confidencialidad absoluta, ya que debe, como mínimo, informar de si la persona acude o no a las sesiones.

Brennan concluye su artículo con una reflexión sobre una cuestión muy compleja: ¿la terapia parental es para las figuras parentales o para las criaturas? ¿Hasta qué punto tiene quien ejerce la terapia en mente a la persona que trata y hasta qué punto tiene en mente la protección de sus criaturas? ¿Cómo puede la persona en tratamiento sentir que está en la mente de quien la analiza si siente que esta tiene en mente ante todo a sus criaturas? ¿Cómo puede quien analiza gestionar las relaciones con el resto de profesionales que intervienen en la protección de la infancia? ¿Cómo puede utilizar la información sobre la persona en tratamiento que procede de otras personas profesionales y no de la propia persona?

Pese a todas estas importantes preguntas y a todas estas dificultades, Brennan concluye que, en su experiencia, el servicio de psicoterapia psicoanalítica ofrecido a las figuras parentales maltratadoras es único para personas que, de otro modo, nunca tendrían la oportunidad de recibir ayuda para elaborar su duelo, su ira y su desesperación, personas a menudo víctimas de un pasado de maltrato y expuestas sin piedad al riesgo de convertirse a su vez en figuras parentales maltratadoras [9].

3.2.3. El tratamiento basado en la mentalización

Los resultados de los estudios antes citados respaldan el desarrollo de intervenciones terapéuticas basadas en la mentalización, adaptadas a las necesidades específicas de una parentalidad deteriorada. Los tratamientos basados en la mentalización, desarrollados inicialmente por el grupo de investigación del psicoanalista Peter Fonagy en el University College London, pueden considerarse prolongaciones del trabajo pionero de Selma Fraiberg. Rosso [30] sugirió que las políticas de prevención de los servicios de bienestar social deberían tener en cuenta el déficit de mentalización, sobre todo si se asocia a un estado mental de desvalorización de las necesidades de apego, como un importante factor de riesgo de fracaso en la parentalidad. Berthelot y su equipo [32] sugirieron que centrarse en la mentalización puede ser crucial para identificar a tiempo a las personas con antecedentes de maltrato infantil que esperan un bebé, ya que intervenir en el posparto con las díadas figura parental-bebé puede ser ya un paso demasiado tardío, pues los resultados [57] muestran que el impacto intergeneracional del maltrato infantil puede observarse poco después del nacimiento.

Algunos estudios sobre los tratamientos basados en la mentalización se han centrado específicamente en la intervención con figuras parentales maltratadoras. Schechter y Willheim [58] consideran necesario que quien ejerce la terapia permita a la persona en tratamiento experimentar lo que significa considerar con seguridad la mente de otra persona, mostrando que puede reflexionar sobre los sentimientos de la persona en tratamiento sin desregularse. De este modo, la persona terapeuta proporciona a la persona una regulación externa y el apoyo que necesita para empezar a considerar la mente de sus criaturas. Al mantener en mente a quien la trata, la persona desarrolla poco a poco la capacidad de tolerar sus propios sentimientos cuando se enfrenta a la angustia de sus criaturas. La acción mutativa no depende de indicaciones didácticas, sino del desarrollo de la capacidad de considerar la mente de sus criaturas, sin retirarse por miedo a volver a experimentar afectos negativos sintiéndose indefensa y retraumatizada. Si la persona terapeuta ha ayudado a la figura parental a desarrollar una mayor capacidad para tolerar y regular los afectos negativos que le desencadenan sus criaturas, la figura parental estará en mejores condiciones de regular sus emociones y, por tanto, más dispuesta a considerar los estados mentales de sus criaturas [58].

Intervenir sobre la regulación emocional es crucial, ya que se han constatado ampliamente déficits de regulación afectiva en las figuras parentales maltratadoras [59], y un estudio empírico reciente [60] confirmó que las madres que maltratan físicamente tienen una dificultad específica para reconocer las emociones negativas, en particular la tristeza. La hipersensibilidad y la irritabilidad de la figura parental indican que el desarrollo de una barrera normal frente a los estímulos se ha visto comprometido, presumiblemente como consecuencia de una relación primaria que no protegió frente a los estímulos. En los casos en que la figura parental maltratadora fue a su vez maltratada, su madre no solo no actuó como barrera suplementaria frente a los estímulos, protegiéndola de estímulos que aún no podía tolerar, sino que la sometió a una sobreestimulación traumática que dañó el desarrollo de la capacidad de regulación emocional [22]. Los déficits de regulación emocional también se transmiten de una generación a la siguiente: si la madre no protege a su criatura de estímulos que ella misma no puede tolerar, la criatura no desarrollará las funciones integradoras normales del yo, llorará con facilidad de forma inconsolable, sufrirá trastornos del sueño y de la alimentación y mostrará una inquietud general. Será así una criatura difícil de manejar que desencadenará aún más la ira de la figura parental, alimentándose de este modo un círculo vicioso [22].

El tratamiento basado en la mentalización parte de la observación de que las figuras parentales maltratadoras que fueron a su vez criaturas maltratadas desarrollan defensas ineficaces frente al dolor psíquico relacionado con las experiencias de maltrato sufridas en el pasado, y de que esas defensas no permiten desarrollar la capacidad de mentalizar y elaborar su dolor emocional. Por el contrario, recurren defensivamente a la identificación con el agresor [26,27]. Ensink y su equipo [61] constataron que es específicamente la capacidad de mentalizar las propias experiencias traumáticas, más que la capacidad general de mentalizar, lo que afecta a la parentalidad.

En los últimos 20 años se han desarrollado varios programas basados en la mentalización para figuras parentales [62,63], tanto de intervención individual como grupal.

Sadler, Slade y Mayes [64] desarrollaron un programa manualizado de visitas domiciliarias para madres jóvenes primíparas denominado Minding the Baby (MTB), llevado a cabo alternativamente por personal de enfermería y por profesionales del trabajo social una vez por semana desde el tercer trimestre del embarazo hasta el primer año de la criatura, y cada dos semanas hasta su segundo año. El personal de enfermería se ocupaba principalmente de la atención prenatal y de la educación para la salud, mientras que el personal de trabajo social se dedicaba sobre todo a la salud mental y a las cuestiones psicológicas relativas tanto a las madres como a las criaturas; sin embargo, ambos grupos utilizaban técnicas específicas para mejorar la mentalización de los estados mentales propios y de la criatura.

Baradon y su equipo [65] desarrollaron un tratamiento grupal manualizado de corta duración denominado «New Beginnings», dirigido a madres encarceladas con sus criaturas. Cada grupo, dirigido por una persona experimentada en psicoterapia psicodinámica, incluía hasta seis madres con sus bebés y duraba cuatro semanas consecutivas, con dos sesiones semanales de dos horas. En cada sesión se abordaba un tema elegido para activar el sistema de apego (por ejemplo, el embarazo, las propias experiencias infantiles, las vivencias relacionadas con la maternidad); se dedicaba un tiempo a jugar con las criaturas; y, a continuación, se invitaba a las madres a hablar de sus criaturas, con especial referencia a sus estados mentales.

Suchman y su equipo [66,67,68] desarrollaron el Mother and Toddler Program (MTP), dirigido a madres consumidoras de sustancias con criaturas de hasta 3 años. El objetivo del programa, que constaba de 12 sesiones individuales semanales e incluía también el uso de grabaciones en vídeo y orientación sobre el desarrollo psicológico de la criatura, era ayudar a las madres a tomar conciencia de qué situaciones vividas con su criatura les generaban dificultades y a comprender con mayor precisión los estados mentales de su criatura.

Ninguno de estos estudios, sin embargo, abordó específicamente el tratamiento de figuras parentales maltratadoras. Solo dos artículos recientes [69,70] dan cuenta de tratamientos individuales, de pareja y grupales centrados en la mentalización con figuras parentales maltratadoras. Hoffman y Prout [69] subrayan la importancia de una intervención parental individual o grupal para ayudar a las figuras parentales a dominar las emociones negativas hacia sus criaturas, adoptando hacia la figura parental una postura reflexiva y sin juicio, y centrándose en qué sentimientos llevan a la figura parental a maltratar a sus criaturas y qué emociones dolorosas desencadenan la conducta disruptiva de la criatura. Se considera que dar azotes a la criatura es el resultado de sentimientos de indefensión y de vulnerabilidad de los que la figura parental se defiende, para actuar con un poder inadecuado, castigando físicamente a la criatura. Así, los azotes se conceptualizan como una conducta manifiesta derivada de la necesidad de la figura parental de evitar emociones dolorosas, por lo que podrían evitarse si se ayuda a la figura parental a comprender qué estados mentales propios y de la criatura provocan la mala conducta, para pasar así de una postura reactiva automática a una postura reflexiva [69].

La curiosidad terapéutica por las motivaciones de las conductas de la criatura y de la figura parental ayuda a esta a sentir, a su vez, curiosidad por comprender qué estados mentales subyacen a esas conductas. Esta intervención, basada en principios psicoanalíticos, se aparta de las intervenciones cognitivo-conductuales en que quien ejerce la terapia no se limita a indicar a la figura parental cómo actuar, sino que se esfuerza ante todo por comprender su dolor y darle sentido, también mediante una cuidadosa consideración de las dinámicas transferenciales y contratransferenciales. Acoger y contener las emociones negativas de la figura parental dándoles un significado la ayuda a desarrollar por sí misma los instrumentos para dominar las emociones que antes la desbordaban [69].

Un estudio reciente [70] describe una intervención grupal denominada Group Attachment-Based Intervention (GABI ©), dirigida a figuras parentales muy aisladas socialmente y en situación de riesgo, con criaturas de hasta 5 años. Las figuras parentales pueden asistir a tres grupos por semana, pero también pueden optar por asistir con menos frecuencia. Cada sesión de grupo dura dos horas: en la primera hora, una persona terapeuta ayuda a cada figura parental a observar sus propios estados mentales y los de su criatura en la interacción de juego, sintonizar con ellos y reflexionar sobre ellos; en la segunda hora, las criaturas permanecen en una sala de juego con el equipo terapéutico y las figuras parentales participan en un grupo de figuras parentales dirigido por una persona terapeuta. El grupo de figuras parentales se centra en la reflexión sobre los propios estados mentales, la propia historia infantil y los estados mentales de las criaturas. Figuras parentales y criaturas vuelven a reunirse en los últimos 15 min. La función reflexiva se considera el sello distintivo de esta intervención, que en algunos casos se integra con una psicoterapia individual intensiva de larga duración y otras intervenciones de apoyo [70].

3.2.4. Evaluación de la eficacia de las intervenciones

En una revisión sobre las intervenciones con figuras parentales maltratadoras destinadas a mejorar la relación con la criatura promoviendo la seguridad del apego, Valentino [71] distingue entre intervenciones de corta duración (5–16 semanas) y de larga duración (20 semanas–1 año), con visitas semanales e implicación de la díada madre-criatura. Las intervenciones de corta duración destinadas a mejorar la sensibilidad materna fueron valoradas positivamente por las figuras parentales, pero no se dispone de datos sobre la reincidencia efectiva de estas figuras parentales en el sistema de protección de la infancia.

En cuanto a las intervenciones de larga duración, un ensayo controlado aleatorizado (Randomized Controlled Trial, RCT) [72] constató que la psicoterapia criatura-figura parental era más eficaz que la intervención psicoeducativa parental (Psychoeducational Parenting Intervention, PPI) y que las intervenciones comunitarias estándar, habitualmente disponibles a través del Department of Social Services, para favorecer la seguridad del apego de la criatura. Además, la psicoterapia criatura-figura parental era más eficaz para mantenerla un año después del final de la intervención. Como se ha señalado antes, la psicoterapia criatura-figura parental es una intervención no directiva destinada a establecer una sólida alianza terapéutica con la figura parental, que, en el marco de una relación segura con quien ejerce la terapia, puede elaborar sus experiencias pasadas para que dejen de repetirse negativamente en su relación actual con la criatura. La PPI, en cambio, es una intervención educativa destinada a enseñar a las figuras parentales a entablar interacciones más positivas con sus criaturas, así como habilidades específicas destinadas a reducir las conductas negativas.

Al organizar las intervenciones prestadas por los servicios públicos sociales y sanitarios, sin embargo, deben tenerse en cuenta inevitablemente los costes. Las figuras parentales maltratadoras necesitan a menudo múltiples intervenciones, de las que la intervención psicológica es solo una entre muchas. A menudo viven en la pobreza y necesitan apoyo económico para cubrir sus necesidades básicas; además, necesitan ayuda práctica para manejar y cuidar a sus criaturas hasta que sus recursos psicológicos les den una mayor capacidad de cuidarlas durante más tiempo. La reducción de los recursos asequibles de los servicios sociales y sanitarios lleva a desarrollar intervenciones de corta duración y menos costosas, también en cuanto a la formación profesional. Al mismo tiempo, en el plano de la política social, es necesario considerar cuáles pueden ser las consecuencias devastadoras de la falta de una intervención temprana centrada en la díada figura parental-criatura. Los resultados de los estudios en este campo [73] indican que la intervención habitualmente ofrecida a las figuras parentales maltratadoras, basada en la gestión de casos, es insuficiente para evitar las secuelas negativas del maltrato, que incluyen trastornos de conducta, trastornos de la personalidad e inadaptación social, así como la perpetuación del ciclo del maltrato en las generaciones siguientes.

En el marco de la teoría del apego se han desarrollado recientemente varios programas de intervención de corta duración dirigidos a figuras parentales maltratadoras o en riesgo de maltratar, que han demostrado su eficacia, pero solo para las figuras parentales que no han sufrido experiencias infantiles traumáticas y que no son especialmente vulnerables en el plano narcisista [74].

Moss y su equipo [73] señalan que una intervención basada en el apego, compuesta por ocho visitas domiciliarias semanales, fue eficaz para mejorar la sensibilidad en un grupo de figuras parentales maltratadoras; sin embargo, un examen atento del estudio muestra que el 72% de las figuras parentales había sido objeto de denuncia por negligencia y no por maltrato físico, y que solo se realizó un seguimiento 10 semanas después. Moran y su equipo [75] señalaron que las intervenciones de corta duración basadas en el apego no fueron eficaces para favorecer la seguridad del apego ni la sensibilidad materna en madres adolescentes que presentaban estados mentales desorganizados con respecto a sus experiencias de apego infantiles y/o que habían sufrido maltrato físico o abuso sexual en su infancia. Steele y su equipo [76] observaron también que haber sufrido experiencias infantiles negativas modera el efecto de la GABI ©, que resulta menos eficaz en estos casos. Van der Asdonk y su equipo [74] señalan que las figuras parentales que sufrieron maltrato en la infancia constituyen un grupo específico con el que resulta más difícil intervenir eficazmente. El estudio constató también que las figuras parentales maltratadoras que han vivido experiencias más traumáticas responden peor a la intervención breve, y estos resultados indican que es necesario identificarlas pronto para ofrecerles la intervención más adecuada, orientada a elaborar sus experiencias traumáticas lo antes posible.

Por último, cabe señalar que esta revisión pone de relieve la ausencia de estudios que evalúen la eficacia de tratamientos específicamente psicoanalíticos y que, por tanto, los estudios citados no figuran entre los programas de tratamiento basados en la evidencia para figuras parentales maltratadoras.

4. Síntesis y orientaciones futuras

La investigación ha puesto ampliamente de relieve que la mayoría de las personas que sufrieron maltrato en su infancia desarrollan trastornos mentales, presentan problemas de adaptación psicosocial y, en muchos casos, se convierten a su vez en personas adultas maltratadoras [1,2]. Prevenir el maltrato infantil y tratar tanto a la infancia maltratada como a las figuras parentales maltratadoras son, por tanto, cuestiones urgentes de salud pública.

Cuando un niño o una niña corre riesgo de maltrato en una familia, o cuando el maltrato ya se ha producido, una cuestión crucial consiste en evaluar si la criatura debe ser separada de la familia o si una intervención en la familia puede prevenir nuevos maltratos. Como estableció la Children Act de 1989 [8], el desarrollo de la criatura se ve favorecido por la permanencia en la familia siempre que su seguridad esté garantizada, y los servicios sociales deberían encontrar un equilibrio entre proteger a la infancia y garantizar que pueda permanecer con su familia [9]. Desarrollar estrategias de prevención y de intervención en los servicios públicos de salud con el fin de reparar, siempre que sea posible, la relación entre la criatura y sus figuras parentales debería ser una prioridad social.

Los estudios psicoanalíticos se han centrado en comprender el mundo interno de las figuras parentales maltratadoras e identificar qué intervenciones pueden ayudarlas a ejercer su parentalidad de forma más competente. Este artículo intenta presentar una revisión narrativa de los estudios psicoanalíticos en este campo, centrada específicamente en las dinámicas intrapsíquicas de las figuras parentales que maltratan físicamente y en los tratamientos desarrollados desde el psicoanálisis para tratarlas.

El artículo se centra específicamente en el maltrato físico, siguiendo la recomendación [14] de no agrupar los distintos tipos de maltrato, ya que se sabe desde hace tiempo que, por ejemplo, el abuso sexual es una cuestión completamente distinta del maltrato físico [3].

Se realizó una revisión narrativa con el fin de presentar un panorama de los estudios psicoanalíticos en este campo, centrada en las dinámicas intrapsíquicas de las figuras parentales que maltratan físicamente a sus criaturas y en la intervención terapéutica.

En cuanto a las dinámicas intrapsíquicas, la revisión puso de relieve el papel predominante de la transmisión transgeneracional del maltrato y de la fragilidad narcisista. No todas las personas maltratadas se convierten a su vez en maltratadoras, y ello depende de hasta qué punto la experiencia de maltrato se elaboró y aceptó sin recurrir a defensas de desvalorización ni basadas en la identificación con el agresor. No todas las figuras parentales maltratadoras fueron maltratadas físicamente en su infancia, pero incluso las que no sufrieron maltrato padecieron una falta de reconocimiento y de validación por parte de sus propias figuras parentales, una carencia que dio lugar a una profunda vulnerabilidad narcisista que las lleva, cuando a su vez se convierten en madres o padres, a necesitar que sus criaturas sostengan su frágil equilibrio narcisista. Están así verdaderamente desprovistas, en el plano psíquico, para sostener las necesidades de sus criaturas y no pueden entender la agresividad infantil como una pulsión de vida. El maltrato físico, en estos casos, sigue a sentimientos de indefensión y de vulnerabilidad que suscitan en ellas las demandas de sus criaturas y que les resultan intolerables.

Los tratamientos terapéuticos desarrollados en la clínica psicoanalítica se centran, pues, en ayudar a la figura parental a elaborar sus experiencias pasadas y su vulnerabilidad narcisista. Las intervenciones basadas en la psicoterapia madre-criatura y en la mentalización resultan predominantes, mientras que hay muy poca literatura sobre el tratamiento psicoanalítico individual intensivo.

La investigación sobre la eficacia de los tratamientos ha mostrado que, si bien las intervenciones terapéuticas breves destinadas a mejorar la sensibilidad parental son eficaces en muchos otros casos, las figuras parentales que han vivido experiencias infantiles traumáticas necesitan intervenciones terapéuticas intensivas de larga duración.

La investigación psicoanalítica ha puesto de relieve lo difícil que es la intervención psicoanalítica en estos casos, que presenta dificultades específicas en el manejo de la transferencia y la contratransferencia negativas. No se encontró ningún artículo centrado en la eficacia del tratamiento psicoanalítico individual de larga duración, y la revisión mostró también que las intervenciones se dirigen casi siempre a las madres, aunque diversos trabajos han subrayado la necesidad de implicar a ambas figuras parentales.

Esta revisión pone de relieve también otra limitación importante de los estudios psicoanalíticos sobre el tratamiento de las figuras parentales que maltratan físicamente, a saber, la ausencia de estudios controlados sobre su eficacia. Como se ha mencionado, los estudios psicoanalíticos aquí citados no figuran entre los tratamientos basados en la evidencia. Se considera que la investigación futura debería ante todo subsanar esta carencia. Como es bien sabido, la cuestión de la investigación de resultados en psicoanálisis es muy compleja, pero son necesarios esfuerzos en esta dirección para que pueda demostrarse la eficacia de las intervenciones psicoanalíticas.

En concreto, en el ámbito del tratamiento de las figuras parentales que maltratan físicamente, la investigación puede complicarse aún más por el hecho de que los servicios públicos de salud se quejan a menudo de no disponer de medios económicos para ofrecer tratamientos de larga duración y de que estas figuras parentales, sobre todo si proceden de hogares con bajos ingresos, no pueden acceder a un tratamiento en el ámbito privado.

Esta revisión señaló también que los estudios identificados eran en su mayoría antiguos. Esto lleva a preguntarse por qué la comunidad psicoanalítica se ha interesado durante tanto tiempo mucho menos por comprender a las figuras parentales que maltratan físicamente y su tratamiento, mientras que abundan los estudios recientes sobre la infancia maltratada y su tratamiento. Desde mi punto de vista, sería deseable que la investigación futura en este campo recuperara vigor y que se animara a la comunidad psicoanalítica a escribir y publicar sus estudios en este ámbito, teniendo en cuenta que, pese a la ausencia de estudios controlados, la aportación de la comprensión psicoanalítica puede ser útil y contribuir al tratamiento de las figuras parentales, favoreciendo un crecimiento más sano de la infancia.

5. Conclusiones

Esta revisión se ha centrado en la aportación del psicoanálisis a la comprensión de las dinámicas intrapsíquicas de las figuras parentales maltratadoras y al desarrollo de intervenciones terapéuticas específicas. En lo que respecta al maltrato físico, se constató que solo alrededor del 5% de los estudios trata de la evaluación y de la intervención terapéutica con las figuras parentales, mientras que la mayoría de los estudios trata de la infancia maltratada. Sin embargo, hay abundantes pruebas de que la intervención temprana con las figuras parentales es necesaria para evitar consecuencias devastadoras y romper el ciclo del maltrato.

La literatura sobre la relación padre-criatura falta por completo, ya que casi todos los trabajos sobre la intervención se centran en la relación madre-criatura. También hay muy pocos estudios centrados en el tratamiento psicoanalítico individual. La práctica ausencia de literatura sobre el tratamiento psicoanalítico individual y la escasez de aportaciones sobre el tratamiento de las figuras parentales maltratadoras llevan a preguntarse si estas personas suscitan en quienes ejercen la terapia reacciones contratransferenciales negativas tan intensas que se evita tomarlas en tratamiento. De hecho, la cuestión de la transferencia y la contratransferencia negativas se abordó en la mayoría de los artículos revisados.

La revisión pone de relieve también la ausencia de estudios controlados diseñados para respaldar la eficacia de las intervenciones psicoanalíticas dirigidas a las figuras parentales que maltratan físicamente. Se recomienda que la investigación futura avance en esta dirección.