La idea de que la atención a las relaciones y a la alianza terapéutica ocupa un lugar central en la práctica de la psiquiatría cuenta con un respaldo consolidado y creciente. Quizá sea natural esperar esta atención a la alianza terapéutica en el contexto de una atención en salud mental terapéutica a más largo plazo, que puede caracterizarse por enfoques psicoterapéuticos y psicosociales. Sin embargo, el efecto positivo de una mejor sintonía sobre los resultados se observa también en distintas vías diagnósticas y en distintos niveles de gravedad aguda (Martin 2000). En consonancia con este cuerpo de evidencia consolidado, se ha reclamado una mayor atención a las relaciones en el diseño y el funcionamiento de los servicios a todos los niveles, así como una formación y un apoyo más específicos para que el personal desarrolle este aspecto como un ámbito central de su práctica (Priebe 2008).

Un ámbito de la práctica psiquiátrica en el que existe un gran riesgo de ruptura de las relaciones terapéuticas, y de la consiguiente erosión de las posibilidades de obtener resultados positivos, es el recurso al internamiento y al tratamiento involuntarios en virtud de la Mental Health Act 1983 (MHA). Se han identificado múltiples problemas en la manera en que la MHA se aplica en la práctica en Inglaterra y Gales, y la revisión independiente de la MHA de 2018 (Department of Health and Social Care 2018) intentó comprenderlos con más detalle, centrándose especialmente en:

• el aumento de las tasas de internamiento en virtud de la Ley
• el número desproporcionado de personas de grupos negros y de minorías étnicas internadas en virtud de la Ley
• procedimientos desfasados respecto de un sistema de atención en salud mental moderno.

¿Hacia una práctica mejor?

Uno de esos procedimientos desfasados respecto de un sistema de atención en salud mental moderno y progresista es el que rige el internamiento formal de las personas en virtud de los artículos de la MHA: la evaluación MHA. Creemos que un sistema de atención en salud mental moderno y progresista es aquel que da prioridad a los derechos humanos fundamentales y a la dignidad de quienes reciben sus servicios, integrando sólidamente en todos los niveles los cinco principios generales del Código de Práctica de la MHA para Inglaterra (cuadro 1) (en Gales se aplica un código distinto). Según nuestra experiencia, la manera en que se organizan y se llevan a cabo las evaluaciones MHA dificulta muy a menudo promover de verdad el «empoderamiento y la participación», la «opción menos restrictiva» y, por desgracia, a veces incluso el «respeto y la dignidad». Conviene señalar también aquí, a modo de aclaración, que no existe ninguna definición legal de lo que constituye una evaluación MHA. El trabajo de Simpson et al (2024) tiene una influencia creciente a la hora de orientar al colectivo de profesionales de salud mental con habilitación (approved mental health professionals, AMHP) hacia la variedad de formas creativas, y a menudo menos restrictivas, en que pueden responder a las derivaciones que reciben sus servicios. Al fin y al cabo, su deber principal es «considerar el caso de la persona» en nombre de la autoridad local (MHA, artículo 13(1)), y puede haber razones muy legítimas para no implicar a profesionales de la medicina en este trabajo (artículo 13(1)). Sin embargo, a efectos de un internamiento en virtud de la Ley, una evaluación MHA debe incluir un examen médico realizado por una o, más probablemente, dos personas con colegiación médica, una de las cuales debe contar con la habilitación prevista en el artículo 12 de la MHA, que acredita una «experiencia especial en el diagnóstico o el tratamiento del trastorno mental» (artículo 12(2)). A la persona AMHP le corresponde entrevistar a la persona «de una manera adecuada» (Department of Health 2015: statute 13(2)) antes de presentar una solicitud de ingreso en virtud de la Ley. En la práctica, estos dos aspectos de una evaluación MHA, el «examen médico» y la «entrevista AMHP», suelen realizarse conjuntamente y, de hecho, el Código de Práctica establece que «salvo que exista una buena razón para realizar evaluaciones separadas, las personas atendidas deberían, en la medida de lo posible, ser vistas conjuntamente por la persona AMHP y al menos una de las dos personas facultativas que participan en la evaluación» (párr. 14.45). Esta labor conjunta es el objeto de este artículo.

La experiencia de las personas evaluadas según la MHA

En 2018, algunos meses antes de la publicación de la revisión independiente, el servicio AMHP que cubre el condado de Devon (en el suroeste de Inglaterra) ya había empezado a interesarse por las nociones de buena y mala práctica en las evaluaciones MHA, animado a ello por una serie de talleres titulada «Conversations across the Divide», coproducida con el grupo local de personas expertas por experiencia The Bridge Collective. El objetivo de estas sesiones era crear diálogo y una comprensión compartida de nuestras distintas experiencias, la de recibir y la de realizar el trabajo ligado a la MHA. A través de testimonios conmovedores sobre lo que suponía ser objeto de una evaluación MHA, pronto quedó claro que se trataba de un ámbito de la atención en crisis que necesitaba ser repensado. Se arrojó luz sobre prácticas como excluir a la persona en cuestión de la discusión entre profesionales al final de la entrevista, prácticas que hasta entonces nadie había cuestionado. Por eso no fue ninguna sorpresa que la revisión independiente señalara ese mismo año, algo más tarde, que:

«Uno de los mensajes recurrentes de nuestro amplio trabajo de consulta con las personas usuarias es que el proceso de ser internado en virtud de la Ley se vive con demasiada frecuencia como algo terrible. Del mismo modo que a menudo se dice que la verdad es la primera víctima de la guerra, lo mismo ocurre con la dignidad cuando se invocan los poderes coercitivos. La persona afectada, la persona usuaria, corre el riesgo de perder la autoridad sobre sí misma, pierde su autodeterminación y, en consecuencia, al margen de otras características del sistema, puede verse despojada de su dignidad y de su respeto por sí misma» (Department of Health and Social Care 2018: p. 17; énfasis en el original).

Esto resulta muy incómodo de leer para quienes ejercen como AMHP y para el personal médico que participa en este trabajo, pues muestra la dura realidad de que la libertad de una persona no suele ser el único bien preciado que una evaluación MHA le arrebata: también puede arrebatarle su dignidad. Una investigación coproducida reciente nos ha ayudado a comprender lo que puede estar ocurriendo en estas evaluaciones, al explorar las experiencias de diez personas que habían sido objeto de una evaluación MHA en los 6 meses anteriores (Blakley 2021). Los temas clave fueron que las evaluaciones son a menudo encuentros clínicos apresurados; que puede haber una falta de transparencia, o incluso un velo de secretismo, en cuanto a la finalidad de la evaluación; y una sensación fundamental de que el propio relato no se escucha, no se valida ni se comprende. Para el personal clínico implicado, y por tanto para las personas entrevistadas o examinadas, puede sentirse al mismo tiempo como un proceso muy formal, guiado por el objetivo de determinar si se cumplen los criterios legales del internamiento y, en caso afirmativo, si debe presentarse una solicitud de internamiento (Department of Health 2015, párr. 14.33). De nuevo, esto puede contribuir a que la persona y su familia sientan que su punto de vista no se reconoce ni recibe respuesta.

Del mismo modo, un artículo anónimo publicado en el BMJ describía cómo la experiencia del internamiento en virtud de la MHA había tenido efectos duraderos: pérdida de confianza en los servicios sanitarios y ansiedad ante la idea de pedir cualquier tipo de ayuda en el futuro. Este efecto se produjo en parte porque el personal implicado no fue transparente ni honesto sobre el proceso ni sobre las razones de su decisión. Quien firma el artículo anima a quienes participan en las evaluaciones MHA a considerar la gravedad y el impacto de una decisión de privar a alguien de su libertad, e insiste en la necesidad de informar a la persona en cuestión de por qué se da ese paso. Además, pide que se cuide el mantenimiento y la reconstrucción de la confianza, para que las personas que han vivido un internamiento puedan acceder a la atención sanitaria en el futuro (Anonymous 2017).

Algunas de las formas en que podemos restablecer y mantener la confianza en los procedimientos de la MHA se identificaron en una revisión sistemática y metasíntesis cualitativa de 2019 sobre la experiencia de la evaluación y el internamiento en virtud de la MHA (Akther 2019). Las mejores experiencias se caracterizaban por la calidad de la información proporcionada a la persona, la medida en que se la apoyaba para participar en las decisiones sobre su atención y la calidad de las relaciones con el personal. En este sentido, la implicación de las familias ayudaba a mantener una continuidad en la percepción de quién era esa persona, así como la sensación de ser escuchada, comprendida y creída. Otros factores importantes señalados como favorables a una mejor experiencia eran que el personal no redujera a la persona a un diagnóstico y que adoptara una perspectiva más informada por el trauma.

Introducir la práctica dialógica y relacional en el proceso de evaluación

Dada la coherencia del mensaje en todos estos testimonios y la gravedad de los efectos descritos, nos pareció fructífero examinar cómo la calidad de la atención prestada a las relaciones y a los aspectos relacionales influye en el proceso de la evaluación MHA. Esto puede hacerse prestando especial atención a la experiencia de las personas en cuestión, de sus familias y de las personas cuidadoras, así como a la calidad de la información recogida que sustenta el proceso de toma de decisiones. Una reorientación hacia la práctica dialógica y relacional en las evaluaciones MHA concuerda sin duda con las recomendaciones de la revisión independiente, que identificó una «injusticia epistémica» a múltiples niveles en la manera en que se llega a las decisiones sobre la atención y el tratamiento en virtud de la MHA y en la manera en que después se aplican (Department of Health and Social Care 2018). Además de estas novedades, ya nos guían los cinco principios rectores generales del Código de Práctica de la MHA antes mencionados (cuadro 1), que subrayan la necesidad vital de escuchar a las personas atendidas y a sus familias y de implicarlas plenamente en la toma de decisiones.

Paralelamente a la iniciativa coproducida en el servicio AMHP de Devon, el Devon Partnership Trust viene trabajando desde 2018 con su participación en el ensayo ODDESSI en Torbay (Pilling 2022). ODDESSI tiene como objetivo estudiar el Diálogo Abierto con apoyo de pares (Peer-supported Open Dialogue, POD) como forma de organizar y prestar, en la atención en salud mental de adultos, una planificación de la atención basada en la red social. Lo mucho que se aprendió en las sesiones «Conversations across the Divide» apuntaba claramente a que quienes ejercen como AMHP y el personal médico encontraran maneras de dar prioridad a conversaciones abiertas, participativas, transparentes y sin jerga con la persona y su red social, y eso es exactamente lo que el POD está concebido para hacer. Surgió entonces la curiosidad por saber si las evaluaciones MHA conjuntas de AMHP y personal médico podían recurrir a elementos de la práctica dialógica, y por elaborar orientaciones prácticas más específicas sobre la manera en que AMHP y personal médico podrían llevar a cabo la evaluación (Manchester 2022).

Esto no significa negar ni restar valor a las útiles indicaciones que el Código de Práctica de la MHA ofrece a quienes ejercen como AMHP sobre lo que significa la instrucción del artículo 13(2) de «entrevistar de una manera adecuada», que centra su atención en la importancia de determinar si la persona tiene necesidades o dificultades particulares de comunicación y de tomar después medidas para atenderlas, por ejemplo recurriendo a intérpretes de lengua de signos o a intérpretes profesionales (Department of Health 2015: párr. 14.42). Las explicaciones transparentes sobre los roles profesionales y la finalidad de la reunión al comienzo de la evaluación (párr. 14.51) y la presencia de personas significativas para la persona atendida, si esta lo desea (párr. 14.53), deben formar parte también del enfoque de la entrevista AMHP. Del mismo modo, sabemos que el examen médico debe incluir obligatoriamente un «examen personal directo de la persona y de su estado mental, y la consideración de toda la información clínica pertinente disponible, incluida la que está en poder de terceros, profesionales o no» (párr. 14.71). La noción de examinar a una persona en persona quedó precisada además por la sentencia Devon Partnership NHS Trust v SSHSC [2021], en la que se determinó que las evaluaciones a distancia eran ilegales. Esto se debió, en parte, a que el Parlamento entendía que el examen médico implica necesariamente la presencia física, entre otras cosas porque la evaluación psiquiátrica puede requerir leer el lenguaje corporal y percibir una serie de señales no verbales y multisensoriales. En este sentido, la legislación vigente en salud mental fija los parámetros y las restricciones de la manera en que AMHP y personal médico realizan sus evaluaciones, lo que constituye una garantía importante para la libertad de la persona. Quisimos ir más allá de los amplios parámetros de las orientaciones legales para explorar cómo las competencias y los principios dialógicos pueden mejorar la práctica clínica en este ámbito.

Establecer los elementos clave

Nos basamos en los 12 elementos clave de fidelidad a la práctica dialógica descritos por Olson et al (2014) y resumidos en el cuadro 2: varios de ellos son trasladables al contexto de la evaluación MHA, entre otras cosas porque la buena comunicación y un enfoque de red social se consideran prioridades en el Código de Práctica de la MHA. Nuestra identificación y nuestra traslación de las competencias dialógicas clave se produjeron al principio como un proceso progresivo de ensayo y error. Partiendo de nuestra experiencia del Diálogo Abierto con apoyo de pares, intentamos integrar algunos elementos en nuestra práctica de la MHA, reflexionando sobre el éxito o no del enfoque con los demás miembros del equipo evaluador y, a veces, con las personas entrevistadas y examinadas y sus redes. El proceso dio lugar a siete elementos (enumerados en el cuadro 3 y comentados más abajo) que son idénticos a un elemento clave de fidelidad del cuadro 2 o bien una combinación de varios de ellos. Tres de los 12 elementos clave de fidelidad se dejan de lado (1: dos o más terapeutas en la reunión; 5: poner el acento en el momento presente; y 8: responder al discurso sobre el problema con naturalidad) debido a las diferencias de contexto entre una reunión de red de Diálogo Abierto y una evaluación MHA.

Los siete elementos que hemos identificado son, por ahora, una aspiración, y subrayamos que no queremos transmitir la idea de que una entrevista sea o bien «dialógica o monológica», o bien «buena o mala». Los esfuerzos por comunicarse de manera dialógica y por favorecer la comprensión de lo que siente la persona, de por qué siente lo que siente y de cómo ello orienta después un plan de atención pueden resultar a menudo vacilantes y deben adaptarse con gran flexibilidad a las circunstancias en que se produce la interacción. Esto puede ser especialmente cierto en los entornos y las circunstancias estresantes en que suelen tener lugar las evaluaciones MHA, con personas que pueden encontrarse en un estado de angustia aguda o padecer un trastorno mental, y con equipos evaluadores que a menudo no intervienen clínica ni terapéuticamente en la atención de esa persona. Puede argumentarse que una evaluación MHA no es, ni se concibió nunca como, una intervención terapéutica, aunque creemos que toda interacción humana puede ser terapéutica o traumática. Reconocemos que pesan sobre el equipo evaluador responsabilidades ineludibles y que el objetivo del enfoque dialógico no es modificar el resultado de la evaluación. Se trata más bien de devolver cuidado, atención y competencia al propio proceso, sobre la base de la convicción de que una evaluación MHA es en sí misma una intervención, porque representa una oportunidad, en un momento crítico, de escuchar de verdad, comprender y responder a una persona en crisis y a su red. Esto es especialmente importante para las personas y las comunidades más expuestas a la coerción y al control dentro del sistema psiquiátrico, entre ellas algunas comunidades racializadas.

Los siete elementos que pueden ser trasladables y útiles en la mayoría de las circunstancias son los siguientes.

1 Adoptar una perspectiva de red social (a partir del elemento clave de fidelidad 2)

Es importante que la persona AMHP adopte una perspectiva de red social cuando se reúne previamente con la persona, así como durante la propia evaluación conjunta. Al reunirse previamente con la persona sin quienes realizarán la evaluación médica (como indica el párr. 14.54 del Código de Práctica de la MHA; Department of Health 2015), la persona AMHP puede considerar no solo si la persona evaluada conoce el proceso que se va a llevar a cabo, sino también si hay alguien más que se preocupe por ella o pueda ayudar y a quien convenga incluir de algún modo en la entrevista (párr. 14.53) (si estos puntos no se abordan en la reunión previa, deben considerarse al comienzo de la propia evaluación). ¿Puede la persona AMHP ponerse en contacto con esas personas y facilitar que estén presentes en persona, por teléfono o por videollamada? Durante la conversación de evaluación, se puede prestar atención a las voces de las personas que tal vez no estén físicamente presentes preguntando por ellas. ¿Qué habrían respondido a eso? ¿Qué les habría gustado decir si estuvieran aquí? Movilizar recursos de este modo puede ser importante para comprender y gestionar el riesgo, ya que la información procede de múltiples puntos de vista y se implica a las personas del entorno en la elaboración del plan y en su puesta en práctica. Esto vale tanto para el examen médico como para la entrevista AMHP, puesto que sabemos que el examen debe incluir la consideración de la información pertinente procedente de no profesionales (párr. 14.71).

La evaluación realizada desde una perspectiva de red social refleja la capacidad que tienen todas las personas de la red elegida de contribuir de manera significativa a la planificación de la atención. Cada persona puede tener un saber experto en algunos ámbitos en algunos momentos. Una idea clave del Diálogo Abierto es que la persona en cuestión y su red son quienes mejor conocen una serie de aspectos útiles para la evaluación y la planificación de la atención: por ejemplo, lo que ha conducido a la crisis actual, lo que tendría que ocurrir para que la crisis se resolviera y cómo la propia red puede contribuir a esa resolución. Además, como los «social graces» (Burnham 2012) de quienes evalúan pueden ser distintos de los de la persona examinada y entrevistada, la persona en cuestión y su red tienen una importancia capital para informar al personal clínico de aspectos sociales y culturales que desconoce. Esto explica por qué este enfoque podría ser útil para reducir la injusticia epistémica y mejorar la práctica con personas de orígenes étnicos y culturales diversos, entre ellas miembros de comunidades racializadas, que son quienes mejor conocen su propio contexto cultural.

Para quienes acompañan a alguien en el proceso de evaluación, sentirse parte del proceso y sentir que se busca y se escucha su voz puede ser muy importante. Según nuestra experiencia, no es raro que las quejas presentadas por personas cuidadoras y familias se refieran a que no tuvieron ocasión de expresar su opinión y a que fueron marginadas o ignoradas en el proceso de evaluación y en la atención prestada a su ser querido. Para quienes evalúan, la fiabilidad de los relatos y de la información contrastados, y la mayor validez que se obtiene al disponer de múltiples puntos de referencia sobre los acontecimientos, a menudo críticos e importantes, que desencadenan estas evaluaciones, tienen un gran valor. Uno de los seis mensajes clínicos clave formulados por la National Confidental Enquiry into Suicide and Safety in Mental Health (NCISH) era que:

«Las familias y las personas cuidadoras deberían participar en la mayor medida posible en el proceso de evaluación, incluida la posibilidad de expresar su opinión sobre el riesgo potencial. El plan de manejo debería elaborarse de forma colaborativa siempre que sea posible» (NCISH 2018).

Conviene recordar aquí que quienes ejercen como AMHP están bien situados para trabajar de esta manera sistémica, ya que la MHA y el Código de Práctica les orientan a trabajar de forma proactiva con la red social de la persona, incluidas sus responsabilidades legales de informar y consultar a la figura del familiar más próximo (nearest relative).

2 Permitir que se escuche el mayor número posible de voces (polifonía) (a partir del elemento clave de fidelidad 6)

Un poco de preparación puede ser útil en lo que puede ser un grupo de personas poco habituadas a trabajar estrechamente juntas y que, por sus funciones, pueden tomar sus decisiones de manera independiente. En nuestra práctica en Devon es cada vez más habitual comentar con las y los colegas de un equipo evaluador, antes de la entrevista, si desean realizar la evaluación MHA de manera dialógica. Esto parece ayudar a quienes evalúan a cooperar con más éxito en el enfoque y a suscitar el mayor número posible de voces, tanto de las personas examinadas y entrevistadas como del equipo evaluador, de forma coordinada y con apoyo mutuo. Puede ser útil pensar en quién podría conducir la interacción al principio, en cómo se repartirán los turnos de palabra y en la disponibilidad y las demás presiones de tiempo de los miembros del equipo. Nuestra experiencia es que, cuando solo una o dos personas del equipo evaluador conocen la práctica dialógica, se ofrecen a tomar la iniciativa del enfoque al principio. En tales circunstancias es también habitual explicar a quienes descubren el enfoque que, si todas las personas presentes se sienten cómodas con ello, podríamos discutir el resultado de la evaluación y nuestras recomendaciones en presencia de la persona en cuestión, dándole la oportunidad de responder.

3 Ser transparente desde el principio (a partir del elemento clave de fidelidad 11)

Ser transparente con la persona y su red, al comienzo de la entrevista, sobre lo que ha leído el equipo evaluador, por qué se le ha llamado y cuáles son sus funciones puede ser una forma útil de empezar la evaluación. Es importante invitar a la persona en cuestión y a la red que ha elegido a responder a este resumen y a los motivos de la evaluación. Hay una oportunidad de reconocer el desequilibrio de poder presente en la estructura de la evaluación y en los roles de quienes están presentes, dejando claro desde el principio cuál es la finalidad global de la reunión, incluida la posibilidad de que la persona AMHP presente una solicitud de ingreso si recibe recomendaciones válidas de quienes realizan la evaluación médica. Aunque en este contexto el poder no puede repartirse de manera equitativa, reconocer el desequilibrio es una forma de nombrar un rasgo de la interacción que, según nuestra experiencia, parece influir mucho en la manera en que las personas eligen implicarse y se dejan implicar. Al hacerlo, permitimos que las personas hablen de lo que sienten en el momento presente, de lo que supone pasar una entrevista con dos profesionales de la medicina y otra persona profesional con el poder de privarles de su libertad. Esta experiencia dinámica y potencialmente amenazante puede ser en realidad la parte más intensa de lo que viven en ese momento, sea lo que sea lo que haya precedido a la entrevista, y quizá necesite expresarse para que la persona pueda estar presente y ser escuchada en este contexto.

Plantear así la situación puede ayudar a reducir la ansiedad de las personas y a aclarar los elementos clave de la cronología que ha conducido a la evaluación. Según nuestra experiencia, no es raro que varios organismos hayan intervenido con una persona y que sus observaciones y preocupaciones motiven la evaluación. Como también puede ocurrir en esas circunstancias, la información puede quedar descontextualizada o deformada, o incluso ser inexacta. Dar a las personas la oportunidad de comprender cómo y por qué se ha solicitado la evaluación, y de cuestionar, corregir o rebatir la comprensión que tiene el equipo evaluador, puede ser muy útil para obtener una evaluación global más precisa y, por tanto, más segura y eficaz, al apoyarse en el mayor número posible de fuentes de referencia.

4 Utilizar preguntas relacionales durante la entrevista (a partir del elemento clave de fidelidad 7)

Se trata de preguntas surgidas del desarrollo de la práctica sistémica en la atención sanitaria y social, que se centran en comprender la «distancia» entre las cosas o entre distintos momentos. Formular preguntas relacionales es un enfoque que busca explorar cómo una idea, un objeto, un acontecimiento o una experiencia son percibidos por distintas personas, en distintos momentos o en distintos lugares. Por ejemplo: «¿Qué diría su madre/hermana/hija/pareja/… sobre esto si estuviera aquí ahora?» «¿Qué dijo su amigo o amiga sobre eso/sobre lo que pasó entonces, y qué dice ahora?»

Las preguntas relacionales pueden favorecer que todas las personas presentes comprendan mejor el sentido de los comportamientos y de los acontecimientos, lo que, una vez más, contribuye a hacer frente a la injusticia epistémica. Las personas pueden tener la ocasión de oír cómo determinados comportamientos, acontecimientos u objetos tienen significados que pueden variar según las personas y los momentos. Esto, a su vez, puede favorecer la comprensión de las creencias y los comportamientos de otras personas, de cómo hemos llegado a encontrarnos aquí y ahora, y de qué respuestas y recursos podrían aportarse útilmente para aliviar la situación.

5 Animar a la persona en cuestión a describir y comentar lo que considera acontecimientos, experiencias, comprensiones, necesidades y preocupaciones importantes (a partir de los elementos clave de fidelidad 3, 4 y 9)

Esto debería favorecerse durante la mayor parte posible de la entrevista, y al menos en su primera parte, combinando las siguientes tácticas.

• Hacer preguntas abiertas: una vez que el equipo evaluador ha planteado la situación con la información y los acontecimientos que han llevado a solicitar la evaluación, y que la persona y la red que ha elegido han respondido a esta introducción, alguien del equipo puede preguntar algo como: «¿Puede contarnos cómo y por qué cree que hemos llegado a tener esta reunión hoy?». Esto permite a la persona partir de donde está y acoge su punto de vista como una voz igual a las de quienes evalúan.
• Repetir una o varias palabras que le hayan llamado la atención o que parezcan centrales en el relato de alguien. Es una señal clara de que está escuchando y anima a la persona a decir más, si lo desea. Esto no dirige el diálogo y, por tanto, no impone el poder de quienes entrevistan y examinan para definir por sí mismos los temas abordados, como podría hacerlo una pregunta abierta. Tampoco es un proceso de resumir y de demostrar que ha comprendido lo que alguien dice: eso puede venir más tarde, durante la reflexión, cuando se puede dar un mejor contexto a la comprensión.
• Aprovechar los silencios: procure no intervenir demasiado pronto cuando se produzcan silencios. Utilícelos, en cambio, como un medio para invitar a la persona a decir más. Puede resultar incómodo, pero es importante no precipitarse. Puede ser importante hablar previamente de este aspecto del enfoque con los demás miembros del equipo evaluador, para que pueda llevarse a cabo de manera más fiable.
• Evitar lanzarse al principio a hablar de manera técnica de síntomas y etiquetas diagnósticas, o a emitir juicios, ideas o soluciones. Hacerlo puede agravar aún más el desequilibrio de poder. Inevitablemente, una entrevista MHA tiene que llegar más tarde a un resultado, pero mientras la conversación se desarrolla, tolere cierta incertidumbre y responda mostrando un interés genuino por la historia de la persona y por sus palabras, y por aprender más de ella.

6 Tolerar la incertidumbre (a partir del elemento clave de fidelidad 12)

Es importante tolerar la incertidumbre, lo que a su vez puede llevar a adoptar una postura de «no saber». En nuestra experiencia (la de T.C.) de los exámenes médicos, a veces es posible sorprenderse pensando de antemano que la evaluación pendiente seguirá probablemente una línea determinada. Quizá ello se deba a los antecedentes, al diagnóstico, al contexto y a los motivos indicados para la evaluación, de los que pueden surgir ciertas suposiciones. Prestar la mayor atención posible a las posibles suposiciones, sesgos y fuentes de incertidumbre es algo que intentan hacer quienes tienen la habilitación prevista por la MHA. Con solo advertir este proceso de pensamiento, sin intentar necesariamente eliminarlo, podemos reconocer hasta qué punto puede atraernos el deseo de excluir la incertidumbre y de evitar la sensación de no saber cómo serán las cosas antes de afrontarlas. Al intentar detectar lo que no sabíamos o no esperábamos, podemos tomar mayor conciencia de nuestro «no saber», y mejorar así nuestra capacidad de escuchar y explorar de verdad lo que se dice.

7 Concluir la reunión con plena transparencia siempre que sea posible (a partir de los elementos clave de fidelidad 10 y 11)

Siempre que sea posible, concluya la reunión de evaluación con plena transparencia, utilizando prácticas reflexivas en la discusión que lleva a la decisión, en presencia de la persona en cuestión y de su red, e invitándolas después a responder si lo desean. Así se garantiza que la persona en cuestión y su red queden incluidas en el proceso de planificación del resultado de la evaluación.

Las etapas siguientes deberían estructurar el proceso de conclusión.

1. Informe a la persona y a su red de que va a comentar lo que ha escuchado. Pídales que escuchen por el momento, pero dígales que volverá a dirigirse a ellas cuando la discusión haya terminado y que entonces le gustaría oír lo que quieran responder. Durante la discusión, mire a sus colegas del equipo evaluador, no a la persona en cuestión ni a su red.
2. Intente hacer algún comentario positivo o de agradecimiento sobre cada persona presente en la sala que haya contribuido a la evaluación, y procure usar su nombre y no su función; mencione lo que le ha llamado la atención de lo que se ha dicho en la sala y por qué, y cómo puede influir en su toma de decisiones y en su opinión. Puede compartir los sentimientos que haya percibido en su interior, por ejemplo una sensación de tristeza, sentimientos de ansiedad o de preocupación, o esperanza. Estos sentimientos pueden estar vinculados a la opinión sobre si el internamiento es proporcionado y adecuado, y por qué, incluidas reflexiones honestas sobre el riesgo.
3. Pregunte a la persona y a su red si tienen algún comentario sobre la discusión. Esto puede dar lugar a una nueva discusión entre el equipo evaluador y la persona en cuestión, centrada en aclarar aspectos de la evaluación. Si así ocurre, puede ser oportuno volver a la etapa 1 anterior.

Conclusión

La entrevista y el examen MHA constituyen un espacio de evaluación y de toma de decisiones muy importante en la atención a las crisis de salud mental, y un espacio que ha recibido escasa atención en la práctica, la formación o la investigación. Y ello a pesar de que cada año se realizan decenas de miles de estas entrevistas en todo el país, en las que se decide someter a medidas coercitivas a un número cada vez mayor de personas, lo que afecta de manera desproporcionada a algunas comunidades racializadas. En Inglaterra y Gales, durante 2023–2024, un conjunto de datos incompleto mostraba 52 458 nuevos internamientos (un aumento estimado del 2,5 % respecto del año anterior), la gran mayoría de ellos nuevos ingresos en virtud del artículo 2 o 3 de la MHA tras una evaluación realizada por una persona AMHP y dos profesionales de la medicina (NHS England 2024). Hay además un gran número de evaluaciones cuyo resultado es un ingreso voluntario o una atención en la comunidad, que no figuran en los datos. La evidencia emergente sugiere con fuerza que la experiencia de ser objeto de una evaluación MHA es con demasiada frecuencia muy mala: puede tratarse de trámites apresurados, carentes tanto de transparencia como de un interés genuino por la persona y por su propio relato, que dan prioridad a la rapidez en la identificación de factores clínicos y de riesgo. Aplicar las competencias y los principios de la práctica dialógica puede, según nuestra experiencia, cambiar esto para mejor.

Actualmente, un enfoque dialógico de la entrevista MHA se está desarrollando y perfeccionando en los servicios AMHP de Devon, Dorset, Gloucestershire y Londres, entre otras autoridades locales, y existe una reunión trimestral de una red nacional abierta sobre la práctica dialógica y relacional de la MHA, a la que asisten profesionales de la medicina, AMHP, personas con experiencia de haber recibido atención especializada en salud mental y otras partes interesadas, y que preside R.M. Varias autoridades locales han encargado formaciones sobre estas ideas para sus servicios AMHP, y se reconoce cada vez más que las futuras iniciativas de formación deben aspirar a reunir a quienes ejercen como AMHP y al personal médico con la habilitación del artículo 12. Este paso podría generar una comprensión más compartida de por qué el trabajo ligado a la MHA requiere nuestra atención y de qué competencias y actitudes se necesitan para mejorar la práctica. El acceso a una formación de calidad será enormemente importante para que tanto AMHP como personal médico dispongan de las competencias y la confianza necesarias para integrar este enfoque en su trabajo de manera coherente, siendo imprescindible la cooperación entre disciplinas profesionales.

Sin embargo, como ocurre con cualquier innovación que requiere cierta inversión de tiempo y de recursos económicos en la formación y el desarrollo del personal, quizá lo más importante en cuanto a los próximos pasos sea evaluar formalmente el impacto de los siete elementos dialógicos presentados en este artículo en las evaluaciones MHA, teniendo en cuenta la experiencia de profesionales, personas atendidas y personas cuidadoras, así como los resultados, para disponer de una base de evidencia en la que apoyarse y de una estandarización aún mayor de la metodología en la que se basa este modelo. La experiencia hasta la fecha muestra que, aunque el enfoque sigue siendo una aspiración, que se alcanza de manera desigual, los elementos clave son aplicables en muchas más evaluaciones que no. Por nuestra parte (T.C. y R.M.), hemos realizado numerosas evaluaciones MHA con esta metodología, a veces de forma conjunta, y en ocasiones hemos recibido comentarios muy positivos de personas evaluadas, que agradecían al equipo evaluador su evaluación pese a no estar de acuerdo con el resultado. Profesionales con larga experiencia clínica han constatado que las relaciones a largo plazo con las personas y sus familias pueden beneficiarse de este enfoque. Esto podría, a su vez, sentar las bases de mejores resultados a largo plazo.

El enfoque dialógico o relacional del trabajo ligado a la MHA no siempre es posible en su totalidad, y tampoco está orientado a reducir la probabilidad de que las personas sean internadas (aunque un modelo de atención basado en la red social abrirá naturalmente más posibilidades en las crisis). Es, ante todo, una forma práctica de mejorar la experiencia de las personas usuarias de los servicios psiquiátricos y de las personas cuidadoras, mejorando la inclusión y la participación de esas personas, de sus familias y de las demás relaciones implicadas en la evaluación. Esto no solo responde a lo que las personas y sus familias quieren y necesitan del personal profesional en momentos de crisis, sino que también concuerda con las recomendaciones centrales de la reforma legal. En el fondo, representa un intento vital de humanizar el proceso y de levantar el velo de secretismo que solo sirve para acentuar los ya pronunciados gradientes de poder en estas evaluaciones.

Preguntas de opción múltiple

Seleccione la mejor opción para cada enunciado

1 Las relaciones terapéuticas:

• a influyen en los resultados en contextos agudos y comunitarios
• b influyen en los resultados en múltiples vías diagnósticas
• c se han identificado como un ámbito al que el personal profesional debería dedicar más atención en la formación
• d pueden verse perturbadas por la experiencia de la evaluación según la Mental Health Act (MHA)
• e todas las anteriores.

2 El Diálogo Abierto con apoyo de pares es una forma de:

• a terapia para personas con psicosis
• b justicia restaurativa para personas con experiencia vivida de haber recibido atención especializada en salud mental
• c conferencia de grupo familiar para personas adultas
• d planificación de la atención basada en la red social, con potencial terapéutico
• e terapia familiar.

3 Un enfoque dialógico de la evaluación MHA concuerda con las recomendaciones de la revisión de la MHA en Inglaterra y Gales en la medida en que puede:

• a reducir la injusticia epistémica
• b reducir las tasas de internamiento
• c reducir el sesgo cultural y las tasas desproporcionadas de internamiento en virtud de la MHA de personas de grupos negros y de minorías étnicas
• d aumentar el tiempo necesario para realizar las entrevistas MHA
• e dar a las personas internadas un mejor acceso a la representación legal.

4 Mantener una discusión transparente entre profesionales sobre la decisión en presencia de la persona evaluada:

• a no siempre es posible
• b resulta fácil para el personal profesional, aunque no esté acostumbrado a esta forma de trabajar
• c no requiere ningún acuerdo previo entre profesionales
• d es algo a lo que la persona de la que se habla no debería responder
• e probablemente dañe la alianza terapéutica y la disposición de las personas a pedir ayuda a los servicios de salud mental en el futuro.

5 Una evaluación según la Mental Health Act guiada por principios dialógicos:

• a está libre de injusticia epistémica
• b tiene menos probabilidades de terminar en un internamiento
• c siempre llevará más tiempo
• d es un intento de mejorar la experiencia de la entrevista y del examen MHA para todas las personas implicadas
• e solo debería contemplarse cuando el equipo evaluador ya tiene una relación con la persona evaluada.

Respuestas a las preguntas de opción múltiple

1. e
2. d
3. a
4. a
5. d