Introducción

La perspectiva de los derechos humanos sobre la salud mental tiene una larga tradición (1). Ha ganado importancia sobre todo desde la publicación de las directrices de la OMS en 1996 (2), y se ha ido convirtiendo en un paradigma central desde el cual valorar y evaluar la atención en salud mental en todo el mundo. Hoy, las cuestiones de derechos humanos ocupan un primer plano en las consideraciones internacionales (3), junto con el principio de la evidencia científica, para orientar la atención y la promoción de la salud mental a escala global (4).

En su último informe (5), el Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental lleva más lejos este énfasis en los derechos humanos: al introducir el principio de «los derechos humanos primero» (p. 1), renuncia a la tradicional supremacía de la evidencia científica sobre otras justificaciones para la promoción y la implementación de intervenciones sanitarias. Según su argumento, justificar la relevancia de una intervención debería exigir no solo tener en cuenta la evidencia existente, sino, sobre todo, su potencial para alinearse con los derechos humanos y reforzarlos.

El informe del Relator Especial de las Naciones Unidas ha suscitado amplios debates (6, 7) y también críticas (8). Estos debates tienen una importancia crucial, ya que los derechos humanos en el contexto de la salud mental constituyen una preocupación mundial (9). Sin intervenciones que respondan de manera adecuada, los problemas de salud mental pueden tener un potencial dañino para las personas afectadas y para su entorno social y cultural. Pero intervenir en nombre de la salud mental también puede conllevar el riesgo de vulnerar los derechos humanos. Esto incluye no solo transgresiones bastante evidentes, como el internamiento, el aislamiento, la contención y la medicación sin consentimiento, sino también vulneraciones más «silenciosas» y ocultas, que pueden excluir, estigmatizar, patologizar, despersonalizar o privar de poder a las personas que viven con sufrimiento psíquico.

Diversos informes han confirmado la gravedad de las vulneraciones de derechos humanos que afectan a las personas con problemas de salud mental en casi todas las culturas, aunque con variaciones de frecuencia, intensidad o gravedad (10, 11). En respuesta, en las últimas décadas se han establecido diversas políticas y normativas, distintas de un país a otro, que plantean diversas inquietudes sobre las disparidades globales. Al mismo tiempo, en todo el mundo hay una larga historia de injusticia arraigada en el sector de la atención en salud mental, lo que plantea la difícil cuestión de cómo cambiar prácticas actuales que se han rutinizado a lo largo de siglos (10).

Así pues, se necesitan cambios esenciales en el sector de la atención en salud mental a escala mundial, que requieren algo más que unas cuantas formaciones o una rápida modificación de las prácticas (10). Es preciso, en cambio, instaurar formas fundamentalmente nuevas de comprender los problemas de salud mental y de responder a ellos, para cumplir mejor las políticas y normativas de derechos humanos. Para aclarar este argumento, se ofrece un ejemplo productivo mediante el análisis del diálogo abierto (DA), un enfoque que se entenderá en lo sucesivo como un medio para fomentar los derechos humanos en las prácticas de atención en salud mental. El DA es un conjunto de técnicas centradas en la red y en la comunidad que sirvieron originalmente como prácticas de intervención temprana para tratar a personas con experiencias psicóticas (12). De los «principios gemelos» (4), el DA cumple el criterio de contar con una buena base de evidencia científica: centrado en gran medida en ámbitos de investigación escandinavos, existe un conjunto de estudios de cohortes y descriptivos bastante sólidos que demuestran su eficacia en condiciones reales (12–15).

Por otra parte, la compatibilidad del DA con los principios de los derechos humanos aún no se ha demostrado, lo que da lugar a la siguiente pregunta de investigación: ¿en qué medida el DA, como enfoque bien definido, se alinea con los derechos humanos, en el sentido de poder considerarse un medio para hacer efectivos y proteger los derechos humanos en la práctica de la atención en salud mental en todo el mundo? Esta pregunta pretende generar no solo un análisis relativo al DA, sino también una discusión más general sobre cómo diversos principios de derechos humanos pueden servir para fundamentar los beneficios de intervenciones definidas en salud mental.

Materiales y métodos

Cuando Jaakko Seikkula y su equipo en Finlandia desarrollaron el modelo que hoy se conoce como enfoque del DA, se iniciaron cambios sistemáticos en dos niveles distintos pero igual de importantes (16): en primer lugar, se instauró una cultura de comunicación dialógica entre el personal, pacientes y familiares. En segundo lugar, se organizaron y desplegaron equipos de tratamiento multidisciplinares de base comunitaria para ofrecer principalmente servicios ambulatorios. Un enfoque de tratamiento con poca medicación y de orientación principalmente psicoterapéutica, que implica una comprensión procesual de la crisis psiquiátrica y de la discapacidad como reacciones con sentido a un contexto específico (16), constituye uno de los valores clave del DA, que se han ido desarrollando con el tiempo.

El DA surgió del modelo de tratamiento adaptado a las necesidades (NATM, por sus siglas en inglés), concebido también en Finlandia por Y. Alanen y su equipo desde 1975 (17). El NATM se apoya en el trabajo del psiquiatra noruego T. Anderson sobre los procesos reflexivos y en una visión socioconstruccionista de las relaciones (17). Partiendo de un modelo individualista y psicodinámico para tratar a personas con experiencias psicóticas, el NATM pronto incluyó un enfoque de red, llevando a cabo actividades terapéuticas de manera flexible y especializada para responder a las necesidades cambiantes de las personas afectadas y de sus redes. El DA puede considerarse un perfeccionamiento del NATM, que introduce elementos dialógicos en estas prácticas terapéuticas.

El DA se practica hoy en diversas regiones del mundo, es decir, en distintas partes de Escandinavia, Alemania, los Países Bajos, Austria, el Reino Unido, los Estados Unidos, Australia e incluso Japón. Más que representar una intervención claramente delimitada, el DA varía en el plano internacional en su adaptación a los sistemas de atención y a las contingencias locales. Sin embargo, recientemente se ha elaborado un conjunto de principios delimitados que son centrales en la mayoría de las implementaciones de prácticas de DA (16): 7 principios estructurales describen formas de (re)estructurar la organización del tratamiento, y 12 principios terapéuticos esbozan el enfoque específico hacia las personas afectadas y su red. Estos principios constituyen actualmente los criterios de fidelidad del DA. Se discutirán en profundidad en la sección de Resultados, pero también se enumeran en la tabla 1.

Los conceptos de derechos humanos son controvertidos y heterogéneos (18). Los derechos humanos no son absolutos, sino que deben ponderarse frente a otros derechos y a intereses públicos concurrentes (10). Desde luego, los derechos humanos no conciernen únicamente a la situación terapéutica, sino que están ligados a diversas esferas y relaciones, en particular las que existen entre el Estado y la ciudadanía. Sin embargo, en este artículo solo se consideran los derechos humanos pertinentes en el contexto de los servicios de salud mental, que configuran las diversas formas en que estas partes implicadas se relacionan y se comunican entre sí.

Por ello, este artículo recurre a diversos marcos de derechos humanos, refiriéndose tanto a la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH) (19) como a la Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos de las personas con discapacidad (CDPD) (20). Ambas declaraciones se apoyan firmemente en los principios de autodeterminación y de dar voz a las personas afectadas, dos principios que están en el núcleo del enfoque del DA, radicalmente adaptado a las necesidades. Además, este análisis conceptual se basa en los dos informes anuales recientes del Consejo de Derechos Humanos (CDH) sobre salud mental y derechos humanos (21, 22), ya que abordan actualmente la cuestión de los derechos humanos en la atención global en salud mental.

Todas las referencias citadas emplean diversas nociones y conceptos para enmarcar los derechos humanos de las personas con problemas de salud mental, como la autonomía individual, la libertad de elección, la no discriminación, la participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad, el respeto de la diferencia y de la diversidad, la libertad de opinión y de expresión, la integridad corporal, la protección frente a la detención arbitraria, y la contención y el internamiento. También remiten a otros derechos humanos, como el derecho a una vivienda adecuada, a condiciones de trabajo justas y favorables, al igual reconocimiento como persona ante la ley y a la protección frente a diversas formas de privación. Aunque todos estos derechos revisten un interés central para las personas con problemas de salud mental, referirse a todos ellos excedería el marco de la situación clínica. No obstante, se mostrará que el DA como práctica puede ser también un medio para abordar este tipo de derechos, un argumento de gran importancia dado que estas dimensiones de la experiencia vivida están fuertemente correlacionadas con la salud mental y los problemas de salud mental (18).

Desde el punto de vista metodológico, este artículo es un trabajo conceptual. Discute el marco conceptual del DA (los principios estructurales y terapéuticos antes mencionados) sobre el trasfondo de los derechos humanos, tal como se han enmarcado más arriba. Así pues, en lo que sigue se pondrá el foco en consideraciones teóricas, con el objetivo de examinar en qué medida los principios del DA se corresponden con los de los derechos humanos. Al mismo tiempo, estas consideraciones están ampliamente influidas por la práctica clínica cotidiana de la autoría y por otras formas de experiencia profesional o científica con el DA. El artículo está, por tanto, impregnado de diversas formas de conocimiento experiencial, lo que lo convierte más bien en un híbrido entre formas teóricas y prácticas de conocimiento.

Resultados

Una comprensión pospsiquiátrica de las crisis

El DA adopta una perspectiva de crisis ante los problemas de salud mental. Según el principio estructural (sp) de inmediatez (sp1; véase la tabla 1), en las primeras 24 h de una situación de crisis se ofrece ayuda in situ (sp3), es decir, fuera de los centros de atención en salud mental y en el entorno cotidiano de la persona o de las redes afectadas (sp2). Las decisiones sobre el lugar y el momento de la primera reunión de red y de las siguientes se dejan en manos de las propias personas consultantes (sp3), y el equipo de tratamiento está a su disposición (sp4), velando por garantizar la disponibilidad y la continuidad personal (sp5).

Estas condiciones estructurales indican un alejamiento fundamental de lo que tradicionalmente eran preocupaciones, rutinas y lógicas institucionales: en lugar de recurrir a intervenciones hospitalarias o autoritarias, el DA orienta el tratamiento hacia un procedimiento más determinado por la persona atendida, abierto y vinculado a la vida cotidiana. En consecuencia, las prácticas dialógicas, es decir, los principios terapéuticos (tp), se centran en gran medida en la construcción de sentido y en la comprensión de los problemas vinculados a la vida (tp8). En el centro está la apertura del equipo terapéutico hacia los relatos que las personas consultantes hacen de sus propias experiencias (tp6) y hacia sus modelos explicativos subjetivos (tp3). Los diagnósticos profesionales o las clasificaciones clínicas pasan a un segundo plano, mientras que durante las reuniones de red se da prioridad al lenguaje propio de las personas consultantes (tp9).

En conjunto, estos principios muestran que el DA es un enfoque en gran medida no institucional y no medicalizador. Al promover el potencial de las personas consultantes para la autoexploración, la autoexplicación y la autodeterminación, el DA se aparta de una agenda impulsada por la institución. Centrándose en la respuesta humana y en la comunicación, se apoya a la red para que dé sentido a la crisis como un acontecimiento vital más que como una afección médica. En consecuencia, se buscan soluciones pragmáticas y vinculadas a la vida, en lugar de soluciones de base médica o manualizadas, favoreciendo así posibilidades ligadas a la vida cotidiana, a las relaciones humanas y a la comprensión mutua, e insertas en ellas.

Un enfoque de este tipo concuerda con una concepción pospsiquiátrica (23) de la epistemología y de la práctica de la atención en salud mental, que da prioridad a los valores humanos básicos y a las relaciones cotidianas, a las comprensiones contextuales y a los sistemas de creencias locales por encima de los síntomas y del diagnóstico clínico. Este giro resuena bien con un enfoque de derechos humanos por varias razones: en primer lugar, se corresponde con el marco de la dignidad humana y del valor del sujeto, tal como se expone en la DUDH (art. 1). En lugar de objetivar a una persona aplicándole una etiqueta diagnóstica, se la reconoce como un ser humano pleno, capaz de construir sentido, de comprender y de actuar sobre sí misma y sobre el mundo que la rodea. Dotada de razón y de conciencia, la naturaleza humana se concibe como intrínsecamente ligada a los relatos y comprensiones subjetivos, lo que hace de la comunicación la respuesta central en los momentos de crisis.

En segundo lugar, un enfoque así es compatible con el modelo relacional de la discapacidad de la CDPD, que conceptualiza una interacción compleja entre factores individuales y ambientales como causa y como factor de perpetuación de las discapacidades (también psicosociales) (21, 25 art. 1). La CDPD utiliza una noción relacional de la discapacidad, que vincula recíprocamente los déficits individuales con las limitaciones contextuales: ni una deficiencia ni un entorno se consideran por sí solos discapacitantes per se, sino únicamente su combinación o, mejor dicho, la discrepancia entre ambos, que impide la participación de una persona en la sociedad. Así, tanto los principios del DA como la CDPD fomentan una comprensión de la crisis profundamente inserta en las condiciones de vida, en contraste con una perspectiva médica más tradicional que concibe la enfermedad como un rasgo inherente de la persona que se mantiene de una situación a otra (24).

Por último, un enfoque así guarda relación con los dos informes del CDH, que sostienen que el recurso principal al modelo médico puede conducir a una mayor estigmatización y exclusión de las personas con sufrimiento psíquico (21). En estos informes se responsabiliza al modelo biomédico de la salud mental de fomentar un «creciente abismo de exclusión» (21) entre las personas con discapacidad psicosocial y las comunidades en las que viven. Se describe el enfoque médico de la salud mental como generador de distancia social y de una alterización fundamental de las personas afectadas (22). En cambio, una comprensión pospsiquiátrica concibe los problemas de salud mental como algo de carácter universal —a cualquiera puede afectarle en cualquier momento, según su situación vital y su estado—, lo que hace de la crisis psíquica una parte esencial de la naturaleza humana.

Fortalecer las redes y promover la cohesión social

Uno de los principales principios estructurales del DA se refiere a la prestación del tratamiento dentro de la red interaccional y, más ampliamente, de la red social de la persona afectada (sp2). Fundamental en las prácticas dialógicas es la integración sistemática de la familia de la persona consultante y de su red cercana durante las reuniones de red (tp2). Para facilitarlo, hay que escuchar a todas las personas y darles la posibilidad de hablar, no solo a la persona identificada como la que presenta problemas o síntomas (tp6). Se emplean preguntas relacionales y otras formas de indagación dialógica (tp7) para desarrollar un lenguaje compartido y un sistema de significados compartido con el que hablar de la crisis (sp7). El objetivo es comprender la crisis como una reacción natural a una situación difícil (tp8).

Ciertamente, hay otros enfoques terapéuticos que utilizan una perspectiva de red social, en especial las formas sistémicas de psicoterapia, a las que el DA debe muchos de sus elementos. Sin embargo, en el DA, la perspectiva de red es el componente central, el eje que rige todos sus principios estructurales y terapéuticos. Por eso, siempre que es posible, las reuniones de red se ponen en marcha como primer paso del tratamiento, incluso en estados agudos de psicosis. Además, el enfoque de red del DA se caracteriza por su apertura fundamental a los posibles desenlaces: no se sabe de antemano qué constituirá una solución a la crisis. Por último, otras formas de terapia sistémica no suelen recomendarse para personas con lo que se denomina trastorno mental grave, mientras que el DA se ha desarrollado precisamente para este grupo de personas. A diferencia de otros enfoques sistémicos, por tanto, la perspectiva de red social es el elemento organizador central del DA y está al alcance de personas y redes con todo tipo de experiencias de crisis, lo que facilita un abordaje abierto de los problemas en juego.

En las reuniones de red pueden participar personas de ámbitos diversos: miembros de la familia y otros parientes, el vecindario y las amistades, pero también figuras más formales, como el profesorado, profesionales del trabajo social, la parte empleadora y personas sanadoras (tradicionales). Puede promoverse el diálogo entre todas estas personas, tejiendo redes entre distintos mundos de vida y niveles de la sociedad. Así, el DA también podría entenderse como un medio de fortalecimiento comunitario. Siguiendo un paradigma socio(ecológico) de la salud mental y de la atención en salud mental, está en condiciones de promover la cohesión social. Al poner el acento en la relacionalidad y el diálogo, el DA refuerza la interconexión y la confianza mutua y, por tanto, puede promover no solo la salud del individuo, sino también el bienestar colectivo de una comunidad o de un sistema social.

Esta perspectiva de red social evita la exclusión de miembros de la red, como suele ocurrir cuando se aplican lógicas de tratamiento tradicionales, más individualistas y de orientación médica. Se corresponde así con un enfoque inclusivo, tal como lo plantea la CDPD: toda persona tiene derecho a la participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad (art. 3), los servicios deben ser accesibles para todas las personas (art. 9), y toda persona tiene derecho a recabar y facilitar información e ideas en igualdad de condiciones con las demás y mediante cualquier forma de comunicación que elija (art. 21). En este sentido, el principio organizador central de la perspectiva de red social y las formas abiertas y no impuestas de comunicarse en las reuniones de red permiten, en conjunto, que todas las partes relevantes participen libremente y se impliquen en los procesos de comprensión y de búsqueda de soluciones a los problemas en juego.

Además, la perspectiva de red social se corresponde con el enfoque de la discapacidad de la CDPD: si la discapacidad depende en gran medida del contexto (21, art. 1), entonces las soluciones correspondientes deben abordar el contexto (24). Tanto la CDPD como el DA emplean un enfoque relacional para encontrar soluciones a los problemas en juego. En ambos casos, el contexto es lo más importante, tanto para comprender un problema como para encontrar una solución. Subyace a esta comprensión de la dependencia del contexto, en ambos casos, una noción particular de la persona: estar en el mundo es estar en relación, estar implicado, estar inserto; las redes sociales son centrales en la experiencia de ser humano y son el origen tanto de las dificultades como de los recursos para atravesar los momentos de crisis.

Este énfasis en el contexto también es importante en los dos informes anuales del CDH, aunque trasciende el impacto de la red social inmediata: ambos informes subrayan la importancia de los determinantes sociales, económicos y políticos de los problemas de salud mental, como diversas formas de discriminación y estigmatización, el acceso desigual a la vivienda, al trabajo y a otros recursos, y otras formas de disparidad vinculadas al mundo de la vida (21, 22). En este contexto, una perspectiva de red social es muy adecuada para dirigir la atención a esta multitud de variables interconectadas. El DA como enfoque puede servir para explicitar cómo estos determinantes y desigualdades repercuten en la salud mental y, así, para tender puentes entre los niveles micro y macro de la sociedad.

Restaurar la dignidad y fomentar la igualdad

En las reuniones de DA, la transparencia tiene el máximo valor (tp11): toda la información se comparte, cada decisión se discute en las reuniones de red, y el equipo terapéutico reflexiona abiertamente sobre sus propios pensamientos, poniéndolos a disposición para el debate (tp10). Además, en las reuniones de red deben escucharse todas las voces (tp6), ninguna voz debe ser favorecida ni dominante (sp7) y cada persona debe ser tratada con la máxima igualdad (tp2). Se invita a cada persona a expresarse con sus propias palabras e historias (tp9), incluso las experiencias psicóticas; y la tarea principal del equipo terapéutico es la apertura (tp3) y, en gran medida, la receptividad, más que la instrucción o la interpretación (tp4).

En este sentido, las técnicas del DA pueden ayudar a restaurar la dignidad humana: de manera dialógica, a lo largo de la reunión se desarrolla un lenguaje común para apoyar a la red en la búsqueda de palabras con las que nombrar lo que antes era indecible (pt9). De este modo, toda voz experta, incluida la experticia médica, pasa a formar parte del intercambio polifónico, en lugar de proporcionar un marco dominante o autoritario. Dentro de este proceso dialógico no hay verdadero ni falso; el DA no busca el consenso, sino la yuxtaposición generativa y el intercambio creativo de múltiples puntos de vista (tp6). Se respeta a cada participante como ser humano pleno y se le anima a hablar desde su propia posición (pt12). Reconocer la diversidad y el valor de cada voz es esencial para las prácticas dialógicas.

Además, el DA es, de forma muy explícita, un enfoque no jerárquico. Se necesitan formas horizontales de colaboración multiprofesional para crear un espacio de comunicación dialógica (tp1). Las dinámicas de poder entre quienes prestan los servicios y quienes los utilizan, así como dentro de la red, deben abordarse abiertamente y modificarse en consecuencia (tp11). Se anima a las personas consultantes y a las redes a (re)tomar la capacidad de actuar tomando sus propias decisiones sobre su salud y sobre los procedimientos de tratamiento (tp3), lo que pone de manifiesto el potencial emancipador y empoderador de las prácticas dialógicas.

Permitir que una persona encuentre y exprese las palabras adecuadas para lo que antes era indecible la hace plenamente humana, con una voz que cuenta, que es escuchada y recibe respuesta. En consonancia, el preámbulo y el art. 19 de la DUDH, así como el art. 21 de la CDPD, refuerzan la libertad de expresión, de creencia y de opinión. Las personas afectadas tienen derecho a hablar y a expresarse, como todos los seres humanos, sea cual sea la condición y la situación en que se encuentren. Cada persona nace libre e igual en dignidad y debería gozar de los mismos derechos.

Además, los principios del DA de respetar la diversidad y la pluralidad de voces durante las reuniones de red resuenan bien con el objetivo de la CDPD de prácticas inclusivas y de participación (21, art. 3). Las prácticas de DA no buscan el consenso; aspiran, en cambio, a la yuxtaposición sin juicio de diversas perspectivas. Puesto que los seres humanos son distintos, estas diferencias deben aceptarse, admitirse y entenderse como parte de la diversidad de experiencias de la humanidad.

Por último, en ambos textos, y en concordancia con las prácticas de DA, la autonomía y la autodeterminación son valores centrales (21, preámbulo; 20, preámbulo). La CDPD (art. 3) reconoce la importancia que tiene para las personas con discapacidad su autonomía e independencia individual, incluida la libertad de tomar sus propias decisiones. Las personas con discapacidad deben tener la oportunidad de participar activamente en los procesos de toma de decisiones, incluidos los que les afectan directamente. Del mismo modo, los informes anuales del CDH recomiendan sistemas de tratamiento que redistribuyan radicalmente el poder y tengan en gran estima tanto la igualdad como la libertad de elección (21, 22). Esto se corresponde con el enfoque radicalmente centrado en la persona del DA, que apoya la capacidad de todas las personas afectadas para recuperar la capacidad de actuar y el poder de decisión.

Discusión

Este artículo ofrece una visión muy idealizada del DA. El DA en la práctica queda sin duda por debajo de esta idealización, sometido como está a las complejidades del contexto, la financiación y la implementación. Pero lo mismo ocurre con la implementación de cualquier intervención. Otra limitación es el sesgo de la autoría, que se ha centrado sobre todo en los puntos en común, más que en las diferencias, entre los principios del DA y los de los derechos humanos; con todo, resultó difícil detectar discrepancias, quizá también debido al entusiasmo de la autoría por el DA. En tercer lugar, el DA comparte en gran medida similitudes significativas con otros conceptos o enfoques, como el NATM, Soteria [un enfoque no clínico, basado en la relación pero más bien residencial, para acompañar a personas con experiencias psicóticas (25)] y diversos enfoques sistémicos. Aunque nuestra discusión se ha limitado necesariamente al DA, es importante reconocer la multiplicidad de relaciones e influencias que configuran su historia y sus prácticas actuales. Al mismo tiempo, este artículo puede servir de punto de partida para considerar también la compatibilidad de muchos otros enfoques con los valores y principios de los derechos humanos.

Pese a estas limitaciones, este trabajo conceptual se proponía demostrar que los principios distintivos del DA están bien alineados con los discursos contemporáneos sobre derechos humanos. El DA es un enfoque en gran medida no institucional y no medicalizador, que depende de formas locales y contextuales de conocimiento y de práctica, y a la vez las fomenta. Su perspectiva de red, fundamental, facilita una comprensión contextual y relacional del bienestar mental, tal como la postulan los enfoques contemporáneos de derechos humanos. El DA abre un espacio para que cualquier persona pueda hablar (y alzar la voz), para el respeto mutuo y la igualdad, para la autonomía, y para reconocer y abordar los desequilibrios de poder.

En este sentido, sostenemos que el DA puede entenderse como un enfoque alineado con los derechos humanos. Sin embargo, este argumento tiene una limitación importante, ya que los estudios mencionados sobre el DA no examinaron su impacto en ninguna forma de coerción, como las tasas de tratamiento forzoso o no consentido, el internamiento, el aislamiento y otras formas de contención, con la excepción de un estudio que mostró una reducción de los ingresos involuntarios en las regiones que practicaban el DA en comparación con el conjunto de Finlandia (26). Existe actualmente un debate amplio y controvertido sobre la coerción y las prácticas psiquiátricas, en particular sobre cómo entender los art. 14–16 (derecho a la libertad, protección contra los tratos inhumanos y los castigos, y protección contra la explotación, la violencia y el abuso) de la CDPD en relación con la atención en salud mental (27, 28). Estas cuestiones no tienen una solución fácil. Al mismo tiempo, sus respuestas deben estar en el centro de cualquier enfoque alineado con los derechos humanos.

Así pues, los estudios futuros sobre el DA deben abordar su impacto en las diversas formas de medidas coercitivas. Esto es tanto más deseable cuanto que los principios del DA parecen muy adecuados para prevenir las prácticas coercitivas y otras formas de contención. Al favorecer espacios seguros de comprensión e implicación mutuas, los valores básicos del DA remiten al consenso, la participación, la autonomía, el diálogo y la comunicación. El DA se practica sobre todo en entornos no institucionales, lo que hace menos probable la coerción. Adoptar una perspectiva de red social facilita una forma compartida de «gestión del riesgo», al implicar una red de apoyo mutuo y de responsabilidad repartida. En consecuencia, el DA como enfoque se menciona en diversos informes como una práctica prometedora para reducir la coerción (5, 6). Sin embargo, todavía falta evidencia sólida que respalde este argumento.

Además, y para concluir, el DA como modelo de tratamiento es adaptable a diversas condiciones culturales y estructurales: en primer lugar, como no privilegia ningún modelo explicativo concreto, el DA puede funcionar como un enfoque no esencialista y culturalmente sensible en entornos y ecologías muy diversos. Además, plantear las dificultades del tratamiento como cuestiones sociales más que médicas hace que el DA dependa menos de especialistas en psiquiatría u otro personal profesional con un alto nivel de formación. Puede, en cambio, implicar a personas no profesionales (y fácilmente a pares) que hayan recibido una formación adecuada y que puedan trabajar en el sector de la atención primaria de salud (29). Esta flexibilidad, y el hecho de que los procesos de DA estén en gran medida basados en la comunidad y consuman recursos más bien moderados, sugieren que el DA podría ser un enfoque de aplicación universal.

Queda por ver si el DA podría servir como catalizador potencial de la promoción de los derechos humanos, no solo en el ámbito de la salud mental, sino también de manera más general y en todo el mundo. En todo el mundo, los principios de derechos humanos se enfrentan a numerosos desafíos. Los regímenes autocráticos y los conflictos armados imponen una pesada carga a la vida cotidiana de muchas personas. A la inversa, hay una notable falta de instrumentos viables y aplicables localmente para promover la paz y la cohesión social. En este sentido, el enfoque del DA puede entenderse no solo como un medio para mejorar el bienestar mental, sino también como un medio para fomentar los derechos humanos de manera más general. Aunque esta visión expansiva del DA pueda parecer idealista a primera vista, la autoría considera que implicarse en el discurso de los derechos humanos puede ampliar el alcance de su aplicabilidad, así como la de otras intervenciones que aspiran a mejorar la atención en salud mental en todo el mundo.