1 Introducción

El Diálogo Abierto (DA) es un sistema de atención en salud mental desarrollado en Laponia Occidental, Finlandia. Dos ingredientes esenciales del DA son los enfoques terapéutico y filosófico para estar con las personas en momentos de crisis o de necesidad; el DA es también una manera de organizar los servicios de salud mental que maximiza la posibilidad de poder responder a las personas (Jackson and Perry, 2015; Putman, 2021b). El DA incorpora aspectos de la terapia psicodinámica individual y de la terapia familiar sistémica, centrándose en el papel central de las relaciones y en la promoción de los vínculos mediante la implicación de la familia y de la red (WHO, 2021, p. 9).

A lo largo de las décadas de su evolución han surgido siete principios clave del DA (Seikkula et al., 2001): (1) ayuda inmediata; (2) perspectiva de la red social; (3) flexibilidad y movilidad; (4) responsabilidad; (5) continuidad psicológica; (6) tolerancia a la incertidumbre; y (7) dialogismo. Los cinco primeros principios se refieren a la estructura del servicio, y los dos últimos, a la forma de la práctica; en realidad, todos los principios están interrelacionados y dependen unos de otros (Seikkula and Olson, 2003). Por ello, en una implantación eficaz del DA, las habilidades prácticas y el trabajo en equipo están necesariamente ligados a la forma en que se coordinan los sistemas de servicios.

En un estudio de cohortes basado en registros realizado en Finlandia en 2018, se evaluaron los resultados del DA en comparación con un amplio grupo de control de ámbito nacional que abarcaba un periodo de unos 19 años. La duración de la atención hospitalaria, las prestaciones por discapacidad y la necesidad de medicación neuroléptica siguieron siendo significativamente menores en la cohorte del DA (Bergström et al., 2018). Además, se ha señalado que las personas atendidas con el DA suelen tener mejores resultados en materia de empleo que las tratadas de forma convencional (Seikkula et al., 2006). Otro estudio nacional de cohortes a 5 años halló que el área de cobertura de Laponia Occidental presentaba las cifras más bajas de Finlandia en duración del tratamiento hospitalario y en pensiones por discapacidad (Kiviniemi, 2014). Los estudios cualitativos también observaron que las personas que utilizaban el servicio tenían una opinión positiva de él, al igual que las familias y profesionales implicados (Tribe et al., 2019).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado y difundido la iniciativa QualityRights, que utiliza un marco y estrategias de múltiples componentes para promover sistemas, servicios y prácticas de salud mental que prioricen el respeto de los derechos humanos, en consonancia con la Convención de las Naciones Unidas (ONU) sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) (Funk and Bold, 2020). En el curso de este proyecto, la OMS ha incluido el DA en su orientación sobre los servicios comunitarios de salud mental, promoviendo los enfoques centrados en la persona y basados en los derechos como buenas prácticas para los servicios de respuesta a las crisis de salud mental (WHO, 2021, p. 27). En el contexto de estos logros notables, el DA se ha extendido por distintos países y crece con rapidez: más de 100 centros en 24 países de los cinco continentes ofrecen este enfoque (Pocobello et al., 2023).

1.1 El DA: diversidad en su introducción inicial en distintos contextos

Todavía no existe fuera de Laponia Occidental, en Finlandia, ningún sistema de salud mental en el que se apliquen plenamente los siete principios del DA (Buus et al., 2017), probablemente debido a las diferencias entre países en los sistemas existentes de prestación de servicios y de colaboración. Por ello, se han realizado investigaciones sobre las prácticas y existe un discurso creciente sobre cómo se ha implantado el DA en diferentes países con distintos sistemas de salud mental (Pocobello et al., 2023).

Pese a estas diferencias de contexto, un hilo conductor común en la adopción del DA en los distintos países es que el primer paso consiste en introducir programas de formación que doten a quienes prestan los servicios de las habilidades necesarias para implantar el DA. Hoy en día, muchos países suelen introducir para su personal una formación básica en DA, con una duración de 16 a 20 días (Putman, 2021a).

Sin embargo, existen varios ejemplos de talleres introductorios más breves o de formaciones de corta duración como paso previo a una formación completa. Puede ser una vía viable para introducir y difundir el DA cuando todavía falta un consenso social en favor de una formación y una implantación a gran escala, y cuando escasean el tiempo, los fondos y las políticas necesarios.

Un estudio sobre las personas asistentes a una conferencia sobre el DA en el Reino Unido halló que, aunque muchas coincidían en el potencial de cambios positivos en cuanto a valores clínicos y trabajo en equipo, la implantación requeriría un compromiso de recursos y un cambio en las actitudes profesionales y en la cultura de los servicios (Razzaque and Wood, 2015). Por su parte, un estudio realizado en Australia observó que incluso quienes participaron en una formación y un piloto de DA bastante breves, de 42 h, señalaban que la experiencia de aprendizaje «diferente» que habían recibido había cambiado su perspectiva sobre los enfoques terapéuticos y reforzado los vínculos entre sí (Buus et al., 2023). Además, la experiencia de implantar la formación breve en dos organizaciones de salud pública sugirió la necesidad de un cambio en la cultura organizativa y en el liderazgo para orientarlos más hacia las relaciones (Lennon et al., 2023). Un estudio sobre un piloto tras un breve periodo de formación en una unidad de hospitalización psiquiátrica de EE. UU. sugirió que este enfoque era eficaz para aumentar la eficiencia de las actividades clínicas diarias, mejorar la comunicación entre pacientes y profesionales y crear un entorno asistencial más centrado en la persona paciente (Rosen and Stoklosa, 2016). Un estudio sobre un grupo de profesionales de la salud mental que solo habían asistido a un breve taller en línea sobre el DA, sin formación formal, informó de que el enfoque dialógico de una supervisión regular durante un periodo de tiempo considerable había tenido numerosos efectos significativos tanto en la práctica clínica de las personas participantes como en sus equipos profesionales (Skourteli et al., 2023). Asimismo, se han realizado en distintos lugares varios talleres breves de DA de 2, 3 o 4 días [Training Course at Yale University | Institute For Dialogic Practice, 2022; Brown, 2023; Dialogue (R)Evolution, 2022], pero la investigación sobre estos talleres es relativamente escasa en comparación con la dedicada a las formaciones básicas o completas.

En muchos estudios pertinentes, quienes prestaban servicios y habían participado en un taller o una formación introductoria breve y en una implantación piloto para introducir el DA por primera vez indicaron que un enfoque basado en los principios del DA exigía cambios en muchos niveles, incluidos su identidad profesional, el trabajo en equipo dentro de la organización y la colaboración con otros sectores; a menudo mencionaban la dificultad de aplicarlo debido a las diferencias entre las prácticas del DA y los servicios tradicionales.

Así pues, para planificar adecuadamente la introducción del DA por primera vez en un país o un sistema, una fase introductoria previa a la formación y a la implantación formales requiere un diseño cuidadoso para minimizar los conflictos con los servicios existentes y la resistencia consiguiente, aprovechar al máximo la experiencia de los puntos fuertes propios de la formación en DA y garantizar que todas las personas participantes estén motivadas para cambiar su propia práctica clínica y su organización.

1.2 Introducción del DA en el marco del proyecto QualityRights de la OMS en Corea del Sur

En Corea del Sur, la falta de legislación y de directrices de práctica que fomenten la colaboración entre servicios multidisciplinarios da lugar a un sistema de proveedores de servicios muy fragmentado, y la implicación de las personas usuarias en el sistema ha sido débil (National Mental Health Center of Korea, 2023). Las intervenciones comunitarias en situaciones de crisis se han centrado en gran medida en la hospitalización rápida e involuntaria, lo que ha provocado altas tasas de agotamiento profesional y de renuncias entre el personal de salud mental (Yoon, 2023). La Comisión Nacional de Derechos Humanos de Corea (NHRCK) informó de que la protección de los derechos humanos en el sector de la salud mental en Corea del Sur es débil en varios frentes y sugirió que se necesitan con urgencia el derecho a la autodeterminación, la oferta de opciones distintas de la hospitalización y la reducción del tratamiento coercitivo (National Human Rights Commission of Korea, 2021).

Podemos suponer que tanto las personas usuarias como quienes prestan los servicios se enfrentan a dificultades en el sistema actual de Corea del Sur. Para superar esta situación, se necesitan una nueva colaboración y un nuevo diálogo entre todas las partes interesadas. Las directrices de la OMS —que sintetizan los enfoques basados en los derechos humanos y en la recuperación propuestos en diversos ámbitos y promueven la colaboración entre múltiples partes interesadas y sectores— se han propuesto como un marco útil para la reforma de los servicios (Cho, 2023).

En 2021, el Ministerio de Salud y Bienestar convocó un proyecto de I+D para elaborar directrices de formación e implantación con vistas a la difusión de servicios basados en QualityRights de la OMS en el contexto surcoreano, con el requisito de incluir el DA. En el marco de este proyecto se celebraron el primer taller introductorio de DA en Corea y una implantación piloto posterior de un año. Los detalles de la organización y la ejecución del proyecto en su conjunto, así como el estado de los servicios de salud mental en Corea en relación con él, se describen en el material complementario.

1.3 Objetivos del estudio

Las principales preguntas de investigación de este estudio son las siguientes: (1) ¿Cuáles fueron las experiencias de las personas participantes al asistir al taller introductorio de DA de 5 días? (2) ¿Cuáles fueron sus experiencias durante el año de práctica piloto del DA? (3) ¿Cómo cambiaron sus opiniones sobre el DA a lo largo del año de práctica piloto que siguió al taller en el marco del proyecto QualityRights de la OMS?

Al abordar estas preguntas, pretendíamos obtener conocimientos que pudieran servir de base para diseñar directrices de formación y de servicio que respondieran a las necesidades del sistema de salud mental surcoreano en la implantación del DA, así como aclarar cómo debe llegar el DA a las partes interesadas sobre el terreno.

El caso de este estudio es singular, ya que el DA no se introdujo de forma aislada, sino como parte de un paquete de servicios de múltiples componentes basado en las directrices de la OMS. Por ello, una pregunta adicional consiste en explorar el impacto de integrar el DA en un nuevo marco basado en los derechos humanos.

2 Métodos

2.1 Contextos del estudio

Los proyectos de I+D mencionados anteriormente tienen como objetivo desarrollar en paralelo el DA y los tratamientos no coercitivos, la toma de decisiones con apoyo y los programas de recuperación; esta investigación se centró en la elaboración de directrices de implantación del DA y se llevó a cabo en las fases siguientes.

2.1.1 Taller introductorio

En marzo de 2023 se invitó a dos especialistas internacionales en formación, procedentes de Finlandia y del Reino Unido, a impartir un taller introductorio durante cinco días consecutivos (40 h en total). Participaron en total 28 personas de las organizaciones colaboradoras, entre ellas profesionales de la psiquiatría, la enfermería, el trabajo social y la psicología clínica, personas de apoyo entre pares, familiares y una persona dedicada a la antropología.

El taller incluyó teoría sobre los siete principios fundamentales y los 12 elementos clave del DA, ejercicios en pequeños grupos para practicar las técnicas, juegos de rol y debates sobre cómo introducir el DA.

2.1.2 Un año de reuniones de red piloto

Desde octubre de 2022 se celebran reuniones de red piloto de base comunitaria en la ciudad de Suwon, el área de cobertura. Durante el proceso de derivación, un centro comunitario de salud mental daba a conocer el piloto, y la persona interesada o un familiar llamaba al centro y se le ponía en contacto con un equipo de dos a cuatro personas facilitadoras para celebrar una reunión en el lugar de su preferencia (la mayoría de las veces, su domicilio). Podían participar las personas usuarias con síntomas psicóticos sospechados o confirmados.

A lo largo del estudio se celebraron 89 reuniones de red con 11 familias, todas ellas de al menos 90 min de duración. El equipo de facilitación incluía a un psiquiatra coreano (SK) que había completado 1 año de formación básica formal en DA y que, durante ese periodo, estaba cursando la formación internacional de formadores en el Reino Unido. Asistió a casi todas las sesiones para favorecer la fidelidad a los elementos clave del DA.

2.1.3 Supervisión

Se obtuvo el consentimiento de las personas usuarias del piloto. A partir de las grabaciones de vídeo, el investigador (SK) viajó a Londres para recibir supervisión grupal de formadores internacionales de DA. Las observaciones de la supervisión se compartieron con colegas en Corea del Sur.

Por otra parte, se celebraron reuniones mensuales de supervisión a las que se invitó a todas las personas participantes en el taller. Además, el equipo de investigación del proyecto se reunía semanalmente, y en esas reuniones se realizaba la supervisión del piloto de forma ad hoc. Todas las reuniones fueron facilitadas por el mismo investigador (SK).

2.2 Participantes

Seleccionamos a las personas participantes mediante muestreo intencional durante un taller introductorio de DA en Corea del Sur. En total, 28 personas asistieron a los talleres. De ellas, 25 dieron su consentimiento para participar en el estudio y respondieron al primer cuestionario. En la segunda ronda se devolvieron 24 de los 25 cuestionarios.

Al final del año piloto, dividimos este grupo entre quienes habían tenido experiencia de reuniones de red en la práctica piloto y quienes no.

^*Grupo con experiencia en reuniones de red: diez personas en total que participaron en reuniones de red durante el piloto como cofacilitadoras junto con un investigador concreto (SK) que había completado la formación básica formal y la formación de formadores.

^*Grupo sin experiencia en reuniones de red: el resto de las personas participantes, excluido el grupo anterior.

2.3 Materiales

Se entregó a las personas participantes un cuadernillo de cuestionario que incluía ítems para recoger datos sociodemográficos como el género, la edad, la profesión y la experiencia con los servicios de salud mental.

Para evaluar las opiniones de las personas participantes sobre el DA y sus experiencias con el taller y la práctica piloto, elaboramos un Cuestionario de Opinión sobre el Diálogo Abierto basado en el cuestionario desarrollado por Razzaque and Wood (2015). El primer cuestionario se administró 1 semana después del taller, y el segundo, 1 año más tarde.

El cuestionario se dividía en dos secciones, con elementos cualitativos y cuantitativos: una con preguntas de tipo Likert y otra con preguntas abiertas. Las preguntas de tipo Likert pedían a las personas participantes que valoraran los siete principios fundamentales del DA, a saber (Seikkula et al., 2001, 2003): (1) la prestación de ayuda inmediata; (2) una perspectiva de la red social; (3) flexibilidad y movilidad; (4) responsabilidad; (5) continuidad psicológica; (6) tolerancia a la incertidumbre; y (7) dialogismo.

Para cada principio fundamental se formularon dos preguntas de tipo Likert: «¿En qué medida está de acuerdo en que cada principio fundamental es importante para atender a la persona?» y «¿En qué medida está de acuerdo en que estos principios son aplicables actualmente en los servicios de salud mental de Corea del Sur?». Las personas participantes debían valorar sus respuestas en una escala Likert de 10 puntos que iba de 0 (totalmente en desacuerdo) a 9 (totalmente de acuerdo). Además, solo en el segundo cuestionario se les preguntó: «¿En qué medida cree que puede aplicar de inmediato cada principio en su lugar de trabajo?». Debían responder con la misma escala de tipo Likert, de 0 (no aplicable actualmente) a 9 (aplicable actualmente).

Se formularon cuatro preguntas abiertas para obtener la valoración cualitativa de las personas participantes sobre el DA:

• ¿Qué cree que es importante en el Diálogo Abierto?
• ¿Qué opina del Diálogo Abierto?
• ¿Qué dificultades prevé para implantar el Diálogo Abierto? (primer cuestionario); ¿Qué dificultades ha encontrado al implantar el Diálogo Abierto? (segundo cuestionario)
• ¿Cómo explicaría el Diálogo Abierto a alguien que no lo conoce?

En el primer cuestionario se formularon dos preguntas adicionales: «¿Qué le gustó del taller introductorio de Diálogo Abierto?» y «¿Qué no le gustó del taller introductorio de Diálogo Abierto?», y solo en el segundo cuestionario, una pregunta adicional: «¿Qué apoyo o recursos cree que necesita para implantar y mantener los principios fundamentales del Diálogo Abierto que ha valorado como muy aplicables ahora mismo en su lugar de trabajo?».

2.4 Recogida de datos

Se informó a las personas participantes de que los dos cuestionarios se enviarían a su dirección de correo electrónico el último día del taller. Antes de recibir los dos cuestionarios, cumplimentaron un formulario sociodemográfico y firmaron un formulario de consentimiento. El primer cuestionario se envió después del taller, en marzo de 2023, y se recogió en el plazo de 1 mes; el segundo se envió 1 año después y se recogió a lo largo de un mes. Si la respuesta a una pregunta abierta no estaba clara, SC, que encabeza la autoría, se ponía en contacto con la persona participante por correo electrónico o mensaje de texto para aclararla y garantizar una representación fiel.

2.5 Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional del Ajou University Hospital (AJOUIRB-SB-2023-173). Las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito, se les informó del carácter voluntario de su participación y podían retirarse en cualquier momento sin consecuencias. La investigación se ajustó a la legislación nacional y a la normativa institucional. Los datos se protegieron, garantizando el anonimato y una recogida mínima de datos sociodemográficos, y se almacenaron de forma segura en un ordenador portátil protegido con contraseña.

2.6 Análisis

2.6.1 Variables y análisis estadístico

Comprobamos la normalidad de los datos de los cuestionarios mediante la prueba de Shapiro–Wilk. La prueba t de Student comparó los datos de edad y de duración de la trayectoria profesional entre los grupos que practicaban y no practicaban reuniones de red, mientras que la prueba de chi cuadrado comparó los demás datos sociodemográficos. Para los datos Likert, analizamos la media y la desviación típica de las puntuaciones de importancia y de disponibilidad de los siete principios clave del DA en ambos momentos (n = 24). Para evaluar la significación estadística de los cambios de puntuación a lo largo del tiempo en el conjunto de participantes, realizamos pruebas t para muestras relacionadas. Además, para evaluar si los cambios de puntuación a lo largo del tiempo diferían entre el grupo con experiencia en reuniones de red (n = 10) y el grupo sin experiencia en reuniones de red (n = 14), realizamos un ANOVA mixto para comprobar los efectos de interacción entre el tiempo y la experiencia del grupo. Los análisis se realizaron con SPSS versión 25.0

2.6.2 Análisis temático

El análisis de los datos siguió el método de análisis temático en seis pasos de (Braun and Clarke, 2006). Dos personas de la autoría (SC & SK) se sumergieron en los datos y revisaron las respuestas de las personas participantes a las preguntas abiertas para identificar las unidades semánticas clave. Codificaron los datos de forma independiente y después afinaron los códigos de forma colaborativa, lo que dio lugar a 750 códigos. SC clasificó los temas agrupando códigos similares y delimitando relatos generales, que se revisaron y afinaron en cuanto a coherencia y pertinencia. A continuación se llevó a cabo un proceso de validación entre varias personas de la autoría, con la participación de YHC, profesional de la psiquiatría en un centro comunitario de salud mental, y de SKJ, profesional de la psiquiatría en servicios hospitalarios, que habían participado en el taller introductorio de DA, con el fin de definir y nombrar los temas. Este enfoque aportó una perspectiva de los datos más cercana a la práctica y garantizó que los resultados reflejaran fielmente los contextos reales. Mediante el consenso y el debate, se seleccionaron los temas que mejor recogían las perspectivas de las personas participantes, enriquecidos con las aportaciones de varias personas de la autoría. Del proceso analítico surgieron cuatro temas principales y diez subtemas.

3 Resultados

3.1 Características sociodemográficas

Veinticuatro participantes respondieron tanto al primer como al segundo cuestionario. Incluimos a una gran variedad de personas: profesionales de la psiquiatría, la enfermería, el trabajo social, la psicología clínica y la arteterapia, personas de apoyo entre pares y activistas familiares. Distinguimos entre quienes trabajaban en entornos hospitalarios dentro del sistema nacional de seguro de salud y quienes trabajaban en organizaciones comunitarias financiadas con el presupuesto de salud pública. Las características sociodemográficas del conjunto de participantes se muestran en la Tabla 1, y las características de los dos grupos según hubieran practicado o no reuniones de red, en la Tabla complementaria 1.

3.2 Escala de tipo Likert sobre el DA

Se realizó una prueba t para muestras relacionadas con el fin de evaluar si existían diferencias estadísticamente significativas a lo largo del tiempo en las percepciones del conjunto de participantes sobre la importancia y la disponibilidad de los siete principios clave del DA en dos momentos (t1 y t2) (Tabla 2). Inmediatamente después del taller (t1), las puntuaciones medias de importancia de todos los principios superaban 7.71, y el dialogismo obtenía la puntuación más alta, 8.50. Aunque la disponibilidad también obtuvo su puntuación más alta en el dialogismo, la media era de 6.83, y todos los valores medios eran inferiores a sus puntuaciones de importancia. Un año después (t2), aunque se observó una tendencia a la disminución de los valores medios de importancia en todos los principios, estos cambios no fueron estadísticamente significativos. En cuanto a la disponibilidad, también se observó un descenso respecto a t1, y la flexibilidad y movilidad mostró una disminución estadísticamente significativa, de una media de 5.79 a 4.79 (p = 0.044).

En el análisis por subgrupos, se dividió a las personas participantes según su participación en reuniones de red. Un ANOVA mixto evaluó los efectos de interacción entre el tiempo (de t1 a t2) y la experiencia del grupo, centrándose en las diferencias derivadas de la participación en reuniones de red (Tabla 3). En cuanto a la importancia, tanto el grupo que practicó reuniones de red como el que no lo hizo mostraron tendencias similares en la evolución de los valores medios de t1 a t2, sin diferencias estadísticamente significativas. En cuanto a la importancia, tanto el grupo que practicó reuniones de red como el que no lo hizo mostraron tendencias similares en la evolución de los valores medios de t1 a t2. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el efecto principal del grupo (practicó NM frente a no practicó NM), en el efecto principal del tiempo (t1 frente a t2) ni en el efecto de interacción entre grupo y tiempo. En cambio, en cuanto a la disponibilidad, aunque no hubo efectos principales significativos del grupo ni del tiempo sobre la tolerancia a la incertidumbre, se halló un efecto de interacción estadísticamente significativo entre grupo y tiempo (p = 0.04).

3.3 Resultados cualitativos

Surgieron cuatro temas principales y diez subtemas (Tabla 4). A continuación se resumen los temas principales y los subtemas, con citas representativas.

3.3.1 Tema principal 1. Una ambivalencia incómoda ante el DA: desafíos sistémicos, culturales y profesionales en Corea frente a su potencial para los derechos humanos

El tema principal 1 ilustra la incómoda ambivalencia de las personas participantes cuando conocieron el DA en el taller introductorio, porque difería del modelo tradicional. Al principio, se mostraban reticentes y dudaban de la implantación del DA, que percibían como difícil de aplicar en Corea e inadecuado para el contexto coreano. Pese a estas reservas, reconocían la necesidad del DA para restablecer los derechos humanos. Como participantes en el taller, sentían la pesada responsabilidad de adquirir las competencias pertinentes y de implantar el DA en su práctica. Los subtemas fueron «Reticencia y dudas ante un enfoque distinto» y «La pesada responsabilidad de implantar el DA como potencial para los derechos humanos».

El subtema 1 pone de relieve la reticencia y las dudas que sentían las personas participantes en el taller ante la implantación del DA en el país, centrándose en los desafíos sistémicos, culturales y profesionales. El primer día del taller se presentaron los principios fundamentales del DA. Muchas personas que no lo conocían lo encontraron notablemente distinto de las prácticas existentes y expresaron serias dudas sobre su viabilidad en Corea; expresiones como «dudoso», «incómodo» y «bastante difícil» eran frecuentes (P8, 10, 11, 13, 17, 18, 19, 21).

• ◦ Desafíos sistémicos

Las personas participantes identificaron varios desafíos sistémicos para aplicar el DA en Corea, debidos a las diferencias entre los sistemas sanitarios finlandés y coreano (P2, 6, 15, 20, 22). El sistema nacional de seguro de salud coreano funciona con un modelo de pago por acto, y se cuestionó la viabilidad de integrar el DA en este modelo (P20). Entre las preocupaciones figuraban la falta de códigos de facturación específicos para el DA (P6, 15, 20), posibles dificultades de financiación (P20) y el riesgo de que el DA se convirtiera en un tratamiento exclusivo y de alto coste (P17, 22).

Además, la falta de políticas y de directrices clínicas coreanas que respaldaran los servicios de DA se consideraba un obstáculo importante (P9, 13, 24). La fragmentación del sistema coreano de prestación de servicios de salud mental y la ausencia de directrices de colaboración entre hospitales psiquiátricos y servicios comunitarios dificultan la aplicación de principios del DA como la «responsabilidad» y la «continuidad psicológica» (P2, 3, 6, 17, 24).

Las personas participantes también señalaron problemas relacionados con la falta de personal y el exceso de carga de trabajo (P1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 25). Los frecuentes cambios de puesto y la elevada rotación dificultan el mantenimiento de la continuidad psicológica (P6, 7, 15). Implantar el DA manteniendo a la vez los servicios existentes se consideraba difícil debido al número insuficiente de profesionales de la salud mental (P11, 21, 25). Una persona participante señaló que en un centro comunitario de salud mental cada profesional gestiona más de 50–60 personas usuarias, además de otras tareas obligatorias (P21). Otra subrayó que, en un hospital psiquiátrico, cada psiquiatra tiene a su cargo entre 60 y 70 pacientes en hospitalización (P22). Las personas con cargos de dirección se mostraban reacias a proponer el DA porque sus equipos carecen de personal suficiente y están sobrecargados, y temían el resentimiento del personal y la presión de los requisitos de rendimiento del Gobierno (P8, 12, 16).

• ◦ Desafíos culturales

Las personas participantes expresaron su preocupación por que los factores culturales de Corea obstaculizaran la aplicación del DA (P3, 4, 7, 8, 12, 16, 20, 22). En concreto, la cultura coreana del «Pali-Pali (rápido, rápido)» contrasta con los principios del DA de tolerancia a la incertidumbre (P7, 8, 20, 22). Esta tendencia cultural, impulsada por un sentido de urgencia, ha favorecido un rápido crecimiento económico, pero refleja una incomodidad ante la incertidumbre (Park, 2019). Una persona participante señaló que la cultura del «Pali-Pali» lleva a las personas usuarias y a las familias a buscar soluciones rápidas, lo que hace difícil tolerar la incertidumbre en la atención médica inmediata (P8, 20, 22). También anticipaban dificultades relacionadas dentro del rápido sistema sanitario coreano, en el que pacientes pueden obtener fácilmente cita inmediata en psiquiatría y recibir recetas (P20, 22).

Además, preocupaba que el dialogismo fuera difícil de adoptar en una cultura en la que «la evaluación y el juicio son familiares y el silencio se considera una virtud» (P2, 3). La importancia que la cultura coreana concede al silencio (Robertson, 2019), derivada del «Nunchi» —la práctica de leer los sentimientos de los demás y adaptar el propio comportamiento para mantener la armonía—, contrasta con el dialogismo.

• ◦ Ansiedad ante nuevos roles profesionales

Las personas participantes no estaban familiarizadas con los roles profesionales que exige el DA y temían que profesionales, personas usuarias y redes tardaran mucho tiempo en comprender el DA y en confiar en él (P2, 11, 18, 16). Expresaron su preocupación por lograr que las personas usuarias y sus redes, sobre todo en situación de crisis, comprendieran la filosofía del DA, ya que estas personas suelen esperar un alivio rápido de los síntomas, normalmente mediante medicación (P2).

Aunque las personas participantes sabían en teoría que el DA exige a profesionales el valor de adoptar nuevos enfoques (P2), les resultaba difícil renunciar a la tendencia convencional a resolver problemas (P18). Se sentían ambivalentes ante la adopción de nuevos roles, por «miedo a sentirse en un callejón sin salida y a sufrir una baja autoestima» (P17). Les resultaba difícil poner en práctica actitudes dialógicas como «cambiar su lenguaje», «no juzgar» y «tolerar la incertidumbre» (P2, 3, 16).

Las personas participantes se sentían incómodas al salir de los roles que tenían asignados dentro de un sistema centrado en la figura experta; una persona activista familiar (P4) expresó su temor a facilitar reuniones de red por falta de conocimientos médicos. Otra participante (P9), que trabaja en apoyo entre pares, dudaba de su idoneidad como facilitadora por una supuesta falta de pericia. Mientras que una persona psiquiatra (P13) defendía la implicación activa de la psiquiatría para comprender de forma global a las personas usuarias, otra persona activista familiar (P3) consideraba que la ausencia de psiquiatra sería una limitación.

El subtema 2 describe la responsabilidad que las personas participantes sentían hacia el DA al comienzo del taller. Pese a reconocer las importantes dificultades de aplicar el DA en el contexto coreano, comprendían el potencial y la necesidad del DA como complemento de unos servicios convencionales de salud mental que presentan limitaciones en materia de derechos humanos. Esta toma de conciencia dio lugar a un sentimiento de responsabilidad fuerte, aunque gravoso, respecto a la implantación del DA, dado su potencial para reforzar los derechos humanos.

• ◦ Reconocer los límites de los servicios psiquiátricos convencionales en Corea del Sur

Aunque en el taller no se abordaron directamente las limitaciones de los servicios de salud mental de Corea del Sur en materia de derechos humanos, muchas personas participantes describieron experiencias negativas con los servicios tradicionales. El taller les llevó a «reconsiderar las realidades y los límites del modelo médico tradicional» (P11, 22).

Las personas participantes relataron el trauma del tratamiento forzoso y señalaron que la hospitalización y la medicación eran las respuestas por defecto ante las crisis (P16, 17, 24). Este tratamiento involuntario provocaba traumas psicológicos de por vida (P13, 15, 24), hacía que las personas usuarias se sintieran estigmatizadas y ansiosas (P5) y causaba conflictos familiares y aislamiento (P1). A menudo, las personas usuarias perdían sus roles y posiciones sociales tras un ingreso involuntario (P6, 14).

La comunicación unidireccional propia de los servicios psiquiátricos tradicionales se consideraba un factor que agravaba el aislamiento de las personas usuarias. Quienes prestaban los servicios, «con la costumbre de recurrir a intervenciones autoritarias y de control» (P13), «sistematizaban a las personas usuarias de forma unilateral» (P3), «celebraban reuniones terapéuticas exclusivamente entre profesionales» (P5) y excluían a las personas usuarias de las conversaciones (P5, 14). Este enfoque volvía pasivas y resistentes a las personas usuarias (P13), mientras que «quienes prestan los servicios cargaban con una mayor responsabilidad debido a la dependencia de las personas usuarias» (P11, 21, 23).

• ◦ El potencial del DA para restablecer los derechos humanos

A diferencia de los servicios tradicionales de salud mental, las personas participantes consideraban que el DA tenía un gran sentido para hacer realidad los valores de derechos humanos de las personas usuarias (P5, 13, 14, 23, 25). Se veía el DA como una forma de restablecer los derechos humanos de las personas usuarias, al darles capacidad de acción y control sobre las decisiones relativas a su tratamiento psiquiátrico y al fomentar la responsabilidad mutua (P6, 15, 17, 18, 22, 23, 24). El DA se percibía como un «servicio colaborativo» con las personas usuarias y no como un monopolio de profesionales (P13). Al devolver la iniciativa a las personas usuarias, profesionales esperaban aliviar su carga psicológica y su presión, y reducir el abrumador sentimiento de responsabilidad que sentían en los servicios tradicionales de salud mental (P5, 11, 13, 15, 20, 21, 24).

3.3.2 Tema principal 2. De la ambivalencia a la esperanza: crear espacios seguros mediante el aprendizaje experiencial del DA en el taller

El tema principal 2 aborda cómo la ambivalencia inicial de las personas participantes se transformó en esperanza respecto a la práctica del DA gracias a su experiencia en el taller. Mediante el aprendizaje experiencial, comprendieron que el DA no es solo una técnica, sino una actitud y una forma de vida, y descubrieron sus posibilidades prácticas. La creación de un espacio seguro les permitió expresar su ambivalencia interna, lo que dio lugar a una coexistencia natural de diversas perspectivas internas y externas. Los intensos intercambios emocionales favorecieron un sentimiento de solidaridad, y las personas participantes esperaban con ilusión contribuir a dar forma al futuro de los servicios de salud mental e implantar el DA en sus entornos. Los subtemas fueron «Inmersión progresiva en el DA mediante ejercicios y juegos de rol», «Crear un espacio seguro y solidaridad» e «Impulso de esperanza para implantar el DA en la práctica».

El subtema 1 describe cómo las personas participantes se sumergieron en el DA a través de los ejercicios y los juegos de rol del taller. Muchas consideraron que estas actividades eran la parte más satisfactoria del taller, con la sensación de estar participando en reuniones de red reales (P13, 23). Una persona participante señaló: «Los ejercicios y los juegos de rol me hicieron comprender la importancia del DA, que en teoría me costaba aceptar» (P17).

• ◦ Experiencias reparadoras de recibir escucha y respuestas

Mediante estos ejercicios y juegos de rol, las personas participantes tuvieron la oportunidad de compartir plenamente sus historias y recibir respuestas, y experimentaron una escucha incondicional. Muchas lo describieron como una experiencia reparadora (P8, 9, 10, 16, 17, 18, 20). Desde la psiquiatría, P20 señaló: «Hay muy pocas ocasiones para que profesionales de la salud mental compartan sus historias más íntimas y experimenten la empatía, y este taller ofreció una experiencia reparadora en un espacio seguro. Esta experiencia nos ayudará a escuchar las historias de las personas usuarias» (P20).

La cita siguiente es la respuesta al cuestionario de una participante que trabaja en apoyo entre pares. Encontró alivio y satisfacción al expresar sus sentimientos más profundos durante el taller.

Cuando iba al médico... no le contaba mis dificultades porque tenía miedo de que me subiera la medicación... Desde el segundo día del taller, estuve pensando mucho y llorando, pero pude hablar de mis sentimientos, recibir empatía y escuchar las historias de otras personas... Me gustó mucho el proceso. (P9)

• ◦ Reconocer la necesidad de múltiples perspectivas mediante ejercicios de reflexión

Mediante los ejercicios de reflexión, las personas participantes reconocieron el valor de la diversidad de perspectivas en las reuniones de red (P6, 8, 14, 15, 21, 22). Describieron «cómo la reflexión les permitía oír diversas voces interiores» (P22), «ordenar sus pensamientos» (P14) y «comprender más a fondo las experiencias de las personas usuarias» (P6). Una persona participante (P8) reconoció «la reflexión como una herramienta poderosa capaz de profundizar la comprensión y aportar una energía singular tanto a las personas usuarias como a los miembros de la red».

• ◦ Experimentar distintos roles y comprenderse mutuamente

Las personas participantes en el taller comprendieron mejor a las demás al experimentar varios roles en los juegos de rol. Tras representar el papel de la persona en el centro de la preocupación, una persona activista familiar compartió: «Pensé largo y tendido en el hecho de que podía ponerme en el lugar de la otra persona y en que nuestras almas son tan claras y transparentes como una bola de cristal cuando hacemos juegos de rol y conectamos» (P3). Profesionales de la salud mental (P21, 22) consideraron que los juegos de rol les ayudaban a comprender a las personas usuarias, mientras que personas de apoyo entre pares (P9, 14) encontraron significativo representar el papel de profesional.

El subtema 2 trata de la creación de un espacio seguro, que fue crucial para transformar la incómoda ambivalencia en esperanza. Mediante el aprendizaje experiencial, las personas participantes aprendieron a respetar y escuchar las voces de las demás, y dejaron de percibir los desacuerdos como algo que exige discusión o persuasión. Este proceso transformó la ambivalencia interna y el desacuerdo externo en polifonía, y favoreció un espacio seguro en el que el intercambio activo de sentimientos y opiniones se convirtió en un sentimiento de solidaridad.

• ◦ Disolución de la jerarquía y liberación de la espontaneidad individual

Pese a la corta duración del taller, las personas participantes vivieron cambios internos importantes y establecieron juntas un espacio seguro. Al principio, había un desequilibrio de voces debido a una jerarquía invisible entre las personas participantes. Sin embargo, el último día del taller esta jerarquía se había ido disolviendo y «todo el mundo se sentía cómodo dialogando, con independencia del rango o la posición» (P16). Una vez establecido un espacio seguro, «el diálogo se volvió más activo y surgió la espontaneidad de las personas participantes» (P24). La cita siguiente es la respuesta de una persona participante que ilustra el proceso de cambio por el que las jerarquías se fueron desmontando poco a poco y se crearon espacios seguros:

La participante más joven, que no tenía experiencia clínica en psiquiatría, se fue mostrando cada vez más relajada y abierta, y dejó de preocuparse por el Nunchi a medida que avanzaba el día. Fue conmovedor ver con qué entusiasmo le respondían las demás personas participantes. (P2)

• ◦ La ambivalencia interna y las diversas perspectivas externas evolucionan hacia la polifonía

Una vez creado un espacio seguro, las personas participantes empezaron a compartir libremente sus diversos puntos de vista y perspectivas. Su ambivalencia interior se convirtió en una oportunidad para «reconocer sus propios deseos» (P19) y cambiar su forma de pensar (P6). Sus voces ya no buscaban persuadir, sino enriquecer el debate dialogando con profesionales de distintas organizaciones, personas usuarias de los servicios y familias (P2, 6, 11, 12, 17, 21, 22). Las citas siguientes ilustran cómo las voces de las distintas personas participantes crearon una polifonía externa e interna:

Fue una verdadera polifonía, y valoré especialmente escuchar la perspectiva escéptica sobre el DA durante los debates. Algunas personas plantearon preguntas que yo me había hecho y compartieron preocupaciones que ni siquiera había considerado. Antes del taller tenía la mente confusa y enredada, pero después del taller sentí una sensación de claridad (P22).

• ◦ Construir un sentimiento de solidaridad

La experiencia de intercambiar libremente opiniones y sentimientos en un espacio seguro creó un vínculo entre las personas participantes (P20) y les permitió consolarse y apoyarse mutuamente (P13, 21, 23). Una persona participante reflexionó sobre la frase «las personas son la esperanza» (P16) y sintió que había encontrado «colegas con quienes compartir un nuevo paradigma» (P19, 22). Pese a prever dificultades para afianzar y poner en práctica los valores del DA en Corea, las personas participantes se comprometieron a ser solidarias recordando el «valor de la unión» (P16) y comprometiéndose a «confiar en el poder del grupo y del proceso» (P2).

El subtema 3 recoge cómo las personas participantes planificaban activamente su forma de practicar el DA después del taller. El último día dedicaron tiempo a planificar el futuro. Una persona participante destacó el dinamismo y la proactividad durante este proceso (P24). Las personas participantes reflexionaron sobre su papel como facilitadoras del DA y sobre el valor del DA. Volvieron a sus lugares de trabajo con planes concretos para practicar el DA, a la espera de futuros intercambios y colaboraciones con los recursos del taller.

• ◦ Entender el DA como una forma de vida más allá de una simple técnica y descubrir los propios recursos como facilitador o facilitadora

Al principio, las personas participantes veían el DA como una técnica ideal para hacer avanzar los derechos humanos de las personas usuarias y sentían el peso de la obligación de aplicarlo a la perfección. Sin embargo, después del taller, entendieron el DA como una forma de vida y no solo como una técnica.

Los talleres permitieron a las personas participantes examinar sus actitudes hacia las personas usuarias y hacia su propia vida (P1, 2, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 16, 25). Se dieron cuenta de que «juzgar y evaluar a los demás no favorecía la recuperación» (P15) y de que el simple hecho de escuchar podía ser de gran ayuda (P1, 25). Se preguntaron si mantenían un diálogo auténtico consigo mismas y con las demás personas (P8) y recordaron sus propias filosofías de vida y sus valores (P12). Llegaron a ver el DA como algo «más profundo que una simple técnica terapéutica» (P22).

• ◦ Esperar la implantación del DA en diversos entornos y la sintonía entre servicios

El proceso del taller dio a las personas participantes la esperanza de que el DA pudiera aplicarse en Corea (P9, 16). Después del taller, reflexionaron sobre cómo implantar el DA en sus lugares de trabajo (P2, 4, 8, 11, 16, 17, 24). Les pareció significativo reunir en un mismo espacio a personal de hospitales y de centros comunitarios de salud mental; esperaban que el DA llegara a implantarse, sobre todo dado el énfasis en los servicios centrados en la persona, con la esperanza de que los hospitales y los centros comunitarios que participaban en el taller colaboraran de forma más eficaz, incluso dentro de un sistema fragmentado (P2, 22, 24).

3.3.3 Tema principal 3. Esforzarse por implantar el DA como enfoque de derechos humanos en diversos entornos

El tema principal 3 refleja los esfuerzos de las personas participantes en el taller por implantar el DA en sus lugares de trabajo. Practicaron el DA de diversas maneras. Diez participantes intervinieron en las reuniones de red como parte de un equipo de facilitación (P2, 7, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 22, 24) y se clasificaron en el grupo con experiencia en reuniones de red. Las personas del grupo sin experiencia en reuniones de red también probaron un enfoque dialógico en sus lugares de trabajo, organizando reuniones de personas usuarias, familiares y profesionales en una unidad psiquiátrica (P2, 7, 15, 19, 20, 22), un hospital de día (P5, 25), un centro comunitario de salud mental (P1, 12) y un centro de prevención del suicidio (P18, 21). Aplicaron algunos principios y elementos del DA en sus interacciones con las personas usuarias (P1, 3, 6, 7, 15, 18) y los utilizaron en grupos de autoayuda de organizaciones de personas usuarias (P3, 14). Se invitó a todas ellas a la supervisión mensual para compartir sus prácticas de DA. Surgieron dos subtemas: «Restablecer la dignidad» y «Descubrir el DA como apoyo a los derechos humanos».

Este subtema describe cómo las personas participantes recurrieron a la escucha atenta y a la paciencia para avanzar al ritmo de la persona usuaria y, en última instancia, trabajar para restablecer su dignidad. A partir de sus experiencias en entornos muy diversos, reconocieron la importancia, en la práctica del DA, de respetar la voz de la persona usuaria y valorar su recorrido.

• ◦ Escucha atenta y respeto de las voces

Las personas participantes reconocieron la importancia de «escuchar plenamente las experiencias dolorosas de la persona usuaria y apoyarla para que elija su propio camino» (P2). Consideraban que escuchar la vida de una persona era un valor central del DA (P2, 3, 10) y creían que acoger sin filtros la voz silenciada (P3) mediante el DA ayudaría a las personas usuarias a sentirse respetadas (P5, 18).

Centrarse durante mucho tiempo en la historia de una sola persona supuso un reto para quienes facilitaban (P8, 15, 17). Sin embargo, reconocieron el poder de la escucha auténtica para impulsar el diálogo. Por ejemplo, una persona participante (P2) recordó haber escuchado a una persona usuaria que tardaba más de 10 min en decir una sola frase y haber visto finalmente cómo esa persona se sentía reconfortada y se abría (P19). Y «respetar las voces de todas las personas participantes en las reuniones de red se consideraba crucial para la sanación» (P15).

Otras personas participantes también practicaron la escucha atenta en sus propios entornos. Una participante (P7) que trabaja en una unidad cerrada describió cómo su reacción negativa inicial ante una persona usuaria que se autolesionaba cambió después de que el equipo de tratamiento adoptara un enfoque dialógico en el que escuchaban juntos a esa persona. Profesionales de un hospital de día (P5, 25) organizaron reuniones con familias y personas usuarias en crisis para las que se estaba considerando la hospitalización, con el fin de escuchar sus luchas y dificultades.

Una persona activista familiar (P3) cambió la forma en que los grupos de autoayuda multifamiliares celebraban sus reuniones para adoptar un estilo dialógico, convencida de que la experiencia de escuchar y ser escuchada sería eficaz para la recuperación. Una persona de apoyo entre pares (P14) afirmó que, cuando facilita un grupo de autoayuda, intenta «honrar una diversidad de voces, incluidas las de las personas con síntomas psicóticos más marcados, en lugar de enfrentarse a ellas o excluirlas».

• ◦ Respetar el ritmo y acoger la incertidumbre

Las personas participantes reconocieron que respetar el ritmo de la persona usuaria y acoger la incertidumbre son valores centrales del DA. Sin embargo, marcar el ritmo resultaba difícil, sobre todo cuando a las familias les costaba aceptar la incertidumbre (P19). Las familias a menudo daban prioridad a las soluciones frente a la conversación y exigían decisiones rápidas a profesionales (P2, 22). Las personas participantes empatizaban con la impaciencia y la frustración de las familias porque «estaban acostumbradas a ser quienes daban las respuestas» (P5). Una participante describió haber sentido un «agotamiento mental por la lentitud del cambio» y se preguntó para sus adentros si la hospitalización no sería una solución más rápida (P19).

Poco a poco, las personas participantes se sintieron más cómodas con la incertidumbre, al igual que las personas usuarias y sus familias (P17). Descubrieron que «lo más impresionante del DA es que el tiempo gira en torno a la persona» (P17) y comprendieron que el cambio exige esperar y que «el tiempo tiene que ir acumulándose» (P15, 17, 22).

Una trabajadora social de un hospital creía al principio que para el cambio eran necesarias una planificación y una ejecución perfectas, pero se volvió más receptiva a la diversidad de las personas usuarias tras practicar el principio de tolerancia a la incertidumbre (P6). Una persona participante de un centro de prevención del suicidio (P18) describió cómo esperar el silencio de una persona usuaria condujo a una relación de confianza: «Con un usuario al que era difícil entrevistar porque, debido a sus síntomas, casi no hablaba, le dije: “No pasa nada si ahora no dices nada; puedes simplemente estar conmigo este rato”, y no tuve miedo de esperar su silencio. Después de eso, sentí que había confianza entre nosotros».

En el subtema 2, las personas participantes señalaron cambios importantes en las personas usuarias y en las redes gracias a la «Escucha atenta y respeto de las voces» y a «Respetar el ritmo y acoger la incertidumbre». Reconocieron que el DA es un medio para proteger y facilitar los derechos humanos. El DA permitió a las personas usuarias ejercer su autonomía y su autodeterminación, lo que redujo el tratamiento coercitivo. También favoreció la inclusión en la comunidad, ayudando a las personas usuarias a encontrar su lugar en ella. Las personas participantes vieron en el DA un ejemplo significativo de promoción de los derechos humanos a través de los cambios positivos en las personas usuarias y en las redes.

• ◦ Restablecer la autonomía y la autodeterminación

Al practicar el DA, las personas participantes reconocieron que el papel profesional consiste en respetar y facilitar el derecho de la persona usuaria a la autodeterminación (P5, 7, 15, 20). En particular, consideraban que «formular preguntas que den a la persona usuaria la libertad de elegir el momento, el lugar y las personas con las que quiere reunirse es la primera clave para garantizar su iniciativa y su autodeterminación» (P14). De hecho, observaron que las personas usuarias y sus redes se sentían más seguras al elegir ellas mismas el lugar de la reunión (P7).

Las personas participantes notaron que, sesión tras sesión de las reuniones de red, las personas usuarias se volvían cada vez más autónomas (P17, 22), y una persona usuaria decidió no tomar medicación psiquiátrica, pero siguió acudiendo voluntariamente al programa del hospital de día (P2, 17, 19). Finalmente, las personas participantes comprendieron que «los planes de tratamiento que reflejaban las necesidades de la persona usuaria y de la familia reducían los abandonos» (P6).

Antes, las personas participantes percibían a las personas usuarias como vulnerables y pasivas, con opciones limitadas (P4); sin embargo, durante la práctica del DA, llegaron a reconocerlas como seres independientes (P3, 7) capaces de participar activamente en su propio destino y de darle forma (P15), y trataron de construir un diálogo para garantizar que todos los servicios se acordaran conjuntamente (P4).

A través de la experiencia de personas usuarias y redes que recuperaban su autonomía y su autodeterminación, las personas participantes comprendieron que el enfoque del DA es un «sistema de recuperación que ayuda a las personas usuarias y a las redes a comprender y elegir lo que quieren» (P4) y que constituye «una vía para llevar a la práctica clínica una perspectiva “centrada en la persona” y “de la persona usuaria del servicio”» (P21).

• ◦ Reducir la coerción

A medida que las personas participantes practican el DA en sus entornos, han visto que el DA desempeña un papel importante en la reducción de las intervenciones coercitivas.

Una persona participante asistió a varias reuniones de red y ha sido testigo de casos en los que las reuniones por sí solas han permitido superar una crisis (P15). Una situación que, en los servicios convencionales de salud mental, habría terminado con una hospitalización inmediata a cargo de la policía se resolvió gracias al DA (P4). La cita siguiente es la descripción que hace una persona participante de una crisis resuelta mediante una reunión de red.

Una persona usuaria tenía conflictos con el vecino de abajo e incluso llamó a la policía, asegurando que del piso de arriba salía olor a cadáver. Sinceramente, si no hubieran tenido las reuniones de red, creo que no habría pasado mucho tiempo antes de que la policía la hospitalizara a la fuerza... En el caso de otro usuario, llamaba a su madre todas las noches y le decía: «Es muy duro, porque hay gente que me acosa. Me preocupa poder hacerle daño a alguien por eso». Sin embargo, ha pasado casi un año sin ninguna medida forzosa, y ahora acude por su cuenta a la consulta externa e incluso va al hospital de día. (P15)

Ser testigos de estos casos dejó claro a muchas personas participantes que el DA es «una forma de trabajar que no daña física ni psicológicamente a las personas usuarias como lo hacen los enfoques tradicionales» (P13, 15, 17, 20, 21, 22, 24). En este sentido, una persona participante definió el DA como «un enfoque amable y delicado» (P2).

Las personas participantes del «grupo sin experiencia en reuniones de red», que no intervinieron como facilitadoras en las reuniones de red, también pusieron en práctica los valores del DA en sus lugares de trabajo y lo consideraron un enfoque más coherente con los derechos humanos para las personas usuarias y las familias.

Una persona participante (P12) de un centro comunitario de salud mental probó un enfoque distinto para intervenir con personas usuarias en urgencias psiquiátricas. En Corea del Sur, el Equipo de Intervención en Crisis y la policía han llevado a cabo tradicionalmente, de forma conjunta, hospitalizaciones urgentes rápidas, pero esta persona probó un enfoque dialógico reuniendo, antes de la hospitalización, a la familia del usuario, la policía, profesionales del trabajo social del centro comunitario y profesionales de la salud mental. Como resultado, el usuario acudió voluntariamente a una consulta externa y decidió ingresar por su cuenta, lo que la persona participante describió como «un proceso difícil que llevó tres veces más tiempo de lo habitual, pero gracias al cual viví un proceso de hospitalización centrado en los derechos humanos y tomé conciencia de mi papel como profesional».

El personal de un hospital de día universitario (P5, 25) vio cómo se aplazaban hospitalizaciones tras celebrar una reunión de diálogo entre la familia y la persona usuaria, y comprendió que «incluso un poco de comunicación dentro de la red de la persona usuaria podía evitar una hospitalización forzosa» (P25). Una persona de enfermería (P7) que trabaja en una unidad psiquiátrica de agudos relató que antes recurrían a inyecciones forzosas y al aislamiento con pacientes de conducta difícil, pero que ahora intentaban dialogar para comprender los factores psicológicos subyacentes a la conducta de la persona antes de decidir medidas forzosas.

Las experiencias descritas resonaron en las personas participantes, que a menudo habían presenciado en su trabajo en el ámbito de la salud mental cómo se obligaba a personas usuarias a recibir tratamiento en situaciones de crisis, con el consiguiente trauma psicológico de por vida (P15). Para las personas participantes, el DA era «una oportunidad para dar voz a quienes carecen de poder» (P2) y «la mejor opción para reducir la hospitalización forzosa» (P20).

• ◦ Promover la colaboración dentro de la red y la inclusión en la comunidad

Al ser testigos, gracias al enfoque del DA, del aumento de la colaboración y la comunicación entre personas usuarias y familias, así como de la inclusión en la comunidad, las personas participantes llegaron a ver el DA como «una vía segura y práctica» para ayudar a las personas usuarias en crisis a evitar el hospital y a vivir como miembros activos de la sociedad (P2, 6).

A través de sus experiencias en las reuniones de red, las personas participantes comprendieron que el proceso por el cual la red y la persona usuaria conocen mutuamente sus pensamientos y perspectivas mediante el diálogo es un factor importante para facilitar el cambio (P9, 16), sobre todo «cuando un gran número de miembros se reúnen para apoyarse y empatizar entre sí, lo que favorece la recuperación de la persona usuaria» (P15).

Después de la reunión de red, las familias tomaron como modelo el estilo conversacional de quienes facilitaban, consistente en escuchar a la persona usuaria y comprender su pena, lo que facilitó la comunicación dentro de las familias (P22). Esto dio lugar a un cambio progresivo en la forma en que los familiares trataban a la persona usuaria y en su actitud recíproca, que se volvió más paciente (P15). Las familias también empezaron a cuidarse, por ejemplo acudiendo voluntariamente a consultas psiquiátricas para reconocer y sanar su propia mente (P2).

Estos cambios dieron lugar a resultados positivos en términos de inclusión en la comunidad: personas usuarias que se resistían a salir de casa empezaron a visitar museos de arte con sus familias (P15), algunas acudieron con regularidad al centro de día, otras consiguieron un empleo (P2) y otras retomaron los estudios (P25).

3.3.4 Tema principal 4. Identificar los desafíos y explorar complementos para la implantación del DA

A medida que aplicaban el DA en sus entornos profesionales, las personas participantes examinaron los desafíos en los planos personal, institucional y político, buscando soluciones prácticas. Al principio, ante el DA, se centraban en desafíos de nivel macro, como se describe en el tema principal 1; el tema principal 4 pone de relieve su creciente disposición a identificar complementos prácticos para la práctica del DA en el país. Este cambio indica que el DA está pasando de la teoría a una práctica concreta de derechos humanos. Los subtemas fueron las perspectivas personales, organizativas y políticas.

El subtema 1 aborda los desafíos personales y el empoderamiento en relación con la práctica del DA. Las personas participantes experimentaron confusión al comprender los conceptos y principios del DA, sobre todo al conectar la filosofía con su práctica. Para afrontarlo, subrayaron la autorreflexión, el mantenimiento de los vínculos y la participación en una supervisión reflexiva.

• ◦ Confusión en torno a la comprensión del DA

Las personas participantes se sentían confusas a la hora de comprender y aplicar el DA. Lidiaban con múltiples inquietudes internas, como la preocupación de que el DA no fuera más que una forma muy suave de conducir a las personas usuarias hacia la hospitalización y la medicación, algo que, se preguntaban, sería contrario a los valores del DA (P2, 17). Transmitir el significado del DA y practicar la escucha en los grupos de apoyo entre pares también resultaba difícil (P3, 14). Una persona participante señaló que el DA, al no presentarse como una teoría manualizada, podía interpretarse de forma subjetiva, lo que podía generar confusión (P3).

• ◦ Autorreflexión de la persona facilitadora

Para superar la confusión, las personas participantes subrayaron la importancia de la autorreflexión y de la atención plena en su papel de facilitación (P2, 8, 16).

• ◦ Mantener la conexión y sostener una supervisión reflexiva

Las personas participantes destacaron la importancia de la supervisión para practicar el DA (P2, 3, 6, 14, 15, 16). Una supervisión continuada garantiza el intercambio de ideas y el crecimiento (P14, 15, 16) y evita que las reuniones de red se conviertan en «programas de relleno con fines lucrativos» (P2). Una buena química de equipo es crucial, y las reuniones periódicas deberían fomentar las relaciones entre los miembros del equipo (P6). Las personas participantes también subrayaron la necesidad de compartir la confusión y darle sentido (P2, 3).

El subtema 2 presenta los desafíos y los puntos fuertes de la práctica del DA desde una perspectiva institucional.

• ◦ Dificultad de implantación en culturas institucionales jerárquicas

A las personas participantes les resultaba difícil organizar reuniones de red dentro de organizaciones sanitarias jerárquicas. Una participante (P22) explicó que, aunque su organización se había fundado sobre los principios de la comunidad terapéutica, era un hospital cuyo objetivo principal era aliviar los síntomas de pacientes; por ello, se daba prioridad a la comunicación vertical. La primera reunión la organizó de arriba abajo una persona con cargo directivo. En consecuencia, expresar opiniones en pie de igualdad mientras facilitaba junto a su superior resultaba difícil, lo que afectaba al trabajo en equipo y dificultaba la capacidad de tolerar la incertidumbre durante las reuniones (P2, 20). Las sugerencias de mejora a menudo se desatendían. También se enfrentaron a la confusión de roles y a la resistencia de personas usuarias y familias ante el nuevo enfoque, lo que afectó a la eficacia de las reuniones (P2, 20, 22).

• ◦ Crear una nueva cultura institucional

Varias personas participantes subrayaron la necesidad de una cultura receptiva y colaborativa para implantar con éxito el DA (P2, 5, 6, 18, 19, 22, 24). Destacaron «la importancia de sentirse en conexión con colegas y de crecer en común» (P18), «fomentar un clima que acoja una perspectiva de recuperación» (P22) y «esforzarse por conectar a las personas con sus comunidades» (P5).

El subtema 3 describe los desafíos políticos e institucionales a los que se enfrentaron las personas participantes al practicar el DA y propone soluciones. Entre las cuestiones clave figuraban la dedicación de tiempo, la garantía de la continuidad psicológica dentro de un sistema de salud mental fragmentado, las cuestiones de seguridad y jurídicas en la intervención en crisis, la formación de profesionales y la necesidad de apoyo institucional.

• ◦ Dedicación de tiempo

Las personas participantes trabajaron horas adicionales para practicar el DA sin dejar sus tareas habituales, lo que se tradujo en más horas extraordinarias y en malestar psicológico (P12, 15, 17, 18, 19, 20, 22, 25). Quienes participaron en las reuniones de red señalaron la dificultad de dedicar la mitad de su jornada laboral a desplazarse al domicilio de la persona usuaria y a facilitar la reunión (P2, 15, 19, 20, 22).

• ◦ Dificultad para garantizar la continuidad psicológica

La fragmentación del sistema de salud mental en Corea dificulta garantizar la continuidad psicológica en la práctica del DA. Por ejemplo, una reunión de red se interrumpió por falta de cooperación cuando una persona usuaria fue hospitalizada de repente (P22, 24). Esto puso de relieve «la necesidad de un sistema que acompañe a pacientes desde la hospitalización hasta el alta» (P6, 25).

• ◦ Preocupaciones de seguridad y jurídicas en la intervención en crisis

Las personas participantes expresaron su preocupación por la seguridad, la responsabilidad y la falta de protección jurídica al aplicar el DA en urgencias psiquiátricas (P1, 7, 20). Se plantearon dudas sobre si el DA podía utilizarse eficazmente en crisis suicidas (P21) y sobre el papel de quienes facilitan en situaciones de urgencia (P14).

• ◦ Necesidad de programas de formación

Muchas personas participantes subrayaron la necesidad de formar a profesionales para difundir el DA en Corea (P3, 4, 6, 7, 9, 15, 17, 19, 20, 22, 25). Mencionaron la importancia de contar con una organización que gestione el DA y forme a las personas en torno a él, garantizando una educación y una formación de alta calidad (P4, 9, 20).

• ◦ Apoyo político e institucional

Las personas participantes insistieron en la necesidad de apoyo institucional y de cadenas de suministro que hagan posible el acceso al DA (P3, 7, 15, 19, 20, 21, 22, 24). Propusieron un apoyo político para integrar la formación y la supervisión en el trabajo ordinario (P24), apoyo financiero y directrices de práctica para promover una perspectiva de recuperación (P3, 20, 22, 24), y remuneraciones adicionales para el personal (P7, 15). También se recomendaron métodos de evaluación cualitativos, dada la naturaleza del DA, y protección jurídica para quienes facilitan en situaciones de crisis (P20, 21).

4 Discusión

El objetivo de este estudio es explorar las experiencias subjetivas y las opiniones de las personas que participaron en un taller introductorio de DA de 5 días y en un año de práctica piloto en el marco del proyecto QualityRights de la OMS en Corea del Sur. Según los resultados cualitativos, al principio se sentían ambivalentes ante el DA debido a desafíos sistémicos, culturales y profesionales en Corea, lo que generó reticencia y dudas. Sin embargo, también reconocieron su potencial para los derechos humanos y sintieron la pesada responsabilidad de implantar el DA (tema principal 1). Al final del taller, su ambivalencia se había transformado en esperanza gracias al aprendizaje experiencial, lo que favoreció la solidaridad y el optimismo respecto a la futura práctica del DA (tema principal 2). Después del taller, las personas participantes implantaron el DA restableciendo la dignidad y la autonomía de las personas usuarias, lo que redujo la coerción y aumentó la inclusión en la comunidad (tema principal 3). También identificaron y afrontaron desafíos personales, organizativos y políticos en la práctica del DA (tema principal 4). Este estudio podría aportar datos de base para elaborar un programa de formación formal y directrices de implantación del DA en el sistema coreano de salud mental.

El análisis cuantitativo empleó dos métodos: una prueba t para muestras relacionadas en el conjunto de participantes y un ANOVA mixto en función de la experiencia en reuniones de red. La prueba t para muestras relacionadas reveló que, de los siete principios clave, solo la «Flexibilidad y movilidad», en cuanto a disponibilidad, mostró una disminución estadísticamente significativa a lo largo del tiempo. Este resultado puede reflejar la estructura del sistema de atención en salud mental de Corea del Sur, caracterizado por la fragmentación y por un enfoque centrado en quien presta el servicio, que limita la flexibilidad necesaria para responder a las necesidades individuales de las personas usuarias. Además, este resultado pudo verse influido por el hecho de que quienes participaron en las reuniones de red señalaron sentir una sobrecarga por el tiempo y el esfuerzo necesarios para desplazarse al domicilio de la persona usuaria (tema principal 4, subtema 3: dedicación de tiempo).

En segundo lugar, los resultados del ANOVA mixto indicaron una disminución estadísticamente significativa de la disponibilidad de la tolerancia a la incertidumbre entre quienes participaron en reuniones de red a lo largo de un año. Aunque la tolerancia a la incertidumbre es un principio clave del DA, las personas participantes se enfrentaron a dificultades considerables para sostenerla durante las reuniones de red (tema principal 3, subtema 1). Se constató que factores como las conclusiones precipitadas, las intervenciones tradicionales, las hipótesis y los instrumentos de evaluación obstaculizaban el cultivo de la tolerancia a la incertidumbre y dificultaban la creación de un contexto terapéutico o «escena» de confianza (Seikkula and Olson, 2003). El análisis cualitativo sugiere que las personas participantes trabajaban en instituciones que se apoyaban mayoritariamente en estas prácticas convencionales, lo que pudo complicar aún más sus esfuerzos por mantener la tolerancia a la incertidumbre. Esto podría explicar la disminución de su disponibilidad observada en el análisis cuantitativo. Estos resultados coinciden con investigaciones anteriores, que han puesto de relieve dificultades similares de profesionales del DA que trabajan en entornos de tratamiento habitual (Treatment as Usual, TAU) al intentar implantar el DA (Anestis et al., 2024). Fomentar la tolerancia a la incertidumbre requiere trabajo en equipo, y una coterapia eficaz exige crear espacio tanto para la sintonía verbal y corporal (p. ej., la atención plena) como para el mantenimiento de las relaciones (p. ej., la supervisión) (Lagogianni et al., 2023). Esto concuerda con el tema principal 4, tal como lo identificaron las personas participantes en este estudio.

Además, cabe destacar que el «Dialogismo» obtuvo sistemáticamente la puntuación más alta en las escalas de tipo Likert que evaluaban la importancia, la disponibilidad y la aplicabilidad inmediata, medidas en el cuestionario en ambos momentos. Las implicaciones de este resultado se analizarán en el análisis cualitativo que sigue. Ello sugiere que las personas participantes vivieron el DA, literalmente, a través del diálogo abierto que constituye su núcleo, tanto durante el taller como en el año de práctica piloto.

Al analizar los resultados cualitativos, examinaremos sus implicaciones en tres ámbitos clave: la formación, la práctica y las dinámicas de equipo y políticas.

4.1 Formación

Como en la mayoría de los estudios que examinan las opiniones y experiencias de profesionales en países que adoptaban el DA por primera vez, las personas participantes expresaron reticencia y desconfianza hacia el DA, aduciendo numerosos obstáculos para su adopción inicial. La implantación del DA puede «generar resistencias organizativas, profesionales y personales», lo que plantea importantes dificultades para su aceptación y adopción (Weber and Johansen, 2007; Søndergaard, 2010). En el Reino Unido, una encuesta a profesionales realizada antes de la introducción del DA mostró resistencias, ya que se consideraba el DA en el NHS como un cambio radical (Razzaque and Wood, 2015). Las primeras impresiones del DA se han descrito como temerosas y amenazantes, con preocupaciones por el cambio de los roles profesionales (Razzaque and Wood, 2015), ansiedad ante la incompetencia y la crítica en Grecia (Skourteli et al., 2023) y una gestión continua de las resistencias en los planos clínico y organizativo en hospitales privados australianos (Lennon et al., 2023).

Un hallazgo novedoso de este estudio es la ambivalencia, y no solo la resistencia, que sienten profesionales ante el DA. Se observó una ambivalencia similar en la sanidad privada australiana, donde profesionales mostraban a la vez optimismo y escepticismo durante la formación y la implantación del DA (Dawson et al., 2021).

La ambivalencia, tal como se define la ambivalencia actitudinal, implica sentimientos positivos y negativos contradictorios respecto a un mismo objeto, que impulsan esfuerzos por resolver esos conflictos (Jonas and Ziegler, 2007). Este estado de ambivalencia se vive como muy incómodo y lleva a las personas a buscar activamente formas de resolver el conflicto entre valoraciones incompatibles (Newby-Clark et al., 2002). Abordar la ambivalencia es crucial al introducir el DA o formar en él. En concreto, aplicar los factores clave identificados en este estudio, que influyen en la transformación de la ambivalencia en esperanza durante el proceso formativo, puede ayudar a futuras personas en formación a gestionar su ambivalencia con mayor eficacia al planificar y facilitar futuras formaciones en DA.

Este estudio pone de relieve que la pesada responsabilidad que sentían las personas participantes es un factor crucial que hay que abordar para facilitar la formación en DA. Las personas participantes veían el DA como un método ideal para hacer avanzar los derechos humanos de las personas usuarias, pero sentían el peso de la obligación de aplicarlo sin fallos. Stockmann et al. (2019) informaron de que algunas personas en formación en DA del ensayo multicéntrico ODDESSI encontraban difícil practicar el DA dentro de «un sistema que prioriza un enfoque técnico». Esto sugiere que tratar el DA como una técnica que hay que perfeccionar puede resultar gravoso.

Desde una comprensión psicodinámica de la enfermedad mental, el desequilibrio de poder entre quienes prestan los servicios y quienes los usan se explica a menudo por procesos inconscientes que conducen a una asignación de roles en la que la figura profesional asume una posición «únicamente sana, sabia, amable, poderosa y activa» y la persona paciente una posición «únicamente enferma, sufriente, ignorante, pasiva, obediente y agradecida» (Hinshelwood, 2004, p. 14). Puesto que la postura de no saber que subraya el DA contradice este esquema, a profesionales que necesitan que se les atribuya el saber puede costarles aceptar «el valor de ser vulnerables» (Lorenz-Artz et al., 2023) durante el proceso del DA, o pueden vivirlo como algo abrumador y tratar el DA como una nueva técnica psicoterapéutica que hay que dominar.

Los resultados sugieren que es importante favorecer durante la formación la experiencia del DA como una forma de vida y no como un método que hay que practicar. El debate sobre si el DA debe considerarse una «psicoterapia» o «una forma de vida» sigue abierto (Ong et al., 2019). Seikkula (2011) describe el dialogismo como una «forma de vida» que se aprende mediante la comunicación desde el nacimiento. El simple hecho de escuchar, responder e intercambiar respuestas —elementos ya incorporados desde las experiencias de la primera infancia— puede ser reparador. Cabe plantear la hipótesis de que volver a vivir estos elementos fundamentales durante el taller ayudó a las personas participantes a abrazar el DA como una forma de vida, lo que les dio confianza en su práctica.

Identificamos dos factores cruciales para transformar la ambivalencia y la pesada responsabilidad en esperanza: el contenido de la formación y la organización del curso de formación.

4.1.1 Contenido de la formación

Aunque este estudio se basó en un taller breve de 5 días, los resultados coincidieron en varios aspectos con las experiencias de participantes en cursos de formación más largos. Las personas participantes en un curso de formación de 3 años vivieron una sanación inesperada y señalaron cambios en la coproducción de significado, el lenguaje y las relaciones gracias a un clima de confianza (Runciman, 2021). En una formación básica de 1 año, las personas participantes se sintieron escuchadas y recibieron respuestas a través de ejercicios y juegos de rol, y comprendieron mejor las emociones de las personas usuarias y de los miembros de la red en crisis (Aderhold and Hohn, 2021; Hendry et al., 2021). Del mismo modo, una formación introductoria de 4 días mostró que las personas participantes se adaptaban a la práctica dialógica y experimentaban un saber interior (Thorley et al., 2023).

Por consiguiente, los resultados de este estudio sugieren que, para mejorar el impacto potencial de los talleres breves de DA, conviene poner menos énfasis en la presentación de los principios o las teorías del DA y más en el aprendizaje experiencial y en el «conocimiento corporal del DA» (Shotter, 2007), es decir, del DA como forma de vida y de la naturaleza de los procesos. Mediante el aprendizaje experiencial, las personas participantes se fueron familiarizando con la práctica dialógica y dejaron de percibir la ambivalencia inicial como algo que había que resolver. Pudieron existir en la polifonía, en lugar de ver las opiniones divergentes como algo que exigía persuasión o unificación. Aunque este estudio no lo confirma, es posible que esto se lograra gracias a que el equipo formador creó un espacio dialógico seguro para las distintas voces y fomentó la polifonía. Aunque las personas participantes no mencionaron específicamente la intervención del equipo formador, esto podría indicar que este facilitó de forma muy natural una cultura dialógica al participar como contenedor dentro del espacio dialógico (Thorley et al., 2023). Este proceso delicado pudo hacer que las personas participantes sintieran que aprendían de forma autónoma.

Además, organizar la formación dando prioridad al aprendizaje experiencial frente a la mera explicación de los principios del DA ayuda a las personas participantes a entender el DA como una forma de vida. Un estudio cualitativo halló que participar en una reunión de red era la forma más auténtica de comprender el DA, en lugar de explicar primero sus principios (Lorenz-Artz et al., 2023).

4.1.2 Puntos fuertes de los grupos de participantes mixtos

En este estudio, los talleres reunieron a profesionales, personas de apoyo entre pares y familiares de diversas organizaciones comunitarias y centros sanitarios del área de cobertura en la que se estaba introduciendo el DA. Esta estructura de grupos mixtos de personas en formación se adaptó de la herramienta de formación QualityRights (World Health Organization, 2019), que fomenta los grupos mixtos con participantes de distintas procedencias (profesionales, personas usuarias de los servicios). La estructura de grupo mixto refleja la de las reuniones de red del DA. Las personas participantes en este estudio sintieron solidaridad y esperanza gracias a los talleres, un resultado confirmado en otros estudios. En un curso de formación en DA de 3 años en el Reino Unido, el propio grupo de formación practicaba formas interactivas de aceptar las diferencias de opinión, tolerar las emociones difíciles y superar las tensiones internas durante los debates (Wates et al., 2022). En una formación en DA en Australia, las personas participantes sintieron una fuerte conexión entre sí y aprendieron uniéndose a las demás (Buus et al., 2022). En una formación en POD, las personas participantes sintieron una conexión emocional con las demás personas (Stockmann et al., 2019).

Así pues, al planificar y organizar una formación breve en DA, cabe sugerir que incluir a profesionales, personas de apoyo entre pares y familiares de las organizaciones locales y de los centros sanitarios del área de cobertura en la que se va a introducir el DA puede fomentar un sentimiento de solidaridad y de esperanza respecto a la futura práctica del DA.

Además, la palabra «esperanza» aparece varias veces en los testimonios de las personas participantes. Este resultado puede explicarse por la idea de que la esperanza es una práctica compartida más que un sentimiento personal, y de que funciona como una especie de lenguaje (Cuffari et al., 2022).

La figura 1 ilustra el proceso de cambio desde la ambivalencia inicial de las personas participantes hasta la esperanza y la solidaridad respecto a la práctica del DA durante el taller introductorio. Al principio, la ambivalencia no se manifestó como conflicto o discusión, sino que se transformó en solidaridad y esperanza. Este cambio puede atribuirse al impacto cualitativo del aprendizaje experiencial, al contenido de la formación y a la fuerza del grupo mixto. La esperanza y la solidaridad colectivas que fomentó el DA motivaron a las personas participantes a adoptar un nuevo enfoque a lo largo del año.

Figura 1. Figura no reproducida.

4.2 Práctica: el DA como enfoque acorde con los derechos humanos

Adoptar una perspectiva de derechos humanos resultó útil para formular la construcción de sentido del tema principal 3. Aunque los derechos humanos son una preocupación mundial en el ámbito de la salud mental, pocas investigaciones han explorado la pertinencia directa del DA respecto a los principios de derechos humanos. Se ha propuesto que el DA se considere un enfoque acorde con los derechos humanos, ya que muchos elementos de la CDPD en los que se basa QualityRights concuerdan con los principios fundamentales del DA (Von Peter et al., 2019), y la orientación de la OMS expone el valor del DA desde una perspectiva de derechos humanos (WHO, 2021). Por ello, los resultados presentados en este artículo sugieren que la práctica del DA puede contribuir a garantizar los derechos humanos de las personas usuarias y de sus redes.

Al principio, las personas participantes en este estudio se esforzaron por honrar las voces y respetar el ritmo de las personas usuarias y de los miembros de la red mediante una escucha atenta. Como resultado, facilitaron la autodeterminación y la autonomía. Los resultados del estudio subrayan que la práctica del DA se ajusta a los principios de la CDPD, en concreto al artículo 21, que afirma el derecho a la libertad de expresión y de opinión, y al artículo 3, que pone el acento en el respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas. Las experiencias de personas usuarias que recuperan la dignidad, la autonomía y la autodeterminación gracias al DA se han documentado en varios estudios y concuerdan con los resultados de este estudio. Por ejemplo, Sidis et al. (2020) informaron de que las personas usuarias jóvenes se sentían capacitadas para decir lo que querían durante las reuniones de red. Del mismo modo, las personas usuarias que vivieron el DA en el Reino Unido valoraban por encima de cualquier otro tema la experiencia de tener elección y voz, participar en la planificación del tratamiento y hablar de sus necesidades en salud mental (Sunthararajah et al., 2022). Además, la OMS propone el DA como un modelo de toma de decisiones con apoyo que respeta la voluntad de las personas usuarias de los servicios de salud mental (World Health Organization, 2019, p. 28).

Por otra parte, Von Peter et al. (2019) sugirieron que futuras investigaciones examinaran cómo influye el DA en las distintas formas de coerción. Es alentador que nuestro estudio haya constatado que el DA puede efectivamente prevenir diversas formas de coerción. Esto es compatible con el artículo 14 de la CDPD, Libertad y seguridad de la persona, que garantiza que las personas con discapacidad no se vean privadas de su libertad ilegal o arbitrariamente; con el artículo 15, Protección contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes; y con el artículo 16, Protección contra la explotación, la violencia y el abuso.

En cuanto a la bibliografía existente, una persona profesional que aplicó un enfoque desarrollado a partir de una adaptación del DA en Vermont (EE. UU.) describió el DA como menos agotador y más humano, porque no implica privar a las personas de su libertad ni de su autonomía (Florence et al., 2020). Además, el DA figura en el compendio de buenas prácticas del Consejo de Europa destinado a eliminar las prácticas coercitivas en los entornos de salud mental como una cuestión de derechos humanos (Gooding, 2021).

Por último, las personas participantes en este estudio observaron que practicar el DA facilitaba la inclusión de la persona usuaria en su red y en su comunidad, al trabajar en colaboración con ella. Estos resultados sugieren que puede considerarse que el DA tiene un impacto significativo en materia de derechos humanos, en consonancia con el artículo 4 de la CDPD, que subraya la obligación general de celebrar consultas estrechas con las personas con discapacidad y de colaborar activamente con ellas en la elaboración y aplicación de la legislación y las políticas. Por ejemplo, un usuario del Reino Unido describió cómo las reuniones de red del DA le ayudaron a reconectar con su madre, lo que generó un efecto dominó que favoreció su reintegración en la comunidad (Hodgkins and Debra, 2021). Este relato subraya el potencial del DA para fomentar relaciones significativas y sistemas de apoyo que preserven la dignidad y los derechos de las personas.

Además, estas observaciones ponen de relieve las implicaciones más amplias del DA como método que no solo responde a las necesidades inmediatas de salud mental, sino que también favorece la integración social y la participación comunitaria a largo plazo.

4.3 Equipos y políticas

En el tema principal 4, en el que se mencionaron desafíos y complementos en varios niveles, las personas participantes propusieron la reflexión personal, la supervisión y los vínculos dentro del equipo como soluciones para superar la confusión asociada a la implantación del DA. Esta opinión se corresponde con la idea de que una supervisión continua y eficaz es crucial para sostener el DA (Jacobsen et al., 2023). También concuerda con la idea de que la confianza entre los miembros del equipo es un requisito previo para las prácticas del DA, que exigen aceptación y sintonía mutuas (Lagogianni et al., 2023).

En los resultados cualitativos, esta opinión desemboca en la necesidad de un cambio de cultura organizativa. Se informa de que las reuniones de red en los hospitales han sido difíciles de implantar debido a la cultura jerárquica del hospital y a su objetivo intrínseco de aliviar los síntomas. Esto concuerda con la opinión de que integrar el DA en los entornos de tratamiento existentes puede resultar difícil por las diferencias en los supuestos y valores subyacentes (Ong et al., 2019), y con la opinión de que puede ser aún más difícil en entornos clínicos psiquiátricos en los que se aplican teorías académicas y modelos expertos al sufrimiento individual (Schütze, 2021).

Sin embargo, también hay estudios que han mostrado efectos positivos cuando el DA se aplica de forma modificada en un entorno hospitalario (Rosen and Stoklosa, 2016; Ritva et al., 2018); por ello, se propone también considerar el DA en una forma adaptada a las circunstancias de la institución (Heumann et al., 2023), y se señala que, aunque solo se introduzcan algunos aspectos del DA, hacerlo tiene valor (Schütze, 2021). Para orientar la cultura asistencial en esta dirección, se ha sugerido que son necesarios cambios en los planos organizativo y de liderazgo, en particular cultivando el cambio y la adaptación culturales y eliminando de forma continua los obstáculos organizativos, lo que puede lograrse sosteniendo las ansiedades y frustraciones de las distintas partes de la organización (Lennon et al., 2023). Para lograr este cambio organizativo, los criterios (Olson, 2021) para las organizaciones que deseen adoptar el DA pueden ser una referencia importante.

En un plano más general, hubo muchos comentarios sobre la necesidad de establecer políticas y presupuestos para el DA; los resultados de este estudio presentan una propuesta política, y es necesario incluir directrices políticas que respondan a esta necesidad. Por ejemplo, los mismos resultados cualitativos de este estudio —que las prácticas de DA pueden traducirse en horas extraordinarias que consumen mucho tiempo y en una responsabilidad jurídica confusa— se repiten en otros estudios (Heumann et al., 2023).

Otros comentarios cualitativos sobre la necesidad de una formación formal, de orientaciones para mantener la continuidad psicológica en unos servicios fragmentados y de financiación para una implantación sostenible sugieren también la necesidad de un cambio de políticas en varios niveles. El ejemplo del ensayo británico ODDESSI (Razzaque, 2021), en el que la formación y la implantación se llevan a cabo en el contexto de una gran plataforma nacional de investigación, puede ser una referencia importante. Asimismo, la implantación de arriba abajo en Italia (Macario et al., 2021; Pocobello et al., 2024), impulsada por ocho departamentos de salud mental, también puede servir de referencia para el diseño de políticas.

Estos resultados cualitativos multinivel coinciden con la propuesta (Aarons et al., 2011) de tener en cuenta los niveles individual, organizativo y sistémico en la planificación de políticas. En el contexto de Corea del Sur, con las recomendaciones antes mencionadas de la Comisión Nacional de Derechos Humanos (National Human Rights Commission of Korea, 2021) y la inclusión de QualityRights de la OMS en el nuevo Plan de Innovación de la Política de Salud Mental (Kim, 2023), el proyecto de I+D, incluido este estudio, puede convertirse en una nueva plataforma para la implantación del DA. QualityRights es similar al DA y participativo, ya que implica de forma colaborativa a todas las partes interesadas —profesionales, personas usuarias de los servicios y familias— (World Health Organization, 2019), y ha demostrado ser eficaz para mejorar la calidad de los servicios y los derechos humanos cuando se aplica a los sistemas de una región (Pathare et al., 2021).

La notable aparición de subtemas relacionados con los derechos humanos en el tema principal 3 de los resultados cualitativos puede deberse a que este estudio no consistió solo en una formación en DA, sino que se combinó con otras formaciones de QualityRights, como el tratamiento no coercitivo y la toma de decisiones con apoyo. También podemos suponer que la composición de grupos de formación mixtos, con distintas partes interesadas, que recomienda QualityRights contribuyó al extraordinario sentimiento de solidaridad de este taller. Esto apunta al potencial de complementariedad entre QualityRights de la OMS y el DA y sugiere la necesidad de seguir investigando.

5 Puntos fuertes y limitaciones

Este estudio tiene varios puntos fuertes. En primer lugar, el diseño longitudinal permitió observar los cambios en las experiencias y opiniones de las personas participantes sobre la práctica del DA durante el año siguiente al taller. Esto aporta información valiosa sobre el impacto a largo plazo de las prácticas de DA. En segundo lugar, para asegurar la adhesión a los principios y elementos fundamentales del DA, el autor (SK), con formación formal y formación de formadores, dirigió la práctica piloto bajo la supervisión de especialistas internacionales, lo que favoreció la fidelidad de la práctica del DA. Por último, pocos estudios han explorado la relación entre el DA y los derechos humanos. El estudio pone de relieve su potencial como enfoque acorde con los derechos humanos y subraya su importancia en los servicios de salud mental.

Sin embargo, el estudio también presenta algunas limitaciones. En primer lugar, el reducido número de participantes (n) limita la interpretación de los resultados cuantitativos. Los estudios futuros deberían incluir muestras más amplias para aumentar la potencia estadística y la generalizabilidad. En segundo lugar, las instituciones implicadas en este estudio tenían una fuerte cultura de práctica orientada a la recuperación, lo que puede no reflejar las instituciones surcoreanas típicas. La familiaridad de las personas participantes con los principios de derechos humanos pudo influir en los resultados. En tercer lugar, no todas las personas participantes practicaron el DA, y el estudio recoge relativamente pocas opiniones de quienes no aplicaron el enfoque, lo que dificulta comprender los obstáculos que encontraron para practicar el DA. La investigación futura debería centrarse en estas personas para comprender mejor las dificultades a las que se enfrentan. Por último, por limitaciones de recursos, no se realizaron entrevistas. Aunque las personas participantes dieron respuestas detalladas a las preguntas abiertas, los estudios futuros deberían incorporar entrevistas para obtener resultados más profundos.

6 Conclusión

La conclusión de este estudio preliminar sobre la introducción formal del DA como parte del paquete de servicios QualityRights de la OMS en Corea del Sur puede resumirse como sigue.

Dado que se considera que el gran éxito del DA en Laponia se basa en una formación de alta calidad (Putman, 2021a), para introducir con éxito el DA es necesaria una formación completa dentro del sistema formal. Antes de ello es necesario aumentar la sensibilización social y el consenso de las partes interesadas en torno al DA. Sin embargo, debido a la naturaleza del DA, es difícil transmitir sus principios fundamentales solo mediante textos o clases teóricas, lo que puede generar confusión o resistencias debidas a malentendidos (Lorenz-Artz et al., 2023).

Este estudio muestra que incluso un taller introductorio breve, bien planificado y bien diseñado puede motivar de forma significativa a participantes que no conocen el DA, y ofrece pistas sobre cuál debería ser el principal vector de aprendizaje de un taller introductorio.

Empoderar y motivar a las personas participantes mediante talleres de DA tiene un impacto positivo y multifacético no solo en las prácticas de DA, sino también en su forma de trabajar y en el trabajo en equipo en los entornos tradicionales. Además, desde una perspectiva de derechos humanos, estos cambios pueden tener implicaciones prácticas que traducen los valores en servicios reales de muchas maneras. En este sentido, el estudio aporta nuevas pruebas que respaldan el DA como un buen servicio basado en los derechos humanos.

El estudio podría constituir un nuevo ejemplo de difusión del DA como política de arriba abajo a través de proyectos nacionales de I+D, así como el primer caso de introducción del DA como parte del paquete de servicios QualityRights de la OMS. En este contexto singular, el estudio sugiere que el DA y este proyecto mundial de salud mental basado en los derechos humanos pueden complementarse.