INTRODUCCIÓN

El personal clínico de la salud mental infantil (IMH), junto con colegas de la psicoterapia infantil y de la psicoterapia psicoanalítica de personas adultas, reconoce desde hace tiempo el valor educativo y terapéutico de la formación en «observación de bebés». Esta fue desarrollada después de la Segunda Guerra Mundial por la psicoanalista polaco-británica Esther Bick para formar a psicoterapeutas infantiles en la capacidad de percibir y aprender las comunicaciones no verbales del niño pequeño «corriente». La formación en observación de bebés abarca por lo general uno o dos años de observación del mismo bebé y de su madre o su padre en su propio hogar o entorno (Bick, 1964). Tras cada sesión de observación, la persona observadora registra al pie de la letra las interacciones que ha presenciado. A continuación, lleva estas notas al grupo de supervisión de observación de bebés para su discusión y reflexión.

La observación de bebés es una experiencia de aprendizaje intensa. Todavía no existe nada equivalente en la formación en terapia familiar. Esperamos que este artículo pueda alentar el debate sobre las formaciones de subespecialidad en el desarrollo profesional de la terapia familiar. Es mucho lo que se puede aprender observando las capacidades del bebé y las dinámicas de apego a través de películas, YouTube y formaciones profesionales en línea. Sin embargo, la observación de bebés es una experiencia dedicada a observar y a estar emocionalmente presente en la gama de momentos en que emerge un bebé; dicho de forma sencilla, se trata de percibir el crecimiento relacional —por ejemplo entre progenitor y bebé, o entre hermanos— y el crecimiento evolutivo en la vida real, en tiempo real.

Quienes firmamos este artículo nos encontramos en la inusual posición clínica de ser a la vez terapeutas familiares con larga experiencia y profesionales formadas en salud mental infantil. Valoramos cómo la unión de la salud mental infantil y la terapia familiar nos ha dado capacidades más profundas de observación, reflexión, intervención y presencia ante las personas a las que atendemos, sea cual sea su edad. Por un efecto sinérgico, sentimos que la competencia terapéutica de la observación de bebés ha enriquecido nuestra práctica de la terapia familiar mucho más allá de lo que cada disciplina ofrece por separado. Esta combinación permite explorar el contenido de lo que se dice, de lo que se siente y de lo que se ve.

Dicho de forma sencilla, el rigor del proceso de formación en observación de bebés enseña a quien se forma a:

• Percibir los más mínimos detalles de la comunicación no verbal, reflexionar sobre ellos y mostrar curiosidad por ellos junto con las familias.
• Atender a su propia presencia sensorial y a sus propios estados mentales.
• Captar y destilar lo que es y lo que podría ser.
• Dar vida a la experiencia del bebé en su propia mente y en la mente de los demás.
• Aumentar la conciencia de sí de cada terapeuta.

Describimos aquí en qué consiste la formación en observación de bebés y examinamos cómo la integración del proceso y de la finalidad de la observación de bebés abre posibilidades para revelar hilos intergeneracionales a lo largo del tiempo, que constituyen poderosos motores de cambio. Para quien ejerce la terapia familiar y necesita ver los fantasmas de las generaciones pasadas (Bunston, 2013; Bunston et al., 2022; Fraiberg et al., 1975; Jones & Bunston, 2012), «este trabajo implica volver atrás y reconectar con el pasado para reimaginar el presente. Como profesionales, podemos implicarnos en la atracción que ejercen las relaciones en la vida de las personas con las que trabajamos, tanto positiva como negativa» (Bunston, 2017, p. 149).

Ofreceremos un breve examen de la literatura sobre la salud mental infantil y la terapia familiar para comprender los efectos combinados de estos dos enfoques del trabajo con familias, diferentes pero complementarios. Se incluye una exploración de la reticencia histórica que la terapia familiar ha mostrado a acoger el poderoso método de formación que ofrece la observación de bebés. Además, se presentarán ejemplos de cómo hemos utilizado técnicas de observación de bebés en nuestro trabajo con casos complejos y estructuras familiares diversas.

LA FORMACIÓN EN OBSERVACIÓN DE BEBÉS

La formación en observación de bebés puede impartirse en cursos de salud mental infantil, en programas de formación en psicoterapia infantil o de personas adultas, u organizarse de forma privada. La formación reglada en observación de bebés consta de cuatro componentes.

En primer lugar, la persona observadora, que suele ser profesional de la salud mental infantil o de la psicoterapia infantil o de personas adultas en formación (Sternberg, 2018), debe encontrar y luego establecer un vínculo con uno o dos progenitores que se hallen al final del embarazo o que acaben de tener a su bebé (Bick, 1964; Reid, 2013). Las familias no reciben compensación económica ni de otro tipo por su participación en el programa. Algunos programas, aunque no todos, entregan a las familias información escrita sobre el programa y las credenciales de la persona observadora. Si todas las partes están de acuerdo, la madre y el padre consienten en recibir en su casa, cada semana y durante 60 minutos, la visita de la persona observadora en formación, hasta que su bebé tenga aproximadamente un año, pero a veces hasta los dos años (Rustin, 2009). Se indica a las personas observadoras que no consideren a la familia como clientela que necesita ayuda, sino como parte colaboradora; por ello, deben proporcionarle documentación y/o preparación suficientes sobre la finalidad del programa y darle la oportunidad de pensar con calma si desea participar en lo que es, en definitiva, un ejercicio altruista.

En segundo lugar, la persona observadora comienza la observación semanal del bebé en su hogar, por lo general a la misma hora cada semana. Se pide a la madre y al padre, a las personas cuidadoras, niñeras o canguros que no traten a la persona observadora como una invitada especial; su tarea consiste en sentarse a un lado y observar en silencio todas las interacciones entre el bebé y todos los miembros de su familia (Bick, 1964). Lo más habitual es observar la díada bebé-progenitor; sin embargo, hermanos, abuelos y demás personas presentes en ese momento se incluyen en las observaciones. Por ejemplo, si el bebé está dormido, la persona observadora mira dormir al bebé. Si el bebé está en el baño, comiendo o tumbado tranquilamente mientras su madre, su padre u otra persona dobla la ropa, la persona observadora lo observa todo, sin participar deliberadamente.

En tercer lugar, después de la visita de observación (pero no durante ella), la persona observadora toma notas extensas sobre el bebé y sobre todo lo que ha ocurrido con él y a él durante la hora. La redacción de las «notas de proceso» o «notas de observación» de toda la observación puede abarcarlo todo, desde la llamada a la puerta hasta las despedidas. Es habitual que, con el tiempo, la capacidad de recordar y registrar de la persona observadora se afine mucho más. Así, sus «notas de proceso» pueden llegar a requerir varias horas de trabajo, a medida que se recuerdan más «datos de observación» del bebé y más estados afectivos de la persona observadora (Caron et al., 2012; Rustin, 2014).

Por último, las personas observadoras se reúnen cada semana en un seminario de grupo de 90 minutos con la persona que supervisa el grupo, profesional con amplia experiencia clínica en salud mental infantil o en psicoterapia psicoanalítica. Quienes supervisan han realizado casi siempre su propia observación de bebés (a veces más de una). En el seminario, las personas observadoras suelen leer sus notas y, a continuación, la observación se discute en detalle dentro del grupo. Estas exploraciones permiten a la persona observadora ampliar su comprensión, sus hipótesis y lo que imagina, tanto del bebé como de sí misma. Además, la persona observadora puede vivir muchas emociones a raíz de la discusión en grupo, explorando sus propios sentimientos y fantasías (Monticelli, 2014). Por ejemplo, puede hablar de sus propios recuerdos de infancia o de las asociaciones que le suscita ver la reacción de un bebé ante un cambio de pañal brusco por parte de su madre o su padre. Lo que crece es un sentido nuevo o renovado del respeto y la intimidad que exige estar dentro del contexto familiar íntimo de un bebé, y del poderoso impacto de compartirlo en el seminario (Rustin, 2014).

1. Las personas en formación pueden explorar intensamente los matices de «su proceso de observación de su bebé en particular», al tiempo que conocen las experiencias de las demás personas en formación con los bebés que observan. Así, la experiencia de observación no es solo una exploración minuciosa de la subjetividad del bebé que una misma observa, sino de todas las observaciones presentadas en el grupo del seminario.
2. Quienes participan en el seminario suelen trabajar en grupos pequeños, lo que maximiza la oportunidad de que se explore la propia experiencia. Cuatro parece ser el número óptimo, ya que permite que las propias observaciones sean el centro de atención una vez cada cuatro semanas.

EL PROCESO DE OBSERVACIÓN

El proceso de sentarse a mirar con paciencia a un bebé muy pequeño, dejándose afectar por lo que se ve y se siente, por el desarrollo de la relación entre el bebé y su madre o su padre que se despliega muy de cerca, y de redactar después notas exhaustivas (tras la observación) fija la experiencia de observación en la memoria. Cuanto más se practica esta disciplina, más aguda se vuelve la conciencia de las señales vocales del bebé, de sus mensajes emocionales y de la dimensión física de sus comunicaciones, de sus preferencias por uno de los progenitores sobre el otro: todo ello ocurriendo justo delante de una. A menudo hay en casa otros hermanos pequeños, y estas intensas relaciones fraternas también pueden convertirse en un foco de la observación del bebé. Todo lo que se ve y se siente puede ser más poderoso que la palabra hablada.

Este método de recogida de datos de observación ha sido durante los últimos 70 años un requisito de la formación en psicoterapia infantil. En 1948, John Bowlby, responsable de formación del departamento de niños y padres de la Tavistock Clinic de Londres, invitó a Esther Bick a dirigir la formación en psicoterapia infantil de su clínica (Bick, 1964; Rustin, 2009). Margaret Rustin, pionera británica de la psicoterapia infantil, lo describió bien en su artículo sobre el legado de Esther Bick:

Deseaba que diera a su alumnado «cierta experiencia práctica con bebés» para prepararlo para el trabajo clínico con niños, en el que estaría en sintonía con los elementos infantiles del material de sus pacientes… La «atención flotante», familiar en la práctica psicoanalítica, que Bick quiere que las personas observadoras alcancen es lo que potencialmente dará acceso, por un lado, a un detalle recordado suficiente y, por otro, a las propias respuestas emocionales de la persona observadora, tanto las que esta rememora después como las que surgen en la posterior discusión del seminario. (Rustin, 2009, pp. 30–31)

La observación de bebés tiene una rica tradición psicoanalítica que, «al buscar acceder a los estados emocionales internos así como a los significados de las conductas externas, [puede] considerarse una forma de dar expresión a las “voces” de los niños más pequeños, incluidos los bebés» (Elfer, 2012, p. 225). Se prefiere analizar la conducta antes que emitir opiniones (Abrahamson, 1983). La manera más compatible y menos intrusiva de recoger datos sobre cómo se comunica el bebé preverbal es observar su conducta y su implicación. Permanecer presente ante el bebé exige atención, mirar sin distraerse. Cómo se relaciona el bebé, y cómo se interactúa con él, importa más que lo que se dice. Además, la persona observadora «se deja afectar repetidamente por la experiencia» (Caron et al., 2012, p. 229).

La observación de bebés pone en primer plano la experiencia del bebé y, como la observación tiene lugar en su hogar, incluye siempre la relación entre el bebé y sus progenitores. Es un proceso que apela a la capacidad de quien la practica para situarse en el ámbito intuitivo del hemisferio derecho, y en un espacio donde «la verbalización no tiene sentido» (Caron et al., 2013, p. 170). Exige que la persona en formación mire sin juzgar y que nos permitamos «sentir la respuesta empática que suscitan las acciones y los sentimientos del otro» (Reddy & Trevarthen, 2004, p. 9). Exige disciplina. No le corresponde a la persona observadora (in situ) hacer comentarios ni tomar abundantes notas sobre lo que ve, sino estar plenamente presente, mirar cada matiz de conducta y de interacción con las figuras de apego y absorberlo, sin comentarios. Cooper (2002) expone los detalles de su observación, centrándose en particular en cómo una familia de tres personas crea un espacio psicológico para la nueva relación fraterna.

La estructura y la disciplina de la formación en observación de bebés podrían asemejarse, para quien se forma, a lo que Trevarthen y Aitken (2001) describen como «intersubjetividad primaria» (desde el nacimiento hasta los 9 meses) e «intersubjetividad secundaria» (de los 9 a los 18 meses). Es decir, para quien ejerce la terapia, volver a aprender a situarse en un lugar desde el que observar y permanecer en el ámbito intuitivo del hemisferio derecho. «Esto se refiere a cómo comienza y se desarrolla la comunicación en la infancia temprana; a cómo influye en el movimiento, la percepción y el aprendizaje del sujeto individual; y a cómo la autorregulación del estado interno, de base biológica, y la intencionalidad autoconsciente del bebé se sostienen mediante la implicación activa con otras personas empáticas» (Trevarthen & Aitken, 2001, p. 3). El bebé nace con un cerebro ya preparado para la implicación y la búsqueda de apego (Fishbane, 2007; Siegel, 2001). Este periodo de desarrollo y crecimiento rápido tiene lugar en el hemisferio derecho del cerebro (sensorial y emocional), y el desarrollo del hemisferio izquierdo (lenguaje y cognición) se produce durante el segundo año de vida (Schore, 2015; Stern, 1985/2003).

Una formación de observación tan intensiva da como resultado:

• Destilar el espacio para pensar con más profundidad.
• Una mayor capacidad para absorber y recordar detalles sutiles.
• Un estímulo para imaginar la experiencia que el bebé tiene de su mundo relacional.
• Crear un espacio de reflexión, tomarse tiempo para explorar el mundo del bebé sin ningún imperativo de corregir, cambiar, cuestionar o mejorar ese mundo.
• Establecer una jerarquía en la atención de la persona observadora a las comunicaciones, las interacciones y los apegos emergentes del bebé.

SALUD MENTAL INFANTIL Y TERAPIA FAMILIAR

Un principio central de la práctica en salud mental infantil es reconocer que el bebé tiene su propia experiencia subjetiva (Paul & Thomson-Salo, 2014; Zeanah Jr & Zeanah, 2009). Estas experiencias se producen en el entorno de su mundo de cuidados (Stern, 1985/2003; Stolorow, 1994). Se han realizado esfuerzos por integrar algunas teorías de la salud mental infantil en los enfoques de terapia familiar. La teoría del apego ofrece una comprensión a la vez evolutiva y transgeneracional que puede trasladarse fácilmente a la práctica terapéutica. Bowlby escribió sobre la necesidad de que los niños y las niñas cuenten con una base segura desde la que explorar el mundo relacional. También señaló que «se considera que la conducta de apego caracteriza al ser humano desde la cuna hasta la tumba» (Bowlby, 1977, p. 2003).

Byng-Hall (1990, 2006), psiquiatra infantil británico y pionero de la terapia familiar, expuso las maneras en que terapeutas familiares pueden adoptar este principio y ofrecerse como base segura para las familias. A través de esta relación, los miembros de la familia pueden empezar a comprender cómo funcionan como familia. Crear una relación segura, fiable y regular con su terapeuta familiar ayuda a las familias a determinar lo que necesita saberse y lo que necesita pensarse, y a encontrar posibles vías reparadoras para sanar, hacer el duelo y crecer. La terapeuta familiar australiana Carmel Flaskas (Flaskas, 2005) sostiene desde hace tiempo que la terapia familiar sistémica puede beneficiarse de apoyarse en ciertas ideas psicoanalíticas. «Deberíamos buscar intersecciones con las ideas analíticas, en lugar de intentar simplemente “importar” ideas analíticas al contexto sistémico» (Flaskas, 1996, p. 38).

Hay quien considera la teoría de las relaciones objetales como la «teoría psicoanalítica más aplicable a un modelo de la interacción conyugal y de la dinámica familiar» (Scharff & Scharff, 1997, p. 141). Scharff y Scharff (1997) describen la «terapia familiar de relaciones objetales» como un derivado de la obra de múltiples figuras pioneras del psicoanálisis en la salud mental infantil, entre ellos Winnicott, Fairbairn, Klein, Bowlby y Fraiberg.

DEJAR AL BEBÉ EN LA PUERTA

El retraso de la terapia familiar en acoger lo que ofrece la salud mental infantil está quizá ligado a los orígenes mismos de la terapia familiar. Surgida en la década de 1950 con su énfasis en el pensamiento sistémico, se convirtió en un vehículo terapéutico que cuestionaba la idea de que los problemas residían en el individuo. En el fondo, el conflicto entre la terapia familiar y los enfoques analíticos se basa en la oposición entre intervenciones fundadas en las teorías de los sistemas y de la comunicación e intervenciones fundadas en las teorías psicoanalíticas (Cooklin, 1979). Esto parece haber creado una posición teórica binaria. La importancia que la teoría de la terapia familiar concedió al examen de la influencia de sistemas psicosociales más amplios, incluidos los sistemas políticos, dejó al bebé y al niño pequeño fuera de un enfoque fuertemente «adultocéntrico» (Bunston, 2017).

En su panorama de la terapia familiar, Goldenberg y Goldenberg (2012) afirman:

Cuanto más aprendíamos, más llegábamos a comprender la influencia de los sistemas más amplios —raza, clase social, género, etnicidad, orientación sexual— en el funcionamiento de la familia y de cada uno de sus miembros. El pensamiento posmoderno nos hizo ver además la importancia del lenguaje y de los sistemas de creencias para comprender cómo las personas construyen su visión de la realidad. (xxiii)

Aunque numerosas publicaciones han defendido el valor de integrar una comprensión de las ideas de la salud mental infantil en la terapia familiar (Byng-Hall, 1990; Carr, 2009; Manigat, 2022; Mchale, 2007; Scharff & Scharff, 1977; Sved-Williams, 2003), estos llamamientos todavía no han influido de manera sustancial en las prácticas de la terapia familiar. Las técnicas de observación de bebés se han utilizado, sin embargo, como herramientas de formación, de práctica y de investigación en muchos otros ámbitos, como la práctica del trabajo social, la atención a personas mayores, la discapacidad, la demencia, la protección de la infancia, la consultoría organizacional y la salud (Bunston et al., 2020; Dearnley & Hartland-Rowe, 2009; Elfer, 2012; Fleming, 2004; Hingley-Jones, 2011; McKenzie-Smith, 2009; Meek, 2005; Ng, 2009; O'Dwyer, 2008; Rhode, 2004; Trowell & Miles, 2004; Vliegen, 2006; Wilson, 1992).

La salud mental infantil nació, creció y sigue ejerciéndose en gran medida, de forma manifiesta, en círculos psicoanalíticos (Weatherston, 2017; Zeanah, 2019). La terapia familiar buscó diferenciarse de una tradición psicoanalítica y ser el grupo que pasó de la patología individual al proceso grupal y familiar. «La terapia sistémica ha mantenido una relación ambivalente con las terapias psicoanalíticas y, en muchos aspectos, una relación de oposición» (Flaskas, 1996, p. 34). La terapia familiar nació como un movimiento algo subversivo, puesto que cuestionaba el pensamiento psiquiátrico. «La diferencia teórica es tan grande que no es de extrañar que quienes intentaban la terapia familiar temieran la herejía y actuaran en la clandestinidad» (Haley, 1962). En los embriagadores años sesenta y setenta, la terapia familiar inspirada en la teoría de sistemas rechazó toda noción que se alineara con ideas psicoanalíticas o psicoterapéuticas tradicionales (Fraenkel, 2005). El retrato clínico que presenta la terapia familiar es revolucionario si se lo contrasta con el retrato psiquiátrico tradicional (Haley, 1962).

La exclusión a gran escala del bebé de la sala de terapia refleja también una idea más amplia según la cual, en nuestra sociedad, no se ha considerado a los bebés como personas sensibles, capaces de sentir. Los modelos de terapia familiar reflejan estas creencias contemporáneas. Durante mucho tiempo, la profesión médica había dado por sentado que los bebés no podían sentir ni recordar el dolor. La psiquiatría se ocupaba de tratar a madres y padres deprimidos, pero a menudo no veía a los bebés deprimidos de sus pacientes adultos. A ello contribuía la creencia social de que los bebés no podían recordar ningún trauma, ya fuera de origen médico o consecuencia de la violencia familiar. Se separaba a los bebés de su familia y se decía a las nuevas personas cuidadoras que no lo mencionaran, ya que los bebés no lo recordarían (Kenny et al., 2012).

Pensemos en la separación de niñas y niños indígenas de sus familias en nuestro propio país, Australia, como un ejemplo extremo de esta práctica (HREOC, 1997; Read, 1981/2006). David Chamberlain (1992) se opuso a la creencia, arraigada desde el siglo XIX, de que los bebés tenían simplemente un cerebro pequeño y poco desarrollado. Se pensaba que no podían «organizarse» ni atribuir ningún significado a su experiencia. Hace treinta años escribía: «los bebés son mucho más de lo que pensábamos. La ciencia del siglo XIX era materialista al ver al bebé como cuerpo, cerebro y material reflejo. La visión de los bebés en el siglo XXI se centrará, creo, en sus sensaciones, emociones, sentido de sí, personalidad, capacidad de comunicación, mente y conciencia. Este gran cambio de paradigma es urgentemente necesario» (Chamberlain, 1992, p. 170).

La terapia familiar, un modelo desarrollado para examinar los patrones sistémicos de interacción y centrado en la palabra hablada, podría beneficiarse enormemente de un cambio de paradigma que concediera al bebé el derecho no solo a estar en la sala, sino también en la mente de quien ejerce la terapia familiar. Además, integrar en el trabajo de terapia familiar las técnicas de la formación en observación de bebés ofrece una ocasión poderosa para que quien ejerce la terapia se convierta en una persona observadora perspicaz. Ello se suma a tener presente la experiencia del bebé en la sala, aquí y ahora, y la de los bebés del pasado: la madre o el padre, los hermanos mayores y otros miembros importantes de la familia, que tienen sus propios recuerdos encarnados de haber sido bebés y niños pequeños.

Haríamos bien en recordar que hemos sido bebés. Reconocer su vulnerabilidad y su dependencia de los demás, e identificarnos con ellas, de forma consciente o inconsciente, puede despertar en nosotras sentimientos dolorosos. «Ansiedad, caos, angustia, dolor, indignación, rabia, preocupación y recuerdos removidos son algunos de los muchos sentimientos que forman parte de este trabajo» (Bunston & Jones, 2019, p. 40). A menudo resulta menos doloroso «no ver» al bebé, pero salimos empobrecidos al hacerlo. El bebé es el miembro más disponible, más dispuesto y más receptivo al cambio relacional en cualquier constelación familiar.

EJEMPLOS DE PRÁCTICA

Los siguientes extractos de notas de proceso y ejemplos de práctica ilustran cómo, a juicio de quienes firmamos este artículo, la incorporación de la mirada de la observación de bebés enriquece nuestro trabajo como terapeutas familiares.

Autora 1

Mi formación en terapia familiar precedió en unos quince años a mi iniciación al trabajo con bebés. Era consciente de sentirme ansiosa cuando traían a un bebé a una sesión familiar, porque no sabía bien qué hacer si el bebé se ponía a llorar. Recuerdo claramente cierto fastidio cuando la familia no conseguía encontrar a alguien que cuidara al bebé. Mi trabajo en los servicios de salud mental infantojuvenil me llevó a especializarme en el desarrollo de intervenciones para abordar los efectos de la violencia doméstica y familiar en los niños y sus familias (Bunston, 2001, 2017; Bunston et al., 1999), lo que a su vez me mostró que necesitaba volver al lugar donde todo comienza: la primera infancia. Mi formación en salud mental infantil y, en particular, en observación de bebés cambió mi manera de ver el mundo y la manera en que mantenía presente la experiencia vivida y fundacional del bebé a lo largo del tiempo (Bunston, 2017, 2021; Paul & Thomson-Salo, 2014). Hoy me considero una terapeuta familiar «guiada por el bebé», y descubro que dar vida a la experiencia del bebé me ofrece un portal para viajar en el tiempo, algo parecido a la TARDIS de la serie de televisión Doctor Who.

Lo que sigue es un ejemplo de cómo creo que mi formación en observación de bebés influyó directamente en mi manera de trabajar como terapeuta familiar. En lugar de lanzarme a preguntar por la historia de esta familia, intenté establecer un vínculo con suavidad, observar con atención y mostrar curiosidad por las dinámicas y los estados afectivos presentes en la sala. Como terapeuta familiar consultora a tiempo parcial, solía asistir a sesiones junto con la terapeuta familiar de una unidad de hospitalización. En esta sesión, yo ya estaba sentada en la sala de terapia cuando la terapeuta de la unidad hizo entrar a la familia: dos adolescentes, una madre y un padre. Era mi primer encuentro con esta familia. La madre y el padre conversaban con la terapeuta de la unidad y parecían ajenos a mi presencia, quizá acostumbrados a que hubiera personal no presentado en las consultas hospitalarias. Permanecí sentada y simplemente observé. El siguiente extracto anonimizado procede de mis notas sobre la sesión:

La madre hablaba con su marido y con la terapeuta de la unidad mientras entraban en la sala. La madre se sentó en un sofá contra la pared y uno de los adolescentes se sentó rápidamente a su lado. El padre se sentó en un sofá enfrente y el otro adolescente se sentó junto a él, justo frente a su hermano. Observé cómo la madre y el padre seguían contando a la otra terapeuta lo ocurrido desde su última sesión. Los dos hermanos permanecían en silencio, pero mantenían activamente una animada conversación no verbal: ponían los ojos en blanco, sonreían con sorna y se burlaban de la conversación de sus padres. Ni la madre ni el padre parecían reparar en mí, absortos como estaban en una acalorada conversación con la otra terapeuta. Me intrigaba que nadie pareciera reconocer mi presencia, y seguí sentada en silencio, observando simplemente a los miembros de la familia.

Parecía haber poco consenso entre la madre y el padre sobre cómo le iba al adolescente hospitalizado, mientras los dos adolescentes seguían pendientes el uno del otro, haciéndose muecas. Levanté despacio la mano, como una alumna en clase, y al final los miembros de la familia lo advirtieron e interrumpieron su conversación. Cuando todas las miradas se volvieron hacia mí, pregunté si a alguno de ellos le interesaba saber quién era yo y por qué estaba sentada en la sala, sin haber sido presentada, mientras compartían detalles íntimos de su vida familiar. La madre respondió preguntando por qué estaba yo en la sala. Expliqué mi función y expresé mi curiosidad por el hecho de que no hubieran preguntado quién era ni por qué estaba en la sala con ellos. Luego les pregunté si les interesaría saber lo que había percibido de ellos como familia mientras los observaba en silencio. Me confirmaron que les gustaría oír lo que había percibido.

Empecé a describir con detalle lo que había percibido: cómo habían entrado en la sala, cómo la madre y el padre habían tenido que sentarse en sofás opuestos porque los adolescentes ocuparon rápidamente sus asientos, y cómo los dos adolescentes mantenían un intercambio no verbal muy expresivo, sin que su madre y su padre parecieran darse cuenta de lo que ocurría entre ellos. Me pregunté en voz alta si esta disposición de los asientos me decía algo sobre la relación de la pareja parental y si quizá estaban divididos como pareja. Me pregunté qué pasaría en la sala si la madre y el padre se sentaran juntos en un sofá mientras los adolescentes se sentaban juntos en otro.

No hice ninguna referencia a lo que habían estado hablando: me limité a describir lo que veía ocurrir entre cada miembro de la familia. El padre cambió entonces de asiento y los dos adolescentes se sentaron juntos. Esto creó en la sala una atmósfera completamente distinta y un grado de intimidad que sacó a la luz con bastante rapidez una confidencia muy diferente, cruda y conmovedora, sobre las dificultades de intimidad que esta familia vivía entre sus miembros.

Mi soltura para limitarme a observar, sin imponer mi presencia, sin anunciar mi función y sin privilegiar lo que se decía sobre lo que veía y sentía en ese espacio, permitió que surgiera algo distinto. Como en gran parte del trabajo de observación, el recuerdo de esta sesión está grabado en mis entrañas. El contenido de la conversación inicial de esta familia hace tiempo que se ha borrado, pero la huella emocional que esta experiencia dejó en mí permanece. Esa huella llega al corazón mismo del intercambio emocional que se produce en el espacio intersubjetivo encarnado entre las personas que nos importan o que nos marcan profundamente. Del mismo modo que apenas recuerdo las lecciones académicas que aprendí en la escuela primaria, todavía puedo recordar con viveza las ocasiones en que me sentí avergonzada, abochornada, ridiculizada, orgullosa o valorada. Los recuerdos emocionales intensos, incluido el trauma, viven en el cuerpo (Van der Kolk, 2014). El siguiente pasaje procede de mis notas sobre una familia a la que atendí en línea durante el primer confinamiento de la pandemia de COVID-19. Y sí, este enfoque también puede funcionar en línea (Bunston et al., 2022):

Era mi primer encuentro con esta pareja y sus bebés gemelos. Ambos estaban sentados en un sofá, y cada uno sostenía a uno de los gemelos. Me estaba presentando y les invitaba a contarme algo de lo que esperaban de la sesión. Observaba las interacciones entre los gemelos y su madre y su padre, y entre los gemelos. Sentí que ambos eran muy cariñosos y atentos a las señales de sus bebés, pero menos atentos el uno con el otro. Mencioné lo que estaba observando y la historia de cómo habían llegado a ser madre y padre brotó de golpe. Mientras la madre describía su encuentro, muy breve, del que resultó su embarazo, noté que uno de los gemelos miraba constantemente hacia el techo. Comenté lo que veía y me pregunté qué estaría mirando. La madre me dijo de inmediato que estaba mirando a su abuela fallecida. Explicó que creía que la abuela de los gemelos los miraba desde arriba y que los gemelos podían verla aunque ellos (la madre y el padre) no pudieran.

Me pregunté en voz alta qué veían los gemelos cuando miraban hacia arriba, hacia su abuela. Esto trajo con fuerza la presencia de la abuela al espacio y abrió la posibilidad de explorar qué pensaba la madre que la abuela opinaría de sus nietos y desearía para ellos, así como para su hija. También dio al padre un espacio para compartir cómo era la relación de su propia madre con los gemelos, y abrió un maravilloso hilo intergeneracional de exploración, tanto hacia el pasado como hacia el futuro.

Cuando releo notas de proceso como estas, recuerdo con viveza los recuerdos emocionales asociados a la observación. Gracias a la observación comprendí muchísimo sobre estos bebés y sobre su madre y su padre. Dar vida al bebé en el espacio preguntándose directamente por su experiencia, distinta de la de sus progenitores, invita a la familia a tener en cuenta la experiencia del bebé, así como la de los demás miembros de la familia. Mi trabajo con bebés también me ha enseñado algo absolutamente fundamental: que el bebé y el niño pequeño, como cualquier otro miembro de la familia, tienen pleno derecho a estar presentes y a que se tenga en cuenta su experiencia (Bunston et al., 2021). Y más aún:

La belleza del mundo del bebé y del niño es que se apoyan menos en las palabras y más en la conexión emocional. Hay que superar la prueba de «¿Eres emocionalmente seguro?» antes de que te dejen entrar, lo cual no es un mal punto de partida para cualquier relación o contexto cuya tarea consiste en ofrecer seguridad y curación. (Bunston & Glennen, 2015, p. 49)

Autora 2

Cuando trabajaba en el Royal Free Hospital de Londres a finales de los años ochenta, me asombró la enorme diversidad cultural de las familias de los niños, un mundo muy alejado del Melbourne de entonces. Como joven trabajadora social en un hospital pediátrico, recuerdo haber trabajado con niños de familias muy privilegiadas, con hijos de inmigrantes y con bebés y niños cuyas experiencias incluían malos tratos graves, agresiones sexuales y tratamientos contra el cáncer. Afortunadamente, la Dra. Dora Black, psiquiatra infantil y pionera de la terapia familiar, me animó a formarme con ella en el London Institute of Family Therapy. Riva Miller, trabajadora social y pionera de la terapia familiar en el ámbito del VIH, aceptó supervisar mi trabajo cada semana, lo que me llevó a una formación más amplia en terapia familiar en la Tavistock Clinic de Londres. Mi formación en sistemas familiares me abrió entonces los ojos a las familias, pero me cegó ante la experiencia de los bebés. De regreso en Melbourne, empecé a trabajar en el Royal Children's Hospital y me incorporé al equipo de salud mental infantil. Detrás del espejo unidireccional, quienes éramos juniors observábamos cómo nuestros colegas con más experiencia (Campbell Paul, Brigid Jordan, Frances Thomson Salo) recibían a bebés enfermos y asustados con sus familias, llegando a conocerlos, a ellos y a sus progenitores, con paciencia y ternura. Mi propia formación en observación de bebés comenzó muchos años después; llegué a lamentar no haberla emprendido mucho antes en mi trayectoria como terapeuta familiar. A continuación presento ejemplos de cómo integro la observación de bebés en mi trabajo de terapia familiar:

Hace muchos años me derivaron a una pareja, «Sally y John» (nombres ficticios), seis meses después de la llegada de su primera hija, Jasmine. Sally llegó con aspecto frágil y delgado. A lo largo de la primera sesión, Sally habló de sus dificultades con la maternidad tras el nacimiento de Jasmine y de su experiencia de depresión posparto. Sus sentimientos la desconcertaban, porque quería a su bebé y a su marido, y todo había ido bien durante el embarazo. John se mostraba solidario y preocupado por las dificultades de Sally con la ansiedad y la depresión.

Al final de la primera sesión, les sugerí que trajeran a la pequeña Jasmine a la siguiente. Parecieron sorprendidos por la sugerencia y comentaron que Jasmine estaba sana y que su desarrollo correspondía a su edad: ¿por qué iba a venir? Aun así, trajeron a Jasmine a la segunda sesión. Pronto me sentí incómoda en la sesión.

Jasmine parecía empeñada en permanecer cerca de su madre; en cambio, se mostraba muy recelosa con su padre. ¿Qué experiencias influían en esta preferencia de Jasmine por uno de sus progenitores? Me sentía incómoda por ella y también por su madre y su padre; tenía la sensación de que Jasmine estaba dejando al descubierto algo que no iba del todo bien: era más una sensación, una tensión, que un pensamiento plenamente formado. Jasmine se orientaba con urgencia hacia su madre, Sally. Su padre hizo un intento desganado de implicar a Jasmine, pero no lo logró y desistió. No había ningún placer en ese intento. Durante toda la sesión, ella jugó de manera mecánica a los pies de su madre. Aunque yo también estaba en el suelo, no lejos de Jasmine, estaba claro que no tenía ganas de explorar nada conmigo. Durante toda la sesión, Jasmine evitó activamente a su padre. Parecía visiblemente incómoda si su padre intentaba interactuar con ella. A medida que avanzaba la sesión, me sentía cada vez más incapaz de decirles nada sobre lo que estaba viendo. En retrospectiva, me pregunto hoy por qué mi propia mente no podía procesar los sentimientos incómodos presentes en la sala. Ni siquiera podía contemplar la posibilidad de que quizá yo sentía lo que Jasmine sentía. Aunque ella mostraba que algo no iba bien en la relación con su padre, ninguna de las tres personas adultas presentes en la sala era capaz de hablar del malestar de Jasmine.

Después de tomarme un tiempo para reflexionar sobre esta experiencia, en la sesión siguiente pude comentar lo que Jasmine quizá nos había estado mostrando. Su padre, John, pareció disgustado, pero negó que pasara nada, diciendo: «Es una niña de mamá». Sally parecía angustiada, como si yo hubiera preguntado algo que se suponía que no debía saber, o algo sobre lo que no se me permitía preguntar. La pareja, sin embargo, pudo seguir implicada en estas sesiones continuadas, aunque a menudo dolorosas.

Sally empezó la terapia perdida en el enfoque biológico y farmacológico, marcado por el género, de su diagnóstico de depresión posparto. Sally tenía dificultades en las primeras etapas de convertirse en madre, y eso empeoraba las cosas para John como padre primerizo y como pareja que había cambiado. John pudo finalmente hablar de sus propias dificultades anteriores con la depresión, de su ira hacia su propio padre y de su profunda desesperanza por no ser lo bastante bueno, que se manifestaban en una actitud crítica, en la angustia por el dinero y en quejas por la falta de relaciones sexuales y por la pérdida de su vida sexual y de su libertad.

Como atestigua otro artículo de este número, la experiencia del padre en la relación entre el bebé y el padre puede pasarse por alto. Jasmine nos mostró dónde era necesaria la acción terapéutica. Acudió a algunas sesiones más. Era notable cómo la capacidad de su padre para «ver, oír, comprender y conectar» con su hija iba aumentando poco a poco. Progresivamente proyectó menos de su propia vulnerabilidad en Sally. Llegó a conocer mejor a Jasmine y a «perdonarla» por su propia pérdida de libertad. Jasmine y John empezaron a jugar con deleite en las sesiones conmigo, un importante paso adelante en su relación.

Posdata

En retrospectiva, veo lo poco que comprendía y lo poco capaz que era de preguntar por cualquier violencia emocional o física que pudiera haberse producido entre la madre y el padre. Creo sin duda que podría haber intentado explorar con ambos los empujones, los tirones, la violencia, la ira, las discusiones y el control emocional o económico por ambas partes, así como cualquier crueldad o menosprecio de la madre hacia el padre. En aquel momento no tenía la formación ni la experiencia para abordar estas cuestiones en las sesiones. Años después pude aprenderlo de mi coautora, que es ella misma pionera en el trabajo con bebés y familias afectadas por la violencia familiar.

A continuación, una breve descripción de una familia con la que trabajé durante la pandemia de COVID-19:

Durante los primeros días de la pandemia de COVID-19, trabajaba con «Sai y Aarav» (nombres ficticios), dos padres que formaban una pareja del mismo sexo. Tenían un hijo de 2,5 años, Aryan, nacido por gestación subrogada. Debido a las restricciones para salir de casa impuestas en Melbourne para prevenir los contagios, sus sesiones de pareja pasaron de repente a hacerse en línea, a una hora mucho más tardía de la noche. Ambos padres se sentían muy frustrados por estos cambios en su terapia, como lo estaban por todo lo demás que había cambiado en su vida laboral y familiar durante la pandemia.

Con este paso a la terapia en línea, me di cuenta de la cantidad de minucias de la comunicación facial que observaba. Los microgestos, las señales interpersonales y los estados afectivos, así como las frustraciones interpersonales, quedaban expuestos de una manera que nunca habría podido captar si hubieran estado en la sala, lo que tenía tanto ventajas como inconvenientes.

En estas sesiones hablaban a menudo de lo mucho que el aburrimiento del encierro en casa y el cansancio de tener a su hijo constantemente con ellos estaban aplastando a los tres. Notaban lo mucho menos juguetones que eran entre ellos y con su hijo. Una de sus preocupaciones era lo difícil que les resultaba que sus propios padres no pudieran viajar de la India a Australia debido a las restricciones de los viajes internacionales. Los dos padres temían mucho que sus padres enfermaran o murieran y que quizá no volvieran a verlos nunca. Una de las abuelas de Aryan les decía a menudo que estaba tremendamente triste por no poder ver a su nieto y que temía que él no llegara a conocerla.

Por primera vez, Aryan empezó a tener problemas para dormir y, una noche, durante su sesión de las 20:00, se negó a calmarse. Sugerí que quizá necesitaba unirse a nosotros y que yo también necesitaba conocerlo. Sin pensar demasiado en cómo implicarlo, de pronto lo estaba mirando en la pantalla. Daba la casualidad de que tenía un coche de juguete cerca del ordenador, así que jugamos a mover el coche por la pantalla y a dejarlo «caerse», mientras yo exclamaba: «¡Oh, no! ¿Qué le ha pasado al coche? ¿Lo hemos perdido? ¿Podemos encontrarlo?». Mirando atrás, veo ahora que era una versión improvisada sobre la marcha del cucú-tras.

Me presenté a Aryan y le expliqué que estaba ayudando a sus papás con los sentimientos tristes de pasar demasiado tiempo en casa. Que parecía que todo había cambiado demasiado deprisa. Mencioné que los padres de sus papás estaban lejos de su familia, en la India. Aunque, por supuesto, él me interesaba mucho, no me mostré sentimental. Sentía curiosidad por saber cómo se relacionaría conmigo, si se implicaría o rechazaría a esa mujer nueva de la pantalla. Se mostró interesado y juguetón, pero se hizo tarde y todos nos dimos las buenas noches. A la semana siguiente, los padres empezaron la sesión con Aryan junto a ellos. Que llegara al principio de la sesión fue útil, porque me permitió jugar con él desde el primer momento, cuando me enseñó su propio coche de juguete: ¡estaba claro que se acordaba!¹ Mientras yo jugaba con él, con muy poca «charla de adultos», los dos padres se recostaron y observaron.

Al cabo de media hora, uno de los padres llevó a Aryan a la cama y noté que se separaba contento. Apagué la cámara de mi ordenador hasta que los dos padres volvieron a estar juntos en la pantalla. Me dijeron entonces que les había sorprendido que «¡te conoce! Se acordaba y quería jugar». Les alivió ver cuánto se acordaba de mí, lo que les dio cierta confianza en que Aryan podría llegar a conocer a sus abuelas incluso a gran distancia. Esto nos llevó a hablar de que su hijo probablemente sentía lo mismo que ellos —aburrimiento y frustración— y, con toda probabilidad, ansiaba novedad y juego. Exploramos cómo podían tomarse tiempo el uno sin el otro y turnarse para jugar a solas con él. Como muchas familias con niños pequeños durante la COVID-19, todavía no habían encontrado un relato coherente sobre el virus y sobre por qué él ya no iba a la guardería. Subrayé que me parecía que Aryan necesitaba un relato sobre lo que les estaba pasando a ellos, a él y al mundo. Propuse que reflexionáramos juntos sobre ello en la siguiente sesión.

Posdata

La trilogía de Bowlby, «apego, separación y pérdida», me venía una y otra vez a la mente mientras estaba con esta familia (Bowlby, 1977). Este niño pequeño necesitaba más vitalidad, pero eso significaba que todos necesitaban también más «separación». ¿Qué podían crear juntos, y también más separados, durante aquellos alocados primeros días de la pandemia de COVID-19? Noté también cuánto más viva estaba yo con ellos cuando Aryan estaba con nosotros. Comenté que me preguntaba si sentían que él tenía que sostener la esperanza de un futuro mejor, y que quizá también les correspondía a ellos aprender a encontrar su propia vitalidad, su propia energía libidinal, y no depender solo de la de Aryan.

CONCLUSIÓN

Este artículo no puede hacer justicia a la enormidad de lo que las competencias en salud mental infantil y en observación de bebés ofrecen a terapeutas familiares. Nuestro objetivo ha sido simplemente presentar a quien lee las posibilidades que tales conocimientos y procesos pueden ofrecer cuando quien ejerce la terapia da vida a la mente y a la experiencia del bebé, aquí y ahora, en el pasado y en el futuro. La manera en que la terapia familiar y la formación en terapia familiar inviten a los bebés, a sus madres y padres y a los niños pequeños al espacio terapéutico será la medida de cómo la terapia familiar, desde la base, construye un continuo evolutivo que incluya todas las edades dentro de los hilos intergeneracionales que existen a lo largo del tiempo. Esta inclusión permite a madres y padres mostrar curiosidad por el impacto de sus propias experiencias de bebés y de infancia en su vida adulta, por cómo imaginan a sus propios progenitores cuando eran bebés y niños, y por lo que saben de las primeras historias de estos. Quizá lo más poderoso sea que incluir a bebés y a niños pequeños en las sesiones de terapia familiar anima a las familias a explorar cómo las viven sus hijos y cómo viven ellas a sus hijos, desde la concepción, pasando por el nacimiento, hasta el presente, y cómo desean ser vividas en el futuro.

RECOMENDACIONES

La formación en observación de bebés podría ofrecerse en los programas actuales de formación en terapia familiar, aunque ello requeriría un compromiso institucional. La integración de una formación en terapia familiar centrada en el bebé y la familia requiere también contar con personal formador cualificado. El Bouverie Family Therapy Centre de Melbourne, bajo la dirección de su nueva directora, la profesora Jennifer McIntosh, es un ejemplo de que esto es posible. Mientras que algunos programas podrían incorporar el trabajo con nuestros clientes más jóvenes en los fundamentos del plan de estudios, otra opción es ofrecer una especialización adicional o, como mínimo, una asignatura optativa complementaria en las organizaciones de formación existentes. A su vez, los programas de formación en salud mental infantil, que se centran en el mundo relacional del bebé y del niño pequeño, también se beneficiarían de incorporar los enfoques y la formación de la terapia familiar a las competencias que se enseñan en ellos y al campo de la salud mental infantil en general.

PARA MÁS INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD MENTAL INFANTIL Y LA OBSERVACIÓN DE BEBÉS

Australian Association of Infant Mental Health: https://www.aaimh.org.au/.

Infant Mental Health Association Aotearoa New Zealand: https://imhaanz.nz/.

World Association of Infant Mental Health: https://waimh.org/default.aspx.

Emerging Minds Australia: https://emergingminds.com.au/.

MERTIL: https://www.mertil.org.au.

Zero to Three: https://www.zerotothree.org/.