Introducción

El trauma complejo, también llamado trauma del desarrollo, se define como la experiencia de múltiples acontecimientos traumáticos adversos para el desarrollo, la mayoría de las veces de naturaleza interpersonal y de aparición temprana [1]. Estas exposiciones suelen producirse dentro del sistema de cuidado de la criatura y pueden tener efectos sumamente negativos sobre su bienestar a corto y a largo plazo. La infancia que crece con abusos, negligencia grave y un malestar extremo corre un mayor riesgo de mala salud física y mental [e.g., 2, 3], de mayores dificultades en las conductas de crianza [4–6] y de continuidad del maltrato [7–9].

Las madres y los padres jóvenes que han vivido un trauma complejo, en especial en la adolescencia, corren un riesgo particular de malos resultados. La parentalidad adolescente se asocia con menores oportunidades educativas, vivienda inestable, desventaja socioeconómica y un apoyo social limitado [10–13]. Los hijos e hijas de madres y padres jóvenes también corren un mayor riesgo de malos resultados, como bajo peso al nacer, mayor morbilidad en el primer año de vida, más problemas de conducta, mayor riesgo de retirada de la custodia, mayor probabilidad de nacer y seguir viviendo en desventaja social y económica y mayor probabilidad de tener descendencia a su vez a edad temprana [13–19]. Por ello, es fundamental apoyar a las madres y los padres jóvenes que han vivido un trauma complejo para garantizar mejores resultados a sus criaturas y romper los ciclos intergeneracionales de trauma y maltrato.

Una abundante investigación indica que las relaciones seguras, estables y afectuosas protegen a bebés y criaturas de los efectos negativos del estrés y la adversidad y pueden ayudar a romper los ciclos intergeneracionales de trauma, abuso y negligencia [20, 21]. El desarrollo socioemocional temprano se produce en el contexto de la relación parentofilial, y una mayor calidad de esta relación se asocia positivamente con el desarrollo socioemocional infantil [22–25]. Así, mejorar las conductas de crianza ofrece a la criatura un entorno social más favorable, que sostiene el desarrollo de un apego seguro y de las capacidades socioemocionales. Un aspecto clave de la conducta de crianza es la sensibilidad, definida como la capacidad de percibir e interpretar el significado de las señales de la criatura y de responder a ellas con prontitud y de manera adecuada [26]. Es central para el desarrollo de un apego seguro y para favorecer un desarrollo socioemocional infantil sano [22–25, 27, 28].

Holding Hands Young Parents

La intervención Holding Hands Young Parents [HHYP; 29] se desarrolló para acompañar a madres y padres jóvenes que han vivido un trauma complejo y a sus criaturas pequeñas. HHYP busca mejorar la calidad de la relación parentofilial, aumentar la autorregulación y la autoeficacia de las madres y los padres jóvenes y ayudarles a responder con más eficacia a los problemas conductuales y emocionales infantiles; se basa en los principios de la teoría del apego [26, 30, 31], el modelo de sincronía bioconductual [32, 33], la teoría del aprendizaje social [34, 35] y la teoría de la coerción [36]. Comparte, por tanto, rasgos comunes con varios programas de parentalidad basados en la evidencia [e.g., 37–40]. La intervención incorpora además varias adaptaciones para responder a las necesidades de madres y padres más jóvenes que han vivido un trauma complejo, entre ellas una atención explícita a las habilidades que mejoran la regulación emocional parental y una educación adaptada sobre el desarrollo socioemocional infantil. HHYP incluye varias modalidades de intervención con un sólido respaldo empírico en ensayos con familias en riesgo de maltrato o con antecedentes de maltrato, entre ellas la retroalimentación en vídeo [e.g., 41–43] y el entrenamiento en vivo [e.g., 44–46].

Las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados que evalúan intervenciones parentales breves dirigidas específicamente a madres y padres adolescentes han mostrado que estas intervenciones pueden ser eficaces para mejorar la sensibilidad materna y las interacciones parentofiliales [47, 48]. Sin embargo, las revisiones sugieren que su papel en el apoyo a la parentalidad adolescente podría ser limitado y que podría obtenerse un mayor beneficio combinándolas con servicios más intensivos que aborden resultados más amplios vinculados a la exclusión social [48]. Por ello, esta intervención se concibió para aplicarse en el marco de respuestas de servicio multifacéticas que proporcionan una gestión de caso continuada, visitas domiciliarias y apoyo en materia de vivienda, educación, formación profesional y/o habilidades para la vida.

Nos propusimos examinar los efectos de HHYP sobre la calidad de la relación parentofilial, la autorregulación y la autoeficacia parentales, la salud mental parental y los problemas de conducta infantiles en madres y padres jóvenes que han vivido un trauma complejo y en sus criaturas pequeñas. Dada la fase temprana de desarrollo de la intervención y el carácter vulnerable y heterogéneo de la población, se consideró que lo más adecuado era una serie de comparaciones A–B con seguimiento y periodos de línea de base aleatorizados. Teniendo en cuenta la base empírica de los componentes de la intervención, se esperaba que mejoraran los índices de calidad de la relación parentofilial. En concreto, esperábamos que la sensibilidad parental, la implicación infantil y la reciprocidad diádica aumentaran y que la intrusividad parental, el retraimiento infantil y los estados negativos diádicos disminuyeran a lo largo de la intervención. Esperábamos también que la intervención tuviera efectos positivos sobre la autorregulación y la autoeficacia parentales, la salud mental parental, el estrés parental y los problemas de conducta infantiles (es decir, los problemas internalizantes y externalizantes).

Método

Participantes

Tras la aprobación del comité de ética de investigación en seres humanos de la University of Technology Sydney (ETH18-2949), las personas participantes se reclutaron en un programa comunitario para madres y padres jóvenes que ofrece servicios multifacéticos, entre ellos gestión de caso, visitas domiciliarias, apoyo en materia de vivienda, educación parental y grupos de juego para familias (el nombre del programa se omite para proteger la confidencialidad de las participantes). El reclutamiento comenzó en julio de 2018. La intervención HHYP se llevó a cabo de agosto de 2018 a octubre de 2019. El tratamiento se realizó en la Family Child Behaviour Clinic de la University of Technology Sydney, Australia. Las participantes no recibieron ninguna compensación, aunque se beneficiaron gratuitamente de la intervención clínica. Podían participar en el estudio si cumplían los siguientes criterios de inclusión: (a) progenitor de entre 16 y 25 años con una criatura de entre 6 y 48 meses; (b) dificultades declaradas en la relación con su criatura; (c) antecedentes de trauma complejo según la evaluación. El trauma complejo se definió como antecedentes de maltrato infantil, exposición a violencia doméstica o abuso de drogas y alcohol en el entorno familiar. Se cribó inicialmente con la información facilitada por el personal del programa comunitario y se confirmó mediante autoinforme durante la fase de evaluación, con el Child Trauma Questionnaire [49] y entrevistas clínicas. Quedaban excluidas del estudio las personas que cumplían alguno de los siguientes criterios: (a) diagnóstico previo de la criatura de discapacidad intelectual grave, trastorno del espectro autista (nivel 2 o 3), sordera o ceguera; (b) abuso o dependencia de sustancias actual y no tratado en la persona progenitora; (c) ideación suicida u homicida o riesgo significativo de daño a sí misma o a terceros; o (d) síntomas psicóticos actuales o trastorno psicótico.

La muestra final incluyó 4 díadas madre-criatura. El personal del programa comunitario derivó ocho díadas a la intervención para mejorar sus relaciones de apego, la autorregulación, la capacidad reflexiva y las conductas difíciles de las criaturas, y la investigadora principal (JKR) verificó su elegibilidad. A continuación se programó una evaluación para las díadas elegibles. Las madres dieron su consentimiento informado, para sí mismas y para sus criaturas, en la primera visita. De las 8 díadas derivadas, todas eran elegibles y completaron la evaluación de línea de base. Cuatro abandonaron en la fase de evaluación o en las primeras semanas de la intervención por factores del entorno.¹ Las características demográficas de la muestra final son las siguientes. Las madres tenían entre 17 y 22 años y sus criaturas entre 13 y 33 meses. Todas las madres eran adolescentes cuando dieron a luz. Todas hablaban inglés como lengua principal en casa. Todas las madres y sus criaturas habían nacido en Australia. Dos describieron su origen étnico como aborigen australiano y dos como caucásico. El nivel educativo más alto de las madres iba de Year 6 a Year 10. La tabla 1 ofrece información complementaria sobre los antecedentes de trauma infantil de las madres evaluados en la línea de base.

Diseño y procedimiento del estudio

El diseño del estudio consistió en una serie de comparaciones A–B con seguimiento y periodos de línea de base aleatorizados, replicada en cuatro díadas. El reclutamiento de una población vulnerable y de difícil acceso, así como las limitaciones de admisión del servicio a través del cual identificábamos a las posibles participantes, hicieron difícil implicar a más de dos díadas a la vez. Presentamos los resultados siguiendo las directrices de comunicación de estudios de caso único en intervenciones conductuales [SCRIBE; 50]. Las participantes se asignaron aleatoriamente a fases de línea de base de 2 o 3 semanas. Las madres participaron en evaluaciones observacionales repetidas cada dos semanas y completaron cada semana cuestionarios parentales a través de una plataforma de encuestas en línea segura durante cada fase del estudio. Durante la fase de tratamiento, completaban todas las medidas al comienzo de cada sesión. La figura 1 presenta el diagrama de flujo CONSORT.

Medidas

Las madres participaron en una entrevista clínica semiestructurada que exploraba los motivos de consulta, los datos de la criatura y de la familia, la salud y el desarrollo de la criatura, las relaciones familiares, el apoyo social, así como la historia familiar y el entorno de la primera infancia de la madre o el padre. También completaron una serie de cuestionarios estructurados y participaron en evaluaciones observacionales en la línea de base, a lo largo del tratamiento y en el seguimiento.

Datos sociodemográficos

Los datos sociodemográficos incluían la edad de la persona progenitora y de la criatura, el género, el origen étnico, el nivel educativo, la lengua hablada en casa y la experiencia de acogimiento fuera del hogar.

Antecedentes de trauma parental

El Childhood Trauma Questionnaire, versión breve [CTQ-SF; 49] es un instrumento de cribado de 28 ítems de los antecedentes de maltrato, de la presencia y la gravedad del abuso emocional, físico y sexual y de la negligencia emocional y física. El CTQ-SF se ha validado en personas adultas y adolescentes y presenta sólidas propiedades psicométricas en poblaciones clínicas y no clínicas [49, 51, 52]. En una muestra comunitaria, los alfas de Cronbach fueron: 0.87 para Abuso emocional, 0.83 para Abuso físico, 0.92 para Abuso sexual, 0.91 para Negligencia emocional y 0.61 para Negligencia física [49]. El manual del CTQ ofrece umbrales para cuatro niveles de abuso/negligencia en cada subescala: ninguno; moderado; grave; extremo.

Relación parentofilial

El Coding Interactive Behaviour [CIB; 53] es un sistema global de puntuación observacional de la conducta social y fue la medida principal de este estudio. Incluye 45 códigos puntuados de 1 a 5, organizados en varios compuestos que indexan aspectos importantes de la relación, entre ellos la sensibilidad parental, la intrusividad parental, la implicación infantil, el retraimiento infantil y las interacciones diádicas de reciprocidad y de estados negativos. El CIB suele aplicarse a interacciones sociales libres entre dos personas. El CIB se ha validado en numerosos estudios en muchas culturas, con criaturas desde el nacimiento hasta la adolescencia, y presenta buenas propiedades psicométricas [54]. Al comienzo de cada sesión se grabaron en vídeo cinco minutos de juego libre entre madre y criatura. Los vídeos se codificaron una vez terminado el tratamiento. Codificaron las interacciones tres personas certificadas en la codificación del CIB y entrenadas hasta alcanzar un 85% de fiabilidad en todos los códigos. Dos de ellas eran ajenas a este estudio y desconocían la situación de la madre y de la criatura y el orden de las sesiones. La tercera (JKR) era la autora principal y la clínica que aplicaba la intervención. La fiabilidad interjueces se calculó en más del 39% de las interacciones y el acuerdo interjueces fue > 85% en todos los códigos (r intraclase = 0.90, rango entre 0.80 y 0.98). Los compuestos, los códigos incluidos en cada uno y la consistencia interna en la muestra actual fueron los siguientes: la intrusividad parental incluye forzar, imponerse, ansiedad e interacciones dirigidas por la madre o el padre (α = 0.73). La sensibilidad parental incluye reconocer, elaborar, mirada parental/atención conjunta, afecto positivo, adecuación vocal, rango adecuado de afecto, ingenio, elogio, contacto afectuoso y presencia parental de apoyo (α = 0.85). La implicación social infantil incluye mirada de la criatura/atención conjunta, afecto positivo de la criatura, afecto de la criatura hacia la madre o el padre, estado de alerta, fatiga (invertida), vocalización de la criatura, iniciativa de la criatura, uso competente del entorno y juego simbólico creativo (α = 0.79). El retraimiento infantil incluye emocionalidad negativa, retraimiento, labilidad emocional y evitación de la madre o el padre por parte de la criatura (α = 0.64). La reciprocidad diádica incluye reciprocidad diádica, adaptación-regulación y fluidez (α = 0.96). Los estados negativos diádicos incluyen constricción y tensión (α = 0.62).

Autorregulación parental

La Me as a Parent Scale [MaaP; 55] es un cuestionario de autoinforme de 16 ítems con 4 subescalas que miden creencias globales sobre la autoeficacia, la agencia personal, la autogestión y la autosuficiencia, que en teoría constituyen las percepciones de autorregulación parental. Se calculan una puntuación total y una por subescala. Las madres puntuaron los ítems en una escala de tipo Likert de 5 puntos, de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo). Se promediaron los ítems, de modo que las puntuaciones más altas indicaban una mayor autorregulación parental. Las preguntas piden a la madre o al padre que indique en qué medida está de acuerdo o en desacuerdo con afirmaciones como «Sé que estoy haciendo un buen trabajo en la crianza» y «Cumplo mis expectativas en cuanto al apoyo emocional que doy a mi criatura». La MaaP se ha validado para su uso en el contexto australiano y presenta buenas propiedades psicométricas (Hamilton et al. 2014). En el presente estudio, los alfas de Cronbach fueron: Autoeficacia; α = 0.84; Agencia personal, α = 0.77; Autogestión, α = 0.84, Autosuficiencia, α = 0.91; y Total, α = 0.94. El protocolo original del estudio (disponible a petición a la autora principal) también preveía administrar a diario 4 preguntas de esta escala mediante una aplicación móvil durante cada fase. Sin embargo, los comentarios de todas las participantes mostraron que esto no era aceptable y resultaba demasiado pesado dados los demás factores de estrés de su vida.

Salud mental

La Depression Anxiety and Stress Scale [DASS-21; 56] es una escala de 21 ítems compuesta por tres subescalas relativas a la depresión (síntomas asociados al estado de ánimo disfórico, como la anhedonia, la desesperanza y la baja autoestima), la ansiedad (síntomas relacionados con el afecto ansioso, como los temblores) y el estrés (tensión general, irritabilidad). Las puntuaciones más altas indican una mayor psicopatología, con puntos de corte clínicos en cada subescala que indican síntomas leves, moderados, graves y extremadamente graves. Se ha demostrado que las escalas de la DASS-21 tienen sólidas propiedades psicométricas y miden tanto el estado actual como el cambio a lo largo del tratamiento [57, 58]. Las consistencias internas utilizadas para calcular el Reliable Change Index (RCI) se estimaron con el alfa de Cronbach: α fue 0.88 para la escala de Depresión, 0.82 para la de Ansiedad y 0.90 para la de Estrés [59].

Estrés parental

El Parenting Stress Index 4th Edition Short Form [PSI-SF; 60] es una versión breve del Parenting Stress Index [61], una medida de autoinforme del estrés parental muy utilizada y ampliamente estudiada. El PSI-SF consta de 36 ítems procedentes del PSI original de 120 ítems. El PSI-SF ofrece una puntuación total y puntuaciones en las siguientes subescalas: (1) Malestar parental, (2) Interacción disfuncional parentofilial y (3) Criatura difícil. Los ítems son idénticos a los de la versión original. Las puntuaciones más altas en el PSI-SF indican una mayor disfunción; las puntuaciones de estrés total en el percentil 90 o superior representan un estrés parental clínicamente significativo [60]. El PSI-SF ha mostrado sólidas propiedades psicométricas en investigaciones previas [62–64]. Los alfas de Cronbach fueron: α = 0.88 para Malestar parental; 0.88 para Interacción disfuncional parentofilial; 0.89 para Criatura difícil; y 0.95 para Estrés total [63].

Problemas emocionales y conductuales infantiles

La Child Behaviour Checklist 1.5–5 [CBCL/1.5–5; 65] es una medida estandarizada y muy utilizada de los problemas emocionales y conductuales infantiles informados por la madre o el padre. La CBCL/1.5–5 consta de 99 ítems. Proporciona dos escalas de banda ancha (problemas externalizantes y problemas internalizantes) y una escala de problemas totales. La CBCL ha mostrado sólidas propiedades psicométricas en investigaciones previas con poblaciones muy diversas [66]. Quien responde puntúa los ítems en una escala de 0 (no es cierto) a 2 (muy cierto). Las puntuaciones más altas indican más problemas; las puntuaciones en el percentil 97 o superior representan problemas clínicamente significativos [65]. Los alfas de Cronbach fueron: α = 0.89 escala Internalizante; 0.92 escala Externalizante, 0.95 escala Total [65].

Tratamiento

El manual de tratamiento de HHYP [29] incluye 8 módulos individuales de 90 min que pueden aplicarse en distinto orden según las necesidades de la familia. Cada sesión comprendía 50 min con la madre o el padre y 30 min con la madre o el padre y la criatura, durante los cuales la terapeuta entrenaba, desde una sala de observación, el juego libre con la criatura. Esto ofrece la oportunidad de practicar y consolidar las habilidades aprendidas en la sesión recibiendo a la vez una retroalimentación en tiempo real sobre su desarrollo. Los últimos 10 min se dedican a la madre o el padre, a la criatura y a la persona gestora del caso que acompaña a la madre o el padre joven. Un seguimiento opcional por telesalud cada dos semanas permite observar más el juego parentofilial y resolver las preocupaciones parentales más urgentes. El manual incluye protocolos de tratamiento y fichas para cada sesión. Se esperaba que las díadas participaran en al menos 8 sesiones semanales de tratamiento y que el ritmo del tratamiento se adaptara a las necesidades individuales. El número de sesiones presenciales realizadas con las participantes de este estudio osciló entre 10 y 13, y los módulos se aplicaron en el orden presentado en el manual. La díada 1 participó además en sesiones regulares cada dos semanas por telesalud, mientras que las demás díadas siguieron sesiones semanales y eligieron menos seguimientos quincenales.

La evaluación y el tratamiento estuvieron a cargo de dos de las personas firmantes (JKR y AD), psicólogas registradas con un máster en psicología clínica y con experiencia y formación en práctica informada por el trauma. Las personas firmantes (JKR, AD, JM) desarrollaron conjuntamente el tratamiento. Durante todo el estudio, un psicólogo clínico sénior (JM), con experiencia clínica y operativa en servicios basados en el trauma para personas con adversidad en la infancia, se encargó de la supervisión clínica. Las dos personas investigadoras que actuaron como terapeutas utilizaron una lista de verificación de la implementación, contenida en el manual de tratamiento, que enumera los componentes esenciales de la intervención que deben aplicarse en cada módulo. Todas las sesiones se grabaron en audio o vídeo, y se seleccionó el 25% de las sesiones de tratamiento para verificar la competencia terapéutica (p. ej., relación, conocimiento del contenido, gestión de la sesión) y la inclusión del contenido del manual en cada módulo. En conjunto, las puntuaciones medias de competencia fueron altas (4.75 en una escala de 5 puntos) y todas las sesiones puntuadas incluyeron todo el contenido esencial descrito en el manual de HHYP. Esta evaluación de la competencia terapéutica se utilizó como indicador de la fidelidad al tratamiento [67].

Análisis de datos

Se estimó por separado un modelo lineal mixto para cada una de las subescalas del CIB. El modelo adoptó la forma:

Y_ij = β₀ + β₁Sesión + β₂Tratamiento + β₃Seguimiento + β₄Sesión·Tratamiento + β₅Sesión·Seguimiento + u_i + e_ij

donde i indexa la díada, j indexa el número de sesión, β₀ es la estimación de la puntuación de la subescala en la primera sesión, β₀ es el cambio de puntuación por sesión en el periodo de línea de base, β₀ es el salto al inicio del tratamiento, β₀ es el salto al final del tratamiento, β₄ y β₅ son estimaciones del cambio adicional respecto a β₁ en los periodos de tratamiento y de seguimiento respectivamente, u_i es el intercepto aleatorio estimado para cada díada (es decir, la diferencia de puntuación en la sesión 1 respecto a la media) y e_ij es el término de error de la díada. Este modelo permite evaluar si el cambio a lo largo del tiempo (sesión) difiere entre las fases del estudio y si se produce un cambio claro en la puntuación al inicio y al final del periodo de tratamiento. Para cada uno de los coeficientes se estima el intervalo de confianza (CI) del 95%. El intercepto aleatorio y los coeficientes fijos se combinaron para obtener una estimación para cada número de sesión y cada díada. Los intervalos de confianza de los coeficientes se estimaron por perfil, sin incluir autocorrelación en el modelo y modelizando la varianza residual como homogénea.

También se calculó el Reliable Change Index [RCI; 68] para evaluar si hubo mejoras entre la línea de base y el seguimiento en cada caso individual en los índices observados de calidad de la interacción parentofilial (es decir, las subescalas del CIB) y en las medidas informadas por las madres sobre sus propios síntomas de salud mental (DASS-21), la autorregulación (MaaP), los problemas de conducta internalizantes, externalizantes y totales de la criatura (CBCL) y el estrés parental (PSI-SF). El RCI indica si la diferencia entre las puntuaciones de la línea de base y del seguimiento es mayor que una diferencia que podría deberse únicamente al error de medida aleatorio [68, 69]. La fórmula del cambio fiable se calcula dividiendo la puntuación de diferencia de cada participante (antes y después de la intervención) por el error típico de la medida.² [68]. Los valores superiores a 1.96 representan un cambio fiable. Como había medidas repetidas en la línea de base y en el seguimiento para el CIB y la MaaP, se calcularon las puntuaciones medias de cada fase y se utilizaron para determinar el RCI.

Resultados

Habíamos previsto 5 sesiones de seguimiento para disponer de un periodo de seguimiento más largo, conforme a las recomendaciones de una metodología sólida [i.e., 70]. Sin embargo, en tres díadas no fue posible. La madre 2 dejó su vivienda tutelada al final de la intervención y ya no contaba con el apoyo de su trabajadora de referencia para desplazarse a las últimas sesiones de seguimiento. La madre 3 atravesaba un estrés familiar importante y estaba en contacto con los servicios de protección de la infancia durante la intervención, lo que mermó su capacidad para participar en las últimas sesiones de seguimiento previstas. La madre 4 tampoco pudo completar el último seguimiento debido al estrés y a la desorganización familiares. No se produjo ningún acontecimiento adverso durante el presente estudio. La tabla S1 (véase el material complementario) indica el número de sesiones de cada díada.

Relación parentofilial

La tabla 2 muestra los coeficientes beta que representan el cambio a lo largo de las sesiones y los saltos en las subescalas del CIB al inicio y al final del tratamiento; las puntuaciones observadas y las puntuaciones estimadas por el modelo lineal mixto figuran en la fig. 2. Los RCI de los casos individuales se presentan en la tabla 3.

Reciprocidad diádica

Hubo evidencia de un cambio en la reciprocidad en la fase de tratamiento con respecto a la fase de línea de base [diferencia de 0.17 (95% CI 0.01–0.33) por sesión], evidencia marginal de un cambio similar durante el periodo de seguimiento [0.16, (95% CI − 0.001 a 0.33] y ninguna evidencia de saltos al inicio y al final del tratamiento.

Sensibilidad parental

La sensibilidad parental mejoró en la fase de tratamiento (0.15/sesión, 95% CI 0.01–0.33) y en el seguimiento (0.16, 95% CI 0.003–0.25), pero no hubo evidencia de un salto al inicio y al final del tratamiento.

Implicación infantil

No hubo evidencia, en el conjunto de los casos, de una diferencia a lo largo de las sesiones en la subescala de implicación infantil, ni de un salto al inicio y al final del tratamiento.

Estados negativos diádicos

En conjunto, no hubo evidencia de cambios en los estados negativos diádicos en ninguna de las fases del estudio, ni de saltos al inicio y al final del tratamiento.

Intrusividad parental

En conjunto, no hubo evidencia de cambios en la intrusividad en ninguna de las fases del estudio, ni de saltos al inicio y al final del tratamiento.

Retraimiento infantil

En conjunto, no hubo evidencia de una diferencia en el cambio de la puntuación de retraimiento infantil a lo largo de las sesiones en ninguna de las fases del estudio, ni de un salto al inicio o al final de la fase de tratamiento.

Resultados informados por las madres

La tabla 3 presenta los resultados del RCI para las medidas informadas por las madres. Como se esperaba, las cuatro participantes mostraron un cambio fiable entre la línea de base y el seguimiento en la escala total de la MaaP y en las subescalas de Autosuficiencia y Autoeficacia. Tres mostraron mejoras en la subescala de Agencia personal y dos en la subescala de Autogestión.

Como se esperaba, en la DASS-21 las cuatro madres mostraron un cambio fiable en el Estrés. Tres mostraron una mejora en la Depresión y una en la Ansiedad. Una madre (P4) refirió un aumento de la ansiedad. Sus comentarios cualitativos indicaron que se debía a factores externos adicionales que influyeron en su nivel de ansiedad hacia el final de la intervención (p. ej., una enfermedad inesperada en la familia).

En el total del PSI-SF, dos madres mostraron un cambio fiable en el estrés parental total, dos en Malestar parental, una en Interacción disfuncional parentofilial y una en la subescala Criatura difícil.

Las cuatro madres mostraron un cambio fiable en el total de la CBCL, y tres refirieron un cambio fiable en la subescala Externalizante de la CBCL.

Discusión

Síntesis de los principales resultados y explicaciones provisionales

Llevamos a cabo una evaluación preliminar de una intervención parental, HHYP, que busca mejorar la calidad de la relación parentofilial, aumentar la autorregulación y la autoeficacia parentales y ayudar a las madres y los padres jóvenes a responder con más eficacia a los problemas conductuales y emocionales infantiles. El estudio utilizó un diseño AB con seguimiento, replicado en cuatro díadas, para afinar la intervención y examinar la evolución del tratamiento.

En conjunto, los resultados sugieren que varios aspectos de la calidad de la relación parentofilial mejoraron a lo largo de la intervención. Los modelos lineales mixtos basados en los datos observacionales mostraron evidencia de una mejora de la reciprocidad y de la sensibilidad parental durante la fase de tratamiento, ninguna evidencia de cambios en la implicación infantil, los estados negativos, la intrusividad o el retraimiento en esa misma fase, y ninguna evidencia de saltos en las puntuaciones al inicio o al final del tratamiento. Los informes de las madres, analizados caso por caso, mostraron mejoras en los problemas conductuales y emocionales infantiles, el estrés, la autorregulación parental y la autoeficacia parental, y tres madres refirieron una mejora de los síntomas depresivos entre la línea de base y el seguimiento. Una madre mostró un cambio positivo en la ansiedad y dos mostraron mejoras en el estrés parental.

Aunque las díadas compartían rasgos comunes, como la edad de las madres y de sus criaturas, eran relativamente heterogéneas, con historias de trauma, apoyos relacionales, orígenes étnicos y preocupaciones respecto a la criatura distintos. Por ejemplo, las díadas 1 y 4 mostraban una mayor motivación y apertura para aprender nuevas habilidades y vivían en condiciones más estables que las díadas 2 y 3. Estas dos díadas contaban con menos apoyo en general, una intervención continuada de los servicios de protección de la infancia, una historia más reciente de violencia doméstica y consumo de drogas, y vivían relaciones de pareja estresantes e inestables con el temor de que se les retirara la custodia. Es posible que estos factores contribuyeran a los distintos perfiles de resultados entre los casos, como muestran los gráficos visuales individuales y los RCI. Sería útil investigar, en futuras evaluaciones del programa, si la motivación, la historia de trauma, la intervención actual de los servicios de protección de la infancia y la estabilidad de pareja de las madres moderan los resultados.

Integración de los resultados con investigaciones previas

Los resultados son alentadores, ya que la sensibilidad parental y la reciprocidad son ambas esenciales para el apego seguro y para favorecer un desarrollo socioemocional infantil sano [22–25, 28]. Los resultados de este estudio coinciden con los de estudios de intervención anteriores [71, 72] y muestran que la reciprocidad y la sensibilidad pueden mejorar con una intervención. Tanto las intervenciones basadas en el apego como las basadas en el aprendizaje social se centran en modificar la conducta de crianza para generar un cambio en la relación parentofilial y en la conducta infantil [e.g., 38–40, 73, 74]. Sin embargo, aun cuando las intervenciones se centran en modificar las conductas de crianza para mejorar la relación parentofilial, pocos estudios de la literatura existente han medido sesión a sesión, mediante datos observacionales, el proceso de cambio relacional entre madres y padres jóvenes y sus criaturas pequeñas a lo largo de las intervenciones, lo que constituye un punto fuerte de este estudio.

Dadas las mejoras observadas en el funcionamiento parentofilial, los resultados de autoinforme parental podrían reflejar atribuciones parentales relativamente marcadas sobre la relación parentofilial, atribuciones que quizá procedan de su propia experiencia de adversidad temprana. También podrían reflejar preocupaciones amplias y más generales sobre su situación actual y sus perspectivas de futuro. Mejorar la autorregulación materna, la autoeficacia parental, los síntomas depresivos y los problemas conductuales y emocionales infantiles podría tener beneficios a más largo plazo para estas familias. Por ejemplo, la investigación ha mostrado que las dificultades de autorregulación materna moderan la relación entre los antecedentes de maltrato de la madre y los problemas conductuales y emocionales infantiles [6] y aumentan el riesgo de continuidad del maltrato [75]. Además, la autoeficacia parental predice resultados favorables para la relación parentofilial, la competencia parental y el desarrollo socioemocional infantil, o contribuye a ellos, y se relaciona negativamente con la depresión y la ansiedad parentales [76–78]. La relación negativa entre la depresión materna y el bienestar infantil está bien establecida: los estudios muestran que la depresión materna se asocia con irritabilidad, hostilidad, intrusividad, menor sensibilidad y retraimiento parentales [79, 80], así como con niveles más altos de problemas infantiles, incluidos los problemas internalizantes, externalizantes y la psicopatología general [81]. Por ello, las mejoras en estos ámbitos son prometedoras.

Aunque el modelo mixto no mostró mejoras en la implicación infantil, el análisis individual indicó que dos de las cuatro criaturas mostraron un cambio fiable en la implicación. El aumento de la sensibilidad parental y de la implicación infantil concuerda con el modelo de sincronía bioconductual [32, 33], según el cual las interacciones entre la madre o el padre y la criatura moldean y reorganizan recíprocamente, momento a momento, la conducta de cada cual. En nuestros resultados, el efecto fue mayor en la sensibilidad parental que en la implicación infantil, lo que podría indicar el posible beneficio de centrarse en la sensibilidad parental, probablemente necesaria para que la implicación infantil mejore con el tiempo. Es posible que aumentos más importantes de la implicación infantil tarden más en desarrollarse en una población caracterizada por una gran complejidad y una historia de trauma. También es posible que cambios de pequeña magnitud en estas conductas observables se acumularan hasta producir cambios mayores en las medidas de autoinforme parental de salud mental, autoeficacia parental, regulación parental y conducta infantil. Asimismo, es posible que la implicación de la madre y de la criatura con la terapeuta contribuyera a la mejora de los síntomas autoinformados. Esta hipótesis constituiría una vía interesante para la investigación futura.

Limitaciones y puntos fuertes

Reconocemos varias limitaciones de este estudio. Aunque la metodología SCED se diseñó con rigor, esta población es a la vez de difícil acceso y difícil de mantener en tratamiento, lo que limitó el número de casos completados, los datos de la fase de seguimiento y la duración del seguimiento, y restringe las conclusiones sobre los efectos a más largo plazo. Estas características subrayan la necesidad de proseguir la investigación basada en el tratamiento en este ámbito. La intervención se concibió con flexibilidad para responder a las necesidades individuales; sin embargo, eso supuso que no todas las participantes tuvieran el mismo número de sesiones, por lo que no es posible extraer conclusiones firmes sobre si el número de sesiones influye en los resultados. Creemos que esta flexibilidad en la aplicación es esencial para responder a necesidades individuales y complejas. La díada 1 tuvo bastantes más sesiones por telesalud; sin embargo, las sesiones adicionales no parecieron mejorar los resultados, de modo que quizá no contribuyeron a un cambio sustancial. Tampoco utilizamos una medida formal de validez social; no obstante, recogimos abundantes datos cualitativos de las participantes y de su equipo de apoyo, que sirvieron para afinar la intervención. Los comentarios cualitativos indicaron que la intervención HHYP era socialmente pertinente, aceptable y eficaz. Dado el gran volumen de datos cualitativos recogidos a lo largo de la intervención, se presentarán en una publicación aparte. Además, este estudio se replicó entre participantes, pero no entre contextos ni entre terapeutas y, por añadidura, lo aplicaron las propias personas que diseñaron la intervención. Por tanto, la replicación es imprescindible.

Uno de los puntos fuertes de este estudio es que incluyó medidas observacionales repetidas además de los informes parentales. La combinación de modalidades de intervención, entre ellas el entrenamiento en vivo, la retroalimentación en vídeo y sesiones separadas con la madre o el padre y con la díada, guiadas por el manual de tratamiento pero también adaptables a las necesidades individuales, es un punto fuerte de la intervención HHYP. Como se ha señalado, podrían existir varios factores moderadores que expliquen los distintos perfiles de resultados de cada caso. Factores como la intervención actual de los servicios de protección de la infancia y la estabilidad de pareja de las madres parecían influir en su implicación, en su apertura respecto a las dificultades de crianza y en el desarrollo de la confianza con la terapeuta. Por ello, creemos que la capacidad de construir relaciones terapéuticas sólidas, de ajustar el ritmo del programa y de atender necesidades concretas fue esencial para su eficacia.

Conclusiones e investigación futura

Este estudio aporta una perspectiva importante sobre el proceso de cambio relacional entre madres y padres jóvenes y sus criaturas pequeñas a lo largo de una intervención parental. Ofrece también un respaldo preliminar a la intervención Holding Hands Young Parents, aplicada en el marco de un servicio integral y multifacético. El apoyo continuado de las personas gestoras de caso de las participantes fue un factor importante que facilitó su implicación en nuestra intervención. Los comentarios recogidos a lo largo del estudio, tanto de las participantes como del personal, servirán para afinar el manual de tratamiento.

Aunque el ensayo clínico aleatorizado (ECA) suele considerarse el «patrón oro» para evaluar la eficacia de un tratamiento, no es una opción ética para esta población vulnerable. La investigación futura podría ampliar nuestros resultados incluyendo líneas de base simultáneas con distintos momentos de inicio para cada díada. Esto permitiría comparar entre series, lo que reforzaría las inferencias causales [82, 83]. Proponemos que la siguiente etapa de investigación sea un estudio de cohortes más amplio, replicado en distintos contextos y con distintas terapeutas, con medidas formales de validez social y el examen de posibles moderadores. Nuestros resultados demuestran que es posible fortalecer la relación parentofilial en familias que han vivido un trauma complejo y que las madres y los padres jóvenes están dispuestos a generar cambios positivos, y son capaces de ello, para romper los ciclos intergeneracionales de adversidad si se les ofrece un apoyo suficiente.

Síntesis

Este estudio ofrece una evaluación preliminar de una intervención diádica para madres y padres jóvenes con antecedentes de trauma complejo y sus criaturas pequeñas, Holding Hands Young Parents (HHYP). Cuatro madres (17–22 años) y sus criaturas (12–33 meses) completaron la intervención, que busca mejorar la relación parentofilial, la autorregulación parental, la autoeficacia parental y la salud mental, así como los problemas conductuales y emocionales infantiles. Utilizamos una serie de diseños experimentales de caso único A–B con seguimiento y línea de base aleatorizada. HHYP se basa en la teoría del apego, el modelo de sincronía bioconductual y la teoría del aprendizaje social. Tras el cribado, las díadas se asignaron aleatoriamente a condiciones de control de línea de base de dos o tres semanas y después recibieron tratamiento en una clínica universitaria de psicología. Las evaluaciones de línea de base incluyeron entrevistas clínicas semiestructuradas, medidas parentales estandarizadas y medidas observacionales de las interacciones de la relación parentofilial. A lo largo del estudio se realizaron evaluaciones observacionales quincenales de la relación parentofilial y medidas parentales semanales. Los modelos lineales mixtos mostraron evidencia de una mejora de la reciprocidad y de la sensibilidad parental durante la fase de tratamiento, ninguna evidencia de cambios en la implicación infantil, los estados negativos, la intrusividad o el retraimiento en esa misma fase, y ninguna evidencia de saltos en las puntuaciones al inicio o al final del tratamiento. El Reliable Change Index indicó una mejora de la autorregulación, la autoeficacia y el estrés informados por las madres, así como de los problemas emocionales y conductuales infantiles, entre la línea de base y el seguimiento. La depresión autoinformada también mostró un cambio fiable significativo en tres de las cuatro madres. Este estudio arroja luz sobre el proceso de cambio relacional entre madres y padres jóvenes y sus criaturas pequeñas a lo largo de HHYP y aporta datos preliminares sobre el protocolo HHYP. Son necesarias nuevas replicaciones y evaluaciones.