1 Introducción

La terapia familiar (TF) aborda dinámicas emocionales, psicológicas, conductuales y relacionales difíciles. Es eficaz para los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, los problemas de conducta, los problemas de apego, las dificultades relacionales, la recuperación tras el maltrato y la negligencia infantiles, el abuso de sustancias, los problemas somáticos, el primer episodio psicótico y la esquizofrenia (Carr 2009, 2019; Lebow 2020). Las teorías familiares sostienen que el origen del malestar de la persona identificada como paciente (cuyas dificultades llevaron a los miembros de la familia a la TF) es relacional y se debe a patrones de interacción problemáticos (Reiter 2018; Walrond‐Skinner 2014). La TF busca producir cambios sistémicos que generen resultados positivos y bienestar para todas las personas del sistema (Gurman and Kniskern 2014; Lebow 2018).

Dado que las personas usuarias de los servicios señalan que más de la mitad de sus motivos para iniciar una terapia son conflictos familiares, los enfoques de TF se han convertido hoy en una de las modalidades más practicadas en el campo de la salud mental en todo el mundo (Hecker and Wetchler 2015; Phipps 2019). Cook et al. (2010) constataron que la terapia sistémica familiar era el segundo modelo más practicado después de la terapia cognitivo‐conductual, utilizado por el 49% de profesionales, lo que muestra que una amplia gama de profesionales de la salud mental ha incorporado el pensamiento sistémico y la práctica de intervenciones familiares. Las primeras escuelas y teorías de la TF han dado lugar a numerosos enfoques, entre ellos la terapia familiar estratégica, la terapia sistémica familiar de Bowen, los enfoques humanistas y experienciales, como el modelo de comunicación de Satir y la terapia familiar focalizada en las emociones de Johnson, y los enfoques posmodernos, como las terapias familiares narrativas y centradas en soluciones (Borsca and Stratton 2016; Gehart 2018).

1.1 La investigación en terapia familiar

La investigación sobre la eficacia de la TF ha crecido desde la década de 1980 (Gladding 2015; Kaslow 2011). A medida que aumentaba el énfasis en los tratamientos con apoyo empírico, se desarrollaron intervenciones familiares integradoras, globales y ampliamente difundidas, así como enfoques manualizados, como la terapia familiar funcional (FFT, por sus siglas en inglés) (Heatherington et al. 2015). Estos enfoques de TF integradores y manualizados se dirigen a poblaciones y motivos de consulta específicos, como el trastorno de conducta en la adolescencia, las dificultades conductuales y emocionales, el abuso de sustancias y los trastornos de la conducta alimentaria (Kaslow 2000; Pote et al. 2003), y figuran entre las intervenciones familiares más investigadas (Asen 2002; Sexton et al. 2003).

Por ejemplo, abundan las pruebas de que la FFT mejora las conductas externalizantes en la adolescencia y reduce el conflicto familiar (Hartnett et al. 2017; Robbins et al. 2016), y de que la terapia multisistémica (MST, por sus siglas en inglés) disminuye la conducta antisocial y mejora las competencias parentales, las relaciones familiares y el apoyo social (Henggeler and Schaeffer 2016; Sawyer and Borduin 2011). También existe una investigación considerable sobre la eficacia de la terapia familiar estratégica breve para modificar los patrones de interacción familiar que permiten conductas adolescentes problemáticas (Szapocznik et al. 2012) y de la terapia familiar multidimensional para reducir la agresividad, la delincuencia y el consumo de sustancias y mejorar la salud mental y el funcionamiento escolar y familiar (van der Pol et al. 2017). En Aotearoa/Nueva Zelanda, donde trabaja la autoría, se constató que la MST reducía significativamente la delincuencia y mejoraba el funcionamiento familiar y la asistencia escolar (Russell 2008). Pae Whakatupuranga, una versión adaptada de la FFT que incorpora marcos y enfoques terapéuticos del te ao Māori y del Pasifika, también se consideró eficaz tanto para familias maoríes como no maoríes (Heywood and Fergusson 2016). Por el contrario, hay investigaciones que cuestionan la eficacia de estos modelos manualizados y señalan riesgos de rigidez (Davies 2019; Littell et al. 2021) y de sesgo del equipo investigador (Weisman and Montgomery 2019).

Mientras que algunas intervenciones han sido ampliamente investigadas en cuanto a su eficacia, otros enfoques de TF, como la TF psicodinámica, la terapia de relaciones objetales y la TF narrativa, cuentan en comparación con una base de investigación limitada, lo que reduce sus posibilidades de figurar en las listas de tratamientos con apoyo empírico (Katafiasz et al. 2019; Larner 2004). De ahí ha surgido una división entre intervenciones bien investigadas y otras poco investigadas, así como la preocupación de que algunas terapias se practiquen cada vez menos mientras otras se imponen como modalidades preferidas en todo el mundo (Heatherington et al. 2015; Lebow 2020).

Además, la mayor parte de la investigación en TF es cuantitativa y se centra en los resultados, examinando la eficacia (cómo hacer bien la TF), la efectividad (cómo hacerla con buenos resultados) y la eficiencia (cómo hacerla de forma rápida y económica) (Baucom and Crenshaw 2019; Sexton and Datchi 2014). Hay numerosos metaanálisis y revisiones, por ejemplo Goger and Weersing (2022), Peris et al. (2021) y Stith et al. (2022), y revisiones de métodos mixtos que combinan datos cuantitativos y cualitativos, por ejemplo Byrne et al. (2020) y Helps and Le Coyte Grinney (2021), que apuntan a resultados favorables de la TF para diversas dificultades, como la ansiedad, la ideación suicida, los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos por consumo de sustancias, las conductas abusivas y la esquizofrenia, y para diversos formatos de TF, como la telesalud y la intervención en línea.

Aunque la investigación en TF ha avanzado hasta incorporar las perspectivas cognitivas, culturales y emocionales de las personas, estas perspectivas suelen estudiarse de forma cuantitativa mediante escalas e inventarios, por ejemplo Pinsof et al. (2008) y Tilden and Wampold (2017). La investigación cualitativa de procesos que pretende producir «evidencia basada en la práctica» sobre cómo funciona la TF recurre sobre todo a métodos observacionales o a métodos que analizan el discurso terapéutico en sesión y los procesos de cambio, por ejemplo Lebensohn‐Chialvo et al. (2019) y Ray et al. (2019). Aunque existen estudios sobre las experiencias de la TF referidas por las propias personas consultantes, la mayoría se centra en los resultados más que en las experiencias vividas en sesión, por ejemplo Hopkins et al. (2017) y O'Neill (2017). Hasta la fecha se han publicado dos revisiones sistemáticas de investigación cualitativa sobre la TF. Una sintetizó las experiencias de las personas consultantes en una amplia gama de sesiones de terapia conjunta, incluidas sesiones de pareja y multifamiliares (Chenail et al. 2012). Sus resultados respaldan la investigación sobre factores comunes acerca de lo que hace que una terapia tenga éxito en general, así como sobre los factores comunes propios de la terapia de pareja y de la TF. Aborda además el elemento de la alianza intrafamiliar. La otra revisión sistemática examinó específicamente las experiencias de las personas consultantes con equipos reflexivos en distintos contextos clínicos (Harris and Crossley 2021).

1.2 Justificación, objetivo y preguntas de la revisión

Dada la prevalencia de la TF, es importante que el campo escuche y aprenda de las voces de los miembros de la familia como parte activa de las intervenciones de TF. Comprender lo que las personas consultantes viven como útil o no durante las sesiones es especialmente importante para terapeutas familiares, para quienes enseñan TF y orientación, y para el estudiantado de TF. Transcurrida más de una década desde la publicación de la revisión sistemática de Chenail et al. (2012), es hora de una nueva exploración. El propósito de esta revisión sistemática es, por tanto, ofrecer una visión actual y global de las perspectivas de las personas consultantes sobre lo que resulta útil y lo que no durante las sesiones de TF. Pretende además ayudar a profesionales de la TF a identificar sus fortalezas y sus necesidades de desarrollo. Sus resultados también pueden ser útiles para profesionales de la terapia individual que deseen incluir a miembros de la familia en el proceso terapéutico. La pregunta de la revisión se refiere específicamente a lo que los miembros de la familia viven como útil y no útil durante las sesiones de TF. Esta revisión no describe ni diferencia los distintos tipos de TF, ya que se centra en las experiencias de la TF en general.

1.3 Posicionamiento personal de la autoría

La autoría, compuesta por profesionales de la orientación en ejercicio (E.T. y K.C.) y una persona del ámbito académico (R.P.), comparte el compromiso de comprender cómo las personas y las familias viven los procesos terapéuticos y les dan sentido. Desde enfoques sistémicos y relacionales, reconocemos la importancia de amplificar las voces de jóvenes, personas adultas y familias en lugar de imponer supuestos profesionales. Nuestra experiencia conjunta abarca la orientación individual, de pareja y familiar, la orientación en el ámbito escolar, el desarrollo humano y la metodología de la revisión sistemática cualitativa, lo que nos permite tender puentes entre la teoría y la práctica. Valoramos la investigación que mejora la capacidad de respuesta, la inclusividad y la profundidad relacional de la terapia y que, en última instancia, refuerza el apoyo terapéutico a personas y familias diversas.

2 Métodos

Realizamos una revisión sistemática porque las revisiones sistemáticas identifican, evalúan y combinan los datos de todos los estudios pertinentes que intentan responder a una pregunta específica, lo que aumenta la generalizabilidad y la transferibilidad de los resultados (Boland et al. 2017). También limitan el sesgo del equipo investigador al seguir un conjunto explícito de etapas estructuradas (Liberati et al. 2009).

La perspectiva epistemológica que guía esta revisión se arraiga en el constructivismo social, que postula que la realidad y el conocimiento se construyen a través de la experiencia y de la interacción social (Barbosa da Silva 2008; Waller et al. 2016). Las personas comprenden un fenómeno determinado y construyen su significado a través de su experiencia y su reflexión (Adom et al. 2016). Desde esta perspectiva, la revisión pretende explorar las experiencias y percepciones subjetivas de la TF de las personas participantes en estudios cualitativos. La investigación cualitativa explora perspectivas diversas sobre fenómenos complejos y llenos de matices y proporciona información profunda, rica y detallada sobre los factores contextuales, los significados subjetivos y los procesos (Creswell 2013).

Las revisiones sistemáticas cualitativas tienen una ventaja clara para explorar la profundidad y la riqueza de las experiencias humanas subjetivas del fenómeno estudiado, desarrollando una comprensión más amplia mediante la síntesis de estudios primarios individuales (Flemming and Noyes 2021). Por ello empleamos una metodología sistemática cualitativa para identificar, analizar y sintetizar los resultados de estudios cualitativos que recogían las experiencias vividas, las percepciones y las interpretaciones de las personas participantes en la TF, con el fin de comprender los aspectos útiles y no útiles de la TF desde la perspectiva de quienes la viven. Los resultados de las revisiones sistemáticas cualitativas pueden ayudar además a conceptualizar marcos teóricos e intervenciones, orientar políticas y guías de práctica y guiar investigaciones futuras (Saini and Shlonsky 2012). Este es otro de los objetivos de esta revisión.

2.1 Criterios de inclusión y de exclusión

La presente revisión sistemática incluyó estudios cualitativos sobre cualquier enfoque de TF; no obstante, los estudios elegibles debían explorar experiencias o perspectivas de una TF reciente (en un plazo aproximado de 2 años respecto a la recogida de datos, para minimizar el sesgo de recuerdo) o en curso, e implicar al menos a dos miembros de la familia que asistieran juntos a la mayoría de las sesiones de TF, con entrevistas realizadas por separado o de forma conjunta. La recogida de datos de una sola persona participante bastaba para la inclusión. Los estudios elegibles también debían haberse publicado entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2021 en una revista con revisión por pares (para garantizar la fiabilidad de los resultados y el respeto de las normas éticas). Por limitaciones de tiempo y de recursos, solo eran elegibles los estudios publicados en inglés. Los estudios debían haberse publicado después de la fecha límite de elegibilidad de la revisión sistemática de Chenail et al. (2012), para evitar duplicaciones y atender su recomendación de seguir explorando este ámbito de estudio.

Como la revisión buscaba las experiencias de las personas participantes durante las sesiones, excluimos fenómenos como las derivaciones, la búsqueda de ayuda o los resultados. También se excluyeron los programas de hospitalización o residenciales, escolares y comunitarios, de educación parental y de psicoeducación; los grupos de apoyo; las personas participantes menores de 6 años, ya que en general requieren métodos de entrevista cualitativa diferentes (Platt 2016); las intervenciones o prácticas específicas no generalizables a la mayoría de los contextos de TF (por ejemplo, el uso de espejos unidireccionales, equipos de terapeutas y equipos reflexivos); las intervenciones familiares para los trastornos de la conducta alimentaria (por ejemplo, cuando el componente familiar se centraba en la reducción de los síntomas mediante responsabilidades parentales, como la planificación de las comidas); la terapia individual o de pareja en la que se aplicaban modelos de TF; y la TF en la que los miembros de la familia asistían sistemáticamente por separado.

2.2 Estrategia de búsqueda

La primera autora realizó búsquedas exhaustivas y sistemáticas en las bases de datos EBSCO‐Discovery Service (incluidas PsychInfo y Web of Science) y Scopus en mayo de 2022, con la orientación de dos profesionales de la biblioteca universitaria. En coordinación con K.C., la primera autora revisó y volvió a aplicar la estrategia de búsqueda en junio y septiembre de 2022. Los términos de búsqueda, recogidos en la Tabla 1, se basaron en el marco SPIDER (Cooke et al. 2012) y se utilizaron en múltiples combinaciones. La primera autora examinó también los índices de las revistas de TF pertinentes y revisó manualmente las listas de referencias de los artículos relevantes para identificar estudios que pudieran haber escapado a las búsquedas en las bases de datos.

2.3 Evaluación crítica

Para evaluar críticamente la calidad global y el rigor metodológico de los estudios seleccionados, la primera autora utilizó una versión modificada de la lista de verificación del Critical Appraisal Skills Program (CASP) (Long et al. 2020). Se trata de una herramienta muy utilizada, que ofrece listas de verificación estructuradas para evaluar la calidad y la fiabilidad de la síntesis de evidencia cualitativa en las ciencias de la salud y las ciencias sociales. Incluye 10 preguntas que ayudan a identificar las limitaciones que podrían afectar a la calidad de la revisión. En coordinación con R.P., la primera autora evaluó cada estudio con la lista CASP modificada, valorando criterios como el objetivo y el diseño de la investigación, la selección de participantes, la adecuación de la metodología y del análisis de datos, la claridad y la credibilidad de los resultados, los posibles sesgos y otras consideraciones éticas; registró sistemáticamente las respuestas para cada criterio y clasificó los estudios según su calidad global. Este proceso de evaluación orientó la interpretación de los resultados al poner de relieve las fortalezas y las limitaciones metodológicas.

2.4 Extracción y síntesis de los datos

La primera autora extrajo y tabuló las características de los estudios (como los datos sociodemográficos de las personas participantes, el modelo de TF y la recogida y el análisis de datos) y sus resultados; R.P. y K.C. los revisaron. Para la síntesis de los datos se eligieron tanto la síntesis temática de Thomas and Harden (2008) como el análisis temático reflexivo de Braun et al. (2019): la primera por su método para reunir estudios cualitativos heterogéneos (Lockwood et al. 2017) y el segundo por sus etapas claramente definidas y su énfasis en la reflexividad (en este caso, mediante un diario reflexivo detallado). Se siguieron las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (PRISMA) para mantener los estándares de comunicación de resultados. La primera autora llevó a cabo la síntesis y el análisis de los datos, y R.P. y K.C. examinaron críticamente estos procesos. A lo largo de todo el trabajo se solicitaron y se tuvieron en cuenta además la revisión y los comentarios de colegas de investigación. Para la síntesis, la primera autora leyó y releyó los artículos para familiarizarse con los datos y después, teniendo presentes las preguntas de la revisión, codificó las citas pertinentes de las personas participantes (constructos de primer orden) y las interpretaciones del equipo investigador (constructos de segundo orden) de la sección de resultados de cada artículo. Estas se tabularon en columnas contiguas para evitar el anecdotismo y las representaciones erróneas, como recomiendan Popenoe et al. (2021). El proceso de análisis fue iterativo, no lineal. Inicialmente, los datos se codificaron de forma inductiva. Tras codificar varios estudios, la primera autora elaboró un libro de códigos con una lista de códigos depurados, lo que añadió un elemento de codificación deductiva. La lista evolucionó a lo largo del proceso de codificación a medida que se profundizaba en la comprensión de los datos y en el trabajo con ellos (Braun and Clarke 2021). Se asignó al menos un código a cada extracto, que se marcó como experiencia positiva (útil), negativa (no útil) o neutra. Los extractos se marcaron también según correspondieran a madres, padres o personas cuidadoras (en adelante, «madres y padres») o a menores, adolescentes o jóvenes (en adelante, «jóvenes»).

A medida que avanzaba la codificación se desarrollaron varios temas posibles; así, las etapas de codificación y de generación de temas se desarrollaron simultáneamente. Durante este proceso, la primera autora se esforzó por eliminar posibles sesgos codificando todos los datos pertinentes de forma reflexiva, prestando atención a cualquier interpretación preconcebida. Como el análisis lo realizó una sola persona investigadora, las etapas de codificación y de generación inicial de temas se llevaron a cabo dos veces para garantizar la fidelidad a los datos, como recomiendan Popenoe et al. (2021). Después, la primera autora agrupó los códigos en categorías generales, o temas y subtemas iniciales, algunos de los cuales se habían generado durante el proceso de codificación. Aunque la mayoría de los códigos encajaban en estos temas, había varios códigos atípicos. Una vez revisados los temas y subtemas iniciales y comprobada su exactitud y su coherencia con los datos, se les asignó un nombre. R.P. examinó críticamente estos temas y subtemas y se introdujeron pequeños ajustes.

2.5 Consideraciones éticas

Como no recogimos datos primarios, la revisión no necesitaba la aprobación del Massey University Human Ethics Committee; en su lugar presentamos una notificación de bajo riesgo. No obstante, consideramos detenidamente las cuestiones éticas propias de las revisiones sistemáticas cualitativas. Para mitigar los sesgos, procuramos mantenernos abiertos a interpretaciones más amplias que reflejaran la complejidad de las experiencias familiares, esforzándonos por incluir y representar todas las opiniones de las personas participantes en la investigación pertinentes para sus objetivos y por representar el trabajo de los equipos de investigación primaria de forma justa y respetuosa, con atención a los puntos de vista que cuestionaban nuestras propias creencias. Volvimos a los resultados de cada estudio para asegurarnos de no haber pasado por alto inadvertidamente experiencias de las personas participantes. Tuvimos en cuenta múltiples puntos de vista —los de la autoría de la presente revisión y los de otras personas colegas— para gestionar cualquier posicionamiento personal y cualquier sesgo, mediante revisiones individuales y entre pares, reflexiones, discusiones, comentarios y un diario reflexivo regulares. En cada etapa, la primera autora mantuvo una reflexión crítica continua sobre sus supuestos teóricos y personales para no buscar en los datos pruebas que confirmaran sus ideas, considerando con atención cómo se estaba produciendo el conocimiento y a quién podía beneficiar, o eventualmente perjudicar.

3 Resultados

3.1 Selección de los estudios

La Figura 1 presenta el proceso de selección en un diagrama de flujo PRISMA (Page et al. 2021). Las búsquedas en bases de datos y manuales identificaron 1790 estudios, de los que quedaron 1032 tras eliminar los duplicados. La primera autora examinó sus títulos y resúmenes y seleccionó 75 estudios pertinentes para la lectura del texto completo. Se puso en contacto con la autoría de los estudios potenciales para obtener la información que faltaba y aclarar dudas. La autoría de uno de los estudios identificados facilitó un artículo adicional publicado en 2021. En total, se excluyeron 64 estudios a texto completo por no cumplir uno o varios criterios de inclusión o exclusión (la Figura 1 recoge los principales). Once artículos eran elegibles y fueron seleccionados para la revisión sistemática.

3.2 Características de los estudios

La Tabla 2 muestra las características de los 11 estudios. De ellos, siete procedían de Inglaterra y los cuatro restantes de Malta, China, Escocia y los Estados Unidos de América. Los estudios eran heterogéneos en cuanto a los enfoques de TF, la población y la duración y la frecuencia de la intervención. Dos estudios recogían solo las perspectivas de jóvenes y otros dos solo las de madres y padres. Dos pares de estudios estaban relacionados: Bunting et al. (2021) recogieron las perspectivas de jóvenes y Fox et al. (2016) las de madres y padres sobre la misma intervención; del mismo modo, Paradisopoulos et al. (2015) recogieron las perspectivas de jóvenes y Kaur et al. (2017) las de madres y padres sobre la misma intervención. La investigación de Gilson and Abela (2021) era el único estudio de caso, con una sola familia participante.

Como muestra la Tabla 2, más de la mitad de los estudios utilizaron una intervención de TF manualizada: cinco utilizaron la MST y dos la FFT. En tres estudios el modelo fue la terapia familiar sistémica (uno de ellos incorporaba varios otros modelos terapéuticos) y en uno, la terapia familiar centrada en soluciones. En total, 210 miembros de familias contribuyeron a los estudios seleccionados: 119 madres, padres o personas cuidadoras (69 mujeres, 22 hombres y 28 sin género indicado) y 91 menores (46 niñas y 45 niños). Cuando se indicaba, la edad de madres y padres oscilaba entre 29 y 69 años. La edad de este grupo oscilaba entre 7 y 18 años. En todos los estudios, la persona identificada como paciente era joven.

3.3 Calidad de los estudios

Como muestra la Tabla 3, tres estudios eran de alta calidad y cumplían todos los ítems de evaluación de la lista CASP modificada (Long et al. 2020). Cinco eran de calidad moderada y tres de calidad más baja. Los estudios se calificaron de calidad moderada o baja por no justificar suficientemente la estrategia de reclutamiento; por recoger y comunicar únicamente datos parciales (lo que era útil o positivo); por no describir suficientemente el proceso de análisis de datos; y por no discutir los resultados con suficiente detalle. Además, varios estudios no discutían adecuadamente la relación entre el equipo investigador y las personas participantes, de modo que no estaba claro si se había tenido en cuenta la influencia de su rol o los posibles sesgos. Dos no mencionaban las consideraciones éticas; no obstante, se supone que cumplieron los requisitos éticos, puesto que se publicaron en revistas con revisión por pares. Pese a las variaciones de calidad, todos los estudios hicieron aportaciones importantes y se consideraron valiosos.

3.4 Síntesis de los datos

Como muestra la Tabla 4, pese a la heterogeneidad de las modalidades y de los formatos de intervención, se observaron similitudes en muchos de los resultados clave. Se identificaron cuatro grandes temas: las cualidades de la persona terapeuta que contribuyen a la alianza terapéutica (AT), el uso de técnicas de orientación y de terapia por parte de profesionales, la implementación de la intervención y la implicación de la familia en el proceso. Los temas y sus subtemas se muestran en la Figura 2 y se presentan a continuación con citas ilustrativas de las personas participantes. Todos los temas y subtemas se aplicaban tanto a jóvenes como a madres y padres; por ello, las palabras «familias» y «participantes» se usan indistintamente al presentar sus opiniones. Cuando una opinión concreta se aplica solo a un grupo específico, se indica. Las citas de las personas participantes se identifican con «J» para jóvenes y «P» para madres y padres.

La Tabla 5 muestra la contribución de los estudios a los temas y subtemas.

4 Tema 1: Cualidades de la persona terapeuta que contribuyen a la AT¹

Como se desprende de la Tabla 5, este fue el tema más frecuente, con 10 estudios que contribuyeron a él. Las familias identificaron una relación terapéutica segura y de apoyo como un elemento esencial de una terapia eficaz y como un factor transformador para continuar la terapia. Las cualidades y características de la persona terapeuta se identificaron como los principales factores que influían en la solidez de este vínculo.

4.1 Conectar con el sistema familiar

En todos los estudios salvo uno,¹⁰ las familias señalaron que la manera en que su terapeuta se relacionaba con ellas tenía un efecto significativo en el proceso terapéutico. Características de terapeutas como la calidez, la amabilidad, la empatía, la sinceridad, la fiabilidad y el sentido del humor ayudaban a las familias a sentirse cómodas y a confiar en el proceso. Una persona joven afirmó: «La profesional de la FFT nos trataba como personas y no como un trabajo… era simpática, cálida y amable».⁷ Esto influía a su vez en lo cómodas y abiertas que se sentían las familias en las sesiones. Las familias apreciaban a terapeutas que querían conocerlas y se preocupaban por su bienestar y por unos resultados positivos. Para una madre, eso fue lo que la motivó a hacer el trabajo: «Y como a ella le importaba tanto, yo tenía que darlo todo al 100%».¹¹ Que terapeutas ofrecieran apoyo fuera de las sesiones, sobre todo en situaciones de crisis, hacía que las familias se sintieran cuidadas y apoyadas. Por ejemplo, un padre se sintió reconfortado cuando, ante la revelación de su hija de que tenía pensamientos de muerte, la persona terapeuta respondió: «… intentaré impedírtelo porque me importa tu seguridad. Si en el futuro vuelves a tener impulsos de hacerte daño, [ponte en contacto conmigo]».⁶ Además, las familias valoraban la capacidad de terapeutas para conectar así con todos los miembros de la familia, creando «alianzas simultáneas» con cada uno de ellos y respetándolas incluso en las sesiones en las que no estaban presentes todos los miembros.

4.2 Confiar en los relatos familiares, respetarlos y validarlos

Las personas participantes de estos 10 estudios relataron cómo sentirse comprendidas y valoradas les daba confianza en el proceso terapéutico y esperanza en el futuro. Se sentían validadas cuando terapeutas reconocían sus experiencias en lugar de considerarlas anormales, imaginarias o patológicas.

Mis padres intentaban consolarme diciéndome que no me preocupara, como si mis miedos estuvieran mal. Eso me da vergüenza y me hace sentir culpa. Pero [el terapeuta] me dijo: «Puedes preocuparte; podemos hacer otra cosa para soltar esa preocupación», y me hizo sentir a gusto; es como si estuviera más cerca de lo que yo sentía.⁶

(J)

La importancia de esta mirada sin juicios ni patologización se aplica también al sistema familiar y ayuda a las familias a abordar el problema como una cuestión sistémica.

Somos una familia, tenemos perspectivas distintas. Ella no lo señaló a él como el problema, tuvo en cuenta a toda la familia.⁴

(P)

Además, las familias valoraban a terapeutas que las veían como parte de un sistema más amplio (por ejemplo, la familia extensa y la escuela), tenían en cuenta a esas personas en el proceso y establecían contacto con apoyos externos y vinculaban a las familias con ellos. Las familias valoraban este «enfoque de sistemas ecológicos» porque ayudaba a disipar la visión de la familia como un sistema patológico. Cuando se confiaba en los relatos de las familias y se respetaban, aumentaba la confianza en su capacidad para producir y mantener cambios. Además, el respeto por su visión del mundo, sus valores, sus emociones y sus expectativas sobre la terapia daba a las personas participantes una sensación de empoderamiento y les permitía probar nuevas maneras de ser. Muchas personas participantes describieron cómo recreaban esta relación con los miembros de su familia. Por el contrario, algunas personas participantes se sintieron incomprendidas: «Tenía la sensación de que se le escapaba bastante lo que queríamos decir. Miraba una parte minúscula, no el conjunto»² (J). Además, las criaturas más pequeñas expresaron el deseo de participar de forma más significativa.⁴

4.3 Conciencia y sensibilidad culturales

Como muestra la Tabla 5, tres estudios recogieron el aprecio de las familias por terapeutas que comprendían, valoraban y respetaban su cultura, lo que contribuía a una actitud positiva hacia el proceso.

Respetó mi cultura… Eso era importante. Si no hubiera ido por ese camino, no habría trabajado con ella.³

(P)

Las familias valoraban a terapeutas que situaban la cultura familiar en relación con su propia cultura y que, al inicio de la terapia, hablaban de los posibles significados de las diferencias culturales. Esto aumentaba la confianza en la persona terapeuta y en el proceso. Algunas madres y padres valoraban poder consultar a la persona terapeuta, dentro de esta relación de confianza, sobre las conductas adecuadas desde el punto de vista cultural y de la edad. Algunas personas participantes preferían terapeutas de una cultura o de un origen similares, y decían que eso les ayudaría a sentirse mejor comprendidas.

Como era de un origen parecido, no tomaba partido… entendía tanto a mis padres como a mí… Creo que una persona británica [blanca] habría entendido menos.¹

(J)

Además, algunas madres y padres dijeron que tendrían más apertura para dejarse confrontar por terapeutas de una cultura similar. Mientras que algunas personas jóvenes expresaron su temor de que terapeutas de una cultura similar pudieran dejarse manipular por sus madres y padres, otras dijeron que terapeutas de otra cultura no tendrían por qué tener éxito en la mediación cultural, y temían que sus madres y padres no comprendieran, o se negaran a aceptar, que las diferencias culturales influían en los problemas. Por último, unas pocas personas participantes se mostraron neutrales y dijeron que lo importante era la formación y el enfoque de la persona terapeuta, en concreto su consideración por la cultura de las personas consultantes y su esfuerzo por formarse en ella.

5 Tema 2: Uso de técnicas de orientación y de terapia por parte de profesionales

Este fue otro tema frecuente, con aportaciones de 10 estudios, como muestra la Tabla 5. Se refiere a las habilidades y técnicas terapéuticas que permiten a los miembros de la familia comunicarse de nuevas maneras y a niveles más profundos, comprenderse mejor a sí mismos y entre sí, y ver sus dificultades de otra manera.

5.1 Habilidades de entrevista

Como muestra la Tabla 5, las familias de siete estudios apreciaban a profesionales que escuchaban activamente, parafraseaban, reflejaban, comprobaban que habían entendido bien, daban a todos los miembros de la familia el mismo «tiempo y espacio» y utilizaban un lenguaje adaptado a la edad, sencillo y sin jerga. Una persona joven afirmó: «Le da una oportunidad a todo el mundo… Cuando hablo, me escucha a mí y no escucha a nadie más».⁴ El estilo tranquilo de hablar de terapeutas influía positivamente en la capacidad de escucha de jóvenes. Sus preguntas eficaces conducían a reflexiones y comprensiones profundas, implicaban a las personas participantes en el proceso y les ayudaban a establecer vínculos con cuestiones no resueltas. Por ejemplo, una madre dijo: «Incluso me ha hecho preguntas que me han ayudado a reflexionar sobre experiencias pasadas. Hoy me doy cuenta de que probablemente por eso estoy cansada, porque toda mi vida he tenido que cuidar de los demás».⁴ Las preguntas eficaces también ayudaban a las personas participantes a reconocer sus propios conocimientos y fortalezas, lo que les animaba a idear sus propias soluciones.

Es muy, muy hábil en eso. Y en un momento dado resultaba muy irritante, porque yo le pedía consejo y acababa respondiendo yo mis propias preguntas [risas]. Pero me hizo comprender que, si busco bien, puedo encontrar las respuestas…⁸

(P)

Un estudio³ mencionó la importancia de que profesionales se abstengan de hacer suposiciones y comprueben en cambio las perspectivas y los significados de las personas consultantes.

5.2 Facilitar la comunicación, la expresión emocional y la adopción de la perspectiva ajena

Las familias de siete estudios (véase la Tabla 5) destacaron la habilidad de profesionales para ayudar con objetividad a los miembros de la familia a transmitirse sus pensamientos y emociones, lo que producía un cambio significativo en la circulación emocional dentro de las sesiones.

Empiezo a hablar y ella escucha, luego lo pensamos en común, luego ella pone lo que he dicho con sus propias palabras y lo dice de una manera que mis padres puedan entenderlo.⁴

(J)

Algunas personas participantes observaron el uso de preguntas circulares, una técnica estratégica de TF que ayuda a los miembros de la familia a ver las cosas desde múltiples puntos de vista. Esto facilitaba la adopción de la perspectiva ajena y permitía a los miembros de la familia considerar varios puntos de vista. Como afirmó una persona joven:

[El terapeuta] hacía muchas preguntas interesantes. Le preguntó a mi padre: «¿Podría adivinar qué piensa su hijo de su relación con su esposa?», o «¿Qué tipo de sugerencias cree que a su hijo le gustaría que usted le diera?». Esas preguntas fueron muy reveladoras y nos ayudaron a pensar desde la perspectiva de los demás.⁶

En general, las personas participantes destacaron la objetividad de terapeutas a la hora de facilitar la adopción de la perspectiva ajena; sin embargo, algunos miembros de la familia consideraban que terapeutas tendían a ponerse del lado de la persona joven y a culpar a la madre o al padre, lo que afectaba negativamente a su credibilidad. Algunas personas participantes observaron que profesionales utilizaban el reencuadre, una técnica terapéutica que permitía a las familias ver sus dificultades desde otro ángulo. Al ayudar a las familias a reencuadrar sus relatos, profesionales permitían a madres y padres revisar el relato sobre la persona joven para que estuviera menos saturado por el problema, atribuyendo reinterpretaciones y significados positivos a conductas que antes se consideraban problemáticas e inaceptables.

No tomen la idea de que su «cerebro no funciona» como un obstáculo… vean qué aspectos positivos puede aportar. Parece que su depresión puede traer una calma temporal a nuestra familia.⁶

(P)

Del mismo modo, jóvenes llegaron a ver de otra manera las conductas de sus madres y padres. Por ejemplo, el reencuadre permitió a jóvenes reinterpretar lo que habían considerado conductas de control como intentos de conexión y de protección. Esta habilidad condujo también a comprender mejor las propias conductas y ayudó a los miembros de la familia a avanzar hacia la aceptación de las diferencias y de las necesidades y a desarrollar patrones familiares que favorecían la conciencia de los límites, el crecimiento individual y la diferenciación. En las familias biculturales, el reencuadre facilitaba las conversaciones sobre las influencias culturales en las necesidades y las conductas. Reencuadrar las conductas «problemáticas» ayudó a los miembros de la familia a comprender los intentos de cada cual por desenvolverse en distintos contextos culturales.

5.3 Incorporar actividades experienciales

Cuatro estudios (véase la Tabla 5) contribuyeron a este subtema en distinta medida. El estudio¹⁰ centrado exclusivamente en las perspectivas de las familias sobre las actividades experienciales utilizadas durante la TF hizo la mayor aportación. Las actividades incluían dibujo, esculturas de arcilla, ejercicios de visualización, mapas y diagramas familiares y comunitarios y juegos interactivos. Las familias describían las actividades experienciales como divertidas y entretenidas, una forma agradable de empezar las sesiones, de aumentar la energía y la espontaneidad, de relajarse y abrirse, y de fomentar los sentimientos positivos y la participación. Las actividades creaban ocasiones para que los miembros de la familia disfrutaran unos de otros; acogían con agrado estas interacciones positivas, frente a las conversaciones saturadas por el problema.

Las personas participantes comentaron que las actividades les permitían compartir pensamientos y emociones que no habrían expresado en sesiones centradas en la conversación. Se encontraban hablando de temas importantes sin habérselo propuesto: «… en realidad estábamos haciendo otra cosa y entonces salió todo en medio de la actividad»¹⁰ (J). Hablar de los problemas familiares como parte de un juego evitaba el enfado y los estallidos y permitía a los miembros de la familia interactuar de forma respetuosa y tranquila, lo que ayudaba a desactivar los problemas. Cuando los problemas no se personalizaban, las familias podían abordarlos de forma constructiva.

[La actividad] casi pone el problema en el medio… no es que lo miremos y digamos «tú, tu problema» [señalando con el dedo], no eres tú en concreto… el problema está más bien en el medio.¹⁰

(P)

Las actividades de desarrollo de habilidades de comunicación y de resolución de conflictos ayudaban a los miembros de la familia a practicar nuevas maneras de estar juntos. Algunas personas participantes contaron que conservaban materiales y objetos de las actividades (por ejemplo, cajas de preocupaciones) como recordatorios visuales, físicos o metafóricos y como estímulos para estas habilidades recién adquiridas.

Algunas personas participantes describieron haber vivido niveles emocionales más profundos durante las actividades. Estas experiencias terapéuticas emocionalmente intensas condujeron a una mejor comprensión de sí y de los demás y ayudaron a aumentar la empatía y la motivación para establecer nuevas interacciones y nuevas maneras de estar juntos. A diferencia de las habituales dinámicas conflictivas en casa, estas actividades les ayudaban a ver aspectos y características positivos en sí y en los miembros de su familia, lo que producía cambios de perspectiva. Aunque la mayoría de los miembros de las familias describieron las actividades experienciales como valiosas, a algunas personas les parecieron improductivas y artificiales. Además, cuando no se ajustaban al estado de ánimo o a las necesidades de la familia, cuando las reglas eran complejas o cuando la puesta en común se alargaba demasiado, las actividades perdían pertinencia y dejaban de ser terapéuticas. Aunque algunas personas jóvenes expresaron incomodidad ante el contenido emocional que suscitaban las actividades, también las consideraban parte integrante del proceso terapéutico.

6 Tema 3: Implementación de la intervención

Como muestra la Tabla 5, 10 estudios contribuyeron a este tema, que recoge las perspectivas de las familias sobre cómo se llevó a cabo la TF: por ejemplo, el encuadre, el contenido y el proceso (con independencia del modelo de TF).

6.1 Procesos colaborativos, basados en las fortalezas y psicoeducativos

Las familias de nueve estudios (véase la Tabla 5) apreciaban un enfoque que las consideraba contribuyentes activas y socias competentes y en pie de igualdad en un proceso en el que se afirmaban las fortalezas y los recursos familiares. Además, las familias valoraban la información, las estrategias y los recursos aportados por terapeutas, que les daban confianza y opciones y favorecían el progreso terapéutico.

En primer lugar, un enfoque colaborativo, en el que familias y profesionales trabajaban juntos para identificar las necesidades, fijar objetivos y decidir el contenido, los métodos, el ritmo y las opciones de solución del tratamiento, daba a las personas participantes confianza en su papel en el proceso y una sensación de control sobre sus dificultades. Cuando faltaba este elemento colaborativo y el foco del trabajo terapéutico no se ajustaba a las necesidades y los objetivos de la familia, las personas participantes consideraban que la intervención no era pertinente y perdían la confianza en la posibilidad de cambio.

… no eran soluciones prácticas, eran cosas que pensábamos, bueno, esto no es muy práctico… era más bien una solución de familia perfecta, y está claro que eso no es lo que somos, por eso fuimos.²

(P)

En segundo lugar, las familias valoraban mucho un enfoque que reforzaba lo que funcionaba y se centraba en los patrones positivos y en las fortalezas. Esta perspectiva infundía esperanza y empoderamiento. Cuando terapeutas motivaban y animaban, madres y padres tenían la esperanza de que las cosas pudieran mejorar y se inclinaban más a perseverar. Por ejemplo, una madre dijo que había podido tomar el control de su situación porque la persona terapeuta «… la puso de nuevo al mando y le hizo ver [su] propia capacidad de tener el control…».⁸ Otra persona del grupo parental dijo:

Ella no paraba de recordarme mis fortalezas… Yo sentía que era una mierda, pero ella me decía, ya sabes: «Mira, piensa en lo que has hecho»… Te elogia… Sentí sostén, sentí apoyo, sentí ánimo.¹¹

Por último, las personas participantes apreciaban a profesionales que compartían con honestidad y apertura sus conocimientos profesionales y su experiencia sobre las dificultades de la familia. Que terapeutas dirigieran conversaciones abiertas sobre salud mental y ofrecieran psicoeducación sobre los síntomas aumentaba la comprensión de los miembros de la familia y aliviaba la ansiedad causada por la incertidumbre. Las personas participantes apreciaban además que se les proporcionaran habilidades y herramientas para comunicarse, identificar los desencadenantes, regular las emociones y gestionar los conflictos fuera de las sesiones.

Eran simplemente las cosas que me decían que hiciera, como subir a mi cuarto, calmarme, escribir lo que sentía y eso.⁹

(J)

Una estrategia en particular, el contrato conductual, en el que se establecen normas, recompensas y consecuencias coherentes para ayudar a eliminar la tensión emocional de los conflictos, se identificó como un factor de cambio, sobre todo cuando los hijos e hijas eran más pequeños. Las familias con adolescentes de más edad dijeron que, aunque la comprensión mutua era más eficaz que la elaboración de contratos, estos «… permitían empezar el proceso de negociación y de acuerdo… eso para mí fue realmente algo bastante significativo» ⁵ (P). Algunas personas jóvenes dijeron que, aunque su reacción inicial ante los contratos conductuales había sido negativa, apreciaron la claridad y la estructura que aportaban.

6.2 Formato de la intervención

Como muestra la Tabla 5, siete estudios mencionaron las opiniones de las personas participantes sobre el formato de la terapia, incluido el lugar donde se realizaban las sesiones y la manera en que terapeutas respondían a las necesidades de las familias, por ejemplo con algunas sesiones individuales. Una persona del grupo parental afirmó: «Creo que hay ciertas cosas que (mi hijo) probablemente habría dicho si yo no hubiera estado allí».² Aunque la mayoría de las personas que recibieron intervenciones a domicilio lo mencionaron como un factor para continuar las sesiones, algunas personas jóvenes consideraban que el entorno del hogar las distraía del contenido: «En mi casa no te concentras tanto. Si fuera en una biblioteca, me concentraría más».⁷ Varias familias aludieron a las limitaciones del formato de la intervención en cuanto a la frecuencia de las sesiones. Un estudio¹ abordó las perspectivas de las familias sobre el final de la terapia: aunque la mayoría de las madres y padres consideraba que la terapia había terminado en el momento adecuado, a algunas personas el final les pareció demasiado temprano o demasiado brusco; describían como preferible un cierre progresivo, con algunas sesiones de seguimiento o la posibilidad de contactar con la persona terapeuta para pedir consejo. Por último, varias personas participantes dijeron que les habría gustado tener algunas sesiones individuales para apoyar y complementar las sesiones familiares.

7 Tema 4: Implicación de la familia en el proceso

Como presenta la Tabla 5, seis estudios contribuyeron a este tema, que reúne las opiniones de las personas participantes sobre el hecho de «abrirse» en un entorno terapéutico, las sesiones individuales frente a las familiares y los primeros signos de progreso.

7.1 Compartir las dificultades

Cinco estudios (véase la Tabla 5) recogieron las opiniones de las personas participantes sobre las oportunidades de hablar de sus preocupaciones y dificultades, y describían una sensación de liberación y de desahogo gracias a la expresión, que una persona del grupo parental describió como «… descargar parte de mis cosas en otra persona».¹¹ Otra madre contó esto sobre su hijo pequeño, que se quejaba de dolores de estómago persistentes:

… justo después de haber dicho lo que le molesta en casa, vino y me dijo al oído: «el dolor se ha calmado».⁴

Aunque abrirse y entablar conversaciones difíciles conducía a menudo a la comprensión y a la toma de conciencia, algunas personas participantes contaron que sentían incomodidad y ansiedad ante la idea de abrirse. Expresaron además el temor de ser juzgadas o culpabilizadas si hablaban abiertamente de sus dificultades, en particular de su manera de criar.

Creo que te da miedo que te digan que eres una mala madre o que has hecho algo mal.²

(P)

Esta incomodidad solía disminuir después de las primeras sesiones, una vez construida la relación terapéutica.

7.2 Acudir a terapia en familia

Varias personas participantes manifestaron su preferencia por una terapia que abordara el sistema familiar en lugar de centrarse en una sola persona.^1,2,4 Aunque a veces resultaban más complejas e incómodas, las sesiones familiares fueron un factor significativo del progreso terapéutico.

Una cosa es escuchar el sonido de un instrumento, y otra escuchar una sinfonía. Ella ha adoptado un enfoque holístico.⁴

(P)

Madres y padres valoraban la toma de conciencia que propiciaban las sesiones familiares sobre su parte en el problema y sobre lo que podían cambiar, y mencionaban la ineficacia de una terapia anterior (individual) que les había dejado al margen del proceso terapéutico.⁴ Varias personas participantes contaron además que la presencia del padre, o su ausencia, había tenido un impacto significativo. Una madre dijo que la implicación del padre la llenaba de esperanza y de valor.⁴ Una persona joven que no completó la intervención dijo: «Creo que mi padre tendría que haber venido, al 100%. Habría estado bien trabajar con mi padre».²

Algunas personas participantes señalaron que acudir en familia era importante porque les permitía escuchar los relatos de los miembros de su familia. Esto les ayudaba a desarrollar comprensión y empatía y a tomar conciencia de los efectos de sus propias conductas en el sistema familiar.

Creo que simplemente me paré y pensé en todas las cosas que había hecho y en cómo se lo había tomado mi madre, cuando escuchaba a mi madre hablar con [la terapeuta] y ponerse a llorar y todo eso. No sabía de verdad que le hacía tanto daño a mi familia.¹¹

(J)

Por el contrario, algunas personas jóvenes^2,11 sintieron incomodidad y no se implicaron con la persona terapeuta ni con el proceso, ni en las sesiones familiares ni en las individuales.

De todas formas no se me da bien comunicarme, ese es uno de mis problemas… también tengo problemas de ansiedad y ella me hacía sentir muy mal.²

(J)

Además, un estudio⁴ señaló que las criaturas más pequeñas sentían angustia durante las sesiones con toda la familia (en un caso, hasta el punto de disociarse), sobre todo cuando los miembros de la familia discutían y ellas no podían rebatir relatos inexactos.

7.3 Ver avances desde el principio

Como muestra la Tabla 5, cuatro estudios señalaron que los signos de progreso temprano y los cambios positivos, como una mejor comunicación, pasar tiempo juntos en familia y unas mejores competencias parentales, aumentaban la implicación y la motivación para continuar la TF.

Cada sesión iba a mejor y ayudaba…⁷

(J)

Por el contrario, las familias sentían decepción y se desvinculaban cuando el foco no se ajustaba a sus necesidades, cuando el propósito y los posibles beneficios no estaban claros o cuando no veían avances al principio.

8 Discusión

El objetivo de esta revisión sistemática era explorar las perspectivas de las personas consultantes sobre lo que resulta útil y lo que no durante las sesiones de TF. Once estudios cualitativos aportaron datos para el análisis. Los datos se sintetizaron en cuatro grandes temas: las cualidades de la persona terapeuta que contribuyen a la AT, el uso de técnicas de orientación y de terapia por parte de profesionales, la implementación de la intervención y la implicación de la familia en el proceso. A continuación se discuten los resultados y sus implicaciones.

8.1 Cualidades de la persona terapeuta que contribuyen a la AT

El componente útil más citado fue la AT, lo que respalda investigaciones anteriores (Sprenkle et al. 2013; Wampold and Imel 2015). En primer lugar, las cualidades y características de la persona terapeuta, su manera de ser, tenían un impacto directo en esta relación, en consonancia con la literatura existente (D'aniello and Fife 2020). La investigación existente respalda también la correlación entre la sensación de seguridad y de confianza de las personas consultantes y características de terapeutas como la amabilidad, la empatía y el interés genuino por el bienestar de la familia y por los resultados de la terapia (Sackett and Cook 2022).

En segundo lugar, cuando terapeutas expresaban una mirada sin juicios, respetuosa y validante sobre las experiencias de la familia, las personas participantes se sentían aliviadas, motivadas y esperanzadas. A las familias les resultaba útil que profesionales consideraran al sistema familiar como consultante, en lugar de hacer de la «persona identificada como paciente» el objetivo del cambio. Además, situar a la familia como parte de una serie de sistemas que en ese momento no funcionaban bien ayudaba a disipar la visión de una «familia problemática», como respalda la literatura existente (W. Y. Lee 2020).

En tercer lugar, el respeto de terapeutas por los valores, los estilos de vida y la visión del mundo de las personas consultantes influía en la AT. Aunque pocos estudios aportaron resultados sobre los factores culturales étnicos, raciales y geográficos, algunas personas participantes de contextos biculturales confiaban más en terapeutas del mismo origen étnico o de uno similar, porque esperaban sentirse mejor comprendidas. A algunas personas jóvenes les preocupaba que terapeutas de una raza o etnia similar mostraran sesgos o fueran ineficaces en la mediación cultural. Pese a estas preferencias y preocupaciones, lo que más importaba a las personas participantes era que terapeutas ejercieran con competencia y sensibilidad culturales, lo que respalda investigaciones anteriores (Friedlander et al. 2011).

Estos resultados apuntan a varias implicaciones importantes para profesionales y docentes. En primer lugar, dado que se considera que una relación terapéutica sólida tiene un impacto importante en la percepción que las personas consultantes tienen de un proceso terapéutico positivo, y que las características y cualidades de la persona terapeuta influyen directamente en esta relación, es importante que los programas de formación de profesionales hagan hincapié en los procesos interpersonales e incorporen a la formación y a la práctica terapéuticas los resultados de la investigación sobre la propia persona de quien ejerce la terapia (self‐of‐the‐therapist) (Sprenkle et al. 2009). La manera de ser de la persona terapeuta (cómo mira a quienes atiende y cómo interactúa con ellas) no solo influye directamente en la calidad de la relación terapéutica, sino también en el uso eficaz de las técnicas terapéuticas, con independencia del modelo (Davis and Hsieh 2019; Holyoak et al. 2021). Por ello es fundamental que terapeutas practiquen la autorreflexión y el autoconocimiento y se impliquen en un desarrollo personal y profesional continuo y en la supervisión.

En segundo lugar, como la TF implica múltiples relaciones en la sala, es necesario que terapeutas creen alianzas simultáneas y muestren el mismo interés y el mismo respeto por todas las personas y por el sistema familiar. Esto ya se había señalado (Friedlander et al. 2011) y respalda además los resultados de Chenail et al. (2012). Además, es importante respetar las alianzas múltiples incluso cuando no están presentes todas las partes del sistema (Sprenkle et al. 2013).

En tercer lugar, es importante que profesionales conozcan la cultura familiar, valoren las diferencias culturales y tengan en cuenta la complejidad de las lealtades y de las imposiciones culturales (D'Aniello et al. 2016). Como la competencia cultural abarca todos los aspectos culturales de las familias y de las personas que las componen, es imprescindible que profesionales se formen en este ámbito para evitar que cualquier sesgo ensombrezca la AT (Pakes and Roy‐Chowdhury 2007).

8.2 Uso de técnicas de orientación y de terapia por parte de profesionales

Los resultados señalan la importancia de un uso eficaz de las técnicas y habilidades terapéuticas. La escucha atenta y empática y las preguntas que conducían a la reflexión, a la toma de conciencia y a la comprensión se identificaron como útiles. Las familias describieron el reencuadre, que les ofrecía otras maneras de ver sus dificultades, como una técnica útil. Las preguntas circulares, que terapeutas utilizaban para facilitar la adopción de la perspectiva ajena, también se describieron como beneficiosas. Como han constatado también investigaciones anteriores, no basta con que terapeutas sostengan y validen múltiples puntos de vista; lo que hace posibles la comprensión y el cambio es la habilidad de permitir que los demás miembros de la familia también los vean y los sostengan (Chenail et al. 2012).

Aunque la terminología de las técnicas mencionadas solo la utilizaban los equipos de investigación primaria y no las personas participantes, las familias percibían su naturaleza y su utilidad. Esto plantea la cuestión de si se utilizaron otras técnicas de TF bien conocidas, como las escenificaciones, el desequilibrio, el rastreo, las ordalías o los genogramas. Aunque se originaron en modelos específicos, estas útiles técnicas de TF se emplean a menudo en múltiples enfoques (E. Lee et al. 2018; W. P. Russell and Breunlin 2019). Una recomendación para profesionales y docentes sería procurar adquirir competencia en el aprendizaje y la práctica de estas técnicas.

Algunas personas participantes citaron situaciones en las que los esfuerzos de la persona terapeuta por facilitar la adopción de la perspectiva ajena no dieron el resultado deseado, sobre todo cuando las conversaciones versaban sobre aspectos de la cultura de la familia y de la del «país de acogida». Las familias de los estudios incluidos señalaron que, cuando terapeutas se ponían del lado de un miembro de la familia, a menudo la persona joven, el resto se sentía culpabilizado y se ponía a la defensiva, lo que afectaba negativamente a la AT y a la credibilidad de la persona terapeuta. Una implicación importante para profesionales es tener presente el riesgo potencial de sesgo a favor de una persona del sistema, que conduce a la pérdida de confianza. Profesionales deben asegurarse de que el apoyo a la persona joven no se presente como una culpabilización de la madre o del padre (Friedlander et al. 2011), evitar la triangulación en las sesiones y percibir y reparar cualquier ruptura de la relación, ofreciendo vías de expresión equilibradas y justas (Chenail et al. 2012; Helimäki et al. 2022a).

La presente revisión constató también que las actividades experienciales que desplazaban el foco de lo personal al sistema familiar eran útiles. Diversas tareas divertidas e interesantes que ponían a los miembros de la familia a comunicarse y a colaborar conducían a interacciones positivas y a la expresión emocional. Aunque a veces el contenido emocional que surgía generaba incomodidad, se consideraba necesario. Las actividades resultaban poco útiles cuando no se ajustaban a las necesidades o al estado de ánimo de la familia, parecían superficiales, tenían reglas complejas o se alargaban demasiado. Los recordatorios físicos de las actividades (por ejemplo, perfiles de personalidad familiares, piedras que representaban los factores de estrés vitales, etc.) se describieron también como útiles. Aunque el uso de actividades en las sesiones de TF es habitual, no es un ámbito muy investigado. La literatura existente sobre el tema se refiere sobre todo a la implicación de la infancia en las sesiones (Sori 2006). Aunque muchos libros y artículos proponen una gran cantidad de actividades terapéuticas estructuradas, a menudo no se insiste lo suficiente en su uso responsable (Brown 2018; Yalom and Leszcz 2005); por ello, terapeutas tienen la responsabilidad de garantizar en la práctica la protección frente a cualquier tipo de daño.

8.3 Implementación de la intervención

Un enfoque de intervención colaborativo, en el que se sitúa a la familia como experta en su propia vida, con respeto por sus necesidades, objetivos y preferencias, se asociaba con la implicación y la confianza en el proceso. Frente a algunos resultados de investigación que sugerían que era preferible la postura de «terapeuta como figura experta» y que los enfoques colaborativos eran «una mera idea conceptual» (Bischoff and McBride 1996, p. 125), hay mucha investigación reciente que respalda una intervención colaborativa (Gehart 2018). Esto sugiere un cambio en la dinámica de poder y en el sentido de apropiación en las dos últimas décadas, y respalda las teorías de los factores comunes según las cuales el papel de las personas consultantes en la terapia es un factor clave del cambio (Wampold 2015). Los resultados sugieren que las familias perdían la confianza y se desvinculaban cuando sus preferencias no se tenían suficientemente en cuenta y la intervención no se ajustaba a sus necesidades y objetivos, lo que les impedía ver cómo podían beneficiarse de ella. Esto respalda los resultados anteriores de Chenail et al. (2012). Además, se constató la utilidad de una mirada basada en las fortalezas, que afirmaba y reforzaba las fortalezas y los recursos familiares y animaba y motivaba a las familias. Esto respalda también la investigación existente (Sackett and Cook 2022).

Estos resultados sugieren que se prefiere un enfoque colaborativo, guiado por la retroalimentación, que exige a profesionales de la orientación tener presentes los objetivos actuales de las personas consultantes y comprobar continuamente con ellas lo que funciona y lo que no (Holyoak et al. 2021). Apuntan además a una implicación importante para profesionales en cuanto a situar a la familia en pie de «igualdad», sobre todo en intervenciones en las que se les podría ver automáticamente como la parte experta; por ejemplo, cuando la familia ha sido derivada o en tratamientos manualizados como los de esta revisión. Además, las familias que han vivido marginación y opresión social tienen más probabilidades de implicarse en la terapia si se les ofrece un estilo de intervención colaborativo e igualitario (Fraenkel 2006). En el contexto de Aotearoa/Nueva Zelanda, esta es una consideración importante para profesionales que trabajan con sistemas familiares y comunitarios afectados por la colonización, como las familias maoríes. Aunque es necesario mantener el foco en la resiliencia y el potencial de la familia, es importante no minimizar sus preocupaciones y sus experiencias dolorosas; por ello, profesionales deben procurar equilibrar estos elementos.

A las familias también les resultaba útil que profesionales transmitieran conocimientos e información con un lenguaje adaptado a la edad y sin jerga. Del mismo modo, se valoraba el entrenamiento en herramientas como la comunicación asertiva, la crianza y la regulación emocional. La implicación para profesionales de la orientación es incorporar a las sesiones el intercambio de conocimientos (Sackett and Cook 2022), lo que refuerza además el carácter igualitario de la relación.

Por último, se discutieron los aspectos prácticos de la terapia. Si bien para algunas familias las sesiones a domicilio eran el motivo de su perseverancia, a algunas personas jóvenes les resultaban una distracción. Además, no tenían voz en la programación de las sesiones, lo que generaba resentimiento y desvinculación. Aunque en muchas consultas de orientación las sesiones a domicilio no sean posibles, la flexibilidad para realizar las sesiones allí donde la familia se sienta cómoda y segura debería ser objeto de conversación (Synder and McCollum 1999). Además, algunas familias expresaron su preocupación por la manera en que terminó la terapia. Estos aspectos requieren una reflexión colaborativa, procurando que el vínculo seguro y de confianza, que tarda tiempo en establecerse, no termine bruscamente sino que se cierre de forma progresiva y segura (Lebow and Gurman 1995).

8.4 Implicación de la familia en el proceso

Aunque una relación terapéutica segura permitía a las personas consultantes ser ellas mismas y compartir sus historias, cuando se les pedía hacerlo antes de que esa relación se hubiera establecido, vivían malestar (en especial jóvenes) (por ejemplo, Collyer et al. 2021). Las implicaciones para la práctica son que profesionales de la orientación observen los indicios de comodidad y de seguridad de las personas consultantes y valoren cómo se sienten ante la idea de hablar de temas difíciles y de experiencias dolorosas, respetando que cada persona necesita un tiempo y un número de sesiones distintos para sentirse segura al hacerlo.

Las familias señalaron la utilidad de acudir a las sesiones en familia. Esto respalda los resultados de Chenail et al. (2012). Manifestaron además su preferencia por una combinación de sesiones con toda la familia, con la familia extensa, con subgrupos familiares (por ejemplo, madre e hijo o hija, la fratría, etc.) y sesiones individuales; profesionales de la orientación deben reconocer esta necesidad y procurar ofrecer estas opciones cuando sea posible. También deben tener especial cuidado cuando hay criaturas pequeñas presentes en las sesiones, para garantizar que sus voces se escuchen y se valoren, al tiempo que evalúan su nivel de estrés; así lo respalda la literatura existente (Stith et al. 2022).

8.5 Fortalezas, limitaciones y recomendaciones para la investigación futura

Una fortaleza notable de esta revisión es su síntesis de literatura reciente, con la mayoría de los estudios publicados en los últimos años, lo que aumenta la pertinencia de los resultados para la práctica actual. La literatura incluida es en su mayoría de buena calidad y proporciona datos fiables. Una recomendación para la próxima oleada de revisiones sistemáticas sería incluir los resultados de estudios tanto cualitativos como cuantitativos.

La revisión presenta varias limitaciones. En primer lugar, una limitación importante de este estudio es la escasez de datos sintetizables sobre los componentes no útiles de las sesiones familiares, ya que algunos estudios solo comunicaban resultados positivos (lo que las familias consideraban útil). Esto plantea la cuestión del sesgo del equipo investigador. Cuando la relación entre equipo investigador y participantes no estaba clara, la imparcialidad y la franqueza de las opiniones de las personas participantes podían verse afectadas; por ejemplo, cuando el proceso de TF estaba en sus fases iniciales y seguía en curso. Además, las opiniones de las familias que abandonaron la terapia eran escasas. Es imprescindible que la investigación futura se centre en dar voz a las personas consultantes de la TF sin orientarlas hacia resultados aparentemente sesgados.

En segundo lugar, aunque en todos los estudios seleccionados la persona identificada como paciente era adolescente o joven, este grupo participó menos en los estudios (un 24% menos). Pese a ello, jóvenes identificaron experiencias poco útiles con el doble de frecuencia que madres y padres (20% frente a 11% del total de respuestas). La investigación futura debería explorar cómo esta percepción de cargar con la etiqueta de «miembro problemático de la familia» influye en las opiniones y experiencias de jóvenes sobre el proceso de TF. Además, en dos estudios se entrevistó conjuntamente a los miembros de la familia, lo que plantea preguntas sobre la influencia que la presencia de madres y padres tuvo en la franqueza de sus hijos e hijas. Los resultados de esta revisión se aplicaban a todos los miembros de la familia, aunque participaron más madres y padres en los estudios. Es importante comprender las opiniones genuinas de la infancia y la juventud sobre la TF; la investigación futura debería reclutar a más menores y adolescentes como participantes, y las preguntas de investigación deberían formularse de manera que se comprendan mejor sus experiencias propias de la TF. También debería tratar de identificar buenas prácticas para incluir en la TF a las criaturas más pequeñas e implicar a menores de más edad y a jóvenes. Estas implicaciones respaldan la literatura existente (Helimäki et al. 2022b; Sori 2006).

En tercer lugar, la revisión se limita a artículos en inglés publicados en revistas con revisión por pares, lo que introduce un sesgo de publicación. Además, aunque los estudios abarcaban varios países (incluidos países cuya lengua principal no es el inglés) e incluían participantes de varias etnias, todos los estudios salvo uno se realizaron en países occidentales, lo que limita la generalizabilidad y la aplicabilidad a contextos no occidentales. Aunque cabe esperar que los resultados puedan generalizarse en cierta medida al contexto de Aotearoa/Nueva Zelanda, no puede suponerse que se apliquen a las familias indígenas/maoríes.

En cuarto lugar, las familias participantes no son representativas de todas las familias que podrían acudir a la TF. Deberían realizarse más estudios con tipos de familias diversos, como familias LGBTQ+, familias reconstituidas, familias monoparentales, familias interraciales y familias de distintos orígenes socioeconómicos, para determinar si los resultados pueden generalizarse.

Por último, una sola persona investigadora asumió la responsabilidad principal de cada etapa de la revisión sistemática. Esto es menos deseable que el hecho de que dos personas investigadoras realicen cada etapa de forma independiente; no obstante, R.P. y K.C. examinaron críticamente el proceso y los resultados.

9 Conclusión

Esta revisión sistemática cualitativa analizó la literatura reciente sobre las experiencias de la TF de las personas consultantes. Pese a la diversidad de modelos de TF, países, características sociodemográficas de las personas participantes y contextos, se recogieron percepciones comparables de lo que las familias consideraban útil y de lo que consideraban poco útil. El componente útil de la TF identificado con más frecuencia fue el impacto de una relación terapéutica segura y de apoyo en el proceso terapéutico. Se constató que las características y cualidades de terapeutas que les permitían conectar con el sistema familiar, así como sus enfoques sin juicios, respetuosos y culturalmente sensibles, contribuían significativamente a esta alianza, lo que señala la importancia del desarrollo personal y profesional de profesionales con habilidades relacionales muy eficaces y un buen autoconocimiento. En segundo lugar, se identificaron como útiles las técnicas y habilidades terapéuticas que profesionales utilizaban durante las sesiones. Se consideraron útiles las habilidades de entrevista de terapeutas, la manera en que facilitaban los cambios de perspectiva y las actividades experienciales incorporadas a las sesiones para facilitar la comunicación, la expresión emocional y la comprensión, lo que sugiere la importancia de una formación en orientación que incluya componentes basados en habilidades e incorpore diversas técnicas de TF. En tercer lugar, las familias valoraban tener influencia sobre el contenido, el formato y el proceso de la terapia, ver reforzadas sus fortalezas y sus recursos y recibir información y estrategias, lo que subraya la importancia de los procesos terapéuticos colaborativos. Por último, se consideró útil compartir abiertamente sus preocupaciones en familia y los resultados positivos que observaban tras las primeras sesiones. Las familias identificaron también varios aspectos poco útiles de las sesiones de TF, como que se esperara de ellas que compartieran antes de sentirse cómodas; que el proceso, el formato, el contenido o las soluciones propuestas no respondieran a sus necesidades; no observar progresos suficientes en las primeras etapas; y que terapeutas tomaran partido o no fueran capaces de gestionar el conflicto durante las sesiones.