Introducción

La terapia multisistémica (MST) es una intervención intensiva, basada en la familia y en la comunidad, dirigida a adolescentes con conductas antisociales (Henggeler and Borduin, 1990). La MST busca trabajar con los sistemas que rodean a la persona joven para contextualizar las dificultades y generar cambio, identificando y abordando específicamente los ciclos de mantenimiento dentro del sistema (Ashmore and Fox, 2011). La teoría del cambio de la MST identifica a la persona cuidadora como principal facilitadora del cambio (Henggeler et al., 2009). Empoderar a las personas cuidadoras y reforzar sus habilidades parentales (por ejemplo, aumentar la vigilancia y la supervisión de la persona joven, las relaciones afectivas) para mejorar el funcionamiento familiar se considera decisivo para facilitar cambios clave en la red social de la persona joven, incluidos el grupo de pares y la escuela. El objetivo último es rodear a la persona joven de un contexto que sostenga mejor la conducta prosocial.

La MST ha sido ampliamente investigada, desde pequeños estudios de eficacia hasta ensayos multicéntricos, que han producido una sólida base de evidencia sobre su efectividad para reducir la conducta antisocial juvenil, aumentar la participación escolar o formativa y disminuir las tasas de acogimiento fuera del hogar (Henggeler and Sheidow, 2012). Curtis et al. (2004) realizaron un metaanálisis sobre la efectividad de la MST. La revisión encontró el mayor tamaño del efecto en las medidas de relaciones familiares, en coherencia con la importancia que la MST concede al funcionamiento familiar (Henggeler and Bourduin, 1990). El 54 % de la muestra del conjunto de estudios revisados era afroamericana, aunque la etnicidad no se exploró de forma específica.

Son menos los estudios que evalúan los procesos y mecanismos que conducen al cambio en jóvenes y familias con la MST. Algunos estudios han empezado a identificar moderadores importantes de los resultados de la MST, como la fidelidad al tratamiento (Henggeler et al., 1998), y mediadores del tratamiento, como la mejora de las relaciones con los pares (Huey et al., 2000) y la implicación familiar (Schaeffer and Bourduin, 2003). Al identificar los procesos que facilitan el cambio con la MST, Huey et al. (2000) y Henggeler et al. (2009) observaron que la reducción del contacto con pares negativos está mediada por la mejora de las relaciones familiares y por una mayor coherencia y disciplina por parte de las personas cuidadoras.

Investigación cualitativa

Varios estudios británicos han intentado recientemente colmar esta laguna de la literatura sobre la MST, examinando los procesos de cambio en las personas cuidadoras y en jóvenes. Tighe et al. (2012) realizaron un análisis temático con personas cuidadoras y jóvenes que habían recibido la MST. Este estudio puso de relieve la importancia central de la alianza terapéutica en las experiencias positivas de las familias con la intervención. Los datos obtenidos indicaban un aumento de la confianza de las personas cuidadoras y una mejora del funcionamiento familiar como resultado de la participación en la MST. Tighe et al. (2012) concluyeron que un mecanismo clave de cambio en la MST es intervenir en los múltiples sistemas de la vida de la persona joven. Paradisopoulos et al. (2015) y Kaur et al. (2015) subrayaron además los factores sistémicos, evolutivos e individuales relacionados con la manera en que el cambio puede mantenerse hasta veintiún meses después de la MST. Estos dos últimos estudios utilizaron la teoría fundamentada para generar un modelo del cambio sostenido.

Cabe señalar que, aunque en estos estudios había participantes de minorías étnicas (entre el 10 y el 48 % de la muestra total), no se discutía si surgían cuestiones específicas de la cultura o de la etnicidad ni, en tal caso, cómo se negociaban dentro de la MST. Existe el riesgo de interpretar la ausencia de debate sobre estas cuestiones como señal de que no estaban presentes o no eran pertinentes, lo que en realidad puede no ser así. A la luz de los resultados de los estudios mencionados, que subrayan la importancia de la alianza terapéutica como mecanismo clave de cambio, resulta todavía más importante considerar los posibles obstáculos para construir una alianza terapéutica en la MST cuando se trabaja con familias de distintos orígenes culturales, así como el impacto que esto puede tener en la implicación y el cambio.

Resultados y etnicidad

Se ha sostenido que la MST es una intervención culturalmente competente (Brondino et al., 1997). De hecho, la efectividad de la MST con grupos étnicos minoritarios se ha demostrado en varios ensayos clínicos en Estados Unidos que incluían porcentajes relativamente altos de familias de minorías étnicas (Brondino et al., 1997). En su revisión de la literatura, Painter y Scannapieco (2009) se preguntaron si las familias y la infancia de poblaciones diversas con problemas de salud mental obtienen resultados similares con independencia de la raza y la etnicidad. En los diez estudios controlados aleatorizados revisados, los varones afroamericanos estaban sobrerrepresentados, con entre el 15,5 % y el 80,6 % de la muestra. La mayoría de los estudios informaba de la efectividad de la MST para mejorar las relaciones familiares, reducir los problemas de conducta o mejorar los síntomas psiquiátricos. La autoría concluyó que la MST era una intervención prometedora para reducir las desigualdades en la atención de salud mental de la infancia afroamericana en el sistema de protección de menores.

Cabe señalar, no obstante, que la sobrerrepresentación de la población afroamericana en los estudios revisados plantea problemas de generalización al conjunto de los grupos étnicos minoritarios. Es probable que los distintos grupos culturales presenten diferencias estructurales significativas en dimensiones importantes dentro de la familia y en sistemas de valores propios de cada cultura, por ejemplo, en la aceptabilidad de la intervención de terceros (Hines et al., 1992). Otro estudio observó que jóvenes hispanos que habían recibido la MST obtenían resultados significativamente más positivos en varias medidas de justicia juvenil que jóvenes hispanos de un grupo de comparación (Fain et al., 2014). El motivo de esta diferencia no está claro. Todos los estudios revisados se realizaron en Estados Unidos, lo que plantea de nuevo dudas sobre la posibilidad de generalizar los resultados a grupos étnicos minoritarios fuera de ese país, ya que es probable que existan grandes diferencias sociales y culturales entre las diversas poblaciones minoritarias de los distintos países.

Butler et al. (2011) publicaron los resultados del primer ensayo controlado aleatorizado realizado de forma independiente en el Reino Unido, con una muestra urbana amplia y étnicamente diversa, que evaluaba la efectividad de la MST en comparación con los protocolos existentes de justicia juvenil. El 66 % de la muestra procedía de una minoría étnica (principalmente africana negra, afrocaribeña o de origen mixto). Jóvenes de ambos brazos del estudio mostraron una reducción de la reincidencia y de los acogimientos fuera del hogar. Aunque no hubo diferencias entre los grupos en los primeros momentos de medición, se observó una diferencia significativa en el número de delitos no violentos en el seguimiento a dieciocho meses. Sin embargo, este estudio no exploró explícitamente la etnicidad como factor que influyera en los resultados.

Justificación del estudio

Todos los estudios que han explorado la MST con grupos étnicos minoritarios han sido cuantitativos. Se ha sostenido que el enfoque socioecológico adoptado por la MST aborda de forma intrínseca algunas de las principales barreras de acceso a los servicios de salud mental para los grupos étnicos minoritarios (Henggeler et al., 2009); sin embargo, ninguna investigación cualitativa lo ha corroborado.

Dado que los grupos étnicos minoritarios suelen describirse como grupos «difíciles de alcanzar» (Begum, 2006), parece pertinente no solo examinar los mecanismos de cambio específicos de estos grupos, sino también considerar los factores que influyen en la implicación, puesto que esta es, posiblemente, la condición previa de cualquier cambio efectivo. Comprender qué aspectos de una intervención compleja como la MST se asocian a mejores resultados en los grupos étnicos minoritarios puede enriquecer la práctica clínica. Dado que el modelo atribuye a quienes ejercen la terapia la responsabilidad de la implicación familiar, parece imprescindible comprender las necesidades de un grupo dentro de las conocidas «familias difíciles de implicar» con las que suele trabajar la MST. Hay que tener en cuenta que, hasta la fecha, no existe ninguna investigación publicada sobre la perspectiva de las personas usuarias de minorías étnicas acerca de la MST ni sobre lo que perciben como ventajas y dificultades de este tratamiento.

El objetivo del estudio era comprender qué había contribuido a la implicación y al cambio con la MST, o qué los había obstaculizado, desde la perspectiva de personas cuidadoras de minorías étnicas. Se pretendía además generar una comprensión teórica de los procesos de implicación y cambio con la MST en este grupo y relacionarla con las estructuras de la MST que orientan la evaluación, la planificación del tratamiento y la intervención.

Método

Participantes y contexto

La muestra estaba formada por siete personas cuidadoras de dos servicios de MST de Londres. Todas las personas participantes procedían de minorías étnicas y habían completado la MST en los doce meses anteriores a su participación en el estudio. El estudio reclutó a personas cuidadoras no nacidas en el Reino Unido para captar familias con doble cultura. Los datos demográficos de las personas participantes figuran en la tabla 1.

Las entrevistas con las personas cuidadoras se realizaron en sus domicilios. Su duración osciló entre una hora y una hora y media.

Procedimiento y análisis

Para analizar los datos se empleó la versión socioconstructivista de la teoría fundamentada (TF) de Charmaz (Charmaz, 2006). Este enfoque sitúa los procesos sociales y psicológicos en su contexto material y cultural y cuestiona la idea de una realidad única y universal. Sostiene que la realidad puede ser distinta para cada persona en función de su comprensión y su experiencia singulares del mundo (Berger and Luckman, 1966) y busca una comprensión interpretativa de los significados que atribuyen las personas participantes. Es probable que existan diferencias culturales en la manera en que las personas cuidadoras de minorías étnicas entienden conceptos fundamentales de los modelos terapéuticos occidentales, como las emociones o el yo en relación con los demás (Fernando, 1991).

Las entrevistas se transcribieron y analizaron, y los guiones de las entrevistas siguientes se modificaron a la luz de lo aprendido en las anteriores. Así, se recogieron datos adicionales en función de las categorías surgidas en las primeras fases del análisis, hasta que dejaron de aparecer categorías nuevas.

El análisis de los datos comenzó con una codificación inicial: descomponer los datos en segmentos frase por frase, examinar atentamente cada segmento y utilizar gerundios para definir y resumir lo que, a juicio de quien investiga, sucede en el texto. La codificación focalizada, siguiente gran etapa de la codificación, consistió en sintetizar los códigos conceptuales de bajo nivel generados durante la codificación abierta para desarrollar códigos más abstractos que describieran segmentos de datos más amplios (Charmaz, 2006). Los códigos focalizados se generaron a partir de los códigos más frecuentes o significativos identificados en la fase de codificación inicial. La última etapa del proceso consistió en elevar selectivamente los códigos focalizados a categorías y subcategorías analíticas provisionales, que a su vez se elevaron a conceptos provisionales. Mediante el proceso iterativo de comparaciones constantes, redacción de memos y muestreo teórico, el equipo investigador pudo llevar a cabo niveles sucesivos de análisis para construir una comprensión teórica abstracta de los datos (Charmaz, 2006). De este modo se generaron varios códigos teóricos para explicar la teoría emergente. En el diseño del estudio se incorporaron pautas publicadas para la realización de investigación cualitativa, que se siguieron estrictamente para aumentar la calidad de la investigación (Elliott et al., 1999).

Resultados

De los datos surgieron siete códigos teóricos. Tres de ellos se referían al proceso de implicación, denominado «entorno de alineamiento e implicación», y cuatro al proceso de cambio, denominado «encontrar un nuevo camino». Cada código teórico estaba compuesto por códigos focalizados específicos que interactúan entre sí y recogen sus dimensiones clave. Las tablas 2 y 3 presentan las propiedades de los códigos focalizados (o códigos iniciales) y los códigos teóricos que surgieron después en relación con el proceso de implicación y con el proceso de cambio, respectivamente.

Los códigos teóricos relacionados específicamente con la cultura se analizan con más detalle a continuación. En cuanto al proceso de implicación, los códigos teóricos no relacionados con la cultura, que no se tratarán en detalle en este artículo, son decidir implicarse en la MST, construir una posición compartida y desarrollar una alianza terapéutica. Aunque estos factores no se exploran aquí en detalle, esta decisión no resta valor a la atención que merecen estos factores clave, sea cual sea el grupo cultural. Se aportan extractos de los datos para ilustrar los códigos. Se han utilizado seudónimos para proteger el anonimato de las personas participantes.

Entorno de alineamiento e implicación

Tener en cuenta la diferencia cultural

La diferencia cultural tuvo un peso variable para las personas cuidadoras entrevistadas en el estudio. Los relatos de algunas estaban muy matizados por referencias a la cultura y la religión, mientras que para otras solo constituían el telón de fondo de su historia. Para la mayoría, sin embargo, tener en cuenta las diferencias culturales facilitó la «elección de implicarse» y contribuyó a construir una posición compartida.

1. Sentirse comprendida culturalmente

Para algunas personas cuidadoras, sentirse comprendidas culturalmente por la persona terapeuta desafió su ambivalencia inicial respecto a la implicación y pareció facilitar el alineamiento terapéutico. Estas personas cuidadoras contaban que les resultaba útil que la persona terapeuta mostrara curiosidad y explorara sus orígenes culturales, aludiendo a la sensación de que su identidad era valorada y reconocida en el proceso terapéutico. Describían la importancia de que la persona terapeuta no diera nada por supuesto y comprobara el significado de las palabras, ya que estas pueden tener significados múltiples y cualitativamente distintos en contextos culturales diferentes.

Miriam: Creo que es importante averiguar qué significan de verdad las palabras. Por ejemplo, cuando aquí la gente habla de familia, creo que está hablando de otra cosa.

2. La persona terapeuta adopta un enfoque culturalmente sensible

La mayoría de las personas cuidadoras transmitió la importancia de que la persona terapeuta adoptara un enfoque culturalmente sensible. Algunas expresaron la necesidad de que tuviera en cuenta las diferencias intraculturales e interculturales en las que está inmersa la familia y explicaron el riesgo de que no se tuvieran en cuenta.

Joy: Ella sí respetó mi cultura, sí respetó mi manera de ver las cosas. Eso era importante. Si no hubiera ido por ese camino, yo no habría trabajado con ella. Así que era una parte muy importante.

3. La persona terapeuta comprende y respeta la diferencia

Las personas cuidadoras decían que la cultura y la etnicidad de la persona terapeuta les resultaban indiferentes, siempre que su enfoque fuera profesional y respetuoso.

Leila: No creo que eso cambiara nada, la verdad. Ella era muy buena. Pero aunque viniera otra persona que fuera inglesa, mientras tenga en cuenta mis orígenes, mi cultura, mis sentimientos, funcionaría; pero si no lo ve así, probablemente no funcionaría.

Aun así, algunas personas cuidadoras mencionaron haber tenido una persona terapeuta perteneciente a una minoría étnica en el Reino Unido (es decir, de una etnia o cultura distinta de la mayoritaria, pero no necesariamente la misma que la suya), y la mayoría lo percibió como algo que les ayudó a sentirse comprendidas.

Joy: Entonces está bien, porque si son de otra cultura entenderán mejor cómo puede ser para ti.

4. Tener en cuenta el papel de la cultura en las dificultades

Algunas personas cuidadoras situaban las dificultades que vivían en un marco cultural y veían la coexistencia de dos culturas dentro de la familia como el origen de sus conflictos.

Jin: Ya ve, aquí es diferente, una cultura diferente de cómo crecí yo. Y eso es lo que causa el principal problema entre las chicas y yo.

Encontrar un nuevo camino: el proceso de cambio

«Encontrar un nuevo camino» designa el proceso de cambio con la MST para las personas participantes en el estudio. En sus relatos del cambio surgieron cuatro categorías distintas, que recogen los mecanismos conceptualizados como sustento de este proceso. De nuevo, solo se explorará con más detalle el código teórico relacionado con la cultura. Los códigos teóricos no específicamente culturales se referían a trabajar dentro de una relación segura y de confianza, a empoderar a la figura parental y a una mayor comunicación dentro y fuera de la familia.

La persona terapeuta como mediadora cultural

Para algunas personas cuidadoras, las tensiones entre la cultura en la que habían crecido y el contexto cultural en el que crecía la persona joven se percibían como un elemento central de sus dificultades. Se recurría a discursos sobre la cultura, la adolescencia, la identidad y la crianza. Para estas personas cuidadoras, el hecho de que la persona terapeuta actuara como mediadora o puente cultural entre la figura parental, la persona joven y el contexto cultural más amplio surgió como un facilitador clave del cambio, al abrir y hacer posible una conversación constructiva sobre la cultura.

1. Facilitar la adopción de perspectivas y negociar la diferencia cultural en la familia

Algunas personas cuidadoras describieron cómo la persona terapeuta, al abrir en la familia la posibilidad de adoptar la perspectiva cultural del otro, desempeñó un papel decisivo en la gestión de la diferencia cultural dentro de la familia, provocando un giro potente del estancamiento al avance. Algunas contaron que recibieron ayuda para encontrar hasta dónde podían ceder en prácticas culturales y religiosas, y para ver lo positivo de ceder pese a la incomodidad. Esto pudo contribuir al proceso de cambio al permitir que la figura parental y la persona joven encontraran un punto intermedio.

Leila: Le vino bien a mi hija saber que yo tengo unos orígenes, y que para mí son tan importantes como los suyos para ella, ¿sabe?, probablemente tiene que empezar a pensar en lo que siento yo por mis propios orígenes, igual que yo pienso en lo que siente ella por los suyos.

2. Recibir ayuda para contextualizar la conducta de la persona joven

Las personas cuidadoras que atribuían la conducta de la persona joven a factores culturales expresaron el fuerte impacto de que la persona terapeuta pudiera ayudarles a distinguir entre conductas que podían considerarse culturalmente aceptables o inaceptables en el contexto de la cultura británica, así como estrategias para gestionar las conductas inaceptables.

Leila: La terapeuta intentó hacerme entender que esta es la cultura de aquí, y que quizá debería mirarlo, y me orientó sobre qué paso tenía que dar antes de aceptar.

Joy: Así que después de eso, incluso cuando hablé con Mary [la terapeuta], me dijo: mire, es por su edad. Sabe, necesita salir con sus amigos. No es tan anormal.

Que la persona terapeuta normalizara algunas conductas de la persona adolescente pudo permitir reevaluar el relato sobre la persona joven para que estuviera menos saturado de problemas, generando un giro hacia la aceptación progresiva de las diferencias.

3. La persona terapeuta como punto de referencia cultural

Algunas personas cuidadoras expresaron lo valioso que era poder consultar activamente a la persona terapeuta sobre la cultura y las conductas propias de la edad, en el marco de una relación segura y de confianza con ella. Algunas reflexionaron sobre el impacto positivo de que la persona terapeuta ayudara a negociar la diferencia cultural en la familia reconociendo y validando la doble cultura familiar y proponiendo maneras de conciliarla.

Joy: Ella entiende cómo son las cosas aquí, la cultura y todo, sabe, entonces me ayuda a entender que algunas cosas son lo que hacen los niños aquí. Me lo explica cuando le pregunto, así no me preocupo tanto por él… Dice que yo también tengo que cambiar algunas cosas porque no es igual que en mi país.

Discusión

Cabe señalar que muchos de los códigos teóricos surgidos en este estudio coinciden con los resultados de estudios anteriores que examinaron el proceso de cambio en la MST (Tighe et al., 2012; Paradisopoulos et al., 2015; Kaur et al., 2015), lo que pone de relieve las similitudes comunes y universales que probablemente comparten las familias de todas las culturas. Entre ellas figuran la importancia de una buena alianza terapéutica y de un enfoque respetuoso y sensible en el trabajo con las familias. Estos elementos se señalan sistemáticamente como esenciales para una implicación y un cambio positivos. Sin embargo, hubo varios resultados singulares relacionados específicamente con las personas cuidadoras de minorías étnicas.

El proceso analítico de la MST con personas cuidadoras de minorías étnicas

El proceso analítico de la MST, también llamado «do-loop» de la MST, sirve de guía para planificar el tratamiento y la intervención (Henggeler et al., 2009). Los códigos teóricos, en particular los relativos a la cultura, surgidos de estas entrevistas se han integrado en el proceso analítico de la MST y pueden verse en la figura 1. Los factores culturales se revelaron importantes para el alineamiento y la implicación, para la conceptualización del «ajuste» («fit») propia de la MST y para el desarrollo y la aplicación de las intervenciones.

Alineamiento e implicación

El proceso analítico de la MST plantea que debe existir un entorno de alineamiento e implicación de la familia y de las personas clave. Cultivar y mantener la implicación a lo largo de todo el tratamiento es fundamental en la MST (Henggeler et al., 2009). Tener en cuenta la diferencia cultural apareció como una parte importante del proceso de implicación para muchas de las personas cuidadoras entrevistadas. Esto respalda los resultados de estudios anteriores que indican que hablar de contenidos culturalmente relevantes y significativos favorece una implicación y una participación más activas en la terapia (Jackson-Gilfort et al., 2001). Los resultados indicaron que, cuando la persona terapeuta evaluaba la diferencia cultural y respondía a ella con sensibilidad en las primeras fases de la implicación, se generaba la sensación de ser comprendida por ella, lo que contribuía al alineamiento terapéutico. Es importante señalar que no sentirse juzgada, la curiosidad de la persona terapeuta, la validación de la diferencia y la formulación sensible de recomendaciones se identificaron como factores que facilitaban la confianza en la persona terapeuta. Esto respalda investigaciones anteriores que muestran que la clientela considera culturalmente competentes a terapeutas que combinan habilidades genéricas, adaptables a las necesidades individuales, con el conocimiento de cuestiones específicas como la opresión, la discriminación y el racismo (Chang and Berk, 2009).

Falender y Shafranske (2008) sostienen que «con independencia de la raza, un obstáculo habitual del lado de terapeuta para establecer la alianza terapéutica es la falta de comprensión y de aprecio por las diferencias culturales o de valores» (p. 274). Esto concordaba plenamente con los relatos de algunas de las personas cuidadoras del estudio. Cunningham y Henggeler (1999) proponen que «la dificultad de terapeuta para empatizar con una persona cuidadora —a menudo fruto de una falta de comprensión cultural— conducirá a una relación terapéutica carente de confianza y de colaboración y, en última instancia, con malos resultados: el impacto de la desconexión cultural en el éxito del tratamiento» (p. 311).

Brown (2009) subraya que muchas de las habilidades necesarias para trabajar con la diversidad étnica son similares a las que se emplean en la terapia en general. Lo y Fung (2003) proponen una serie de habilidades adicionales para mantener la implicación y facilitar una alianza terapéutica que favorezca resultados positivos con la clientela étnicamente diversa. Por ejemplo, quien ejerce la terapia debe saber abordar efectivamente la etnicidad con la persona usuaria, mediante conversaciones sobre la raza, las creencias espirituales, las prácticas religiosas o los orígenes culturales (Chang and Berk, 2009). Yarhouse y VanOrman (1999) sostienen que no se puede aspirar a formular de manera completa la importancia de los orígenes étnicos de una persona usuaria sin obtener información sobre ellos, lo que encontraba eco en los relatos de las personas cuidadoras sobre la curiosidad de la persona terapeuta. Las personas participantes que habían podido conversar con la persona terapeuta sobre su propia educación cultural consideraban que eso había favorecido el alineamiento terapéutico y les había ayudado a sentirse escuchadas y comprendidas.

Que la persona terapeuta comprendiera y respetara la diferencia cultural se identificó como un rasgo clave de un enfoque culturalmente sensible. Esto está bien reconocido en la literatura sobre la MST (Tuerk et al., 2012). Se ha señalado que adoptar un enfoque respetuoso al trabajar con la diversidad cultural en la MST facilita la implicación (Cunnigham and Henggeler, 1999). Algunas personas cuidadoras decían que la etnicidad de la persona terapeuta les resultaba indiferente, siempre que su enfoque fuera profesional y respetuoso. Esto lo respaldan Cunningham y su equipo (2010), en un estudio con terapeutas y personas cuidadoras afroamericanas y caucásicas, que hallaron diversas conductas de terapeuta capaces de mejorar la implicación familiar con independencia de la raza, de la coincidencia racial entre terapeuta y persona cuidadora y del nivel socioeconómico de esta. Entre ellas figuraban centrarse en los recursos y apoyar cambios positivos concretos.

Factores culturales en la evaluación y la intervención

La conceptualización del «ajuste» («fit») en la MST es el proceso de comprensión del problema identificado, o conducta que motiva la derivación, en su contexto sistémico más amplio. Tener en cuenta el papel de la cultura en estas dificultades fue importante para algunas personas cuidadoras. Destacaron el papel de la persona terapeuta para dar sentido a las dificultades a la luz de la doble cultura.

Que la persona terapeuta actuara como mediadora o puente cultural entre la persona cuidadora, la persona joven y el contexto cultural más amplio surgió como un facilitador del cambio en muchas familias. Para las familias que lo consideraron pertinente, los códigos focalizados de «mediación cultural» se percibieron como una ayuda para formular objetivos intermedios, planificar y aplicar la intervención, y detectar avances y obstáculos en su eficacia.

La idea de que quienes practican la terapia familiar ejerzan una función de mediación cultural ya se había señalado como útil en el trabajo con familias migrantes (McGoldrick and Hardy, 2004). Rasheed (2003) afirma que quien ejerce una terapia culturalmente sintonizada debe disponer de las habilidades clínicas que le permitan entrar en el mundo narrativo de la familia para descubrir con ella la interacción entre esos temas étnicos y los relatos socioculturales más amplios. De hecho, la sensibilidad de la persona terapeuta y su reconocimiento de este aspecto, así como su capacidad para ajustar las intervenciones en colaboración y en consonancia con el entorno cultural de la familia, desempeñaron un papel importante para ayudar a negociar la diferencia cultural en la familia.

La capacidad de la persona terapeuta para facilitar en la familia la adopción de la perspectiva cultural del otro —permitiendo a la persona cuidadora ver las cosas desde la perspectiva de la persona joven que intenta moverse entre dos culturas, y a la persona joven reconocer que la persona cuidadora hace lo mismo— se describió como generadora de un giro potente. Ampliar la perspectiva para facilitar el cambio está bien documentado en terapia familiar (Barker and Chang, 2013). Los resultados de este estudio coinciden con ello y ponen de relieve la función facilitadora de abrir perspectivas interculturales en las familias con doble cultura. Las personas cuidadoras aludieron a su efecto para validar la diferencia cultural dentro de la familia. Además, se describió como un factor que facilitaba el cambio conductual, al permitir que la figura parental y la persona joven encontraran compromisos y un punto intermedio.

Un rasgo importante de la persona terapeuta como mediadora cultural era ayudar a la figura parental a contextualizar algunas conductas de la persona joven en el entorno cultural más amplio. La función normalizadora de este trabajo se describió como poderosa para aumentar la comprensión y transformar el relato sobre la persona joven en uno menos saturado de problemas. Walsh (2011) sostiene que, al normalizar su experiencia, las familias pueden hacerla manejable y significativa, y también utilizarla para reforzar la coherencia familiar, algo que resonaba en los relatos de las personas cuidadoras. McGoldrick y Hardy (2004) subrayan que un componente clave de la mediación cultural y de la legitimación de las experiencias de disonancia exige que la persona terapeuta mantenga una postura empática, contextualizadora y normalizadora, presuponiendo competencia y buena intención en las conductas de la persona participante. Esto concordaba plenamente con los resultados de este estudio. Según los relatos, la capacidad de la persona terapeuta para cumplir esta función consolidaba la relación terapéutica y permitía a las personas cuidadoras recurrir a ella como punto de referencia cultural.

Un rasgo definitorio de la MST, que la distingue de la mayoría de los enfoques de terapia familiar, es que el trabajo clínico aborda los factores de riesgo y de protección tanto en el individuo como en su ecología social (Cunningham and Henggeler, 1999). Las personas cuidadoras de este estudio hablaron del papel de la persona terapeuta para ayudarles a contextualizar la conducta de la persona joven en los distintos sistemas. Aunque algunos de estos puntos podrían generalizarse a otros enfoques de terapia familiar, los resultados de este estudio plantean cuestiones específicas relativas al proceso de implicación y cambio de las personas cuidadoras que habían completado la MST.

Implicaciones clínicas

Este estudio ha puesto de relieve varias implicaciones clínicas importantes. Aunque surgieron temas comunes con estudios anteriores sobre lo que facilitaba la implicación, en este grupo específico es importante que quienes ejercen la terapia consideren factores culturales adicionales como posibles motores de la falta de implicación y de alineamiento. Es necesario reconocer y respetar la diferencia dentro de la propia familia, así como la que separa a la familia de las expectativas de la sociedad en general. Hay que explorar abiertamente esa diferencia y mostrar curiosidad por ella. Aunque la competencia cultural es muy valorada en el campo de la terapia familiar (Rober and De Haene, 2014), no es imprescindible conocer la cultura o la etnicidad concretas de la familia (conciencia cultural) ni compartir sus orígenes. Sin embargo, lo esencial es un enfoque abierto y curioso, sostenido en el tiempo, hacia la perspectiva y el relato de la familia (sensibilidad cultural).

Es importante tener en cuenta los motores culturales al conceptualizar las conductas que motivan la derivación. Plantear preguntas concretas sobre la cultura de origen, sobre todo en presencia de la persona joven, abrirá conversaciones sobre la diferencia y sobre posibles fuentes de conflicto entre la figura parental y la persona joven. La persona terapeuta puede entonces servir de punto de referencia cultural normalizando las conductas en el contexto de la cultura británica.

Además, conviene no dar por supuesto que el significado de las palabras empleadas durante el tratamiento es compartido. La persona terapeuta tiene la función de informar respetuosamente a la familia sobre las normas y expectativas de la sociedad en general, para ayudar a las personas cuidadoras a acompañar a la persona joven en la negociación entre su familia y la cultura en la que vive. Abrir la comunicación puede ayudar a las personas cuidadoras a aceptar la diferencia entre ellas y la persona joven.

La supervisión puede ser útil para ayudar a la persona terapeuta a desarrollar la conciencia de sí (Abu Baker, 1999) y la autorreflexividad (Krause, 2012). En la MST, esto se hace en grupo, y las reflexiones pueden compartirse y debatirse con otras personas del equipo terapéutico. La supervisión ofrece una ocasión ideal para identificar posibles barreras culturales a la implicación y apoyar a la persona terapeuta para abordarlas en las sesiones siguientes.

Limitaciones

Este estudio excluyó a las personas cuidadoras de minorías étnicas nacidas en el Reino Unido. Por ello, las experiencias y opiniones recogidas corresponden a un grupo muy específico de personas cuidadoras de minorías étnicas. Además, el estudio no incluyó los relatos de quienes rechazaron la intervención o no la completaron, por lo que puede carecer de información muy valiosa sobre los factores que dificultan la implicación de las familias de minorías étnicas. Debido a las limitaciones económicas de esta investigación, no fue posible pagar a intérpretes para entrevistar a personas cuidadoras que no hablaban inglés. Por este motivo se excluyó del estudio a varias personas que podrían haber participado. Es de lamentar, por tanto, que las personas que no hablaban inglés no pudieran participar. En consecuencia, la muestra está sesgada hacia personas angloparlantes, que quizá representan una cohorte de personas cuidadoras de minorías étnicas más integrada y aculturada.

Los resultados de este estudio solo muestran una parte del panorama del proceso de implicación y cambio con familias de minorías étnicas. Al centrarse en las personas cuidadoras, falta la voz de la persona joven derivada. Este podría ser un ámbito para futuras investigaciones.

Conclusiones

Este estudio intenta contribuir al conocimiento y la comprensión de los procesos de implicación y cambio examinando la perspectiva de personas cuidadoras de minorías étnicas sobre la MST. Los resultados subrayan la importancia de tener en cuenta la diferencia cultural, sobre todo en las primeras fases de las intervenciones de MST. Este estudio pone de manifiesto la complejidad del proceso de implicación de las personas cuidadoras de minorías étnicas que participan en la MST. El papel de la persona terapeuta para ayudar a abrir una conversación significativa y constructiva sobre la cultura se identificó como un mecanismo de cambio importante, al ayudar a negociar la diferencia cultural en familias en las que las dificultades se contextualizaban en ese marco. Los resultados del estudio sirvieron para proponer maneras en que el proceso analítico existente de la MST podría tener en cuenta los factores identificados por las personas cuidadoras de minorías étnicas como facilitadores de la implicación y el cambio con la MST. Aunque este estudio se centró en personas cuidadoras que habían recibido la MST, muchos de sus resultados pueden generalizarse a otros enfoques de terapia familiar.