El TOC en la infancia y la adolescencia es un trastorno incapacitante que puede deteriorar el funcionamiento en los ámbitos familiar, social, académico y laboral (American Psychiatric Association, 2013; Piacentini et al., 2003). Entre el 1 y el 4% de la población joven lo padece; se caracteriza por obsesiones y/o compulsiones frecuentes (Heyman et al., 2003; Storch et al., 2010; Valleni-Basile et al., 1995; Zohar, 1999). Las obsesiones se caracterizan por imágenes, pensamientos o impulsos intrusivos y recurrentes que suelen causar un malestar significativo (American Psychiatric Association, 2013). Las compulsiones, o conductas repetitivas, se realizan en un intento de neutralizar las obsesiones no deseadas y el malestar asociado (American Psychiatric Association, 2013). Los síntomas del TOC consumen mucho tiempo y pueden frenar un desarrollo que tiene lugar de forma decisiva durante la infancia y la adolescencia (Piacentini et al., 2003; Storch et al., 2010).

Cada vez más datos indican que ciertos factores del entorno familiar influyen en la aparición y el mantenimiento del TOC en la población joven. La acomodación familiar (AF), es decir, la implicación de un miembro de la familia en los síntomas del TOC de una persona, ha sido hasta la fecha la variable familiar más investigada. La AF puede incluir la modificación de las rutinas diarias para adaptarse a los síntomas del TOC, la ayuda para evitar situaciones que generan ansiedad y la participación activa en los síntomas (por ejemplo, una madre o un padre que se lava las manos con más frecuencia para reducir el malestar infantil; Lebowitz et al., 2012). Dar tranquilización y esperar a que terminen los rituales son las formas más comunes de AF en el TOC infantil y adolescente (Lebowitz et al., 2012). La AF se refuerza negativamente, ya que el malestar de la persona joven y el malestar parental asociado se reducen temporalmente. Aunque suele obedecer a buenas intenciones, a largo plazo la AF mantiene la evitación, la ansiedad y los síntomas del TOC (Kagan et al., 2017, Lebowitz et al., 2014; Wu et al., 2016). Las tasas de AF suelen ser elevadas en el TOC infantil y adolescente, y la mayoría de las familias acomodan los síntomas con frecuencia. En un estudio de Flessner et al. (2011), el 99% de las familias declaró participar en al menos un tipo de AF y el 77,1 % declaró acomodar los síntomas a diario. Se ha observado una correlación significativa entre el grado de AF y la gravedad de los síntomas del TOC (p. ej., Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). La AF se ha asociado también al deterioro funcional infantil en distintos contextos, como el hogar, la escuela y el ámbito social (p. ej., Bipeta et al., 2013; Caporino et al., 2012; Thompson-Hollands et al., 2014).

Otros factores del entorno familiar se han asociado al TOC infantil y adolescente, como la crítica o la culpabilización de la persona joven, una escasa capacidad familiar de resolución de problemas y una menor tolerancia parental al malestar (TM). Diversos estudios han mostrado que los niveles elevados de crítica y culpabilización son frecuentes en las familias con TOC (Hibbs et al., 1991; Mathieu et al., 2015; Peris et al., 2008; Przeworski et al., 2012). La culpabilización de la persona joven se ha correlacionado con la gravedad de los síntomas del TOC, y en particular con la gravedad de las compulsiones (Peris et al., 2008). Barrett et al. (2002) observaron que las familias de menores con TOC mostraban una resolución de problemas menos positiva que las familias de menores con un trastorno de ansiedad, un trastorno externalizante o sin diagnóstico clínico. Las personas menores con TOC mostraron los niveles más bajos de resolución positiva de problemas en las interacciones con su madre o su padre en comparación con los grupos de control. Aunque la investigación hasta la fecha ha sido limitada, la TM parental se ha relacionado con la ansiedad y el TOC infantil y adolescente. En un estudio de Selles et al. (2018), se observó que, antes del tratamiento, madres y padres toleraban peor el malestar de la persona menor con TOC (Selles et al., 2018). De forma similar, Hudson et al. (2008) observaron que las familias de menores con un trastorno de ansiedad reaccionaban más ante sus expresiones de malestar (incluidas la ansiedad y la ira), con respuestas poco útiles como criticar, ignorar, contradecir, alterarse y/o interrumpir a la persona menor, en comparación con las familias de menores sin trastorno de ansiedad. Unos niveles más bajos de TM parental se han correlacionado también con niveles más altos de AF (Thompson-Hollands et al., 2014).

Los factores familiares se han relacionado también con la respuesta al tratamiento. Aunque la terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición y prevención de respuesta (EPR) está bien establecida como tratamiento de primera línea para la infancia y la adolescencia con TOC (Brauer et al., 2011; Freeman et al., 2018; Rosa-Alcázar et al., 2015), un porcentaje elevado de jóvenes no responde al tratamiento recomendado. El mayor ensayo controlado aleatorizado (ECA) realizado hasta la fecha sobre los resultados del tratamiento del TOC infantil y adolescente mostró una tasa de remisión clínica de solo el 40% en la condición de TCC basada en la EPR (POTS, 2004). Los resultados preliminares revelan que factores familiares como la AF, la TM, el conflicto y la crítica/culpabilización pueden influir en la respuesta de la persona joven al tratamiento del TOC. En un ECA de gran tamaño, la AF predijo significativamente los resultados de la TCC en jóvenes con TOC: las familias con niveles más bajos de AF en la línea base mostraron una mejor respuesta al tratamiento en todas las condiciones (incluida la condición de TCC basada en la EPR; Garcia et al., 2010). Merlo et al. (2009) observaron que el cambio de la AF entre el inicio y el final de la TCC se relacionaba significativamente con la gravedad del TOC de la persona joven al final del tratamiento, incluso tras controlar la gravedad de los síntomas previa al tratamiento. En un estudio de Gorenstein et al. (2015), jóvenes con puntuaciones de AF más altas antes del tratamiento obtuvieron peores resultados sintomáticos en las condiciones de TCC y de fluoxetina. Francazio et al. (2016) observaron que la AF predecía significativamente la gravedad de los síntomas del TOC tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento a 2 años, y que era el predictor más potente de la gravedad en ambos momentos. Hay también datos que sugieren que la AF podría incluso mediar los resultados sintomáticos del TOC (Piacentini et al., 2011). Piacentini et al. (2011) observaron que, en un ECA con niñas, niños y adolescentes con TOC, los cambios en la AF precedían temporalmente al cambio de los síntomas. Una emoción expresada (EE) materna elevada, como la crítica y la culpabilización, antes del tratamiento se ha identificado como predictor significativo de una mala respuesta al tratamiento en jóvenes con TOC (Peris et al., 2012b). Los resultados mostraron que la crítica observada hacia jóvenes con TOC se asociaba también a un mayor deterioro relacionado con el TOC tras la TCC (Przeworski et al., 2012). De forma similar, Peris et al. (2012a) mostraron que jóvenes con diagnóstico de TOC procedentes de familias con niveles más bajos de culpabilización y conflicto familiar y niveles más altos de cohesión familiar antes del tratamiento tenían más probabilidades de responder a la TCC (tasa de respuesta del 93%) que quienes presentaban un funcionamiento más deficiente en los tres ámbitos (tasa de respuesta del 10%). La TM parental también puede influir en los resultados del tratamiento. En un estudio reciente de Selles et al. (2018), tanto la TM paterna antes del tratamiento como su cambio a lo largo del tratamiento se correlacionaron significativamente con la mejoría de los síntomas del TOC de la persona menor al final del tratamiento.

En respuesta a estos resultados emergentes, se han desarrollado recientemente intervenciones que abordan directamente algunos de los factores del entorno familiar asociados a la mejoría de los síntomas del TOC (p. ej., Barrett et al., 2004; Peris & Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011). Estas intervenciones de TCC de base familiar reforzada (TCC-F) suelen abordar la AF. Otros factores familiares abordados por algunas de estas intervenciones reforzadas incluyen la crítica/culpabilización de la persona joven (p. ej., Peris & Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011), la resolución de problemas (p. ej., Barrett et al., 2004; Peris & Piacentini, 2016), el conflicto familiar (Peris & Piacentini, 2016) y la cohesión familiar (Peris & Piacentini, 2016). En los estudios en los que se abordaron varios factores familiares, los resultados del tratamiento fueron excelentes, como muestran los grandes tamaños del efecto comunicados (p. ej., Barrett et al., 2004, d = 2.65; Piacentini et al., 2011, d = 2.37; Peris & Piacentini, 2013, d = 2.59; Peris et al., 2017, d = 2.07). Un metaanálisis reciente sobre los efectos de la TCC-F en los resultados del tratamiento del TOC infantil y adolescente observó que el número de factores familiares abordados activamente en el tratamiento moderaba significativamente los resultados en AF (McGrath & Abbott, 2019). En concreto, cuanto mayor era el número de factores familiares abordados durante el tratamiento, mayor era la reducción del factor familiar desfavorable, la AF, entre el inicio y el final del tratamiento. Este hallazgo tiene también implicaciones para los resultados sintomáticos, ya que la AF se ha correlacionado significativamente con la gravedad de los síntomas del TOC (p. ej., Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). Las intervenciones de TCC-F también han mostrado mejores resultados que la TCC estándar con participación parental. En un ECA de gran tamaño con jóvenes con TOC, Peris y Piacentini (2016) comunicaron una tasa de respuesta del 68% y una tasa de remisión del 58% para la intervención de TCC-F, frente a una tasa de respuesta del 40% y una tasa de remisión del 27% para la TCC estándar con participación parental y psicoeducación.

A pesar de los avances en las intervenciones para el TOC en jóvenes, el proceso de cambio de los síntomas durante el tratamiento sigue sin comprenderse bien. Las metodologías habituales de evaluación pre-post ofrecen poca información sobre la trayectoria de cambio de los síntomas del TOC a lo largo del tratamiento. En consecuencia, se sabe poco sobre cómo y cuándo cambia la gravedad del TOC durante el tratamiento y, por tanto, sobre los factores que podrían intervenir en esos cambios. Todavía se sabe menos sobre los procesos de cambio de los factores familiares y sobre las asociaciones entre el cambio de los factores familiares y el cambio de los síntomas del TOC a lo largo del tratamiento. Comprender mejor estas trayectorias de cambio en el tiempo, y sus asociaciones, ayudaría a identificar los factores familiares clave que conviene abordar en el tratamiento y aquellos que podrían potenciar el cambio de los síntomas del TOC. Por desgracia, la mayoría de los ensayos de tratamiento no evalúan los factores familiares. Cuando se miden, suele evaluarse la AF, y a menudo solo antes del tratamiento (McGrath & Abbott, 2019). La metodología de seguimiento temporal, en la que las variables se evalúan a intervalos a lo largo del tratamiento, permite examinar las trayectorias de cambio de los síntomas del TOC y de los factores familiares durante el tratamiento. Hasta la fecha, pocos estudios de la literatura sobre el tratamiento del TOC infantil y adolescente han utilizado esta metodología, y se trata sobre todo de estudios o series de casos, o de evaluaciones del malestar durante las tareas de EPR (p. ej., Ginsburg et al., 2011; Kircanski et al., 2014; Knox et al., 1996). Piacentini et al. (2011) incluyeron un componente de seguimiento temporal en un ensayo que comparaba la TCC-F con el entrenamiento en relajación. Aunque no era el objetivo principal del estudio, los resultados preliminares mostraron que los cambios en la AF precedían temporalmente al cambio de los síntomas del TOC evaluados por la persona joven. Se justifica seguir investigando los patrones de cambio a lo largo del tratamiento de los síntomas del TOC y de un conjunto de factores familiares, y comprender mejor las asociaciones temporales entre los factores familiares, incluida la AF, y el cambio de los síntomas del TOC. No se han examinado las trayectorias de cambio de otros factores familiares, como la TM, la culpa, el conflicto y la cohesión. El presente estudio contribuye a la literatura abordando estas lagunas y limitaciones identificadas en estudios anteriores.

Finalidad y objetivos

El presente estudio utiliza una metodología de seguimiento temporal para explorar los patrones de cambio de los factores familiares y de los síntomas del TOC a lo largo de las fases de una intervención de TCC-F bien considerada para niñas, niños y adolescentes con TOC (Peris & Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). Se trata del primer ensayo de tratamiento del TOC pediátrico que evalúa un conjunto de variables familiares durante las fases de línea base, tratamiento inicial, intermedio y final. El presente estudio se propone, de forma inédita, identificar patrones de cambio a lo largo de las fases del tratamiento para los factores familiares AF, TM, culpa, conflicto y cohesión. Este estudio explora también, de forma inédita, las asociaciones entre numerosos factores familiares y la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo de las fases del tratamiento, para comprender mejor si los síntomas del TOC cambian en relación con los factores familiares o de forma independiente. Además, la inclusión de múltiples informantes (la persona joven, la familia y el equipo clínico) refuerza aún más el estudio.

Así pues, el estudio pretende comprender mejor: 1) los patrones univariados de cambio a lo largo de las fases del tratamiento de los síntomas del TOC y de un conjunto de factores familiares; 2) las asociaciones bivariadas entre el cambio de los factores familiares y el cambio de la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo de las fases del tratamiento. En relación con el primer objetivo, predijimos una reducción lineal de la gravedad de los síntomas del TOC evaluada por la persona joven a lo largo del tratamiento, a partir de los resultados preliminares de Piacentini et al. (2011). Planteamos la hipótesis de que la gravedad de los síntomas evaluada por la familia y por el equipo clínico mostraría igualmente reducciones lineales a lo largo del tratamiento. A partir de los resultados preliminares de una serie de casos (Ginsburg et al., 2011), planteamos la hipótesis de que la AF también se reduciría de forma lineal a lo largo de las fases del tratamiento. Otros factores familiares se conocen todavía peor, y el estudio de sus patrones de cambio a lo largo del tratamiento tuvo un carácter exploratorio. En relación con el segundo objetivo, se emplearon análisis exploratorios preliminares con modelos de panel de efectos cruzados retardados para investigar las asociaciones entre el cambio de los factores familiares y el cambio de la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo de las fases del tratamiento, prestando especial atención a si el cambio de los factores familiares precedía y predecía el cambio de los síntomas del TOC. A partir de los resultados preliminares de Piacentini et al. (2011), planteamos la hipótesis de que una reducción de la AF predeciría una reducción de los síntomas del TOC en la fase siguiente del tratamiento. A partir de la literatura previa (p. ej., Peris et al., 2012a, b; Selles et al., 2018), planteamos también la hipótesis de que una reducción de la culpa predeciría una reducción de los síntomas del TOC y de que un aumento de la TM predeciría una reducción de los síntomas del TOC. Las hipótesis sobre los demás factores familiares consistieron en explorar si los síntomas del TOC cambiaban de forma independiente de los factores familiares o en relación con ellos.

Método

Diseño del estudio y criterios de inclusión

El presente ensayo utilizó una metodología de seguimiento temporal para medir los cambios de las variables familiares y de la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo de las fases de línea base, tratamiento inicial, intermedio y final, con múltiples informantes. Se hizo un seguimiento de las personas participantes durante un periodo estándar de tres semanas antes de iniciar el tratamiento, de modo que actuaron como su propio control. Las personas jóvenes y sus familias completaron semanalmente, durante el periodo de línea base de 3 semanas, una batería de cuestionarios que evaluaban la gravedad de los síntomas del TOC y las variables familiares. La tercera evaluación de línea base tuvo lugar inmediatamente antes de la primera sesión de tratamiento. Las personas participantes completaron la misma batería de cuestionarios, referida a la semana anterior, antes de cada una de las sesiones de tratamiento restantes, así como al final del tratamiento y en el seguimiento al mes. El estudio empleó, por tanto, un diseño intrasujeto de medidas repetidas con 16 momentos de medición. Para los análisis, los 16 puntos de datos se agruparon en cuatro fases de tratamiento (línea base, tratamiento inicial, tratamiento intermedio y tratamiento final) y el seguimiento. Una medida consolidada de la gravedad del TOC (National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale [NIMH-GOCS; Insel et al., 1983]) la completó la persona clínica a cargo del tratamiento en cada fase a lo largo de todo el tratamiento. Podían participar en el estudio jóvenes de entre 8 y 17 años con un diagnóstico principal de TOC según el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition; American Psychiatric Association, 1994). Aunque se evaluaron con la Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV – Child/Parent Versions (ADIS-IV-C/P; Silverman & Albano, 1996), las personas participantes cumplían también los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TOC (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition; American Psychiatric Association, 2013). Se admitieron diagnósticos secundarios comórbidos (p. ej., trastornos de ansiedad, trastornos depresivos). Los criterios de exclusión incluían diagnósticos comórbidos de trastorno de Tourette, trastorno bipolar, trastornos generalizados del desarrollo, psicosis y otras afecciones contraindicadas para la intervención utilizada y/o que pudieran dificultar la comprensión del tratamiento o de las medidas, como las discapacidades intelectuales o cognitivas. Se exigía que las personas participantes tomaran una dosis estable de medicación psicotrópica antes de iniciar el ensayo y que la mantuvieran durante toda su participación en el estudio. El estudio fue aprobado por los comités de ética de la investigación de The University of Sydney (proyecto n.º:2014/462) y del Sydney Local Health District (proyecto n.º:HREC/17/CRGH/116) y registrado en el Australia New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR; Trial ID: ACTRN12614001272684).

Participantes

Las personas participantes se reclutaron mediante derivaciones de una clínica de TOC pediátrico y de otras organizaciones comunitarias de salud mental infantojuvenil. A quienes no podían ajustarse al calendario del tratamiento (p. ej., asistencia regular, implicación parental) se les ofrecieron otras opciones de tratamiento, como la derivación a especialistas de una clínica universitaria de psicología o a una clínica de TOC pediátrico con tratamiento hospitalario y ambulatorio. La muestra final estuvo formada por 15 jóvenes (40% de sexo femenino) con un diagnóstico principal de TOC (CSR ≥ 4). Las edades de las personas participantes oscilaban entre 9 y 16 años, con una media de 14,1 años (SD = 2.0). La puntuación media de gravedad clínica del TOC (CSR; ADIS-IV, Silverman & Albano, 1996) antes del tratamiento era de 5.9 (SD = 1.0) en una escala de 0 a 8 (en la que 0 indica ausencia de síntomas y 8 síntomas gravemente perturbadores o incapacitantes). Aproximadamente la mitad de las personas participantes (47%, n = 7) presentaba uno o más diagnósticos comórbidos (M = 1.4 diagnósticos, SD = 0.8), entre ellos trastorno de ansiedad generalizada (n = 4), trastorno de ansiedad social (n = 3), trastorno de ansiedad por separación (n = 1), trastorno distímico (n = 1) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH, n = 1). La mayoría de las personas participantes (73%) había recibido previamente tratamiento psicológico para el TOC y/u otros trastornos clínicos durante una media de 15,9 meses (SD = 19.6). La mitad de las personas participantes (53%) tomaba uno o más psicofármacos, y todas mantuvieron dosis estables durante el tratamiento. En la mayoría de los casos, las madres (73%) eran la principal figura cuidadora implicada en el tratamiento. Las puntuaciones medias de las madres en una medida autoinformada de síntomas de depresión, ansiedad y estrés (DASS-21) antes del tratamiento se situaban, respectivamente, en los rangos moderado (M = 9.2, SD = 6.1), leve (M = 4.9, SD 5.4) y grave (M = 15.2, SD = 6.2). Las puntuaciones paternas en el DASS-21 se calcularon cuando estaban disponibles (47%): las puntuaciones medias se situaban en los rangos moderado (M = 8.6, SD = 11.8), leve (M = 4, SD = 3.7) y moderado (M = 12.3, SD = 10) para los síntomas de depresión, ansiedad y estrés, respectivamente.

Medidas

Medidas antes y después del tratamiento y en el seguimiento

Entrevista diagnóstica

Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV—Child/Parent Versions (ADIS-IV-C/P; Silverman & Albano, 1996): la ADIS-IV-C/P es una entrevista semiestructurada administrada por personal clínico que se utiliza para diagnosticar los trastornos de ansiedad y afines en jóvenes según los criterios diagnósticos del DSM-IV. La ADIS-IV-C/P se utiliza habitualmente en la investigación sobre ansiedad infantil y ha demostrado excelentes propiedades psicométricas (Silverman et al., 2001). Una puntuación de gravedad clínica (CSR) de 4 o más en una escala de 0 a 8 indica un trastorno clínicamente significativo. En el presente estudio, la ADIS-IV-C/P se utilizó para identificar los trastornos clínicos, incluido el TOC, y para evaluar su gravedad antes y después del tratamiento y en el seguimiento. La fiabilidad interjueces del diagnóstico principal se calculó para el 25% de las personas participantes, seleccionadas al azar antes y después del tratamiento mediante números aleatorios generados por ordenador. Una persona evaluadora independiente (EI), con doctorado en psicología clínica, que desconocía el estado diagnóstico de las personas participantes y el momento de la evaluación (es decir, antes o después del tratamiento), revisó las grabaciones en vídeo de las entrevistas ADIS-IV con jóvenes y familias de la muestra seleccionada al azar. Se obtuvo un acuerdo completo (κ = 1.0) para el diagnóstico principal tanto antes como después del tratamiento, lo que indica una excelente fiabilidad interjueces.

Síntomas del TOC

Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)—versión infantil e informe parental (PR): la CY-BOCS (Scahill et al., 1997) es una entrevista semiestructurada puntuada por personal clínico que evalúa la gravedad de los síntomas del TOC en niñas, niños y adolescentes. Sus 10 ítems evalúan las obsesiones y las compulsiones mediante una escala de 5 puntos. Las puntuaciones totales se clasifican como síntomas de TOC leves (8–15), moderados (16–23), graves (24–31) o extremos (32–40) (Goodman et al., 1989). La CY-BOCS muestra buena fiabilidad y validez (Scahill et al., 1997). En la presente muestra se obtuvo una buena consistencia interna (α = 0.83). La CY-BOCS-PR (Storch et al., 2006) es una medida de 10 ítems de informe parental sobre la gravedad de los síntomas del TOC, basada en la entrevista CY-BOCS original (Scahill et al., 1997). La medida tiene propiedades psicométricas adecuadas (Storch et al., 2006). La consistencia interna en la presente muestra fue aceptable (α = 0.78).

Child Obsessive Compulsive Impact Scale—Child/Parent Report (COIS-C/P; Piacentini et al., 2003): las versiones de autoinforme infantil y de informe parental evalúan el deterioro relacionado con el TOC en distintos ámbitos de funcionamiento, como el escolar, el social y el doméstico/familiar. El grado de interferencia del TOC se puntúa en una escala de 4 puntos que va de nada a muchísimo. La COIS presenta propiedades psicométricas sólidas, entre ellas buena validez de constructo y consistencia interna (Piacentini et al., 2003). La consistencia interna en la presente muestra fue excelente (α = 0.93 autoinforme infantil, α = 0.96 informe parental).

The National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (NIMH-GOCS; Insel et al., 1983): esta medida de un solo ítem, puntuada por personal clínico, proporciona una puntuación global de la gravedad de los síntomas del TOC. La escala va de 1 (rango normal) a 15 (muy grave), y una puntuación de 7 o más indica niveles clínicos de TOC. La NIMH-GOCS ha mostrado una validez convergente de adecuada a buena con la CY-BOCS y una fiabilidad test-retest de buena a excelente (Kim et al., 1993; Taylor, 1998).

Clinical Global Impression—Improvement (CGI-I; Guy & Bonato, 1970): la CGI proporciona una puntuación de la mejoría global respecto a la línea base que va de 1 (mucho mejor) a 7 (mucho peor). Las puntuaciones CGI-I de la persona joven, de la familia y del personal clínico se obtuvieron al final del tratamiento. Las puntuaciones clínicas se obtuvieron en el seguimiento. Las puntuaciones de 1 y 2 (bastante mejor) se utilizaron para identificar los casos con respuesta al tratamiento, en consonancia con estudios anteriores (p. ej., Peris et al., 2017; Piacentini et al., 2011).

Factores familiares

Family Accommodation Scale—Parent Report (FAS-PR; Flessner et al., 2009): esta medida de informe parental de 13 ítems evalúa en qué grado los miembros de la familia acomodaron los síntomas del TOC durante el mes anterior, mediante una escala de 5 puntos que va de nunca a a diario. La medida evalúa también el nivel asociado de deterioro/malestar parental e infantil. La FAS ha mostrado buenas propiedades psicométricas, incluida la consistencia interna (Calvocoressi et al., 1995, 1999). La consistencia interna en la presente muestra fue excelente (α = 0.92).

Parental Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008): la PABS es una medida de informe parental de 24 ítems que evalúa la acomodación familiar, la culpabilización y el empoderamiento. Las tres subescalas se puntúan por separado; las puntuaciones más altas indican niveles más altos de las respectivas variables familiares. La PABS ha mostrado buenas propiedades psicométricas, entre ellas una validez concurrente y predictiva sólida (Peris et al., 2008). En el presente estudio se utilizaron dos subescalas, Acomodación y Culpa. La consistencia interna en la presente muestra fue aceptable para Acomodación (α = 0.71) y buena para Culpa (α = 0.83).

Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985): las FFS, de 75 ítems, evalúan el funcionamiento familiar en 15 dimensiones (p. ej., cohesión, conflicto, expresividad) mediante una escala de 4 puntos que va de totalmente falso para mi familia a totalmente cierto para mi familia. La medida se elaboró a partir de cuatro medidas conocidas, entre ellas la Family Environment Scale (Moos & Moos, 1994). Cada dimensión se puntúa por separado; las puntuaciones más altas indican niveles más altos de las respectivas variables familiares. Las FFS tienen propiedades psicométricas sólidas (Bloom, 1985). En este estudio se utilizaron dos dimensiones, Cohesión y Conflicto. La consistencia interna en la presente muestra fue buena para la Cohesión (α = 0.89) y el Conflicto (α = 0.82) evaluados por la persona joven. En cambio, la consistencia interna de la Cohesión (α = 0.50) y del Conflicto (α = 0.35) evaluados por la familia fue baja, por lo que estas dos dimensiones de informe parental no se presentan.

McMaster Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983): el FAD, de 53 ítems, es una medida autoinformada que evalúa el funcionamiento familiar en seis ámbitos: resolución de problemas, comunicación, roles, capacidad de respuesta afectiva, implicación afectiva y control de la conducta. Los ítems se puntúan en una escala de 4 puntos en la que las puntuaciones más altas indican un peor funcionamiento familiar. El presente estudio utilizó la escala de funcionamiento general (GF) de 12 ítems, que ofrece una síntesis del funcionamiento familiar general; una puntuación media inferior a 2 indica un funcionamiento familiar sano. Las escalas del FAD tienen una fiabilidad sólida y han demostrado distinguir significativamente entre familias calificadas clínicamente como «sanas» y «no sanas» (Epstein et al., 1983; Miller et al., 1985). La consistencia interna en la presente muestra fue excelente (α = 0.93 autoinforme infantil; α = 0.92 informe parental).

Síntomas de ansiedad y depresión

Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992): esta medida de autoinforme infantil de 27 ítems evalúa los síntomas de depresión durante las dos semanas anteriores mediante una escala de 3 puntos; las puntuaciones t de 65 o más se consideran clínicamente significativas. La medida ha demostrado buenas propiedades psicométricas, como consistencia interna, fiabilidad test-retest y validez discriminante (Carlson & Cantwell, 1979). La consistencia interna en la presente muestra fue excelente (α = 0.90).

Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995): esta medida autoinformada de 21 ítems evalúa la gravedad y la frecuencia de los síntomas de depresión, ansiedad y estrés en personas adultas durante la semana anterior, mediante una escala de 4 puntos. Las puntuaciones totales de las escalas de depresión, ansiedad y estrés se sitúan entre los rangos normal y extremadamente grave. La medida tiene buena fiabilidad y validez (Antony et al., 1998). La consistencia interna en la presente muestra fue de aceptable a buena (α = 0.71 estrés; α = 0.81 ansiedad; α = 0.82 depresión). Las familias completaron la medida solo antes del tratamiento.

Medidas de seguimiento

Síntomas del TOC

Los síntomas del TOC se evaluaron sesión a sesión a lo largo del tratamiento mediante una versión modificada del Children’s Obsessional Compulsive Inventory Revised (ChOCI-R; Shafran et al., 2003; Uher et al., 2008), que evalúa la gravedad de las obsesiones y compulsiones en jóvenes. El ChOCI-R tiene propiedades psicométricas sólidas, incluida la consistencia interna (Uher et al., 2008). El presente estudio utilizó la escala de síntomas, con puntuaciones de 0 a 4, y un marco temporal modificado de la semana anterior. Por razones de coherencia, se hizo el seguimiento de una obsesión y una compulsión asociada a lo largo del tratamiento: la persona joven y su madre o su padre (con ayuda de la persona clínica evaluadora cuando era necesario) seleccionaron una de las obsesiones y compulsiones principales para puntuarla. Las puntuaciones totales de gravedad se obtuvieron sumando los 6 ítems de obsesiones y los 6 ítems de compulsiones, con una puntuación máxima de 48. Las puntuaciones totales de ≥12 (autoinforme infantil) y ≥16–17 (informe parental) corresponden a niveles clínicos de TOC. La consistencia interna en la presente muestra osciló entre aceptable y buena (α = 0.77 autoinforme infantil; α = 0.89 informe parental), en línea con los resultados de consistencia interna de la escala de síntomas del ChOCI-R original (autoinforme infantil e informe parental) (p. ej., Uher et al., 2008).

Factores familiares

La medida de seguimiento familiar evaluó múltiples variables familiares durante la semana anterior, entre ellas la AF (informe parental), la TM parental (informe parental), la culpabilización de la persona joven (informe parental/infantil), el conflicto (informe parental/infantil) y la cohesión (informe parental/infantil). La Parents’ Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008) midió la AF (informe parental) y la culpa (informe parental). Para el conflicto y la cohesión evaluados por la persona joven y por la familia se utilizaron subescalas de las Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985). El marco temporal de evaluación de la PABS y de las FFS se modificó a la semana anterior. Se creó una medida de un solo ítem para evaluar la culpa (autoinforme infantil), «Mi familia me culpó de mi TOC», puntuada en una escala de 4 puntos que va de totalmente cierto a totalmente falso. Se creó una medida de un solo ítem para evaluar la tolerancia parental al malestar infantil (informe parental), «Me resultó difícil tolerar el malestar de mi hijo o hija». Este ítem se puntuó en una escala de 6 puntos que va de nada difícil de tolerar a completamente difícil de tolerar. La consistencia interna de la PABS modificada en la presente muestra fue buena para la AF (α = 0.82) y la culpa (α = 0.88 informe parental), en consonancia con los resultados de fiabilidad comunicados por Peris et al. (2008). La consistencia interna de las FFS modificadas en la presente muestra fue buena para la cohesión (α = 0.89 autoinforme infantil; α = 0.80 informe parental) y aceptable para el conflicto evaluado por la persona joven (α = 0.66), pero baja para el conflicto evaluado por la familia (α = 0.55). Por ello, no se realizaron más análisis del conflicto de informe parental.

Tratamiento

El tratamiento se basó en una intervención de TCC-F para jóvenes con TOC, evaluada previamente en dos ECA que comunicaron excelentes resultados y el mantenimiento de las mejoras en el seguimiento a 3 meses (Peris & Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). Una revisión sistemática y metaanálisis reciente confirmó que esta intervención abordaba directamente el mayor número de factores familiares (McGrath & Abbott, 2019). El tratamiento incluía componentes dirigidos a la persona joven (Piacentini et al., 2007) y a la familia (Peris & Piacentini, 2016). Las 12 sesiones de una hora centradas en la persona joven incluían EPR y reestructuración cognitiva. Las sesiones familiares, de una hora de duración, se celebraban inmediatamente después de una de cada dos sesiones individuales. Las sesiones familiares abordaban factores familiares específicos: AF, conflicto, culpabilización de la persona joven, resolución de problemas y cohesión. Al menos una figura parental debía asistir a todas las sesiones familiares junto con la persona joven, aunque se invitaba a asistir a todos los miembros de la familia nuclear. En las semanas alternas (sin sesión familiar), las familias asistían a los últimos 10 a 15 min de la sesión individual para hacer un repaso. El tratamiento estuvo a cargo, según el caso, de una de las dos personas del equipo colegiadas en psicología clínica. El diez por ciento (n = 26) de las sesiones de tratamiento se seleccionó al azar mediante números aleatorios generados por ordenador y se evaluó su fidelidad al tratamiento. Una EI, con doctorado en psicología clínica y experiencia en el tratamiento de los trastornos de ansiedad infantiles y adolescentes, revisó las grabaciones en vídeo de las sesiones para evaluar si su contenido se ajustaba al protocolo. La EI disponía de una lista de comprobación con los principales epígrafes de contenido de cada sesión individual o familiar, extraídos del manual detallado del tratamiento (p. ej., «Iniciar la EPR con un ítem bajo en la jerarquía», «Normalizar las respuestas emocionales al TOC», «Presentar el modelo de 3 pasos para los episodios difíciles de TOC»). La EI marcaba cada ítem como presente o ausente en la sesión para garantizar la adherencia a la intervención manualizada. Además, la EI indicaba: a) si la sesión se ajustaba o no a un marco de TCC para el TOC pediátrico y b) si la sesión incluía o no algún contenido ajeno a la TCC, como garantía adicional de fidelidad. Se obtuvo una puntuación de fidelidad al tratamiento del 100%.

Procedimiento

Se invitó a las familias derivadas a acudir a una cita en uno de dos centros (una clínica universitaria de psicología o una clínica comunitaria de salud mental infantojuvenil) para firmar el consentimiento informado y completar las evaluaciones de línea base. Tras firmar el consentimiento informado por escrito, personal de psicología clínica entrevistó por separado a la persona joven y a su madre, su padre o ambos mediante la ADIS-IV en sus versiones infantil y parental y la CY-BOCS (persona joven), para determinar la presencia y la gravedad de trastornos clínicos, incluido el TOC. Las personas participantes completaron también una batería de medidas autoinformadas que evaluaban el TOC (y otros síntomas clínicos) y las variables familiares. Las personas participantes que cumplían los criterios fueron evaluadas durante tres semanas antes de iniciar el tratamiento, completando cada semana medidas autoinformadas de seguimiento sobre los síntomas del TOC y los factores familiares de la semana anterior. Completaron la tercera evaluación de línea base inmediatamente antes de iniciar la primera sesión de la intervención. Las siguientes medidas de seguimiento se completaron antes del inicio de cada una de las sesiones restantes a lo largo de la intervención de 12 sesiones, así como al final del tratamiento y en el seguimiento al mes. Las entrevistas y medidas autoinformadas previas al tratamiento se volvieron a administrar al final del tratamiento. Las medidas de seguimiento y una parte de las medidas pre-post se enviaron a las familias en el seguimiento al mes para que las completaran en casa y las devolvieran por correo. El personal clínico completó la NIMH-GOCS (Insel et al., 1983), una medida consolidada de la gravedad de los síntomas del TOC puntuada por personal clínico, a intervalos regulares durante el tratamiento: antes del tratamiento, después de las sesiones 4, 8 y 12 (final del tratamiento) y en el seguimiento. En los momentos de final del tratamiento y de seguimiento, las entrevistas ADIS-IV y CY-BOCS de la persona joven las volvió a administrar personal colegiado de psicología o psicología clínica que no participaba en el tratamiento, en persona (final) o por teléfono (seguimiento). La recogida de datos se realizó entre mayo de 2015 y julio de 2018. Las sesiones de tratamiento se celebraron semanalmente durante 12 semanas, aunque en ocasiones hubo que reprogramarlas. La recogida de datos no se vio afectada por la pandemia de COVID-19.

Análisis de datos

Se emplearon ANOVA de medidas repetidas en SPSS (versión 26) para examinar los efectos del tratamiento pre-post y post-seguimiento. Para el análisis de datos, quince puntos de datos de seguimiento, excluido el seguimiento final (es decir, el momento 16), se agruparon en cuatro puntos correspondientes a fases diferenciadas del tratamiento con el fin de maximizar la potencia, en consonancia con la mayoría de los estudios que reducen el número de puntos de datos cuando utilizan análisis equivalentes (p. ej., Gregory et al., 2015). Los tres puntos de datos de seguimiento de la línea base previa al tratamiento se agruparon, y los 12 puntos de datos del tratamiento se dividieron por igual en tercios, conforme a la estructura del programa de tratamiento, que se ajustaba con claridad a tres fases diferenciadas (es decir, tratamiento inicial, intermedio y final). Las fases del tratamiento fueron, por tanto: fase 1: línea base (momento 1-momento 3), fase 2: tratamiento inicial (T4-T7), fase 3: tratamiento intermedio (T8-T11) y fase 4: tratamiento final (T12-T15). Para cada variable evaluada se calcularon las puntuaciones medias de cada una de las cuatro fases del tratamiento. Se utilizaron ANOVA de medidas repetidas para identificar las trayectorias univariadas de cambio de la gravedad de los síntomas del TOC y de cada factor familiar a lo largo de las cuatro fases del tratamiento. Se calcularon correlaciones r de Pearson, que evaluaban las asociaciones bivariadas entre cada variable familiar y la gravedad de los síntomas del TOC, para cada una de las cuatro fases del tratamiento. Además, se utilizaron correlaciones r de Pearson para investigar la asociación entre cada factor familiar en una fase concreta del tratamiento y la gravedad de los síntomas del TOC en la fase siguiente. Se utilizaron análisis de panel con efectos cruzados retardados para explorar las asociaciones recíprocas entre el cambio de los factores familiares y el cambio de la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo del tratamiento, controlando la estabilidad de cada variable en el tiempo. El modelo examina si una variable predice el cambio de otra, y viceversa. Por ejemplo, los coeficientes de regresión cruzados retardados indican en qué medida la varianza de la variable a en el momento 1 predice el cambio de la variable b entre el momento 1 y el momento 2. También se calcula lo inverso, es decir, en qué medida la varianza de la variable b en el momento 1 predice el cambio de la variable a entre el momento 1 y el momento 2. En particular, los análisis examinaron si un factor familiar en una fase determinada del tratamiento se asociaba a cambios correspondientes en la gravedad de los síntomas del TOC en la fase siguiente. El modelo examinó también, a la inversa, si la gravedad de los síntomas del TOC predecía cambios en un factor familiar en la fase siguiente. Se realizó un análisis cruzado retardado de cuatro oleadas utilizando las cuatro fases diferenciadas del tratamiento: primer intervalo: línea base; segundo intervalo: tratamiento inicial; tercer intervalo: tratamiento intermedio; y cuarto intervalo: tratamiento final. Los análisis de panel con efectos cruzados retardados se realizaron en MPlus versión 7 (Muthén & Muthén, 1998–2012). En el presente estudio se utilizó la estimación por máxima verosimilitud (ML), la función de ajuste más utilizada en los modelos de ecuaciones estructurales. La estimación por máxima verosimilitud (ML) proporciona estimaciones de los parámetros, junto con errores típicos y un estadístico de prueba chi cuadrado ajustado por la media, robustos frente a la no normalidad. El ajuste del modelo se evaluó con el índice de ajuste comparativo (CFI; Bentler, 1990). El estadístico CFI se ha identificado como uno de los índices de ajuste menos afectados por el tamaño muestral (Schermelleh-Engel et al., 2003), y es mejor indicador del ajuste del modelo que el índice RMSEA cuando las muestras son pequeñas y los análisis son exploratorios más que confirmatorios (Rigdon, 1996). El CFI tiende a evitar la infraestimación del ajuste que se observa a menudo con muestras pequeñas (Schermelleh-Engel et al., 2003). El estadístico chi cuadrado es muy sensible al tamaño muestral y ya no se recomienda como base para aceptar o rechazar la hipótesis nula o el ajuste del modelo (Schermelleh-Engel et al., 2003; Vandenberg, 2006). Los valores de CFI de 0.90 o más indicaban un ajuste satisfactorio del modelo (Rigdon, 1996).

Datos ausentes

Los datos ausentes de las medidas semanales de seguimiento fueron inferiores al 1,7 % en total en los 16 puntos de datos. Los pocos ítems ausentes se sustituyeron por la media de los puntos de datos inmediatamente anterior y posterior. Los datos ausentes de las medidas administradas antes y después del tratamiento y en el seguimiento fueron mínimos. Al final del tratamiento, una persona de la familia no completó la CY-BOCS-PR y una persona joven no completó el FAD (0,8 %). En el seguimiento, una persona participante no completó las medidas previstas y una persona de la familia no completó la COIS-P (7,3 %). Cuando las personas participantes habían completado el 80% o más de los ítems de un cuestionario, los ítems ausentes se sustituyeron por las puntuaciones medias.

Resultados

Resultados antes y después del tratamiento y en el seguimiento

Los resultados de los ANOVA de medidas repetidas para las medidas de síntomas y de factores familiares se presentan en la tabla 1, incluidas las comparaciones pre-post y post-seguimiento. La tabla 1 recoge las medias y desviaciones típicas antes y después del tratamiento y en el seguimiento, los valores de la prueba F y los niveles de significación, así como los tamaños del efecto d de Cohen. Todas las medidas de síntomas (es decir, CY-BOCS, CY-BOCS-PR, CSR de la ADIS-IV, NIMH-GOCS, COIS-C/P, CDI) mostraron reducciones significativas de las puntuaciones entre el inicio y el final del tratamiento. Todas las medidas que evaluaban la gravedad de los síntomas del TOC (es decir, CY-BOCS, CY-BOCS-PR, CSR de la ADIS-IV, NIMH-GOCS) mostraron tamaños del efecto d de Cohen muy grandes, de d = 1.30 a d = 1.82. Se observaron tamaños del efecto de medianos a grandes en las medidas que evaluaban la interferencia del TOC (d = 0.55 COIS-C, d = 0.77 COIS-P). Las medidas de factores familiares con resultados pre-post significativos fueron: FAS, PABS-Acomodación, PABS-Culpa y FFS-Conflicto (autoinforme infantil). Para estos factores familiares se calcularon tamaños del efecto de medianos a grandes, de d = 0.65 (FFS-Conflicto-C) a d = 1.18 (PABS-Acomodación). Las medidas familiares que no mostraron un cambio significativo tras el tratamiento fueron: FAD-GF-C/P y FFS-Cohesión-C. El funcionamiento familiar general (FAD-GF) mostró pequeñas mejoras entre el inicio y el final del tratamiento (d = 0.34 autoinforme infantil, d = 0.11 informe parental), mientras que la FFS-Cohesión-C no mejoró (d = 0.00). Todas las mejoras del tratamiento se mantuvieron en el seguimiento al mes. En el seguimiento se observaron mejoras adicionales significativas en la NIMH-GOCS (d = 0.40) y la COIS-C (d = 0.54).

Respuesta al tratamiento y remisión

El ochenta por ciento de las personas participantes (12/15) se identificó como caso con respuesta al tratamiento en la CGI-I al final del tratamiento. Se consideró que había respuesta cuando al menos dos de las tres fuentes de evaluación (familia, persona joven y personal clínico) daban una puntuación de 1 (mucho mejor) o 2 (bastante mejor) en la CGI-I. Las puntuaciones CGI-I del personal clínico examinadas por separado arrojaron los mismos resultados, con un 80% de las personas participantes (12/15) clasificadas como casos con respuesta. En el seguimiento, el 86% de las personas participantes (12/14) se identificó como caso con respuesta en la CGI-I clínica. Al final del tratamiento, el 67% de las personas participantes (10/15) alcanzó la remisión, al dejar de cumplir los criterios diagnósticos del TOC en la ADIS-IV-C/P (CSR < 4). De forma similar, el 67% de las personas participantes (10/15) obtuvo una puntuación inferior al rango clínico (<7) para el TOC en la NIMH-GOCS. En el seguimiento, el 71% de las personas participantes (10/14) se identificó como caso en remisión según la ADIS-IV-C. De forma similar, el 71% de las personas participantes (10/14) puntuó por debajo del rango clínico para el TOC en la NIMH-GOCS.

Trayectorias univariadas de cambio a lo largo del tratamiento

Las medias y desviaciones típicas de la gravedad de los síntomas del TOC (según la persona joven, la familia y el personal clínico) en las cuatro fases del tratamiento (es decir, línea base, tratamiento inicial, intermedio y final) se representan en la fig. 1a, b. La figura 1c–g muestra las variables familiares que presentaron trayectorias de cambio significativas a lo largo del tratamiento, a saber: la AF (informe parental), la TM (informe parental), la culpa (autoinforme infantil e informe parental) y el conflicto (autoinforme infantil). Los resultados de los ANOVA de medidas repetidas mostraron reducciones lineales significativas de las puntuaciones medias de gravedad de los síntomas del TOC a lo largo del tratamiento, según múltiples informantes: persona joven (F (1,14) = 17.91, p < 0.001), familia (F (1,14) = 72.68, p < 0.001) y personal clínico (F (1,14) = 57.93, p < 0.001). De forma similar, la AF (F (1,14) = 52.77, p < 0.001) y la TM (es decir, el grado de dificultad que experimentaba la familia para tolerar el malestar de la persona menor); F (1,14) = 22.43, p < 0.001) mostraron ambas una reducción lineal significativa de las puntuaciones medias a lo largo del tratamiento. También se observaron patrones de cambio lineales significativos para la culpa evaluada por la persona joven (F (1,14) = 7.66, p = 0.02) y por la familia (F (1,14) = 12.02, p = 0.004). Los datos de conflicto evaluado por la persona joven se ajustaron tanto a un patrón de cambio lineal significativo (F (1,14) = 6.84, p = 0.02) como a uno cuadrático significativo (F (1,14) = 4.72, p = 0.048) a lo largo del tratamiento. Las puntuaciones de conflicto se redujeron linealmente entre la línea base y el tratamiento intermedio y después se estabilizaron entre el tratamiento intermedio y el final, lo que concuerda también con un componente cuadrático. La cohesión evaluada por la persona joven y por la familia mostró trayectorias de cambio no significativas a lo largo del tratamiento (p > 0.05).

La tabla 2 presenta los tamaños del efecto d de Cohen, que muestran el grado de cambio producido entre cada una de las cuatro fases del tratamiento, para la gravedad de los síntomas del TOC y para los factores familiares con trayectorias de cambio significativas (es decir, AF, TM, culpa y conflicto). La gravedad de los síntomas del TOC evaluada por el personal clínico mostró tamaños del efecto de medianos a grandes entre fases, con la mayor reducción entre el tratamiento inicial y el intermedio. La gravedad del TOC evaluada por la persona joven y por la familia mostró patrones de cambio similares: las mayores reducciones se produjeron entre las tres primeras fases (es decir, entre la línea base y el tratamiento intermedio), con tamaños del efecto generalmente medianos, y el menor cambio se produjo entre el tratamiento intermedio y el final, con tamaños del efecto pequeños. De forma similar, los factores familiares AF y TM mostraron un cambio mayor entre las tres primeras fases (con tamaños del efecto de pequeños a medianos) que entre el tratamiento intermedio y el final (con tamaños del efecto pequeños). Los tamaños del efecto del conflicto evaluado por la persona joven mostraron también que la mayor parte del cambio se produjo entre las tres primeras fases (en particular entre la línea base y el tratamiento inicial). La reducción del conflicto se estabilizó después entre el tratamiento intermedio y el final, sin apenas cambio. La culpa evaluada por la persona joven y por la familia mostró tamaños del efecto pequeños entre las cuatro fases del tratamiento.

Análisis exploratorios de las asociaciones bivariadas

Las correlaciones bivariadas figuran en la tabla 3a, b. En general, los factores familiares presentaron correlaciones positivas de débiles a fuertes con la gravedad del TOC en cada una de las cuatro fases del tratamiento (tabla 3a) y con la gravedad del TOC en la fase siguiente (tabla 3b). En conjunto, la AF y la TM fueron los factores familiares más fuertemente correlacionados con la gravedad de los síntomas del TOC, seguidos de la culpa evaluada por la persona joven.

Se utilizaron análisis preliminares, mediante modelos de panel con efectos cruzados retardados, para explorar las asociaciones recíprocas entre los factores familiares y la gravedad del TOC a lo largo del tratamiento. Las asociaciones bivariadas descritas a continuación son aquellas en las que la mayoría de los modelos mostraron un buen ajuste a los datos, a saber, la AF, la TM y la culpa evaluada por la persona joven. Estos factores familiares tendían también a mostrar correlaciones más fuertes con la gravedad del TOC (tabla 3a, b). Los resultados de los modelos (no estandarizados y estandarizados) para los predictores de cambio significativos identificados se presentan en la tabla 4.

AF × gravedad del TOC

Los modelos de AF y gravedad del TOC evaluada por la persona joven (RMSEA = 0.19, CFI = 0.95) y de AF y gravedad del TOC evaluada por el personal clínico (RMSEA = 0.22, CFI = 0.95) mostraron ambos un buen ajuste a los datos respectivos; sin embargo, no se identificaron predictores de cambio significativos en la presente muestra. El modelo de AF y gravedad del TOC evaluada por la familia no mostró un ajuste adecuado a los datos (RMSEA = 0.50, CFI = 0.77).

TM × gravedad del TOC

Los modelos de TM y gravedad de los síntomas del TOC mostraron un buen ajuste a los datos con los tres informantes. El modelo de TM y gravedad del TOC evaluada por la familia (RMSEA = 0.24, CFI = 0.94) identificó la gravedad del TOC en la línea base, el tratamiento inicial y el tratamiento intermedio como predictor significativo de la TM en las fases siguientes (es decir, tratamiento inicial, intermedio y final, respectivamente). Además, el mismo modelo identificó la TM en el tratamiento inicial como predictor significativo del cambio de la gravedad del TOC en la fase siguiente, el tratamiento intermedio. El modelo de TM y gravedad del TOC evaluada por el personal clínico (RMSEA = 0.23, CFI = 0.93) señaló también la gravedad del TOC en la línea base como predictor significativo del cambio de la TM en el tratamiento inicial. El modelo de TM y gravedad del TOC evaluada por la persona joven (RMSEA = 0.24, CFI = 0.92) identificó la TM en la línea base como predictor significativo del cambio de la gravedad del TOC en el tratamiento inicial.

Culpa evaluada por la persona joven × gravedad del TOC

El modelo de culpa y gravedad del TOC evaluada por la familia mostró un buen ajuste a los datos (RMSEA = 0.12, CFI = 0.98). El modelo señaló la gravedad del TOC en la línea base como predictor significativo del cambio de la culpa en la fase siguiente, el tratamiento inicial. Los modelos de gravedad del TOC evaluada por la persona joven (RMSEA = 0.30, CFI = 0.89) y por el personal clínico (RMSEA = 0.32, CFI = 0.89) se acercaron ambos a un buen ajuste a los datos. El modelo de gravedad evaluada por el personal clínico identificó igualmente la gravedad del TOC en la línea base como predictor significativo del cambio de la culpa en el tratamiento inicial. El modelo de gravedad evaluada por la persona joven identificó la gravedad del TOC en el tratamiento intermedio como predictor significativo de la culpa en el tratamiento final.

Discusión

El presente estudio utilizó una metodología de seguimiento temporal para explorar el cambio de los factores familiares y el cambio de la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo de las fases de línea base, tratamiento inicial, intermedio y final de una intervención de TCC-F para jóvenes con TOC. Este estudio preliminar se propuso, de forma inédita, comprender mejor los patrones univariados de cambio a lo largo del tratamiento de un conjunto de factores familiares y de los síntomas del TOC, recurriendo a múltiples informantes. El estudio exploró también, de forma inédita, las asociaciones bivariadas entre el cambio de los factores familiares y el cambio de la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo de las fases del tratamiento con un conjunto de factores familiares, y trató de comprender mejor si los síntomas del TOC cambiaban en relación con los factores familiares o de forma independiente.

La tasa de respuesta al tratamiento en el presente ensayo fue del 80% al final del tratamiento y del 86% en el seguimiento. La tasa de remisión fue del 67% al final del tratamiento y del 71% en el seguimiento. Se trata de la primera replicación independiente de la intervención de TCC-F utilizada por Peris y Piacentini (2013) y Peris et al. (2017), y el presente ensayo muestra resultados comparables. Los síntomas del TOC se redujeron significativamente entre el inicio y el final del tratamiento en todas las medidas del TOC según la persona joven, la familia y el personal clínico, con tamaños del efecto muy grandes, en particular, para el cambio de la gravedad del TOC. Los factores familiares, entre ellos la AF, la culpa y el conflicto evaluado por la persona joven, mostraron cambios significativos entre el inicio y el final del tratamiento, con la excepción de la cohesión y del funcionamiento familiar general.

La gravedad de los síntomas del TOC y los factores familiares AF, TM y conflicto mostraron patrones de cambio lineales significativos a lo largo de las fases del tratamiento según múltiples informantes. Los tamaños del efecto de estas variables (informe parental y autoinforme infantil) mostraron que la mayor parte del cambio se produjo durante los dos primeros tercios del tratamiento (es decir, entre la línea base y el tratamiento intermedio), que abarcan las 8 primeras sesiones. Además, la mayor cantidad de cambio de estas variables se produjo por lo general durante el primer tercio del tratamiento (es decir, entre la línea base y el tratamiento inicial), que comprende las cuatro primeras sesiones. Estos resultados concuerdan con los hallazgos que subrayan la importancia de la respuesta temprana al tratamiento para obtener buenos resultados (p. ej., Beard & Delgadillo, 2019). La respuesta temprana suele definirse como el cambio sintomático durante las cuatro primeras sesiones o el primer mes, aunque algunos estudios se refieren al cambio durante las ocho sesiones iniciales (Beard & Delgadillo, 2019). Los presentes resultados amplían también hallazgos previos, centrados por lo general en los síntomas de ansiedad y depresión en personas adultas, al subrayar la importancia de la respuesta temprana en jóvenes tanto para los síntomas del TOC como para los factores familiares. Además, indican la importancia de identificar, en futuras investigaciones, las características que distinguen a las personas participantes que logran mejoras tempranas, así como a las que no logran mejoras sustanciales en la fase inicial del tratamiento. El factor familiar culpa también mostró un patrón de cambio lineal significativo a lo largo del tratamiento, aunque con reducciones pequeñas entre cada una de las cuatro fases, y con un cambio algo menor durante el primer tercio del tratamiento según el informe parental. Una posible explicación de este retraso inicial en la reducción de la culpa informada por la familia es que el cambio de los síntomas del TOC precede y predice el cambio de la culpa, algo que respaldan los resultados preliminares de los análisis exploratorios de panel con efectos cruzados retardados. Una vez que la persona joven empieza a participar en el tratamiento y muestra las primeras mejoras de los síntomas del TOC, puede que la familia la culpe menos por esos síntomas. Otra posibilidad es que las primeras sesiones incluyen psicoeducación para la familia, entre otras cosas sobre los factores que pueden contribuir a la aparición y el mantenimiento del TOC (p. ej., el ciclo del TOC, los acontecimientos estresantes, el carácter hereditario de la ansiedad). Una mejor comprensión parental de los diversos factores que pueden influir en la aparición y el mantenimiento del TOC, adquirida durante el primer tercio del tratamiento, podría hacer que la persona joven dejara de ser en la misma medida el blanco de la culpa por sus síntomas. Los resultados sobre la AF, la TM, el conflicto y la culpa amplían hallazgos previos al identificar trayectorias de cambio para un conjunto de factores familiares y al señalar los periodos concretos del tratamiento en los que se produjo la mayor parte del cambio de estas variables. La cohesión fue el único factor familiar que mostró patrones de cambio no significativos a lo largo del tratamiento, aunque cabe señalar que la presente muestra ya presentaba niveles elevados de cohesión antes del tratamiento.

Los análisis exploratorios de panel con efectos cruzados retardados pusieron de relieve asociaciones bivariadas significativas entre el cambio de los factores familiares y el cambio de los síntomas del TOC durante el tratamiento, así como patrones similares entre múltiples informantes para las variables respectivas. Los modelos que exploraban las asociaciones entre la TM y la gravedad de los síntomas del TOC identificaron varios predictores de cambio. Una menor gravedad del TOC en la línea base, el tratamiento inicial y el tratamiento intermedio predijo significativamente una reducción de la dificultad de la familia para tolerar el malestar de la persona menor en cada fase siguiente (es decir, tratamiento inicial, intermedio y final). En consonancia con nuestra expectativa de que un aumento de la TM predeciría una reducción de los síntomas del TOC y, además, en apoyo de las conceptualizaciones bidireccionales, el modelo de gravedad del TOC evaluada por la persona joven identificó también la TM en la línea base como predictor significativo del cambio posterior de la gravedad del TOC. Una mayor tolerancia al malestar infantil en la línea base predijo una reducción de la gravedad del TOC en la fase siguiente, el tratamiento inicial. El modelo de gravedad del TOC evaluada por la familia identificó también la TM en el tratamiento inicial como predictor significativo del cambio de la gravedad del TOC en la fase siguiente, el tratamiento intermedio: una mayor dificultad de la familia para tolerar el malestar de la persona menor en la fase inicial del tratamiento predijo una disminución de la gravedad del TOC en la fase siguiente. Este patrón coincide con la introducción de la EPR en el tratamiento inicial y podría explicar esa mayor dificultad parental para tolerar el malestar, probablemente ligada al previsible aumento del malestar cuando la persona joven empieza por primera vez las tareas de EPR en sesión y en casa (que implican la exposición a estímulos temidos). Por tanto, puede que la participación de la persona joven en estas primeras tareas de EPR (en lugar de evitarlas, junto con el malestar asociado) se asocie a una mayor dificultad parental para tolerar el aumento del malestar, pero que realizar la EPR prediga, aun así, una menor gravedad del TOC en la fase siguiente del tratamiento. Los resultados sobre la TM mencionados, que mostraron que la TM parental en la línea base y en el tratamiento inicial predecía la gravedad del TOC en las fases siguientes (es decir, tratamiento inicial y tratamiento intermedio), sugieren una asociación bivariada entre estas variables, en línea con los resultados de Selles et al (2018), que mostraron que la TM paterna antes del tratamiento, y su cambio a lo largo del tratamiento, se correlacionaban significativamente con la mejoría de los síntomas del TOC de la persona menor al final del tratamiento. El presente estudio amplía también estos resultados al sugerir una posible asociación bidireccional entre el cambio de la TM y el cambio de los síntomas del TOC. La TM es un constructo familiar nuevo en la literatura sobre el TOC infantil y adolescente, que merece más atención e investigación.

Contrariamente a los resultados de Piacentini et al. (2011), los modelos de panel con efectos cruzados retardados que exploraban las asociaciones entre la AF y la gravedad del TOC evaluada por la persona joven o por el personal clínico no identificaron predictores de cambio significativos, a pesar de mostrar un buen ajuste a los datos respectivos. Sin perjuicio del reducido tamaño muestral, una posibilidad es que la AF y los síntomas del TOC funcionen en cierta medida en paralelo, como sugieren los resultados metaanalíticos de McGrath y Abbott (2019), que mostraron que el número de factores familiares abordados en el tratamiento moderaba significativamente los resultados en AF, pero no en TOC. Otra posibilidad es que exista una asociación dinámica y sinérgica entre la AF y los síntomas del TOC, en la que las reducciones de una variable facilitan las reducciones de la otra en un bucle bidireccional de retroalimentación de la mejoría. No obstante, los presentes análisis bivariados fueron exploratorios y el tamaño muestral fue pequeño, lo que justifica una replicación con una muestra mayor.

Los modelos exploratorios de panel con efectos cruzados retardados que exploraban las asociaciones entre la culpa evaluada por la persona joven y la gravedad de los síntomas del TOC identificaron varios predictores de cambio. Contrariamente a nuestras expectativas, los modelos de gravedad del TOC evaluada por la familia y por la persona joven mostraron ambos que una menor gravedad del TOC en la línea base predecía significativamente una menor culpabilización parental en la fase siguiente, el tratamiento inicial. De forma similar, en el modelo clínico, una reducción de la gravedad del TOC en el tratamiento intermedio predijo significativamente niveles más bajos de culpabilización parental en la fase siguiente, el tratamiento final. Estos resultados podrían ampliar los hallazgos previos según los cuales la culpabilización parental de la persona joven predice la gravedad del TOC (p. ej., Peris et al., 2012b), al poner de relieve una posible asociación bidireccional. La reducción de la culpa podría producirse durante el proceso de cambio de los síntomas del TOC, o incluso como resultado de ese cambio. La asociación entre la culpa y la gravedad de los síntomas del TOC merecería ser investigada más a fondo.

Limitaciones y líneas futuras

A pesar de sus notables fortalezas, como el uso de una metodología de seguimiento temporal, la exploración inédita de los patrones univariados de cambio a lo largo de las fases del tratamiento para un conjunto de factores familiares, el uso de múltiples informantes y la exploración inédita de las asociaciones bivariadas entre factores familiares novedosos y la gravedad de los síntomas del TOC a lo largo de las fases del tratamiento, este estudio preliminar se beneficiaría de una replicación con una muestra mayor. Para ello podría ser necesaria una colaboración multicéntrica que permita reunir una muestra amplia de jóvenes con TOC y de sus familias. Una investigación futura con un gran conjunto de datos pediátricos sería también una valiosa ampliación del presente estudio, con la posibilidad de analizar el cambio sesión a sesión a lo largo del tratamiento. Una muestra mayor permitiría realizar un ECA, que podría incluir condiciones adicionales y comparar la TCC de base familiar con la TCC estándar y con diversas condiciones de control. Aunque este estudio requiere replicación, estos primeros resultados son prometedores, ya que se identificaron patrones similares entre informantes para el cambio de los síntomas del TOC y de los factores familiares a lo largo de las fases del tratamiento. Hasta la fecha se ha investigado poco sobre los factores del entorno familiar en el TOC infantil y adolescente; por consiguiente, la medición de estos constructos familiares requiere más atención. Algunos factores familiares, como la AF, se evalúan mejor que algunos de los constructos más recientes en el campo del TOC infantil y adolescente, como la TM, la culpa, el conflicto y la cohesión. Por ello, entre las recomendaciones para la investigación futura figura dedicar esfuerzos a comprender y evaluar mejor estos constructos familiares más recientes. Otra consideración relativa a la medición de la conducta parental (p. ej., AF, TM, culpa) es que las familias saben que su conducta se evalúa en relación con los síntomas de la persona menor. Es posible que factores parentales como la deseabilidad social o una mayor atención a las variables evaluadas hayan influido en las respuestas parentales. A pesar de esta posibilidad, las familias sí informaron de características indeseables, como la culpa, y surgieron patrones similares para las variables respectivas entre múltiples informantes. Los futuros estudios de tratamiento se beneficiarían de mantener la inclusión actual de múltiples informantes en las medidas de evaluación, incluidos el autoinforme infantil, el informe parental y el informe clínico, siempre que sea posible. Además, la inclusión de datos observacionales, como los de tareas de interacción parentofilial, enriquecería nuestra comprensión de los constructos familiares al aportar información conductual difícil de obtener con medidas autoinformadas. Asimismo, las entrevistas clínicas con las familias sobre factores familiares como la culpabilización y el conflicto, y el uso de escalas puntuadas por personal clínico, podrían ayudar a detectar posibles discrepancias entre las puntuaciones autoinformadas en la línea base y las puntuaciones clínicas de estos constructos. El presente estudio identificó, en análisis preliminares que exploraban las asociaciones entre el cambio de los factores familiares y el cambio de los síntomas del TOC a lo largo del tratamiento, patrones bivariados que merecen seguir siendo investigados. La metodología de seguimiento temporal, con periodos de evaluación regulares a lo largo del tratamiento, es clave para comprender mejor estas asociaciones bivariadas. Las medidas de seguimiento utilizadas en futuros estudios deben ser breves y evaluar con precisión los constructos pertinentes en un marco temporal específico (p. ej., durante la semana anterior). Nuestra investigación de los procesos de cambio a lo largo de un tratamiento del TOC basado en las mejores prácticas para jóvenes ha sentado una base para que la investigación futura explore las asociaciones entre el cambio de los factores familiares y el cambio de los síntomas del TOC, con el objetivo de mejorar el funcionamiento de jóvenes con TOC y de sus familias.