Introducción

Se sabe que la juventud LGBTQ+ presenta tasas de suicidio y de problemas de salud mental significativamente más altas que sus pares heterosexuales y cisgénero (Gorse, 2022; Hatchel et al., 2021; Liu et al., 2020). Las razones son múltiples, pero a menudo incluyen el rechazo social y relacional, el estigma, la discriminación y el acoso (Austin et al., 2022; Burton et al., 2013; Diamond et al., 2011; Tankersley et al., 2021).

La familia como factor de riesgo y de protección

Uno de los factores más estudiados en los últimos años es el papel integral y singular de la familia en la salud mental y el riesgo suicida de la juventud LGBTQ+. En concreto, la familia puede actuar a la vez como factor de riesgo y como factor de protección frente al suicidio en esta población vulnerable.

El rechazo familiar, la falta de aceptación y el maltrato se han identificado como factores de riesgo significativos de suicidio en esta población (Austin et al., 2022; Ryan et al., 2009). Las y los jóvenes LGBTQ+ que sufren el rechazo de su familia presentan un mayor riesgo de depresión, ansiedad, consumo problemático de sustancias e ideación suicida (Klein & Golub, 2016); estudios reiterados han mostrado que el rechazo familiar es uno de los factores de riesgo más marcados a la hora de predecir resultados negativos para la salud de la juventud LGBTQ+ (Austin et al., 2022; Baams et al., 2015; Klein & Golub, 2016; Puckett et al., 2019).

A la inversa, la investigación ha mostrado que la aceptación familiar puede actuar como factor de protección frente al suicidio y la enfermedad mental en la juventud LGBTQ+ (Olson et al., 2016; Puckett et al., 2019; Ryan et al., 2010). Las familias que brindan apoyo pueden ayudar a jóvenes LGBTQ+ a desarrollar resiliencia, adquirir estrategias de afrontamiento y atenuar el impacto de la discriminación y del estigma (Hatchel et al., 2021; Olson et al., 2016; Puckett et al., 2019; Rothman et al., 2012; Ryan et al., 2010; Wigderson et al., 2019). Unas relaciones familiares positivas también pueden proporcionar a la juventud LGBTQ+ una sensación de seguridad y protección, que se asocia con una reducción del riesgo de suicidio. Por ello, es esencial reconocer el papel decisivo que desempeñan las familias en el bienestar de la juventud LGBTQ+. En las organizaciones comunitarias de salud mental LGBTQ+, las políticas y los programas que recurren a la implicación de la familia y la facilitan podrían contribuir a reducir el riesgo de suicidio entre jóvenes LGBTQ+.

Tratamientos basados en la evidencia existentes para jóvenes LGBTQ+ con riesgo suicida

Son relativamente pocos los tratamientos con apoyo empírico (TAE) dirigidos específicamente a la juventud LGBTQ+. Entre ellos, los tratamientos se han centrado sobre todo en jóvenes de minorías sexuales, con una representación o una inclusión limitadas de jóvenes de minorías de género (Russon et al., 2022c). Varios de estos TAE han explorado específicamente la aceptabilidad y la eficacia preliminar en jóvenes LGBTQ+ con pensamientos y conductas suicidas (Russon et al., 2022c, 2023).

Dado que la literatura existente ha señalado a la familia como un factor de riesgo y de apoyo singular y de gran impacto, está indicado el trabajo sistémico con jóvenes LGBTQ+. Sin embargo, pocas investigaciones han explorado (a) cuál es la mejor manera de implementar tratamientos de base familiar para jóvenes LGBTQ+ y (b) el momento adecuado, es decir, cuándo implementar un tratamiento de base familiar con esta población. Entre los relativamente escasos TAE que han demostrado viabilidad, aceptabilidad o eficacia con jóvenes LGBTQ+ con pensamientos y conductas suicidas, son aún menos los modelos de tratamiento de base familiar o sistémicos (Frey et al., 2022; Russon et al., 2022c). Un único TAE, la terapia familiar basada en el apego (Attachment-Based Family Therapy, ABFT), ha hecho de las intervenciones familiares, de manera específica, un mecanismo central de cambio para jóvenes LGBTQ+ con riesgo suicida (Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014; Russon et al., 2023; Russon et al., 2022a, b). En un estudio exploratorio, la ABFT se comparó con una terapia de apoyo no directiva enriquecida con la familia (FE-NST). La ABFT mostró una mayor reducción de los síntomas depresivos en jóvenes LGBQ (Russon et al., 2023). La ABFT ha mostrado su viabilidad (baja tasa de abandono), su aceptabilidad según jóvenes LGBTQ+ y sus personas cuidadoras, y una eficacia preliminar con jóvenes LGBTQ+ y sus personas cuidadoras, en forma de una reducción de la suicidalidad de la juventud LGBTQ+ (Russon et al., 2022a). La ABFT también ha sido objeto de adaptaciones de su aplicación a las ecologías específicas de los centros comunitarios LGBTQ+, primero por Diamond et al. (2012) y después con nuevas adaptaciones de Russon et al. (2022a). Este último equipo optó por denominar este nuevo enfoque de aplicación ABFT afirmativa. La ABFT afirmativa apoya y afirma tanto a jóvenes como a personas cuidadoras, para que la aceptación, la comprensión y el apoyo puedan tender puentes dentro de las familias que incluyen a jóvenes LGBTQ+ en situación de malestar o con riesgo suicida.

Marco teórico

Está ampliamente reconocido que la brecha entre la ciencia y la práctica es grande (Aarons et al., 2011; Hoagwood, 2013), sobre todo en las organizaciones que atienden a jóvenes en situación de vulnerabilidad (Fish, 2020). Por ello, las organizaciones que atienden a la juventud LGBTQ+ pueden enfrentarse a desafíos de implementación propios. Para tener en cuenta los factores humanos y organizativos que afectan a la implementación de programas (Fixsen et al., 2005), nos basamos en la versión actualizada del Marco Consolidado para la Investigación en Implementación (Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR; Damschroder et al., 2022). El CFIR es un marco de determinantes que busca identificar y esclarecer las barreras y los facilitadores contextuales que influyen en la implementación de los TAE en entornos diversos. Los dominios que considera el CFIR incluyen el contexto externo (políticas externas, contexto local, necesidades de pacientes), el contexto interno (recursos, adecuación, liderazgo), las características del personal (formación, conocimientos, creencias), las características de la intervención (complejidad, ventaja relativa) y los procesos de implementación (facilitación, planificación, acompañamiento). El CFIR propone un enfoque secuenciado para implementar programas con nuevas poblaciones destinatarias. Entre sus principios rectores figuran la participación de las partes interesadas clave y la integración de sus aportaciones en la elaboración de las políticas del programa.

Grupos de partes interesadas

Explorar las perspectivas de todos los grupos clave de partes interesadas es crucial para comprender la implementación de los TAE (Landsverk et al., 2011). Las perspectivas de jóvenes LGBTQ+ usuarios de los servicios, de sus familias, de profesionales de la terapia (proveedores) y del personal directivo de las organizaciones comunitarias pueden ayudar a identificar posibles barreras a la implicación familiar y a adaptar las intervenciones a sus necesidades. Comprender las perspectivas de todas las partes interesadas clave puede favorecer la adhesión y la colaboración entre ellas (Beidas & Kendall, 2014) para mejorar, en última instancia, la aplicación de las intervenciones destinadas a la juventud LGBTQ+.

Jóvenes usuarios de los servicios

Pese al creciente reconocimiento del papel de la familia en la salud mental y el riesgo suicida de la juventud LGBTQ+, la investigación sugiere que las y los jóvenes LGBTQ+ atendidos pueden mostrarse reacios a incluir a la familia en el tratamiento por miedo a revelar su identidad o a sufrir un nuevo rechazo cuando su identidad ya es conocida, aunque muchas de estas personas jóvenes declaran estar dispuestas a probar de todos modos la terapia familiar y pueden acabar reconociendo el valor de los servicios de base familiar una vez terminado el tratamiento (Diamond et al., 2011). Otras personas jóvenes quizá ya hayan revelado su identidad a su familia y hayan recibido una respuesta vivida como desaprobación o rechazo. Así, el miedo a un nuevo rechazo familiar, a la incomprensión, al maltrato o incluso a quedarse después sin hogar puede explicar por qué otras personas jóvenes LGBTQ+ dudan en implicar a su familia en el tratamiento, ya que muchas atribuyen a sus personas cuidadoras una contribución directa a su malestar (Diamond et al., 2011). No obstante, algunas investigaciones indican que, pese a tener conductas de rechazo, las personas cuidadoras que no afirman la identidad de su hija o hijo LGBTQ+ pueden seguir deseando implicarse en una terapia de base familiar con esa persona joven, y su presencia puede seguir estando clínicamente indicada (Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014). Otras investigaciones han hallado resultados prometedores en términos de eficacia clínica para jóvenes LGBTQ+ y sus personas cuidadoras (Russon et al., 2022a).

Profesionales de la terapia

Del mismo modo, el personal terapéutico de los centros comunitarios de salud mental LGBTQ+ puede mostrarse reacio a incluir a la familia en el tratamiento por temor a un posible rechazo familiar. Puede considerar que la terapia familiar o la implicación de las familias en el tratamiento quedan fuera del alcance de su formación, que las familias no estarán dispuestas a implicarse en el tratamiento de su hija o hijo, o que la participación familiar podría agravar el malestar de la persona joven (Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014).

Personal directivo

La investigación existente se ha centrado principalmente en las perspectivas de jóvenes LGBTQ+ atendidos y de sus terapeutas (Diamond et al., 2011; Diamond & Boruchovitz-Zamir, 2023; Diamond & Shpigel, 2014). Aunque estas perspectivas son esenciales, es importante considerar las de todas las partes interesadas clave de los centros comunitarios de salud mental LGBTQ+. El personal directivo desempeña un papel decisivo en la configuración de las políticas y las prácticas de sus organizaciones e influye de forma significativa en la viabilidad de incorporar servicios familiares para jóvenes LGBTQ+. Sin embargo, puede enfrentarse a desafíos propios y distintos (en comparación con las personas jóvenes atendidas y sus terapeutas). Por ello, los factores identificados por este grupo clave de partes interesadas son esenciales para implementar intervenciones de base familiar con jóvenes LGBTQ+ en los centros comunitarios de salud mental LGBTQ+.

Ya se han explorado barreras administrativas a la implementación de los TAE, como la carga adicional de trámites, la supervisión, los manuales clínicos restrictivos, la rotación del personal y las dificultades de reembolso (Addis & Hatgis, 2000; Beidas et al., 2014; Fixsen et al., 2005; Glisson & Schoenwald, 2005; Godley et al., 2001). Sin embargo, hasta donde sabemos, la experiencia del personal directivo en los centros sanitarios LGBTQ+ aún no se ha investigado.

Presente estudio

Las perspectivas de todos los grupos de partes interesadas son esenciales para comprender mejor los factores clínicos y logísticos asociados a un mayor nivel de implementación y de uso de los enfoques terapéuticos. Esto es especialmente cierto en el caso de las partes interesadas de la dirección, que suelen estar especialmente atentas a los factores sistémicos que influyen en las necesidades y las barreras de implementación propias de sus poblaciones (Addis & Hatgis, 2000). El presente estudio exploró las perspectivas del personal directivo de organizaciones comunitarias LGBTQ+ sobre la aplicación de un tratamiento de base familiar, la terapia familiar basada en el apego, para jóvenes LGBTQ+ con ideación y conducta suicidas. Se centró específicamente en las necesidades, las barreras y los facilitadores percibidos en relación con la implementación de este enfoque en estos contextos clínicos singulares.

Metodología

Este estudio cualitativo exploró las perspectivas y las experiencias de personas que trabajan en organizaciones comunitarias LGBTQ+ y dirigen sus servicios. Estas entrevistas constituyeron la fase inicial de un estudio de implementación de 2022 centrado en las barreras y los facilitadores asociados a la prestación de una atención de base familiar a jóvenes con ideación y conducta suicidas.

Muestra y reclutamiento

Se seleccionó a responsables de dirección (N = 10) de una gran ciudad de la región del Atlántico Medio de Estados Unidos si trabajaban en organizaciones dedicadas a la juventud LGBTQ+. Las personas participantes representaban centros con ecosistemas de servicios singulares e incluían a responsables de las tres organizaciones que participaban en el estudio de implementación más amplio (Russon et al., 2022a). Las demás personas participantes fueron identificadas por informantes del comité asesor de ese mismo estudio. El comité asesor se encargaba de orientar el proyecto, revisar los protocolos y apoyar la implicación de nuestros grupos de partes interesadas. Entre sus integrantes figuraban representantes del grupo de trabajo LGBTQ+ local y responsables de dirección de organizaciones comunitarias LGBTQ+ de la ciudad. En colaboración con el comité asesor, el proyecto se propuso entrevistar al menos a una persona de la dirección de cada organización de la ciudad dedicada a la juventud que contara con un departamento o un programa clínico integrado para atender las necesidades de la juventud LGBTQ+.

Las personas participantes representaban a la dirección municipal y organizativa, con personas del departamento de salud conductual, del grupo de trabajo LGBTQ+ de la ciudad, así como responsables de dirección y de coordinación de organizaciones LGBTQ+ de renombre regional e internacional. Entre ellas figuraban integrantes de nuestro comité asesor que cumplían las características mencionadas. Declararon trayectorias y experiencias diversas, desde profesiones sanitarias hasta funciones específicas dentro de las comunidades LGBTQ+ de la zona. Las trayectorias sanitarias incluían profesionales clínicos de atención primaria (n = 2), profesional de medicina de plantilla (n = 1), profesionales del trabajo social (n = 3) y profesional de la terapia (n = 1). Las demás personas participantes (n = 3) ocupaban funciones en servicios comunitarios, como la consultoría clínica de un programa de mejora y rendición de cuentas en la atención sanitaria, la dirección de un proyecto financiado por una subvención y la coordinación de «Person First». De las 10 personas, cuatro habían trabajado en prevención o educación sobre el VIH, ocho tenían una amplia experiencia con la población adolescente y una dirigía un proyecto financiado por una subvención destinado a niñas, niños y familias afectados por el trauma, con un enfoque poblacional en las personas LGBTQ+. Otras experiencias pertinentes incluían: ser titular de una consulta privada en la que el 90% de pacientes son LGBTQ+; trabajos e investigaciones sobre el papel del apoyo social y la adherencia a la profilaxis preexposición al VIH (PrEP) en hombres jóvenes y mujeres trans racializados; formar parte de la junta ejecutiva del centro de recursos LGBTQ+ de una universidad; y trabajar con jóvenes LGBTQ+ sin hogar.

Procedimiento

El presente estudio recibió la aprobación del comité de ética (IRB) de la institución anterior de la investigadora principal (segunda autora) antes de la recogida de datos. La aprobación del IRB de la institución actual de la investigadora principal (segunda autora) y de quien dirige el estudio (primera firma) se obtuvo antes del análisis de los datos. Las entrevistas se realizaron de forma individual o, en un caso, con un pequeño grupo de participantes que trabajaban o habían trabajado juntos. Mediante un protocolo de entrevista cualitativa semiestructurada, la segunda autora formuló a las personas participantes preguntas que exploraban (1) las necesidades específicas de la juventud LGBTQ+, (2) qué programas existentes funcionan bien o no, (3) dónde (por ejemplo, atención ambulatoria, hospital de día, terapia móvil) podría ubicarse un programa de tratamiento del suicidio de base familiar, (4) las barreras normativas existentes, (5) los modelos de reembolso que podrían sostener un programa de tratamiento del suicidio de base familiar, (6) las lecciones aprendidas de esfuerzos anteriores de implementación de programas y (7) los factores que garantizarían la adopción y la implementación de este programa.

A partir del CFIR (Damschroder et al., 2022), las preguntas intentaban poner de relieve las barreras (factores que existen actualmente, pero que obstaculizan los servicios afirmativos) y los facilitadores (factores que existen actualmente y que ayudan a facilitar los servicios afirmativos). En general, las preguntas se diseñaron para explorar la disponibilidad de servicios que respondan a las necesidades de jóvenes LGBTQ+ con problemas graves de salud mental, poner de relieve las barreras sistémicas que afectan a una programación afirmativa y adaptada, comprender cómo podría encajar un programa de tratamiento de base familiar como la ABFT en los servicios sociales dirigidos a esta población y explorar si un programa de tratamiento de base familiar podría ser sostenible.

Enfoque analítico

Las entrevistas se grabaron en audio y se transcribieron. El equipo de transcripción anonimizó la información de las personas participantes durante la transcripción, antes del análisis. Con un programa de análisis de datos cualitativos, MAXQDA 2018 (VERBI Software, 2018), el análisis de las transcripciones estuvo dirigido por quien firma en primer lugar y por la investigadora principal del proyecto más amplio (segunda autora). El equipo de codificación incluía también a dos auxiliares de investigación en los últimos cursos de grado, que cursaban una licenciatura (B.S.) en Human Development and Family Science. El equipo de codificación aplicó el procedimiento analítico en seis etapas de Braun y Clarke (2006, 2023) para generar temas y establecer conexiones entre las personas participantes del conjunto de datos.

Siguiendo este procedimiento, el equipo de codificación llevó a cabo una primera revisión de las transcripciones y una familiarización con ellas. Durante este proceso, los datos se discutieron y las primeras reflexiones se compartieron en grupo. Se discutieron y documentaron las características descriptivas generales de los datos. A continuación, con la facilitación de quien firma en primer lugar, las dos personas auxiliares de investigación realizaron la codificación inicial de las tres primeras entrevistas. Se formaron leyendo y discutiendo a Braun & Clark (2006) y se les orientó para adoptar un enfoque semántico del análisis de datos. Para favorecer la fiabilidad, codificaron por separado las tres primeras transcripciones y elaboraron libros de códigos preliminares distintos, que después revisaron hasta alcanzar un consenso. Una vez elaborados los libros de códigos preliminares, quien firma en primer lugar los revisó y discutió, junto con los resultados de la codificación inicial, en una reunión de consenso con las dos personas auxiliares de investigación. Cuando surgían discrepancias de interpretación, se consultaba a la segunda autora, y la revisión no continuaba hasta que el equipo de investigación alcanzaba una comprensión común y revisaba los códigos en consecuencia. Estas resoluciones se alcanzaron examinando colectivamente los significados explícitos de los datos y apoyándose en los dominios generales del marco CFIR. Como resultado de estas discusiones, se elaboró un nuevo libro de códigos que reflejaba el consenso del grupo.

Después, con este libro de códigos, las personas auxiliares de investigación codificaron por separado las entrevistas restantes, anotando los nuevos códigos a medida que aparecían en los datos. Tras esta nueva ronda de codificación independiente, siguieron procesos similares de revisión y consenso. Una vez terminada la codificación inicial, el equipo de investigación empezó a utilizar el libro de códigos para buscar temas transversales en los datos. En concreto, a partir del marco CFIR (Damschroder et al., 2022), organizamos los temas de forma deductiva en barreras (factores actuales y existentes que obstaculizarían la implementación) y facilitadores (factores actuales y existentes que apoyarían la implementación) de los servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+. Al analizar los datos, empezamos a advertir un tema adicional: el personal directivo hablaba con frecuencia de factores ausentes que consideraba útiles o necesarios; estos se clasificaron como necesidades. El proceso de cristalización de los temas estuvo dirigido por quien firma en primer lugar, que identificó después las asociaciones entre necesidades, barreras y facilitadores en el conjunto de datos más amplio. El equipo de investigación discutió la importancia de los temas en relación con el objetivo principal del estudio. Las notas de esta discusión sirvieron de primer borrador de la sección de resultados presentada en este manuscrito. Por último, la autoría en su conjunto consolidó los temas en el marco del proceso continuo de redacción y revisión de los resultados.

Reflexividad del equipo de investigación

El equipo de investigación es consciente de que nuestras propias reacciones ante los datos están entretejidas en los procesos de análisis llevados a cabo en este estudio (Goldberg & Allen, 2015). La autoría y el equipo de codificación forman un grupo diverso en cuanto a edad, orientación sexual, género y origen socioeconómico. La investigadora principal (segunda autora) se identifica como mujer blanca, bisexual y cisgénero, e investigadora en terapia familiar dedicada al estudio de la adaptación y la implementación de modelos de base familiar que puedan contribuir a prevenir el suicidio entre jóvenes LGBTQ+.

Todos los aspectos de este estudio se inspiran en la visión transformadora del mundo de la autoría (Mertens, 2010), es decir, en la convicción de que los desafíos clínicos a los que nos enfrentamos, y sus soluciones correspondientes, están entretejidos con las agendas de cambio social y político que configuran los sistemas sanitarios en los que trabajamos. En las reuniones del equipo de investigación se fomentó el diálogo sobre nuestra relación con los sistemas más amplios y las fuerzas sociopolíticas que influyen en la juventud LGBTQ+ y en las familias en los contextos clínicos, como forma de reconocer la influencia de nuestras posiciones. Estas discusiones continuaron durante todo el proceso de análisis de los datos.

Resultados

Temas

Identificamos tres temas y 30 subtemas relacionados con la implementación del tratamiento de base familiar para jóvenes LGBTQ+ con pensamientos y conductas suicidas. Encontramos necesidades (factores ausentes, pero beneficiosos, que apoyarían la implementación), barreras (factores actuales y existentes que obstaculizarían la implementación) y facilitadores (factores actuales y existentes que apoyarían la implementación) de los servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+.

Necesidades

Se crearon 9 subtemas (véase la tabla 1) para los factores ausentes, pero necesarios, que apoyan un tratamiento afirmativo y de base familiar para jóvenes LGBTQ+. Estas necesidades incluían abordar los sesgos de profesionales, establecer espacios seguros para jóvenes LGBTQ+ y crear una atención estandarizada y colaborativa.

Espacio seguro. Dos personas del personal directivo (20%) describieron la necesidad de espacios seguros para jóvenes LGBTQ+. Los espacios seguros son lugares físicos en los que jóvenes LGBTQ+ se sienten protegidos y validados al expresar su identidad, tanto en el marco de servicios afirmativos como de servicios de base familiar. El personal directivo describió estos espacios no solo como importantes, sino como frecuentemente ausentes, sobre todo en los contextos sanitarios ajenos a las organizaciones que atienden específicamente a personas LGBTQ+.

Necesitan esa validación y ese apoyo, y un espacio seguro al que puedan venir y abrirse de verdad y hablar de lo que está pasando en su propia cabeza y en su propio corazón. Creo que aquí no tenemos mucho de eso. (Participante 1)

Necesidad de una atención afirmativa. Siete personas del personal directivo (70%) afirmaron que la atención afirmativa es necesaria, pero que a menudo falta para la juventud LGBTQ+. La atención afirmativa consiste en validar la identidad de las personas atendidas y en reconocer las fuerzas opresivas asociadas que afectan a las personas de su comunidad. Este tema se parece a la «necesidad de un espacio seguro», pero se distingue de ella en que describe características concretas del personal sanitario. Una persona responsable lo explicó así:

Muchos de nuestros proveedores dicen… «ah, nosotros somos afirmativos, somos afirmativos», pero si le preguntas a la gente LGBT, me da la sensación de que mucha gente te daría otra respuesta, y no creo que haya muchos espacios seguros adonde puedan ir las personas queer, sobre todo jóvenes, que sean espacios afirmativos… Creo que eso es algo que no tenemos. (Participante 1)

Este sentimiento lo expresó a menudo el personal directivo, que describió también el daño que la atención no afirmativa causa a la juventud LGBTQ+. Cabe destacar que describió una consecuencia preocupante cuando hay inquietudes urgentes en materia de seguridad y de suicidalidad, ya que muchos servicios ambulatorios no se sienten preparados para ofrecer una atención ética a personas con un alto nivel de ideación suicida.

Hay tan pocos profesionales capaces de ofrecer una atención sensible y afirmativa hacia las personas LGBTQ… Y luego cruzas eso con la suicidalidad, y muchísimos clínicos tienen miedo de hacerse cargo de eso… Porque si alguien está muy, muy activo [en su ideación suicida], no tenemos capacidad para atenderlo. No lo aceptaríamos porque no podríamos garantizar su seguridad, porque no tenemos la infraestructura. Sé que [nombre de la entidad] está al límite. O sea, necesitarían como 12 terapeutas más. (Participante 8)

Formar al personal sanitario. El personal directivo explicó con frecuencia que ofrecer un tratamiento afirmativo y de base familiar exige educación y formación. Seis personas (60%) hablaron de la necesidad de formar al personal sanitario en servicios afirmativos y de base familiar. El personal directivo necesita que el personal profesional conozca el concepto de familia elegida, las altas tasas de suicidalidad y, en general, un lenguaje inclusivo hacia la comunidad LGBTQ+. La persona participante 2 afirmó: «Para estas familias es un poco una ruleta, es cuestión de suerte que te toque un clínico formado, sensible y consciente de lo cultural… Creo que eso es una señal grave y no ayuda al proceso».

Curiosamente, las personas participantes señalaron que mucho personal sanitario compartía esta necesidad: a menudo se percata de las carencias de su formación para ofrecer una atención afirmativa y de base familiar, y pide con frecuencia formación adicional. La persona participante 6 afirmó: «Siento que el personal dirá: “Necesitamos la formación” o “Sería útil”», pero que esa formación no se imparte lo suficiente, «probablemente [por la] disponibilidad» de personas capaces de formar en servicios afirmativos y de base familiar. Otra persona responsable se hizo eco de ello:

Lo emocionante es que las entidades se subieron al carro enseguida. No era yo quien las arrastraba a hacerlo. Lo entendieron de verdad, y fue muy humilde por parte de la gente decir: «De verdad no tengo esta competencia. De verdad tengo que hacerlo mejor. (Participante 9)

Estandarizar una atención informada sobre las realidades LGBTQ+. En la línea del tema anterior, tres personas del personal directivo (30%) señalaron la necesidad de que todo el personal profesional reciba una formación coherente y completa sobre la atención a personas LGBTQ+, y no solo quienes se especializan en el trabajo con jóvenes LGBTQ+. Por desgracia, el personal directivo describió que la atención informada sobre las realidades LGBTQ+ suele considerarse una especialidad dentro de los ámbitos sanitarios, lo que perjudica a la juventud LGBTQ+.

Creo que el grueso del trabajo será con profesionales que no centran su trabajo en esto, y hacerles entender por qué es importante tener esas competencias… todos sabemos que hay personas LGBTQ en el mundo, pero si estás tan acostumbrado a atender a cierto tipo de familia, no es algo que se te pase por la cabeza, ni sientes que sea algo que tengas que saber hasta que te lo encuentras. (Participante 2)

La persona participante 6 describió este tema con más detalle: «no se oye que sea una formación continua. Hablando con las personas que reciben los servicios, quizá digan que la formación es necesaria».

Valor percibido de la ABFT. Seis personas del personal directivo (60%) expresaron la convicción de que es necesario implementar la ABFT con jóvenes LGBTQ+. Hablaron de la necesidad de considerar las dificultades familiares a la luz de la teoría del apego, de la necesidad de servicios de base familiar y de la necesidad de validar y apoyar tanto a las personas cuidadoras como a las jóvenes, todos ellos principios fundamentales de la ABFT.

Creo que vuestra fórmula en particular [la ABFT] parece muy interesante, porque no creo que nuestros jóvenes tiendan a explorar sus dificultades familiares desde el apego… Creo que sería beneficioso… ayudar a la persona joven a sentirse validada en su punto de vista, pero también a entender las dificultades que su persona cuidadora o los seres queridos que la rodean quizá sigan viviendo. (Participante 2)

La persona participante 7 confirmó este punto y describió además el potencial terapéutico de la ABFT, incluso en familias en las que hay estigma, desconfianza, homofobia o transfobia.

Me interesa mucho la ABFT, y creo que tiene muchísimo potencial para esta población. Creo que lo más difícil es simplemente encontrar a los padres en los que el estigma, la desconfianza, la homofobia o la transfobia no sean tan fuertes como para que no puedan llegar. Pero tengo que decir que mi impresión es que la mayoría de las familias podrían llegar. (Participante 7)

Consideraciones necesarias para implementar la ABFT. Aunque el personal directivo mostró un interés abrumador por la ABFT y los servicios de base familiar, siete personas (70%) plantearon consideraciones logísticas para implementar la ABFT con jóvenes LGBTQ+. Subrayaron la necesidad de evaluar y establecer la seguridad emocional de la persona joven, algo que, según indicaron, puede resultar difícil en un contexto en el que la juventud ha vivido anteriormente rupturas importantes de la confianza hacia sus personas cuidadoras.

Creo que es un modelo muy íntimo en el que se mantienen conversaciones muy delicadas, y existe la posibilidad de que, si se hace en un entorno muy aséptico, la gente no se abra tanto y esté mucho más a la defensiva… Creo que es importante hacerlo lo más cómodo posible cuando se controla el espacio. (Participante 2)

Otra persona responsable expresó un sentimiento similar al respaldar el enfoque de la ABFT (que avanza progresivamente hasta incluir en la sala a todos los miembros de la familia) como necesario, ya que incluir demasiado pronto a las personas cuidadoras junto a jóvenes LGBTQ+ puede causar un daño adicional.

Valoro el enfoque, y estoy de acuerdo en que empezar con todo el mundo en la sala puede ser imposible o difícil para algunos jóvenes LGBTQ, e incluso causar más daño según cómo sea la relación con el padre o la madre… Me imagino que, cuando las partes estén listas para reunirse, eso tendría que ser lo prioritario, por delante de hablar del colegio, de las relaciones y de otras cosas. (Participante 10)

Apoyo al personal sanitario. Dos personas del personal directivo (20%) describieron la necesidad de ofrecer más apoyo y supervisión al personal sanitario existente. La persona participante 2 afirmó: «También aprendería y reconocería que los clínicos de primera línea no recibían una supervisión clínica buena y constante… muy a menudo no recibían el apoyo que necesitaban». También lo describió la persona participante 9, que explicó cómo el personal que atiende a jóvenes LGBTQ+ puede estar desbordado por el alto nivel de necesidad: «quizá este chico necesite otro nivel de atención, otro tipo de atención u otras intervenciones… puede que los profesionales no se den cuenta porque, otra vez, están atrapados en la rueda del hámster» de su función.

Comprender la experiencia singular de las minorías raciales y étnicas. Cuatro personas del personal directivo (40%) describieron la necesidad de tener en cuenta en qué se diferencian las experiencias de jóvenes LGBTQ+ con identidades raciales y étnicas marginadas de las de jóvenes LGBTQ+ blancos, ya que la juventud LGBTQ+ racializada tiene necesidades propias que a menudo quedan sin atender.

Creo que lo estamos viendo en otros ámbitos del mundo LGBTQ, donde muchos de esos servicios están pensados, francamente, para personas que no son racializadas, o que no son jóvenes, o que no tienen algunos de esos otros factores de estrés. Me parece estupendo que tengamos esas entidades para esa población más mayoritaria y estable. Pero, mientras tanto, estos jóvenes racializados no ven atendidas sus necesidades. (Participante 3)

Otra persona responsable contextualizó esta necesidad describiendo la importancia de atender a la cultura con sensibilidad.

Depende de con qué grupos culturales estés tratando, de la intersección de ser una doble minoría: eres minoría por orientación sexual, pero también minoría racial, y de las implicaciones culturales que eso conlleva. Creo que es muchísimo más delicado y sensible; además, tienes que tener una visión mucho más de conjunto, porque es muy fácil que se te escape algo que tienes delante de las narices. (Participante 2)

Flexibilidad en el trabajo clínico. Dos personas del personal directivo (20%) expresaron la necesidad de flexibilidad en su manera de implementar los servicios de base familiar con las personas atendidas, en concreto el deseo de utilizar tratamientos que permitan una flexibilidad clínica para adaptarse a las necesidades singulares de cada joven LGBTQ+.

Hay muchas cosas que valoro de la práctica basada en la evidencia, pero también hay cosas que me hacen sentir limitado a esa idea concreta, como… no puedo decir ciertas cosas porque tengo que ceñirme al modelo… del tipo «hoy tenemos que trabajar esto porque el folleto dice que hay que hacerlo así». Te hace sentir limitado… Pero los chavales notan cuando algo no es auténtico. (Participante 6)

Otra persona responsable expresó la necesidad de que el tratamiento sea flexible, no reglamentado ni estandarizado, sobre todo cuando se trata de implicar a la familia en el tratamiento.

Hay algunas dificultades para integrar a la familia… del tipo: en la quinta sesión ya deberías haber tenido una sesión familiar. Hay muchos de esos terapeutas cuadriculados de los que ya he hablado, y no tengo nada contra ellos, porque sus competencias concretas son estupendas para ciertas poblaciones e interacciones, pero me preocupa esa gente que lee el manual y dice: venga, sesión cinco, vamos allá, aunque la familia no esté preparada. (Participante 2).

Barreras

Las barreras son factores existentes que impiden u obstaculizan un tratamiento afirmativo y de base familiar para jóvenes LGBTQ+. Se identificaron nueve barreras (véase la tabla 2), centradas en general en la insuficiencia de servicios afirmativos para jóvenes LGBTQ+, la preocupación por el daño que pueden causar personas cuidadoras que rechazan o invalidan, y diversas formas de marginación hacia las personas LGBTQ+ y la juventud LGBTQ+.

Reticencia del personal profesional a derivar. Tres personas del personal directivo (30%) describieron reticencias a derivar a organizaciones sanitarias no LGBTQ+, debido a la discriminación histórica hacia las personas LGBTQ+ en los contextos sanitarios y a la incapacidad del personal sanitario para atender sus necesidades médicas.

Históricamente… las personas LGBTQ no han recibido los servicios que merecen… mi experiencia ha sido… que sencillamente no quieren derivar fuera, aunque les tranquilices diciéndoles que las entidades que has identificado sí tienen la capacidad o la competencia y la voluntad de atenderlas. Pero creo que viene de décadas de no confiar, ¿no? (Participante 9)

La persona participante 9 subraya la desconfianza que puede surgir tras décadas de daños históricos, pero esta reticencia también puede deberse a los relatos continuos de jóvenes sobre experiencias negativas con otros profesionales sanitarios:

Hay tan pocos profesionales capaces de ofrecer una atención sensible y afirmativa hacia las personas LGBTQ. Sé que es un problema enorme para el personal, porque no se sienten seguros derivando a algunos de sus jóvenes a ciertas entidades de la ciudad por lo que han vivido allí. (Participante 8)

Invalidación por parte de la persona cuidadora. Cuatro personas del personal directivo (40%) describieron la invalidación familiar, como la negación de la identidad de la persona joven o los mensajes contradictorios sobre la aceptación de su identidad, como una barrera a los servicios de base familiar.

Ella se abría con su madre o padre de acogida… y la persona de acogida le transmitía algo como: «no lo eres, porque eres joven y esto es solo una fase por la que estás pasando». Así que, básicamente, ella cerró esa puerta de comunicación sobre el tema… tienes que ir al ritmo de lo cómoda que se sienta la persona. Y si te dice: «No quiero que lo sepan», eso es un miedo enorme. (Participante 6)

Desconfianza hacia la investigación. Dos personas del personal directivo (20%) hablaron de una desconfianza hacia quienes investigan, debida a la discriminación histórica en la comunidad LGBTQ+, en particular hacia las personas LGBTQ+ racializadas, que puede constituir una barrera para los servicios de base familiar, pero también para el acceso a los servicios sanitarios en general.

Me dejó bastante de piedra el nivel no solo de desconfianza hacia la investigación, sino hacia… el estamento médico en su conjunto, y no venía necesariamente de los jóvenes. En realidad venía de los adultos que lideraban el grupo… la historia de Tuskegee y que en el pasado se han hecho cosas racistas horribles en nombre de la medicina y la investigación. Pero creo que eso también puede crear una especie de barrera y de desconfianza. (Participante 7)

Patrón de relaciones inconstantes con las personas cuidadoras. Tres personas del personal directivo (30%) expresaron inquietudes sobre el tratamiento de base familiar para jóvenes con relaciones inconstantes con sus personas cuidadoras, un fenómeno frecuente en la juventud LGBTQ+. La persona participante 7 explicó que puede ser posible trabajar con los padres y las madres, pero que hay contextos en los que la persona joven no quiere restablecer la relación con sus personas cuidadoras por una historia demasiado larga de inconstancia, rechazo y heridas.

Con los padres casi es más fácil, porque puedes empezar con un «sabemos que quieren a su hijo… sabemos que son buenos padres», porque es algo así como universalmente cierto. Creo que con el adolescente es más difícil… porque a veces ha habido tanta decepción y tanto abandono que el adolescente puede sentir de verdad que no sabe si quiere a sus padres, y puede que no quiera de verdad a esa persona en su vida… puede que haya tomado realmente una decisión definitiva… esa persona simplemente ya no va a estar en su vida. (Participante 7)

Inquietudes ante la implicación familiar. Siete personas del personal directivo (70%) expresaron inquietudes sobre el uso de servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+, como el momento de la implicación, los miedos de la persona joven o la necesidad de incluir a la familia elegida. Sin embargo, el tema más frecuente, descrito de forma concisa por la persona participante 2, subrayaba que la juventud LGBTQ+ puede tener a menudo problemas de seguridad inmediatos que deben abordarse antes de incluir a las personas cuidadoras.

[A veces] la ruptura es tan grave que es muy difícil saber cuál es la etapa adecuada para hacer esa integración… Te centras tanto en cómo puedo estabilizar a esta persona joven… cómo puedo ayudarla a sentirse orgullosa de sí misma después de haber pasado la mayor parte de su infancia o de su vida siendo machacada una y otra vez. A veces no puedes hacer ese trabajo al mismo tiempo. (Participante 2)

Barreras logísticas actuales. Ocho personas del personal directivo (80%) destacaron barreras logísticas a la prestación del tratamiento de base familiar. Entre ellas figuraban los conflictos de agenda, la falta de evaluaciones familiares completas y el agotamiento profesional.

Mi principal frustración era la dificultad de los clínicos para crear un buen vínculo y su falta de flexibilidad para trabajar con las familias… Lo entiendo, vengo del mundo asistencial y es difícil: no tienes mucho tiempo, no tienes mucha flexibilidad, solo intentas sacar adelante tu carga de casos y pasar al siguiente, pero en cuanto a la diligencia con estas familias, no creo que sea justo. (Participante 2)

Del mismo modo, la persona participante 3 describió el alto nivel de necesidad de servicios de salud mental en general, con una necesidad aún mayor de servicios específicos como la atención sanitaria de afirmación de género.

Hay tanta necesidad en salud mental, y ningún programa tiene el personal para cubrir lo que necesitan. O sea, todo el mundo va justísimo… Hay una lista de espera enorme en [nombre de la entidad]. Listas de espera enormes en todas partes. No sé cuánto hay que esperar ahora para entrar en nuestro programa de género, pero es mucho. (Participante 3)

Rechazo familiar. Cuatro personas del personal directivo (40%) reconocieron que el rechazo familiar constituye una barrera al tratamiento para las personas que reciben una atención afirmativa. Anticipar el rechazo familiar puede impedir que la persona joven revele su identidad a su familia por miedo a quedarse sin hogar y a perder el apoyo económico, y esto también puede impedir el tratamiento afirmativo.

Es como: «Sí, quiero que tomes hormonas. Quiero que tengas el aspecto que quieres o la voz que quieres, o que te reconozcan siempre por este nombre, pero, al mismo tiempo, ¿empezar eso va a significar que te quedes sin vivienda? ¿O significa que vas a perder todos estos apoyos en tu vida? ¿Significa que no vas a poder seguir yendo a la universidad porque tus padres te la pagan y no lo saben o no lo van a aprobar, no?» (Participante 3).

Implicaciones de la obligación de notificar. Cuatro personas del personal directivo (40%) señalaron que las obligaciones de notificación obligatoria podían afectar a la relación entre jóvenes LGBTQ+ y personal sanitario, ya que estas personas jóvenes pueden haberse sentido una y otra vez expuestas sin su consentimiento, manipuladas, traicionadas o atrapadas, y esto puede impedir que se sientan cómodas participando en el tratamiento.

Nadie quiere sentirse atrapado, y a la tercera sesión de algo dices algo y es como: «ah, por cierto, ahora tengo que notificarlo». Son temas potencialmente traumáticos que llevan mucho tiempo presentes en la vida de la gente, este tipo de dinámicas de poder manipuladoras que creo que son tan perjudiciales. (Participante 5)

Problemas percibidos como especialmente graves para las personas LGBTQ+. Seis personas del personal directivo (60%) hablaron de consideraciones específicas para el tratamiento de jóvenes LGBTQ+, como la falta de hogar, el trauma y una crianza inconstante, que según ellas afectan de forma desproporcionada a la juventud LGBTQ+.

Solemos ver poblaciones LGBTQ que tienen un alto riesgo en muchos otros factores sociales y psicosociales, como la falta de hogar, como ser una persona racializada, como tener trauma en tu historia, o no haberse criado con sus padres o con personas cuidadoras que les quieran… hay muchas otras competencias culturales que necesitan de un profesional… puede que sus clínicos no tengan todas esas cosas. (Participante 3)

Facilitadores

Los facilitadores se definen como factores existentes que apoyan un tratamiento afirmativo y de base familiar para jóvenes LGBTQ+. Pueden distinguirse de las necesidades en que el personal directivo los describe como factores existentes y útiles, mientras que las necesidades se describen como factores ausentes, pero necesarios. Identificamos 12 facilitadores de la atención (véase la tabla 3), que describen en general los beneficios de la atención integrada, los factores que ayudan a las organizaciones a gestionar la implicación familiar y una atención guiada por la juventud.

Valor de un modelo de atención integrada. Cuatro personas del personal directivo (40%) describieron los beneficios de la atención integrada, que se da cuando distintos profesionales de la salud colaboran (idealmente dentro de la misma entidad) para apoyar a jóvenes LGBTQ+. Dos de estas personas comentan a continuación esos beneficios y subrayan cómo pueden aumentar el uso del tratamiento y la adherencia.

Creo que la ventanilla única es estupenda. (Participante 3)

Sí. Creo que a todos nos entusiasma el modelo de «hogar médico». Por eso nos gusta. (Participante 5)

Creo que lo que tienen de particular los pacientes trans, en concreto, es que, para bien o para mal, hay una enorme motivación para seguir viniendo, porque quieres seguir… consiguiendo tus recetas de hormonas. No es porque tengan muchas ganas de tomar su medicación para el VIH. Es porque lo que les motiva son las hormonas… eso puede ser estupendo… porque tienes esa frecuencia de contacto con el paciente. (Participante 3)

Momento de la implicación familiar. Como se ha descrito, muchas personas del personal directivo expresaron inquietudes sobre la implicación familiar. Sin embargo, dos de ellas (20%) subrayaron la importancia de que los calendarios de implicación familiar, individualizados, se ajusten a las necesidades de la persona joven, ya que cada joven tiene una historia y unas dinámicas familiares propias.

También depende de la situación; por ejemplo, para un chaval… su familia puede implicarse antes en el tratamiento que la de otro… puede que ese chaval no esté preparado para esa conversación con su madre, o que no esté preparado para sentarse a explicar cosas o a responder a las preguntas que puedan tener su madre, su padre, su abuela o quien sea. (Participante 1)

Facilitadores de la implicación familiar. Cuatro personas del personal directivo (40%) destacaron factores que ayudaron a implicar a la familia o a las personas cuidadoras en el tratamiento de jóvenes LGBTQ+. Entre ellos figuran establecer la confianza con las personas cuidadoras o reparar las rupturas del apego de la persona joven. Una persona responsable describió cómo el trabajo relacional puede reducir la suicidalidad, la depresión o la mala adherencia a la medicación.

Si puedes trabajar los vínculos de apego relacionados con la suicidalidad o la depresión y eso los acerca, quizá eso pueda hacer cambiar al padre o a la madre… si consigues generar confianza en ese ámbito concreto, quizá puedas acercarlos… Pienso en mis pacientes con VIH, donde sabemos que contar con el apoyo de los padres va a ayudar a la adherencia… el apoyo familiar va a ayudar a la adherencia. (Participante 7)

Otra persona participante describió cómo empezar el tratamiento con sesiones individuales con la persona joven y con las personas cuidadoras puede facilitar después el proceso de los servicios de base familiar.

Hay muchas cosas que me gustaban de ese modelo, en el sentido de que primero trabajas con la persona individualmente. Era una modalidad de base familiar, pero trabajabas con ellos por separado. Así que trabajábamos con la persona… y luego hacíamos lo mismo con los padres… y después los juntas y habláis.» (Participante 6).

Apoyo existente al personal sanitario. Una persona del personal directivo (10%) describió cómo el apoyo interno de su entidad influyó positivamente en su trabajo y en su capacidad para ayudar a las personas atendidas. Aunque solo una persona lo describió como facilitador, este tema se relacionaba directamente con una necesidad (necesidad de apoyar al personal sanitario) mencionada por otras dos personas participantes. La autoría decidió incluir este tema porque ponía de relieve los efectos positivos y facilitadores que se producen cuando las entidades ofrecen un apoyo esencial al personal sanitario.

Las supervisiones ayudaron de verdad. Teníamos conversaciones por teléfono. Pero eso era… una vez al mes. Es mucho tiempo entre una y otra… Así que teníamos supervisiones todas las semanas sobre esos casos, y estaba bastante bien. Recibimos mucho apoyo. (Participante 6)

Importancia de la atención afirmativa. Dos personas del personal directivo (20%) describieron la importancia de afirmar las identidades y las experiencias de jóvenes LGBTQ+ al ofrecerles tratamiento, lo que puede abarcar las interacciones entre profesionales y personas atendidas, la representación de las partes interesadas, los formularios para las personas usuarias y el contenido del sitio web.

Cuando nos volvimos afirmativos, nos evaluamos realmente a todos los niveles… pensamos en la representación en la junta y en la composición del personal, en tener en plantilla a personas que reflejen las comunidades a las que queremos atender.… Revisamos los formularios. Revisamos nuestro sitio web. Revisamos nuestros folletos, nos aseguramos de que todo estuviera en un lenguaje afirmativo hacia las personas LGBT. (Participante 8)

Reconocer los propios sesgos. Tres personas del personal directivo (30%) subrayaron los beneficios de que el personal profesional, incluidas ellas mismas, considere cómo sus sesgos implícitos, sus supuestos y sus creencias afectan a la atención de las personas jóvenes. La persona responsable 2 describió cómo la autorreflexión y la conciencia de los propios sesgos generan confianza con jóvenes LGBTQ+, en lugar de minar la credibilidad:

Reconocer que estoy en este espacio de clínico, pero que todavía hay cosas que puedo aprender o cosas de las que quizá no era consciente. No creo que eso suponga una falta de credibilidad, ni que dé la impresión de que esta persona no sabe lo que hace. Más bien al contrario, es de nuevo una forma de afirmar a esa persona y su experiencia. (Participante 2)

Importancia del espacio seguro. Dos personas del personal directivo (20%) destacaron los efectos facilitadores de crear lugares físicos seguros en los que jóvenes LGBTQ+ se sientan validados en su identidad. Una de ellas describió su entidad como «un espacio seguro y confidencial en el que pueden hablar de… todas las cosas de las que no necesariamente quieren hablar con su familia» (Participante 4). Este tema se relacionaba directamente con una necesidad identificada (necesidad de un espacio seguro, que describe la falta de espacios seguros, pese a ser necesarios, para jóvenes LGBTQ+) y ponía de relieve el impacto positivo de los espacios seguros, que permiten a jóvenes LGBTQ+ sentirse capaces de hablar con sinceridad de sus experiencias con sus profesionales sin la familia presente.

Atención guiada por la juventud. Seis personas del personal directivo (60%) describieron los efectos positivos de situar a la persona joven en el centro de todas las decisiones terapéuticas, incluso si decide no implicar a familiares en el tratamiento.

Debería estar simplemente guiado por la persona joven… si dice que quiere que su familia participe… creo que entonces deberíamos tener la puerta abierta. Si no quiere que su familia participe… creo que las entidades también deberían respetarlo. (Participante 1)

Familia elegida. Seis personas del personal directivo (60%) describieron el impacto positivo y facilitador que se produce cuando el personal profesional reconoce e incorpora al tratamiento la familia elegida de la persona joven, además de su familia biológica o en su lugar, ya que la familia elegida es un fenómeno frecuente en la juventud LGBTQ+.

Sin duda he visto mucho trabajo positivo en torno al trabajo con las familias en general y a la apertura hacia familias que no siempre son biológicas… a veces sus familiares de verdad no se presentan a las visitas familiares o no han sabido nada de ellos… sí creo que los profesionales están entendiendo que el sistema familiar ya no es lo que era antes. (Participante 2)

Cambio en la cultura sanitaria. Cinco personas del personal directivo (50%) explicaron cómo los cambios en la cultura sanitaria, como el aumento de la cantidad y la calidad de profesionales que ofrecen una atención afirmativa LGBTQ+, han dado lugar a una atención mucho mejor para la juventud LGBTQ+.

Hacemos un trabajo increíble con el trauma y con pacientes en general… pero ninguno de esos programas era ni es específico para personas LGBTQ… eso, en cierto modo, es lo más emocionante, porque lo estamos llevando a lo general. Nuestro objetivo será que en cada entidad haya al menos dos o tres, cuatro, cinco clínicos con una sólida competencia para atender a jóvenes LGBTQ, para que no tengas que depender de los, qué sé yo, tres o cuatro programas específicos LGBTQ, muchos de los cuales no tienen la parte de terapia. (Participante 9)

Importancia de implicar a la familia. Seis personas del personal directivo (60%) afirmaron que implicar a las familias puede ser esencial en el tratamiento de jóvenes LGBTQ+, en particular por los efectos positivos de abordar las rupturas del apego anteriores y de restablecer la confianza y la seguridad.

Entendemos cómo las rupturas del apego, los traumas y los factores de estrés intergeneracionales afectan a la capacidad de la gente para ejercer la crianza y ofrecer ese espacio seguro… empezamos a preparar a los padres y a los jóvenes para tener juntos otro tipo de conversación. Lo llamamos experiencias de reapego. Queremos de verdad que los padres interactúen con la persona joven de una manera muy distinta a como lo han hecho antes, y que la persona joven viva por primera vez a su padre o a su madre como alguien receptivo y que la apoya… vemos que, una vez que la relación es más segura, después de que estas heridas se han expresado y hay espacio para reflexionar y responder a ellas, podemos abordar más cuestiones de fondo, como la transición, el colegio, las relaciones sanas y otras cosas en las que los padres podrían ser un buen recurso. (Participante 8)

Colaboración entre entidades. Cinco personas del personal directivo (50%) describieron los beneficios de trabajar en colaboración con otras organizaciones. Explicaron cómo establecer relaciones con otras entidades puede mejorar la confianza y superar las reticencias habituales a derivar a jóvenes LGBTQ+, lo que puede mejorar los resultados del tratamiento.

Al principio pensé: vale, no quieren saber nada de mí. Y luego, en la segunda conversación, las cosas mejoraron. Después pudimos asociarnos con ellos. Y, vale, quizá todavía no están en el punto de derivar a nuestros programas, pero se están abriendo más y saben que hacemos este trabajo, ¿no? Y quizá dentro de un año deriven… todo consiste en mostrar que hay otras personas haciendo este trabajo, interesadas en esta población, e interesadas por las razones correctas… Creo que lo más importante es tener la competencia para hacerlo. (Participante 9)

Discusión

Este estudio exploró las perspectivas del personal directivo de centros comunitarios LGBTQ+ para comprender las necesidades, las barreras y los facilitadores relacionados con la implementación del tratamiento de base familiar para jóvenes LGBTQ+ en las organizaciones comunitarias LGBTQ+. Aunque investigaciones anteriores han explorado las perspectivas de otros grupos clave de partes interesadas, como jóvenes, sus personas cuidadoras y profesionales de la atención, el presente estudio es el primero en explorar las perspectivas del personal directivo de organizaciones comunitarias LGBTQ+ en el contexto de la implementación de un tratamiento de base familiar para jóvenes LGBTQ+ con depresión o con ideación y conducta suicidas.

Nuestros hallazgos coinciden con la literatura existente sobre la atención en salud mental a personas LGBTQ+, que ha subrayado la importancia de la familia elegida (Jackson Levin et al., 2020; Milton & Knutson, 2023) y la falta de servicios de base familiar y de financiación (Pachankis et al., 2021; Russon et al., 2022c). El presente estudio arroja luz sobre las perspectivas del personal directivo, que se hace eco de los testimonios de personas atendidas y de sus familias (Russon et al., 2022a) al describir los servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+ como necesarios y beneficiosos. Dado que las perspectivas del personal directivo de organizaciones comunitarias LGBTQ+ no se habían explorado hasta ahora, nuestros hallazgos constituyen aportaciones novedosas a la literatura.

Necesidades

En los nueve temas distintos identificados como necesidades, el personal directivo señaló reiteradamente que la educación y la formación en tratamiento afirmativo y de base familiar para jóvenes LGBTQ+ eran inexistentes, inadecuadas o irregulares. Todas las personas participantes reconocieron la utilidad de los servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+ y expresaron un interés sincero en implementarlos en sus respectivas entidades. Destacaron factores importantes y ausentes, como la escasez de espacios seguros (profesionales que ofrecen una atención afirmativa LGBTQ+), la falta de formación en atención a personas LGBTQ+ del personal sanitario general y la insuficiencia de recursos clínicos y de apoyo para personas LGBTQ+ con identidades marginadas que se entrecruzan, en la línea de Pachankis et al. (2021). El personal directivo habló también de forma constante de la falta de personal y de financiación para ofrecer una formación suficiente y una atención de calidad ante la necesidad elevada (y creciente) de apoyar a esta población en riesgo.

Barreras

Se crearon nueve temas distintos para los factores existentes que dificultarían o impedirían la implementación satisfactoria de los servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+. Un ejemplo destacable es la reticencia, o la franca desconfianza, del personal directivo hacia las entidades externas; hasta donde sabemos, esto no se ha documentado en la literatura sobre la atención sanitaria afirmativa LGBTQ+. Nacida de décadas de discriminación social e institucional, el personal directivo manifestó su temor a derivar a organizaciones no específicamente LGBTQ+ debido a los testimonios recibidos: una tendencia del personal sanitario a ofrecer una atención insuficiente a las personas LGBTQ+. Esto puede incluir una ignorancia bienintencionada, pero también una discriminación abierta o encubierta por parte de profesionales de la atención. El personal directivo señaló que las personas LGBTQ+, sobre todo las racializadas, pueden mostrarse reacias a participar en investigaciones debido a la discriminación histórica en el ámbito de la investigación, como describen Pachankis et al. (2021). También expresó su preocupación por el impacto de la discriminación y del rechazo que sufre la juventud LGBTQ+ por parte de su familia.

En definitiva, el personal directivo parecía concebir su papel como el de ofrecer un refugio seguro único para la juventud LGBTQ+. Muchas de las barreras ligadas a este papel parecían dejar a muchas de estas personas atrapadas entre dos preocupaciones contradictorias: (1) que las personas jóvenes LGBTQ+ a las que atienden necesitan mucho más apoyo y muchos más servicios de los que puede ofrecer una sola entidad, ya que las organizaciones comunitarias LGBTQ+ se ven constantemente desbordadas por una necesidad que supera lo que permiten el personal y la financiación existentes, hallazgos ya documentados en otros trabajos (Pachankis et al., 2021). En contradicción con ello, tras ver a jóvenes LGBTQ+ sufrir daños y discriminación por parte del personal sanitario, del sistema escolar y de su familia de origen, (2) el personal directivo se muestra extremadamente protector con la población a la que atiende y puede mostrarse reacio a derivar a las personas atendidas a otras organizaciones.

Facilitadores

Se identificaron 12 factores existentes esenciales para la implementación satisfactoria de los servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+ con riesgo suicida. El personal directivo expresó de forma constante que la familia de origen no siempre puede formar parte del tratamiento y que es esencial comprender que la juventud LGBTQ+ puede apoyarse, en cambio, en su familia elegida, con la que quizá no comparta lazos genéticos, un concepto ya documentado (Jackson Levin et al., 2020; Milton & Knutson, 2023). Describió otros facilitadores, como una atención guiada por la juventud, un modelo de atención colaborativa o integrada, una formación periódica en atención afirmativa LGBTQ+ y los beneficios de una financiación y un apoyo suficientes para el personal profesional.

A lo largo de las entrevistas, el personal directivo describió de forma constante la necesidad de una atención sanitaria más afirmativa para la juventud LGBTQ+. Describió los avances logrados en los últimos años, como una mayor conciencia de las cuestiones LGBTQ+, la calidad y la regularidad de los programas de formación, los fondos dedicados a apoyar a la juventud LGBTQ+ y el número de profesionales de la salud que desean aprender a ofrecer una atención afirmativa. Aunque los cambios estructurales dentro de una entidad pueden ser difíciles, el personal directivo se mostró optimista sobre la posibilidad de introducir servicios de base familiar para jóvenes LGBTQ+ con riesgo suicida, tras haber presenciado cambios estructurales positivos en sus organizaciones en los últimos años.

Implicaciones

Las personas responsables de esta muestra proceden de trayectorias sanitarias y de investigación muy diversas, lo que permite obtener valiosas aportaciones sobre los avances de los últimos años en la calidad de la atención sanitaria afirmativa LGBTQ+. Sin embargo, reconocen que la juventud LGBTQ+ tiene necesidades especializadas y que todavía existen muchas barreras para implementar servicios de base familiar. Para que las organizaciones comunitarias LGBTQ+ puedan ofrecer la atención necesaria (incluidos los servicios de base familiar), se necesita (1) una educación y una formación mejores y más completas sobre las cuestiones LGBTQ+, (2) una atención colaborativa más constante con otras organizaciones afirmativas y (3) mejores recursos en términos de financiación y de personal.

La familia representa a la vez un fuerte factor de riesgo y un factor de protección para el bienestar de la juventud LGBTQ+ (Austin et al., 2022; Puckett et al., 2019; Ryan et al., 2010), y los tratamientos de base familiar para jóvenes LGBTQ+ con riesgo suicida muestran resultados prometedores (Diamond et al., 2012; Russon et al., 2022a, c). Los resultados del presente estudio sugieren que el personal directivo de las organizaciones LGBTQ+ considera útiles y necesarios los servicios de base familiar.

En las organizaciones comunitarias que atienden a la juventud LGBTQ+, al personal directivo le corresponde imaginar cómo responder a los desafíos sociopolíticos que encuentran las personas a las que representan, como vía para atender sus necesidades de salud individuales. Así, la inclusión de la familia como recurso de apoyo puede servir para generar cambios en los sistemas que rodean a la juventud LGBTQ+. Los temas esclarecidos en este estudio ofrecen posibles puntos de reflexión organizativa en los que el personal directivo podría apoyarse al plantearse la incorporación o el perfeccionamiento de servicios de base familiar en sus entornos.

Limitaciones

Este estudio exploró las perspectivas del personal directivo de organizaciones LGBTQ+ de una gran ciudad de la región del Atlántico Medio de Estados Unidos. Aunque estos resultados han arrojado luz sobre algunas de las necesidades, las barreras y los facilitadores asociados a la implementación de tratamientos de base familiar en estos entornos, reconocemos que estos factores probablemente están influidos por el panorama político de la región. Las organizaciones participantes eran conocidas en la ciudad y, en algunos casos, llevaban décadas prestando servicios. En otras regiones del país, las organizaciones dedicadas a la juventud LGBTQ+ quizá no tengan, o no deseen, el nivel de visibilidad de las organizaciones que participaron en este estudio. Incorporar a la familia en los servicios clínicos plantearía probablemente desafíos propios a las organizaciones situadas en entornos rurales o que se mueven en un panorama político en el que los servicios centrados en las personas LGBTQ+ pueden ser menos visibles o contar con menos recursos. Además, aunque fue una gran fortaleza que nuestro grupo de participantes tuviera conocimientos, formación y experiencia tan amplios en sus distintos ámbitos, el alcance de la atención y las preocupaciones y respuestas de pequeña escala pueden variar según la orientación de la entidad (PrEP, terapia, atención de afirmación de género), y no se exploraron las diferencias entre las preocupaciones expresadas según esa orientación.

Una última limitación de este estudio fue el intervalo entre la recogida y el análisis de los datos. La recogida de datos tuvo lugar antes de importantes cambios en el panorama sociopolítico en el que se desarrolló este estudio. Por ello, los resultados presentados aquí ilustran las perspectivas del personal directivo sobre sus organizaciones antes de la COVID-19 y de la rápida transición de los servicios a plataformas de telesalud. Recomendamos nuevas investigaciones que vuelvan a examinar las percepciones del personal directivo a la luz de los enormes cambios que experimentaron los entornos sanitarios durante y después de la pandemia. Dada la recurrencia de los temas de desconfianza y de reticencia del personal directivo a derivar a las personas atendidas a organizaciones externas, recomendamos también nuevas investigaciones que exploren estrategias para generar confianza, fomentar alianzas y reforzar las redes de derivación, con el fin de ofrecer orientaciones aplicables a las organizaciones comunitarias LGBTQ+.

Conclusión

Este estudio recurre al CFIR como marco para explorar las percepciones del personal directivo sobre la implementación de tratamientos de base familiar en sus centros comunitarios LGBTQ+. Teniendo presentes las preocupaciones específicas de jóvenes LGBTQ+ con ideación y conducta suicidas, el personal directivo identificó necesidades, barreras y facilitadores clave asociados a la oferta de este tipo de servicios. Aunque se plantearon inquietudes sobre la aplicación de enfoques como la terapia familiar basada en el apego, los resultados mostraron que las personas participantes consideran los tratamientos de base familiar importantes, beneficiosos y necesarios.