Introducción

Las intervenciones de base familiar son prometedoras para promover la salud mental y el bienestar infantil en las familias afectadas por el VIH en los países de ingresos bajos y medios (Rochat, Bland, Coovadia, Stein, & Newell, 2011; Rochat, Mkwanazi, & Bland 2013; Rotheram-Borus et al., 2003; Visser et al., 2012). En la Ruanda posterior al genocidio, las familias suelen verse afectadas por factores de estrés acumulados, como el VIH, la pobreza y un legado de violencia comunitaria (Betancourt et al., 2014; Russell, Lim, Kim, & Morse, 2015). Las personas cuidadoras afectadas por el VIH presentan tasas más elevadas de problemas de salud mental, consumo nocivo de alcohol, conflicto y violencia de pareja íntima (VPI) (Li et al., 2014; Longmire-Avital, Holder, Golub, & Parsons, 2012; WHO, 2010). Los factores de estrés relacionados con el VIH aumentan el riesgo de problemas de salud mental y dificultades asociadas en niñas y niños, como ansiedad, depresión, conductas sexuales de riesgo, aislamiento social, estigma, baja autoestima y bajo rendimiento escolar (Betancourt, Meyers-Ohki, Charrow, & Hansen, 2013; Orban et al., 2010). La infancia expuesta al consumo de sustancias, al malestar psicológico y a la VPI de las personas cuidadoras corre un mayor riesgo de problemas de salud mental y de desarrollo, así como de maltrato (Bauer, Gilbert, Carroll, & Downs, 2013; Gilbert, Bauer, Carroll, & Downs, 2013; WHO, 2006). Pocos estudios han examinado el impacto de la intervención familiar en el consumo de alcohol de las personas cuidadoras, la VPI y el bienestar infantil.

La Family Strengthening Intervention for HIV-affected families (FSI-HIV, intervención de fortalecimiento familiar para familias afectadas por el VIH) (Betancourt et al., 2011a) se adaptó para su uso en Ruanda a partir de una intervención basada en la evidencia destinada a promover la salud mental infantil (Beardslee, Gladstone, Wright, & Cooper, 2003). La FSI-HIV busca reforzar la resiliencia y el afrontamiento, promover una buena comunicación y fortalecer las relaciones dentro de la familia. Un primer ensayo abierto demostró que la FSI-HIV era muy aceptable y viable (Betancourt et al., 2014). Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) posterior constató que la FSI-HIV reducía los síntomas depresivos infantiles y mejoraba el apoyo social de las personas cuidadoras sin pareja, en comparación con el tratamiento habitual (Betancourt et al., 2014). Aquí se lleva a cabo un análisis exploratorio, de métodos mixtos, de los datos generados por el ECA para examinar el potencial de la FSI-HIV para reducir el consumo problemático de alcohol de las personas cuidadoras, la VPI y el conflicto familiar, con el fin de promover el bienestar de la infancia y de la familia, en familias afectadas por el VIH que afrontan múltiples factores de estrés en la Ruanda posterior al genocidio.

Métodos

Se utilizó un enfoque de métodos mixtos para analizar los datos recogidos durante el ECA que comparó la FSI-HIV con el tratamiento habitual. Esta metodología integra los resultados cuantitativos y cualitativos en un diseño convergente (Fetters, Curry, & Creswell, 2013; Guetterman, Fetters, & Creswell, 2015), con datos recogidos antes de la intervención, a mitad de la intervención, inmediatamente después de la intervención (de media, a los ocho meses del inicio) y tres meses después de la intervención. La combinación de resultados cualitativos y cuantitativos refuerza la comprensión de los posibles beneficios de la FSI-HIV (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015) que el ECA quizá no tenía potencia suficiente para detectar. Técnicas de métodos mixtos como la presentación conjunta (joint display) (Guetterman et al., 2015) permiten explorar la hipótesis de que la intervención de base familiar puede prevenir conductas adversas de las personas cuidadoras —consumo problemático de alcohol, violencia familiar y VPI— y sus efectos concomitantes en la salud mental infantil, mediante el fortalecimiento de la resiliencia familiar, la mejora de las relaciones y del funcionamiento familiar.

Muestra del estudio

Las familias afectadas por el VIH de una persona cuidadora se reclutaron a través de derivaciones de profesionales del trabajo social de los centros de salud del distrito rural de Kayonza Sur, en Ruanda. Los criterios de inclusión eran: al menos una persona cuidadora adulta seropositiva que viviera en el hogar; al menos un niño o una niña en edad escolar (7–17 años); y personas cuidadoras dispuestas a hablar de su estado serológico con sus hijas e hijos. Todas las familias incluidas en el estudio recibieron el tratamiento habitual del sistema de salud local, que consistía en servicios de apoyo de trabajo social prestados a través de la clínica del VIH. Las familias se asignaron aleatoriamente a recibir la intervención familiar FSI-HIV o a recibir únicamente el apoyo de trabajo social de la atención estándar. Podían participar tanto las familias con una sola persona cuidadora como las que tenían dos, y se invitó a participar a toda la infancia de los hogares del estudio, que podía optar por no hacerlo.

Descripción de la intervención

La FSI-HIV se centra en la elaboración de un relato familiar que se apoya en las experiencias compartidas, a través de cuatro componentes centrales de la intervención: la resiliencia, la mejora de la comunicación familiar y de las habilidades parentales, la psicoeducación sobre la transmisión del VIH y la revelación del estado serológico, y la movilización de apoyos formales e informales (Betancourt et al., 2011a, 2014). Tras una reunión introductoria, profesionales de consejería con formación de grado, específicamente preparados, impartieron seis módulos en los hogares de las familias a través de una serie de entrevistas; las personas cuidadoras se reunieron inicialmente con el personal de consejería durante los módulos 1, 2 y 4. Niñas y niños tuvieron entrevistas separadas durante los módulos 3 y 5. Las reuniones ofrecían la oportunidad de identificar las fortalezas y las dificultades de la familia, hablar de cómo el VIH afecta a la familia y proponer estrategias para mejorar la comunicación. Este proceso culminaba en una reunión dirigida por la propia familia durante el último módulo (módulo 6; figura 1), para hablar de las dificultades familiares y de los objetivos de futuro (para más detalles, véase Betancourt et al., 2014). Los módulos se completaban en una sola sesión de unos 90 minutos o a lo largo de varias sesiones, con una media de 11 sesiones durante seis meses y un seguimiento a los tres meses para comprobar los progresos de la familia.

Medidas cuantitativas

Personal de investigación local administró los cuestionarios en kinyarwanda, en los hogares de las familias, al inicio, después de la intervención y en el seguimiento a tres meses, con teléfonos inteligentes. Los cuestionarios evaluaban resultados en las personas cuidadoras y en la infancia. Las medidas se adaptaron al contexto local y se sometieron a un riguroso proceso de traducción directa e inversa (Betancourt et al., 2011c; Van Ommeren et al., 1999).

Alcohol Use Disorders Identification Test adaptado (AUDIT; Bohn, Babor, & Kranzler, 1995)

El consumo de alcohol de las personas cuidadoras se evaluó con una versión del AUDIT adaptada al contexto ruandés. El AUDIT detecta el consumo problemático de alcohol y se ha utilizado en entornos muy diversos (Meneses-Gaya, Zuardi, Loureiro, & Crippa, 2009). La puntuación total era la suma de los 11 ítems (α = 0.61 en esta muestra). Los análisis del cambio en el consumo a lo largo del tiempo se realizaron solo con las personas cuidadoras que declaraban consumir alcohol al inicio.

Escala de tácticas de conflicto revisada (Straus, Hamby, Boney-Mccoy, & Sugarman, 1996)

Las personas cuidadoras casadas o con pareja informaron sobre la VPI mediante una versión adaptada de 22 ítems de la Conflict Tactics Scale, que evalúa la violencia emocional, física y sexual sufrida y ejercida. Las personas cuidadoras indicaban la frecuencia de cada forma de violencia durante los últimos 12 meses (0 = nunca, 1 = a veces, 2 = a menudo). La puntuación total era la suma de los 22 ítems (α= 0.89 en esta muestra).

Resultados en la infancia

Los autoinformes de niñas y niños sobre salud mental y procesos protectores utilizaron medidas descritas en detalle en una publicación anterior (Betancourt et al., 2014). La depresión se midió con una versión validada localmente de la Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (Betancourt et al., 2012; Faulstich, Carey, Ruggiero, Enyart, & Gresham, 1986). La ansiedad-depresión combinada se midió con una versión adaptada del Youth Self-Report, con una puntuación total de 23 (α = 0.93) (Achenbach & Dumenci, 2001). La irritabilidad se midió con una escala de 27 ítems, 21 de los cuales procedían del Irritability Questionnaire (Craig, Hietanen, Markova, & Berrios, 2008). El funcionamiento se evaluó con el WHO Disability Assessment Schedule for Children de 25 ítems, validado con niñas y niños ruandeses (α = 0.7) (Scorza et al., 2013). La resiliencia se midió con una versión adaptada de la Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC; Connor & Davidson, 2003) y a partir de datos cualitativos locales (α = 0.92). La conducta prosocial se midió con una escala de 20 ítems elaborada a partir de datos cualitativos locales (α = 0.90) (Betancourt et al., 2011c).

Datos cualitativos

Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas con todas las niñas, los niños y las personas cuidadoras al inicio, después de la intervención y en el seguimiento; las entrevistas se grabaron en audio para su transcripción y traducción. Se extrajeron datos adicionales de las notas clínicas del personal de consejería para recoger las observaciones realizadas a lo largo de la intervención (figura 1). Los datos analizados incluyeron notas clínicas de 35 familias y transcripciones de entrevistas de 11 familias identificadas como afectadas por problemas de conflicto y de consumo de alcohol.

Análisis

El análisis cuantitativo se realizó con STATA 13.0 y HLM 7.0. Modelos mixtos de regresión de Poisson evaluaron las diferencias en la evolución de la VPI y del consumo de alcohol a lo largo del tiempo entre las personas participantes de la FSI-HIV y las del tratamiento habitual. Los modelos tenían en cuenta la agrupación dentro de las familias y se ajustaron por sexo, edad y estado serológico de la persona cuidadora. Se incluyó una variable temporal para dar cuenta del cambio y un término de interacción tratamiento por tiempo para evaluar el efecto de la FSI-HIV en los resultados. Para comprender mejor la naturaleza intrapareja de la VPI, utilizamos un modelado diádico (Kenny, Kashy, & Cook, 2006) en un modelo de Poisson adicional, con análisis multinivel y errores estándar robustos. Se calcularon las medias y los errores estándar de las puntuaciones de resultado en los tres momentos de medida y se representaron gráficamente con los intervalos de confianza correspondientes como medida de significación estadística (figura 3).

Los datos cualitativos se analizaron mediante un análisis temático de contenido para identificar y analizar patrones guiados por preguntas de investigación planteadas a priori (Braun & Clarke, 2006): (1) ¿Qué relación existe, si existe alguna, entre el consumo problemático de alcohol de las personas cuidadoras afectadas por el VIH, la violencia familiar y la VPI, y la salud mental infantil? (2) ¿Qué impacto tiene, si tiene alguno, la FSI-HIV en la violencia familiar, la VPI y el consumo problemático de alcohol, y de qué manera? Los datos se analizaron de forma inductiva para identificar códigos, que luego se agruparon en categorías para recoger los patrones principales de los datos. A partir de estas categorías se observaron y desarrollaron temas sobre las experiencias de las familias.

Tras el análisis de los datos cuantitativos y cualitativos, los datos se integraron para identificar la congruencia de los resultados mediante un diseño convergente de métodos mixtos (Creswell, 2015, Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015). Además, elaboramos una presentación conjunta para integrar los resultados cuantitativos y cualitativos a lo largo del desarrollo de la intervención, lo que permitió un examen longitudinal de las experiencias y de los cambios en las puntuaciones de las personas participantes (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015)(tabla 3 y figura 3).

Resultados

Cuarenta y una familias se asignaron aleatoriamente a la FSI-HIV y 41 familias al tratamiento habitual; la mitad de cada grupo eran familias con dos personas cuidadoras (n = 40; 48,9 %), de modo que, en conjunto, se entrevistó a más personas cuidadoras que a niñas y niños (figura 2). De las 61 personas cuidadoras de las familias de la intervención FSI-HIV, la mayoría eran mujeres (n = 42; 68,9 %) y seropositivas (n = 52; 85,3 %), con una edad media de 41 años. De las 93 niñas y niños entrevistados en las familias FSI-HIV (véase la tabla 1), la mayoría estaba escolarizada (n = 87, 96,7 %) y el 6,5 % era seropositivo (n = 6).

Tema 1: potencial de la FSI-HIV para reducir los problemas relacionados con el alcohol y la violencia familiar en los hogares afectados por el VIH

Muchas familias de la intervención señalaron el alcohol como un problema. Al inicio, los hombres declaraban con más frecuencia consumir alcohol y tenían un consumo más nocivo que las mujeres (tabla 2). Entre las personas participantes que declaraban consumir alcohol al inicio, las asignadas a la FSI-HIV refirieron un menor consumo a lo largo del tiempo que las del tratamiento habitual (figura 3(a)). Casi tres cuartas partes (73%) de las personas cuidadoras casadas o que vivían en pareja declararon haber vivido VPI al inicio. Hombres y mujeres declararon tasas similares de violencia emocional ejercida y sufrida (50%), y de violencia física ejercida (35%). Sin embargo, significativamente más mujeres que hombres declararon haber sufrido violencia física (54% frente a 18%, p < .03) (tabla 2). Los gráficos indican una reducción de la VPI entre las personas participantes de la FSI-HIV a lo largo del tiempo en comparación con el tratamiento habitual (figura 3(a)). Las reducciones del consumo de alcohol tienden hacia la significación en el momento posterior a la intervención (β= −0.23, p = .15) y alcanzan reducciones estadísticamente significativas (β= −0.56 p = .01) en la FSI-HIV frente al grupo de control a los tres meses (figura 3(a)). Del mismo modo, las reducciones de la VPI alcanzan la significación estadística en la FSI-HIV frente al grupo de control a los tres meses en los modelos de Poisson (β= −0.55, p = .02), lo que respaldan además los resultados del modelado diádico, que tiene en cuenta la naturaleza intrapareja de la VPI (β = −1.08, p = .04) (véase la figura 3(a)). Los resultados del modelo diádico muestran una reducción de la VPI aproximadamente tres veces mayor entre las personas participantes de la FSI-HIV que entre las del grupo de control de tratamiento habitual (estimaciones netas –0.59, –1.65) entre el momento posterior a la intervención y el seguimiento a tres meses (figura 3(a)).

El ECA original no se diseñó para estudiar el alcohol y la VPI como criterios de valoración. Nuevas investigaciones en ensayos con potencia específica para detectar diferencias en los criterios de alcohol y VPI podrían validar esta inversión de tendencias entre las familias de la intervención y las de la atención habitual, observada aquí en el seguimiento a tres meses tras la intervención (equivalente a unos 11 meses después del inicio de la intervención). En este estudio, la reducción del alcohol y de la VPI pareció manifestarse en el plazo de aproximadamente un año desde el inicio de la intervención. Se necesitan nuevos estudios para comprender mejor el tiempo necesario entre la intervención y el cambio de conducta.

En los datos cualitativos, muchas familias refirieron que una o ambas personas cuidadoras tenían un consumo problemático de alcohol, con mayor frecuencia los hombres. Mujeres, niñas y niños describieron experiencias de abuso de alcohol por parte de los cuidadores varones, a menudo relacionadas con factores de estrés psicosocial vinculados al VIH, como las acusaciones de haber traído el VIH o la infidelidad a la familia, o la falta de recursos:

La segunda hija está muy afectada por los conflictos familiares, en los que el padre no se ocupa de la familia y pega mucho a la madre cuando se emborracha. (Profesional de consejería, reunión previa)

Los relatos de violencia familiar y de consumo de alcohol estaban estrechamente relacionados entre sí. Las familias describieron un proceso de reflexión y de toma de decisiones consciente para cambiar las conductas violentas a lo largo de la intervención:

El padre le dijo a la familia que había tomado la precaución de no pelear más porque no sirve para nada; la madre también decidió no hablar mucho con el marido cuando está borracho, porque eso venía generando conflictos. (Profesional de consejería, módulo 6)

A lo largo de la intervención, las mujeres, las niñas y los niños expresaron la esperanza de que la FSI-HIV pudiera cambiar la actitud de los cuidadores varones ante el consumo de alcohol. Las reuniones ofrecían ocasiones para hablar de estrategias de cambio de conducta que beneficiaran a la familia. En las etapas finales, las personas cuidadoras expresaban compromisos de cambiar sus conductas y reducir su consumo de alcohol. Las personas participantes describieron reducciones asociadas de los conflictos intrafamiliares y una mejora de la comunicación y de las relaciones:

A la familia le va bastante bien; todos notaron que los conflictos familiares habían disminuido. Ya no hay peleas en casa y tanto los padres como los hijos se sienten más tranquilos. La esposa dijo: «si ustedes no hubieran venido a nuestra familia, quizá mi marido me habría matado y la gente se habría olvidado de mí» (Profesional de consejería, reunión de seguimiento)

La presentación conjunta (tabla 3a y figura 3(a)) y el examen integrado de los resultados cuantitativos y cualitativos sugieren que la FSI-HIV ofrece una oportunidad para identificar, abordar y resolver los problemas de consumo excesivo de alcohol. El consumo de alcohol es a la vez causa y consecuencia de la infección por el VIH (Kalichman, Simbayi, Kaufman, Cain, & Jooste, 2007; Fisher, Bang, & Kapiga, 2007) y contribuye a aumentar el conflicto familiar, en consonancia con la literatura anterior (Kalichman et al., 2007; Li et al., 2014; Russell, Eaton, & Petersen-Williams, 2012). Nuestros resultados muestran que la FSI-HIV facilitó el diálogo sobre los problemas, la adquisición de habilidades y el desarrollo de un compromiso compartido para revertir los efectos destructivos del alcohol en la familia. El examen integrado de las puntuaciones medias y de las experiencias cualitativas a lo largo de la intervención pone de relieve la posibilidad de revertir las conductas violentas y avanzar hacia un mejor funcionamiento familiar (tabla 3a y figura 3(a)).

Tema 2: efectos del consumo de alcohol de las personas cuidadoras y de la VPI en el bienestar infantil

Los resultados del ECA mostraron reducciones estadísticamente significativas de la depresión tras la intervención entre las personas participantes de la FSI-HIV (manuscrito en revisión, Betancourt et al., 2014). Las medidas autoinformadas por niñas y niños de ansiedad-depresión y de depresión de la figura 3(b) presentan intervalos de confianza del 95% que no se solapan al comparar las familias de la intervención con las familias de atención habitual sin intervención. Las mejoras de la salud mental infantil en las familias afectadas por el VIH que viven problemas de alcohol y violencia podrían ser clínicamente significativas y merecen investigarse en estudios longitudinales con la potencia adecuada (figura 3(b)).

En los datos cualitativos, niñas y niños describieron cargas de salud mental que atribuían al consumo de alcohol de las personas cuidadoras y a la violencia familiar:

La niña está muy afectada por los conflictos familiares, en los que el padre no se ocupa de la familia y pega mucho a la madre cuando se emborracha… Siempre ha temido que el padre pudiera hacerles daño… Está muy unida a su madre y dice que tiene problemas emocionales. (Profesional de consejería, reunión previa)

Los resultados de la presentación conjunta (tabla 3b–c y figura 3(b)–(c)) arrojan luz sobre el posible impacto de la FSI-HIV en los mecanismos que afectan a la salud mental infantil en las familias que viven violencia y problemas relacionados con el alcohol, a través de mejoras de la resiliencia y de la conducta prosocial infantiles en las familias que recibieron la intervención familiar.

Tema 3: respuestas de resiliencia de la infancia y de la familia a la intervención familiar

La representación gráfica de las puntuaciones medias de la figura 3(b)–(c) sugiere mejoras en las distintas dimensiones de la salud mental infantil, así como de la resiliencia y la conducta prosocial infantiles. La divergencia de las puntuaciones medias entre las personas participantes de la intervención y las de la atención habitual sugiere que las mejoras en estas medidas podrían validarse en estudios con potencia suficiente para detectar estas diferencias (figura 3(c)). Los resultados cualitativos respaldan la hipótesis de este mecanismo de la intervención familiar, eficaz para mejorar la salud mental infantil a través de la mediación de un mejor afrontamiento por parte de niñas y niños.

El énfasis de la intervención en la identificación de fuentes de resiliencia ofreció a niñas y niños la oportunidad de reflexionar sobre las decisiones que habían tomado para afrontar mejor sus experiencias familiares. Los resultados cualitativos indican que relacionaban el afrontamiento positivo con el estudio, el trabajo constante, el apoyo de sus pares y el buen rendimiento escolar. Participar en las tareas del hogar y cooperar con sus personas cuidadoras se describían como acciones que podían emprender para mejorar sus experiencias y su bienestar. La intervención ofreció a las familias ocasiones para revisar juntas sus objetivos. Las familias se fijaron como objetivos mejorar la comunicación, reducir los conflictos y aumentar la participación en la toma de decisiones. Niñas y niños expresaron alivio por la oportunidad de comunicar sus sentimientos a sus personas cuidadoras durante la intervención, algo que, según describían, mejoraba su sensación de bienestar:

Tienen tiempo para hablar de lo que piensan hacer y los niños también participan en la toma de decisiones, lo que hace felices a todos. (Profesional de consejería, reunión de seguimiento)

La intervención me ha ayudado a abrirme, a tener a alguien en quien confiar y con quien hablar, a relacionarme con los demás, me ha fortalecido, a construir esperanza para el futuro, a fijarme metas, a ser resiliente… nos reconfortó y nos ayudó a sentir que no estamos solos. (Madre, entrevista posterior a la intervención)

También se informó de una mejora del rendimiento escolar de niñas y niños a lo largo de la intervención:

La familia estaba dividida, los padres no se ocupaban de sus hijos y nada iba bien en la familia, los resultados escolares de los niños bajaron, no había buena comunicación. (Profesional de consejería, reunión previa)

El niño se está centrando bien en los estudios y se está convirtiendo en un líder. (Profesional de consejería, módulo 3)

Muchas de las familias con problemas de alcohol y VPI señalados en las reuniones de mitad y de final de la intervención describieron cómo se habían beneficiado de las ocasiones de hablar de los problemas de sus relaciones y de su vida familiar. La identificación de fuentes de resiliencia personal y familiar fue reforzando, a lo largo de la intervención, la confianza en la capacidad de las familias para responder de forma constructiva a los factores de estrés vinculados al alcohol, la violencia y la enfermedad que estaban viviendo:

La familia se está volviendo más resiliente y más abierta entre sí. Tienen objetivos comunes y trabajan juntos para alcanzarlos. Están contentos y probablemente podrían seguir con las reuniones familiares. (Profesional de consejería, reunión de seguimiento)

La integración de los resultados cuantitativos y cualitativos presentada aquí sugiere que la salud mental infantil y el funcionamiento familiar mejoraron a lo largo de la intervención y tras la FSI-HIV. La mejora de la resiliencia infantil se describió a través de un mejor rendimiento escolar y de mejores relaciones con las personas cuidadoras, y se ve respaldada por la mejora de las puntuaciones de salud mental infantil.

Discusión

Este análisis de métodos mixtos de un ECA de la FSI-HIV recoge las experiencias de las personas participantes y los posibles efectos positivos que las intervenciones mediante visitas domiciliarias pueden tener en la conducta de las personas cuidadoras, la dinámica familiar y la salud mental infantil. Este estudio constituye una importante investigación exploratoria del papel de la FSI-HIV para interrumpir las trayectorias negativas de las familias afectadas por el VIH, así como por el consumo problemático de alcohol de las personas cuidadoras y la VPI. Para captar los efectos pertinentes se requiere una variedad de enfoques en el estudio de las intervenciones psicológicas (Schenk, 2009). La triangulación de datos procedentes de múltiples fuentes e informantes de gran calidad —en este estudio, por ejemplo, personas cuidadoras, personal de consejería, niñas y niños—, combinada con datos cuantitativos y cualitativos integrados, refuerza la posible pertinencia de estos resultados (Schenk, 2009; Schenk & Williamson, 2005). Aquí se presentan los momentos anteriores y posteriores a la intervención. Una comparación adicional con la experiencia de las familias que recibieron la atención estándar habitual reforzaría la evidencia de los efectos de la FSI-HIV (Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013). Aunque los resultados son de carácter preliminar, sí indican el interés de seguir estudiando la prevención de base familiar para la infancia afectada por el VIH y sus personas cuidadoras. Un reclutamiento dirigido a personas cuidadoras que declaren problemas de alcohol o de VPI podría permitir una estimación más precisa de los efectos de la intervención en las familias afectadas (Wilson, Graham, & Taft, 2014).

Abordar la intervención familiar basada en la evidencia se complica por la falta de consenso sobre las medidas adecuadas de la salud psicológica en los estudios africanos, lo que hace compleja la comparación de sus efectos (Sherr, Clucas, Harding, Sibley, & Catalan, 2011). Las medidas utilizadas aquí se adaptaron a este contexto (Betancourt et al., 2011b), mientras que otras medidas podrían arrojar resultados distintos. Las medidas e intervenciones bien construidas captan mejor las diferencias contextuales y favorecen la sostenibilidad local, pero pueden limitar la generalización (Betancourt et al., 2011b). No obstante, existe una clara necesidad de poner a prueba y ampliar la escala de intervenciones basadas en la evidencia bien adaptadas, sobre todo cuando los resultados preliminares son prometedores y los primeros ensayos demuestran una buena aceptabilidad y viabilidad (Betancourt et al., 2014; Murray et al., 2011; Patel, Chowdhary, Rahman, & Verdeli, 2011). Las mejoras en los resultados infantiles pueden deberse a efectos directos de la intervención o a factores ajenos no controlados en la aleatorización. Ensayos con la potencia adecuada y estudios longitudinales permitirían análisis de mediación para dilucidar mejor las complejas relaciones entre los resultados de las personas cuidadoras (como el consumo de alcohol y la VPI) y los resultados infantiles (como la depresión y la resiliencia), e identificar los mecanismos específicos mediante los cuales la FSI-HIV produce el cambio. Este conocimiento permitiría afinar la intervención para dirigirla de forma más específica a estos mecanismos, mejorando su eficacia y su eficiencia.

Conclusión

La ampliación del acceso a la atención y al tratamiento se ha quedado corta frente a las necesidades de la población en cuanto a una mejor integración de las intervenciones de salud mental (Freeman, Patel, Collins, & Bertolote, 2005; Wagman et al., 2015). La intervención de base familiar ofrece una oportunidad importante para construir cohesión y aprovechar el potencial de la familia para sostener y apoyar a largo plazo la salud de niñas, niños y adolescentes que crecen en situaciones de adversidad acumulada afectadas por el VIH (Armistead et al., 2014; Bhana, Mckay, Mellins, Petersen, & Bell, 2010; Biddlecom, Awusabo-Asare, & Bankole, 2009; Doku, 2009; McKernan McKay et al., 2014).

Están justificados nuevos estudios que investiguen la eficacia de la intervención de base familiar para promover el cambio de conducta de las personas cuidadoras y la salud mental infantil. Estos resultados tienen implicaciones importantes para seguir estudiando intervenciones que promuevan, mediante un mejor funcionamiento familiar, la salud mental infantil a largo plazo en las familias que viven situaciones de adversidad en el África subsahariana.