1. Introducción

La población mundial de personas refugiadas —personas obligadas a abandonar su país de origen y a cruzar fronteras internacionales en busca de seguridad frente a la guerra, la violencia, la persecución y otras catástrofes— se ha duplicado en la última década como consecuencia de los conflictos mundiales en curso, hasta alcanzar aproximadamente 26 millones [1]. Quizá lo más notable sea hasta qué punto las comunidades refugiadas demuestran de forma abrumadora una fortaleza y una resiliencia profundas ante una adversidad tan enorme. La investigación con diversas comunidades refugiadas ha identificado numerosos recursos individuales, familiares y comunitarios (la fe, las relaciones familiares y comunitarias, los valores y prácticas culturales) en los que las personas refugiadas se apoyan para superar las dificultades y favorecer su adaptación y su bienestar [2,3].

Al mismo tiempo, la investigación también indica que la exposición a la violencia, el trauma y las pérdidas vividas en el país de origen y durante la migración aumenta el riesgo de trastornos mentales comunes (por ejemplo, depresión, ansiedad, estrés postraumático). El reasentamiento en Estados Unidos y en otros países de acogida introduce factores de estrés posmigratorios y dificultades de vida adicionales (por ejemplo, presiones económicas, situación jurídica, acceso a la educación y a la atención sanitaria) que a menudo agravan los riesgos para la salud mental. Varias revisiones sistemáticas han identificado tasas elevadas de depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático (TEPT) entre la población refugiada adulta e infantil [4,5,6,7]. Bogic et al., por ejemplo, observaron que las personas refugiadas reasentadas en países occidentales tenían 14 veces más probabilidades de sufrir depresión y 15 veces más probabilidades de padecer TEPT que la población general [4]. Se han identificado disparidades similares en la infancia y la adolescencia refugiadas [6].

La migración forzada también puede separar a las familias de su parentela extensa, modificar los roles familiares y trastocar las configuraciones familiares, lo que puede traducirse en un funcionamiento familiar deficiente y en consecuencias para la salud mental infantil [8]. Los traumas y factores de estrés vividos a lo largo del continuo migratorio también pueden afectar negativamente a todo el sistema familiar y dar lugar a una menor cohesión familiar, al recurso a estrategias de crianza duras o ineficaces, a interacciones negativas entre progenitores e hijos e hijas y a un mayor riesgo de conflicto familiar [9].

Estas dinámicas familiares cambiantes pueden, a su vez, aumentar aún más el riesgo de problemas de salud mental y psicosociales en la infancia. Por ejemplo, la infancia refugiada reasentada adopta a veces nuevos roles para ayudar a su familia a cubrir sus necesidades cotidianas, como hacer de intérprete o de mediadora cultural para sus progenitores. Aunque es adaptativa por naturaleza, esta ampliación de roles puede complicar las dinámicas familiares y generar ansiedad y estrés en menores que pueden verse expuestos a información delicada o angustiosa o a presiones impropias de su edad [10]. Además de las propias experiencias directas de trauma y estrés de la infancia refugiada, la exposición de los progenitores a traumas pasados y a una adversidad persistente puede afectar a la crianza. Por ejemplo, puede reducir su funcionamiento cotidiano o provocar desregulación emocional o distancia emocional respecto de sus hijos e hijas, dinámicas que aumentan el riesgo de problemas de salud mental en la infancia [11,12]. El reasentamiento puede complicar la crianza, ya que las personas cuidadoras se encuentran en una cultura nueva en la que las prácticas de crianza de su país de origen pueden chocar con las normas de crianza esperadas en su nuevo entorno, y cuentan con un apoyo limitado de la familia extensa o de amistades para atender las necesidades emocionales o las responsabilidades de cuidado infantil [13]. El aislamiento parental puede contribuir a una mala salud mental de los progenitores y a los consiguientes patrones de crianza poco saludables, que alimentan una mayor discordia familiar y entre progenitores e hijos e hijas. Estas vulnerabilidades crean un contexto familiar difícil para la infancia en un momento en que más necesita ayuda y apoyo para desenvolverse en una cultura y un contexto nuevos como población refugiada en proceso de reasentamiento [14].

Sin embargo, también es importante destacar las fortalezas y la perseverancia que suelen mostrar las familias y comunidades refugiadas, y que pueden aprovecharse para favorecer el bienestar y la adaptación. La familia es un recurso importante para las familias refugiadas y funciona como fuente fundamental de apoyo para afrontar los desafíos pasados y presentes [15]. Un estudio con familias refugiadas iraquíes, por ejemplo, constató que las relaciones familiares estrechas, las prácticas culturales en el hogar y una atención renovada a su futuro eran ingredientes esenciales para dar sentido al estrés y la adversidad ligados al reasentamiento [16]. De hecho, las relaciones familiares son cruciales para el desarrollo del sentido de la cultura y de la identidad en la infancia. Esto es especialmente cierto en muchas familias refugiadas, en las que la identidad suele estar fuertemente arraigada en la relación con la propia familia y la comunidad [17]. Además, muchas personas refugiadas dependen más de su familia como apoyo en el periodo posmigratorio, ya que la migración puede interrumpir sus redes de apoyo social anteriores. Se ha observado que el apoyo social positivo de la familia media en los efectos negativos sobre la salud mental que experimenta la población refugiada adulta [18] y se ha asociado a un mejor funcionamiento psicosocial en la infancia refugiada [19]. En la infancia y la adolescencia refugiadas, se ha constatado que factores familiares como una crianza implicada y la cohesión familiar son importantes para fomentar la resiliencia a largo plazo [20]. Así pues, fortalecer el apoyo, el funcionamiento y la resiliencia familiares puede ser un enfoque esencial para mitigar los efectos del trauma y del estrés en las familias y promover la salud mental infantil [21,22,23].

1.1. Comunidades butanesas y bantúes somalíes reasentadas en Nueva Inglaterra

La comunidad butanesa reasentada en Nueva Inglaterra es una población refugiada de etnia nepalí que había residido en Bután conservando su lengua y sus costumbres nepalíes durante varias generaciones. En la década de 1980, el Reino de Bután emprendió una campaña de «butanización» que dio lugar a numerosas violaciones de derechos humanos, entre ellas amenazas de muerte y torturas, contra la población lhotshampa (butaneses de etnia nepalí) y a su desplazamiento fuera del país. Posteriormente vivieron en campos de refugiados del este de Nepal durante más de 20 años [14]. Desde 2007 hasta la fecha, más de 110 000 personas refugiadas butanesas han sido reasentadas en Estados Unidos [24].

Las comunidades butanesas reasentadas muestran una gran resiliencia ante la adversidad, incluida una sólida «cultura de la ayuda» en la que las familias y las comunidades proporcionan de forma proactiva apoyo social a las personas que atraviesan dificultades psicosociales [25,26]. Sin embargo, también presentan niveles elevados de problemas de salud mental. La literatura ha constatado que haber sufrido tortura se asociaba a problemas de salud mental en la población butanesa no solo mientras vivía en los campos de Nepal [27], sino también tres décadas después en Estados Unidos [28]. La investigación también ha observado que un menor nivel educativo y el analfabetismo en nepalí están vinculados al malestar psicológico, la depresión y el estrés postraumático en la población butanesa reasentada [29,30]. Lo más alarmante es que la población butanesa reasentada presenta un mayor riesgo de ideación suicida, con tasas de suicidio que en 2013 casi duplicaban la media estadounidense [31,32]. Este mayor riesgo de suicidio en la edad adulta se ha asociado a percibirse como una carga y a la falta de sentimiento de pertenencia, que a su vez están vinculados a las dificultades para encontrar empleo, la mala salud y los conflictos familiares [33]. Otros factores de riesgo de suicidio son el desempleo, el consumo de sustancias, la discordia familiar, el aislamiento y la separación familiar [34,35]. Un estudio con población butanesa reasentada constató que tres cuartas partes creían que los demás las mirarían por encima del hombro si acudían a terapia por problemas de salud mental, y esta creencia era más frecuente entre las personas participantes sin educación secundaria [36].

Una gran comunidad de familias refugiadas bantúes somalíes también se ha reasentado en la zona de Nueva Inglaterra. «Bantú somalí» es un término genérico imperfecto que designa a las minorías étnicas de Somalia, tanto las autóctonas del país como las personas llevadas a la fuerza como esclavas desde otras regiones africanas a partir del siglo XIX [37]. La población bantú somalí se asentó sobre todo en comunidades agrícolas a lo largo de los ríos Jubba y Shabelle [37]. Tras el colapso del gobierno somalí en 1991, gran parte de la población bantú somalí escapó de la violencia y huyó a los campos de refugiados de Dadaab y Kakuma, en Kenia. Tras reconocer a la población bantú somalí como grupo minoritario perseguido en 1999, el gobierno estadounidense reasentó a unas 10 000 personas refugiadas bantúes somalíes entre 2004 y 2006 [38].

Las personas refugiadas bantúes somalíes presentan tasas elevadas de problemas a menudo asociados a la exposición al trauma y a las dificultades posteriores al reasentamiento, como la depresión, el TEPT, la ansiedad y una elevada implicación de la juventud en el sistema de justicia juvenil [39,40]. Una investigación con jóvenes de mayoría somalí y bantúes somalíes constató que el trauma acumulado era un factor de riesgo de depresión y TEPT, y que la discriminación también estaba vinculada a la depresión [40]. De hecho, la juventud de esta comunidad se enfrenta en Estados Unidos al reto de negociar la interseccionalidad de identidades marginadas, como ser negra, somalí y musulmana. En el contexto de tales obstáculos, algunas escuelas han señalado que parte del alumnado bantú somalí tiene problemas de conducta [41]. No obstante, la comunidad extrae resiliencia y fortaleza de la conservación de identidades culturales fuertes, del compromiso con la religión y la espiritualidad, y de un sentido de comunidad e interdependencia con otras personas bantúes somalíes que traspasa la distancia y las fronteras geográficas [2]. Aunque la juventud bantú somalí utiliza poco los servicios y existen indicios de estigma hacia los problemas de salud mental, algunas personas jóvenes y adultas bantúes somalíes han dicho que sienten que pueden recurrir a los líderes religiosos y al Corán en momentos de necesidad psicosocial [42,43,44].

1.2. La Intervención de Fortalecimiento Familiar para Personas Refugiadas (FSI-R)

Para responder a las importantes necesidades de salud mental y reforzar las capacidades de adaptación de las comunidades refugiadas reasentadas en Nueva Inglaterra, en 2004 equipos de investigación y entidades comunitarias asociadas empezaron a utilizar enfoques de investigación participativa basada en la comunidad (CBPR) para evaluar y desarrollar de forma colaborativa programas de base familiar para la infancia y la adolescencia refugiadas. Siguiendo las buenas prácticas de la CBPR, el equipo investigador se asoció con grupos comunitarios existentes, primero en la comunidad bantú somalí y después en la butanesa, con la intención deliberada de deconstruir las dinámicas de poder. Con este fin, miembros de la comunidad participaron en cada etapa del proceso de desarrollo y aplicación de la intervención [45]. Esta participación incluyó el recurso a comités consultivos comunitarios (CAB); una amplia adaptación de los instrumentos de medida en cada comunidad; la contratación y formación de miembros de la comunidad como asistentes de investigación y personas facilitadoras; y la colaboración con miembros de la comunidad como coautoras y coautores de todas las presentaciones y manuscritos del estudio. Para garantizar oportunidades frecuentes de retroalimentación formal, los CAB de jóvenes y de personas adultas se reunían trimestralmente. Sus miembros compartían las perspectivas de la comunidad y su conocimiento cultural para orientar y guiar al equipo investigador, con el fin de mejorar el reclutamiento, la implicación y la permanencia, y de resolver obstáculos culturales o de aplicación.

La Intervención de Fortalecimiento Familiar para Personas Refugiadas (FSI-R) resultante tiene como objetivo central promover el funcionamiento familiar para reducir el riesgo de problemas de salud mental en la juventud. Diseñada por y para personas refugiadas, la intervención se concibió para ser impartida por miembros de la comunidad formados como personas facilitadoras a lo largo de diez sesiones semanales de visita a domicilio de 90 minutos. Las personas facilitadoras seleccionadas en las comunidades compartían todas experiencias vitales como personas refugiadas que habían atravesado el proceso de reasentamiento; a menudo eran madres o padres y tenían experiencia previa en servicios sociales o en gestión de casos, pero no contaban con titulaciones superiores en salud mental. Cada sesión abordaba distintos temas relacionados con el reasentamiento y el bienestar familiar, como mejorar la comunicación, desenvolverse en el sistema educativo estadounidense y aprender estrategias de crianza positiva. Una parte central de la intervención es la elaboración del «relato familiar», en el que las familias reflexionan sobre su trayectoria migratoria hasta la fecha y eligen acontecimientos familiares importantes para comentarlos, mientras la persona facilitadora destaca las fortalezas propias de la familia para superar sus dificultades [46]. La intervención termina con una reunión familiar que reúne a todos los miembros de la familia —bajo la dirección de los progenitores— para reflexionar sobre su experiencia y sus objetivos de futuro [46].

La dirección del programa FSI-R, con nivel de máster, prestaba apoyo diario al personal y supervisaba la mejora de la calidad. Las personas facilitadoras recibían supervisión semanal de profesionales de supervisión clínica sobre el terreno, que además ofrecían supervisión grupal dos veces al mes [47]. El equipo investigador del estudio proporcionaba una «supersupervisión» de la aplicación en su conjunto y de la resolución de obstáculos, y una persona especialista en psiquiatría infantil realizaba consultas periódicas. Cuando procedía, se ofrecía a las familias la derivación a servicios de salud mental y física más intensivos (incluido el tratamiento por abuso de sustancias) y a gestión de casos.

Modelo conceptual y teoría del cambio de la FSI-R

La Intervención de Fortalecimiento Familiar para Personas Refugiadas, descrita en publicaciones anteriores [46,47], se basa en un marco de prevención que busca reducir la incidencia y la prevalencia de los problemas de salud mental en la infancia refugiada actuando sobre factores de riesgo conocidos en la familia y en el contexto más amplio del reasentamiento, y reforzando los mecanismos de afrontamiento de niñas, niños y progenitores (véase la figura 1, que presenta un modelo conceptual actualizado a partir del publicado anteriormente [46]). La intervención se nutre de varios marcos teóricos complementarios que orientan sus componentes. La FSI-R se basa en modelos evolutivos y ecológicos del desarrollo humano que consideran los problemas de salud mental en la infancia y la adolescencia como el resultado de una interacción dinámica entre factores de la familia, la comunidad y la sociedad en general [48]. Mediante componentes basados en la evidencia, como la psicoeducación, la crianza positiva y las habilidades de resolución de problemas, el modelo busca fortalecer procesos familiares clave, entre ellos las relaciones entre progenitores e hijos e hijas, las habilidades de crianza y el uso de recursos informales y formales, para promover la salud mental en la infancia y la adolescencia.

La FSI-R se inspira también en el paradigma de estrés y adaptación [49], que concibe el estrés como el resultado de un desequilibrio entre las exigencias externas o internas y los recursos personales y sociales para afrontarlas y gestionarlas. Para facilitar la adaptación, el modelo incluye componentes que buscan mejorar la comprensión de las distintas formas y fuentes de estrés, en particular las habituales en las familias refugiadas, así como la autogestión del estrés mediante técnicas de activación conductual, de atención plena (mindfulness) y mediante el refuerzo del apoyo social.

La intervención se apoya también en la perspectiva basada en las fortalezas, que contempla a las personas de manera holística a través de la lente de sus fortalezas y capacidades, consideradas recursos importantes que deben aprovecharse para afrontar los desafíos y favorecer la resiliencia [50]. Una de las principales vías para identificar las fortalezas en la FSI-R es la elaboración de un relato familiar que incluye experiencias vitales importantes anteriores y posteriores al reasentamiento en Estados Unidos, las dificultades vividas y las fortalezas y capacidades de resolución de problemas que la familia ha utilizado para superar la adversidad. El proceso de elaborar el relato de la familia prestando atención a sus fortalezas y capacidades se concibe para reunir a la familia en una reflexión sobre el pasado, el presente y el futuro, al tiempo que se promueven el reconocimiento y la activación de las fortalezas para favorecer el funcionamiento.

1.3. Objetivos del estudio

Al adoptar un enfoque de métodos mixtos secuencial explicativo [51] y examinar las perspectivas tanto de las personas participantes en la intervención como de las personas facilitadoras, el presente estudio nos permite desentrañar el patrón general de resultados del estudio piloto publicados anteriormente [47]. El objetivo de este análisis de métodos mixtos es examinar qué factores, incluidas las características de las personas participantes y la viabilidad y aceptabilidad de la intervención, pueden subyacer a los resultados cuantitativos del piloto de la FSI-R.

2. Materiales y métodos

El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional (Institutional Review Board) de la Harvard T. H. Chan School of Public Health. Las personas participantes adultas dieron su consentimiento oral, las niñas y los niños menores de 18 años dieron su asentimiento oral, y las personas cuidadoras principales dieron su consentimiento oral para la participación de sus hijos e hijas. Asistentes de investigación, también contratados en las comunidades reasentadas y que hablaban las mismas lenguas (es decir, maay maay o nepalí, además de inglés), reclutaron a todas las personas participantes mediante llamadas telefónicas, visitas a domicilio y actos comunitarios. Completaron una formación en ética en línea, además de una formación intensiva y una supervisión a cargo del personal del estudio.

Para poder participar en el estudio, las familias debían tener el estatuto de refugiado reconocido por el gobierno estadounidense, al menos un hijo o una hija de entre 7 y 17 años y llevar al menos tres meses viviendo en Estados Unidos. Si una familia atravesaba una crisis, como una enfermedad psiquiátrica grave o un procedimiento judicial en curso, se la derivaba a un nivel de atención superior y no se la incluía en el piloto. Las familias que cumplían los criterios se asignaron aleatoriamente al grupo FSI-R o al grupo de atención habitual (CAU) del estudio, descritos en publicaciones anteriores [47].

Las familias de ambos grupos participaron en evaluaciones cuantitativas de menores y personas cuidadoras en nepalí, maay maay o inglés, realizadas antes y después de la aplicación de la FSI-R. Las evaluaciones posteriores debían realizarse inmediatamente después de completar la intervención. Algunas familias tardaron más que otras en completar los módulos de la intervención; en el grupo de intervención, el tiempo medio entre la evaluación previa y la posterior fue de 12,91 meses, y en las familias del grupo CAU, de 9,81 meses. El equipo de asistentes de investigación desconocía la asignación a los grupos y estaba formado para recoger los datos de la encuesta en tabletas digitales. En total, 146 personas bantúes somalíes participaron en la recogida de datos cuantitativos (103 menores y 43 personas cuidadoras), así como 111 personas butanesas (49 menores y 62 personas cuidadoras).

Se seleccionaron veinte familias por comunidad del grupo FSI-R del estudio mediante una tabla de dígitos aleatorios para participar en entrevistas cualitativas de salida tras la FSI-R. Se pidió a un menor y a una persona cuidadora de cada familia que realizaran entrevistas semiestructuradas, llevadas a cabo en nepalí, maay maay, inglés o una mezcla de lenguas. De las 20 familias reclutadas por comunidad, participaron 11 familias butanesas y 10 familias somalíes (n = 10 personas cuidadoras bantúes somalíes, n = 8 menores bantúes somalíes, n = 9 personas cuidadoras butanesas, n = 9 menores butaneses). Estas entrevistas se realizaron entre enero y marzo de 2019.

Por último, cuatro personas facilitadoras (n = 3 butanesas y n = 1 bantú somalí) participaron también en entrevistas semiestructuradas sobre su experiencia en la aplicación de la FSI-R.

La información sociodemográfica de las personas participantes de las familias se presenta en la tabla 1.

2.1. Medidas

Los datos sobre la aceptabilidad y la viabilidad de la intervención y sobre los resultados familiares e infantiles se recogieron mediante medidas cuantitativas [47] y guías de entrevista cualitativa semiestructurada [50], tal como se describe en publicaciones anteriores.

2.1.1. Medidas cuantitativas de aceptabilidad y viabilidad

Para evaluar la aceptabilidad y la viabilidad de la intervención, se pidió a las personas participantes en la FSI-R que completaran una encuesta de 11 ítems al terminar la intervención. Los ítems eran preguntas de sí/no (por ejemplo, «¿Recomendaría la FSI-R a una amistad o a una persona vecina?») o se puntuaban en una escala de 0 a 2, en la que 0 significaba insatisfacción, 1 ni satisfacción ni insatisfacción y 2 satisfacción (por ejemplo, «¿En qué medida le satisfizo la persona facilitadora de la FSI-R?»). Estas preguntas de satisfacción se reescalaron en porcentajes, calculando el porcentaje de satisfacción como el porcentaje de respuestas «2».

2.1.2. Medidas cuantitativas de resultados familiares

Las descripciones completas de las medidas de resultado y de las adaptaciones realizadas para este estudio se han publicado en otro lugar [47]. Las prácticas de crianza informadas por la infancia se evaluaron mediante una adaptación del Alabama Parenting Questionnaire (APQ) [52] elaborada para este estudio. Las subescalas incluían la crianza positiva (α = 0.83, 6 ítems; las puntuaciones altas reflejan una crianza más positiva, por ejemplo si las personas cuidadoras utilizan un lenguaje alentador (es decir, decir al niño o a la niña que «lo está haciendo muy bien» con los deberes, etc.)), la supervisión deficiente (α = 0.88, 10 ítems; las puntuaciones altas reflejan una peor supervisión, por ejemplo si el niño o la niña «se queda[n] fuera por la noche después de la hora a la que [deberían] estar en casa») y la implicación parental (α = 0.77, 10 ítems; las puntuaciones altas reflejan una mayor implicación, por ejemplo si las personas cuidadoras «juegan o hacen otras cosas divertidas» con el niño o la niña). Las respuestas iban de 1 («nunca») a 5 («siempre»), y la puntuación de cada subescala era la suma de sus ítems. La congruencia intergeneracional se midió con una versión de la Intergenerational Congruence in Immigrant Families Scale [53] modificada para este estudio, que incluía 17 ítems puntuados de 0 («nunca») a 4 («todos los días»); entre los ítems figuran, por ejemplo, «Mi padre/madre y yo estamos de acuerdo sobre el tipo de amistades que tengo» y «Mi padre/madre y yo estamos de acuerdo sobre la cantidad de tiempo que pasamos juntos». La escala se calculó como la puntuación media de los ítems (infancia α = 0.92; personas cuidadoras α = 0.90).

2.1.3. Medidas cuantitativas de resultados infantiles

La depresión y la ansiedad se evaluaron con las versiones de autoinforme infantil (α = 0.85) y de informe de las personas cuidadoras (α = 0.84) de la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children (CESD-C), de 20 ítems. Las respuestas iban de 0 («en absoluto») a 3 («mucho») y se sumaban. La ideación suicida informada por la infancia se midió con el suplemento de la CESD-C. El deterioro funcional (comprensión y comunicación, movilidad, autocuidado, relación con otras personas, actividades de la vida y participación en la sociedad) se evaluó con las versiones de autoinforme infantil (α = 0.82) y de informe de las personas cuidadoras (α = 0.86) del WHO Disability Assessment Schedule for Children 2.0 (WHODAS-Child), de 14 ítems [54]. Las respuestas, que se sumaban, iban de 0 («ninguna dificultad») a 4 («dificultad extrema/no puede hacerlo»). Los síntomas de trauma y los acontecimientos traumáticos vividos, informados por la infancia, se evaluaron con la forma breve del University of California at Los Angeles (UCLA) PTSD Reaction Index [55]. Los ítems eran preguntas de sí/no (1 = sí, 0 = no) y la puntuación de la escala era la suma (α = 0.85). Por último, los problemas de conducta informados por la infancia (α = 0.87) y por las personas cuidadoras (α = 0.90) se midieron con la subescala de externalización, de 32 ítems, del Achenbach Youth Self Report (YSR) y del Child Behavior Checklist (CBCL) [56]. Las respuestas iban de 0 («no es cierto») a 2 («muy cierto/a menudo cierto») y se sumaban para obtener las escalas.

2.1.4. Entrevistas cualitativas semiestructuradas

Las entrevistas de salida con personas cuidadoras y menores abordaron varios temas clave, entre ellos: las experiencias generales de la familia con la intervención; la viabilidad de la participación familiar; la satisfacción con distintos aspectos de la intervención; cómo pudo haber afectado la intervención a las familias; el uso de las habilidades aprendidas en la FSI-R; los temas considerados más importantes; las percepciones del funcionamiento familiar y de las dinámicas relacionales tras la intervención; las relaciones con otros miembros de la comunidad tras la intervención; las experiencias con la persona facilitadora; las percepciones de la FSI-R antes de participar; y las formas de mejorar futuras versiones de la intervención.

Las entrevistas con las personas facilitadoras abordaron temas relacionados, entre ellos: las experiencias generales en la aplicación de la intervención; la percepción del impacto de la intervención en las familias participantes; los componentes de la intervención considerados más útiles para las familias; las variaciones de las necesidades entre las familias participantes; las técnicas utilizadas para establecer una buena relación con las familias; las diferencias de participación e implicación entre los miembros de la familia; las estrategias para implicar a todos los miembros de la familia durante las sesiones; la satisfacción percibida de las familias participantes; la satisfacción personal con la intervención; la experiencia de formación y de supervisión como persona facilitadora; y las experiencias de conexión de las familias con servicios adicionales.

2.2. Estrategia de análisis

Nuestro análisis utilizó un diseño de métodos mixtos secuencial explicativo, en el que examinamos de qué maneras y en qué medida los resultados cuantitativos se explican por los datos de las entrevistas cualitativas [51]. Esta estrategia permite obtener un producto en el que el todo (es decir, el análisis de métodos mixtos) es mayor que la suma de sus partes (es decir, los datos cuantitativos más los datos cualitativos).

2.2.1. Estrategia de análisis cuantitativo

Los detalles de los análisis estadísticos cuantitativos se han publicado en otro lugar [47]; se utilizaron modelos de efectos mixtos para estimar el efecto de la FSI-R sobre el cambio en las medidas cuantitativas entre la evaluación previa y la posterior, por separado para la comunidad butanesa y para la comunidad bantú somalí. Un método de ecuaciones encadenadas en Stata 15 permitió tratar los datos faltantes [57]. Todos los modelos controlaban el sexo de la persona participante, su fecha de nacimiento, el número de personas en el hogar, los años de residencia en Estados Unidos, la ciudad (ya que las familias vivían en una de dos áreas metropolitanas), el tiempo transcurrido entre la evaluación previa y la posterior, y la suma de acontecimientos traumáticos vividos por la persona participante (medida con el Trauma History Profile del UCLA PTSD Reaction Index [55]). Los coeficientes son estimaciones puntuales que comparan el cambio entre la evaluación previa y la posterior en las puntuaciones de resultado de las personas participantes en la intervención frente a las del grupo CAU.

2.2.2. Estrategia de análisis cualitativo

También se ha publicado en otro lugar una descripción detallada de nuestros procesos de análisis cualitativo [50]. Empleamos la teoría fundamentada (Grounded Theory) para analizar las transcripciones de las entrevistas y las notas de campo detalladas [58]. Se siguió un proceso muy iterativo y basado en el trabajo en equipo para mejorar la validez y la interpretación [59]. Las personas que firman en primer y segundo lugar actuaron como codificadoras principales: realizaron lecturas en profundidad de cada transcripción y elaboraron «códigos abiertos», comentando sus impresiones con el resto de la autoría para permitir un proceso iterativo de construcción de significado [60]. Tras depurar los libros de códigos, se reunieron para negociar el significado de los distintos conjuntos de categorías y códigos y los consolidaron en un libro de códigos definitivo. A continuación, volvieron a codificar un subconjunto de las entrevistas, discutiendo la aplicación de los códigos hasta llegar a un consenso. El equipo de autoría ampliado empleó después la codificación axial para examinar las conexiones dentro de las categorías y los temas. Por último, quienes firman el artículo y pertenecían a cada comunidad refugiada aportaron una retroalimentación final para garantizar la fiabilidad [59]. Todos los análisis cualitativos se realizaron con MAXQDA 2018 [61].

3. Resultados

3.1. Resultados familiares

Los resultados familiares de la FSI-R se presentan en la tabla 2. Las personas cuidadoras, las y los menores y las personas facilitadoras afirmaron haber observado cambios significativos en sus familias gracias a la intervención, sobre todo en lo relativo a la comunicación y al tiempo compartido y, en menor medida, también en las prácticas disciplinarias de las personas cuidadoras.

Menores y personas cuidadoras bantúes somalíes señalaron que, tras la intervención, empezaron a dedicar tiempo a estar juntos, sobre todo entre hermanos y hermanas. Como señaló una madre bantú somalí de 38 años, antes de la intervención: «los niños no salían de su habitación. Últimamente se sentaban en el salón para contar cómo les había ido en el colegio y compartir las actividades del día a día». También señalaron una mayor comunicación, incluido el hecho de que las personas cuidadoras escucharan a sus hijos e hijas. Un padre bantú somalí de 55 años explicó: «Nunca hablamos prioridad para mis hijos, siempre trabajando, trabajando. Pero [la intervención] me da pequeña[s] lección[es] de que también tengo que escucharlos sobre lo que piensan».

Un facilitador bantú somalí reflexionó también sobre cambios similares que había visto en las familias con las que trabajaba, y afirmó:

«Con la intervención, los cambios que he visto fueron así, desde el primer módulo, hasta el final veo cambios, donde antes no conectaban o no se escuchaban, pero ahora, lo que oyen de mí o aprenden de mí, hicieron una gran mejora y aprendieron de mí a través de los módulos».

Las familias bantúes somalíes también introdujeron cambios en sus prácticas de crianza (aunque este tema planteó algunos problemas de aceptabilidad, como se expone en las secciones siguientes). Una madre de 37 años afirmó que el tema más importante para su familia había sido la crianza: «A mí antes me castigaban mis padres con un palo. Aquí en Estados Unidos no [nos] dejan castigar con [un] palo o un cinturón, solo hablarles con educación». Y explicó a continuación: «Antes de la intervención, como madre, les gritaba a mis hijos todo el rato. Ahora [tenemos] mejor comunicación, ahora les hablo como a adultos, de [una] manera respetuosa». Del mismo modo, un facilitador bantú somalí sí observó cambios en la forma de pensar y de actuar de las personas cuidadoras en torno a la disciplina:

«Durante los módulos, como por ejemplo el módulo 4… estrategias de crianza, vemos que lo de disciplinar a los niños había que, como, enseñarlo… antes no sabían nada de eso, pero ahora, ya sabe, han hecho algunos cambios nuevos con lo que han aprendido con las herramientas que les di».

Las familias butanesas y las personas facilitadoras describieron también mejoras importantes en la comunicación y en el tiempo pasado en familia. Como describió una persona facilitadora: «También noté… que los padres se implican más en preguntar qué pasa en el sistema escolar, cómo sus hijos, o cómo sus alumnos van progresando o no».

Una madre de 40 años reflexionaba: «Hacemos reunión familiar en casa y nos juntamos, y hablamos del colegio, y sentimos más conciencia e importancia de hablar con los niños, sentimos cercanía, sab[er] lo que necesitan los niños, y compartir. Muy útil».

Sin embargo, las personas facilitadoras también señalaron que no habían visto el mismo grado de cambio en todas las familias. Las personas facilitadoras butanesas creían que las personas cuidadoras con un nivel educativo más alto estaban mejor preparadas para poner en práctica las pautas de crianza que se les enseñaban en la intervención. Una persona facilitadora explicó:

«Con una familia... Seguramente porque su nivel educativo era un poco más alto, los dos padres tenían estudios. Tuve [una] respuesta muy positiva de ellos. Dijeron que ya solían tener conversaciones familiares de alguna manera, pero se dieron cuenta de que podían hacerlo de otra manera y de forma eficaz, como se había hablado en la intervención».

Otro facilitador butanés explicó que «Cada familia tiene su propio nivel de comprensión. También había familias con un nivel de comprensión muy bajo, o familias analfabetas». Constató que esas familias con «niveles de comprensión bajos» le decían que no era necesario poner en práctica las pautas de la FSI-R:

«Será distinto en distintas familias. Algunas familias están en buenas condiciones. Esas familias se toman lo que enseño y sugiero durante la intervención muy positivamente; por eso vemos efectos positivos en esas familias, mientras que a otras les da igual, están bien mientras existe la sesión de intervención, pero cuando se acaba la sesión, no siguen lo que se enseñó o se dijo durante la sesión de intervención. He hecho seguimiento continuo con esas familias, ¡pero luego responden [que] están bien! Y su estilo de vida o [su] relación no no requiere ningún cambio.... Por eso, puedo decir que el impacto que encontré en las familias es 50–50».

En este piloto con una muestra pequeña, el impacto diferente entre las familias bien situadas para recibir la intervención y las familias que se enfrentaban a más obstáculos para cambiar de conducta podría haber atenuado las mejoras cuantitativas.

3.2. Resultados infantiles

Los resultados de la FSI-R en la salud mental infantil se describen en la tabla 3. Las familias butanesas tendían a comentar mejoras en la salud mental de sus hijos e hijas con más frecuencia que las familias bantúes somalíes. Varias familias butanesas contaron que sus hijos e hijas parecían menos ansiosos gracias a la intervención. Una niña de 12 años explicó:

«Antes de esta intervención, no contaba nada de lo que pasaba en el colegio a mis padres porque me preocupaba mucho, porque me hacían bullying. Ahora se lo cuento a mis padres y me ayudan mucho. Y mis hermanas también están ahí para mí. Y la verdad es que les cuento muchas cosas del colegio a mis padres, porque así me siento más cómoda yendo al colegio y aprendiendo».

Una madre butanesa de otra familia, de 44 años, señaló cambios similares en su hijo.

«Ha sido diferente. Por ejemplo mi hijo, si tengo que decirlo, es del tipo miedoso. Pero estos días no tiene miedo. Viene a mí y me dice lo que hay que hacer. Ha ido bien. También va bien en la familia. Ahora también entiendo más cómo hay que querer a los niños. Lo viví así y también ha sido bueno para los niños».

Además, un chico butanés de 16 años, de otra familia, explicó: «Ahora… ya no soy tímido… puedo ayudar a mi familia sin tenerles miedo ni miedo a lo que piensen de mí». También señaló: «la Intervención Familiar ha… hecho a mi familia más feliz… más implicada los unos con los otros».

En consonancia con los relatos cualitativos, se observó que la infancia butanesa presentaba una reducción significativa de la depresión (β = −9.20, p = 0.04) tras la intervención FSI-R en comparación con las familias en atención habitual.

La infancia butanesa también presentó una reducción de los problemas de conducta (β = −0.92, p = 0.01). Aunque las personas participantes no lo mencionaron explícitamente en los datos cualitativos, una madre butanesa de 40 años describió que «sentimos más la importancia de la familia. Los niños [eran] también mucho [más] obedientes y trabajando juntos. Sacando tiempo unos para otros, evitando los aparatos electrónicos, cercanía entre nosotros, limitando los aparatos electrónicos y centrándonos más en los estudios».

En cambio, cuando se les preguntó qué cambios habían visto en sus familias, las personas cuidadoras y menores bantúes somalíes que participaron en la intervención, así como el facilitador bantú somalí, no mencionaron la salud mental infantil.

Dado que los problemas de salud mental suelen estar estigmatizados en las diversas comunidades refugiadas, la FSI-R hace más hincapié en la psicoeducación sobre los factores de estrés del reasentamiento, el impacto del desplazamiento en el bienestar y los distintos enfoques para afrontar las dificultades y promover la resiliencia en las familias. Una vez consolidada la relación de confianza, los módulos posteriores de la FSI-R sí insisten en la importancia de la promoción de la salud y del acceso a los servicios, incluidos los servicios de salud mental cuando procede. Una persona facilitadora butanesa explicó hasta qué punto el tema de la salud mental era totalmente nuevo para las familias:

«Sé que nuestra comunidad tiene muy poco conocimiento sobre la salud mental, y la gente de verdad no quiere hablar de eso, y la gente de verdad no quiere buscar ayuda de salud mental ni profesionales de salud mental. Así que creo que esa parte de información sobre salud mental en ese módulo [de la FSI-R] fue muy útil, y se tenían conversaciones sanas sobre esas cosas…. En cuanto al impacto, sí que vi que la gente empezó a usar servicios de salud mental».

Sin embargo, la infancia butanesa presentó mejoras medibles en salud mental incluso en medio de este estigma.

3.3. Aceptabilidad de la intervención

3.3.1. Satisfacción general

Tanto los datos cuantitativos como los cualitativos indican que, en conjunto, la intervención fue muy aceptable para ambas comunidades. No obstante, los matices de los resultados cuantitativos pueden explicarse mejor mediante los hallazgos cualitativos (tabla 4). Cuando se les preguntó directamente por su satisfacción, el 85,7 % de la comunidad butanesa indicó estar satisfecha (el 14,3 % restante no estaba ni satisfecho ni insatisfecho), frente al 76,9 % de la comunidad bantú somalí. Sin embargo, al medir la satisfacción de forma indirecta, a través de la disposición a volver a participar y a recomendar la intervención a una persona vecina o a una amistad, la comunidad bantú somalí respondió con un 100% de satisfacción, mientras que la comunidad butanesa se situó por debajo, en el 64,3 % y el 85,7 %, respectivamente. Una posible explicación de la discrepancia entre la satisfacción general y los indicadores más específicos de satisfacción en la comunidad butanesa es la importancia cultural concedida a la cortesía y el deseo de no ofender a una persona facilitadora a la que conocen de la comunidad. Una persona facilitadora butanesa señaló: «He tenido la sensación de que ellos [las personas participantes] podrían haber estado insatisfechos [aunque]... no dijeron abiertamente que estuvieran insatisfechos». Pese a esta posibilidad, buena parte de los datos cualitativos respaldaba que la mayoría de ambas comunidades manifestaba altos niveles de satisfacción y seguía poniendo en práctica lo aprendido en la FSI-R.

Las entrevistas de salida con las personas participantes triangularon nuestro resultado cuantitativo según el cual una mayor proporción de la comunidad butanesa que de la comunidad bantú somalí declaraba seguir poniendo en práctica las habilidades aprendidas en la FSI-R. Una madre butanesa de 40 años describió que «hacemos [reuniones familiares] a menudo… nos animaron a hacerlo en la intervención», y una chica butanesa de 17 años de otra familia dijo que hacen la suya «todos los domingos».

Aunque las familias bantúes somalíes dijeron que la intervención había sido, por ejemplo, «divertida», «muy útil» y que a sus «hijos les encantó», y aunque el 100% de las personas cuidadoras dijeron que recomendarían la FSI-R a una amistad o a una persona vecina, algunas personas cuidadoras también describieron lo difícil que resultaba utilizar lo aprendido en la intervención por falta de tiempo. Una madre de 32 años explicó: «¿quién tiene tiempo? Trabajo todo el día», mientras que una madre bantú somalí de 40 años dijo: «Me gusta preguntarle a mi hijo por su día en el colegio, habla[r] con ellos. [Pero] algunas de las cosas que [la persona facilitadora] nos dice necesita[n] tiempo, y yo no tengo tiempo». Se ve aquí con claridad hasta qué punto la aceptabilidad está íntimamente ligada a la viabilidad; las discrepancias cuantitativas entre las medidas de aceptabilidad dentro de cada comunidad pueden estar relacionadas con el hecho de que las personas participantes sintieran o no que era posible integrar lo aprendido en la intervención en su vida cotidiana.

3.3.2. Respuesta a las necesidades de las personas participantes

El cincuenta y cuatro por ciento de las personas participantes bantúes somalíes declaró que la intervención respondía a sus necesidades, mientras que en la comunidad butanesa el porcentaje era más alto, del 78,6 % (tabla 4). Miembros de ambas comunidades expresaron el deseo de adquirir habilidades más prácticas, como aprender inglés, solicitar empleo, educación financiera y crear vínculos en el conjunto de la comunidad.

Una madre bantú somalí de 42 años lo describió así: «Estaba muy ilusionada, pero al final no contenta… Si nos dan formas de ahorrar dinero, aprender inglés, formación para el empleo y muchas otras cosas que hacen otras oficinas, eso ayuda a la comunidad». La misma participante comentó también que la intervención «habla[ba] de cosas que ya sabemos», y que habría preferido aprender información nueva para ella. Es posible que esta familia ya tuviera buenas habilidades de crianza y comunicación y buscara adquirir otras habilidades prácticas.

La diversidad de necesidades de las familias planteaba dificultades a las personas facilitadoras, que a veces sentían que la ayuda que podían ofrecer a las familias era limitada. Un facilitador butanés mencionó que tenía la sensación de no disponer siempre de las herramientas necesarias para ayudar, y dijo que en algunos casos «tampoco nosotros conocemos los recursos para atender estas necesidades». Y explicó a continuación:

«[L]os recursos sobre atención sanitaria, la información [sobre] los distintos tipos de prestaciones disponibles para las familias, los recursos educativos, la información sobre oportunidades de empleo; ese tipo de información sobre los recursos disponibles la tenemos a mano. Pero si algunas familias vienen con problema[s] complejo[s], entonces puede que no tengamos información sobre los recursos disponibles que ayudarían a resolver esos problemas...».

3.3.3. Personas facilitadoras

En ambas comunidades, la satisfacción con la persona facilitadora fue del 100% (tabla 5), algo que las personas participantes atribuyen a su relación previa con ella o a que ya la conocían. Algunas conocían a su persona facilitadora desde su estancia en los campos de refugiados, mientras que otras simplemente valoraban que fuera miembro de su comunidad y que «me habla[ba] en mi idioma». Como describió una madre bantú somalí de 42 años: «No veo a nadie más en la comunidad que pueda hacer ese trabajo». Los miembros de ambas comunidades dejaron claro que los altos niveles de satisfacción se debían a la confianza espontánea que sentían hacia alguien que compartía sus experiencias, su lengua y su cultura. Las propias personas facilitadoras se hicieron eco de estos sentimientos; como compartió una persona facilitadora butanesa: «[Las familias] me conocían mucho, lo que facilitó el proceso tanto para ellas como para mí… No tuve que pasar por ninguna dificultad de ese tipo para construir la relación con [ellas]... Si hubiera tenido que trabajar con desconocidos o gente nueva, habría llevado más tiempo, porque no habría conocido su cultura».

3.3.4. Contenido, ejercicios e información adquirida

La satisfacción con los contenidos de la intervención, los ejercicios y la información adquirida fue alta en ambas comunidades (tabla 5). Las entrevistas con las personas participantes revelaron que ambas comunidades valoraron especialmente los módulos sobre el sistema educativo estadounidense, las estrategias de crianza y las formas de pasar tiempo en familia. Aunque las diferencias fueron pequeñas, la comunidad bantú somalí se mostró algo menos satisfecha con el contenido y los ejercicios de la FSI-R que la comunidad butanesa, si bien su satisfacción con ambos seguía siendo alta, del 76,9 %. Varias personas cuidadoras bantúes somalíes mencionaron sus dificultades con el contenido de la FSI-R relativo a la disciplina infantil, ya que difería de lo aceptado en su cultura. Una madre de 37 años explicó: «Cuando se trata de disciplin[ar] a los niños, me sentía incómoda. Pensaba que si le contaba lo que hago, me denunciaría». Otra madre, también de 37 años, contó que a ella «personalmente le gusta [aprender] estrategias de crianza, pero [todavía] no hay una manera adecuada de disciplinar a los niños. Hablarles a los niños con educación, decirle por favor a tu hijo… eso no me gustó». Esta cuestión se analiza más a fondo en la sección 3.3.

Otra posible explicación de la satisfacción algo menor de la comunidad bantú somalí frente a la butanesa era la barrera lingüística entre generaciones dentro de la familia, un problema mencionado con frecuencia por las personas cuidadoras y los menores bantúes somalíes. En varios casos, las madres solo hablaban maay maay, mientras que sus hijos e hijas solo hablaban inglés. Varias personas cuidadoras bantúes somalíes señalaron las barreras lingüísticas como un aspecto frustrante de la intervención: «la reunión familiar fue bien, pero la mayor parte del tiempo mis propios hijos hablaban inglés», «mis hijos hablan inglés pero nosotros no», y «algunos de mis hijos no hablan maay maay, así que me costó mucho iniciar la comunicación con ellos». Las personas participantes butanesas describieron experiencias lingüísticas muy distintas dentro de la familia en el contexto de la intervención: un menor comentó que «el inglés es muy importante [para mi madre o mi padre]», por lo que se fomentaba hablar inglés, aunque varias familias butanesas expresaron también que valoraban los esfuerzos de sus hijos e hijas por aprender nepalí y usarlo en casa.

3.4. Viabilidad de la intervención

La viabilidad de la FSI se evaluó cuantitativamente preguntando a las personas cuidadoras por su satisfacción con la duración de la intervención y con su capacidad para completar cada sesión de forma eficiente (tabla 6). Las personas cuidadoras butanesas valoraron su satisfacción algo más alto que las bantúes somalíes, aunque en ambos casos la satisfacción superó el 75%. Las entrevistas con personas cuidadoras, menores y personas facilitadoras revelan posibles explicaciones de que la satisfacción no alcanzara el 100%, muchas de las cuales apuntan a la dificultad de reunir a los miembros de la familia en el mismo momento y lugar para participar. Varias personas facilitadoras describieron dificultades para adaptarse a los horarios de las personas cuidadoras, sobre todo por el trabajo y otros compromisos que coincidían con las horas de las sesiones. En cuanto a la duración de la intervención, algunas personas señalaron que era demasiado larga, mientras que muchas personas cuidadoras bantúes somalíes en particular indicaron que les habrían venido bien «más sesiones de reunión»; «más tiempo para reunirse con la familia»; o que «cada familia debería tener más tiempo».

4. Discusión

Este estudio de métodos mixtos aporta matices y profundidad a investigaciones anteriores que (1) indicaban que el piloto de la FSI-R era en general aceptable y viable en las comunidades butanesa y bantú somalí de Nueva Inglaterra y (2) encontraban patrones positivos de mejora de las habilidades de crianza y de la salud mental infantil, con la necesidad de confirmar los resultados de eficacia en un ensayo con potencia estadística suficiente. Las entrevistas con las personas participantes en la intervención reforzaron estos hallazgos (entre ellos, la contribución de las personas facilitadoras procedentes de la comunidad a la aceptabilidad y la viabilidad, y la mejora de la salud mental infantil), y además sugirieron varias explicaciones plausibles de las posibles diferencias en determinados resultados según la comunidad. Las entrevistas cualitativas sugieren que las familias con distintos niveles educativos y de estatus social pueden haber respondido de manera diferente a la FSI-R. Además, las dificultades de viabilidad propias de las personas participantes bantúes somalíes, como el gran tamaño de las familias y las barreras lingüísticas entre personas cuidadoras y menores, requerirán una mayor atención en futuras versiones del modelo.

La infancia que recibió la intervención mostró mejoras en la depresión informada por los progenitores y en los síntomas de TEPT informados por los propios menores. Las personas participantes contaron que, tras la FSI-R, sus hijos e hijas se sentían más cómodos para abrirse a las personas cuidadoras. De hecho, la literatura previa indica que las personas refugiadas —como muestran estudios anteriores con población refugiada butanesa con problemas de salud mental— «se guardan sus problemas para sí y tratan de resolverlos por su cuenta» [62], por lo que el enfoque de la FSI-R orientado a reforzar la comunicación y los vínculos resulta muy pertinente para esta comunidad.

En cuanto a los resultados familiares, muchas personas facilitadoras y participantes hablaron de cambios importantes que había traído la FSI-R. En las familias bantúes somalíes, tanto menores como personas cuidadoras reflexionaron sobre cómo la FSI-R había unido a hermanos y hermanas y fortalecido sus relaciones. Esto concuerda con investigaciones previas sobre familias bantúes somalíes reasentadas, que constataron que los lazos fraternos se reforzaban tras el reasentamiento, ya que las experiencias compartidas llevaban a hermanos y hermanas a apoyarse mutuamente, incluso en medio de relaciones tensas con las personas cuidadoras [63]. Las relaciones fraternas no se evaluaron en este piloto cuantitativo, pero se mencionaron a menudo en las entrevistas, por lo que podrían ser un mediador o moderador importante de los resultados en salud mental infantil que conviene examinar en futuros estudios.

Este estudio de métodos mixtos ha puesto de manifiesto algunas dificultades propias de cada comunidad. Por ejemplo, las familias bantúes somalíes participantes tenían muchos hijos e hijas —casi tres veces más, por término medio, que las familias butanesas [47]—, y tanto las personas participantes como las personas facilitadoras contaron lo difícil que resultaba encontrar un hueco en las agendas de todos para celebrar las sesiones de la FSI-R con toda la familia a la vez.

Las barreras lingüísticas entre personas cuidadoras y menores bantúes somalíes también suponían una dificultad de viabilidad importante para la aplicación de la FSI-R, a la vez que constituían un factor de riesgo de un funcionamiento familiar deficiente. Como las familias bantúes somalíes se reasentaron varios años antes que las butanesas, buena parte de la juventud bantú somalí nació en Estados Unidos y a menudo no aprendió su lengua materna, el maay maay. La literatura previa describe no solo una barrera lingüística entre personas cuidadoras e hijos e hijas, sino también una brecha cultural: las personas cuidadoras se sienten a veces frustradas con sus hijos e hijas por no conservar sus prácticas culturales y religiosas a medida que se asimilan a la vida estadounidense [63].

Aunque ambos grupos mostraron mejoras en las puntuaciones de TEPT y depresión infantil, en esta pequeña muestra piloto se observaron más mejoras en salud mental en la comunidad butanesa. Del mismo modo, las personas facilitadoras butanesas dijeron haber sido testigos de cambios significativos en el funcionamiento familiar gracias a la intervención, aunque no necesariamente en todas las familias. No se detectaron cambios cuantitativos en la escala utilizada para evaluar el funcionamiento familiar, lo que puede atribuirse al pequeño tamaño de la muestra piloto o a problemas de medición. En consonancia con el modelo transteórico del cambio de conducta, según el cual las personas presentan distintos grados de disposición a cambiar su conducta [64], las personas facilitadoras butanesas dijeron que algunas personas cuidadoras estaban preparadas y dispuestas a adoptar nuevas prácticas, como las reuniones familiares o los enfoques de crianza positiva, mientras que otras no lo estaban. Afirmaron que las familias con más «estudios» estaban mejor situadas para adoptar cambios de conducta. Esto resulta interesante a la luz de la literatura que ha constatado que, entre la población butanesa adulta reasentada, el analfabetismo en nepalí y un nivel educativo más bajo son factores de riesgo de problemas de salud mental [29,30]. La investigación futura debería estudiar los vínculos entre educación, alfabetización, salud mental y crianza en esta población. Aunque el facilitador bantú somalí no mencionó haber observado efectos diferentes entre las familias (y el hecho de que solo un facilitador bantú somalí pudiera participar en las entrevistas limita las afirmaciones que pueden hacerse sobre los patrones de cambio observados en las familias de esa comunidad), investigaciones previas han constatado que la población bantú somalí a menudo no pudo acceder a la educación en su país de origen ni durante el desplazamiento, lo que provocó diversas dificultades en su vida tras el reasentamiento [63].

Las intervenciones de salud y de salud mental destinadas a facilitar cambios de conducta en poblaciones diversas, especialmente en grupos reasentados e inmigrantes, deben gestionar una tensión inevitable que surge al introducir ideas nuevas de la cultura dominante para sustituir las prácticas existentes de las personas. Esto puede ser todavía más delicado en el ámbito de la crianza y la familia, donde la cultura y el país de origen intervienen de forma íntima en las relaciones familiares. Si se llevan a cabo sin cuidado, las intervenciones de cambio de conducta pueden no ser mucho más que un vehículo intrusivo de asimilación. Por estas razones, la FSI-R se apoyó cuidadosamente en los principios de la CBPR en cada etapa de su desarrollo y aplicación. Las personas facilitadoras, procedentes de las comunidades culturales de las personas participantes, recibieron una formación cuidadosa para abordar los temas más controvertidos, como la disciplina y la crianza positiva, y no enseñaban a las personas cuidadoras que determinados comportamientos estuvieran «mal». Más bien, presentaban estrategias de crianza que quizá les resultaban desconocidas y a las que podían recurrir si les eran útiles para desenvolverse en su nueva vida en Estados Unidos.

Los resultados de este estudio ponen de relieve la importancia de adaptar las intervenciones para ir al encuentro de las personas participantes allí donde están. De hecho, los resultados globales sugieren altos niveles de viabilidad y aceptabilidad entre las familias implicadas en la intervención. Estos resultados reflejan muy probablemente el hecho de que la intervención se desarrolló en estrecha colaboración con las comunidades refugiadas, recogiendo a lo largo del proceso las aportaciones de los actores comunitarios para elaborar un modelo adecuado y sensible a las necesidades de las familias. En conjunto, esto sugiere que los servicios de salud mental de base familiar pueden ser útiles para las comunidades reasentadas. Las aportaciones cualitativas de este estudio arrojan también luz sobre futuras adaptaciones de los servicios de salud mental de base familiar, como reforzar la atención a las necesidades y apoyos prácticos (por ejemplo, el aprendizaje del inglés o el empleo) como parte de un enfoque global de la prestación de servicios. A medida que la crisis de las personas refugiadas sigue creciendo en el mundo, la capacidad de adaptar rápidamente las intervenciones para que sean culturalmente adecuadas a distintas poblaciones refugiadas cobra cada vez más importancia. Una intervención realizada «por y para personas refugiadas», conforme a los principios de la CBPR, tiene un enorme potencial como enfoque aceptable y viable para reorientarse con rapidez y atender las necesidades de diversos grupos de personas refugiadas que necesitan apoyo.

Limitaciones

Este estudio presenta también limitaciones importantes. Aunque las entrevistas con las personas facilitadoras sugirieron que podría haber un impacto diferente en las personas cuidadoras butanesas según su nivel educativo, la parte cuantitativa de este estudio piloto, que solo incluía 20 familias butanesas en el grupo de intervención, es demasiado pequeña para dilucidar si la misma dinámica se reflejó en los datos cuantitativos. A medida que la FSI-R se adapte y se evalúe en más comunidades refugiadas, será importante examinar estos moderadores del tratamiento en muestras con mayor potencia estadística, investigando también los mediadores del tratamiento (es decir, los mecanismos de cambio). Otro problema de validez tiene que ver con el sesgo de deseabilidad social: debido a las normas culturales, las personas adultas butanesas eran muy reacias a decir cosas que pudieran percibirse como negativas, pese a los esfuerzos de quienes realizaron las entrevistas (que hablaban todos nepalí) en este estudio por indagar tanto en las experiencias positivas como en las negativas.

Otra limitación es que el protocolo de las entrevistas cualitativas incluía más preguntas sobre aceptabilidad y viabilidad que sobre resultados específicos de salud mental y de funcionamiento familiar. Por ello, los datos de las entrevistas no contenían información capaz de explicar cada uno de los constructos medidos en la encuesta cuantitativa. La investigación futura debería estudiar, con datos tanto cualitativos como cuantitativos, los mediadores de la intervención, como la implicación parental, la crianza positiva, la comunicación y la gestión de conflictos, junto con posibles moderadores, como el nivel educativo, la alfabetización y el tamaño de la familia, sobre resultados como los efectos de la intervención en los síntomas de depresión, ansiedad y reacciones de estrés traumático.

5. Conclusiones

La FSI-R es una prometedora intervención preventiva de base familiar, desarrollada con enfoques de CBPR, para promover el funcionamiento y la salud mental infantil en familias refugiadas reasentadas. Este ensayo piloto aleatorizado con personas refugiadas bantúes somalíes y butanesas en Nueva Inglaterra mostró que la FSI-R redujo los síntomas de depresión y el TEPT en la infancia refugiada. Las personas facilitadoras describieron una aceptabilidad y una viabilidad en general positivas, impulsadas por la experiencia con pares que conocían su lengua y su cultura. En algunos casos se plantearon hipótesis sobre posibles diferencias, como que las familias con más «estudios» adoptaran nuevas prácticas de crianza con más facilidad que otras familias, o que las barreras lingüísticas limitaran la comunicación entre progenitores e hijos e hijas. Estas dinámicas deberían investigarse en el futuro, junto con la manera en que la integración de estos programas en iniciativas comunitarias más amplias podría atender también algunas de las necesidades no cubiertas de recursos tangibles, como la lengua, el ahorro y las iniciativas culturales para las familias, además de la promoción de la salud mental de base familiar. La investigación futura debería seguir examinando los mediadores y moderadores del impacto de la FSI-R para que la intervención pueda seguir adaptándose a las necesidades propias de una gran diversidad de familias refugiadas.