Antecedentes

El abuso de sustancias es un problema persistente y de larga data en la sociedad. Se estima que el 7 y el 11 % de la población adulta presentan un trastorno por consumo de alcohol en Estados Unidos y en el Reino Unido, respectivamente [1], y en Canadá la prevalencia del abuso de sustancias en la población adulta (incluidas tanto las drogas como el alcohol) se estima en un 11 % [2]. El impacto del abuso de drogas y alcohol va más allá de la persona consumidora y alcanza a otros miembros de la familia, en particular a la infancia. Se estima que aproximadamente 1 de cada 4 menores en Estados Unidos está expuesto al abuso de alcohol en su familia [3] y que entre 8 y 11 millones de menores estadounidenses viven en un hogar con una persona que consume alcohol o drogas [4, 5]. Se han observado tasas similares en el Reino Unido y en otros lugares [6]. Los menores con progenitores que abusan de sustancias (COSAP) presentan un mayor riesgo de resultados psicosociales y del desarrollo negativos, como depresión, ansiedad, aislamiento social, problemas de conducta y de comportamiento y un menor rendimiento académico [7–9].

En las últimas décadas ha surgido un pequeño número de programas dirigidos específicamente a la población COSAP, y muchos adoptan un enfoque de intervención centrado en la familia. Los programas familiares buscan suscitar el cambio implicando a varios miembros de la familia, con el fin de reforzar el funcionamiento familiar y reducir los resultados negativos en la infancia. Se sostiene que los programas de intervención familiar pueden ser más eficaces que el trabajo exclusivo con la infancia o con los progenitores [10–12]. La evidencia sugiere que estos programas pueden producir cambios positivos para la población COSAP (p. ej. [13]); sin embargo, se desconoce cómo o por qué estos programas obtienen resultados, y todavía no se ha articulado ningún intento de teoría de programa.

Objetivos

Una revisión sistemática de programas COSAP realizada en 2012 examinó los tamaños del efecto de nueve programas y concluyó que existía evidencia preliminar de su eficacia, en particular en resultados proximales como las relaciones familiares, los comportamientos sociales y los conocimientos relacionados con el programa [13]. Sin embargo, esa revisión no se limitaba exclusivamente a programas familiares ni profundizaba en los contextos y mecanismos que podrían influir en los resultados de los programas COSAP. De hecho, el ámbito de la investigación subraya que la población COSAP es un grupo heterogéneo [7] y que, como tal, se enfrenta a factores de riesgo diferentes, que probablemente influyen de manera diferencial en la respuesta al tratamiento y en las vías por las que se alcanzan los resultados. Además, no todos los menores COSAP vivirán una adversidad significativa. En la actualidad se desconoce cómo y por qué determinados programas son eficaces y en qué contextos tienen más probabilidades de serlo.

El presente estudio pretendía colmar esta laguna adoptando un enfoque centrado en la teoría para mejorar la comprensión de las intervenciones familiares para la población COSAP. Esta revisión realista se centró en las siguientes preguntas de investigación clave: ¿qué patrones de factores contextuales y de mecanismos pueden identificarse, y cómo generan resultados? ¿Puede articularse y refinarse una teoría de programa COSAP y, en tal caso, cuáles son las implicaciones para la implementación de los programas? Esta revisión realista se guio por un enfoque de construcción teórica.

Métodos

Justificación del uso de la revisión realista

Esta revisión pretende sintetizar el conocimiento existente sobre las intervenciones familiares para la población COSAP y articular un marco teórico sobre el funcionamiento de estos programas. Se eligió la revisión realista como enfoque metodológico de este estudio. Una revisión realista, también llamada síntesis realista, es un tipo de revisión sistemática que examina la evidencia científica sobre las intervenciones sociales para explicar cómo y por qué funcionan, o no funcionan, en contextos concretos [14]. El proceso de realización de una revisión realista se ha descrito con detalle en el marco del proyecto Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards (RAMESES) [15, 16].

Un enfoque realista de la revisión sistemática es ideal para examinar intervenciones sociales, en particular las que se llevan a cabo en entornos comunitarios, porque se reconoce que los programas rara vez se aplican exactamente de la misma manera y que tampoco tendrán los mismos resultados, debido a variables contextuales que nunca pueden controlarse por completo [14, 17]. Por ello, una revisión realista incluye múltiples formas de evidencia, entre ellas la investigación cualitativa y la literatura gris, que suelen quedar excluidas de las revisiones sistemáticas tradicionales. Las decisiones sobre la pertinencia de incluir un documento privilegian su potencial de contribución teórica por encima de la jerarquía metodológica de los estudios empíricos [18, 19]. Muchos programas COSAP se llevan a cabo en entornos comunitarios, que a menudo carecen de recursos para evaluar rigurosamente sus intervenciones. Además, aunque existen estudios publicados que utilizan diseños experimentales, muchas evaluaciones forman parte de la literatura gris, que por lo general no llega a públicos académicos más amplios.

Parte del proceso de refinamiento teórico de una revisión realista consiste en examinar la relación entre los factores contextuales y los resultados, así como los mecanismos subyacentes que los conectan [14]. Esto suele denominarse configuración contexto-mecanismo-resultado (CMO, por sus siglas en inglés). Los mecanismos pueden entenderse como procesos subyacentes que operan en determinados contextos para generar resultados. Los mecanismos no son visibles; se infieren a partir de datos observables, dependen del contexto y generan resultados [17]. Los contextos, mecanismos y resultados se extraen durante el proceso de revisión realista y pueden considerarse los «datos» que aportan evidencia para respaldar, rechazar o refinar una teoría de programa. Las configuraciones CMO se compilan después para cartografiar patrones de semirregularidades. Una semirregularidad designa un patrón semiprevisible de funcionamiento de un programa, que ayuda a explicitar la teoría de programa [20].

Esta revisión realista siguió las directrices de práctica y las normas de publicación vigentes para la selección de documentos, su evaluación, la extracción de datos y la presentación de los resultados, tal como las establece el proyecto RAMESES [19, 21]. Esta revisión no cuenta con registro en PROSPERO.

Exploración de la literatura en busca de teorías de programa candidatas

Se realizó una búsqueda exploratoria para identificar las teorías existentes sobre las intervenciones familiares en adicciones centradas en la infancia, así como los programas o la autoría más destacados. Comenzamos la exploración con una revisión exhaustiva de la literatura sobre las teorías familiares de la adicción. Este proceso se guio por el conocimiento profesional colectivo del ámbito y por la experiencia vivida de la adicción en la familia del equipo de investigación, así como por la consulta a personas expertas del ámbito. A partir de esta búsqueda exploratoria, seleccionamos dos teorías de programa candidatas sobre cómo la adicción parental afecta progresivamente a la infancia, en las que se basan teóricamente los programas COSAP: (1) el modelo de la enfermedad familiar y (2) el modelo de prevención familiar. Estos modelos teóricos sobre la progresión de la adicción en la familia ayudaron al equipo de investigación a realizar una clasificación preliminar de cada programa según la teoría de la adicción subyacente.

Modelos de la enfermedad familiar

Los programas basados en el modelo de la enfermedad familiar tienen sus raíces en los movimientos de la abstinencia y de facilitación de los 12 pasos. La adicción se concibe como una enfermedad familiar, en la que toda la familia se ve afectada por la adicción de una persona [22]. Esta teoría postula que la adicción parental conduce al secreto, la vergüenza, la codependencia y el aislamiento, lo que a su vez provoca una disfunción en la infancia y en la familia [6, 22, 23]. Por consiguiente, las niñas y los niños que viven en este entorno necesitan una intervención específica en un contexto familiar para romper el ciclo de la adicción. En consecuencia, las intervenciones que adoptan esta filosofía intentarán desmontar los patrones existentes de secreto y aislamiento, a menudo proporcionando a los miembros de la familia educación y conocimientos sobre los efectos que la adicción tiene en la infancia [24].

Modelos de prevención familiar

En cambio, el modelo de prevención familiar considera la adicción como uno de los muchos factores de riesgo que caracterizan a las familias disfuncionales. Esta teoría sugiere que la adicción parental conduce a escasas competencias parentales, a una mala regulación emocional y a una escasa cohesión familiar, lo que a su vez provoca problemas psicosociales en la infancia, delincuencia y, con el tiempo, consumo de sustancias [25, 26]. Mejorar el entorno familiar es clave para reducir los factores de riesgo de la población COSAP [27]. Las intervenciones que se adhieren al modelo de prevención familiar se centran en factores de riesgo y de resiliencia como unos vínculos familiares sólidos, una supervisión y un seguimiento parentales de apoyo, y competencias de prevención de recaídas y de rechazo de sustancias [11, 28].

Ambas teorías de programa candidatas se parecen en que comparten objetivos a corto plazo —mejorar los resultados psicosociales de la infancia, los comportamientos parentales y el funcionamiento familiar— y un objetivo a más largo plazo: reducir, con el tiempo, la probabilidad de que los menores COSAP desarrollen trastornos por consumo de sustancias más adelante en la vida. Ambos enfoques utilizan la unidad familiar como vehículo del cambio. Sin embargo, las diferencias residen en las vías para alcanzar esos objetivos a corto y a largo plazo. Se distingue entre conocimientos y competencias, así como entre progenitores y menores como destinatarios principales del cambio familiar. Los programas basados en la prevención familiar priorizarán las competencias sobre los conocimientos y se dirigirán principalmente a los progenitores, mientras que los que adoptan una perspectiva de enfermedad familiar suelen acentuar los conocimientos y la experiencia infantil. En suma, aunque ambos modelos aspiran en última instancia a fines similares (e incluso pueden alcanzar objetivos similares), los orígenes y las vías propios de cada modelo son ligeramente diferentes. Nuestro objetivo era refinar estos modelos de programa y articular una teoría de programa COSAP que pudiera dar cuenta de su éxito (o de su ausencia). Planteamos la hipótesis de que en cada modelo de programa actuarían mecanismos diferentes.

Proceso de búsqueda

El proceso de búsqueda documental comenzó con una búsqueda sistemática en bases de datos académicas de los ámbitos de la psicología, los servicios sociales y la salud, entre ellas PsycINFO, Medline, Scopus, CINAHL, Social Work Abstracts y Social Services Abstracts, en septiembre de 2013. Los términos de búsqueda incluían [program OR intervention OR treatment OR therapy] AND [child OR youth OR adolescent OR teenager OR student OR COA OR COSAP] AND [substance OR addiction OR drug OR alcohol] AND [family based OR family skills OR parent training OR parenting skills]. Se utilizaron otros motores de búsqueda, como Google, y bancos de datos de literatura gris para tratar de identificar literatura gris como evaluaciones comunitarias, informes gubernamentales, actas de congresos y otros documentos que no se encuentran en las bases de datos académicas. Se trató de un proceso iterativo, y también se realizó una búsqueda en bola de nieve revisando las listas de referencias de los artículos para identificar documentos pertinentes que pudieran haber escapado a la búsqueda inicial. También se obtuvieron documentos adicionales gracias a la correspondencia con equipos de investigación sobre programas COSAP. La búsqueda en bola de nieve continuó hasta diciembre de 2014 para garantizar que se identificara toda la literatura pertinente. Solo se consideraron para su inclusión los documentos redactados en inglés.

Selección y evaluación de los documentos

Los documentos se examinaron por etapas, a nivel de título, resumen y texto completo, para determinar si cumplían los criterios de inclusión y exclusión. Estos criterios eran los siguientes: participaban niñas, niños y adolescentes de entre 6 y 18 años con una madre o un padre consumidor de sustancias; la figura parental con la adicción u otra persona cuidadora debía asistir al programa con la persona menor, y los programas se impartían en formato grupal. El equipo de investigación decidió excluir los programas dirigidos a bebés y a la primera infancia, ya que su formato y su contenido serían probablemente muy distintos de los programas destinados a menores en edad escolar y a sus progenitores. Se excluyó todo programa que no fuera explícitamente familiar (es decir, que no incluyera como participantes tanto a progenitores como a menores). La evaluación de los documentos seleccionados se depuró además por consenso en función de su pertinencia y su rigor, definidos como la capacidad de aportar una contribución teórica a la revisión y la fiabilidad de la evidencia presentada en los estudios empíricos [19]. En cuanto a la fiabilidad, la entendemos como el grado en que los hallazgos comunicados en los documentos incluidos se consideraron creíbles a la luz de la metodología descrita. Dada la gran variedad de documentos incluidos (es decir, artículos publicados y literatura gris inédita) y el hecho de que muchas evaluaciones no comunicaban los resultados positivos deseados, consideramos que el corpus de evidencia que sustenta esta revisión realista y sus hallazgos es suficientemente riguroso.

Extracción y análisis de los datos

En este estudio se adoptó un proceso iterativo de extracción de datos con un enfoque de equipo. El equipo de investigación estaba formado por una investigadora académica sénior con experiencia en metodología realista, una estudiante de doctorado y una asistente de investigación voluntaria. Las competencias del equipo abarcaban la psicología infantil y clínica, la abstinencia y la reducción de daños, las poblaciones marginadas, la investigación comunitaria y la experiencia personal vivida del abuso de sustancias. Se utilizó con cada documento una plantilla de extracción y codificación, creada por el equipo de investigación, para extraer los datos relativos a las descripciones de los programas, los contextos, los mecanismos y los resultados. Dos miembros del equipo de investigación (AU y CD) codificaron todos los documentos de forma independiente. Las plantillas de codificación se revisaron y refinaron de forma iterativa a lo largo de toda la fase de extracción y análisis de datos. Las fichas de extracción completadas se revisaron en equipo para comprobar su coherencia, y los desacuerdos se resolvieron por consenso. A continuación, los documentos se recodificaron según las fichas de extracción definitivas acordadas. Las fichas completadas se revisaron después entre todos los miembros del equipo de investigación y tuvo lugar una primera ronda de discusión sobre las posibles configuraciones CMO que emergían de los datos. Las configuraciones CMO se revisaron por consenso y los documentos se recodificaron posteriormente para garantizar que las CMO se hubieran identificado correctamente. El equipo de investigación se reunió periódicamente para discutir las semirregularidades que emergían de los datos y su grado de ajuste con las teorías de programa candidatas. Las semirregularidades se identificaron y se denominaron a partir de los patrones de configuraciones CMO. Cuando se observaban patrones recurrentes de funcionamiento de los programas, las configuraciones CMO se ordenaban y categorizaban para intentar explicar las semirregularidades emergentes. Cuando las configuraciones CMO no explicaban plenamente las semirregularidades, el equipo de investigación volvía a los datos para refinar las CMO. Las semirregularidades se aclaraban después mediante un proceso de modificación o de generación de nuevas semirregularidades, a partir de los datos CMO. Esto se hizo de forma iterativa mediante discusiones en equipo, con el fin de extraer plenamente temas explicativos sólidos. La selección, la evaluación y la extracción de los documentos de esta revisión realista siguieron las directrices estándar establecidas por el proyecto RAMESES [19, 21].

Resultados

Características de los documentos

La figura 1 presenta un diagrama de flujo que resume el proceso de búsqueda y evaluación de los documentos. A lo largo del proceso de búsqueda se hizo evidente que existían relativamente pocos programas COSAP que cumplieran los criterios de la revisión; sin embargo, se encontraron múltiples documentos que servían como fuentes de evidencia para cada programa. En total se retuvieron 32 documentos para esta revisión, que abarcaban 7 programas COSAP diferentes implementados en Estados Unidos, el Reino Unido, España y Canadá. Los tipos de documentos retenidos incluían estudios de evaluación de resultados (n = 16), informes de evaluación comunitaria de literatura gris (n = 9), estudios cualitativos (n = 3), capítulos de libro (n = 3) y presentaciones en congresos (n = 1). El archivo adicional 1 describe los programas COSAP y los documentos correspondientes incluidos en esta revisión.

Para estos programas se comunicó una amplia gama de resultados. La mayoría eran proximales y se midieron poco después de finalizar el programa. Los resumimos en categorías generales: cambios conductuales en la infancia (p. ej., agresividad, conducta), cambios emocionales en la infancia (p. ej., ansiedad, depresión, soledad, autoestima), parentalidad (p. ej., competencias parentales, salud mental de los progenitores), prevención de recaídas (reducción del consumo de sustancias de los progenitores) y cohesión familiar (p. ej., vinculación, comunicación familiar, tiempo compartido). Muy pocos estudios eran longitudinales y medían la reducción o la prevención del consumo de sustancias en la vida posterior de la infancia participante. También había ligeras variaciones en cuanto a la dosis, el formato estructural, el contenido, la población destinataria (p. ej., progenitores que seguían simultáneamente un tratamiento por drogas, familias afroamericanas) y los requisitos para participar en el programa (p. ej., abstinencia durante el programa, compromiso demostrado con el programa, tiempo transcurrido en recuperación).

El equipo de investigación clasificó los programas COSAP incluidos en esta revisión según el respaldo que podían aportar a las dos teorías de programa candidatas, a partir de las descripciones de los programas recogidas en los documentos de apoyo. Por ejemplo, los programas que promovían una conceptualización de la adicción como enfermedad, subrayaban la importancia de la abstinencia y aplicaban un currículo basado principalmente en los conocimientos se clasificaron dentro del modelo de la enfermedad familiar. Los programas que utilizaban un currículo basado en competencias, orientado a reducir los factores de riesgo del consumo de sustancias y a reforzar los factores de protección dentro de la familia, se clasificaron dentro del modelo de prevención familiar. Los programas que parecían tomar elementos de ambos modelos se clasificaron como híbridos (véase el archivo adicional 1). Es importante señalar que el propósito de esta revisión no era clasificar ni comparar los programas en función de su mérito o su eficacia relativos. Más bien, a continuación se presentan los principales hallazgos sobre cómo y por qué estos programas obtienen resultados.

Principales hallazgos: semirregularidades

En esta revisión se identificaron cuatro semirregularidades fundamentales para generar resultados positivos en los programas COSAP. Se presentan a continuación junto con ejemplos clave de los contextos, mecanismos y resultados. Se aportan citas para ilustrar mejor los hallazgos; representan ejemplos aislados de múltiples casos presentes en los datos.

1. Crear oportunidades de interacciones positivas entre progenitores y menores

Se observó que los programas que ofrecían sistemáticamente oportunidades de interacciones positivas entre progenitores y menores producían una mejora de la cohesión familiar. Los documentos de varios programas (p. ej., Safe Haven, Strengthening Families Program (SFP), Moving Parents and Children Together (MPACT), Family Competence Program (FCP)) señalaban que el programa había logrado reunir a las familias en un tiempo compartido que de otro modo no habrían pasado juntas. Con frecuencia se observó que ofrecer oportunidades de interacción entre progenitores y menores en un entorno agradable y de apoyo (contexto) conducía a mejoras de la cohesión familiar (resultado).

Identificamos el mecanismo del disfrute esperanzado mediante el cual se alcanza este resultado. Se observó que ofrecer múltiples oportunidades de interacciones positivas entre progenitores y menores (contexto) durante el programa favorecía un sentimiento de alegría y de placer (mecanismo) entre los miembros de la familia y una mayor esperanza de que la unidad familiar pudiera restablecerse (mecanismo). Una evaluación cualitativa del programa MPACT ofrece un ejemplo útil de este proceso:

Creo que el simple hecho de que fuéramos cada semana, de que no faltáramos ni una semana y de que lo hiciéramos todo juntos, solo eso, creo… Nos hizo sentirnos bien con nosotros mismos ([29], p.3).

Nuestra revisión documentó múltiples casos de programas que animaban a las familias a pasar tiempo juntas en un entorno de apoyo y no punitivo. Esto permitió a los progenitores desarrollar empatía (mecanismo) hacia sus hijos e hijas y, a su vez, ofreció a la infancia un espacio seguro (contexto) para expresarse ante su madre o su padre durante el programa [30]. Que progenitores y menores asistieran juntos (contexto) aumentó las interacciones positivas (resultados) y ayudó a la infancia a sentirse querida y valorada por sus progenitores (mecanismo) [27].

Otra ilustración útil de esta semirregularidad es un ejemplo en el que no se alcanzaron los resultados deseados del programa. La evaluación de Focus on Families (FOF) indicó que el programa no alcanzó los resultados deseados en materia de cohesión familiar [31–33]. En este caso, la estructura del programa era tal que la infancia participante no asistía a todas las sesiones con los progenitores, lo que sugiere una falta de oportunidades suficientes de interacciones positivas entre progenitores y menores (contexto). Planteamos la hipótesis de que el mecanismo del disfrute esperanzado no tuvo ocasión suficiente de activarse en este caso. Además, la población infantil de más edad comunicó efectos negativos de la implicación parental, lo que sugiere que los intentos de los progenitores por aumentar el tiempo de interacción con sus hijos e hijas no solo carecían de disfrute, sino que de hecho tropezaban con el rechazo. La autoría de ese trabajo planteó la hipótesis de que los menores de más edad, acostumbrados a la falta de supervisión (contexto), percibían el aumento del tiempo en familia como una intrusión no deseada [32]. Esto aporta evidencia adicional de que el mecanismo del disfrute esperanzado debe activarse para que se produzcan resultados positivos en la cohesión familiar, en función de la edad de la persona menor y de su experiencia previa con la supervisión parental. Los programas que facilitan interacciones positivas entre progenitores y menores pueden ayudar a las familias a restablecer el vínculo cuando ello resulta apropiado desde el punto de vista del desarrollo, como es más probable en la infancia más temprana. En la adolescencia, etapa del desarrollo marcada por la individuación, los intentos de suscitar un disfrute esperanzado de las interacciones familiares pueden fallar y no producir resultados positivos. La acumulación de evidencia CMO que respalda esta semirregularidad sugiere que las interacciones positivas entre progenitores y menores que se producen en un entorno seguro y de apoyo, que el programa COSAP puede fomentar activamente, son decisivas para lograr una mayor cohesión familiar.

2. Relaciones de apoyo entre pares

En muchos programas se observó que los entornos que fomentaban relaciones de apoyo entre pares, tanto entre la infancia participante como entre los progenitores, eran decisivos para obtener resultados psicosociales positivos en la infancia y, en menor medida, resultados parentales positivos. Se encontró evidencia de este proceso en un par de sentidos. En primer lugar, las relaciones de apoyo entre pares en la infancia participante suscitaban mecanismos de confianza y seguridad dentro del grupo, así como de validación de la experiencia. En estos casos se comunicaron sistemáticamente mejoras del funcionamiento psicosocial infantil (p. ej. [29, 34, 35]). El aislamiento social (contexto) es frecuente en la infancia que vive con un consumo parental de sustancias, y el mero hecho de formar parte de un grupo de apoyo de pares (contexto) permitió que surgieran sentimientos de seguridad (mecanismo) y posibilitó compartir experiencias (resultado). Por ejemplo, una evaluación cualitativa del Betty Ford Children’s Program, descrito como un programa que agrupaba deliberadamente a la infancia por edades similares (contexto), ilustra este hallazgo:

Tengo muchos, ya sabes, amigos muy cercanos, pero no… no pueden identificarse con mi situación… vienes aquí y conoces a amigos que son igual que tú ([36], p. 389)

A la inversa, en la evaluación de un programa COSAP se observó una vinculación negativa entre pares en la infancia participante [37], lo que sugiere además que el mecanismo de confianza y seguridad es decisivo para obtener resultados conductuales positivos en la infancia. Este hallazgo indicaría que conviene prestar atención a características de las personas participantes como una edad y una experiencia vivida similares al formar los grupos de pares del programa, ya que ello facilitará una vinculación positiva entre pares y hará más probable que se activen percepciones de confianza y seguridad.

En segundo lugar, observamos que los progenitores participantes integrados en grupos de apoyo con otros pares también mostraban resultados positivos a través de un mecanismo de validación de la experiencia. Según los documentos, los progenitores que lidiaban con la crianza al mismo tiempo que se recuperaban del abuso de sustancias (contexto) consideraban beneficiosas la dinámica de grupo y las relaciones entre pares establecidas con otras familias durante los programas COSAP. El proceso de validación (mecanismo) para estos progenitores puede describirse como la normalización de la experiencia y el hecho de compartir dificultades comunes entre pares que se apoyan. Además, al menos una evaluación de programa planteaba la posibilidad de que los fuertes vínculos establecidos entre participantes fueran un motivo para seguir asistiendo a las sesiones (resultado) [38]. Es posible que la creación de relaciones de apoyo entre pares contribuyera al compromiso y a la implicación en el programa, lo que también condujo a mejoras de las competencias parentales y de los resultados psicosociales de la infancia.

Tanto las personas adultas como la infancia parecieron beneficiarse enormemente de conocer a otras personas y hacer amistades, en particular con personas que vivían en circunstancias similares. Para muchas, esto pareció aportar una comprensión mutua, a medida que las experiencias de las familias se normalizaban y se daban cuenta de que no estaban solas con sus dificultades. ([29], p. 4)

Así pues, según esta semirregularidad, los programas que abordan el aislamiento social habitual en las familias que consumen sustancias mediante estrategias como una agrupación adecuada entre pares tienen más probabilidades de activar mecanismos de validación y de confianza.

3. El conocimiento (sobre la adicción) es poder

Se observó que los programas que hacían especial hincapié en los conocimientos sobre la adicción y en la educación sobre el impacto del abuso de sustancias en la infancia y en las familias producían mejoras en la parentalidad y en los resultados psicosociales de la infancia. Dentro de esta semirregularidad se identificaron los siguientes mecanismos clave: reconocimiento y responsabilidad parentales e infancia que se desprende de la responsabilidad por la adicción parental.

En el programa Betty Ford, por ejemplo, el conocimiento se describió como algo que «les abría la puerta» ([36], p.390), y se señaló que el simple hecho de conocer la verdad sobre la adicción de su madre o de su padre resultaba útil. Además, la transmisión de conocimientos (contexto) permitió a la infancia comprender que no era responsable ni culpable de la adicción parental (mecanismo) [29]. La vergüenza y el secreto (contexto) son rasgos distintivos de la adicción en la familia, según el modelo de la enfermedad familiar. El mecanismo de desprenderse de la responsabilidad se activa cuando la infancia recibe información sobre la adicción parental que antes se le había ocultado o minimizado (contexto). El proceso de desprenderse de la responsabilidad parece ser un elemento clave de la semirregularidad de la transmisión de conocimientos y puede preparar el terreno para que se produzcan después mejoras en los resultados emocionales y conductuales de la infancia, ya sea directamente a través de esta semirregularidad o a través de alguna de las otras identificadas en esta revisión.

Además, los progenitores que asisten a estos programas también reciben conocimientos sobre cómo su consumo de alcohol o de drogas ha afectado a sus hijos e hijas y a la unidad familiar. En estas circunstancias se activa el mecanismo de reconocimiento y responsabilidad parentales, por el cual los progenitores son capaces de reconocer el impacto de sus comportamientos y de asumir la responsabilidad por cómo ha afectado a su descendencia. Por ejemplo, las evaluaciones del programa Celebrating Families! y del programa MPACT documentaron casos en los que los progenitores adquirieron una nueva comprensión del impacto del alcoholismo en la familia (mecanismo) [39], la toma de conciencia de no haber desempeñado el papel parental adecuado (mecanismo) [29] y «la conmoción que expresaron algunas de las personas adultas cuando empezaron a asimilar los efectos de su estilo de vida en sus hijos e hijas» ([38], p.18). Estos programas comunicaron resultados positivos en materia de parentalidad, como una mejora de la parentalidad positiva y de la eficacia parental, al recurrir a estrategias de transmisión de conocimientos para cuestionar la vergüenza, el secreto y la falta de reconocimiento inherentes a las familias afectadas por el consumo de sustancias (contexto) [38].

Lograr el compromiso de las familias de difícil acceso o marginadas

En algunos programas cuyas familias participantes procedían de poblaciones especialmente marginadas (p. ej., pobreza, minoría cultural), el compromiso surgió como un factor intermediario importante, necesario para alcanzar los resultados. Curiosamente, el proceso de compromiso no es explícito ni en el modelo de prevención familiar ni en el modelo de la enfermedad familiar, quizá porque se da por supuesto que el compromiso se produce una vez asegurado el reclutamiento, o porque se equipara el compromiso con la asistencia al programa. Por ello, el compromiso no surgió inicialmente en ninguna de las dos teorías de programa candidatas. Sin embargo, a medida que avanzaba la extracción de datos, observamos que solo los programas clasificados en esta revisión como alineados con el modelo de prevención familiar prestaban atención a esta cuestión. La literatura sobre intervenciones familiares contiene información sobre buenas prácticas de reclutamiento (p. ej. [40]); sin embargo, el compromiso rara vez se distingue de la asistencia. A efectos de la presente revisión realista, concebimos el compromiso de manera más amplia que la mera asistencia al programa; se refiere también a la aceptación y la apropiación de los materiales. Dada la naturaleza de la intervención COSAP, el compromiso no se limita a la díada persona usuaria-personal ni a la alianza terapéutica. Los programas COSAP se imparten en formato grupal, en el que las personas usuarias deben implicarse entre sí, con el contenido del programa y con su personal. Otras revisiones realistas han identificado el compromiso como un rasgo importante del éxito de los programas (p. ej. [18]). En la presente revisión realista se identificaron dos situaciones en las que un compromiso logrado con el programa produjo resultados positivos: (a) la capacidad de respuesta a las necesidades socioeconómicas de las personas usuarias y (b) el ajuste a su experiencia vivida. Se analizan a continuación.

1. Capacidad de respuesta a las necesidades ligadas al nivel socioeconómico (NSE) de las personas usuarias. Los programas que responden a las realidades y necesidades socioeconómicas de sus personas usuarias (contexto) favorecerán el compromiso con el programa (resultado) al fomentar un sentimiento de confianza (mecanismo) en familias habitualmente marginadas (contexto). Por ejemplo, el SFP y el programa Safe Haven hicieron grandes esfuerzos para animar e incentivar a las personas participantes, por ejemplo ofreciendo comidas, transporte, cuidado infantil, artículos de primera necesidad y vales canjeables por actividades familiares. Las familias participantes en estos programas se caracterizaban, desde el punto de vista contextual, por bajos ingresos, bajo nivel educativo, vivienda inestable, intervención de los servicios de protección de la infancia y, como cabía esperar, una frecuente desconfianza hacia los servicios. El mecanismo clave es aquí el sentimiento de confianza y de aceptación que desarrolla la persona usuaria en respuesta a estos esfuerzos del personal y del programa, como muestra esta cita: «Los apoyos materiales básicos transmiten a las familias necesitadas el mensaje de que al personal le importan de verdad» ([41], p. 260). En el caso del programa Safe Haven, este proceso se describió así, como resultado de la provisión de bienes de primera necesidad:

El personal de Safe Haven empezó a conocer y a comprender las circunstancias particulares de cada una de las familias participantes. Esto pareció aumentar la empatía del personal hacia las familias. Las familias, a su vez, comunicaron a la persona encargada de la evaluación del proceso que sentían que al personal «le importaban» ([42], p. 46).

En el ejemplo anterior, la capacidad de respuesta del programa a las necesidades socioeconómicas de las personas usuarias (contexto) influyó tanto en la capacidad del personal para implicarse con las familias como a la inversa (resultado), mediante un proceso de construcción de confianza (mecanismo).

2. Ajuste a la experiencia vivida de las personas usuarias. Los programas que tomaron medidas adecuadas para ajustar la experiencia vivida de la adicción familiar y/o el origen cultural del personal a los de las personas usuarias (contexto) lograron mejor su compromiso (resultado) al fomentar la confianza y la identificación personal con los materiales del programa (mecanismo). Así ocurrió en programas como Safe Haven, donde grandes esfuerzos por hacer que el programa y el personal fueran culturalmente coherentes con una visión del mundo afroamericana condujeron a una mayor aceptación y compromiso de las personas usuarias: «Lo explican de una manera que la gente negra puede entender» ([43], p. 233). Este programa también contrató específicamente a personal que estaba a su vez en recuperación de un consumo de sustancias (contexto). Las personas usuarias señalaron que esta experiencia de vida compartida era beneficiosa: «Comparten sus experiencias… eso ayuda» ([43], p. 233). La capacidad de las personas usuarias para identificarse con el contenido y con el personal del programa facilitó la confianza (mecanismo) en el programa y condujo a un mayor compromiso (resultado). Planteamos la hipótesis de que, una vez establecido el compromiso, los demás resultados del programa se lograrán más fácilmente a través de las semirregularidades exploradas más arriba, creando una serie de cadenas CMO.

Cabe señalar que nuestra revisión puso de manifiesto que la adaptación cultural, como la descrita en el programa Safe Haven, no siempre conducía a mejores resultados. Por ejemplo, varios formatos del SFP se han adaptado culturalmente a distintos grupos étnicos en Estados Unidos. Sin embargo, las comparaciones entre el SFP genérico y las versiones culturalmente adaptadas no mostraron ninguna mejora de los resultados positivos, más allá de un aumento de la retención [44]. A partir de los hallazgos anteriores, planteamos la hipótesis de que Safe Haven tuvo éxito en este aspecto porque el ajuste adecuado del personal a la experiencia vivida de la cultura de las personas usuarias activó mecanismos de confianza y de identificación con los materiales del programa. Nuestra revisión no encontró evidencia de que estos mecanismos se activaran en otros programas culturalmente adaptados.

Alineación con las teorías de programa candidatas

Como parte del proceso de análisis, se examinó la alineación de las cuatro semirregularidades descritas con las teorías de programa candidatas. Los programas clasificados dentro del modelo de la enfermedad familiar se vieron respaldados por la evidencia de las semirregularidades del «conocimiento» y de las «relaciones de apoyo entre pares». Esto sugiere que la transmisión de conocimientos específicos sobre la adicción en la familia (contexto) ayuda a la infancia a desprenderse de la responsabilidad por la adicción de su madre o de su padre (mecanismo) y permite a los progenitores reconocer y asumir la responsabilidad del impacto de su adicción en su familia (mecanismo), lo que conduce a un mejor afrontamiento y a una reducción del estrés familiar (resultado). Además, el apoyo social ofrecido a las familias en el contexto de una relación de apoyo entre pares (contexto) sirve para validar las experiencias de las familias que viven con la adicción (mecanismo), lo que conduce a mejores estrategias de afrontamiento y comportamientos parentales (resultados). El modelo de la enfermedad familiar sostiene que definir la adicción como una enfermedad es fundamental para liberarse de la culpa y de la responsabilidad por la adicción de un miembro de la familia [45]. La semirregularidad del «conocimiento» respalda esta afirmación teórica. Además, la importancia del apoyo social y de la vinculación interpersonal se considera un componente esencial de Al-Anon y de otros grupos de apoyo existentes en el panorama del tratamiento de la adicción basado en la enfermedad familiar [45]. Aunque los programas COSAP van más allá del alcance de un grupo de apoyo, la semirregularidad de las «relaciones entre pares» explica estos hallazgos en los programas del modelo de la enfermedad familiar.

Los programas desarrollados a partir del modelo de prevención familiar se vieron respaldados por las semirregularidades de las «interacciones positivas entre progenitores y menores», de las «relaciones de apoyo entre pares» y del «compromiso». Esto sugiere que las oportunidades de interacciones positivas entre progenitores y menores en el contexto de un entorno seguro y de apoyo animan a las familias a buscar alegría en el tiempo compartido (mecanismo) y a encontrar esperanza en el restablecimiento de la unidad familiar (mecanismo), lo que en última instancia conduce a una mejor cohesión familiar (resultado). La teoría de la prevención familiar sostiene que implicar a los progenitores en la promoción de un funcionamiento infantil saludable reducirá los factores de riesgo y reforzará las fortalezas y los factores de protección [10]. Parte de la literatura sobre prevención familiar señala también la importancia del apoyo social para afrontar la adicción en la familia [46]. El hecho de que tanto la semirregularidad de las «interacciones positivas entre progenitores y menores» como la del «apoyo entre pares» se alineen con el modelo de prevención familiar aporta evidencia a favor de esta teoría.

Se observó que el compromiso solo estaba presente en los programas originados en la prevención familiar. Aunque el compromiso no se había señalado anteriormente en la literatura sobre programas COSAP, se ha validado en otros ámbitos. Los hallazgos de la revisión realista de Jackson y su equipo [18] sobre los programas de tratamiento con metadona subrayaban la importancia del compromiso de las personas usuarias, en particular en contextos de tratamiento centrado en la persona usuaria, de atención a sus condiciones socioeconómicas y de relaciones terapéuticas positivas. Desde una perspectiva más amplia, otros ámbitos de la atención sanitaria, como la enfermería, también han subrayado la importancia del compromiso de pacientes. Una comparación especialmente útil en la literatura de enfermería es el vínculo entre la preferencia de tratamiento, el compromiso de pacientes y los resultados de salud [47, 48]. La preferencia de tratamiento incluye la adecuación del tratamiento al estilo de vida individual [47, 49]. La adecuación al estilo personal podría asemejarse al ajuste adecuado a la experiencia vivida de las personas usuarias que se encontró en el presente estudio. Esta alineación no estaba incluida hasta ahora en la teoría de programa candidata de la prevención familiar; por ello, concluimos que esta teoría debería refinarse para dar cuenta de este hallazgo.

Cabe destacar que dos programas incluidos en esta revisión se clasificaron como híbridos, ya que recurrían a elementos comunes a ambas teorías de programa candidatas. Los programas híbridos se vieron respaldados, en distinto grado, por una combinación de todas las semirregularidades, con la excepción del compromiso. Se trata de un hallazgo interesante en sí mismo, pero también respalda el uso de la metodología realista en la investigación evaluativa. Sugeriría que, en la práctica, la implementación de los programas es compleja. El programa MPACT, por ejemplo, habría estado influido por el modelo SFP [38] y después se adaptó al contexto del Reino Unido. MPACT mantuvo los objetivos de mejorar la comunicación entre progenitores y menores, las competencias parentales y el bienestar infantil [38], lo cual es coherente con el SFP y con otros programas del modelo de prevención familiar. Sin embargo, nuestra revisión de los documentos de MPACT reveló un énfasis significativo en la comprensión del impacto de la adicción parental en la infancia y en las familias, en la comunicación sobre la adicción y en el empoderamiento de la infancia para hacerse cargo de su propia seguridad y bienestar, ejemplos estos últimos coherentes con los objetivos de los programas del modelo de la enfermedad familiar. El equipo de investigación concluyó que la mejor clasificación de MPACT era la de híbrido, ya que parecía integrar con éxito elementos de ambas teorías de programa candidatas. Las implicaciones de la alineación de nuestros hallazgos con las teorías de programa candidatas se discuten con más detalle en la sección siguiente.

Discusión

El propósito de esta revisión realista era explorar y ampliar dos teorías de programa candidatas, con el objetivo último de ofrecer orientaciones útiles para el desarrollo y la implementación futuros de programas COSAP. En suma, los programas originados en el modelo de la enfermedad familiar parecen eficaces porque facilitan relaciones de apoyo entre pares y aprovechan el poder del conocimiento. Los mecanismos clave responsables de esos procesos son la confianza, la validación, la infancia que se desprende de la responsabilidad por la adicción parental y el reconocimiento y responsabilidad parentales. Los programas basados en la prevención familiar parecen eficaces cuando fomentan interacciones positivas entre progenitores y menores, facilitan relaciones de apoyo entre pares y prestan atención al compromiso de las personas usuarias. Los mecanismos clave que se activan en esas situaciones son el disfrute esperanzado, la validación y la confianza. El interesante caso de los programas híbridos muestra que elementos de ambas orientaciones teóricas pueden aplicarse con éxito en un mismo programa. Estos hallazgos sugieren que, en la práctica, la diferenciación entre ambos modelos puede ser menos nítida, ya que se observaron algunas semirregularidades comunes a las teorías de programa candidatas (p. ej., las relaciones de apoyo entre pares). Dado el solapamiento entre teorías, la evidencia indica que las configuraciones CMO descubiertas en esta revisión pueden situarse dentro de una teoría de programa COSAP más amplia e integradora. La investigación previa ha establecido que los programas COSAP pueden ser eficaces para apoyar a la infancia y a los progenitores que viven con la adicción en la familia (p. ej. [13]). Esta revisión realista aporta evidencia para la teoría de programa y ofrece nuevas perspectivas sobre por qué y cómo funcionan estos programas. Puesto que se encontró respaldo para ambas teorías de programa candidatas, concluimos que ambos modelos tienen un mérito considerable. A partir de nuestros hallazgos, proponemos que una teoría de programa refinada haga hincapié en la relación entre las cuatro semirregularidades, de modo que, si primero se establece la semirregularidad del compromiso, las demás semirregularidades se generarán con mayor facilidad. Cuando el mecanismo clave de la confianza se activa de manera que se establece el compromiso con el programa, la apropiación de los conocimientos se verá facilitada, y lo mismo ocurrirá con el desarrollo de relaciones entre pares y con las oportunidades de interacciones positivas entre progenitores y menores. Esto sugiere que los contextos identificados como esenciales para lograr el compromiso de las familias de difícil acceso y marginadas deberían despertar un mayor interés en los equipos de investigación y en profesionales que deseen implementar programas COSAP. Además, esta revisión ofrece implicaciones para el desarrollo y la implementación futuros de programas. En primer lugar, conocer la orientación teórica de la que procede el modelo de programa puede ser útil para guiar su implementación. Por ejemplo, los programas desarrollados desde una perspectiva de enfermedad familiar probablemente ya estarán atentos a transmitir conocimientos y a facilitar relaciones de apoyo entre pares, y, sin embargo, podrían beneficiarse de esfuerzos que fomenten las interacciones positivas entre progenitores y menores. Del mismo modo, los programas desarrollados desde una perspectiva de prevención familiar podrían beneficiarse de una atención adicional a la transmisión de conocimientos específicos sobre la adicción para mejorar sus resultados. En segundo lugar, quienes implementan los programas deberían conceder un énfasis particular a la importancia del compromiso de las personas usuarias. La interacción de los factores contextuales (como el nivel socioeconómico, la cultura y la experiencia vivida de las personas usuarias) con los del entorno y la dotación de personal del programa influirá en si las personas usuarias se implican y conectan con los recursos del programa, y en cómo lo hacen. Observamos que la semirregularidad del compromiso solo estaba presente en los programas de prevención familiar. Sería prudente que todos los programas COSAP (incluidos los modelos de enfermedad familiar y los híbridos) prestaran atención al compromiso de las personas usuarias y realizaran ajustes cuando fuera necesario. Por ejemplo, conocer características de las personas usuarias como su nivel socioeconómico o su experiencia vivida podría orientar la aplicación del programa mediante la cobertura de necesidades básicas o un ajuste adecuado de los servicios.

Limitaciones de la revisión

Conviene señalar varias limitaciones. Solo se encontraron e incluyeron 7 programas COSAP en esta revisión realista. Aunque muchos programas contaban con datos ricos en los documentos de apoyo, es perfectamente posible que otras CMO no comunicadas aquí también puedan explicar los resultados de los programas. Por ello, no podemos afirmar que nuestros hallazgos sean exhaustivos. En segundo lugar, algunos factores contextuales que podrían haber sido pertinentes no se comunicaban de forma sistemática en las evaluaciones. Por ejemplo, algunos progenitores seguían simultáneamente programas de tratamiento de la adicción, pero no pudo encontrarse ningún patrón coherente de resultados. De otros progenitores se decía que estaban «en recuperación», aunque esto no se definía con claridad ni se comparaban los resultados a este nivel. La gravedad del consumo de sustancias también se comunicaba de forma desigual. Los factores contextuales propios de la infancia también se comunicaban rara vez, y no se encontró en los programas ningún patrón discernible de resultados según la edad o el género. Es posible que, de haber dispuesto de más datos, estos factores contextuales hubieran dado lugar a semirregularidades diferentes; sin embargo, a efectos de esta revisión, concluimos que no había evidencia suficiente para formular con seguridad afirmaciones sobre el impacto de esos factores contextuales. Por tanto, aunque confiamos en la solidez de los hallazgos comunicados, la adhesión a las CMO y a las semirregularidades identificadas en esta revisión no garantiza el éxito futuro de los programas. Por último, como en toda revisión sistemática, la calidad y el rigor de las evaluaciones variaban considerablemente. Aunque la metodología de la revisión realista tiene un alcance amplio y permite incluir documentos de apoyo para atenuar estos factores, puede que algunos resultados no se hayan explorado suficientemente debido a las limitaciones metodológicas de la investigación sobre programas COSAP disponible en la actualidad. Ello pone de relieve la necesidad de reforzar la evaluación y la investigación de los programas COSAP en contextos aplicados.

Conclusiones

Esta revisión arroja una luz muy necesaria sobre los mecanismos y procesos que contribuyen a la eficacia de los programas COSAP. Sin embargo, también pone de relieve algunas lagunas significativas en el nivel de evaluación que se lleva a cabo actualmente en el ámbito del tratamiento de la adicción en la familia. Una atención específica a la fidelidad de la intervención y a los factores contextuales, así como un mayor uso de enfoques de métodos mixtos, mejorarían significativamente el rigor y la calidad de los informes de evaluación de programas. La inclusión de estudios cualitativos en la presente revisión realista fue muy valiosa para nuestra exploración de las configuraciones CMO y de las semirregularidades. Suponemos que, si la literatura hubiera recogido más enfoques de métodos mixtos, la riqueza de los datos obtenidos habría sido aún mayor. Además, la recogida y la comunicación de datos contextuales en la investigación evaluativa de este ámbito deben ser más matizadas. Las características de las personas usuarias y de quienes facilitan los programas que resultan más fáciles de medir (p. ej., género, edad, nivel de formación) son posiblemente las menos pertinentes para los resultados [50]. Podría estar justificado prestar más atención a las relaciones entre quienes facilitan y las personas usuarias, a las creencias sobre el tratamiento del abuso de sustancias y a la carga de casos. Por ejemplo, la literatura apenas respalda un efecto principal de la historia personal de adicción de la persona terapeuta en los resultados de las personas usuarias, pese a que estas expresan a menudo el deseo de encontrar esa experiencia vivida en el tratamiento [50, 51]. Sin embargo, es posible que profesionales de la terapia que están a su vez en recuperación utilicen procesos diferentes para alcanzar resultados similares. En el presente estudio, identificamos que el ajuste a la experiencia vivida de las personas usuarias suscitaba mecanismos de confianza y de compromiso. Una exploración más profunda de las variables de proceso asociadas a las características de quienes facilitan mejoraría nuestra comprensión del tratamiento de la adicción y sería coherente con un enfoque realista de la investigación evaluativa. Otros ejemplos de una comunicación más matizada que podrían resultar útiles incluyen características de las personas usuarias como el tiempo transcurrido en recuperación, así como factores más específicos relacionados con la infancia. Incluir datos sobre estos factores podría mejorar significativamente la investigación evaluativa y la base de conocimientos teóricos de las intervenciones COSAP.

Abreviaturas

• COA: hijos e hijas de personas alcohólicas (children of alcoholics)
• COSAPs: menores con progenitores que abusan de sustancias (children of substance abusing parents)
• CMO: contexto-mecanismo-resultado (context-mechanism-outcome)
• FCP: Family Competence Program
• FOF: Focus on Families
• MPACT: Moving Parents and Children Together
• RAMESES: Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards
• SFP: Strengthening Families Program