1 Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), como la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), son afecciones biopsicosociales complejas con una morbilidad y una mortalidad elevadas (1). Los primeros enfoques ponían el acento en el conflicto intrapsíquico o en la predisposición biológica, y a menudo centraban el tratamiento en el individuo. A partir de los años setenta, los teóricos sistémicos y familiares redefinieron los TCA como trastornos de la interacción relacional, lo que supuso un cambio de paradigma fundamental (2, 3).

El movimiento de orientación familiar en la atención a los trastornos de la conducta alimentaria surgió simultáneamente en Europa y en Norteamérica, combinando la teoría general de sistemas, la terapia familiar estructural y las perspectivas psicodinámicas. Buscaba comprender cómo los patrones familiares mantienen o alivian la alteración alimentaria, y aprovechar los recursos de la familia para la recuperación. Esta revisión recorre esa evolución, desde las primeras formulaciones sistémicas hasta los modelos actuales basados en la evidencia, destacando la investigación, la práctica y posibles orientaciones futuras.

Conviene señalar, sin embargo, que en la práctica clínica actual la terapia de orientación familiar se entiende mejor como un componente dentro de un marco de tratamiento multimodal de los trastornos de la conducta alimentaria. La atención basada en la evidencia suele integrar la rehabilitación nutricional, el seguimiento médico y las intervenciones psicológicas, incluidos los enfoques cognitivo-conductuales (p. ej., CBT o CBT-E), con apoyo farmacológico y programas de hospitalización completa o de hospital de día cuando está clínicamente indicado. Las intervenciones familiares y sistémicas no sustituyen a estas modalidades, sino que las complementan movilizando el entorno familiar para sostener el cambio conductual, la estabilización médica y la recuperación del desarrollo, sobre todo en la infancia y la adolescencia. La presente revisión se centra específicamente en los enfoques de orientación familiar, reconociendo a la vez su lugar dentro de un continuo asistencial integrado.

2 Metodología de la revisión

Este artículo se concibe como una revisión narrativa del estado de la cuestión sobre los enfoques terapéuticos de orientación familiar en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Más que aspirar a una cobertura sistemática exhaustiva, la revisión sintetiza los modelos históricamente influyentes, los estudios empíricos de referencia y los desarrollos contemporáneos que han dado forma a la práctica clínica y a la investigación en las últimas cinco décadas.

La bibliografía se identificó a partir de la larga trayectoria de quien firma el artículo en este campo y mediante búsquedas específicas en las principales bases de datos bibliográficas utilizadas habitualmente en la investigación psiquiátrica y psicológica, entre ellas PubMed/MEDLINE, PsycINFO y Web of Science. Las búsquedas se centraron en términos clave como eating disorders, family therapy, family-based treatment, multifamily therapy, anorexia nervosa y bulimia nervosa, en diversas combinaciones.

El período abarcado va desde las primeras formulaciones sistémicas de los años setenta hasta los estudios empíricos y de implementación recientes publicados hasta 2025. La inclusión se guio por la pertinencia conceptual, la influencia clínica y la relevancia empírica, con especial atención a las contribuciones teóricas fundacionales, los ensayos controlados aleatorizados, los metaanálisis y las principales publicaciones que han definido las guías clínicas. La revisión da prioridad a los trabajos que han tenido un impacto demostrable en los modelos clínicos, la difusión de los tratamientos o la investigación de resultados en poblaciones infantiles y adolescentes.

3 Contexto histórico y modelos conceptuales

3.1 De la patología individual a los sistemas relacionales

Antes de los años setenta, los paradigmas psicoanalítico y biológico dominaban la conceptualización de la AN y la BN (4). La obra fundamental de Hilde Bruch, Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within (3), describía déficits de autonomía y de identidad, pero conservaba una lente individual. Teóricos de sistemas como Bateson (2) cuestionaron este enfoque y propusieron que la comunicación dentro de las familias forma una red autorregulada en la que los síntomas sirven para mantener el equilibrio. Un trastorno de la conducta alimentaria pasa a ser así una señal comunicativa dentro de un campo interaccional, más que una patología aislada.

3.2 Mara Selvini Palazzoli y la escuela de Milán

En Italia, la psiquiatra Mara Selvini Palazzoli pasó del psicoanálisis a la terapia familiar sistémica tras constatar el éxito limitado del tratamiento individual de la AN. En 1971 fundó el Centro per lo Studio della Famiglia de Milán con Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giuliana Prata (4). Su «modelo de Milán» ponía el acento en las preguntas circulares, la formulación de hipótesis, la neutralidad y la connotación positiva. Los síntomas se entendían como comunicaciones relacionales que preservan la homeostasis en redes multigeneracionales. El modelo en seis etapas del proceso anoréxico elaborado por el equipo de Milán describía cómo el control, la negación y la connivencia parental mantienen la enfermedad (5).

La terapia contaba con un equipo situado detrás de un espejo unidireccional, que devolvía hipótesis e intervenciones a la familia. Al redefinir la enfermedad de manera positiva —p. ej., «el síntoma protege la unidad familiar»—, el grupo de Milán invitaba a nuevas interpretaciones y a una mayor flexibilidad. Aunque era sobre todo conceptual, el modelo influyó en prácticamente todos los tratamientos sistémicos posteriores de los TCA.

3.3 Salvador Minuchin y el modelo estructural

En Filadelfia, Salvador Minuchin desarrolló la terapia familiar estructural (Structural Family Therapy, SFT), centrada en la organización, los límites y las jerarquías familiares (6). Al estudiar las «familias psicosomáticas», Minuchin identificó el aglutinamiento, la rigidez, la sobreprotección y la evitación del conflicto como patrones típicos en torno a la AN (7). El síntoma desviaba la atención de un conflicto parental no resuelto o de las luchas de autonomía de la adolescencia. El tratamiento buscaba reestructurar los límites mediante escenificaciones (enactments) y ejercicios de delimitación de fronteras.

Aunque críticas posteriores advirtieron de que el lenguaje de Minuchin corría el riesgo de culpabilizar a madres y padres (8), su modelo aportó criterios observables de cambio y una postura terapéutica directiva. Puso en práctica la teoría de sistemas en la clínica y abrió el camino a los modelos manualizados posteriores.

3.4 Síntesis europea y enfoques familiares pragmáticos

Durante los años ochenta, la clínica europea combinó las ideas sistémicas de Milán con enfoques conductuales y psicodinámicos. El volumen de Vandereycken, Kog y Vanderlinden «The Family Approach to Eating Disorders» (8) presentaba un marco pragmático y no culpabilizador que hacía hincapié en la evaluación, las sesiones conjuntas y las alianzas de colaboración. Las familias pasaron a considerarse recursos y no causas de la enfermedad. Este trabajo unió la sofisticación conceptual con la aplicabilidad clínica e influyó en la elaboración posterior de guías.

En los años noventa, estudios controlados mostraron que la implicación de las familias mejoraba los resultados en comparación con la terapia individual en adolescentes con AN (9, 10). Estos hallazgos sentaron las bases empíricas del tratamiento basado en la familia (FBT).

4 El tratamiento basado en la familia (FBT): de la observación a la evidencia

A finales de los años setenta y principios de los ochenta, el equipo clínico del Maudsley Hospital de Londres, con Christopher Dare, Ivan Eisler, Gerald Russell y otros colegas, tradujo los conceptos sistémicos y estructurales en un tratamiento por fases y manualizado, concebido específicamente para la anorexia nerviosa (AN) adolescente. Este enfoque, descrito por primera vez por Russell y su equipo (9), pasó a conocerse como tratamiento basado en la familia (FBT) o método Maudsley. Aunque el método Maudsley suele presentarse como un modelo de tratamiento diferenciado y bien definido, es más exacto entenderlo como un marco fundacional que ha seguido evolucionando en respuesta a la experiencia clínica, los hallazgos empíricos y la evolución más amplia de la terapia familiar. Las intervenciones familiares posteriores han ampliado el enfoque Maudsley tanto en el plano teórico como en el técnico, conservando su énfasis central en el empoderamiento parental y el cambio conductual.

El FBT concibe la anorexia como un «trastorno biopsicosocial» en el que madres y padres son el principal recurso para facilitar la recuperación. El modelo es explícitamente agnóstico respecto de la etiología: parte del supuesto de que los miembros de la familia no causaron el trastorno, pero son quienes están en mejor posición para apoyar a la persona adolescente en el restablecimiento de una alimentación sana (15). El FBT consta de tres fases sucesivas:

• Fase I: restablecimiento del peso. Madres y padres asumen plena responsabilidad en la supervisión de las comidas y en la interrupción de las conductas de pérdida de peso.
• Fase II: devolución progresiva del control. A medida que el peso se normaliza, el control sobre la alimentación se devuelve cuidadosamente a la persona adolescente.
• Fase III: desarrollo adolescente. Una vez que el peso saludable y los patrones de alimentación se mantienen, las sesiones se centran en la autonomía propia de la edad y en las relaciones familiares.

Los principios clave —a veces llamados los cinco postulados del FBT— incluyen el empoderamiento parental, la externalización de la enfermedad, el énfasis en el restablecimiento temprano del peso, una postura no culpabilizadora y un enfoque pragmático centrado en la conducta.

La evolución de las intervenciones familiares posteriores al método Maudsley puede caracterizarse, a grandes rasgos, en tres dimensiones que se entrecruzan. En el plano teórico, los modelos posteriores han incorporado aportaciones de la teoría del apego, la regulación emocional y la psicopatología del desarrollo, ampliando así la postura agnóstica original hacia una comprensión más matizada de los procesos relacionales y afectivos. En el plano técnico, las adaptaciones han afinado el uso del acompañamiento parental, del apoyo en las comidas y de las estrategias de externalización, e introducido una mayor flexibilidad en la estructura de las sesiones, la postura terapéutica y el ritmo de transferencia de la responsabilidad. En el plano de la prestación de servicios, el tratamiento basado en la familia se ha extendido a formatos multifamiliares (véase el apartado 5), a variantes centradas en madres y padres y a modelos de atención escalonada y de telesalud, lo que refleja los esfuerzos por mejorar la implicación, la aceptabilidad y la escalabilidad en sistemas de salud diversos (11).

5 Evidencia empírica y mecanismos de cambio

5.1 Investigación controlada de resultados

En primer lugar, hay que señalar, no obstante, que pese a la coherencia general de los hallazgos favorables a las intervenciones familiares, la literatura empírica se caracteriza por una heterogeneidad considerable en el diseño de los estudios y la definición de los resultados. Los ensayos difieren en los rangos de edad, los umbrales diagnósticos, las condiciones de comparación y los criterios de valoración principales —con mayor frecuencia el restablecimiento del peso, la remisión o la reducción de síntomas—, así como en la duración del seguimiento. Estas variaciones metodológicas limitan la comparabilidad directa entre estudios e impiden una simple agregación de resultados, lo que subraya la importancia de una interpretación prudente al sintetizar los resultados de ensayos y revisiones. En segundo lugar, antes de resumir los resultados empíricos, conviene aclarar que la evidencia que respalda las intervenciones de orientación familiar en los trastornos de la conducta alimentaria se refiere a modelos y estructuras de tratamiento distintos que han evolucionado con el tiempo. Los primeros ensayos controlados aleatorizados de los años noventa evaluaron sobre todo formas de terapia familiar muy próximas al método Maudsley original, mientras que los estudios posteriores examinaron cada vez más el tratamiento basado en la familia (FBT) manualizado, la terapia multifamiliar (MFT) y diversas adaptaciones diagnósticas y de modalidad de aplicación. La literatura empírica refleja, por tanto, una secuencia evolutiva de modelos, y no un enfoque de terapia familiar único y uniforme.

El primer ensayo aleatorizado (9) comparó la terapia familiar con un asesoramiento individual de apoyo y mostró una mejor recuperación del peso y un mejor restablecimiento de la menstruación en adolescentes que recibieron terapia familiar. Las réplicas confirmaron estos beneficios, sobre todo en pacientes más jóvenes y con una duración más corta de la enfermedad (10, 12).

A partir de mediados de los años noventa, los ensayos controlados aleatorizados (ECA) se convirtieron en la base de la validación empírica de la terapia de orientación familiar en los trastornos de la conducta alimentaria. Los primeros ensayos británicos y estadounidenses demostraron que las intervenciones familiares estructuradas superaban a la psicoterapia individual o a los enfoques eclécticos en la anorexia nerviosa adolescente (12–18). En el conjunto de los estudios, aproximadamente entre el 45 y el 50 por ciento de las personas adolescentes alcanzaron la remisión completa y hasta un 80 por ciento llegó a un peso médicamente saludable en un plazo de doce meses (19).

Un metaanálisis de Couturier y su equipo (17) y revisiones posteriores (11, 16, 20) confirmaron que la terapia familiar mejora significativamente el restablecimiento del peso, reduce las recaídas y mejora el funcionamiento psicosocial a largo plazo en comparación con los tratamientos no familiares. La revisión Cochrane de 2018 (21) concluyó que la terapia familiar ofrece mejores resultados de peso y una mayor reducción de síntomas a corto plazo en la anorexia nerviosa adolescente, aunque la heterogeneidad de los diseños de los estudios limita la precisión de los tamaños del efecto agrupados.

5.2 Extensiones a otros diagnósticos

El FBT también se aplicó a pacientes con bulimia nerviosa (BN) (14, 22). La investigación sobre el FBT para la bulimia nerviosa (FBT-BN) indica ventajas a corto plazo de moderadas a grandes frente a la terapia cognitivo-conductual (CBT) individual en adolescentes (14). La abstinencia de atracones y purgas se dio en el 39–44 por ciento de las personas participantes en FBT-BN al final del tratamiento, frente al 20%–25% en los grupos de CBT-A (14). Al año de seguimiento, las diferencias se redujeron, aunque el FBT mantuvo tasas más altas de implicación y de adherencia parentales. No obstante, el FBT-BN se entiende mejor como una adaptación prometedora y atenta al desarrollo que como un estándar de evidencia plenamente equivalente. La CBT-E sigue siendo el tratamiento con mayor respaldo empírico en el caso de la BN.

En el caso del trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID), los enfoques de orientación familiar se encuentran en una fase más temprana de desarrollo clínico y empírico. Las primeras series de casos y estudios piloto sugieren que adaptar los principios del tratamiento basado en la familia al ARFID —en particular, el apoyo parental a la exposición a los alimentos temidos y la reducción de la evitación— puede facilitar la rehabilitación nutricional y la mejora funcional (19). Sin embargo, los ensayos controlados siguen siendo escasos y la heterogeneidad de las presentaciones del ARFID dificulta la estandarización. Las intervenciones familiares actuales para el ARFID deben considerarse, por tanto, modelos emergentes fundados en una lógica clínica y en evidencia preliminar, y no protocolos establecidos y basados en la evidencia.

5.3 Estudios de proceso y de mediadores

Más allá de la eficacia, la investigación ha explorado los mecanismos de cambio de los enfoques basados en la familia. El aumento de peso temprano durante las cuatro primeras semanas del FBT predice con fuerza la remisión completa y una recuperación sostenida (18, 23). Los análisis de mediación identifican la autoeficacia parental, la reducción de la emoción expresada y una mayor cohesión familiar como motores centrales del resultado (24–26). Las familias caracterizadas por una menor crítica, una duración más corta de la enfermedad y una alianza parental unida son las que mejor responden (24–26).

A la inversa, una psicopatología parental elevada o un conflicto intrafamiliar pueden obstaculizar el progreso; estas familias pueden beneficiarse de formatos dirigidos solo a madres y padres o multifamiliares (15, 18, 26). La postura terapéutica de neutralidad y empoderamiento parece decisiva para mantener la implicación evitando a la vez la culpabilización (7–9).

6 Terapia multifamiliar

6.1 Concepto y formato clínico

Una de las evoluciones más recientes del FBT (desde 2010) es la terapia multifamiliar (MFT), desarrollada por Eisler y Asen en el Maudsley Hospital para intensificar el trabajo sistémico y combatir el aislamiento de las familias que afrontan un trastorno de la conducta alimentaria (27). Varias familias participan juntas en sesiones de grupo que combinan psicoeducación, juegos de rol y diálogo reflexivo. Las familias reconocen paralelismos en las dificultades de las demás, lo que favorece la normalización y la resolución colectiva de problemas.

6.2 Respaldo empírico

Un ECA pragmático multicéntrico (12) mostró resultados de peso comparables entre la MFT y el FBT unifamiliar, pero mejoras superiores en la comunicación, el funcionamiento familiar general y la satisfacción con el tratamiento. Estudios observacionales posteriores constataron que la MFT beneficia a las familias con alta emoción expresada o con enfermedad crónica (24, 25, 27). Los modelos híbridos que integran la MFT con sesiones dirigidas solo a madres y padres han mejorado aún más la viabilidad en los servicios ambulatorios (20).

7 Aplicaciones clínicas y postura terapéutica

7.1 Evaluación e implicación

Las intervenciones de orientación familiar comienzan con una evaluación detallada de la organización familiar, la motivación y el riesgo médico. El o la terapeuta deja claro que no se culpa a madres y padres del trastorno, sino que se les considera una pieza esencial de la recuperación. La psicoeducación redefine el trastorno de la conducta alimentaria como un enemigo externo y compartido. Las primeras sesiones suelen incluir una comida familiar acompañada, que permite observar las dinámicas y orientar conductas de alimentación de apoyo (15).

7.2 Principios terapéuticos

Las estrategias terapéuticas centrales incluyen la externalización de la enfermedad, el refuerzo de la unidad parental y la devolución progresiva de la autonomía a la persona adolescente (15, 27). La postura terapéutica es de empatía firme: directiva en el manejo conductual y, a la vez, respetuosa con las necesidades del desarrollo. Las preguntas circulares y la reformulación convierten la culpa en curiosidad y transforman los patrones familiares rígidos en una colaboración adaptativa (7).

7.3 Dificultades frecuentes

Los equipos terapéuticos se encuentran con frecuencia con ambivalencia, resistencia o una ansiedad elevada en madres, padres y adolescentes. Afrontar estas dificultades supone validar el malestar emocional sin dejar de mantener las expectativas conductuales. El agotamiento parental, el resentimiento de hermanos y hermanas y las tensiones de pareja pueden requerir sesiones temporales con subsistemas o la coordinación con servicios de apoyo. Para las familias con hostilidad persistente o comorbilidad psiquiátrica, un tratamiento complementario centrado en madres y padres (8) o los formatos multifamiliares (27) pueden mejorar los resultados.

7.4 Finalización y prevención de recaídas

En la fase final, la terapia se centra en consolidar los logros y elaborar planes de prevención de recaídas. Las familias identifican las señales de alerta temprana, refuerzan las estrategias de afrontamiento y programan sesiones de refuerzo a los tres y a los seis meses. El énfasis se desplaza del control de la conducta alimentaria a la comunicación, la autonomía y el desarrollo de la identidad, marcadores de una recuperación sostenible (15, 17, 27).

8 Integración en los sistemas de salud

8.1 Políticas públicas e implementación

La recomendación de la terapia familiar en las guías NICE del Reino Unido (28) y en el estándar de acceso y tiempos de espera del NHS England (29) institucionalizó el tratamiento sistémico en los servicios nacionales. El FBT comunitario ha reducido los ingresos hospitalarios y acortado las estancias, lo que ha generado un ahorro considerable (17, 20). En muchos países, los modelos de atención escalonada dan prioridad al FBT ambulatorio para adolescentes médicamente estables y reservan la hospitalización para los casos agudos (26, 30).

8.2 Formación y difusión

La implementación a gran escala requiere formación y supervisión formales para garantizar la fidelidad. Los estudios muestran que, con una supervisión estructurada, los equipos clínicos comunitarios pueden aplicar el FBT con una eficacia comparable a la de los centros universitarios (30). Las adaptaciones recientes a la telesalud (31, 32) y los programas de acompañamiento en línea extienden la atención familiar a regiones desatendidas sin pérdida de eficacia.

La innovación digital está transformando el campo. El tele-FBT y los programas mixtos en línea han ampliado el acceso manteniendo la fidelidad clínica (32). Las plataformas web de psicoeducación ayudan a madres y padres a aprender las habilidades de renutrición y a seguir los progresos entre sesiones. Los primeros estudios de resultados muestran resultados comparables a los del tratamiento presencial cuando el contacto con el equipo terapéutico y el seguimiento se mantienen constantes (31).

9 Hipótesis y líneas de investigación sobre el apoyo familiar y los circuitos neurales durante la renutrición

El apartado siguiente adopta una perspectiva teórica y generadora de hipótesis para explorar los posibles vínculos entre el apoyo familiar, los procesos de renutrición y los circuitos neurales en los trastornos de la conducta alimentaria. Aunque los hallazgos emergentes de la neurociencia y la psicofisiología aportan correlatos sugerentes, estas formulaciones deben entenderse como integraciones conceptuales y no como mecanismos establecidos empíricamente.

Los estudios de neuroimagen han demostrado alteraciones en los circuitos de recompensa y de ansiedad en personas con anorexia nerviosa y afecciones relacionadas, en particular en las vías dopaminérgicas y límbicas que influyen en la motivación y la regulación emocional (33, 34). Sin embargo, se sabe poco sobre cómo el apoyo social —en especial el de los miembros de la familia— modula estos sistemas neurales en tiempo real. Los marcos teóricos de la neurobiología interpersonal y de la teoría del apego proponen que la sintonía relacional y la corregulación favorecen estados neurofisiológicos de seguridad que podrían influir en el funcionamiento de los circuitos relacionados con la recompensa y con la respuesta al estrés (35–37). La evidencia empírica subraya también la importancia del funcionamiento familiar y de la calidad relacional percibida en los resultados del tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (38). Por ello, una vía prometedora para la investigación futura consiste en examinar si unas interacciones familiares de apoyo y emocionalmente sintonizadas durante la renutrición (42) se asocian a cambios medibles de la actividad neural en regiones relacionadas con la recompensa, como el estriado ventral y la corteza orbitofrontal, y en regiones relacionadas con la ansiedad, como la amígdala y la ínsula. Estos estudios podrían tender un puente entre los modelos psicosociales y neurobiológicos de los trastornos de la conducta alimentaria y aportar una nueva comprensión de cómo los procesos interpersonales contribuyen a la recuperación y a la resiliencia en el plano neural. La investigación futura podría descubrir, por ejemplo, que una terapia familiar exitosa implica un cambio tanto corporal como cognitivo: las familias podrían «aprender» nuevos patrones fisiológicos de conexión que refuerzan la recuperación. Por ahora, estos vínculos propuestos entre los procesos familiares y la regulación neural siguen en gran medida sin comprobarse en el plano de los mecanismos y deben considerarse líneas para una futura investigación interdisciplinar, y no modelos explicativos respaldados por evidencia causal directa.

10 Fortalezas, dificultades y debates en curso

La terapia de orientación familiar ha transformado el tratamiento de los TCA al redefinir a madres y padres como un recurso terapéutico y no como una fuente de patología. Entre sus fortalezas figuran un foco conductual claro, la replicabilidad y la coherencia con la teoría del desarrollo. Además, el FBT y la MFT logran resultados duraderos en sistemas de salud variados y una escalabilidad rentable gracias a la manualización (17, 27, 43).

Persisten, no obstante, varias dificultades. Las conclusiones sobre la «superioridad» de un tratamiento en esta literatura deben entenderse como referidas principalmente a los resultados clínicos, y no a la aceptabilidad comparada o a la experiencia de las familias, que siguen evaluándose de forma menos sistemática en la mayoría de los estudios. En consecuencia, la eficacia del FBT es mayor en adolescentes con anorexia nerviosa, con una duración de la enfermedad relativamente corta y con estructuras familiares intactas (26). Su efectividad en personas adultas, en los casos crónicos o en familias culturalmente diversas está menos establecida (39, 40). Parte de la clínica se pregunta si el FBT no presta poca atención al procesamiento emocional o al desarrollo de la autonomía, y propone integrarlo con la terapia familiar focalizada en las emociones (Emotion-Focused Family Therapy) (41) o con módulos de terapia cognitivo-conductual mejorada (CBT-E) (44). El perfeccionamiento en curso busca equilibrar el rigor conductual con la profundidad emocional y la sensibilidad cultural.

La adaptación cultural es una frontera decisiva. Los ensayos realizados en Asia oriental y en América Latina destacan los valores colectivistas y la implicación multigeneracional, lo que obliga a ajustar los supuestos occidentales sobre la autoridad parental y la individuación (39). La traducción y la adaptación local de los manuales, de los estándares de supervisión y de los contenidos digitales siguen siendo prioritarias para una difusión mundial.

11 Orientaciones futuras

Trabajos emergentes buscan personalizar las intervenciones basadas en la familia mediante enfoques de medicina de precisión. Los modelos predictivos podrían pronto ajustar la intensidad del tratamiento a los perfiles de riesgo iniciales, la psicopatología parental y la dinámica familiar (20). Los marcos integradores que combinan las perspectivas sistémica, del apego y neurobiológica pueden aclarar cómo las interacciones familiares regulan la fisiología del estrés y refuerzan las conductas de recuperación.

La próxima generación de investigaciones debería dar prioridad al seguimiento longitudinal, a la comprobación de los mecanismos y a los resultados económicos en salud. Los programas de formación deben incluir no solo la adhesión al protocolo, sino también competencias de conceptualización sistémica y sensibilidad a los factores culturales y del desarrollo. Los modelos híbridos de telesalud prometen ampliar el alcance manteniendo la alianza terapéutica (32). La innovación digital determina ya la forma de prestar la atención. El tele-FBT y los formatos mixtos en línea preservan la fidelidad del tratamiento y mejoran la accesibilidad. Los primeros datos muestran una no inferioridad respecto del FBT presencial cuando se mantienen una supervisión y un seguimiento estructurados. Estos enfoques son esenciales para llegar a las familias alejadas de los centros especializados. En última instancia, la terapia de orientación familiar del futuro probablemente combinará conocimientos relacionales, tecnológicos y biológicos en un sistema de atención unificado y flexible (38).

12 Conclusión

Desde las formulaciones sistémicas de Mara Selvini Palazzoli y Salvador Minuchin hasta las intervenciones contemporáneas basadas en la evidencia, como el FBT y la MFT, la terapia de orientación familiar ha revolucionado el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria, especialmente en el caso de la anorexia nerviosa adolescente. Las extensiones a otros diagnósticos, como la BN, el ARFID, las personas adultas con trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos crónicos, siguen siendo incipientes, y la eficacia del tratamiento de orientación familiar en estos grupos diagnósticos debe investigarse más en un futuro próximo. Esto significa que las aplicaciones transdiagnósticas son prometedoras, pero están respaldadas de forma desigual por datos basados en la evidencia.

Otra limitación importante de esta síntesis se refiere a la concentración contextual de la base de evidencia. La mayoría de los ensayos aleatorizados, de los estudios de implementación y de las publicaciones que han definido las guías sobre el tratamiento basado en la familia proceden de sistemas de salud occidentales y de ingresos altos, y se inscriben en supuestos culturales que privilegian la familia nuclear, la autoridad parental y el acceso a servicios ambulatorios especializados. Por ello, la viabilidad, la aceptabilidad y la eficacia de estos modelos pueden verse moduladas por las normas culturales, la organización familiar y la infraestructura sanitaria en contextos no occidentales o con recursos limitados. Aunque las adaptaciones emergentes en contextos diversos son prometedoras (39, 40), la generalización más allá de los entornos asistenciales en los que se desarrollaron estos modelos debe interpretarse con la debida cautela.

Aunque la terapia de orientación familiar cuenta con un sólido respaldo de la investigación clínica y de resultados, los avances en curso de la neurociencia y de campos afines podrían ofrecer en el futuro oportunidades para afinar los modelos teóricos del cambio. Por ahora, estas perspectivas neurobiológicas siguen siendo complementarias y exploratorias, y no forman parte constitutiva de la base de evidencia que respalda las intervenciones basadas en la familia. La colaboración entre personas investigadoras, profesionales de la clínica y las propias familias permitirá que el campo siga evolucionando hacia modelos de recuperación más inclusivos, personalizados y eficaces.