Introducción

Según los datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos (EE. UU.) de 2019, la población hispana es el grupo minoritario de más rápido crecimiento y representa el 18,5 % de la población estadounidense (Grames, 2006; Kouyoumdjian et al., 2003; González-Suitt et al., 2016; Zamarripa, 2009). Al trabajar clínicamente con familias hispanas, es imprescindible tener en cuenta los valores, los estereotipos y las normas de su cultura para ofrecer intervenciones terapéuticas de alta calidad, culturalmente sensibles e informadas. Recurrimos a un estudio de caso para mostrar cómo puede aplicarse la terapia centrada en soluciones al trabajo con familias hispanas por parte de terapeutas de pareja y familia (MFT, por sus siglas en inglés) con competencia en sensibilidad cultural y un buen conocimiento de la cultura de la persona consultante.

Terapia centrada en soluciones

La terapia breve centrada en soluciones (TBCS) fue desarrollada por Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, psicoterapeutas, en la década de 1980, en el Brief Family Therapy Center de Milwaukee (Wisconsin) (de Shazer, 1985; González-Suitt et al., 2016; Mullet et al., 2018; Reddy et al., 2015). La TBCS es un enfoque que se centra en el futuro más que en el pasado. Se ha demostrado que centrarse en un futuro libre del problema ayuda más a la persona consultante a encontrar soluciones a sus problemas que explorar su pasado en detalle (Seidel & Hedley, 2008; Springer et al., 2000; Zamarripa, 2009). La TBCS es un modelo terapéutico basado en las fortalezas que ayuda a las personas consultantes a encontrar soluciones a sus problemas presentes enseñándoles a utilizar soluciones previas que ya aplicaron y que en algún momento de su vida resultaron eficaces, y apoyándose en sus fortalezas y competencias existentes (Dermer et al., 1998; Reddy et al., 2015; Seidel & Hedley, 2008; Springer et al., 2000; Zamarripa, 2009). Como indica su nombre, a la TBCS le interesan más las conversaciones centradas en las soluciones que en los problemas. Conocer la causa del problema no es necesario para encontrar una solución. La formulación del problema y el establecimiento de objetivos de solución son conceptos formulados originalmente por el grupo de Milwaukee, un grupo de terapeutas familiares y de pareja que colaboró desde mediados de la década de 1970 hasta la de 1980 y al que se reconoce sobre todo por el uso de la retroalimentación positiva dentro del modelo de Milwaukee (de Shazer, 1985).

En la TBCS, la solución no procede del problema; la TBCS no pretende resolver ningún problema, sino crear una visión de un futuro preferido y avanzar hacia él mediante pequeños cambios (de Shazer, 1985; de Shazer & Berg, 1997; Richmond et al., 2014; Seidel & Hedley, 2008; Zatloukal et al., 2020). Los cambios pequeños, pero realistas y alcanzables, conducen a cambios mayores, y los cambios mayores conducen a la realización del futuro preferido de la persona consultante (Dermer et al., 1998; Tadros, 2019). Al poner de relieve las fortalezas y las excepciones de la persona consultante, formar un vínculo de confianza mutua y describir su problema de modo que la resolución se impregne de esperanza, la TBCS explica los problemas de la persona consultante en términos positivos (de Shazer, 1985). La TBCS considera a la persona consultante experta en su propia vida, y a la persona terapeuta, facilitadora de la conversación y no experta. La idea de considerar experta a la persona consultante y facilitadora de la conversación a la persona terapeuta se debe a que nadie conoce mejor su vida que las propias personas consultantes. Estas necesitan a alguien que las ayude a encontrar excepciones para poder elaborar sus propias soluciones (Dermer et al., 1998; Tadros, 2019; Zamarripa, 2009). Permitir que la persona consultante sea experta en su propia vida le proporciona un sentido de agencia. En la TBCS es muy importante que la persona terapeuta parta de una posición de no saber y que las estrategias desarrolladas sean las de las personas consultantes, porque es más probable que estas las lleven a cabo si son ellas quienes las han ideado (Zamarripa, 2009). Una de las estrategias de intervención que se utilizan en la TBCS es el uso de preguntas.

Hay tres tipos principales de preguntas que utilizan las personas terapeutas: las preguntas de búsqueda de excepciones, las preguntas de escala y la pregunta milagro. Las preguntas de búsqueda de excepciones son útiles porque llevan a las personas consultantes a pensar en momentos en que el problema no era tanto un problema; les permiten encontrar soluciones (Bavelas et al., 2014; González-Suitt et al., 2019; Zatloukal et al., 2020). Las preguntas de escala se utilizan para seguir los avances realizados hacia el objetivo, y esos avances actúan como una motivación positiva para seguir introduciendo cambios hasta alcanzar el futuro preferido (Richmond et al., 2014; Springer et al., 2000). Según Tadros (2019) y Reddy et al. (2015), las preguntas de escala también son eficaces para conocer las expectativas de la persona consultante respecto de la terapia. La pregunta milagro es una pregunta orientada al futuro preferido que invita a la persona consultante a imaginar cómo sería su vida en un mundo perfecto, en el que sus problemas no existieran; la pregunta debe adaptarse a las características y preferencias individuales de cada persona, y se utiliza a menudo para fijar los objetivos de la terapia (Kayrouz & Hansen, 2019; Springer et al., 2000; Zatloukal et al., 2020). Como señala Yu (2019), la pregunta milagro suele formularse con palabras muy parecidas a estas:

Formular la pregunta milagro permite a la persona terapeuta hacerse una idea del futuro preferido de la persona consultante, así como de los resultados que espera del tratamiento (Bavelas et al., 2014; Mullet et al., 2018).

Descripción del caso

Datos sociodemográficos y problema planteado

Cassandra Sanchez es una mujer de 47 años, heterosexual, inmigrante mexicana, católica, de clase media baja, que buscó ayuda en un centro local de salud mental. Cassandra emigró de México a los EE. UU. con su marido para formar una familia y ofrecerle un futuro mejor. Ya en los EE. UU., Cassandra se quedó embarazada de su hijo Emilio. Poco después del nacimiento de Emilio, el marido de Cassandra perdió su trabajo y empezó a beber alcohol a diario y en grandes cantidades. Pronto desarrolló un trastorno por consumo de alcohol. El marido de Cassandra sufrió un accidente de tráfico mientras conducía bajo los efectos del alcohol; el accidente le costó la vida. Ella se quedó sola en el mundo, sin más familia que su hijo Emilio, muy pequeño entonces. Cassandra nunca le reveló a su hijo cómo había muerto exactamente su padre, porque quería proteger la imagen que su hijo tenía de él. En su lugar, Cassandra le contaba historias sobre lo trabajador y responsable que había sido su padre.

El hijo de Cassandra es Emilio Sanchez. Emilio es un hombre de 26 años, heterosexual, mexicano-estadounidense, católico, de clase media baja. Emilio se casó a los 18 años con su novia del instituto, pero se ha divorciado recientemente a causa de una infidelidad por parte de ella. Emilio afirma que cree que su exmujer le fue infiel porque él estaba demasiado centrado en los estudios y era demasiado rígido a la hora de divertirse. Pese a la infidelidad, Emilio y su mujer se divorciaron de forma amistosa, tras decidir ambos que era la mejor opción para los dos. Después del divorcio, Emilio volvió a vivir con su madre y ahora paga la mitad del alquiler y de las facturas, aunque recientemente ha pasado de un empleo a tiempo completo a uno a tiempo parcial; desde hace unos meses tiene dificultades económicas. Emilio dice sentirse estresado por volver a vivir con su madre y afirma que solo bebe para aliviar el estrés y la ansiedad que le provoca haber regresado a casa de su madre tras el divorcio. Además, Emilio creció con una sola figura parental, muy estricta, que intentaba controlar todos los aspectos de su vida; recuerda que no era muy afectuosa y que evitaba a toda costa hablar de su padre.

Cassandra Sanchez y su hijo, Emilio Sanchez, acudieron a un centro de terapia familiar por problemas familiares. Cassandra se muestra muy reticente a participar en la terapia, pero finalmente accede, pensando que es lo mejor para su familia. Cassandra afirma estar muy preocupada por la salud y la seguridad de su hijo en general; teme perder a Emilio por culpa del alcohol. En definitiva, Cassandra cree que Emilio padece un trastorno por consumo de alcohol y le acusa de beber en exceso con regularidad. En el fondo, Cassandra teme que Emilio acabe como su padre y volver a perder a alguien a quien quiere. Emilio, por su parte, afirma que su madre es demasiado sobreprotectora y que reacciona de forma exagerada sin motivo. Emilio reconoce, de hecho, que últimamente bebe más de lo habitual, pero cree que su consumo está bajo control y que es muy normal para su edad. Emilio afirma que últimamente se siente ansioso y que solo bebe para aliviar el estrés. En definitiva, Emilio dice sentirse molesto porque considera que su madre es «demasiado pesada» y que debería dejarle en paz, ya que él paga la mitad del alquiler y de las facturas pese a su inestabilidad económica.

Conceptualización del caso

Conceptualización de la primera sesión

Al realizar una entrevista inicial de admisión, la persona terapeuta (MFT) se aseguró de preguntar por los factores que podían influir en la estructura y la homeostasis familiares. El concepto de homeostasis es importante para muchas personas, porque muchas familias acuden a terapia para mantener o restablecer su organización y su funcionamiento familiares a lo largo del tiempo. Cuando las familias consiguen mantener efectivamente la coherencia y el equilibrio pese a los desafíos que surgen, se habla de morfostasis. Muchos problemas familiares surgen cuando algunas personas quieren mantener la estabilidad y el equilibrio, mientras que otras quieren introducir cambios para responder a las necesidades cambiantes de los miembros de la familia. La capacidad de la familia para adaptarse a las necesidades cambiantes se conoce como morfogénesis, y todos estos conceptos son soluciones posibles en la TBCS (de Shazer, 1985). Según Tadros y Finney (2018), es imprescindible indagar en la historia de la familia; desde la sesión inicial, la persona terapeuta debe conocer toda la información relativa a antecedentes de suicidio, violencia doméstica, maltrato infantil, consumo o abuso de sustancias o de alcohol y cualquier problema de salud mental en la familia. En la sesión inicial de admisión, Cassandra pidió hablar en privado; en esa sesión, reveló los antecedentes familiares de trastorno por consumo de alcohol y explicó que ese era el verdadero motivo de su preocupación. Aparte de los antecedentes de trastorno por consumo de sustancias, no había antecedentes de maltrato infantil, ideación suicida ni trastornos mentales. Cassandra explicó también que creía que su hijo sufría una depresión a causa de la infidelidad de su exmujer y del divorcio posterior; atribuía con vehemencia la infidelidad y el divorcio al consumo excesivo de alcohol de su hijo. Cassandra habló mucho de lo que vivió con el padre de Emilio mientras este padecía un trastorno por consumo de alcohol; quería asegurarse de que la persona terapeuta comprendiera su miedo a perder a su único hijo.

Durante la entrevista inicial con Emilio, este reveló que creía que había antecedentes de maltrato infantil en su familia; dijo que su madre le contaba a menudo que sus padres no habían sido nada afectuosos con ella cuando era niña. Emilio afirma también que su madre siempre fue una gran madre, pero que tampoco fue nunca afectuosa. Según Emilio, la vida de su madre giraba en torno a él, y nunca tuvo amistades ni parejas en su vida. Quedó claro que Emilio se sentía abrumado por el apego de su madre hacia él.

Conceptualización del caso basada en la teoría

Antes de elaborar cualquier tipo de plan de tratamiento, es imprescindible que la persona terapeuta se una a la familia (joining) para crear sintonía y una alianza terapéutica de confianza con cada una de las personas consultantes (Tadros & Finney, 2018). Para crear una buena sintonía, la persona terapeuta implicó por separado a Cassandra y a Emilio en una conversación libre de problemas. La conversación libre de problemas es una manera de conocer a las personas consultantes en un plano más personal, en la que estas hablan de aspectos de su vida que no son problemáticos y con los que están satisfechas. Las conversaciones libres de problemas son esenciales para que terapeuta y persona consultante formen un vínculo de confianza, además de dar a la persona terapeuta una idea de las cualidades y los recursos valiosos que la persona consultante posee sin ser consciente de ellos o sin utilizarlos, y que podrán servir en el futuro (George et al., 2010). La persona terapeuta debe comprender cómo interactúan entre sí las personas consultantes y cuál es la estructura de la dinámica familiar. Para tener una idea más clara de lo que esperaban obtener de la terapia, la persona terapeuta formuló la pregunta milagro tanto a Cassandra como a Emilio y permitió que cada cual escuchara atentamente la respuesta del otro, aunque a menudo se recomienda formular la pregunta milagro en privado (Yu, 2019). A través de sus respuestas a la pregunta milagro, ambos pudieron aclarar lo que necesitaban el uno del otro y ponerse en el lugar del otro, volviéndose más empáticos con los sentimientos de cada cual.

Ante la pregunta milagro, Cassandra respondió que su marido seguiría vivo, una respuesta habitual en alguien que ha sufrido una pérdida. Muchas personas terapeutas evitan la pregunta milagro cuando alguien ha sufrido una pérdida o padece una enfermedad terminal, como algunos cánceres, porque se considera que la pregunta milagro será contraproducente y no aportará ningún beneficio (Kayrouz & Hansen, 2019; Springer et al., 2000). El marido de Cassandra murió hace más de 20 años, por lo que era adecuado formular la pregunta milagro y orientarla de modo que resultara beneficiosa y aportara en el proceso cierta claridad y una fijación de objetivos. La persona terapeuta le preguntó entonces qué sería diferente si su marido siguiera vivo, a lo que respondió que tendría apoyo y orientación sobre cómo hablar con su propio hijo. Cassandra visualizó un futuro en el que su hijo no bebía y en el que ella se sentía apoyada.

Cuando se le formuló la pregunta milagro a Emilio, también dijo que sabría que se había producido un milagro porque su padre seguiría vivo. La persona terapeuta le hizo entonces a Emilio la misma pregunta: «¿qué sería diferente si tu padre estuviera vivo?». A lo que Emilio respondió que tendría a alguien que le comprendiera y le guiara como solo un hombre podría hacerlo, y que tendría a alguien con quien hablar cuando su madre estuviera encima de él como una madre sobreprotectora o reaccionara de forma exagerada. La persona terapeuta le preguntó a continuación qué más sería diferente en su vida, y Emilio respondió también que tendría, en general, una mejor relación con su madre, en la que ella no se preocupara por cada uno de sus movimientos y hubiera confianza mutua entre ambos.

Formular la pregunta milagro permitió definir para Cassandra y para Emilio objetivos realistas hacia los que se puede avanzar. Es imprescindible que la persona terapeuta oriente la conversación hacia objetivos realistas y alcanzables cuando las personas consultantes responden a la pregunta milagro con cosas que sencillamente no son plausibles. Se trata de centrar la conversación en los sentimientos de la persona consultante y de seguir haciendo preguntas que la lleven a objetivos alcanzables, por pequeños que sean (Yu, 2019). Un ejemplo de pregunta de seguimiento para Emilio sería: «¿qué crees que sería diferente en ti como persona si hubieras crecido con tu padre, y qué cosas puedes hacer ahora para ayudarte a llegar a ser esa persona?». La respuesta a esa pregunta sería muy útil para evaluar el compromiso de Emilio con el cambio y con la resolución de problemas, que es también uno de los objetivos de la pregunta milagro (Kayrouz & Hansen, 2019; Yu, 2019).

Aplicación al caso / plan de tratamiento

Tras unirse a la familia y observar los patrones de interacción entre las dos personas consultantes, la persona terapeuta puede poner en marcha un plan de tratamiento. Los objetivos de las personas consultantes no tienen en realidad nada que ver con el problema que las trajo inicialmente a consulta, y en la TBCS esto es de hecho muy frecuente. En la TBCS, a quien ejerce la terapia no le ocupa el problema planteado; le interesan los objetivos que las personas consultantes se fijan para la terapia y que las llevarán a un futuro preferido (de Shazer, 1985). La persona terapeuta pidió a ambas personas que pensaran en gente de su entorno que ya les ofreciera, o pudiera ofrecerles, el apoyo social y la comunicación que ambas decían necesitar; eso les permitió identificar a las personas de su vida que les servían de sistemas de apoyo social. La persona terapeuta formuló también preguntas de búsqueda de excepciones e invitó a las personas consultantes a pensar en momentos en que las cosas iban mejor, o en que el problema no era tanto un problema, para amplificar el cambio.

Uno de los principales problemas de Cassandra y Emilio era que ambos tenían escasas habilidades de comunicación. Emilio decía sentir que no podía mantener una conversación con su madre porque no se sentía comprendido por ella, y Cassandra decía que Emilio no le hablaba de sus emociones desde el divorcio, por lo que no sabía cómo ayudarle. La pregunta milagro les permitió a ambos explorar sus sentimientos y expresar sus emociones con más apertura. Durante la terapia, Cassandra se sintió lo bastante segura como para revelarle a Emilio cómo había muerto exactamente su padre, y Emilio admitió que tenía un problema con el consumo de alcohol; también pudo expresar la tristeza que le producía tener que volver a vivir con su madre. Emilio expresó que se sentía menoscabado en su hombría y que no sabía cómo hablarlo con su madre porque creía que, siendo mujer, ella no lo entendería. Como resultado, ambos pudieron alcanzar pequeños objetivos que condujeron a grandes cambios, y enmarcar nuevos objetivos más pequeños en torno a soluciones más que a problemas.

Trabajando con objetivos más pequeños, Emilio consiguió dejar de beber tanto, lo que a su vez ayudó a Cassandra a no estar encima de él ni preocuparse por sus hábitos de consumo. A Emilio le afectó también mucho la confesión de su madre sobre su padre, que le ayudó en gran medida a controlar sus hábitos de consumo. La confesión de Cassandra permitió a Emilio ponerse en su lugar y darse cuenta de que los temores de su madre respecto de su consumo excesivo estaban justificados. Cassandra también se dio cuenta de que guardar secretos no era muy eficaz. Cassandra y Emilio se fijaron el pequeño objetivo de ser más sinceros el uno con el otro y, como resultado, su comunicación mejoró enormemente, lo que demuestra que los pequeños objetivos conducen a grandes cambios.

Teniendo en cuenta la pregunta milagro, Cassandra pudo identificar a algunas personas de su vida con cuyo apoyo podía contar. Al abrirse a personas que ya formaban parte de su vida y descubrir que podía obtener el apoyo que sentía necesitar desesperadamente, Cassandra pudo abrirse también a otras personas y entablar varias relaciones nuevas. Emilio también tuvo muy en cuenta la pregunta milagro, así como la respuesta de su madre; también pudo avanzar en la identificación de personas de su vida con quienes hablar y sentirse apoyado. Emilio buscó a un tío para hablar de las cosas que, en su opinión, solo un hombre podía entender, y pudo también reavivar antiguas relaciones con amistades y colegas de trabajo de las que se había distanciado por la bebida. En conjunto, la TBCS ayudó a Cassandra y a Emilio a avanzar hacia su propia versión de un futuro preferido y, al ponerse cada cual en la situación del otro, ambos pudieron alcanzar pequeños objetivos que condujeron a grandes cambios en su calidad de vida y en su satisfacción familiar.

Terapia culturalmente informada

En los esfuerzos de la salud mental en materia de diversidad e inclusión de las distintas etnias y culturas, la TBCS es un modelo de tratamiento fundamental por varias razones. En primer lugar, la TBCS otorga a las personas consultantes el poder de ser expertas en su propia vida, algo que puede ser muy importante para muchas culturas (Beyebach, 2014; Dermer et al., 1998; Tadros, 2019). Permitir que las personas consultantes sean expertas en su propia vida permite a su vez apoyar y validar sus «mejores esperanzas». Al pertenecer a la cultura mexicano-estadounidense, es fundamental para Cassandra y para Emilio sentir que tienen el control de su propia vida y que nadie pretende saber más que ellos mismos sobre ella. En segundo lugar, la TBCS no pretende interpretar el significado del lenguaje de la persona consultante, sino que se centra en utilizar su propio lenguaje; el lenguaje de la persona consultante es su realidad. Reconocer y honrar la realidad y las creencias culturales de la persona consultante facilita la aplicación de una terapia culturalmente adecuada (Grames, 2006). En tercer lugar, la eficacia del tratamiento en distintas culturas demuestra que la TBCS es, en efecto, culturalmente sensible como enfoque multicultural.

La TBCS integra de forma natural un enfoque multicultural en el que la colaboración y el respeto son componentes clave. Un enfoque multicultural permite a quienes practican la TBCS mostrar empatía, así como una curiosidad genuina por la cultura de la persona consultante. Gracias a esa curiosidad genuina, pueden comprender mejor la cultura de las personas consultantes y establecer relaciones de colaboración con ellas incorporando a las sesiones los valores y costumbres que les importan. La sinceridad y la transparencia eran muy importantes para Cassandra, que se mostró más dispuesta a implicarse en la conversación a medida que se sentía escuchada y comprendida. Para ofrecer una terapia ética y de calidad es imprescindible que quien practica la TBCS tenga al menos algunos conocimientos básicos sobre la cultura de la familia con la que trabaja; además, el conocimiento previo de la cultura de la persona consultante ayuda a aliviar la carga que suele recaer sobre las personas pertenecientes a grupos racialmente minorizados, de quienes se espera que vuelvan a contar y a explicar sus experiencias (Tadros & Finney, 2019; Finney et al., 2020).

La TBCS puede ser culturalmente sensible de diversas maneras. No hay ningún supuesto normativo sobre cuál es el problema; quienes practican la TBCS reconocen el problema y se refieren a él según la propia definición de la persona consultante (Zamarripa, 2009). Reconocer las propias definiciones de la persona consultante demuestra respeto por sus contextos culturales. Del mismo modo, reflejar el lenguaje de la persona consultante muestra que la persona terapeuta acepta su propia definición del problema. Quien practica la TBCS nunca debe intentar convencer a una persona consultante de que su problema no es un problema ni imponerle sus propias opiniones personales. Al contrario, las personas terapeutas deben centrarse en por qué el problema tal como lo percibe la persona consultante es motivo de preocupación, sin imponer sus propias opiniones, porque ello puede hacer que la persona consultante sienta una pérdida de autodeterminación (Tadros et al., 2021; Tadros & Owens, 2021). Tampoco hay ningún supuesto normativo sobre cuál es la solución o el objetivo ante el problema. Los objetivos de las personas consultantes se basan en su versión de un futuro preferido, y a menudo ese futuro preferido está muy influido por sus valores y normas culturales (Zamarripa, 2009). Por ejemplo, la cultura de Emilio dicta que él es un hombre, y estaba firmemente convencido de que su madre debía tratarle como tal, respetándole y confiando en él. La TBCS se centra en identificar, a través de la cultura, las fortalezas y los recursos individuales y familiares que a su vez pueden ser útiles para definir objetivos terapéuticos adecuados. A menudo, otras personas terapeutas han considerado esas fortalezas y recursos como déficits más que como fortalezas, o ni siquiera los han reconocido como fortalezas (Zamarripa, 2009). La TBCS no solo reconoce esas fortalezas y recursos culturales, sino que los aprovecha al máximo. Debido a la jerarquía cultural, el respeto de Emilio por su madre fue una fortaleza clave para que pudiera ponerse en su lugar y comprender su posición.

Especificidades de las familias hispanas

Kayrouz y Hansen (2019) elaboraron una guía de nueve preguntas para ayudar a las personas terapeutas a adaptar sus técnicas de forma culturalmente informada y sensible, y garantizar que las intervenciones se ajusten a las necesidades y preferencias culturales de la persona consultante. La TBCS facilita mucho el manejo de las preguntas necesarias para la adaptación cultural, porque se considera a la persona consultante experta y a la persona terapeuta una mera facilitadora, y porque la TBCS puede ajustarse a las necesidades de cada persona aprovechando los recursos que ya posee (Reddy et al., 2015). El éxito de la intervención terapéutica dependerá en gran medida de la capacidad de la persona terapeuta para adaptar sus técnicas a la cultura y los valores de la persona consultante. La primera pregunta de la guía es si el tratamiento debe impartirse en la lengua materna de la persona consultante. Parte de la adaptación de las técnicas terapéuticas consiste en determinar qué idioma le permitirá comprender mejor. La segunda pregunta de la guía es si la etnia y el género de la persona terapeuta deben coincidir con los de la persona consultante; es una consideración importante porque hay culturas en las que, por ejemplo, las mujeres no se sienten cómodas hablando con hombres. La tercera pregunta es si el lugar en el que se presta el tratamiento es culturalmente adecuado. Por ejemplo, en un contexto penitenciario hay que tener en cuenta no solo las implicaciones raciales y étnicas, sino también la cultura de la reclusión. La cuarta pregunta es qué símbolos y dichos culturales de la persona consultante pueden utilizarse para adaptar la intervención. La quinta pregunta es en qué costumbres y tradiciones culturales de la persona consultante puede apoyarse la persona terapeuta al adaptar la intervención. La quinta pregunta ayuda a adaptar la intervención porque señala con precisión qué costumbres, tradiciones y valores culturales son importantes para la persona consultante (Kayrouz & Hansen, 2019).

La sexta pregunta es una serie de subpreguntas que sirven para averiguar cómo define, expresa y trata la cultura de la persona consultante los problemas físicos, sociales y conductuales, y para integrarlo en la conceptualización del tratamiento. Una de las subpreguntas de la sexta pregunta es dónde se sitúa la persona consultante en el continuo individualismo-colectivismo. La cultura hace que una persona forme parte de un grupo, pero la persona conserva su individualismo, y algunas personas dan más importancia a su individualismo que al colectivismo de su cultura (Grames, 2006). Otra subpregunta es qué papel desempeñan las jerarquías culturales en la vida de la persona consultante. Por ejemplo, las culturas hispanas tienden a ser patriarcales en cuanto a jerarquías, y se debe respeto al patriarca de la familia, así como a las demás personas mayores de la familia. La ventaja de la TBCS en este caso concreto es que no hay tensiones jerárquicas entre las personas consultantes y la persona terapeuta, ya que no se presupone que esta sea la experta ni dicta qué medidas deben tomar las personas consultantes. La jerarquía es muy importante para esta familia porque Emilio fue criado por Cassandra, madre sola; Cassandra asumió el papel de patriarca en la jerarquía familiar y exigía el respeto que, según su cultura, sentía merecer, lo que solo dificultaba aún más que Emilio hablara de sus problemas. Las dos últimas subpreguntas son cuál es la orientación temporal de la persona consultante y qué papel desempeña la espiritualidad en la explicación y el tratamiento del problema. La séptima pregunta es más bien una consigna: pide crear objetivos de tratamiento que tengan en cuenta las definiciones del éxito de la persona consultante ligadas a la cultura y al género. La número siete es muy importante porque la persona consultante puede tener una definición distinta del éxito en lo que respecta a la terapia. Un buen ejemplo de Kayrouz y Hansen (2019) se refería al objetivo colectivista de proteger la naturaleza y a la lealtad tribal de los pueblos nativos americanos, que pueden pesar más que el objetivo individualista de la persona consultante. La pregunta ocho es si el método de tratamiento facilita la consecución de los objetivos y tiene en cuenta las normas culturales y de género de la persona consultante; si no es así, debe ajustarse el tratamiento. Por último, la novena pregunta es cuáles son las realidades sociales, económicas y políticas más amplias de la persona consultante. En conjunto, estas nueve preguntas constituyen una excelente guía para adaptar culturalmente cualquier intervención con éxito y sensibilidad cultural.

Al pertenecer a una cultura colectivista, las personas hispanas conceden más valor a las necesidades y deseos de toda la familia que a las necesidades y deseos de un solo individuo; la idea subyacente es que las personas son interdependientes y forman parte de una familia que debe funcionar en conjunto. Según Tadros y Owens (2021), es importante que las personas terapeutas tengan en cuenta las identidades interseccionales que pueden estar directamente relacionadas con los roles, las normas, las jerarquías y los límites de una familia. La familia, y en particular la familia extensa, es muy importante para una persona hispana. Las familias hispanas sitúan la confianza como una prioridad en su modo de vida, pero a menudo desconfían de las personas ajenas, lo que puede suponer un reto para quien practica la TBCS e intenta ganarse la confianza de la persona consultante hispana para crear sintonía. El respeto es también algo que las personas hispanas sitúan como prioridad en su vida; es un tema muy presente en su cultura y en sus estructuras familiares. La mayoría de las personas hispanas tienen estructuras familiares muy patriarcales, y el respeto se otorga a los miembros de la familia según esa jerarquía, así como a las personas de más edad; las madres, los padres y las personas mayores son quienes reciben más respeto en las familias hispanas. La TBCS se adapta a aspectos profundamente arraigados de la cultura hispana, no solo en lo que respecta a la confianza y el respeto, sino también a la lealtad, el sentido de comunidad, la espiritualidad y la religiosidad, y la interdependencia entre los miembros de la familia (González-Suitt et al., 2016). Quien practica la TBCS debe conocer bien la cultura y las normas de la persona consultante hispana, y debe también mostrar comprensión y sensibilidad para ofrecer servicios éticos y de gran calidad.

Barreras al tratamiento

Las personas hispanas tienden a infrautilizar todos los servicios médicos generales, y en particular los servicios de salud mental; ante cualquier disfunción familiar suelen buscar ayuda en otros miembros de la familia o en figuras de ayuda no tradicionales, en lugar de recurrir a profesionales, debido a barreras económicas o estructurales (Prieto et al., 2001; Zamarripa, 2009). Un estudio realizado por Beyebach (2000) sugiere que, cuando las personas consultantes no perciben ni valoran la relación con su terapeuta, es mucho menos probable que continúen la terapia y cumplan las tareas para casa; una relación terapéutica sólida y el hecho de asegurarse de que las personas consultantes se atribuyan el mérito de sus logros y soluciones parecen tener un efecto positivo en la continuidad de la terapia. El factor económico fue una enorme barrera al tratamiento para Cassandra y Emilio, que se identificaban como una familia de bajos ingresos. Cassandra, como inmigrante mexicana, no tiene un seguro médico que cubra la terapia y, como Emilio ahora solo trabaja a tiempo parcial, él tampoco tiene derecho a seguro médico. Según Rastogi et al. (2012) y Reddy et al. (2015), las personas hispanas de nivel socioeconómico bajo se enfrentan a diversas dificultades, entre ellas limitaciones de tiempo, de coste y de transporte, cuando intentan utilizar los servicios de salud mental. La TBCS es una forma breve de terapia y suele ser una excelente opción para muchas personas, pero cuando no hay seguro médico ni un empleo adecuado, ello puede ser una enorme barrera al tratamiento; la infrautilización de los servicios de salud mental por parte de la población hispana se debe más a barreras económicas que a una falta de disposición a participar (Zamarripa, 2009). Tras admitir que tenía un problema con el alcohol, lo ideal habría sido que Emilio acudiera a un centro de rehabilitación, pero los centros de rehabilitación son muy costosos para quienes no tienen seguro médico. Aunque el consumo de alcohol de Emilio no era grave, se le recomendó asistir a reuniones de Alcohólicos Anónimos y, eventualmente, a otros grupos de apoyo gratuitos.

Otra barrera al tratamiento es que Cassandra es una inmigrante mexicana que, pese a llevar más de dos décadas en los Estados Unidos, no ha llegado a hablar inglés con fluidez. El inglés de Cassandra es muy básico, y es necesaria una adaptación lingüística para garantizar que comprenda plenamente las preguntas que se le formulan. La adaptación lingüística no se reduce simplemente a recurrir a un servicio de interpretación. A menudo basta con simplificar las preguntas y las frases para que las personas con un nivel básico de inglés las entiendan mejor; la persona terapeuta puede utilizar menos palabras o palabras más sencillas, o probar distintas variantes de la misma pregunta, en lugar de intentar explicarla, porque eso puede confundir aún más a la persona consultante (González-Suitt et al., 2019). También es importante señalar que, aunque muchos países y regiones comparten la lengua española, esta puede variar mucho y no es la misma para todas las personas hispanohablantes. Aunque la lengua sea lo bastante parecida como para entender las necesidades básicas, es imprescindible que las personas terapeutas conozcan la variedad lingüística concreta de la persona consultante para transmitir la terapia de la forma más precisa (González-Suitt et al., 2016; Grames, 2006). Las barreras lingüísticas pueden ser muy problemáticas para las comunidades hispanas, en particular para quienes intentan acceder a servicios de salud mental. Las barreras lingüísticas sitúan a la población hispana en desventaja y hacen muy difícil obtener una terapia de calidad. Las personas hispanas pierden a menudo la esperanza de que la terapia les sirva de algo debido a experiencias negativas previas asociadas a las barreras lingüísticas; estas barreras tienden a producir malos resultados terapéuticos y un mayor riesgo de que la persona no vuelva a terapia (Finney et al., 2020; Kouyoumdjian et al., 2003; Rastogi et al., 2012). A medida que avanzaba la terapia, Emilio pudo dejar de beber y encontrar un empleo a tiempo completo, lo que dificultó programar las sesiones con él y con su madre. La persona terapeuta pudo sortear sus horarios incompatibles gracias a la ayuda y la flexibilidad de ambos, para hacer posible la terapia. No hubo más barreras al tratamiento.

Perspectivas futuras

Pese a ser la población minoritaria más numerosa y de más rápido crecimiento de los EE. UU., la población hispana se encuentra en gran desventaja para acceder a una atención sanitaria y a una terapia de calidad. La población hispana sigue siendo vulnerable debido a un nivel socioeconómico más bajo, a un menor acceso al seguro médico y a su situación migratoria (González-Suitt et al., 2016; Grames, 2006; Zamarripa, 2009). Existen, sin embargo, numerosas investigaciones que demuestran la eficacia de la TBCS en el trabajo con poblaciones hispanas. González-Suitt (2016) constató que, en combinación con otros enfoques, la TBCS funcionaba bien en la salud conductual de personas adultas, con la infancia y la adolescencia en el ámbito escolar y en la intervención con parejas. Otro estudio se propuso llevar a cabo una adaptación lingüística de la TBCS y determinar su eficacia con pacientes de atención primaria en Chile. Los resultados del estudio sugieren que, al principio, la población consultante chilena no entendía la mayoría de las preguntas de la TBCS, pero que tras algunas adaptaciones lingüísticas entendía la mayoría, si no la totalidad, de las preguntas y herramientas de la TBCS (González-Suitt et al., 2019). Ambos estudios no solo ponen de relieve la eficacia de la TBCS en las culturas hispanas, sino que también ilustran la importancia de adaptar las intervenciones de la TBCS a cada cultura concreta.

El estudio de caso anterior ha ilustrado cómo puede utilizarse con éxito la TBCS en la comunidad hispana. En lugar de mostrar cómo puede modificarse el enfoque para adaptarlo a la población hispana, el estudio de caso ha mostrado cómo el enfoque sin modificar puede encajar con distintas culturas siempre que la persona terapeuta siga pautas culturalmente adecuadas. En conjunto, con la evolución demográfica de los EE. UU., la comunidad hispana necesita terapeutas de pareja y familia con una formación adecuada, culturalmente sensibles y bilingües, capaces de utilizar con éxito las herramientas de la TBCS para ayudar a las personas hispanas. La comunidad hispana necesita terapeutas con formación cultural que reduzcan las barreras al tratamiento, ya sea modificando el lenguaje para adaptarlo a la lengua de las personas hispanas o utilizando un enfoque lingüísticamente sin modificar.