La terapia breve centrada en soluciones (TBCS) es un enfoque terapéutico que se desarrolló fundamentalmente a partir de la cultura, las creencias y los ideales occidentales. Seis estudiantes del máster en Psicología del Counselling de Hong Kong participaron durante un semestre en unas prácticas clínicas en las que tuvieron la oportunidad de aplicar los principios de la TBCS con clientela china. El artículo comienza con una visión general del desarrollo de la TBCS y del counselling en Hong Kong, seguida de las consideraciones sobre el contexto cultural. Se presentan tres ejemplos de casos, junto con los aprendizajes, los retos culturales y las experiencias de las y los estudiantes en prácticas. Por último, se comentan brevemente las implicaciones del uso de la TBCS en el contexto cultural australiano.

Al introducir la terapia breve centrada en soluciones (TBCS) en un grupo culturalmente distinto de aquel para el que se concibió, es necesario tener en cuenta el nuevo contexto, los valores filosóficos y las creencias. Un grupo de estudiantes del máster en Psicología del Counselling de Hong Kong realizó unas prácticas clínicas durante las cuales exploró el uso de la TBCS con una clientela diversa, que incluía a menores con necesidades especiales y discapacidades, adolescentes y personas atendidas en salud mental. Este artículo comenzará con una visión general del desarrollo de la TBCS en Hong Kong, seguida de un breve análisis del contexto cultural chino. A continuación se presentarán tres ejemplos de casos en los que estas personas en prácticas aplicaron la TBCS con clientes reales. En cada estudio de caso se utilizan seudónimos, y se obtuvo el permiso de las familias para usar los dibujos en presentaciones y publicaciones. Después se examinarán las dificultades de utilizar algunas técnicas de la TBCS, en concreto los elogios y la pregunta milagro. Por último, se comentarán brevemente las implicaciones de utilizar la TBCS en los contextos culturales australianos.

El desarrollo de la TBCS en Hong Kong

El primer programa de formación en TBCS se impartió en Singapur y Hong Kong hacia 1999-2000 bajo la dirección de Insoo Kim Berg. El equipo docente original incluía a «Brian Cade, Michael Durrant y Therese Steiner» (M. Durrant, comunicación personal, 2014). En 2004 se fundó la Academy for Solution-Focused Therapy Training y en 2006 la «Academy… organizó la primera Asia-Pacific Solution-Focused Conference» (M. Durrant, comunicación personal, 2014). En 2006 se creó una segunda academia, denominada Brief Academy (M. Durrant, comunicación personal, 2014). En aquel momento la TBCS no tenía muchos seguidores, y algunas experiencias negativas con la pregunta milagro le crearon mala fama en cuanto a su utilidad. Además, la mayoría de profesionales del counselling y de la psicología no la conocían y, en consecuencia, no la utilizaban. Sin embargo, hoy ambas organizaciones mantienen su presencia y su participación en actos celebrados a escala nacional e internacional (Durrant, 2014). También hubo algunas publicaciones locales escritas en chino, entre ellas Solution-Focused Therapy: Social Work Application (Ho & Chu, 1999), Solution-Focused Therapy: Practice and Reflections 1 (Ng & Ho, 2003) y Solution-Focused Therapy: Practice and Reflections 2 (Ho & Lau, 2003).

La formación en counselling en Hong Kong

El counselling en Hong Kong nació en el sector de los servicios sociales durante la década de 1950 (Lai & Mak, 1996; Leung, T., 1990; Moir-Bussy, 2006; Shek, 1999), como respuesta a los disturbios y revueltas desencadenados por la Revolución Cultural y al consiguiente aumento de los problemas sociales, en especial la delincuencia infantil y juvenil. Las iglesias y las entidades de servicios sociales trataron de hacer frente a estos problemas. Leung (1999) señaló que el primer servicio de counselling fue The Federation of Youth Groups, que era «un programa experimental de counselling atendido por profesionales que regresaban de programas de formación en Estados Unidos» (p. 77). En la década de 1970, el counselling empezó a incluirse en los programas de diploma y de máster en Educación, y la Universidad China de Hong Kong creó la Hong Kong Professional Counselling Association. A comienzos de 2004, la profesora Catherine Sun Tien-Lun y Tse Pui Chi fundaron la Asian Professional Counselling Association junto con un equipo de profesionales del counselling llenos de entusiasmo.

El primer curso formal de diploma en counselling se ofreció en el Hong Kong Shue Yan College en 1976, con la puesta en marcha de su Diploma in Social Science (Counselling and Psychology). El HK Shue Yan College se convirtió en universidad en 2005 y para entonces ya ofrecía una titulación completa de cuatro años, un Bachelor of Social Science Honors (Counselling and Psychology). En 2010 la universidad puso en marcha un máster en Psicología del Counselling, y fue en ese programa donde la autora enseñó la TBCS y donde el estudiantado realizó unas prácticas clínicas con TBCS durante su periodo de prácticas profesionales. Los debates en clase y lo aprendido por las seis primeras personas que hicieron estas prácticas clínicas en TBCS constituyen la base de este artículo.

Contexto cultural

La población china es conservadora, dependiente de la autoridad (Ho 1996; Ho, Peng & Chan, 2002; Sun, 2008) y, en general, reacia a acudir al counselling en Hong Kong. Tiende a resistirse a cambiar sus pensamientos y se aferra a la conservación de sus saberes y rituales tradicionales. Además, como la enfermedad mental se considera una debilidad o una imperfección, quienes acuden al counselling en busca de ayuda para problemas mentales cargan con un estigma (Chung & Wong, 2004). Por otra parte, en la cultura china el yo interdependiente se considera mucho más importante que el yo individual, y obtiene «su autoestima de la capacidad de contenerse, de adaptarse a las costumbres sociales y de mantener la armonía con ellas» (Sun, 2008, p. 56). Otra faceta clave de las relaciones interpersonales es la noción de la cara (mian zi), según la cual el yo-en-relación chino debe ganar cara, dar cara a los demás y no hacer que nadie pierda la cara (Hu, 1994; Sun, 2008). Así, reconocer que un miembro de la familia necesita acudir al counselling y pedir ayuda a alguien de fuera podría hacer que la familia perdiera la cara ante los demás. La búsqueda de ayuda es pasiva, o no se emprende activamente, lo que lleva a apoyarse más en la familia y las amistades. Si se decide pedir ayuda, las familias tienden a recurrir a profesionales del trabajo social, porque esta profesión es más conocida que el counselling. Sin embargo, tanto el counselling como el trabajo social se perciben como una autoridad, y se espera que quienes ejercen en estas disciplinas aporten las respuestas necesarias.

En cuanto a los aprendizajes y los casos que se presentan en este artículo, las y los estudiantes de psicología del counselling se dieron cuenta de que era necesario transformar la alianza clínica, de una relación de dependencia a una relación de colaboración. También reconocieron que sería más adecuado desplazar la tendencia china a confiar en el destino y en el colectivismo (Leung, 2010) hacia un enfoque más holístico, en el que la clientela pudiera reconocer que contaba con fortalezas y con la capacidad de resolver las dificultades dentro de su propia familia de manera positiva.

Retos lingüísticos y de traducción

La traducción de términos al chino puede dar lugar a veces a malentendidos. Por ejemplo, la traducción al chino de Solution-Focused Brief Therapy es 短期焦點解決治療, que significa corto plazo/centrado/solución/terapia, y 尋解導向治療, búsqueda de solución/dirección/terapia. En el confucianismo, los nombres determinan los roles y las responsabilidades. Por ello, «la rectificación de los nombres (zheng ming) significa estar a la altura de los propios roles y responsabilidades siendo correcto en el lenguaje y la conducta, es decir, respetando el decoro social» (Sun, 2008, p. 13). Por tanto, la traducción china de TBCS puede crear la falsa idea de que quien hace counselling tiene el poder de resolver todos los problemas y de que esa es su función. En consecuencia, la clientela china puede haberse formado la impresión de que, en la TBCS, quien hiciera counselling asumiría toda la responsabilidad y la iniciativa de aportar soluciones y respuestas. Las personas tituladas en psicología del counselling afrontaron estos retos de forma creativa, abordando las dificultades que surgían del idioma, de las traducciones y de las expectativas de su clientela china.

El sistema educativo en Hong Kong

El sistema educativo de Hong Kong ofrece 12 años de escolarización gratuita y universal, primaria (6 años) y secundaria (6 años). Hay aproximadamente 568 escuelas de primaria, 542 de secundaria y 61 escuelas especiales. Al alumnado con necesidades educativas especiales (NEE) se le asigna una escuela en función de la gravedad de sus necesidades (Miho, 2013). Si se le diagnostican NEE graves y presenta discapacidades múltiples, se le escolariza en escuelas especiales; de lo contrario, asiste a escuelas ordinarias. El diagnóstico y la evaluación de las necesidades de este alumnado siguen el modelo médico. Las necesidades del alumnado con NEE a menudo pasan desapercibidas y, si está en una escuela ordinaria, puede sufrir a veces burlas y falta de apoyo (Miho, 2013). Las funciones del profesorado incluyen la docencia, la administración del aula, la orientación, la disciplina y el counselling. Si el profesorado no puede hacer frente a los problemas del alumnado con NEE, a menudo lo deriva al profesorado de orientación y disciplina. Por lo general, el profesorado y las familias trabajan juntos para remediar las dificultades, compensar sus puntos débiles y reducir las barreras de aprendizaje. En algunos casos, madres y padres se vuelven sobreprotectores, se implican mucho en los cuidados y tienden a exigir un nivel alto a sus hijos e hijas, aunque esté por encima de sus capacidades. El caso de YL muestra una aplicación de la TBCS con una niña con necesidades especiales. Se asignó a una persona estudiante de psicología del counselling para trabajar con ella.

Caso 1: TBCS con una alumna de primaria con necesidades especiales, YL

YL (seudónimo) era una niña de nueve años que vivía con sus padres y su hermana menor. Su madre era su principal cuidadora. A YL le habían diagnosticado un trastorno del lenguaje expresivo, dislexia en chino y problemas de atención. Estudiaba en una escuela ordinaria. Su madre la describía como una niña con poca motivación para aprender, porque retrasaba los deberes y, cuando por fin se ponía con ellos, pasaba muchas horas haciéndolos, incluido el repaso para el dictado y la ortografía. Su madre afirmaba también que YL no obedecía en casa y que a veces tenía rabietas. Se informó de que sus compañeros y compañeras de clase se burlaban de ella.

En las cinco primeras sesiones, la persona en prácticas utilizó un enfoque psicodinámico con poco éxito y escasos progresos. En la sexta sesión, tras haber aprendido la TBCS, empezó a utilizarla con la niña. Al comienzo de esta sesión, YL comentó que recordaba lo que habían hecho en las sesiones anteriores, así que la persona en prácticas la elogió por su buena memoria, identificando así una de las fortalezas de YL y reforzando la relación. Incorporó también técnicas de arteterapia (Nims, 2007) para las preguntas de escala y para el establecimiento de objetivos, con el fin de ayudar a despertar la esperanza en la niña. Otra manera de ayudar a YL a fijar sus objetivos fue reorganizar la sintaxis, por ejemplo:

• 這場比賽很精彩，運動員們很努力 — Esta competición es muy emocionante. Quienes compiten se esfuerzan mucho.
• 這場比賽越來越精彩，運動員們越來越努力 — Esta competición es cada vez más emocionante. Quienes compiten se esfuerzan cada vez más.

Esta reformulación le hizo comprender que las cosas pueden ir mejorando poco a poco. Además, Nims (2007) señaló que el arte es una herramienta excelente para ayudar a la infancia a hacerse una imagen de lo que está ocurriendo en su vida en ese momento y a mostrar qué estarían haciendo que indicara que las cosas van mejor. Así que se le pidió a YL que:

• Dibujara aquello de lo que le gustaría hablar;
• Dibujara lo que está ocurriendo ahora mismo; y
• Dibujara algo que le gustaría cambiar.

El primer dibujo (véase la figura 1) que hizo YL la mostraba sentada en su pupitre. Tenía la cara triste y no sonreía. Habló de las dificultades que tenía en casa y en la escuela. El segundo dibujo (véase la figura 2) representaba a una niña sonriente y mostraba que el cambio que quería conseguir era convertirse en una niña feliz y sonriente.

A YL también le encantaba el Sprite, así que la idea de escala que se utiliza en la TBCS se le dibujó en forma de botella de Sprite para que la coloreara (véase la figura 3): los dos tonos representan el cambio tras unas pocas sesiones. El cuarto dibujo (figura 4) muestra el objetivo de hacer los deberes sin que la tuvieran que empujar y de sacar notas mucho mejores en el dictado, y lo consiguió todo.

En las sesiones posteriores, la persona en prácticas invitó a la madre a participar y le mostró cómo el lenguaje de la TBCS y ciertas formas de animar podían ayudar a YL a seguir mejorando. No fue tarea fácil, ya que muchas madres chinas desean ante todo que sus hijos sean perfectos. La madre intentó elogiarla más y, a medida que lo hacía, la conducta de YL y su actitud ante los deberes mejoraron y se volvió mucho más feliz. En la última sesión, la madre anunció con orgullo que YL había sacado un 80% en el dictado y que ahora hacía los deberes con más facilidad. La persona en prácticas no solo elogió a la madre, sino también a YL por saber lo que su madre quería y por estar dispuesta a esforzarse por lo que su madre deseaba para ella.

Caso 2: TBCS con un alumno de secundaria con necesidades especiales, CN

CN (seudónimo) era un chico de 13 años matriculado en primero de secundaria en una escuela ordinaria. Vivía con sus padres y su hermana menor. Su madre era su principal cuidadora. La orientadora de la escuela lo derivó al servicio de counselling porque CN le había contado que tenía insomnio, y también se observó que no tenía suficiente autoestima para afrontar el paso a la secundaria.

La persona en prácticas diseñó de forma creativa fichas de trabajo para ayudar a CN a expresarse y para evaluar cuánta confianza tenía al inicio del counselling. La primera ficha, que figura a continuación (véase la figura 5), se diseñó para fijar los objetivos de CN y evaluar su nivel de motivación para resolver los motivos de consulta.

Este dibujo ayudó a CN a concretar más sus objetivos y a visualizar dónde quería estar: libre del insomnio y con más confianza en sí mismo. La persona en prácticas quiso evaluar también el nivel de estrés de CN y utilizó de nuevo una ficha (véase la figura 6) al principio y al final para comparar la diferencia.

Se utilizó otra ficha (véase la figura 7) para aplicar la pregunta milagro y ayudar a CN a tomar conciencia de cómo quería que fueran las cosas, centrándose en sus sensaciones, sentimientos y acciones y en quién más notaría el cambio. Norum (2000) afirmó que, para que la terapia tenga éxito, la conciencia cognitiva y la conciencia sensorial que la persona tiene de sí misma son factores cruciales. Por ello, la imaginación del estado ideal de la persona se formuló con varias sensaciones (oír, ver y sentir). Estas figuran en la ficha que aparece a continuación y ayudaron a CN a reconocer más a fondo lo que quería y a ser más realista y estar más anclado respecto a su vida ideal.

Una vez establecida su visión del futuro preferido, los objetivos se volvieron más concretos y se midieron con escalas los niveles de estrés y de confianza para alcanzar su objetivo (véanse las figuras 8 y 9). Los dibujos creativos que utilizó la persona en prácticas ayudaron a CN a expresarse de forma positiva. Además, se animó a CN a enumerar sus fortalezas y las cualidades que le ayudarían a alcanzar su objetivo.

Lo que al principio le había parecido imposible al alumno era ahora una historia de éxito, ya que consiguió lo que quería y ganó confianza.

Aplicación de la TBCS en un contexto de salud mental

Una de las personas del grupo, que trabajaba en enfermería de salud mental, estaba interesada en cómo podía utilizarse la TBCS con pacientes de salud mental. En Hong Kong, el tratamiento de los problemas de salud mental se basa en gran medida en el modelo médico y en el uso de medicación. Según Bakker, Bannink y Macdonald (2010), la TBCS es eficaz en la intervención en crisis. Aunque la TBCS puede ser muy útil en la intervención en crisis, es importante que el personal clínico comprenda el estado de la urgencia psiquiátrica y las necesidades de la persona atendida. Anguilera (1998) propone un modelo para abordar la urgencia psiquiátrica según el cual el estado actual de la persona, sus conductas y la situación tal como ella la conceptualiza se entienden como la incapacidad de identificar un mecanismo de afrontamiento o un apoyo social. Por tanto, la intervención se orienta a ayudar a la persona a encontrar mejores mecanismos de afrontamiento y a proporcionarle apoyo social. La TBCS resulta especialmente útil en estos casos. Las urgencias psiquiátricas requieren resultados terapéuticos rápidos, que son más probables cuando las intervenciones son sencillas y directas (Callahan, 2009).

Caso 3: TBCS con una clienta con ideación suicida

Una clienta acudió a la persona en prácticas con ideación suicida. La mujer tenía 39 años y sufría depresión posparto desde hacía varios años.

La persona en prácticas adoptó algunas de las técnicas de TBCS aprendidas durante sus estudios. A continuación se reproduce parte de la transcripción de una de las sesiones de terapia.

Al final de esta conversación, el estado de ánimo de la paciente era más ligero y sentía que ahora podía volver a casa y afrontar mejor las cosas. Dijo que ya no tenía ideas suicidas y, en las sesiones de seguimiento, mostró que había desarrollado mejores patrones de afrontamiento y que ya no tenía ideación suicida.

Afrontar los retos culturales con las técnicas de la TBCS

Un principio clave de la TBCS es el uso de los elogios. La clientela occidental suele sentirse bastante cómoda con ellos, pero las personas chinas o de otras culturas orientales tienen a veces dificultades con la idea de recibir elogios. Las personas de cultura china consideran la humildad una virtud y no están acostumbradas a recibir elogios directos (Yeung, 1999). A menudo responden a los elogios desvalorizándose. Una de las personas en prácticas tenía grandes dificultades para aceptar un elogio y lo exploró con el grupo en clase. Además, observó que algunas de las personas que atendía también respondían con vergüenza o parecían incómodas, e incluso rechazaban el elogio, y empezó a preguntarse si se trataba de una técnica eficaz. En el debate del grupo se decidió que era importante respetar las máximas de la modestia, lo que significaba que la clientela evitaría expresar sentimientos de orgullo o poco humildes. Todo el grupo coincidió en que era esencial establecer una relación sólida con la persona antes de recurrir a los elogios. Las palabras y expresiones debían ser culturalmente adecuadas, y el grupo concluyó que la clientela se beneficiaría de:

• Elogios por los esfuerzos en lugar de por los logros;
• Elogios sobre sus cualidades personales (p. ej., la paciencia) en lugar de sobre sus realizaciones; y
• El reconocimiento de sus esfuerzos por contribuir al bienestar de las personas con quienes trabajaban. Esto pone el acento en el yo-en-relación.

Si la persona rechazaba repetidamente el elogio, el grupo consideró que entonces podría abordarse la cuestión con ella y hablar de los motivos.

Otra técnica habitual de la TBCS es la pregunta milagro, que también planteaba dificultades a parte de la clientela china. Un milagro era algo imposible y poco pragmático, o se asociaba a la religión. Según Yeung (1999), la palabra milagro tiene dos traducciones en chino: qi ji y shen ji. Como las palabras chinas son pictogramas, es necesario comprender la composición de los caracteres del pictograma y lo que connotan. Yeung señala:

Al explicárselo a un cliente y ponerle después el ejemplo de cómo su madre había creído posible que su hijo llegara a ser médico, Yeung consiguió ayudarle a implicarse en la pregunta milagro.

Las y los estudiantes de psicología del counselling tenían la impresión de que muchas personas chinas de Hong Kong tenían un fuerte sentido de un poder superior y creían en el cielo (天), en dios, en seres inmortales (p. ej., 黃大仙, 關公) que pueden protegerlas. Así que uno de sus ejemplos de pregunta milagro incorporaba esta creencia:

Otro ejemplo que el grupo utilizó con adolescentes consistía en invitarles a verse dirigiendo su propia película, de modo que formulaban así la pregunta milagro:

Conclusión

Los ejemplos anteriores del trabajo realizado en TBCS por un grupo de estudiantes de máster en psicología del counselling en solo un semestre en Hong Kong muestran que eran conscientes del contexto cultural y de la necesidad de no limitarse a superponer una terapia occidental a la clientela china. Ven el valor de la TBCS con la población china de Hong Kong, ya que suele ser muy pragmática y querer llegar a soluciones con rapidez. Los mismos principios que aplicaron, prestar atención a los valores culturales de su clientela, pueden aplicarse también en la Australia multicultural.

Tras haber trabajado durante varios años con población indígena, considero que gran parte de lo que consiguió el alumnado chino puede adaptarse a ella. Los pueblos indígenas también están muy orientados hacia los demás y hacia la familia: son también una cultura del yo-en-relación, y las relaciones familiares son cruciales. Podemos apoyarnos en este valor para ayudarles a encontrar las soluciones y el futuro preferido que desean. Podemos utilizar su fuerte relación con la tierra y vincularnos a ella para que puedan crear su futuro preferido. Lo mismo ocurre con otros grupos multiculturales: prestar atención a su contexto, a sus valores y a sus referentes filosóficos es crucial para utilizar con éxito la TBCS en el counselling.