John Bowlby abrió su artículo de 1948 The Study and Reduction of Group Tensions in the Family con estas palabras: «Quienes trabajan en la orientación infantil en todo el mundo han llegado a reconocer cada vez con mayor claridad que el problema manifiesto que se presenta en la clínica en la persona del niño o la niña no es el verdadero problema; el problema que, por regla general, necesitamos resolver es la tensión entre los distintos miembros de la familia» (Bowlby, 1948, p.123). El enfoque clínico que describimos en este artículo supone, en cierto modo, un retorno al énfasis sistémico que encontramos en este comentario. Este retorno al nivel sistémico de la familia puede distinguirse del modelo cognitivo internalizado del apego, basado en una versión representacional y, por tanto, individualizada de la teoría del apego. Cuando la teoría del apego se concibe como un modelo discursivo-relacional, encaja perfectamente tanto con los enfoques clínicos interpersonales como con los sistémicos. Como puede oírse en el comentario anterior, desde el principio Bowlby puso claramente el acento en la infancia y la familia en su pensamiento clínico (1).

El presente artículo se centra en la elaboración de los principios clave de este enfoque discursivo-relacional y en la descripción de las técnicas de tratamiento de la Behaviour Exchange and Systems Therapy (BEST). Nuestro equipo de investigación, con sede en Melbourne y Perth, lleva dos décadas desarrollando la teoría y la práctica de BEST en distintas formas. Estas intervenciones son de base familiar y pueden aplicarse a familias individuales o a pequeños grupos de familias. Al principio se centraban en las madres y los padres de adolescentes con abuso de sustancias, pero con el tiempo el modelo evolucionó hacia un enfoque de la familia en su conjunto y se adaptó también como tratamiento de la depresión y la ansiedad en la adolescencia (2, 3). Nuestro trabajo extiende ahora el enfoque a intervenciones para menores de 12 años.

Los ensayos clínicos que nuestro equipo viene realizando en Australia han acumulado sólidas pruebas de que el enfoque puede tratar eficazmente diversos trastornos mentales de la adolescencia. Los estudios muestran que la mejora de la salud mental adolescente suele ir acompañada de mejoras en el funcionamiento familiar y, de forma notable, en la salud mental de las figuras parentales (2–8). Nuestro grupo de investigación ha publicado también estudios cualitativos sobre las experiencias de las personas participantes, así como una descripción de las principales características del programa de tratamiento de la depresión adolescente denominado BEST-Mood (5, 9, 10). Todo ello constituye un rico conjunto de datos cuantitativos y cualitativos que sirve de trasfondo a este artículo teórico.

Discurso, narrativa y diálogo

Cada vez se utiliza más el término «terapia basada en el apego» para referirse a enfoques relacionales, a los que en general se atribuye el objetivo amplio de promover la seguridad del apego entre las figuras parentales y su descendencia (11). Un enfoque basado en el apego adopta, como mínimo, una visión diádica de la comunicación intersubjetiva (12), en lugar de tratar a un individuo aislado. Estos modelos de terapia tienen su origen en el enfoque clínico descrito inicialmente por Bowlby (1), pero la aplicación clínica de la teoría del apego ha sido desarrollada por muchas otras personas, por lo general, aunque no exclusivamente, en relación con un marco ampliamente psicodinámico (13–18). Al igual que otros grupos centrados en la salud mental adolescente, nos interesa cómo se perpetúan los patrones de apego dentro de un sistema familiar y cómo esa comprensión puede orientar las intervenciones (19, 20).

Nuestro interés clínico por integrar la teoría del apego y la teoría de los sistemas familiares nos ha llevado a proponer un cambio conceptual: pasar de un modelo representacional a un modelo del discurso. La forma más habitual de interpretar clínicamente el apego se deriva del concepto de «modelo operativo». Se considera un modelo representacional-cognitivo individualizado (21) que amplía las nociones cibernéticas de señalización del marco evolutivo-del desarrollo de Bowlby. El concepto de «modelo operativo interno» surge del intento de explicar cómo las primeras experiencias relacionales se prolongan en forma de estilos duraderos de relación interpersonal y de modos de regulación de los afectos. El siguiente gran desarrollo de la teoría del apego llegó con el trabajo de Mary Main sobre la manifestación de los patrones de apego en las narrativas adultas y, al desarrollar esta teoría, conviene recordar que ella se basaba muy directamente en las categorías de coherencia conversacional de H.P. Grice (22, 23). Las clasificaciones del apego basadas en la codificación de la Entrevista de Apego Adulto (Adult Attachment Interview, AAI) permitían identificar de forma fiable rasgos discursivos muy específicos del uso del lenguaje. Entre ellos figuran, por ejemplo, el modo de evocar los primeros recuerdos de apego, los relatos narrativos de separaciones, pérdidas o experiencias interpersonales difíciles, o la capacidad de la persona entrevistada para mentalizar aspectos de la relación con sus figuras parentales. A lo largo de toda la entrevista emergen patrones globales de estilos conversacionales autónomos, desvalorizadores y preocupados. Estos componentes se puntúan en términos de una coherencia global del discurso, que refleja la integración y la consistencia de la narrativa.

Este paso al nivel de la representación ha dado lugar a toda una serie de medidas del apego basadas en el discurso y ha generado un conjunto sustancial de pruebas que validan el concepto de discurso de apego. Más recientemente se han desarrollado evaluaciones del apego adulto basadas en el discurso para analizar las respuestas a imágenes (Adult Attachment Projective, AAP) (24) y un método de guion de base segura (25), y se han aplicado ideas similares al análisis de las narrativas de juego infantil en respuesta a estímulos de apego estructurados (26). Este modelo del discurso, en particular, es fundamental para muchas aplicaciones clínicas de la teoría del apego y, sin duda, propició un renovado intercambio con la teoría psicoanalítica en la década de 1990 (27–29). En el plano empírico, varios estudios importantes han mostrado ya relaciones entre las medidas del discurso de apego y aspectos más amplios del discurso familiar. Por ejemplo, algunos estudios hallaron que los guiones narrativos seguros de las madres se relacionaban tanto con el grado de seguridad del apego del niño o la niña como con el estilo narrativo y el lenguaje emocional de la madre al rememorar experiencias compartidas (30). El equipo investigador sugirió que estos resultados debían entenderse en función de la manera en que las díadas maternofiliales abordan los contenidos cargados de emoción. Se han descrito hallazgos similares en muestras de alto riesgo con antecedentes de maltrato infantil (31)

Ahora bien, en algunos modelos clínicos, la teoría del apego se ha aplicado a la familia suponiendo que cada miembro interactúa con el resto sobre la base de su modelo internalizado de relaciones anteriores. En efecto, esta visión concibe las interacciones familiares como reflejo de historias de apego individuales conservadas en forma de un «estado mental respecto al apego» generalizado. Sin embargo, al trasladar este marco al nivel de un enfoque sistémico, una terapia familiar puede centrarse con mayor eficacia en la familia como sistema discursivo único. Para desarrollar esta idea, podemos decir que el discurso de una familia, considerado sincrónicamente, está constituido por el conjunto de enunciados de esa familia. No obstante, el término «discurso» no remite simplemente a los actos de habla de un individuo, sino a su recepción en un contexto social determinado. En este sentido, el discurso requiere diálogo. En nuestra aplicación terapéutica, se considera que el contexto social es la familia y que el diálogo incluye no solo el habla, sino también cualquier acción que tenga un efecto comunicativo. Estos estilos de interacción constituyen el discurso familiar, que, según proponemos, tiene consecuencias en la formación y la perpetuación de las relaciones de apego.

Desde una perspectiva diacrónica, el discurso familiar tiene un legado histórico en los discursos de la propia familia de origen de las figuras parentales. Estas historias se someten a un proceso continuo de integración en el discurso familiar actual a lo largo del tiempo. Por ejemplo, cuando se forma una pareja parental, se produce una integración importante de dos historias familiares. Del mismo modo, cuando nacen hijos o hijas, el discurso se elabora aún más en función de las experiencias de crianza de cada descendiente. En cualquier momento dado, el discurso familiar construye una posición y un rol para cada miembro de la familia. Cada discurso familiar consiste en un conjunto implícito de reglas sobre lo que puede y no puede decirse, y lo que puede y no puede hacerse (32). Es una perspectiva muy distinta de la que ve a la familia como un conglomerado de «modelos operativos internos».

La diferencia entre discurso familiar y modelos operativos internos tiene varias consecuencias. En primer lugar, un discurso no es una representación internalizada de una relación: es una articulación externa o un conjunto de acciones comunicativas. El discurso de la familia procede de experiencias históricas y de un material intergeneracional, pero, como función sincrónica, se actualiza constantemente y busca dar sentido al pasado de manera retrospectiva. El discurso también es capaz de ajustarse a nuevas circunstancias en el presente. La narrativa familiar es el proceso mediante el cual una familia recurre a los recursos disponibles en su discurso actual para construir un relato temporal de su historia. Así pues, discurso y narrativa son conceptos estrechamente relacionados, pero distintos. El discurso familiar es, en cada momento, una gran labor de integración y un intento de alcanzar cierto grado de coherencia mediante un proceso de diálogo, pero la coherencia no es más que un ideal o un objetivo. El discurso familiar es análogo a un mito y podría describirse con el célebre concepto de bricolage de Lévi-Strauss, ya que se compone a partir de diversos hilos narrativos, en un proceso reconstructivo y retrospectivo en el que siempre hay revisiones e intentos disputados de renegociar el significado y la importancia del pasado (33). En el contexto terapéutico no hay posibilidad alguna de comprobar la correspondencia del relato narrativo con los acontecimientos históricos reales. Solo existe el grado de coherencia y consistencia de los enunciados dentro del discurso.

Sobre esta base, concebimos nuestro objetivo terapéutico, en primer lugar, como la mejora del grado de organización y de coherencia discursiva del sistema apego-familia. Todo discurso familiar se sitúa, en un momento dado, en un continuo que va de más a menos coherente. El objetivo clínico es pragmático: que el discurso de la familia sea lo bastante coherente como para servir de plataforma a la vida familiar. En segundo lugar, el enfoque parte del supuesto de que las intervenciones específicas y estratégicas destinadas a promover cambios en la relación entre las figuras parentales y su descendencia pueden modular tanto las acciones comunicativas como los estados afectivos de ambas partes (34). Los cambios en las maneras de hablar, en los modos de interactuar y en las formas de vivir los afectos conducen a desplazamientos globales en el funcionamiento de la familia. Ello implica identificar los callejones sin salida en los que el proceso dialógico se ha roto o se ha «congelado». Concebimos los cambios terapéuticos como desplazamientos en el discurso familiar. Hay dos grandes maneras en que el diálogo se rompe, y ambas quedan fuera del discurso como tal: la experiencia de un trauma o una pérdida no resueltos y, en segundo lugar, la actuación de un afecto no contenido.

Los límites del discurso: trauma, pérdida y actuación

Un tema central de nuestro trabajo clínico con familias es el predominio de las experiencias de pérdida y de trauma. Hay recuerdos dolorosos, intentos de representar acontecimientos en bruto, traumas, pérdidas, duelos, enfermedades, y todo ello puede constituir lagunas y elisiones, «agujeros negros» discursivos en el ámbito de lo indecible. Encontramos aquí un material especialmente rico en la teoría del apego, sobre todo en la investigación sobre el apego desorganizado/no resuelto, tanto en la conducta de los bebés como, sobre todo, en el discurso de apego de las personas adultas no resueltas. La obra de Bowlby hace una contribución fundamental a la psicología de la pérdida y del trauma al mostrar cómo las pérdidas permanentes, la separación prolongada de la figura de apego principal y las experiencias de abuso y negligencia se viven como graves ataques a la coherencia y al funcionamiento del sistema de apego (35). Investigaciones posteriores sobre el apego adulto revelaron que la transmisión a los bebés de experiencias no resueltas de pérdida y de trauma puede predecirse incluso a partir del discurso de apego de mujeres embarazadas (36). Esto implica que los orígenes del apego desorganizado de la descendencia están presentes de algún modo en el discurso de la madre relativo al apego, incluso antes de que interactúe con su bebé (37, 38). En el plano terapéutico, la cuestión fundamental es cómo intervenir para prevenir o revertir dicha transmisión. Es una de las preguntas centrales de cualquier terapia basada en el apego.

Las explicaciones de esta transmisión intergeneracional de experiencias de trauma y de pérdida remiten en general a la caracterización que Main y Solomon hicieron de los bebés desorganizados. Estas autoras recurrieron al concepto etológico de «conducta de conflicto» para explicar las interacciones diádicas paradójicas de las díadas madre-bebé desorganizadas (39). Se ha señalado la similitud entre este concepto y el concepto de doble vínculo de la teoría de sistemas (40). Bateson se refería al doble vínculo como «una especie de enredo en las reglas» o una confusión entre el lenguaje objeto y el metalenguaje, de modo que varios enunciados contradictorios dirigen simultáneamente una conducta (41, 42). El bebé desorganizado-desorientado ofrece un buen ejemplo de doble vínculo: está motivado para responder a una amenaza buscando la protección y la proximidad de su figura de apego principal, pero al hacerlo no encuentra consuelo ni alivio, sino amenaza, miedo, impotencia, alarma, pánico, agresión, etc.; su sistema de apego queda congelado por una paradoja irresoluble debida a enunciados que se contradicen a sí mismos. Lo que subrayan las teorías del apego es que el callejón sin salida de la conducta del bebé es a la vez precipitado y mantenido por las interacciones y comunicaciones contradictorias de la figura de apego.

El artículo de Mary Main de 1991 ofrece una explicación cognitiva al introducir la idea de que el discurso desorganizado resulta de fallos en la supervisión metacognitiva de la racionalidad conversacional. Main distinguió entre modelos de apego únicos y múltiples (43), refiriéndose a los fundamentos cognitivos que permiten modelos múltiples y contradictorios de un mismo aspecto de la realidad. En efecto, Main recurre al mismo tipo de explicación que Bateson: una confusión entre lenguaje objeto y metalenguaje. La supervisión metacognitiva de la coherencia del discurso falla justo en el punto en que debe ofrecer un relato consistente y coherente del trauma o de las pérdidas.

Generalizamos esta idea al discurso familiar y observamos que, en el contexto clínico, es frecuente encontrar relatos contradictorios o segregados de una misma experiencia traumática. Mary Main señala los vívidos ejemplos de modelos de apego segregados que da Bowlby al analizar la negación y la distorsión, por parte de las figuras parentales, de acontecimientos traumáticos que un niño o una niña ha presenciado directamente: puede haber presenciado el suicidio de su padre y que luego le digan que murió de una enfermedad o en un accidente (43). Bowlby también se refirió al caso de una niña que encontró el cuerpo de su padre colgado en un armario y a la que luego le dijeron que había muerto en un accidente de coche (35). Gran parte de esto se ha formulado en términos similares en la teoría psicoanalítica, pero nuestra aplicación al trabajo con familias añade la idea de que la escisión no es simplemente interna al yo: no la concebimos como una «defensa intrapsíquica», sino que pensamos estas contradicciones como elementos congelados del discurso familiar.

La imposibilidad de integrar tales experiencias en un discurso familiar repercute en el modo de comunicación y de interacción de la familia. En lugar de integrarse en el proceso narrativo, estas experiencias se repiten a veces en forma de actuaciones desencadenadas y de manifestaciones afectivas incongruentes. La actuación (enactment) puede concebirse como un medio prerrepresentacional de procesar el afecto mediante una acción no comunicativa. Nuestra visión de la relación entre el discurso, que es social por definición, y el afecto, que se encarna en cada individuo, está ligada a nuestro concepto de actuación. La actuación como concepto tiene su origen en la tradición psicoanalítica, donde se relaciona con la compulsión de repetición (44). Habría mucho más que decir sobre las relaciones entre los modelos del afecto propios del apego y la teoría psicoanalítica de las pulsiones, pero ello excede con mucho el alcance de este artículo. Lo esencial, desde el punto de vista clínico, es que la gestión de discursos familiares contradictorios está estrechamente relacionada con sistemas emocionales en conflicto y activados por la amenaza. La escalada del conflicto entre figuras parentales y adolescentes es bien conocida en la literatura como un predictor muy potente de trastorno mental en la adolescencia (45). Las familias llegan a menudo con relatos de luchas por la dominación, patrones de amenaza y contraamenaza, adolescentes que ponen a prueba su poder en respuesta a la amenaza o que recurren al retraimiento. La adolescencia trae consigo nuevas modalidades de actuación, como las amenazas de irse de casa, las autolesiones, los intentos de suicidio, el consumo de drogas, etc. Estos actos se producen típicamente en ausencia de diálogo familiar y de búsqueda de proximidad. Abordar la actuación, promover el diálogo y resolver la contradicción, desactivar los patrones de amenaza y contraamenaza son, por tanto, conceptos cruciales del modelo clínico.

Revisión de los predictores de la adicción relacionados con el apego

Antes de desarrollar estas ideas, conviene revisar muy brevemente las pruebas que pueden justificar que se ponga el foco en la familia entera en relación con el abuso de sustancias en la adolescencia. Ello exige recorrer de forma amplia varios campos de investigación para comprender el tipo de experiencias e historias que deberían ser el foco de las intervenciones familiares cuando el abuso de sustancias adolescente es un rasgo destacado. Es importante que toda teoría psicológica se formule en términos coherentes con los hallazgos neurobiológicos más actuales sobre los fenómenos correspondientes. Diversos equipos de investigación han señalado el paralelismo entre los procesos psicológicos relacionados con las figuras de apego, tanto parentales como románticas, y disposiciones mentales similares en los estados de adicción (46, 47). Empiezan a aparecer artículos que integran perspectivas neurobiológicas y psicodinámicas en un modelo del desarrollo a partir de los hallazgos que vinculan apego y adicción (48). Un modelo neurobiológico de la adicción sugiere que las dificultades de una persona para obtener recompensa de relaciones interpersonales o íntimas duraderas la empujan a buscar recompensa mediante el consumo repetido de sustancias psicoactivas que estimulan esas mismas regiones cerebrales dopaminérgicas (49). Existen estudios con animales en los que la exposición a factores de estrés tempranos predispone a una vulnerabilidad posterior al consumo de sustancias, y que apuntan a mecanismos neurales que implican una alteración de las vías neurales de recompensa y de la regulación del malestar por separación (50). Otra línea de investigación animal ha propuesto vías específicas según el sexo que comienzan en la adolescencia. Las hembras predispuestas a una respuesta de estrés aumentada son más propensas a buscar sustancias como medio de atenuar una alta reactividad al estrés. Los machos tienden más a responder a los estresores crónicos con una reactividad al estrés embotada, y se sienten atraídos por sustancias que aumentan la activación, aumentan la capacidad social o proporcionan sensaciones nuevas, como la cocaína y la metanfetamina, que bloquean la recaptación de dopamina y aumentan la actividad dopaminérgica (51, 52).

La literatura psicológica y del desarrollo ya contiene varias revisiones excelentes que han examinado los hallazgos empíricos sobre la relación entre diversas medidas del apego y distintos tipos de adicción (53, 54). Si bien está ampliamente aceptado que la adicción deteriora la calidad de las relaciones cercanas, la revisión de Fairbairn mostró que los estudios longitudinales han establecido que la inseguridad del apego predice prospectivamente la aparición posterior de problemas con sustancias, sea cual sea el tipo de medida utilizado. Otro hallazgo interesante de esta revisión fue que la relación entre apego inseguro y consumo de sustancias era menos marcada en los grupos de mayor edad. Se ha observado el mismo patrón en otras revisiones sobre la relación más amplia entre apego y psicopatología (55), lo que apunta a la importancia particular de la interacción entre el apego y los procesos del desarrollo en la adolescencia. También ha habido hallazgos interesantes que sugieren que los distintos tipos de apego inseguro podrían influir en la preferencia por diferentes sustancias de abuso (56).

Lamentablemente, por el momento, la evidencia disponible incluye solo un puñado de estudios que examinen el discurso de apego de adolescentes que consumen sustancias a través de su desempeño en la AAI o en el AAP. Entre ellos figuran hallazgos de una fuerte asociación entre el apego preocupado-enredado y el consumo de sustancias en una muestra de adolescentes en situación de orfandad (57). Los demás estudios de este tipo con adolescentes han encontrado asociaciones con representaciones evitativas-desvalorizadoras y no resueltas-desorganizadas en diversos grupos de consumo de sustancias (54). Los estudios con personas adultas que abusan de sustancias han encontrado asociaciones con el patrón hostil-indefenso de Lyons-Ruth y también con la codificación no resuelta/desorganizada de Main (58). Los principales hallazgos de las medidas basadas en el discurso en la adolescencia sugieren asociaciones entre el consumo de sustancias y las formas desvalorizadoras de inseguridad, así como resultados bastante consistentes de tasas elevadas de apego no resuelto/desorganizado.

El lugar del trauma y la pérdida en el tratamiento clínico de pacientes con abuso de sustancias también está bien documentado en otros estudios. Está bien establecido que tanto el trastorno de estrés postraumático como el duelo predicen aumentos del consumo de sustancias y la aparición de trastornos por consumo de sustancias (59, 60). Estos hallazgos concuerdan con estudios sobre las cualidades de las relaciones dentro de las familias que muestran que el abuso de sustancias en la adolescencia se ve predicho por factores como una baja cohesión familiar, el enredo entre miembros de la familia y un estilo de crianza conocido como control sin afecto (61, 62). Estos hallazgos respaldan la pertinencia de objetivos de tratamiento y de prevención destinados a mejorar la capacidad de una persona para establecer y preservar relaciones cercanas, ya sea dentro del contexto familiar o en otras relaciones cercanas, como medio de prevención o de tratamiento del abuso de sustancias (63). Teniendo en cuenta estos factores, podemos exponer ahora cinco estrategias terapéuticas desarrolladas en nuestro trabajo clínico.

La persona adolescente como portavoz: la derivación y el problema presentado

Un primer ámbito que comentar es el proceso de derivación, en el que adoptar un enfoque sistémico ofrece ventajas sustanciales frente al modelo individual que suele utilizarse en los servicios de salud mental adolescente. A menudo resulta muy difícil implicar a adolescentes en cualquier forma de tratamiento psicológico y, en el momento de la derivación inicial por parte de las figuras parentales o de profesionales, a veces es la propia persona adolescente quien no está dispuesta a acudir. En nuestro modelo, las sesiones pueden comenzar con aquellos miembros de la familia que estén dispuestos a asistir. La negativa adolescente a acudir a las sesiones puede convertirse en una posición poderosa dentro del sistema y puede pensarse clínicamente como una forma de acción comunicativa. La negativa puede ser la señal de un rechazo más amplio a formar parte de la vida cotidiana de la familia. Ello se debe a que, por debajo de la derivación de la persona adolescente y de los problemas presentados de «abuso de sustancias», hay un encuentro clínico con una familia que a menudo se encuentra en un punto de fragmentación. En el momento de la derivación, la situación típica es la de una ruptura de las principales relaciones de apego en el conjunto de la familia. Esto concuerda con los hallazgos empíricos de una relación bidireccional: la inseguridad del apego es un predictor previo del trastorno por consumo de sustancias, pero el consumo de sustancias también provoca un mayor deterioro de la calidad y el funcionamiento de las relaciones cercanas (54). En algunos casos hay una fuerte transmisión intergeneracional y se trata de adolescentes cuyas figuras parentales tienen antecedentes de abuso de sustancias (64). Cuando se trata a adolescentes que todavía viven en su familia de origen, la derivación clínica llega a menudo al final de este círculo vicioso de deterioro de las relaciones, que genera un punto de crisis en el sistema familia-apego. Ya en el momento de la derivación hay importantes cuestiones conceptuales y clínicas que considerar. ¿Quién solicita realmente el tratamiento? ¿Quién, dentro del sistema familiar, está más dispuesto a contemplar un cambio? ¿Qué callejón sin salida de la familia representa la persona adolescente? Por tanto, la derivación no se considera la derivación de un individuo con un «trastorno mental» que debe acudir y recibir tratamiento. Consideramos, en cambio, que la derivación es la derivación de una familia, en tanto que sistema, en un momento de crisis de la historia de esa familia.

Una carta de invitación: de la impotencia a la acción

Uno de los comentarios más frecuentes de una madre o un padre al comienzo del tratamiento es: «Siento que no hay nada que pueda hacer» (5). Nuestro trabajo clínico sugiere que, al inicio de las sesiones, las figuras parentales han adoptado a menudo una posición de impotencia, y probablemente desde hace bastante tiempo. El concepto de desamparo (Hilflosigkeit) tiene raíces profundas en la tradición psicoanalítica y fue recuperado como concepto del apego por Lyons-Ruth (65). En la impotencia parental puede reconocerse también una dinámica específica, frecuente en la terapia infantil y familiar, en la que cuanto más impotente es la figura parental, más dominante se vuelve la criatura. Es una situación familiar de gran aislamiento y desconexión. Desde una perspectiva relacional, podemos ver que el abuso de sustancias actúa como un punto de congelación del discurso familiar y de su movimiento dialógico. Por un lado, la persona adolescente está centrada en adicciones que son un asunto unilateral: las sustancias, aunque en general son fiables, no «corresponden» ni plantean exigencias relacionales (66). La adicción delata, en la adolescencia, una ruptura de la confianza en que otra persona sea capaz o esté dispuesta a responder a sus necesidades interpersonales y relacionales. Por otro lado, la impotencia y el retraimiento parentales son la contrapartida parental de esta congelación del diálogo del sistema familiar, y participan en ella.

La primera respuesta a esta sensación de impotencia y aislamiento consiste en hablar con las figuras parentales, solas o en un pequeño grupo, de las muchas pequeñas maneras en que pueden ser eficaces frente al problema de su adolescente, de cómo el cambio es gradual y requiere perseverancia, y de cómo pueden pasar a la acción para contribuir a mejorar la vida familiar. Es fundamental hacerlo de forma positiva, muy distinta de cualquier insinuación de que las figuras parentales son de algún modo responsables del trastorno de su adolescente. Un procedimiento que se ha utilizado con cierto éxito consiste en pedir a las figuras parentales que escriban una carta de invitación a su adolescente, en la que le cuentan que asisten a un grupo, le expresan sus preocupaciones sobre la vida familiar actual y su deseo de cambio, y le invitan a sumarse a las sesiones. Las figuras parentales trabajan en esta carta durante las primeras sesiones del tratamiento, consultando al equipo terapéutico y compartiendo borradores para recibir comentarios. A menudo les falta confianza para redactar la carta, piensan que será un gesto inútil o utilizan la escritura como vehículo para descargar su propia ira y frustración. Todo ello se elabora. La persona adolescente suele recibir la carta con sorpresa y esta despierta cierta curiosidad. Constituye a la vez un desafío al estado de impotencia y un gesto que envía un mensaje: las figuras parentales toman la iniciativa y dan un paso al frente, abiertas al diálogo y como agentes de cambio.

La mascarilla de oxígeno: reconstruir la base segura familiar

En muchos casos, lo que Bowlby llamaba la «atmósfera emocional» de la familia se caracteriza por un círculo vicioso de afecto no contenido y de su actuación conductual (67). En otra literatura, una idea similar podría presentarse bajo el concepto de emoción expresada. Son frecuentes las dinámicas entre figuras parentales y adolescentes en las que el retraimiento o la agresividad adolescente desencadenan angustia e impotencia parentales. Es evidente que la situación con la persona adolescente activa sistemas afectivos básicos en la figura parental, como el pánico, el miedo catastrófico o creciente, la desesperación y la ira/agresión (68). Como se ha mencionado, la perspectiva del apego entiende estos sistemas afectivos como afectos activados por la amenaza que ponen en marcha sistemas básicos de supervivencia. Lo hacen desactivando los sistemas motivacionales de afiliación y de cuidado. También constatamos que, desde el punto de vista sistémico, estos círculos viciosos de afecto y actuación pueden intensificarse hasta tal punto que precipitan una ruptura prematura del sistema familia-apego. La persona adolescente busca alcanzar una especie de pseudoindependencia en la que unas veces se va de casa y otras permanece físicamente en la familia, pero psicológicamente desconectada dentro de ella, sin poder acceder a ninguna sensación de seguridad a través de las relaciones intersubjetivas familiares. Esto puede adoptar la forma de un cuadro externalizante en el contexto del consumo de sustancias, que a menudo incluye diversos problemas de conducta y «antisociales», el refugio en el grupo de iguales y, en algunos casos, el hecho de pasar poco o ningún tiempo en el núcleo familiar. Otra variante es el retraimiento, dentro de la familia, de una persona adolescente deprimida: las figuras parentales la describen como malhumorada, difícil de alcanzar o viviendo en un mundo virtual de redes sociales (10).

Un concepto importante derivado del pensamiento del apego, que utilizamos tanto para comprender estas situaciones como para responder a ellas, es el de «base familiar segura» de John Byng-Hall. Este autor emplea el término para describir el fundamento familiar a partir del cual una persona adolescente puede explorar con seguridad su mundo social (11, 69). La noción de base familiar segura remite a la función parental y supone, en cierta medida, una posición parental unificada. Hemos encontrado varios obstáculos para que las figuras parentales logren que la familia funcione como base segura.

En primer lugar, a menudo nos encontramos con una dificultad en la propia pareja parental, que, sometida a un estrés enorme, tiene dificultades para presentar un frente unido. Es frecuente, en cambio, que la pareja se enfrente internamente y se divida en reacciones polarizadas ante una situación difícil. Esto es comprensible en un contexto en el que cada figura parental aporta su propia historia de apego, sus estilos de defensa y su propia manera de haber atravesado la adolescencia y de haber asumido la parentalidad. La discusión terapéutica de estos tres momentos — las historias de apego de la propia infancia de las figuras parentales, su travesía de la adolescencia y su asunción de la parentalidad — puede ser fuente de importantes avances terapéuticos. El equipo terapéutico debe estar atento a los momentos en que esa figura parental ha podido aprovechar una experiencia de apego reparadora con otra persona reflexiva. Por ejemplo, no es raro que una figura parental haya atravesado en la adolescencia un periodo de ruptura con sus propias figuras parentales, pero que más tarde haya logrado una reparación al formar una nueva pareja, gracias a nuevas capacidades surgidas de esa relación amorosa.

En segundo lugar, en las dinámicas familiares desorganizadas encontramos con frecuencia historias de inversión de roles que emergen a lo largo de la primera y la segunda infancia. Esta misma dinámica se ha descrito con términos diversos en las teorías psicoanalítica, sistémica y del apego (70, 71). La confusión y la inversión de roles comienzan cuando la figura de apego principal no proporciona cuidados al bebé, sino que, de numerosas maneras y en circunstancias muy diversas, busca o necesita esos cuidados para sí. Como señaló Lyons-Ruth, no es raro descubrir también en estas figuras parentales historias de patrones relacionales víctima/agresor, patrones de retraimiento ante las demandas de apego de la criatura y un fallo crítico en la regulación de su necesidad de apego en los momentos en que más se necesita aliviar su angustia (72). La posición defensiva de la criatura «parentalizada» en esta dinámica consiste en adoptar una posición subjetiva de control en su relación con el resto, una objetivación de las otras personas como objetos que controlar, y en percibir que nadie más «toma el control». En la posición de la criatura intervienen elementos de grandiosidad y de narcisismo, y en la edad adulta esto puede desembocar en un estilo de personalidad que parece desprender un alto grado de «competencia». Sin embargo, desde un punto de vista clínico, el predominio de inversiones de roles entre quien cuida y quien recibe los cuidados delata una alteración importante de las estructuras familiares, al situar a la criatura en la posición dominante y controladora. La forma más evidente que esto adopta en la adolescencia es un control que toma una forma agresiva y autoritaria, pero igualmente el retraimiento adolescente en los cuadros más internalizantes puede verse como una modalidad de control.

La respuesta terapéutica es doble. En primer lugar, reconstruir la familia como base segura, lo que implica numerosas técnicas diferentes destinadas a permitir que las figuras parentales contengan su angustia, redefinan sus roles como roles de apoyo, se vean a sí mismas como ejemplo de afrontamiento de los factores de estrés y asuman la responsabilidad de los problemas. Hay también toda una serie de técnicas para revitalizar el diálogo, en las que las figuras parentales muestran que están dispuestas a cambiar y adaptarse, a comunicarse, a transigir y a negociar, y a esperar lo mismo de sus adolescentes. Aquí, entre otros recursos, utilizamos una metáfora basada en la mascarilla de oxígeno: «En el avión, las instrucciones de seguridad indican que la persona adulta debe colocarse su mascarilla de oxígeno antes de ayudar a sus hijos e hijas…».

La idea de este y de otros componentes del tratamiento es promover que las figuras parentales adopten la posición de base segura familiar. Esta posición fundacional podría compararse también con una caja de resonancia, que facilita la reconstrucción del discurso familiar. El segundo aspecto presupone que el primero se ha logrado en cierta medida y se basa en la convicción de que, en un contexto en el que la familia ha alcanzado una base segura, la persona adolescente buscará explorar. Resignificamos estas «exploraciones» en función de su importancia para que la persona adolescente retome su trayectoria de desarrollo hacia la autonomía, renegocie su relación con sus figuras parentales al entrar en la edad adulta y pueda aprovechar de nuevas maneras su disponibilidad y su receptividad.

Botones rojos: regulación intersubjetiva del afecto

Hay importantes factores sistémicos que perpetúan el conflicto familiar. También es evidente que el conflicto basado en la agresión mutua puede convertirse en un círculo vicioso de desregulación afectiva, en el que la agresión desencadena la escalada de la amenaza, que a su vez desencadena más agresión, lo que Bateson describió con el concepto de cismogénesis (73). Este ciclo puede volverse especialmente vicioso cuando, como ocurre con muchas figuras parentales en nuestra intervención, la idea de la separación de la persona adolescente genera pánico. La separación no se recibe como un logro del desarrollo, sino como una amenaza para su hijo o hija y para la integridad de la familia. Las figuras parentales ven entonces como su papel intervenir para «evitar daños», lo que puede ser muy agudo en relación con el consumo de drogas, pero esto transmite implícitamente a su adolescente el mensaje de que se le considera «incompetente» o incapaz de «arreglárselas por su cuenta». También transmite el mensaje de que corre un grave peligro, pero de que carece de las habilidades necesarias para protegerse. En nuestra experiencia, esto puede generar una atmósfera emocional que presenta rasgos de alexitimia, pero con una sensación exacerbada de pánico y una lucha agresiva por el control. Ello aleja aún más a la persona adolescente y socava su proceso de desarrollo: la búsqueda de autonomía, la construcción de la confianza social y, a veces, la asunción de riesgos.

Son temas que nuestra intervención aborda en torno a una serie de metáforas. Estas adoptan la forma de historias de separación, autonomía, riesgo y aventura, concebidas para suscitar conversaciones sobre la separación como proceso clave del desarrollo en la adolescencia. Para que la familia se convierta en base segura, las figuras parentales necesitan estabilizar sus respuestas afectivas ante estos temas a veces amenazantes. Esta estabilización se produce mediante la coherencia discursiva y la capacidad de hablar y pensar sobre estas poderosas experiencias afectivas, en lugar de actuarlas.

Abordar clínicamente el conflicto y la agresión en la familia es una parte esencial de nuestro enfoque. Sobre todo, insistimos en que no puede haber una comunicación eficaz en un contexto de conflicto y hostilidad. El primer paso suele ser ayudar a las familias a reconocer el grado de agresión y de conflicto inherente a muchas de sus interacciones. Es fundamental mantener conversaciones terapéuticas que pongan nombre a los tipos de experiencias emocionales que viven las figuras parentales. También hablamos de los «puntos calientes» habituales, momentos de la vida familiar que tienden a generar conflicto: levantarse, acostarse, llegar a tiempo a la escuela, etc. Recurrimos a menudo a la idea de que las figuras parentales necesitan dar ejemplo de control, no sobre su hijo o hija, sino sobre sus propias emociones, reconocer cuándo sienten que están «perdiendo el control» y poner fin a las interacciones basándose en ese reconocimiento. Se les anima a recuperar el autocontrol y a volver después a buscar el diálogo. A menudo esto se comenta, se modela e incluso se escenifica en juegos de rol con el equipo terapéutico.

A veces se necesita un «cortacircuitos» a modo de intervención. Una idea surgió del relato de la experiencia de uno de los participantes. Uno de nuestros padres hablaba mucho en las sesiones de sus «botones rojos»: ¡eran los que su hija sabía muy bien cómo pulsar! Y los dos se provocaban a menudo la agresión mutuamente hasta el punto de que con frecuencia no podían estar en el mismo espacio. Un día, anticipando una discusión, el padre entró en la habitación de su hija con un botón rojo de verdad pegado en la manga y le dijo: «¿Quieres pulsarlo ya y quitarnos esa parte de encima, y luego hablamos del asunto?». Ella se rió y algo cambió… Se ha convertido en una historia que contamos en las sesiones, porque ilustra muy bien cómo una figura parental puede reconducir, mediante el humor, lo que solía ser una actuación agresiva hacia un plano discursivo.

Baches en el camino: integrar la narrativa de la pérdida y el trauma

Desde el punto de vista terapéutico, abordar los sistemas segregados a nivel familiar aporta grandes beneficios. Existen diversas técnicas que animan a una unidad familiar a elaborar colectivamente su narrativa de experiencias traumáticas, de pérdidas familiares o de otros reveses importantes. El enfoque consiste en garantizar que se haga de manera que todos los miembros de la familia puedan contribuir, y que el equipo terapéutico se muestre proactivo para buscar claridad, pedir las versiones de los hechos del resto y fomentar el objetivo de «poner las cosas en claro». En nuestro modelo utilizamos una sencilla técnica de dibujo llamada «baches en el camino», en la que se pide a las unidades familiares que dibujen su viaje familiar por carretera a lo largo de un «camino lleno de baches», señalando los baches y los obstáculos del trayecto. ¿Quién conduce el coche, quién viaja como pasajero? ¿Cuándo ha necesitado reparaciones? Por lo general pasa algún tiempo antes de que la familia esté preparada para esta tarea, después de un trabajo previo para construir la base segura familiar y una sensación de confianza en el proceso terapéutico. A menudo se producen sesiones de gran impacto en las que emergen a la vez una sensación de claridad y el tema de «cómo hemos sobrevivido a todo esto».

Conclusiones

Para concluir, este artículo ha intentado dar una idea de cómo la investigación y la teoría del apego pueden servir para fundamentar y desarrollar un enfoque de tratamiento de base familiar para adolescentes con problemas de salud mental, incluido el consumo de sustancias. Hay pruebas convincentes de tasas más elevadas de inseguridad del apego en adolescentes que consumen sustancias, así como sólidas pruebas de antecedentes de trauma, pérdida y conflicto familiar. Junto con lo que sabemos hoy de los procesos neurológicos implicados en la adicción y de sus vínculos con los sistemas de afiliación social, esto justifica la necesidad de un enfoque basado en el apego para estos tratamientos de base familiar.

El compromiso teórico básico del enfoque BEST se basa en la afirmación de que el «paso al nivel de la representación» en la teoría del apego puede reconsiderarse como un modelo propiamente intersubjetivo y lingüístico, compatible con la teoría de los sistemas familiares. Esto concuerda en líneas generales con los enfoques que podrían denominarse el «giro lingüístico» en psicoterapia. Todos estos enfoques destacan el lenguaje como medio de generar significado en patrones de comunicación compartidos, y ese significado puede adoptar las formas de la acción y la interacción. Hay límites a la generación de significado, en términos de actuación y de experiencias afectivas desbordantes. La preocupación por el lenguaje, el significado, el diálogo y la narrativa la comparten ampliamente enfoques sistémicos como la terapia narrativa (74), la terapia posmoderna (75) y la terapia familiar dialógica (76), así como enfoques psicodinámicos contemporáneos como el psicoanálisis lacaniano y neokleiniano. Este artículo ha intentado reunir estos elementos del pensamiento sistémico y psicoanalítico con la investigación orientada al discurso dentro de la teoría del apego (40, 77, 78).

Ciertamente, BEST no es el único modelo de sistemas familiares que se inspira en la teoría del apego, y puede compararse con la Attachment Based Family Therapy (ABFT), un enfoque igualmente manualizado y basado en la evidencia que ha mostrado resultados notables con adolescentes con depresión y riesgo suicida (20). Muy brevemente, la principal diferencia teórica entre BEST y ABFT parecería ser el énfasis del primero en el discurso y la narrativa como aspectos que toma de la teoría del apego. Sin embargo, ambos enfoques tienen objetivos generales similares y lo que parecen ser algunas técnicas parecidas para reducir el conflicto familiar, promover la regulación afectiva, construir relaciones de apego y fomentar la autonomía adolescente sobre la base de unas relaciones familiares fortalecidas. Una comparación detallada de ambos enfoques sería una vía prometedora para la investigación futura.

Los tratamientos del consumo de sustancias en la adolescencia se beneficiarán claramente de estrategias destinadas a mejorar no solo la seguridad del apego, sino también la organización del discurso relacionado con el apego. Estos cambios proporcionan la base familiar segura que permite a la persona adolescente proseguir su proceso de desarrollo hacia la edad adulta. Las vulnerabilidades de apego subyacentes se mantienen no solo en los modelos representacionales de cada miembro, sino también como patrones de interacción y modos de comunicación dentro de las familias. Proponemos que este nivel discursivo del sistema familiar puede ser el objetivo de varias técnicas específicas. Las familias en su conjunto pueden implicarse en estas técnicas, y los nuevos enfoques de los patrones de comunicación y de conexión pueden servir como medio para implicar a adolescentes que consumen sustancias, con depresión o con riesgo suicida.