Introducción

Este artículo ofrece un resumen del desarrollo de la terapia familiar sistémica (TFS), reconociendo las tres fases diferenciadas de su evolución. A continuación, se expone cómo se aplica en el National Health Service (NHS). Se aborda la base empírica de la TFS junto con los obstáculos que impiden que sea una intervención generalizada en todos los servicios, considerando su utilidad en psicología clínica. Esto conducirá a una reflexión sobre cómo el autor, psicólogo clínico en formación, ha integrado en su práctica técnicas de dos modelos concretos de TFS, a saber, la TFS estructural y la de Milán. Se comparten reflexiones sobre cómo estas dos versiones de la TFS pueden adaptarse y aplicarse a la práctica clínica actual.

El desarrollo de la terapia familiar sistémica

La terapia familiar sistémica (TFS) es una intervención relativamente reciente, cuyos orígenes se sitúan en la década de 1950. La teoría general de sistemas, también conocida como cibernética, surgió de las conferencias Macy y se basa en el concepto de que existen «mecanismos causales circulares y de retroalimentación en los sistemas biológicos y sociales» (Umpleby, 2008: p.28). Estas ideas inspiraron el trabajo de Gregory Bateson, que las exploró en el contexto de las ciencias sociales (Umpleby, 2008). La investigación de Bateson sobre la psicosis desarrolló el concepto de doble vínculo, que describe una situación en la que, haga lo que haga, una persona no puede ganar (Bateson et al., 1956). Fue pionera al poner de relieve la importancia del contexto y de las relaciones en la etiología de una psicopatología, y buscó reconceptualizar la psicosis como un fenómeno comprensible (Cullin, 2006).

Por la misma época, el trabajo de Bowlby también estaba sentando bases importantes para el futuro de la TFS. En uno de los primeros artículos sobre terapia familiar, John Bowlby describió el apoyo a toda una familia, y no a un individuo, y el efecto de trabajar directamente con las dinámicas relacionales tal como se desplegaban en la sala (Bowlby, 1949). Aunque no llegaría a desarrollar esta forma de trabajar, pues se centró en el desarrollo de la teoría del apego, sí inspiró el trabajo de otras personas, como John Bell, uno de los primeros terapeutas familiares (Parkes et al., 1993).

Partiendo de estas ideas, asistimos a la consolidación de la TFS de «primer orden». La terapia familiar estructural fue una de las primeras terapias sistémicas diferenciadas y se centraba en la organización de la familia. Desarrollada por Salvador Minuchin en los años sesenta, una de sus premisas clave era que en los sistemas familiares existen una jerarquía y una regulación homeostática, en las que los progenitores ejercen el liderazgo (Smith, 2011). Cuando se producen acontecimientos vitales importantes, esta homeostasis puede verse perturbada, lo que conduce a una organización disfuncional del sistema familiar. Se generaron ideas específicas al respecto, como la existencia, dentro de las familias, de subsistemas diferenciados con características propias. Otra es la llamada coalición, en la que dos miembros se unen frente a otros de la familia (Dallos y Draper, 2024).

Otro enfoque de primer orden es la terapia familiar estratégica, que se centra en identificar y formular la secuencia problemática de acontecimientos que puede estar viviendo una familia, buscando maneras de interrumpir esos ciclos mediante la adopción de diversas estrategias (Dallos y Draper, 2024).

De mediados de los años setenta a los ochenta se extiende un periodo conocido como el «segundo orden» de la TFS. El grupo de Milán desempeñó un papel decisivo en el desarrollo de nuevos conceptos y técnicas para la terapia familiar. Se apoyó en las ideas de Bateson según las cuales las familias se ocupan de construir significados compartidos a través de múltiples niveles de comunicación (Dallos y Draper, 2024). El modelo se basaba en identificar estos niveles de comunicación mediante la observación de las interacciones familiares, utilizando técnicas específicas para intervenir. El grupo desarrolló la idea de Bateson de que una unidad está sujeta a la retroalimentación del sistema en el que se encuentra, lo que llevó a considerar los bucles de retroalimentación y a desarrollar las preguntas circulares (Campbell, 1999). El grupo introdujo lo que hoy se consideraría ideas fundacionales de la terapia familiar, como la formulación de hipótesis, las circularidades y la observación de la intervención.

Desde finales de los ochenta y hasta entrado el siglo XXI, hemos asistido al desarrollo de enfoques de «tercer orden», que subrayan una fuerte afinidad con el construccionismo social. La terapia narrativa es uno de esos enfoques: adopta una postura no experta y hace hincapié en ayudar a las familias a contar sus historias, interviniendo en los momentos oportunos para ayudarlas a contar una historia nueva que busca reducir la culpa y aumentar la capacidad de agencia (Minuchin, 1998).

La terapia familiar breve centrada en soluciones adopta un enfoque que se apoya en los recursos de la familia, centra la atención en las excepciones al problema y en hacer más de «lo que funciona» (Bond et al., 2013). El énfasis suele estar orientado al futuro, con la identificación de objetivos claros.

En las últimas décadas se han desarrollado cada vez más terapias familiares manualizadas, como el modelo de Exeter. Una de las razones es que ello crea un proceso más claro con el que evaluar una intervención; un aspecto importante dado el peso cada vez mayor que se concede a la contratación de intervenciones basadas en la evidencia (Pote et al., 2003).

La terapia familiar sistémica en el NHS

La terapia familiar y la práctica sistémica también han recorrido un camino en su evolución y en su utilización dentro del NHS. Históricamente, esto ha consistido en adoptar habilidades de terapia familiar como práctica secundaria dentro de una función ya establecida, como el trabajo social (Webster, 2002). En las últimas décadas ha aumentado el número de puestos de terapeuta familiar a tiempo completo, coincidiendo con la creación de la Association for Family Therapy and Systemic Practice (AFT) en 1976 y del UK Council for Psychotherapy (UKCP) en 1992 (Stratton y Lask, 2013). Durante la implantación del sistema retributivo Agenda for Change en el NHS en 2004, la AFT ayudó a negociar una buena banda salarial para terapeutas familiares. Por otra parte, debido a las presiones financieras, el coste de mantener estos puestos en su nueva banda hizo que muchos desaparecieran (Stratton y Lask, 2013).

Al considerar la accesibilidad de la TFS, vienen a la mente tres «social graces» clave: la edad, la geografía y la cultura (Burnham, 2018). La terapia familiar tiene una presencia consolidada en muchos servicios de salud mental infantojuvenil (Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS), pero le ha costado afianzarse en los servicios para adultos. La respuesta reside en parte en el modo en que los servicios para adultos se estructuran en torno al individuo, a menudo en detrimento del sistema familiar más amplio (Stanbridge y Burbach, 2018). Esto pone de relieve cómo la edad puede ser una línea divisoria en la posibilidad de recibir una intervención de terapia familiar. Del mismo modo, la geografía es también un factor subyacente, ya que existe una disparidad en cómo se implanta la terapia familiar en las distintas zonas del país. Por ejemplo, Plymouth es la única localidad de Devon que cuenta con un servicio independiente de terapia familiar para adultos.

En el plano cultural, la TFS puede constituir un obstáculo si quienes la practican se adhieren, consciente o inconscientemente, a una conceptualización occidental del ciclo vital familiar. El ciclo vital familiar remite al reconocimiento de las distintas etapas por las que pasa una familia a lo largo del tiempo. Es útil porque proporciona un marco que explica por qué, a veces, las soluciones intentadas por las familias para atravesar transiciones importantes del ciclo vital, como la llegada de la adolescencia de hijas e hijos, pueden tener consecuencias imprevistas (Dallos y Draper, 2024). Sin embargo, la aplicación generalizada de los supuestos occidentales del ciclo vital familiar en la TFS puede alienar a quienes rechazan sus supuestos heteronormativos y resultar opresiva para quienes se identifican con concepciones no occidentales de la familia y la comunidad (Erickson, 1998). Con el tiempo, las ideas sobre cómo son las transiciones «normativas» en las familias se han actualizado y diversificado (Carter y McGoldrick, 1988; Dallos y Vetere, 2021). No obstante, sigue siendo necesaria la cautela al aplicar el ciclo vital familiar, dado que las transiciones del ciclo vital varían cada vez más entre familias (Golijani-Moghaddam, 2014). Dedicar tiempo a considerar cómo pueden interactuar las social graces personales y las de las familias puede ayudar a evitar posibles escollos derivados de supuestos o simplificaciones excesivas, y garantiza que la práctica de la TFS sea inclusiva y responda a las necesidades de todas las familias y culturas.

Con la introducción de los servicios de mejora del acceso a las terapias psicológicas (Improving Access to Psychological Therapies, IAPT), ha surgido la preocupación de que esto pudiera reducir la oferta de terapia familiar, ya que el IAPT pone un claro énfasis en ofrecer intervenciones de terapia cognitivo-conductual (TCC) a cargo de una plantilla formada principalmente en TCC de baja intensidad (Stratton y Lask, 2013). La amplitud de la base empírica de la TCC ha influido en parte en esta decisión (David et al., 2018). Sin embargo, también hay una base empírica creciente sobre la eficacia de la TFS para tratar diversas dificultades psicológicas tanto en la infancia como en la edad adulta (Carr, 2019a; Carr, 2019b). Aunque la investigación no tiene la misma profundidad que en el caso de la TCC, lo que en parte se explica porque muchos enfoques de TFS no están manualizados, lo que dificulta la realización de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad, hay datos que indican que la TFS es tan eficaz como la TCC para determinadas dificultades psicológicas (Hunger et al., 2020). En algunos casos, como el de adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, la terapia familiar es la que cuenta con la base empírica más sólida y es la intervención de primera línea (Wergeland et al., 2024).

Algo alentador para la TFS es que el programa IAPT para la infancia y la juventud (Children and Young People’s IAPT) ha dado lugar a puestos de Systemic Family Practitioner, cuya formación integra las titulaciones de nivel básico e intermedio acreditadas por la AFT (AFT, 2024), lo que crea una vía económicamente viable hacia la práctica familiar sistémica. A algunas personas en formación en psicología clínica también se les ofrece la oportunidad de desarrollar habilidades de TFS que después pueden integrar en su práctica. Varios programas de formación, como los de la University of Plymouth y de Exeter, se han asociado con la AFT para incorporar a su plan de estudios la titulación acreditada de nivel básico (y en algún caso de nivel intermedio). Las habilidades de TFS son sumamente beneficiosas para la profesión de la psicología clínica, que a menudo trabaja con familias y sistemas más amplios y dirige equipos y servicios. Lo que sigue en el resto del artículo son ejemplos de cómo el autor ha incorporado ciertas habilidades de TFS a su práctica.

La terapia familiar estructural en la práctica

He estado trabajando con una familia en la que se repiten patrones poco útiles, relacionados con conductas de riesgo de la hija menor. Al formular ideas para esta familia, conecté con el concepto estructural según el cual el problema familiar se sitúa en una disfunción de la estructura familiar y, por tanto, requiere una modificación terapéutica de dicha estructura (Colapinto, 2019).

En la estructura familiar hay tres subsistemas diferenciados (Dallos y Draper, 2024): el parental, el de madre e hija y el fraterno (véase la figura 1). La distancia geográfica ha alterado el subsistema fraterno, lo que provoca tristeza en la hija menor, la que tiene conductas de riesgo. En el subsistema madre-hija, la hija menor ha situado a su madre en la posición de una hermana más que en la de un progenitor, y la busca para distraerla de su malestar. El subsistema parental ha perdido su sentido de jerarquía parental debido a la estrecha alianza de los progenitores y a la angustia compartida de ver a su hija menor expuesta al daño. Esto les ha llevado, sin darse cuenta, a renunciar a su responsabilidad parental de decir «no» a su hija, con la esperanza de evitar escaladas.

Nos centramos en el subsistema parental, con la hipótesis de que sus patrones repetidos de interacción con su hija eran un factor clave de mantenimiento de sus conductas de riesgo. La propensión de los progenitores a ceder ante una petición poco sensata de su hija, con la esperanza de que esto redujera sus conductas de riesgo, estaba teniendo el efecto contrario y provocaba una escalada del riesgo. Una intervención estructural clave consiste en intentar restablecer la jerarquía parental para que los progenitores puedan sentirse capaces de tomar decisiones firmes pero justas, protegiendo a su hija, mediante una comunicación clara y concisa. Esto es especialmente pertinente dado que su hija tiene autismo. Lo anterior muestra cómo el malestar del sistema familiar está relacionado con la dinámica de las relaciones, en concreto con la interacción del subsistema parental con su hija. La respuesta de estrés de los progenitores ha llevado a volver a aplicar «viejas» soluciones que están teniendo el mismo resultado negativo (Vetere, 2001). La teoría estructural afirma que el subsistema parental está «investido de la autoridad para el cuidado y la seguridad de hijas e hijos» (Vetere, 2001: p. 134). Restablecer esta autoridad es una aspiración clave de nuestra intervención. La clínica familiar en la que trabajo ha utilizado varios conceptos estructurales para lograrlo, a saber, la unión (joining), las caricias y las patadas (strokes and kicks; una reformulación más adecuada sería estímulo y desafío) y la escenificación (enactment).

La unión (joining) es un concepto de la terapia estructural muy similar a la alianza terapéutica (Dallos y Draper, 2024). Subraya la importancia de construir sintonía y confianza con cada miembro de la familia y, en mi opinión, crea una relación terapéutica en la que se tiene permiso para desafiar. Nos «unimos» a la familia conectando con sus pasiones, valores y recuerdos compartidos. El humor fue un componente clave de ello. Esto fue necesario en nuestras primeras sesiones para facilitar el uso del estímulo y el desafío (strokes and kicks) (Minuchin et al., 2021). El estímulo reforzó nuestro acto inicial de unión, mientras que el desafío nos permitió señalar decisiones parentales que comprometían la seguridad de su hija por miedo a causarle malestar. Después promovimos una escenificación entre los progenitores y la hija a propósito de una situación real relacionada con una petición poco sensata y con la preocupación de los progenitores de no ser capaces de decir que no. Una escenificación consiste en invitar a una familia a implicarse en una situación real y actual como si no estuviera en una situación terapéutica, lo que ayuda al equipo terapéutico a ver los patrones y la interacción de primera mano, en lugar de que se los describan (Dallos y Draper, 2024). A partir de ahí intervinimos y ayudamos a los progenitores a encontrar compromisos más seguros ante las peticiones de su hija.

Hay buenas pruebas que respaldan la práctica de la terapia familiar estructural en un contexto actual (McAdam et al., 2016). Esto explica en parte por qué seguimos utilizando técnicas estructurales en 2024, como muestran mis ejemplos clínicos. Sin embargo, la terapia familiar estructural ha sido criticada por su supuesta adhesión al mantenimiento de un concepto occidentalizado del ciclo vital familiar. Históricamente, la terapia familiar estructural ha buscado reequilibrar jerarquías familiares desequilibradas y apoyar la transmisión de la cultura en la que vive la familia. Esto la expone a críticas por sus supuestos sobre el ciclo vital familiar, junto con la idea de que la transmisión de las normas culturales a la siguiente generación es necesaria para la salud del sistema familiar (James y MacKinnon, 1986). Son ideas importantes que hay que tener en cuenta al aplicar y adaptar la terapia familiar estructural en un contexto actual. Esta crítica, sin embargo, no deja obsoleta la terapia familiar estructural en la práctica actual: un estudio reciente pone de relieve que se ha mostrado más eficaz que intervenciones de terapia familiar más recientes (Delghandi y Namani, 2024). Es importante señalar que este estudio se llevó a cabo en una cultura no occidental, lo que demuestra su utilidad para adaptarse a otras culturas y contextos (Delghandi y Namani, 2024).

La terapia familiar de Milán en la práctica

Una innovación clave que Milán aportó a la terapia familiar fue la consulta con el equipo de observación (Mitchell et al., 2014). Que alguien observara la terapia desde otro lugar fue un concepto revolucionario, ya que permitía, en las fases finales de la sesión, compartir ideas, reflexiones e hipótesis con quien dirigía la terapia. Sin embargo, muchas personas han abandonado el enfoque de trabajar detrás del espejo y adoptan ideas posmilanesas, más transparentes y menos dirigidas desde la pericia, en su manera de recurrir a observadores, para que las familias puedan presenciar las conversaciones que se mantienen con quien dirige la terapia (Mitchell et al., 2014). Tom Andersen fue uno de los primeros en hacerlo, promoviendo la idea de un equipo reflexivo, en el que la familia podía presenciar la conversación entre las personas observadoras (Andersen, 1987). Después, las familias podían comentar y compartir con quien dirigía la terapia lo que pensaban de las reflexiones planteadas, lo que hacía la experiencia global más transparente e inclusiva (Andersen, 1987). A medida que la terapia familiar se ha desarrollado, la utilidad de los equipos reflexivos en el NHS ha seguido siendo un componente importante de la intervención.

Sin duda este ha sido el enfoque que he vivido en mi actual periodo de prácticas: formar un equipo reflexivo en un rincón de la sala y mantener conversaciones abiertas delante de las familias. Como equipo, hemos estado hablando del efecto que tienen nuestros equipos reflexivos y nos hemos cuestionado su pertinencia para ciertas familias. La evidencia indica que los equipos reflexivos pueden tener efecto (Willott et al., 2012); sin embargo, también es importante ajustar las intervenciones a las necesidades de las familias. En mi práctica he visto que los equipos reflexivos funcionan mejor cuando una familia conecta con una metáfora que conceptualiza sus dificultades. Actualmente trabajamos con familias neurodiversas en las que esas reflexiones parecen tener un efecto menos inmediato, lo que nos ha llevado a replantearnos cómo ofrecemos las reflexiones. Una idea es que las reformulaciones concretas pueden ser más útiles para familias neurodiversas que se sienten estancadas. La investigación actual respalda la idea de que ciertos tipos de reflexión son más útiles que otros para la población general de familias atendidas en clínicas familiares (Hicks et al., 2021). Curiosamente, esta investigación señalaba que las metáforas eran uno de los tipos de reflexión considerados menos útiles. Las familias indicaron que señalar aquello de lo que se había hablado, aportar conocimiento experto y destacar algo positivo eran las reflexiones más útiles (Hicks et al., 2021). Esto me resulta útil para reflexionar e integrarlo en mi práctica como miembro de un equipo reflexivo. Aunque los equipos reflexivos quizá no sean para todas las familias, siguen siendo una herramienta útil a disposición de quien dirige la terapia, que le ayuda a ejercer la reflexividad en la sesión y a orientar sus siguientes pasos.

El desarrollo de las preguntas circulares por parte de Milán ha sido un ámbito que he ido explorando en mi práctica (Dallos y Draper, 2024). En una sesión utilicé preguntas circulares para ayudar a una relación madre-hija a elaborar una ruptura reciente. Ayudó a quitar emoción a la discusión al pedirles que compartieran la perspectiva de la otra. En cierto modo, he considerado las preguntas circulares como una manera de animar a las personas a hacer su propia reformulación. En esta situación ayudó a validar la posición de cada una, al oír a la otra mentalizar su perspectiva. En la sesión siguiente dibujamos una circularidad de su ciclo de ruptura y reparación (Brown, 2010). Antes, había utilizado la supervisión para trazar mi propia circularidad de las distintas etapas que había percibido, lo que me daba un esquema al que recurrir si se quedaban bloqueadas. Me asombró cómo la madre y la hija se implicaron en este ejercicio y cuántos pasos más identificaron en comparación con los míos (véase la figura 2). A partir de ahí pudimos considerar cómo podrían perturbar la circularidad. La madre reconoció las consecuencias negativas de exigir algo a su hija cuando está desregulada y reflexionó que, en lugar de ello, debería apartarse de esas situaciones para evitar una escalada mayor. Estos ejemplos ilustran las importantes aportaciones de Milán a la práctica actual de la TFS. Es importante señalar que se han introducido adaptaciones respecto a la aplicación pura de las técnicas de Milán, como la evolución de los equipos de observación hacia los equipos reflexivos, en paralelo con una evolución hacia una mayor transparencia para la familia. Desde el punto de vista conceptual, sin embargo, las ideas centrales de Milán siguen siendo pertinentes para apoyar a las familias.

Reflexiones

Me impresiona la habilidad que requiere la práctica de la TFS y suscribo el sentir de Dallos y Draper (2024), que reconocen «la enorme complejidad y exigencia emocional que supone para una sola persona profesional hablar con más de una persona a la vez». Por otra parte, uno de los aspectos más beneficiosos de mi desarrollo ha sido el hecho de que, en la TFS, a menudo se trabaja en equipo, lo que permite observar estilos y perspectivas diferentes. He tenido la suerte de trabajar en un servicio que utiliza la TFS con regularidad al tiempo que seguía mi formación académica, lo que realmente me ha ayudado a llevar la teoría a la práctica.

Creo que, para muchas de las personas que cursaban conmigo el nivel básico de TFS y que no tenían experiencia clínica previa en terapia familiar, los conceptos teóricos de la TFS resultaban más difíciles de comprender y de abordar. Escribí lo siguiente en mi diario reflexivo tras escuchar las opiniones de mis compañeras y compañeros el primer día del curso:

La terapia familiar sistémica suena vaga, o incluso pretenciosa, si no se ve en la práctica. Una vez que se tiene ese marco de referencia, el lenguaje se vuelve más tangible y pertinente.

Mi última reflexión es que es un privilegio que se nos permita entrar en la cultura y en las interrelaciones de una familia y empezar a comprender su identidad compartida. Para mí, el proceso de construir la relación terapéutica es lo que da derecho a ofrecer consejos, aportar ideas y compartir hipótesis sobre cómo puede mejorar el sistema familiar.

Conclusión

Este artículo ha ofrecido una historia concisa del desarrollo de la TFS y del lugar que ocupa en el contexto del NHS. Se han considerado los obstáculos que algunas familias pueden encontrar para acceder a la TFS en el sistema actual, a través de la lente de las social graces de la edad, la geografía y la cultura. El autor ha mostrado cómo modelos concretos de TFS, a saber, la terapia familiar estructural y la de Milán, han inspirado su práctica en un contexto actual del NHS. Es llamativa la pertinencia para la práctica actual de estos modelos, desarrollados en los años sesenta y setenta. Al mismo tiempo, ha sido necesario reflexionar críticamente sobre cómo deben adaptarse para servir a las familias de 2024. Esto ha supuesto cuestionar la idea de que existe un ciclo vital familiar normativo y adaptar prácticas como el uso de los equipos reflexivos.