Introducción

El rechazo escolar, un problema importante de salud pública

El rechazo escolar es un problema actual de salud pública en todo el mundo (1, 2). Ha aumentado en los últimos años y concierne al 5% de las consultas de psiquiatría de la preadolescencia y la adolescencia en Francia (3–5). Denominado inicialmente «fobia escolar» por (6), el rechazo escolar se distingue de otras formas de problemas de asistencia escolar (SAP, por sus siglas en inglés), como el absentismo voluntario (truancy), el abandono escolar y la exclusión escolar. En el absentismo voluntario, las razones y motivaciones de las faltas son diferentes (recompensas positivas). No hay ansiedad, y el absentismo a menudo se oculta a la familia. La persona joven no quiere ir a clase. Por último, el absentismo voluntario, al igual que la exclusión escolar, se asocia con más frecuencia a trastornos de conducta y al trastorno negativista desafiante (2). La definición internacional consensuada de rechazo escolar de Berg se basa en los cuatro criterios siguientes (7). La persona joven se muestra reacia a ir a la escuela o se niega a hacerlo, junto con un malestar emocional temporal e indicativo de aversión a la asistencia (p. ej., miedo excesivo, rabietas, tristeza, síntomas físicos inexplicados) o un malestar emocional crónico que dificulta la asistencia (p. ej., afecto depresivo; problemas de sueño), que suele manifestarse, aunque no necesariamente, por la ausencia (p. ej., llegadas tarde; días escolares completos perdidos; semanas, meses o años consecutivos perdidos). La persona joven no intenta ocultar a su familia las ausencias asociadas (p. ej., está en casa y su familia lo sabe), y si antes las ocultaba, dejó de hacerlo una vez descubiertas. La persona joven no presenta conductas antisociales graves, más allá de la resistencia a los intentos de su familia por llevarla a la escuela. Por último, la madre y el padre han hecho esfuerzos razonables, actualmente o en una fase anterior de la historia del problema, para asegurar la asistencia a la escuela, o expresan su intención de que la persona joven asista a la escuela a tiempo completo. La existencia de esfuerzos parentales razonables es importante para evaluar el rechazo escolar. Ni el DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ni la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) reconocen el rechazo escolar como diagnóstico, lo que pone de relieve los retos sociales y educativos en juego.

El diagnóstico se establece a partir de criterios clínicos y puede evaluarse mediante la School Refusal Assessment Scale (SRAS) desarrollada por (8). El rechazo escolar puede dividirse en distintas subcategorías: rechazo escolar asociado a ansiedad de separación, rechazo escolar asociado a ansiedad (incluida la ansiedad social), rechazo escolar asociado a una fobia específica relacionada con la escuela (exámenes, profesorado), rechazo escolar relacionado con la depresión (1). El rechazo escolar afecta a dos edades principales: la infancia (primeros cursos de primaria) y la adolescencia. La prevalencia en la adolescencia parece mayor que en la infancia (1). La prevalencia no varía según el sexo, el origen socioeconómico ni el nivel intelectual. La mitad de los casos de rechazo escolar se presentan en forma de quejas somáticas (dolores de cabeza, dolores abdominales, náuseas, trastornos del sueño) (1, 9).

El rechazo escolar se asocia a diversas comorbilidades. La mitad de pacientes padece trastornos de ansiedad y depresivos (10). Las consecuencias a corto plazo son un bajo rendimiento académico (31%), repercusiones en las relaciones con sus pares (34%), conflictos familiares (43%), abandono escolar (25%), exclusión por parte de sus pares, conductas de riesgo (adicciones) e intentos de suicidio (11–14). Entre el 30 y el 50% de estas personas adolescentes siguen presentando trastornos psiquiátricos en la edad adulta (ansiedad, depresión, trastornos de la personalidad) (6, 15). Permanecen más tiempo en el hogar familiar, tienen menos descendencia, consumen más atención psiquiátrica y sufren más fracasos profesionales (16). En consecuencia, algunos trabajos afirman que la vuelta a la escuela es solo un elemento pronóstico entre otros, en función de la capacidad de adaptación general (17).

Así pues, el rechazo escolar es un problema importante y su tratamiento es una prioridad. Se requiere una intervención temprana, y el pronóstico depende de cuánta escolaridad se pierda (1). El primer objetivo es la vuelta a la escuela. Según la gravedad del rechazo escolar, la persona adolescente puede beneficiarse de atención ambulatoria, de un hospital de día o de una hospitalización completa. La atención es multidisciplinaria. Siempre se propone una psicoterapia individual; la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha mostrado resultados positivos (18). Se propone medicación cuando es necesario (ansiolítica o antidepresiva) (6). El trabajo con las familias y con la escuela también es esencial.

La implicación de la familia en el tratamiento del rechazo escolar

El trabajo con las familias parece ser un elemento crucial en psiquiatría infantojuvenil (19). El rechazo escolar tiene un impacto importante en las familias y puede acentuar la vulnerabilidad parental (20, 21). Además, el grado de compromiso del personal escolar con el alumnado con rechazo escolar depende en gran medida de la actitud de sus familias (22). La primera terapia familiar para el rechazo escolar la describe (23, 24). Desde entonces, varios estudios han evaluado y confirmado la eficacia de añadir la familia a las terapias (12). En su estudio cualitativo sobre la experiencia de la atención psiquiátrica de adolescentes con rechazo escolar (25), Sibeoni et al. mostraron que las expectativas de adolescentes y familias eran diferentes. Las personas adolescentes consideraban su sufrimiento como la dificultad principal, un sufrimiento que sus familias, su entorno e incluso profesionales de la salud podían subestimar. La escuela no se veía como la fuente de su malestar, sino más bien como el lugar donde ese malestar podía expresarse. En cambio, madres y padres se centraban en la vuelta a la escuela, que seguía siendo la cuestión central: la atención psiquiátrica debía resolver esa dificultad. Les preocupaba el futuro escolar de su adolescente, la repetición de curso y la rigidez del sistema escolar. También les preocupaba su aislamiento social, y veían el hospital como un medio de socialización. Las familias percibían el malestar interno de su adolescente en una fase más tardía, y a veces tras las explicaciones de profesionales. Además, atribuían los progresos durante el tratamiento (mejora de los trastornos psiquiátricos, mayor confianza en sí, madurez) al desarrollo propio de la adolescencia más que a la atención psiquiátrica. Se destacaban también las relaciones intrafamiliares y con sus pares, ya que las personas adolescentes podían decir que los cambios en las relaciones familiares habían sido beneficiosos. Así pues, las expectativas de familias y adolescentes diferían. Por un lado, adolescentes con la atención puesta en que se atendiera su malestar interno y en la importancia concedida al tiempo; por otro, familias centradas en la vuelta a la escuela, sinónimo de curación, y en la necesidad de encontrar soluciones rápidas. Por ello, implicar a las familias en el tratamiento del rechazo escolar parece todo un reto. Añadir la familia mejora los resultados terapéuticos, incluidos los resultados a largo plazo (sobre todo en la terapia cognitivo-conductual) (12, 26–29). Carr mostró que las terapias familiares mejoraban los síntomas (ansiedad y abandono escolar) en más de 2/3 de pacientes con rechazo escolar, por lo que resultaban más eficaces que la terapia individual (30, 31).

Terapia multifamiliar

La terapia multifamiliar (TMF) apareció por primera vez en Estados Unidos en los años sesenta (32). Basada en enfoques familiares y grupales, la TMF propone a varias familias que tienen un miembro afectado por la misma enfermedad (originalmente la esquizofrenia) ayudarse mutuamente en una «comunidad de cuidado» (33, 34). A través del intercambio de ideas y experiencias con otras personas de la familia y con miembros de otras familias, quienes participan pueden comparar sus vivencias y aprender unas de otras (34). Las interacciones intra e interfamiliares se «intensifican» (35) en un marco grupal en el que las distintas generaciones participan en distintos ejercicios. Quienes participan no solo examinan sus propias interacciones, sino también las de otras familias y las de sus miembros. La creación de múltiples perspectivas, mucho más difícil de reproducir en sesiones individuales, se asocia al cambio (36). La TMF se ha extendido ampliamente en los últimos 30 años y ha obtenido respaldo empírico, sin contraindicaciones claras (37). Se utiliza actualmente en psiquiatría de personas adultas y en psiquiatría infantojuvenil (p. ej., para el TDAH, los trastornos del aprendizaje y otros) (37–41). Está bien documentado que la TMF es tan eficaz como la terapia familiar y menos costosa en la anorexia nerviosa. También se ha utilizado para problemáticas sociales, por ejemplo con familias en las que hay malos tratos a la infancia. En 1977, Dawson y McHugh desarrollaron la «Family School» en el servicio del Malborough Hospital. La «Family School» reúne a escolares en riesgo de exclusión escolar, a sus familias y a su profesorado, utilizando la TMF (42, 43). Su eficacia fue validada por Morris et al. (36), que encontraron efectos positivos en el funcionamiento social, emocional y conductual de la infancia y de la familia. Estos efectos se mantenían hasta 12 meses después del final de la terapia. Así pues, la TMF parece una terapia interesante para el rechazo escolar (36).

El presente estudio

Hasta donde sabemos, ningún estudio internacional ni nacional ha evaluado la terapia multifamiliar en el rechazo escolar. Además, hay pocos datos disponibles sobre la perspectiva de adolescentes y de sus familias acerca de su experiencia del rechazo escolar y de la terapia familiar. El objetivo del estudio era explorar la experiencia de un tratamiento del rechazo escolar mediante TMF entre adolescentes y sus madres y padres. Nos propusimos estudiar las expectativas, las vivencias, las mejoras, así como las críticas y las expectativas no satisfechas. Nos preguntamos si la TMF tenía un impacto en el rechazo escolar y, de forma más amplia, en las personas y en las interacciones intrafamiliares. Con este fin, elegimos un diseño de estudio cualitativo basado en el análisis fenomenológico interpretativo. En efecto, los métodos cualitativos buscan describir y comprender en profundidad un fenómeno complejo. Eran una herramienta de elección para centrarse en el punto de vista de pacientes, adolescentes y familias incluidos (25, 44).

Participantes y métodos

Procedimiento

Desde 2019, el servicio de adolescentes del Hospital Cochin ofrece un programa de TMF a adolescentes que acuden al servicio por rechazo escolar y a sus familias.

Este programa de TMF constaba de cinco sesiones, de 3 h cada una, que tenían lugar una vez al mes y reunían a 5–7 familias. Había 4 terapeutas, con formación en terapia familiar sistémica (APRTF, Association parisienne de recherche et de travail avec les familles) y en TMF con Asen (33).

El contenido del programa lo elaboró el equipo de terapia multifamiliar, con la supervisión de Cook-Darzens (45) y de Asen, a partir de las necesidades específicas de las familias de adolescentes con rechazo escolar.

Este programa de TMF tenía 6 objetivos principales:

• - mejorar las manifestaciones de ansiedad para ayudar a adolescentes a volver a la escuela,
• - evitar el abandono escolar crónico,
• - mejorar la comunicación entre adolescentes y familias,
• - desarrollar las competencias y los recursos de las familias,
• - favorecer un espacio de intercambio para familias que afrontan el mismo problema,
• - y romper el sentimiento de aislamiento de las familias.

El contenido de las cinco sesiones estaba manualizado. Para cada sesión se especificaban el objetivo y varios ejercicios alternativos.

Descripción de las sesiones

Cada sesión comenzaba con una puesta en común del estado de ánimo del día de las personas participantes, y después empezaba la primera parte de la sesión. Las actividades podían desarrollarse con el grupo completo o en subgrupos de madres y padres, de madres, de padres o de adolescentes. Podían utilizar distintas mediaciones, como fotos, dibujos, juego de roles, esculturas o la palabra. Al final de la actividad había una puesta en común, con el grupo completo o en subgrupos. Una pausa marcaba el final de la primera parte. La segunda parte proponía otra actividad y terminaba con una puesta en común de la sesión con todo el grupo.

Cada sesión trabajaba un tema:

• - 1.ª sesión: encuentro y creación de la alianza de grupo (fotolenguaje, presentación cruzada)
• - 2.ª sesión: externalización e información sobre el rechazo escolar (dibujo del problema, intervención de una persona experta)
• - 3.ª sesión: motivaciones para el cambio (subgrupos, mapa de red social)
• - 4.ª sesión: recursos familiares (presentación cruzada, juegos de roles)
• - 5.ª sesión: trabajo sobre el cambio y enfoque en el futuro y en los recursos de la familia (juego de roles, escultura).

Realizamos un estudio de análisis fenomenológico interpretativo (IPA, por sus siglas en inglés) con adolescentes y familias del primer grupo de TMF, que tuvo lugar de mayo a agosto de 2019.

Normas éticas

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones de un comité de ética competente (comité de ética del Inserm, IRB 20151300001072). Todas las personas pacientes y sus familias dieron su consentimiento por escrito antes de la inclusión en el estudio. Todas las entrevistas semiestructuradas se grabaron en audio digital y se anonimizaron.

Muestreo y participantes

El muestreo fue exhaustivo, ya que todas las personas participantes de la primera sesión aceptaron ser reclutadas. Los criterios de inclusión eran: familias con una persona adolescente de 12 a 18 años, con un rechazo escolar que había provocado una desconexión escolar completa de más de 2 semanas y <18 meses, atendida en el servicio de adolescentes por rechazo escolar y residente en Île-de-France. El diagnóstico lo estableció el equipo según los criterios de Berg. Todas las personas adolescentes tenían un diagnóstico del DSM 5. No presentaban discapacidad intelectual ni trastornos del neurodesarrollo (trastornos del espectro autista, trastornos del aprendizaje, trastornos de conducta). Estaban escolarizadas en un centro ordinario, con un nivel académico medio.

Recogida de datos

Los datos proceden de entrevistas semiestructuradas que realizamos en el servicio de adolescentes del Hospital Cochin. Se contactó a las personas participantes por correo electrónico o por teléfono. Se entrevistó a cada familia, a madres, padres y adolescentes juntos. Cada entrevista duró de 60 a 90 min. Las realizaron dos personas del equipo de investigación (AR, psiquiatra de adolescentes, y CG, especialista en psicología de adolescentes) entre septiembre y noviembre de 2019. Quienes entrevistaban utilizaron un estilo conversacional interactivo y trataron de explorar la experiencia de las personas participantes, su opinión sobre el contenido de las sesiones y las actividades propuestas, así como los cambios percibidos en el sistema familiar y en el rechazo escolar (tabla 1). Las entrevistas, anonimizadas, se grabaron y se transcribieron palabra por palabra, incluidos los matices expresivos de las personas participantes. La transcripción así obtenida se analizó después.

Análisis

Realizamos un análisis temático de contenido según los principios del IPA (46). El IPA permite un análisis en profundidad de la percepción subjetiva de la persona y del sentido que da a sus vivencias. El IPA tiene tres fundamentos epistemológicos principales: fenomenológico (comprender cómo aparece un fenómeno en la experiencia consciente de la persona), hermenéutico (doble proceso en el que «quien investiga intenta dar sentido a cómo las personas participantes intentan dar sentido a lo que les ocurre») e idiográfico (una comprensión profunda de cada caso desde la perspectiva y en el contexto de la persona) (46). En la práctica, se siguieron cinco etapas sucesivas (tabla 2) (47). Cada entrevista se analizó en detalle y después se llevó a cabo un análisis transversal para elaborar los temas y subtemas finales y organizarlos. El análisis de los datos lo realizaron de forma independiente dos personas (AR y AH, dos psiquiatras de adolescentes), de modo que los temas identificados no reflejaran la visión única de una sola persona investigadora. La triangulación del análisis, que garantiza la calidad de la codificación individual, se llevó a cabo en reuniones mensuales de nuestro grupo de investigación (AR, AH, LB, JS y MM, con especialidad en psiquiatría de adolescentes en todos los casos).

Resultados

Muestra

Este estudio incluyó a 15 participantes que asistieron a la primera sesión: 6 adolescentes, 6 madres y 3 padres. Cinco de las 6 personas adolescentes eran chicas. La mitad de las parejas parentales seguían juntas. Todas las personas adolescentes habían dejado por completo la escuela desde hacía al menos 5 meses. Todas presentaban comorbilidades psiquiátricas (trastornos de ansiedad y depresivos) y todas recibían atención psiquiátrica. La tabla 3 resume sus características.

Los resultados recogen tres temas principales:

1. Antes: del rechazo escolar a la TMF
2. La experiencia vivida de la TMF
3. Después de la TMF: resultados y expectativas

La tabla 4 resume los temas y subtemas.

Las citas pertinentes de las transcripciones se presentan junto con los resultados; se tradujeron al inglés únicamente para este artículo.

Antes: del rechazo escolar a la TMF

Las cuestiones académicas son primordiales

En estas familias, las cuestiones de éxito académico y social parecían primordiales. Las notas eran un elemento central sometido a una fuerte presión: presión de las propias personas adolescentes, que deducían su inteligencia de su nivel académico, y presión de madres y padres (Q1). El éxito tenía que ser académico, y el fracaso escolar era una pérdida tanto para las familias como para las personas adolescentes (Q2). La ansiedad de rendimiento era fuerte (Q3). Las personas adolescentes describían las expectativas de su familia como un gran peso que soportar (Q4). La escuela se percibía en términos muy negativos: un cementerio (Q5), un freno y un obstáculo. Las personas adolescentes tenían miedo y vivían un profundo malestar en la escuela (Q6). La escolaridad afectaba al clima familiar y provocaba malentendidos (Q7) y conflictos familiares (Q8).

Q1 Madre 5: «Llegó muy contenta con un examen de matemáticas con una C. Miré la columna de al lado, la media de la clase era B, y no se lo valoré».

Q2 Padre 1: «Quiere tener éxito, y de sobra tiene la capacidad para ello. Sería una pena que se quedara al borde del camino»

Q3 Madre 1: «Para ella, repetir curso era una vergüenza, significaba que era tonta»

Q4 Adolescente 5: «Porque, claro, los hijos acaban teniendo en la cabeza las expectativas que los padres tienen de sus hijos, y eso puede meter mucha presión».

Q5 Padre 6: «En el camino a la escuela estaba el cementerio [.]. Sí, en el dibujo pusieron el infierno».

Q6 Adolescente 3: «Me daba miedo el instituto y todo eso».

Q7 Madre 5: «Adolescente 5 piensa que, durante mucho tiempo, le metí presión, real o inconsciente, o que quise compararla con los demás».

Q8 Adolescente 3: «Digamos que normalmente era mi papá el que entraba como un elefante en una cacharrería, me hacía la pregunta que no tenía que hacer y, claro, yo saltaba enseguida y acababa mal».

Las familias viven un sufrimiento y una parálisis profundos

El rechazo escolar generaba violencia, sufrimiento, miedo y desesperanza (Q9). Producía un profundo sentimiento de impotencia y de soledad, sin apoyo y sin solución concreta. Las familias se describían como errantes y perdidas (Q10). Era una lucha diaria (Q11). Estas familias vivían también una gran culpa, buscando qué papel habían tenido en el desarrollo del rechazo escolar y qué se les había escapado (Q12). Las madres se describían como madres no lo bastante buenas. Algunas familias ni siquiera se lo habían contado a su entorno (Q13).

Q9 Adolescente 5: «Sí, la violencia e incluso el odio que podemos tener dentro, la frustración, algo que está muy presente cuando no podemos ir a clase, cuando no estamos bien [.] incluso los padres».

Q10 Madre 1: «Como padres, estamos perdidos. Perdidos de verdad, tenemos que buscar, tenemos que encontrar […] nosotros, los padres, tenemos que hacerlo todo».

Q11 «Padre 6: Aquí nos enfrentamos a un sistema y nos defendemos».

Q12 Madre 5: «Me pregunto, busco cómo se ha llegado a esta situación, cuáles son sus causas, qué parte, qué papel he podido tener yo»

Q13 Madre 3: «No les dije nada a mis padres. Así que llevábamos 2 o 3 años más o menos, y no les dije nada a mis padres».

El rechazo escolar paralizaba la vida cotidiana, y las personas adolescentes ya no tenían referencias temporales (Q14). Las familias estaban aturdidas por el miedo y la conmoción. La enfermedad se volvía todopoderosa y tiránica, encerrando y aprisionando a la persona adolescente y a su familia (Q15). La parálisis se endurecía; ya no era posible ningún movimiento. Actuar o hablar podía empeorar las cosas.

El sistema familiar estaba paralizado, sin ninguna emoción compartida (Q16). La familia estaba dividida por grandes diferencias entre la experiencia de madres y padres y la de adolescentes, sobre todo entre progenitores paralizados por la ansiedad y adolescentes que vivían a diario el rechazo escolar (Q17). Las familias ya no entendían el comportamiento de su adolescente, casi con un sentimiento de pérdida.

Al final ya no pasaba nada, todo estaba congelado. Imaginar un futuro era imposible (Q18). Más allá del futuro, el rechazo escolar paralizaba el desarrollo y suscitaba una angustia de muerte. Así, el tema de la muerte aparecía a lo largo de las entrevistas, en un vocabulario cercano al de la ejecución o a través de metáforas: túnel, ahogamiento (Q19).

Q14 Adolescente 1: «No tenía ningún motivo para levantarme, no tengo nada que hacer»

Q15 Madre 1: «Y luego no podía salir porque, en cuanto salía 5 minutos, me llamaba: “Mamá, mamá, vuelve, vuelve, tengo ideas negras”. Así que lo dejamos todo. Ahora ya está bien, puedo salir».

Q16 Madre 3: «Y luego hay que callarse. Cuando estamos en reuniones familiares, no podemos expresarnos, decir lo que sentimos, porque tenemos que aguantar por los demás. Pero eso es lo difícil, porque no puedes mostrar nada […]. Y te construyes un muro».

Q17 Adolescente 3: «Los padres llegan como elefantes en una cacharrería a decirnos eso y a metérnoslo todo en la cabeza, y eso corta totalmente la conversación […] no es que no quisiéramos [.] es que de verdad era algo que no podíamos hacer».

Madre 2: «Ahora entiendo cómo funciona mi hija y por qué estamos aquí».

Adolescente 3: «Tuve la sensación de que la TMF era mucho más exigente para ustedes, los padres, que para nosotros. Nosotros, en el rechazo escolar, ya estamos dentro»

Q18 Adolescente 5: «Imaginarme dentro de unos años es algo en lo que no puedo pensar».

Q19 Padre 3: «La verdad es que se me revolvían las entrañas […] se dejaban la piel».

Madre 3: «Estábamos en el fondo del túnel con todo, en general».

Madre 1: «Al final, sacamos la cabeza del agua […] no hay salvavidas».

Estigmatización y búsqueda de identidad

Las familias vivían una fuerte estigmatización social y escolar. El rechazo escolar era desconocido y no reconocido, y generaba por ello una triple exclusión. Exclusión por parte de sus pares, del alumnado, de otras madres y otros padres, de las familias (Q20). Exclusión y abandono por parte del sistema académico y docente (Q21). Exclusión por parte de la sociedad y del Estado (Q22).

Q20 Adolescente 1: «Con los demás alumnos, muchas veces tenemos miedo de que nos juzguen, porque sabemos que les cuesta entender la diferencia».

Madre 3: «Porque cuando decimos “No vayas a clase”, hay gente que no vive lo que vivimos y dice “¡es una blanda, a su hija se lo consienten todo!”».

Adolescente 3: «Estaba la madre 2, su familia, no entendían nada, no comprendían lo que pasaba y ella se volcaba muchísimo con su hija. La madre 1 también».

Q21 Padre 3: «Eso quiere decir que el instituto nos dejó tirados. Para ellos es una situación que rechazan, algo que ignoran».

Q22 Madre 1: «A los chicos como los nuestros, el sistema y la sociedad no los entienden. Son chicos que se meten en problemas».

Al vivir esta exclusión, las familias parecían buscar una identidad que la escuela les negaba. Parecían ambivalentes frente al rechazo escolar: apenas lo nombraban y usaban términos como «problema», «problemas», «problemática», «situación», «particularidad» (Q23). Del mismo modo, la depresión y la atención rara vez se nombraban, y las dificultades se minimizaban (Q24). Esta ambivalencia aparecía en las expectativas de las personas participantes respecto a la TMF: para las personas adolescentes, estar con otras personas de su edad o hacer que su familia tomara conciencia; para las familias, encontrar soluciones para su adolescente (Q25). La atención no aparecía en sus expectativas.

El rechazo escolar era una manera particular de ser, que había que comprender y apoyar. Un enigma que buscaban descifrar (Q26). El comportamiento de su adolescente llegaba incluso a convertirse en algo superior, fuera de la norma. Así, el rechazo escolar demostraba esa identidad. No era su adolescente quien tenía un trastorno, sino el sistema académico, que no reconocía a estas personas adolescentes singulares y dotadas ni se adaptaba a ellas (Q27). El rechazo escolar les ofrecía una identidad de pertenencia (Q28).

Sin embargo, la vuelta a la escuela seguía siendo un ideal por alcanzar, identificado con la inteligencia y la normalidad adolescente, ajustándose así a una norma social, como ilustra la metáfora del camino a lo largo de la investigación (Q29).

Q23 «Cuando dice “el problema”, ¿qué es?

Madre 4: El rechazo ansioso de Adolescente 4».

Q24 Madre 2: «Es una enfermedad entre comillas»

Q25 Padre 6: «Lo primero, lo hicimos por Adolescente 6 […] para que estuviera mejor, en fin, una herramienta, para estar mejor equipados, tanto para entender el origen de los problemas como para corregirlos»

Adolescente 6: «Conocer a otras personas»

Q26 Madre 4: «Es comprender mejor este funcionamiento […] Adolescente 4 se ve desbordada por él».

Q27 Madre 5: «[…] organizado con una sofróloga especializada en orientación de chicos con particularidades, dis, TDAH, etc. […] buscamos otras posibilidades, ya que hay que salirse de lo establecido».

Q28 Adolescente 1: «La fobia escolar es muy específica [.] hay muchos otros que son diferentes como nosotros».

Q29 Adolescente 1: «Bueno, sé adónde voy. Ahora tengo un objetivo concreto».

La ansiedad ligada a la escuela sigue siendo abrumadora

La escolaridad lo invadía todo. No existía nada aparte de la escuela; las familias solo hablaban de la escuela y no podían hablar de otros temas. Incluso cuando se les pedían noticias personales, respondían hablando de la escolaridad (Q30).

Q30 «¿Y cómo están en casa?»

Madre 4: «Eh, bien. Bueno, fue un poco complicado con el CNED (centro nacional de enseñanza a distancia), me superó un poco … creo que todavía nos estresa, nos aburrió y nos estresó también [.] aquí estamos, las cosas avanzan».

No se podía pensar en nada más. Las emociones dolorosas se evitaban y no podían compartirse ni mostrarse en familia (Q31). A estas familias les costaba identificar sus emociones y nombrarlas (Q32). La introspección era difícil, y algunas familias preferían escudarse en la ciencia y la teoría antes que vivir las emociones (Q33). Les afectaban las emociones expresadas por otras personas participantes, pero no las suyas (Q34). Las familias se describían como inhibidas, evitando las situaciones de palabra en las que podían sentirse en peligro. Por estos aspectos, la TMF les daba miedo al principio (Q35).

Q31 Madre 6: «No digo que esté bien, pero es así. Considero que no tengo por qué dejarlas salir [mis emociones]».

Q32 Padre 3: «Tenía muchas emociones, que intentaba no mostrar […]. Es la emoción de alguien que mira otras escenas, me sentía incómodo».

Q33 Padre 6: «Entonces [.] cientifizar un problema que, al principio, es muy emocional».

Q34 Madre 3: «Me resultó duro emocionalmente porque había padres…. Sobre todo por los padres, e incluso por los hijos».

Q35 Madre 1: «Al principio no tenía muchas ganas de ir, no quería enseñar mi vida y no me gusta hablar de ello»

Las personas adolescentes parecían tener grandes dificultades cuando se les pedía que pensaran, como si prefirieran no arriesgarse a pensar o a actuar por miedo a equivocarse. Las marcaba un primer pasmo del pensamiento en cuanto se les hacía una pregunta (Q36). La producción verbal era difícil, incluso inexistente. Respondían sobre todo con frases como «No sé». Las emociones también eran difíciles, ya fuera su acceso, su identificación o su denominación (Q37). Eran también adolescentes con un miedo excesivo al juicio ajeno, a quienes paralizaba la ansiedad social. No tenían confianza en sí y temían hacerlo mal. Lo desconocido, sobre todo los cambios, les daba miedo (Q38). Necesitaban, por tanto, seguridad y referencias.

Q35 «¿Han mantenido relaciones después del grupo?

Adolescente 6: No entiendo la pregunta».

Q36 Adolescente 3: «Cuando decimos “Las cosas no van bien” o “Estoy cansada”, hay que desarrollarlo, decir por qué. A mí eso me bloquea»

«¿Qué sentías?»

Adolescente 3: «Ni idea […]. Era bastante neutro».

Q37 «¿De qué tenías miedo, lo sabes?»

Adolescente 4: «Solo de que era nuevo y de que no sabía».

Estas familias viven una gran ansiedad de separación

Observamos en varias ocasiones una ausencia de diferenciación entre madre e hija. Esta falta de diferenciación se colaba incluso en el discurso: las madres intervenían, añadían, completaban y pensaban por su adolescente (Q39). Las madres parecían también ambivalentes ante la autonomía de su adolescente: querían que ganara autonomía y, al mismo tiempo, les costaba dejársela (Q40). Las personas adolescentes delegaban sus pensamientos y sus palabras en su madre (Q41). Esta relación madre-hija fusional aparecía como ideal e idealizada (Q42). No parecía haber ningún problema aparente en la comunicación madre-hija, y el trastorno las había unido y había reforzado los lazos familiares (Q43).

El conflicto era difícil, si no imposible. Pensar de otro modo podía significar rechazo y exclusión (Q44). La identidad solo existe a través de la fusión: fusión con los demás, con sus pares, con la familia, con una persona adulta de referencia (Q45). Lo veíamos en el uso del pronombre «nosotros» en lugar de «yo».

La separación del equipo terapéutico fue difícil al final de la sesión, y las familias expresaron el sentimiento de quedar «abandonadas» (Q46). Sin embargo, las relaciones entre las personas participantes no se mantuvieron tras el final de la TMF, como si esta pandilla idealizada no pudiera existir fuera del espacio terapéutico (Q47).

Q39 Madre 1: «Ella también está siempre pegada a mamá».

Q40 Madre 1: «Ahí sigue siendo la niña pequeña, mi bebé, pero no […]. Diciéndome: pues no, no piensan como nosotros».

Q41 Adolescente 2: «No es a mí a quien hay que preguntar, yo no sabría explicarlo para nada; por eso, cuando mi madre dice cosas, digo que es lo mismo, porque es exactamente lo que pienso, así que ahí lo tienes».

Q42 Adolescente 5: «¡Sí! Simplemente, me di cuenta una vez más durante estas sesiones de que seguíamos estando muy unidas y muy fusionadas, y todo lo que eso conlleva […]. Y además me hicieron muchos comentarios sobre eso, como: “Debe de ser genial estar así de unida a tu madre, qué suerte tienes”. ¡Me pareció guay!»

Q43 Madre 2: «Hablamos mucho con Adolescente 2 [.] el hecho de que esté viviendo esto nos ha unido mucho y hace que nos comuniquemos mucho».

Q44 Adolescente 1: «Yo, al principio, estaba bien. Luego se complicó con Adolescente 6 y Adolescente 4 porque hubo algún lío y todo eso. Así que eso me hartó un poco».

Q45 Madre 1: «Ah, sí, su psicóloga, sí».

Adolescente 1: «Mi modelo de mujer. ¡Perdón, mamá!»

Adolescente 1: «Mi segundo modelo femenino».

Q46 Padre 3: «En la última sesión, creo que a todo el mundo le habría gustado, no tener más sesiones, pero al menos tener la posibilidad de seguir contando con su guía de vez en cuando. Porque todo el mundo parecía sentir que ahora nos dejaban solos».

Q47 Madre 6: «Hasta ahora no hemos hecho nada. Quizá alguien tenga que dar el impulso».

La experiencia vivida de la TMF

Descripción del dispositivo de TMF por las personas participantes

Vivir la diversidad generacional con seguridad

Las familias eran muy sensibles al hecho de que la TMF mezclara dos generaciones. Valoraban que pudieran expresarse distintos puntos de vista, con confrontaciones, desacuerdos y debates (Q1). Esta diversidad permitía una horizontalización de las relaciones y daba voz a las personas adolescentes (Q1). Estas se convertían así en expertas de su propio trastorno, con una modificación de la dinámica familiar habitual. Madres y padres veían a su adolescente desde otra perspectiva, «en condiciones reales», con otras personas adolescentes (Q2). La TMF aportaba también una diversidad de roles con los subgrupos (subgrupo de adolescentes, subgrupo de madres y subgrupo de padres), lo que permitía una mejor cohesión, ofrecía distintas formas de expresión y ponía en común distintos recursos. La diversidad se ilustraba también con familias que se encontraban en distintas etapas del rechazo escolar y de la reflexión (Q3).

Q1 Adolescente 1: «También genera debates. Ver que a veces tenemos tanta voz como los adultos. Nos dio confianza, mientras que a veces es justo lo que nos reprochan en el instituto o cosas así. Ahí, sienta bien estar al mismo nivel».

Q2 Madre 5: «Pero, en el fondo, nunca habíamos vivido una situación así, estar en un grupo donde se habla de un tema. También descubrí a mi hija».

Q3 Madre 6: «Éramos un poco neófitos en el tema, mientras que hay gente que había reflexionado mucho más sobre ello».

Implicarse en las actividades

Adolescentes, madres y padres destacaron cinco actividades: el dibujo del problema, la escultura, el fotolenguaje, el juego de roles y la imaginación del futuro con accesorios de máscaras. Estas mediaciones expresaban lo que la palabra no podía. Las cosas serias y las emociones se compartían mediante un lenguaje imaginario y simbólico (Q4). Estas actividades hacían pensar y cuestionarse a las personas participantes, pero de una manera indirecta y lúdica (Q5). Estos ejercicios debían hacerlos tanto las familias como las personas adolescentes, para comparar perspectivas distintas. Los ejercicios situaban a madres, padres y adolescentes en pie de igualdad (Q6). Las familias percibían la experiencia de su adolescente tanto a través de las actividades como de la explicación que las personas adolescentes daban de ellas. Esto resultaba muy impactante para personas adultas y adolescentes, cuya palabra salía reforzada, legitimada y mostrada. Su sufrimiento, su experiencia, ya no solo se escuchaba, sino que se veía, y además lo veía su familia (Q7). A través de esa mirada, se volvía real. En cambio, algunas actividades no se mencionaron en absoluto, como la del blasón, que trabajaba los recursos familiares, y la de la mochila, que trabajaba las cuestiones de separación.

Q4 Adolescente 5: «Con las actividades, de verdad podemos expresar cosas de otra manera que con palabras. Justamente, sacar cosas que vienen de nuestra imaginación y todo eso es algo que saca mucho más las emociones reales».

Q5 Adolescente 4: «Diría que no tenemos que pensar demasiado. Al final te hacía pensar, pero no demasiado, y aun así era un momento agradable».

Q6 Padre 6: «El momento en que, simbólicamente, el problema lo dibujaron los padres por un lado y los hijos por otro [.] las dos caras de una misma moneda, que pusieron de verdad de relieve la visión distinta de un mismo problema».

Q7 Adolescente 1: «Sentó bien mostrárselo a los padres, poner palabras a nuestros miedos».

Pertenecer a un grupo

Todas las personas participantes señalaron el grupo como un elemento importante y de apoyo: grupo de TMF, grupo de madres y padres, grupos de adolescentes y subgrupos (Q8). Las relaciones volvían a producirse. Con su sostén benevolente, su matriz maternal, el grupo permitía hablar, liberar las emociones y hacerlas circular (Q9). Las personas adolescentes se expresaban con una sola voz, casi con un solo cuerpo; su voz se volvía legítima y poderosa, escuchada por sus familias (Q10).

El grupo era una entidad cuyos miembros vivían las mismas cosas y pertenecían a una colectividad única y fusional (Q11). Para algunas personas adolescentes, era la primera vez que conocían a otras que sufrían rechazo escolar. El grupo debía preservarse fueran cuales fueran las dificultades, en una ilusión grupal. La violencia o los conflictos familiares no tenían cabida. Las personas participantes quedaban excluidas si no compartían ese pensamiento único (Q12).

Q8 Padre 2: «Creo que lo que hace que esto sea tan fuerte es el hecho de que haya un grupo».

Q9 Madre 6: «Quizá también estar en grupo, quizá hay cosas que decimos de otra manera. Creo que no nos sentimos igual cuando somos varios que cuando estamos solos. Creo que es una buena manera de sacar algunas cosas».

Q10 Madre 2: «Lo que de verdad me impresiona es su acuerdo total, habían vivido lo mismo, sentían lo mismo, y eso me impresionó mucho…. porque no se conocían, nunca se habían visto y, cuando presentaban su actividad, siempre estaban de acuerdo por unanimidad, y eso me impresionó de verdad».

Q11 Adolescente 1: «Sí, en una hora formamos una sola unidad, cuando antes no nos conocíamos, y era el cuadrado perfecto».

Q12 Adolescente 1: «Simplemente, las afinidades se hicieron al principio y luego fue a peor. De repente, no éramos compatibles […], ella no volvió a dirigirse a mí».

El equipo terapéutico como figura de seguridad

El equipo terapéutico estaba profundamente implicado. Establecía el encuadre de forma tranquilizadora (Q13). Gracias a su sostén y su acogida, las emociones podían liberarse. A diferencia de otras terapias en las que quienes ejercen la terapia dirigen más, aquí se hacían a un lado para que las personas participantes se convirtieran en coterapeutas (Q14). Una madre expresó que, si el equipo terapéutico hubiera intervenido demasiado, se habría sentido paralizada (Q15). Por el contrario, la mitad de las madres y los padres consideraron que el equipo terapéutico no era lo bastante intervencionista. Estas familias parecían buscar tranquilidad, seguridad, confianza y una renarcisización de su funcionamiento parental o familiar. Ello remitía a una regresión parental frente al equipo terapéutico. Para ellas, eran terapeutas quienes tenían las soluciones, poseían el saber y conocían la conducta adecuada que debían tener madres y padres (Q17).

Q13 Madre 5: «Me pareció que ustedes supieron crear un ambiente para que la gente se sintiera en confianza y que lo permitía […]. Como un marco seguro».

Q14 Adolescente 3: «Al final, nos guía hacia soluciones, lo que nos lleva a reflexionar por nuestra cuenta. Es realmente interesante para nosotros dirigir un poco la sesión, aunque con una guía para no irnos por cualquier lado».

Q15 Madre 3: «Yo, si me permiten añadir algo, si ustedes hubieran intervenido, personalmente, habría dejado de hablar, porque nos habríamos sentido juzgados, analizados».

Q16 Padre 3: «Por cierto, si tengo que hacer una crítica, me parece que ustedes no intervinieron mucho».

Q17 Madre 6: «Cuando dijeron: “estamos grabando”, me dije: vaya, seguro que han analizado cosas, han visto: ahí ha reaccionado, ahí ha hecho algo. Yo no sé analizar».

Un viaje profundamente emocional

Catarsis emocional

Las personas participantes describieron una catarsis emocional: sentimientos contenidos que por fin pudieron liberarse en el grupo, porque el grupo los acogía y los recibía (Q18). Estas emociones circulaban en un doble sentido, siendo las personas participantes a la vez depositarias y receptáculos (Q19). El trabajo terapéutico se hacía posible (Q20). Las personas participantes describieron toda una gama emocional y, con ello, volvieron a sentir emociones (Q21). Aunque hablar de estas emociones y sentirlas era doloroso, explicaron que era necesario. Se sentían aliviadas e incluso orgullosas de sí mismas (Q22). La intimidad quedaba expuesta (Q23).

Q18 Madre 3: «[…] y te dan la oportunidad de abrir las compuertas, eso fue lo mío. Ahí estás en un grupo donde todo el mundo tiene derecho a expresarse. Así que, automáticamente, caen las barreras que levantas para aguantar».

Q19 Madre 3: «Así que hubo muchas emociones; a menudo era una madre o un padre, y luego, en otra sesión, otra persona. Iba rotando».

Q20 Padre 6: «Una vez más, el tiempo de grupo es terapéutico, emocional, funciona».

Q21 Adolescente 5: «Pasamos por todas las emociones, diría yo, entre nosotros».

Q22 Padre 3: «Lo pasaba mal y lo sigo pasando mal. Es verdad que me removió por dentro. Pero sentí que era necesario».

Q23 «Madre 2: “nos desnudamos ante gente que no conocemos”».

Conexión de grupo

Las personas participantes vivieron una conexión profunda entre ellas. Se sentían muy unidas en su experiencia de las dificultades (Q24). Algunas historias personales resonaban con fuerza entre madres, padres y adolescentes (Q25). Además, algunas personas participantes utilizaron la palabra espejo: el espejo como reflejo que permitía cuestionarse, y el espejo como medio multiplicador que reforzaba el trabajo terapéutico (Q26).

Q24 Madre 2: «En relación con lo que otras personas pueden vivir, sentir su experiencia [.]. Tuve resonancia con algunas personas».

Q25 Madre 1: «Mi problema era el desarraigo […] era la experiencia de Ado 5, que también me remueve un poco [.] estar así, cortada de sus raíces, de sus orígenes».

Q26 Padre 3: «Porque hay un efecto espejo, es decir, vemos a otros padres haciendo de adolescentes, vemos a adolescentes haciendo de padres, y ahí entendemos mejor las cosas».

Q26 Madre 5: «Yo diría que tiene un efecto espejo, que multiplica. En lugar de verte solo a ti en el espejo […]. Así que es otro tanto de fuerza».

Toma de conciencia

Madres y padres describieron una verdadera toma de conciencia de la experiencia de su adolescente (Q27). Fue una revelación de la autonomía, la madurez y la lucidez de su adolescente (Q28). Algunas familias hablaron incluso de desconcierto. Esta toma de conciencia se veía en algunos de los términos empleados, como «impresionado», «marcado», «interpelado», «impactante».

Q27 Madre 4: «Ese estrés, esa mirada es tan profunda, antes no lo había entendido lo suficiente, ese miedo a equivocarse, la mirada de los demás, es tan fuerte. Lo entendí mucho más con el grupo multifamiliar. No me había dado cuenta».

Q28 Madre 4: «Fue realmente interesante y con una claridad, una claridad… Sí, creo que todos estábamos bloqueados, en todo caso los padres; me parece que nosotros estábamos mucho más en borrador, mientras que ellos eran muy claros, precisos, sabían adónde iban, tienen de verdad conciencia de lo que están viviendo y saben ponerle palabras».

Después de la TMF: resultados y expectativas no satisfechas

Familias empoderadas

Las personas participantes se implicaron muchísimo en la TMF (Q1). La TMF alivió en parte la culpa de madres, padres y adolescentes (Q2). Les ofreció otras maneras de proceder y otras soluciones (Q3). Comprendieron mejor el rechazo escolar. Para algunas familias, la vuelta a la escuela dejó de ser un objetivo (Q4). La comunicación intrafamiliar mejoró (Q5). Las personas participantes comprendieron que parte de la solución estaba dentro del sistema familiar (Q6).

Q1 Padre 3: «No pensaba que la TMF me fuera a aportar tanto».

Q2 Madre 5: «Sí, también me dije que había una parte de culpa que podía soltar».

Q3 Madre 3: «Oímos otras maneras de actuar y nos decimos: bueno, quizá lo intente, quizá mejore las cosas, le ayude un poco más. Al final encontramos otras soluciones».

Q4 Padre 3: «¿La vuelta a la escuela? Antes lo tenía en la cabeza; ahora entiendo que no es necesariamente .»

Madre 3: «Aceptamos la situación. Incluso le dijimos a Adolescente 3: “Ir a clase quizá no merezca la pena si eso te estresa”»

Q5 Padre 3: «Nos cuestionamos. Escucho más a mi hija, intento escuchar un poco más a los demás, veo que le cuesta menos hablar, incluso con nosotros».

Adolescente 3: «También permitió que hubiera más comunicación».

Q6 Madre 4: «No sé, no es individual, no es un caso, un caso único. Creo que ya es interesante en sí ver a otras familias. Para mí es una estructura. Si yo me muevo, las cosas también cambiarán con Adolescente 4, o al revés. En todo caso, no somos individuos aislados, todo está conectado».

Adolescentes con más libertad

La TMF aportó a las personas adolescentes una liberación y un alivio (Q7). En la TMF vivieron cierta autenticidad en las relaciones gracias a la ausencia de juicio de sus pares y, por tanto, una relación serena entre pares (Q8). Tenían más confianza en sí (Q9).

Q7 Adolescente 5: «Me permitió abrir puertas, estar menos bloqueada en el rechazo escolar o incluso en la ansiedad, cosas así».

Q8 Adolescente 5: «Me sentía a gusto, no incomprendida. Tenía menos esa sensación de querer estar por encima de los demás […]. Me sentía en mi sitio […]».

Q9 Adolescente 1: «Vas a ir a un grupo donde habrá mucha gente como tú. Y, claro, eso nos dio confianza, somos capaces de hacerlo».

Romper el tabú del rechazo escolar: aceptarlo, hablar de él

Por fin se aceptó el rechazo escolar y se habló de él con otras personas (Q10). Las personas participantes pudieron hablar de ello libremente. La TMF les aportó respuestas (Q11). Las personas participantes reconocieron el rechazo escolar (Q12)

Q10 Madre 3: «Yo no se lo había dicho a mis padres. Ahí me dije: ahora lo vas a decir y ya veremos».

Q11 Adolescente 5: «Creo que me ayudó con muchas preguntas que me hacía»

Q12 Madre 2: «Va a poder contarlo incluso a gente que no conoce».

Relaciones con los demás: socialización, comunicación, diferencias

Las personas participantes se sentían menos solas (Q13). La ausencia de juicio y la empatía fueron dos elementos fundamentales (Q14). La TMF permitió tener nuevos contactos y confrontarse con otras perspectivas con seguridad. La comunidad y su pluralidad de perspectivas permitieron la ayuda mutua (Q15). Así, cada participante se convirtió en coterapeuta. Además, ver las reacciones de los demás llevó a algunas personas participantes a cuestionar su comportamiento y a cambiarlo después (Q16).

Q13 Madre 5: «Ya nos permitió ver que no estábamos solos. Reconforta saber que no estamos solos ante las cosas».

Q14 Madre 3: «No ser juzgados. Eso también es importante, nadie juzga al otro».

Q15 Padre 1: «Estamos todos juntos con nuestro propio problema, ayudándonos unos a otros a encontrar juntos una solución».

Q16 Padre 3: «Es el fenómeno del espejo; me dije: anda, ese tipo no tiene una buena actitud. Y luego entendí que yo hacía lo mismo».

Expectativas no satisfechas

Las familias no vieron resultados en cuanto al rechazo escolar (Q17). Les habría gustado que se aportaran soluciones más prácticas. A algunas familias les habría gustado recibir una devolución del equipo terapéutico, e incluso lo convertían en uno de los objetivos de la TMF; echaron en falta devoluciones e intervenciones (Q17).

Q17 Madre 5: «No he visto demasiados efectos en “Evitar el abandono escolar crónico” y “Mejorar las manifestaciones de ansiedad”».

Q18 Madre 6: «Me pareció que faltaba devolución».

Discusión

El objetivo de este estudio era explorar la experiencia de la TMF en el rechazo escolar de adolescentes y de sus madres y padres. Nos propusimos explorar las perspectivas de adolescentes y familias, las mejoras pertinentes y las expectativas no satisfechas. Exploramos los cambios relatados en las personas y en las interacciones intrafamiliares. Estudiamos también si lo que describe la teoría de la TMF se encontraba en las experiencias relatadas por las familias, y si resultaba pertinente para el tratamiento del rechazo escolar.

Las familias vivieron la TMF como una terapia entre la terapia familiar y la terapia de grupo

Nuestros resultados sugieren que la TMF ofrece a las familias un entorno tranquilizador, conexiones de grupo, empoderamiento y perspectivas diversas. Esto remite a varios aspectos de la terapia familiar sistémica.

Uno de los objetivos clave de quienes ejercen la terapia familiar es «unirse» (joining) al sistema para poder trabajar con sus miembros. Para ello, deben comprender y respetar las reglas y la organización del sistema familiar (48). En nuestros resultados, el equipo terapéutico se unió al sistema multifamiliar comprendiendo las reglas implícitas del grupo y de sus subsistemas familiares, incluido el miedo a la confrontación directa, ya fuera con la psiquiatría, con otras personas o con sus propias emociones. Además, cada participante se afilió a las demás personas, reforzando así el proceso de joining.

Además, nuestros resultados sugieren que el fenómeno de resonancia se produjo y fue especialmente intenso entre las personas participantes, que se convirtieron así en coterapeutas. La resonancia postula que, en un sistema, la vivencia de un miembro (en relación con una emoción o un acontecimiento compartido o expresado en él) cumple una función para el sistema (49). El fenómeno de resonancia forma parte de la terapia familiar.

Por otra parte, la TMF parece utilizar la competencia familiar como herramienta terapéutica. La competencia familiar es un concepto desarrollado por G. Ausloos, según el cual las familias ya tienen las soluciones a sus problemas, pero todavía no lo saben. El equipo terapéutico se limita a guiar a las familias para que las encuentren (50). En nuestro estudio, las personas participantes no solo valoraron la competencia de su propia unidad familiar, sino también la de las demás familias. El grupo aparecía como una familia más amplia, en la que cada unidad familiar podía aportar soluciones. Además, según G. Ausloos, las familias se convierten en agentes activas de su propio cambio. Se las incluye en el proceso terapéutico y se las alivia de su culpa. En nuestros resultados, las personas participantes describieron esos dos aspectos concretos.

Por último, en algunas familias la comunicación ha llegado a un callejón sin salida: las mismas interacciones se repiten una y otra vez, en un juego sin fin. Cada solución aparente fracasa en producir un cambio real, «hacer más de lo mismo» (51, 52). La terapia familiar, a través del equipo terapéutico, aporta otras perspectivas nuevas (53). Nuestros resultados sugieren que en nuestro estudio se producía metacomunicación. Cada familia aportaba otra perspectiva y se convertía así en coterapeuta. Este cambio de perspectivas y de roles lo describe E. Asen como un «efecto invernadero»: las personas participantes están «en perpetuo movimiento» dentro de su familia y del grupo de TMF, y tienen que adoptar multitud de roles y perspectivas (34).

Las familias incluidas en el estudio subrayaron también varios aspectos de la terapia de grupo, como las actividades, la experiencia de grupo como lugar de pertenencia y marco de seguridad y, por último, las reacciones en espejo.

Las mediaciones, como las actividades, los dibujos, el juego de roles y las esculturas, permiten a las personas adolescentes reconciliarse con sus pensamientos pasando por la imaginación (54). En efecto, mientras que la hoja en blanco paraliza, la mediación libera. En nuestro estudio, la imaginación, tan crucial en el proceso de transformación propio de la adolescencia, estaba paralizada por el rechazo escolar y las actividades la liberaron de forma especial (55, 56). Además, a través de las actividades, las personas adolescentes se situaban al mismo nivel que sus familias, en ese proceso de horizontalización que permite la TMF. Al utilizar su lenguaje y su código de expresión, la TMF permitió su integración y su implicación en el proceso terapéutico. Su palabra se volvió audible. Se convirtieron en terapeutas, expertas de su enfermedad, y se sintieron valoradas. Estas personas adolescentes, que sufrían rechazo escolar y ansiedad, bloqueadas en la vida cotidiana y en su familia, se convirtieron en agentes activas de su cambio. Recuperaron su pensamiento frente a sus madres y padres, quienes expresaron sin excepción su sorpresa ante la lucidez de las palabras de su adolescente. La TMF permitió así una progresiva autonomía del pensamiento y una diferenciación respecto de la familia.

Además, el grupo ofreció a las personas adolescentes un nuevo apoyo identitario transitorio (57). El sentimiento de pertenencia a ese «cuadrado perfecto» les permitió hacer frente a las angustias de fragmentación y de pérdida de identidad. El grupo era la base de una neoidentidad, una «prótesis» que ayudaba a sostener su debilitado sentimiento de identidad personal (58). La percepción compartida de la escolaridad o del rechazo escolar ofrecía un apoyo para afrontar las diferencias. Las personas adolescentes podían abandonar ciertas actitudes defensivas (59). Como señaló Adolescente 5, la TMF se convirtió en un lugar donde podía ser más auténtica sin intentar estar por encima de los demás. Las personas adolescentes pudieron volver a vivir la experiencia comunitaria y las interacciones con sus pares. Dejaron atrás su ansiedad social, su miedo al juicio y su experiencia de exclusión.

Además, el dispositivo grupal, con su encuadre y su benevolencia, contenía las emociones y las angustias (60, 61). El holding lo garantizaba también el equipo terapéutico y su posición particular en la terapia de grupo. En efecto, no asumía el papel clásico de líder y actuaba como observador benevolente que cumplía una función de cuidado, como «copiloto», haciendo de las familias agentes activas de su propio cambio (34, 62).

Por último, las personas participantes señalaron ampliamente la reacción en espejo. Foulkes la describe como la toma de conciencia, por parte de la persona paciente, de que otras personas tienen angustias mórbidas, lo que calma la angustia y la culpa (62). La reacción en espejo incluye también la personificación, la encarnación de un personaje en el que las personas participantes pueden reconocerse o descubrir, a través de sus reacciones ante él, una parte desconocida de sí mismas.

La TMF: una terapia pertinente para el rechazo escolar

Entre la terapia familiar y la terapia de grupo, la TMF resulta, según nuestros resultados, realmente pertinente para el abordaje del rechazo escolar.

Las emociones, las vivencias y los sentimientos pudieron expresarse en familias en las que precisamente estaban encerrados. Las emociones y la palabra acabaron liberándose y circulando. Esta actualización emocional creó un verdadero «periodo sensible» que movilizaba nuevas representaciones de sí, de los demás y de las interacciones en la familia (63). La TMF devolvió el movimiento y la circulación a familias paralizadas por un mandato de movimiento imposible. Este flujo de emociones llegó incluso más allá del núcleo intrafamiliar, hasta la familia extensa, como ilustra la familia 3, cuyos abuelos maternos «evolucionaron».

La emoción se liberó con seguridad, gracias al dispositivo de TMF. Gracias al encuadre, al sostén, a la posición del equipo terapéutico y a las actividades, la intimidad pudo compartirse sin amenaza. Las necesidades de benevolencia de las personas adolescentes quedaban así satisfechas.

Además, para estas familias caracterizadas por la ansiedad de separación, trabajar precisamente en familia fue probablemente un elemento fundamental, que permitía la autonomía con seguridad. Las personas adolescentes podían estar con sus pares bajo la «mirada» de sus madres y padres, que veían a su descendencia desenvolverse en una microsociedad de pares. Como señaló la madre 3, para muchas familias era la primera vez que veían a su adolescente desenvolverse con otras personas adolescentes.

Por otra parte, en la TMF aparecen con regularidad cuestiones de apego: apego al equipo terapéutico y a las demás personas participantes. J. Byng-Hall define el concepto de «base de seguridad familiar», que permite en la familia una comunicación clara, la expresión abierta de los sentimientos y la capacidad de recurrir a ayuda externa, de la familia extensa, como personas recurso, o de terapeutas (64). En la TMF, el equipo terapéutico y las demás personas participantes se convirtieron en figuras sustitutas y en una base de seguridad familiar temporal en este grupo, que pasó a ser una metafamilia (65).

Es interesante señalar que la posición del equipo terapéutico desconcertó a la mitad de las madres y los padres y les generó inseguridad. El final de la TMF fue difícil para todas las familias, como si la separación fuera imposible. Pero, paradójicamente, volver a verse después de la TMF no pudo ocurrir, como si el paso a la realidad fuera imposible. Podemos plantear la hipótesis de que, si el grupo es terapéutico en tanto identidad, verse fuera resultaría demasiado intrusivo, con una realidad amenazante.

Además, para estas familias que vivían exclusión y estigmatización, la TMF permitió inscribirse en un sistema de pares: sistema grupal, sistema del rechazo escolar, sistema de la TMF, sistema adulto, sistema adolescente. Rechazadas por «un enemigo común», en busca de una validación y una legitimidad de su anormalidad, las personas participantes encontraron en la TMF un lugar de pertenencia. Esto les permitió volver a la institución, ya fuera para una terapia individual, una terapia familiar o una atención en hospital de día.

Por último, la TMF trabaja las cuestiones de pertenencia y de identidad en un sistema en el que coexisten los ejes de la filiación y de la afiliación, lo que es poco habitual (66). Esto resulta tanto más pertinente para esta problemática, que en sí misma no se reconoce como trastorno psiquiátrico y que no pertenece claramente a una entidad diagnóstica, «sin afiliación, sin socialización y casi sin percepción de sus límites [de existencia] (66)».

El rechazo escolar lleva a profesionales de la salud a trabajar con la comunidad

Muy pocas personas participantes, sobre todo entre madres y padres, emplearon claramente el término rechazo escolar. Hablaban de problemas, de rechazo ansioso, de ansiedad social. Del mismo modo, no hablaban ni de depresión ni de malestar. Mientras que, en otros trastornos psiquiátricos, las personas adolescentes consultan para curarse, aquí la solución debía venir de la escuela. Mientras que las personas adolescentes acudían a la TMF para que sus familias entendieran su trastorno, madres y padres acudían para ayudar a su adolescente, con el deseo de una vuelta a la escuela tras la terapia. Esta diferencia de expectativas recuerda el estudio de Sibeoni (25), en el que las personas adolescentes deseaban relaciones con sus pares y retomar la formación más que volver a la escuela.

El lugar específico de este trastorno se aprecia en la ambivalencia de las familias frente al rechazo escolar, que marcaba una identidad, una identidad extraordinaria. Se aprecia también en las expectativas puestas en la TMF, que debía aportar una «guía educativa». Cabría preguntarse si la dificultad era el rechazo escolar o la incapacidad del sistema académico para adaptarse a este alumnado «extraordinario». Las familias parecían acudir así a la TMF y al hospital, otra institución del Estado, para encontrar la ayuda y el apoyo que la escuela no había sido capaz de darles. Aparece una escisión entre el hospital, el bueno, y el sistema académico, el malo, en un trastorno situado en la encrucijada de estas dos entidades. La TMF se convirtió en «un último recurso» y cargó con las expectativas no satisfechas.

Además, como se ha señalado en la introducción, el rechazo escolar aún no figura en las clasificaciones internacionales, ni en el DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ni en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades). Si bien el DSM-5 incluye el rechazo escolar en los «trastornos de ansiedad de la infancia y la adolescencia ligados a la ansiedad de separación» y distingue dos formas (la primera clasificada entre los síntomas de la ansiedad de separación y la segunda dentro de la fobia social) (DSM-5), la CIE-10 clasifica este trastorno entre los «trastornos de ansiedad fóbica» (CIE-10). Esto parece indicar que la comunidad psiquiátrica considera el rechazo escolar como un trastorno del funcionamiento social, explicado por razones sociales y académicas. Por otra parte, para las familias, la responsabilidad de la escuela suele ser esencial, cuando no exclusiva, y la atención que ofrece la psiquiatría entra en competencia con la vuelta a la escuela y a la normalidad (54).

Estos resultados plantean varias preguntas. En primer lugar, ¿qué significaría una vuelta a la escuela: una curación? ¿Una vuelta a la normalidad? ¿Sería un criterio de curación de un trastorno psiquiátrico? ¿Puede ser realmente un objetivo terapéutico? Esto pone de relieve la cuestión de la atención y de sus límites en familias en las que probablemente es más fácil hablar únicamente de cuestiones escolares.

Además, este estudio interroga el lugar de la educación en las familias y, de forma más amplia, en la propia sociedad. La solución debe tener en cuenta esta dimensión social y, ante todo, a este tercer protagonista, la escuela. Parece necesario invitar a la escuela a la TMF o bien ir al encuentro de la escuela. Se comprenden así mejor las expectativas de las familias respecto a la TMF, que a primera vista parecen ajenas a la TMF (aportar soluciones concretas, hacer de enlace con el sistema académico).

De la comunidad psiquiátrica a la «terapia de red», trabajar con la comunidad, e incluso en ella, es una cuestión importante en psiquiatría. En los años setenta, Cooper (67) fundó la Philadelphia Association para crear lugares originales, como Kingsley Hall, para pacientes con esquizofrenia. Las personas pacientes se turnaban para cuidarse mutuamente; el grupo se autorregulaba y contenía el delirio de sus miembros. Del mismo modo, Speck (68) desarrolló un nuevo rol profesional, de mediación entre la familia con un miembro con esquizofrenia y quien ejerce la terapia, entre terapeutas y organismos sociales o la sociedad, y entre la familia y la sociedad. La «terapia de red» utiliza para la atención la red de la persona paciente, una red en sentido amplio (que puede llegar a 40 personas): familia nuclear, familia extensa, amistades y vecindario (68). La «Family School» desarrollada por el equipo de Dawson y McHugh en el Malborough Hospital se inscribe en esta tradición de trabajar con la comunidad, e incluso en ella, y no en la institución (42, 43). En Francia, el Prof. Baleyte, jefe del servicio del 5.º sector de psiquiatría infantojuvenil del hospital intercomunal de Créteil, ha desarrollado desde 2018 una unidad móvil mixta de intervención escolar, la UMMIS, que se apoya en las herramientas de la terapia multifamiliar (69). La UMMIS es un equipo móvil multidisciplinario que trabaja en varios centros escolares de la ciudad de Créteil para prevenir el abandono escolar. Se basa en el compromiso de tres partes: la escuela, el alumno o la alumna y su familia, y la UMMIS.

Cabría reflexionar así sobre la conveniencia de un dispositivo de este tipo en el abordaje del rechazo escolar, que incluiría a las familias, al profesorado y al equipo terapéutico. Uno de los objetivos a más largo plazo sería desarrollar una red conjunta con el sistema educativo para poder atender con rapidez a pacientes con rechazo escolar, que a menudo llegan demasiado tarde a la atención.

Por último, este estudio solo incluyó unas pocas sesiones, lo que puede haber afectado a los efectos beneficiosos. En los grupos siguientes se han añadido más sesiones (8 sesiones). Los resultados de este estudio exploratorio se tuvieron en cuenta para mejorar el contenido y la forma de los grupos siguientes. Se iniciarán otros grupos en otras unidades y esperamos poder consolidar los resultados.

Fortalezas y limitaciones

Nuestro estudio tenía varias fortalezas. En primer lugar, hasta donde sabemos, es el primer estudio, y el primero cualitativo, que explora la experiencia de la TMF en familias que afrontan el rechazo escolar de adolescentes. Fue el primer grupo de TMF y rechazo escolar organizado en Francia, lo que convierte este estudio en pionero en ese campo. Además, el riguroso análisis basado en el IPA era el más adecuado para su objeto.

No obstante, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones.

En primer lugar, el estudio se realizó en Francia, y es preciso ser prudente al trasladar nuestros resultados a otros lugares, porque la atención psiquiátrica depende en gran medida de la organización del sistema sanitario y de la economía del país. En segundo lugar, la población adolescente se reclutó en un servicio especializado de psiquiatría de la adolescencia.

Podría argumentarse que el tamaño de la muestra es demasiado pequeño para permitir la transferibilidad de los resultados y que no se alcanzó la saturación de los datos. Sin embargo, esta muestra pequeña y homogénea se ajusta a las directrices del IPA, y el concepto de saturación de los datos no es pertinente en la metodología IPA (46).

Una limitación metodológica es la participación conjunta de adolescentes y familias en las entrevistas de investigación, que puede haber inhibido la expresión de las personas adolescentes.

Por último, como solo un hermano acudió a una única sesión, no incluimos a la fratría en la investigación, pero futuras investigaciones deberían incluir su perspectiva.

Conclusión

Esta investigación pone de relieve varios elementos.

Por una parte, la experiencia de la TMF de las familias parece confirmar su anclaje tanto en la terapia de grupo como en la terapia familiar. En efecto, hunde sus raíces en la terapia familiar, ya que se apoya en conceptos sistémicos como la resonancia, la afiliación, la competencia familiar y la metacomunicación. Toma también de la terapia de grupo el uso de una mediación, el dispositivo grupal (cuya contención ayuda a crear un entorno seguro) y el papel del equipo terapéutico, que deja a las personas participantes como agentes activas de su cambio. El grupo de TMF se convierte así en un gran sistema, una metafamilia en la que personas y familias pasan a ser coterapeutas, expertas en el trastorno y agentes de cambio, movilizando sus recursos familiares, e incluso metafamiliares.

Por otra parte, la TMF parece muy pertinente para el abordaje del rechazo escolar, una patología paralizante en la que las emociones y los pensamientos no pueden expresarse. Permite trabajar las cuestiones de separación en familias en las que parece difícil ganar autonomía. Además, se trata de una patología situada en la encrucijada de la atención y la educación, y que da lugar a una gran estigmatización. El grupo de TMF parece, por tanto, especialmente pertinente, ya que ofrece a las personas participantes una nueva afiliación y un alivio de su culpa.

Es interesante señalar cierta resonancia entre el rechazo escolar y la TMF, ya que ambas son entidades bastante recientes cuya identidad no está claramente definida.

Por último, este estudio interroga el papel de la escuela en la terapia. La TMF tiene su origen en la psiquiatría comunitaria, y parece importante reflexionar sobre cómo podemos trabajar con este tercer protagonista para responder a las expectativas de las familias ante un trastorno que parece profundamente arraigado en la sociedad.