El trastorno límite de la personalidad en las personas de las Primeras Naciones

Como consecuencia directa del trauma colonial, se ha constatado que las familias de las Primeras Naciones sufren malestar psicológico y problemas de salud mental en mayor proporción que la población general (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Aunque se considera que el trauma complejo guarda una relación causal con ciertos trastornos mentales como el TLP (Luyten, Campbell, & Fonagy, 2019), se sabe muy poco sobre su prevalencia real en las familias de las Primeras Naciones. Si bien la literatura ha documentado la importancia de comprender los factores contextuales, sociales e históricos que afectan a las personas de las Primeras Naciones con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) (Fromene & Guerin, 2014; Fromene, Guerin, & Krieg, 2014), otras publicaciones sobre el tema son escasas. En los contextos clínicos, estos cuadros quizá se designen más a menudo como «trauma complejo»; tal vez como una forma de evitar etiquetas que perpetúan aún más el estigma en un grupo que ha sido profundamente marginado, o tal vez porque el tema ha recibido muy poca atención. Pese a ello, la prevalencia del TLP se ha documentado a escala mundial, en muchos países y culturas distintos, con una etiología, unos síntomas y unas presentaciones límite similares (Ikuta et al., 1994; Mors, 1988). Aunque la investigación muestra que el TLP es un trastorno reconocido internacionalmente, también se han identificado variaciones en la prevalencia de los síntomas según la cultura (Jani, Johnson, Banu, & Shah, 2016). Esto apunta a la posibilidad de un sesgo transcultural en la identificación y el diagnóstico.

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5.ª ed.; DSM–5; American Psychiatric Association, 2013) define la presentación del TLP como un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad. Entre las experiencias típicas figuran los esfuerzos por evitar el abandono relacional y reducir la ansiedad de separación, una historia de relaciones interpersonales intensas e inestables (por ejemplo, que oscilan a menudo entre la idealización y la devaluación), alteraciones de la identidad, conductas destructivas de paso al acto (por ejemplo, conductas suicidas, consumo de sustancias, promiscuidad), una inestabilidad afectiva provocada por la reactividad emocional, sentimientos persistentes de vacío y una regulación emocional intensa y a menudo mal modulada (por ejemplo, crisis dramáticas frecuentes). La literatura general sobre el tema identifica con claridad las influencias sistémicas en los factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes del TLP. Por ejemplo, el TLP tiene más probabilidades de desarrollarse cuando los años formativos transcurren en entornos familiares disfuncionales marcados por trastornos del apego (Kernberg, 1984). Además, las crisis recurrentes son con frecuencia de naturaleza relacional o, como mínimo, se presentan como reacciones emocionales al estrés provocado por desavenencias relacionales (Gunderson & Lyoo, 1997). Cuando se cartografían, estas dificultades del TLP aparecen tanto horizontalmente, en la familia inmediata, como verticalmente, a lo largo de las generaciones (Allen, 2004).

La interacción entre el TLP y los sistemas familiar y terapéutico

A menudo, las personas que cargan con un diagnóstico de TLP proceden de familias con antecedentes traumáticos. Con frecuencia, la textura del trauma se repite a lo largo de las generaciones (Allen, 2004). En general, problemas como el consumo de alcohol o de otras sustancias, el abuso físico o sexual, la negligencia y la enfermedad mental dejan a menudo a la familia sin recursos para hacer frente a su vida. También se han observado presentaciones transgeneracionales, secundarias a trastornos de la personalidad parentales no diagnosticados ni tratados, o a otros problemas de salud mental como el trastorno depresivo (Links & Munroe-Blum, 1990; Paris, 1994). Tener una madre o un padre con una enfermedad mental grave puede alterar la percepción que la descendencia tiene de las relaciones sanas y seguras (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019). Las familias de las personas con TLP señalan que a menudo se sienten sobrecargadas y desbordadas, y que tienen grandes dificultades para afrontar las reacciones emocionales y las conductas intensas que definen el trastorno (Mitton & Links, 1996). Los conflictos y las relaciones tensas forman parte a menudo de las dificultades que viven las familias, así como el hecho de presenciar conductas destructivas de paso al acto, traumáticas, en el familiar con TLP (Gunderson, Berkowitz, & Ruiz-Sancho, 1997). La literatura sugiere también que, en general, estas familias carecen de comprensión sobre el TLP y refieren con frecuencia sentirse excluidas del proceso de tratamiento (MacFarlane, 2004a, b).

Las dinámicas familiares disfuncionales y los procesos y patrones interaccionales contribuyen a partes iguales a la expresión de la reactividad emocional y conductual en la persona con TLP. Además, la literatura destaca como pertinente la noción de figuras parentales poco implicadas o sobreimplicadas (Berkowitz & Gunderson, 2002); la crítica excesiva, la hostilidad, los cortes emocionales y la fusión figuran a menudo entre las razones de las conductas de paso al acto. Estos procesos familiares disfuncionales pueden crear también entornos domésticos invalidantes que generan vulnerabilidad y sensibilidad en la persona con TLP, que crece con la sensación de que sus respuestas emocionales eran erróneas (Allen & Farmer, 1996). En el TLP, el corte emocional reactivo tiende a producirse cuando se percibe a los miembros de la familia como poco solidarios o amenazantes (Lawson, 2004). Esto, unido a un aglutinamiento hostil y a una escasa diferenciación, da lugar al «tira y afloja» que se observa en las relaciones interpersonales, que las vuelve inestables con el tiempo y compromete la individualidad y la autonomía.

El tema de las relaciones tensas se extiende también a los servicios clínicos que acompañan a la persona con TLP (Giffin, 2008). El riesgo de transgresión de los límites, los dilemas profesionales y éticos y una transferencia caótica pueden desbordar rápidamente el sistema terapéutico. Las personas con TLP ponen a menudo a prueba los límites en terapia, midiendo la resistencia y el compromiso de quien ejerce la terapia y del equipo de apoyo (Kreisman & Kreisman, 2004). La desigualdad de poder y la hostilidad entre los sistemas clínico y familiar también pueden influir de forma considerable en los resultados del tratamiento (Choi, 2018). El modelo médico que rige los servicios de salud mental confía todas las decisiones sobre la gestión del tratamiento a la psiquiatría, a veces con muy poca consulta a la persona y a su familia (Dunne & Roger, 2011). Además, los desequilibrios de poder dentro del propio equipo de tratamiento, debidos a una jerarquía vertical rígida, pueden contribuir a desempoderar aún más a la persona con TLP y a su familia (Choi, 2018). Allen (2004, p.138) refuerza la idea de que los servicios pueden a veces reproducir sin saberlo «la fragmentación, la incoherencia, la falta de fiabilidad y la intrusión que pueden haber caracterizado las primeras experiencias de estas personas usuarias».

El isomorfismo es probablemente secundario a la dificultad de acompañar a estas personas, por su complejidad y por la ardua tarea de manejar la transferencia, que a menudo refleja proyecciones regresivas de relaciones tóxicas anteriores o actuales sobre la relación terapéutica (Kreisman & Kreisman, 2004). Las relaciones terapéuticas se ponen entonces a prueba, y los servicios pueden ponerse a la defensiva y culpar a la persona según un patrón similar al que se da en casa, lo que provoca rupturas graves. Estos procesos refuerzan la sensación de abandono que temen las personas con TLP. Se observan autosabotaje y conductas reactivas impulsivas; el «despido» del equipo de apoyo se produce de manera similar a cómo se corta el vínculo con el familiar degradado.

Enfoques sistémicos integradores para el tratamiento del TLP

Dada la diversidad de los sistemas de conocimiento aborígenes y el sentido de lo colectivo, en particular en lo relativo al papel de la familia y de la comunidad, los paradigmas sistémicos constituyen una base ideal para el trabajo terapéutico. Aunque actualmente no existe evidencia publicada que respalde el uso de la terapia sistémica con personas de las Primeras Naciones con trastornos de la personalidad, la terapia narrativa se utiliza con frecuencia para cuestiones de bienestar social y emocional (Wingard, Johnson, & Drahm-Butler, 2015). De forma más general, aunque las formas aisladas de terapia familiar tienen fama de ser en gran medida ineficaces en el tratamiento de los trastornos de la personalidad, en los últimos 20 años han surgido resultados positivos del uso de enfoques sistémicos integradores para el TLP (MacFarlane, 2004a, b). Los enfoques actuales de tratamiento familiar del TLP suelen ser multidimensionales e integradores, y a menudo combinan conceptos sistémicos con elementos procedentes de distintos paradigmas, como el biológico, el farmacológico, el psicodinámico y el cognitivo-conductual (MacFarlane, 2004a, b). La terapia integradora se describe como una práctica progresiva que combina distintos enfoques terapéuticos, así como sus herramientas y técnicas, que luego se ajustan a las necesidades de cada persona (Zarbo, Tasca, Cattafi, & Compare, 2015). Algunos enfoques integradores implican un «eclecticismo» completo (que se nutre en igual medida de distintos modelos), mientras que otros optan por un «préstamo selectivo», que permite a quien ejerce la terapia seguir su modelo preferido recurriendo ocasionalmente a técnicas de otros enfoques (Nichols, 2011). Los enfoques sistémicos integradores son útiles porque ofrecen mayor flexibilidad y se traducen en una mayor eficacia del tratamiento (Norcross & Goldfried, 2005).

La terapia sistémica integradora (IST, por sus siglas en inglés) es uno de esos modelos y se ha utilizado con éxito en el tratamiento de los trastornos de la personalidad (MacFarlane, 2004a, b). En ella, la terapia sistémica se integra con elementos de los enfoques psicodinámico, cognitivo-conductual, interpersonal y psicobiológico. Además, la IST adopta una perspectiva socioconstructivista combinada con una mirada narrativa (White & Epston, 1990). Con rasgos centrales basados en el trabajo de Boscolo, Cecchin, Hoffman y Penn (1987), el principal método de intervención incluye la «entrevista interventiva» (Tomm, 1984); el cambio se produce entonces a través del proceso de las preguntas circulares y reflexivas. Del mismo modo, la Unified Therapy (Allen, 2017) ofrece también un modelo de tratamiento del TLP que integra elementos de las teorías psicodinámica, cognitivo-conductual y de los sistemas familiares. En el modelo terapéutico se incorporan asimismo técnicas de las terapias experienciales y existenciales. La premisa de la Unified Therapy es que el TLP se desarrolla en respuesta a un conflicto psicodinámico grave que viven la madre y el padre de la persona en torno al rol parental, y que los procesos interaccionales recurrentes en la familia de origen actúan como desencadenantes de las conductas de paso al acto.

También se ha documentado otro modelo que combina el tratamiento familiar con la terapia cognitivo-conductual (TCC) (Kreisman & Kreisman, 2004). Este modelo postula que, en un sistema familiar, todos sus miembros viven los acontecimientos dentro de un contexto propio de sus roles. Así, cada miembro de la familia se ve afectado de manera distinta por las acciones y conductas de los demás. Al aplicar una mirada sistémica a los procesos interaccionales de los miembros de la familia y al papel que desempeñan en las crisis, el trabajo terapéutico se refuerza combinando psicoeducación y elementos de la TCC. Por ejemplo, se dedica un esfuerzo particular a la reestructuración cognitiva para intentar desarrollar mejores patrones de interacción.

Los paradigmas psicoanalíticos de las relaciones objetales también se han aplicado con éxito a la terapia de pareja con trastornos de la personalidad (McCormack, 2004). Este enfoque parte del supuesto de que nos relacionamos con los demás según expectativas formadas por nuestras primeras experiencias, que nos dejaron objetos internos (interpretaciones sobre nosotros mismos y sobre los demás). McCormack (2004) considera que los matrimonios con trastornos de la personalidad son con frecuencia relaciones indiferenciadas, polarizadas y complementarias entre partes del self y partes del objeto. El proceso terapéutico implica un desplazamiento fluido entre un foco sistémico interpersonal, centrado en la relación entre los cónyuges y en la generación de la transferencia, y un foco intrapsíquico mediante interacciones diádicas separadas entre terapeuta y cada cónyuge, que permiten elaborar la transferencia de cada miembro de la pareja. El objetivo es ayudar a la pareja a comprender sus motivaciones básicas y a resolver el conflicto en torno a su necesidad de un apego seguro. Del mismo modo, Lord (2007) propone un enfoque que integra elementos psicodinámicos y sistémicos para el tratamiento del TLP y subraya la importancia de implicar al equipo de tratamiento como participante en un sistema relacional reparador que busca contener la ansiedad y sostener a la persona para que pueda implicarse con mayor eficacia en el proceso terapéutico. Además, este modelo contempla el TLP desde la perspectiva del trauma y reclama una dimensión relacional de la terapia que ayude a instaurar la sensación de seguridad que la persona necesita para estabilizarse, así como para reducir las crisis y las conductas destructivas de paso al acto.

Un modelo desarrollado específicamente para madres con TLP combina la terapia sistémica familiar de Bowen con la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR; Lawson, 2004). El objetivo del tratamiento es aumentar la diferenciación del self y reducir la ansiedad de separación y el miedo al abandono. Se utiliza un genograma para presentar y comentar la información familiar en el contexto de los patrones y procesos relacionales. Se presta especial atención a la separación y la individuación, a la diferenciación y la fusión. Se emplean preguntas de proceso para favorecer una reflexión profunda sobre estos factores. Después se integra el EMDR, que activa una comunicación rápida entre ambos hemisferios cerebrales mientras la persona procesa un pensamiento, un sentimiento o una experiencia concretos, lo que crea una percepción más equilibrada al facilitar la integración de las perspectivas tanto positivas como negativas, lo cual reduce a su vez la escisión y los mensajes emocionales contradictorios que generan la dinámica interpersonal de «tira y afloja».

Las escuelas de terapia familiar de segunda generación también se han integrado con otras terapias en el tratamiento del TLP. Por ejemplo, Bernardon y Pernice-Duca (2012), que también abogan por un tratamiento sistémico integrador de base familiar para el TLP, proponen una terapia de tipo narrativo y basada en el apego, combinada con elementos de la terapia basada en la mentalización (orientada a aumentar el funcionamiento reflexivo), como intervención clave con estas personas y sus familias. Por último, también se ha establecido la eficacia de la terapia narrativa integrada con la medicación (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019). Se ha demostrado que la terapia de la palabra combinada con psicofarmacoterapia (naltrexona, utilizada habitualmente para la dependencia de opioides y alcohol) es eficaz para reducir la sintomatología del TLP, en particular cuando se ayuda a las personas a contar sus historias personales y a reescribir sus relatos de manera más positiva. El acto de personificar los problemas como externos a la persona también se considera útil (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019).

Un modelo de terapia sistémica integradora culturalmente segura

Aunque los modelos mencionados constituyen excelentes aportaciones a la base de evidencia sobre las intervenciones familiares en el contexto del TLP, la literatura publicada pertinente sobre el tema sigue siendo escasa. Además, no existe evidencia publicada que respalde el uso de la terapia sistémica integradora con personas de las Primeras Naciones. Este artículo presenta uno de los primeros enfoques terapéuticos integradores culturalmente seguros para esta población. Una base sistémica sólida, en forma de terapia sistémica familiar de Bowen combinada con elementos de terapia narrativa, ocupa un lugar central en este enfoque. El modelo se refuerza y enriquece después con préstamos de la terapia dialéctica conductual (DBT). Nuestro modelo integrador híbrido se impregna a continuación de factores que favorecen la capacidad de respuesta cultural y la seguridad cultural. Por último, un marco general informado por el trauma (Kezelman & Stavropoulos, 2012, 2019) establece a lo largo de toda la terapia los elementos tan importantes de seguridad, confiabilidad, elección, colaboración y empoderamiento, así como el respeto a la diversidad. La figura 1 muestra los componentes de intervención combinados en este modelo integrador.

Comprender el contexto cultural

Cuando se trabaja en un contexto intercultural, es esencial tener en cuenta factores multicontextuales como los acontecimientos históricos y las influencias económicas y políticas pasadas y presentes. En particular, al trabajar con personas aborígenes, reconocer la historia de colonización de Australia es un primer paso crucial (Milroy & Parker, 2014). La colonización provocó el desplazamiento de numerosas personas de las Primeras Naciones y, en el proceso, separó familias y comunidades. Las políticas y prácticas gubernamentales opresivas que promovían la marginación y la división desembocaron en la segregación y la explotación de los pueblos de las Primeras Naciones (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Su sistema de creencias, su sentido de sí, su cultura y su espíritu fueron profundamente desvalorizados en ese proceso (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Estos acontecimientos históricos afectaron y erosionaron profundamente el bienestar social y emocional en su conjunto, así como la salud física y la espiritualidad; sus repercusiones se siguen sintiendo en la Australia actual en forma de trauma transgeneracional, con síntomas como la violencia doméstica y el consumo de sustancias (Dudgeon, Garvey, & Pickett, 2000; Atkinson et al., 2014). Reconocer el impacto de la colonización, observar hasta qué punto sigue existiendo hoy de forma sistémica (Ryder et al., 2019) y emprender un proceso de análisis crítico permite a quien ejerce la terapia «descolonizar» su práctica (Smith, 2021; Dudgeon & Walker, 2015). Es posible que profesionales de la terapia no indígenas adapten su práctica para incorporar enfoques culturalmente sensibles al trabajar con personas de las Primeras Naciones (Mullins & Khawaja, 2018).

Los pueblos de las Primeras Naciones se consideran hoy uno de los grupos más desfavorecidos de Australia (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). En comparación con la población general, las desigualdades y brechas son evidentes en ámbitos como el empleo, la educación y los resultados de salud (Department of the Prime Minister and Cabinet, 2020). Escuchar los relatos y comprender la historia de Australia tal como la cuentan las personas de las Primeras Naciones ayuda a quien ejerce la terapia a comprender más plenamente su experiencia colectiva. Le permite reconocer las injusticias y desigualdades que se viven en la vida contemporánea (Dudgeon, Mallard, Oxenham, & Fielder, 2002). Además, el trabajo terapéutico es más fructífero cuando acoge elementos fundamentales de la cosmovisión indígena, como el sentido colectivo del ser y la conexión con todos los demás aspectos de la propia vida, incluidos la familia, el parentesco, la comunidad, la cultura, la espiritualidad y la tierra (Milroy & Parker, 2014). Por último, tener presente la diversidad de prácticas culturales, lenguas y saberes locales que existe entre los distintos pueblos ayuda a quien ejerce la terapia a abrirse a apreciar plenamente la individualidad, la resiliencia y el verdadero carácter de las personas consultantes de las Primeras Naciones. Los factores multicontextuales que informan el marco integrador se muestran en la figura 2.

Instaurar la seguridad cultural

Se ha constatado que las personas de las Primeras Naciones evitan a menudo los servicios de salud generales debido a experiencias negativas anteriores en esos contextos (Curtis et al., 2019; Kendall & Barnett, 2015). La escasa participación se debe a la falta de medidas de seguridad cultural, cuya ausencia puede actuar como barrera para acudir (Smith, 2021). Los Aboriginal Medical Services de toda Australia se consideran en general culturalmente seguros gracias a sus marcos culturales, que establecen específicamente medidas para responder a esta necesidad (Smith, 2021). En nuestro modelo, la seguridad cultural se logra trabajando en estrecha colaboración con colegas aborígenes y teniendo en cuenta los factores contextuales e históricos propios de las familias de las Primeras Naciones. Consiste en combinar conocimiento cultural, competencia cultural y capacidad de respuesta cultural en un proceso dinámico que oscila constantemente entre escuchar, reflexionar, adquirir experiencia y pasar a la acción (Foucault, 2001; Smith, 2021).

Además, la autorreflexión sobre los derechos de las personas consultantes y sobre la dinámica de poder que existe en las relaciones terapéuticas (Curtis et al., 2019) son elementos centrales de la seguridad cultural; ser consciente del poder y del privilegio, y de dónde residen las desigualdades de poder, es esencial para instaurarla. La seguridad cultural exige también que quien ejerce la terapia sea plenamente consciente de quién es, de sus valores fundamentales, de su moral y de sus conductas en relación con su trabajo con los pueblos de las Primeras Naciones. Además, salir de «su propio sistema de valores culturales para entrar en el sistema de valores culturales de la persona consultante» (Smith, 2021, p. 3) es un proceso central de la seguridad cultural. Asimismo, se da muestra de una verdadera humildad cultural centrándose por completo en la persona y suspendiendo toda creencia de superioridad basada en el origen cultural, el género, la edad y la experiencia (Hook et al., 2013). Por último, trabajar estrechamente con colegas de las Primeras Naciones, consultarles y aceptar su orientación y su mentoría es esencial en el trabajo transcultural.

Práctica informada por el trauma

Dados los efectos de la colonización, es necesario un marco general informado por el trauma. El trauma abarca un conjunto de experiencias que comparten un mismo resultado fisiológico: la desregulación del sistema nervioso (Perry, 2009). La práctica informada por el trauma se describe como un enfoque que responde adecuadamente al trauma en todos los niveles y que exige a quien ejerce la terapia tomar conciencia y conocer el impacto y las consecuencias de las experiencias traumáticas (Kezelman & Stavropoulos, 2012, 2019). Su objetivo principal es reducir la probabilidad de agravar los síntomas traumáticos existentes, de desencadenarlos o de retraumatizar a las personas consultantes, siguiendo seis principios rectores fundamentales: seguridad, elección, colaboración, confiabilidad, empoderamiento y respeto a la diversidad (Kezelman & Stavropoulos, 2012). Los primeros principios garantizan que se preserve la seguridad física, mental y emocional de la persona mediante el desarrollo de una relación terapéutica de confianza. A continuación, la elección y la colaboración son factores importantes, ya que es probable que aumenten la implicación terapéutica, la satisfacción y los resultados positivos. Además, las intervenciones basadas en las fortalezas promueven el empoderamiento, mientras la persona desarrolla las estrategias de afrontamiento más sólidas que requiere la estabilización. Por último, respetar la diversidad reduce el estigma y la división que han vivido nuestros pueblos de las Primeras Naciones.

Un genograma centrado en el trauma (un mapa visual de las relaciones familiares) puede ser útil para recoger con tacto información sobre los acontecimientos y temas traumáticos a lo largo del tiempo (James & MacKinnon, 2012). Además, un enfoque del cerebro en su conjunto para comprender y sanar el trauma resulta útil en el trabajo terapéutico (Midori-Hanna, 2021; Badenoch, 2011). Por ejemplo, las intervenciones dirigidas al tronco encefálico, centradas en la integración sensorial y la activación, promueven la seguridad (Ogden, Minton, & Pain, 2006; Levine, 1997), mientras que las intervenciones dirigidas al diencéfalo para la autorregulación promueven la estabilidad (Fisher, 2019; Perry, 2014; Van der Kolk, 2014). Por último, las intervenciones límbicas responden a las necesidades de apego y relacionales (Badenoch, 2011; Midori-Hanna, 2021) y las intervenciones corticales favorecen el desarrollo de la comprensión de sí y de la capacidad reflexiva (Perry, 2014).

Conceptos centrales de la teoría de los sistemas familiares de Bowen, complementados con la terapia narrativa

La base sistémica de este modelo integrador consiste en un paradigma boweniano centrado en la manera en que el sentido de sí emerge en el contexto de los sistemas familiares multigeneracionales, de las relaciones, de las interacciones y de los procesos emocionales (Bowen, 1976, 1978). Este paradigma del desarrollo queda delimitado después por los dos constructos organizadores de la terapia narrativa: los relatos personales y la construcción social (Nichols, 2011), lo que permite a la persona reescribir su nueva historia y liberarse de las influencias destructivas de construcciones sociales poco útiles. Los elementos bowenianos guían el trabajo de comprensión de los procesos emocionales de la familia y refuerzan la autonomía y el funcionamiento, lo que a su vez aumenta la seguridad relacional y la responsabilidad y reduce la reactividad emocional. La mirada narrativa respalda este trabajo al ofrecer un marco para la interpretación y la deconstrucción de estos conceptos, con atención al lenguaje empleado para reconstruir una nueva manera de pensar y de estar en las relaciones personales.

Los procesos emocionales familiares bowenianos centrales que se exploran con la persona son los triángulos, los cortes emocionales, la fusión y la diferenciación del self, abordados mediante un genograma (McGoldrick, Gerson, & Petrie, 2008). En términos bowenianos, los triángulos son la unidad universal de análisis y se producen cuando dos miembros de la familia implican a un tercero para reducir la ansiedad y la tensión, sobre todo en momentos de conflicto y de crisis (Guerin et al., 2010). La fusión designa un desdibujamiento de los límites psicológicos entre la persona y otros miembros de la familia (Bowen, 1976, 1978). Este fenómeno provoca la contaminación del funcionamiento emocional e intelectual entre los miembros de la familia y reduce la capacidad de la persona para actuar de forma autónoma, razonar con independencia y formarse sus propias opiniones o perspectivas. La fusión se desarrolla a partir de la necesidad instintiva de los demás, que después se distorsiona a causa de apegos ansiosos dentro de la familia (Bowen, 1976, 1978). La diferenciación del self es un concepto a la vez intrapsíquico e interpersonal y remite a la capacidad de pensar y reflexionar sin que la reactividad emocional desbarate el proceso. También se ha definido como la capacidad de mostrar flexibilidad y sensatez ante la ansiedad (Nichols, 2011); además, nos permite equilibrar los procesos intelectuales y emocionales en situaciones en las que aumenta la probabilidad de que la emocionalidad se imponga al pensamiento racional (Mooney-Reh, 2011).

El enfoque narrativo, entretejido a lo largo de toda la terapia, permite contar las historias familiares personales de maneras respetuosas, no perjudiciales y que no desencadenen reacciones traumáticas (White & Epston, 1990). Cuando la persona está atrapada en historias saturadas por el problema, cargadas de experiencias familiares pesimistas e impregnadas de un lenguaje negativo sobre su vida familiar, la terapia narrativa le permite reescribir su historia de manera más positiva y favorece el desarrollo de la capacidad reflexiva (Frank, 2014). El proceso terapéutico permite a la persona ver su vida a través de una lente distinta (White & Epston, 1990), lejos de los valores, supuestos o estigmas sociales y culturales que alimentan negativamente el relato. Se apoya plenamente el proceso de construcción de sentido en torno a la percepción y la interpretación de las experiencias y los conocimientos.

El proceso de deconstrucción ayuda a desmontar elementos de la manera en que las personas ven su mundo y les proporciona después un andamiaje para explorar interpretaciones alternativas más optimistas. Se presta especial atención al lenguaje (Madigan, 2011), así como a la idea de múltiples «verdades», subjetivas según la realidad de cada cual y el sentido atribuido a los acontecimientos y experiencias (White & Epston, 1990). La reconstrucción implica trabajar las nociones de identidad, valores personales y objetivos (Butera et al., 2014), lo que resulta útil para el crecimiento y la diferenciación del self. Además, el proceso de externalización permite tomar distancia de las preocupaciones, de modo que la persona deja de percibirse como «el problema». Esto se produce mediante un proceso lúdico que personifica los problemas como externos a la persona e implica examinar el lenguaje y las expresiones empleados en sus relatos (Epston, 2016).

Préstamos de la terapia dialéctica conductual

Al combinar elementos de los paradigmas cognitivo y conductual con enfoques orientales como el mindfulness, la DBT es una intervención basada en la evidencia desarrollada originalmente para tratar a pacientes con TLP y conducta suicida (Linehan, 1993). La DBT es un tratamiento modular guiado por principios fundamentales bien definidos (Linehan, 1993). Se basa en la teoría biosocial, que atribuye los problemas vividos en el TLP a factores tanto biológicos como ambientales, cuya interacción provoca una emocionalidad intensa. La DBT se apoya en el concepto de dialéctica, según el cual los opuestos pueden coexistir equilibrando y aceptando las situaciones difíciles al tiempo que se busca el cambio. La piedra angular de la DBT consiste en abordar las dificultades y el caos en términos conductuales, no emocionales y objetivos (Linehan, 1993, 2015). Los elementos cognitivos de la terapia se centran en los procesos de pensamiento y las distorsiones que conducen a conductas desadaptativas. La DBT está concebida para transformar estos patrones en conductas más sanas.

El modelo integrador presentado en este artículo toma prestados selectivamente elementos de la DBT. Las partes tomadas incluyen las habilidades de la DBT en forma de práctica regular de mindfulness, habilidades de tolerancia al malestar y de regulación emocional, así como el aumento de la eficacia interpersonal, con el fin de promover la seguridad, la estabilidad y mejores relaciones familiares. Además, adoptamos el componente de coaching telefónico en el momento para apoyar la práctica de las habilidades de la DBT fuera de la sala de terapia y reducir el recurso a urgencias, que ha demostrado ser ineficaz para gestionar las crisis del TLP (Giffin, 2008). Por último, adoptamos también una versión híbrida del equipo de consulta (Sayrs & Linehan, 2019), con reuniones periódicas entre los profesionales clínicos implicados para ayudar al sistema terapéutico a mantener el rumbo y a manejar la transferencia. La integración de la DBT con los demás enfoques utilizados en este modelo se ilustra en el ejemplo clínico que sigue.

Ejemplo clínico¹

Keira², de diecinueve años, pertenecía a una gran familia aborigen. Su abuela formó parte de las Generaciones Robadas y fue separada de los suyos a una edad temprana, lo que la desconectó de su familia de origen. El trauma resultante se manifestó en forma de síntomas —fragmentación de la identidad, procesos emocionales familiares disfuncionales y dificultades relacionales y de apego— a lo largo de las tres generaciones siguientes. Keira era la cuarta hija de una pareja que se había separado a causa de la violencia doméstica. De niña, Keira fue víctima de abusos sexuales cometidos por un miembro de la familia. Keira contó que su madre y su padre reaccionaron con ambivalencia y minimizaron los hechos cuando se los reveló; pronto se evitó por completo el tema, lo que creó un secreto familiar en un intento de gestionar la intensidad emocional que lo rodeaba. Keira pasó a vivir una inestabilidad afectiva persistente y una desregulación emocional, y adoptó conductas destructivas de paso al acto. Describía a su madre y a su padre como «emocionalmente ausentes»: su padre se había marchado físicamente del hogar familiar y su madre estaba absorbida por la depresión y el consumo de alcohol. Keira contaba que recibía críticas excesivas y que se la culpaba de los problemas en casa.

El genograma mostró la presencia de triángulos y de fusión (por ejemplo, entre ella y su madre y su padre). La reactividad emocional se veía impulsada a menudo por estos procesos interaccionales disfuncionales y desembocaba en intentos fallidos de corte. Aunque las crisis los separaban, Keira se encontraba también fuertemente fusionada con los miembros de su familia, y este aglutinamiento se veía reforzado por un intenso miedo al abandono y por la culpa relacionada con el deber familiar, que creaban invariablemente una atracción de vuelta hacia su familia de origen. La interdependencia y el apego desorganizado daban lugar a conductas contradictorias y al frecuente «tira y afloja» en sus relaciones familiares, que las volvía inestables con el tiempo. O bien idealizaba o bien devaluaba la relación con su madre y su padre, alternando entre el apego excesivo y el rechazo, al tiempo que se ponía del lado de uno o de otra. La escasa diferenciación era evidente: su autonomía y su individualidad estaban contaminadas por las perspectivas negativas de las personas de su entorno. Esto desbarataba su funcionamiento intelectual independiente y se traducía en una impulsividad emocional hacia los miembros de su familia; las crisis dramáticas, seguidas a menudo de borracheras o de actos suicidas, eran la norma. Su contacto con los servicios de salud mental se extendía a lo largo de muchos años e incluía un ingreso involuntario durante el cual recibió el diagnóstico de TLP. También era evidente un patrón de «despido» de terapeutas y equipos de tratamiento tras las rupturas.

Tratamiento

Trabajo sistémico

Se utilizó un genograma informado por el trauma como herramienta de evaluación y de intervención. Esto ayudó a Keira a comprender el impacto transgeneracional del trauma, así como la triangulación, los cortes emocionales, la fusión y el peso del secreto en el sistema familiar. Las preguntas de proceso favorecieron una reflexión profunda; se acompañó a Keira con delicadeza para que explorara el papel que desempeñaba en estas dinámicas y patrones de interacción con su familia (por ejemplo, el conflicto) y se la invitó a introducir cambios (por ejemplo, pasar de reaccionar a la ira de los demás con arrebatos propios a apartarse y retomar el contacto más tarde, una vez más centrada), lo que aumentó su sentido de la responsabilidad relacional y su autonomía.

Parte del trabajo consistió en ayudar a Keira a abrir un sistema relativamente cerrado pasando tiempo con su familia, prestando atención a sus necesidades relacionales y creando nuevas formas eficaces y más sanas de satisfacerlas. Esto acabó abriendo el camino a conversaciones seguras con miembros de su familia sobre los abusos sexuales que había sufrido. Se entrenó a Keira para adoptar la posición del «yo» al hablar del tema, lo que le permitió formular afirmaciones claras sobre su interpretación de aquellos hechos. Este proceso la ayudó también a tener más presente la perspectiva de su madre y su padre, lo que redujo la reactividad emocional y aumentó a la vez la autonomía y el funcionamiento individual. Otros temas explorados fueron la identidad, el respeto (hacia sí misma y hacia los demás), los límites, la comunicación, la gestión de los conflictos y la reparación de las rupturas, lo que con el tiempo mejoró su capacidad de pensar por sí misma sin que la reactividad emocional desbaratara el proceso.

Práctica narrativa

La práctica narrativa se entretejió a lo largo de todo el tratamiento; un lenguaje basado en las fortalezas y unos reencuadres cuidadosamente elegidos ayudaron a evitar los desencadenantes y la retraumatización. Al principio, Keira se sentía atrapada en historias saturadas por el problema e impregnadas de un lenguaje negativo, derivadas en general de las dificultades que vivía en torno a la identidad, las emociones y las relaciones. El proceso de deconstrucción ayudó a desarrollar la idea de múltiples verdades, y de que su verdad particular depende del sentido que atribuía a los acontecimientos de su vida. Esto la ayudó a desprenderse de preconcepciones sociales poco útiles, así como del estigma y los prejuicios que al principio atribuía a su condición aborigen. Un proceso narrativo de reescritura permitió a Keira ver su historia a través de una lente más positiva y contarla de un modo respetuoso y no perjudicial. La externalización resultó útil porque ayudó a separar a la persona de cualquier conducta problemática y a volver a centrarse en sus experiencias reales. También alivió parte de la vergüenza que sentía en relación con su pasado y sus orígenes.

Habilidades de la DBT y coaching en el momento

Para que se produjera la estabilización, se necesitaban habilidades de regulación y de tolerancia que permitieran hacer frente a una emocionalidad intensa. Keira identificó que la mayoría de las perturbaciones relacionales estaban ligadas a la reactividad emocional y a la falta de habilidades para gestionar las crisis. Se desarrollaron habilidades de tolerancia al malestar en forma de técnicas de anclaje, de distracción y de aceptación. Comparar las nuevas crisis con un momento de su vida en que no se las arreglaba tan bien, e identificar los factores que mostraban que ahora era más capaz de manejarlas, ayudó a Keira a servirse de sus estrategias. También se ayudó a Keira a analizar cada crisis, trazando lo que podría causar más problemas y lo que podría ayudarla a tolerar mejor la situación; después se comentaban los pros y los contras de cada opción y se animaba a Keira a decidir con sensatez qué hacer. Volverse más tolerante con la incomodidad de las emociones difíciles fue fundamental en el proceso de aceptación.

Otra estrategia consistió en identificar y descartar deliberadamente los pensamientos poco útiles relativos a situaciones sobre las que tenía poco control. La distracción sensorial también fue útil para Keira (por ejemplo, meter la cara en agua helada o darse una ducha fría). También se exploró la autocalma (por ejemplo, la música, el yoga). Una de sus principales estrategias fue el arte (la pintura tradicional de puntos). Se consolidaron las habilidades de relajación y de mindfulness; las técnicas de anclaje, de enraizamiento y de respiración resultaron beneficiosas. En cuanto a las habilidades de regulación emocional, Keira trabajó en el reconocimiento y la elaboración de las emociones, con el foco puesto en equilibrar los procesos intelectuales y emocionales, separando específicamente «pensar» y «sentir».

Se dedicó mucho tiempo a «bajar el volumen» de la intensidad de las emociones hasta niveles más soportables y, en ese proceso, a reducir la reactividad y la impulsividad. El dadirri, filosofía y práctica aborigen de la escucha interior profunda, en quietud, practicando una conciencia silenciosa y la espera (Ungunmerr-Baumann, 2002), resultó especialmente útil en este contexto. El equipo ofrecía coaching telefónico en el momento (para ayudar a Keira a utilizar sus habilidades de la DBT) con el fin de atenuar nuevas crisis y de reducir el recurso a urgencias.

Elementos culturales

La difusión de la identidad derivada del racismo, el estigma y la vergüenza fue un tema recurrente. Los sentimientos de vacío y de fragmentación debidos a la desconexión de la cultura también aparecían una y otra vez. La seguridad cultural ocupó un lugar central en nuestra intervención y permitió aplicar a la terapia una mirada descolonizadora. Colegas aborígenes compartieron generosamente sus conocimientos culturales expertos para orientar la práctica en lo relativo a su cosmovisión (por ejemplo, una visión unificada en la que todas las formas de vida están conectadas), a sus sistemas de conocimiento (por ejemplo, el sentido aborigen de la familia y de la comunidad) y a sus protocolos y su ley tradicional (por ejemplo, las costumbres, las ceremonias, el «sorry business» o los asuntos de mujeres). Se adoptó un enfoque colaborativo y no jerárquico. Además, fue crucial apreciar los matices de la comunicación verbal y del lenguaje (incluido el lenguaje corporal), así como establecer una buena relación y confianza y desarrollar una conexión auténtica.

Los elementos de sanación cultural (supervisados por los miembros aborígenes del sistema terapéutico) consistieron en presentar a Keira a personas mayores de referencia de la comunidad local, a un grupo de arte de mujeres y a un «yarning circle», un círculo de conversación. También se la ayudó a participar en actos culturales organizados en la comunidad (por ejemplo, campamentos dedicados a los asuntos de mujeres, la NAIDOC o los actos del Sorry Day). Asimismo, se ayudó a Keira a organizar un viaje de regreso a la tierra tradicional de su abuela. Estos elementos culturales contribuyeron a afianzar su lugar en la comunidad y desarrollaron su sentido de pertenencia. Además, gracias a ellos desarrolló conexión, conocimiento cultural y conciencia espiritual. Poco a poco, la vergüenza se transformó en orgullo por su herencia y sus orígenes culturales. Sanar las partes fragmentadas de su identidad reforzando la conexión con la comunidad, la cultura y la espiritualidad ayudó a superar una de las desconexiones de su sistema que había afectado a su bienestar general.

Práctica informada por el trauma y sistema terapéutico

El sistema terapéutico estaba formado por una persona terapeuta, una persona gestora del caso, una persona de apoyo, un médico o médica de cabecera y una persona psiquiatra. El tratamiento se llevó a cabo en un Aboriginal Medical Service. A lo largo de la terapia, el foco se mantuvo en ofrecer un entorno seguro, libre de juicios y de estigma. El sistema terapéutico creó un espacio de sostén seguro estando presente física, mental y emocionalmente. La ansiedad, la vergüenza y el malestar se contenían mediante la sintonía, sin perder el anclaje. Esto, a su vez, ayudó a que los niveles de activación de Keira se mantuvieran tolerables cuando se abordaban temas con carga emocional. El desarrollo de relaciones positivas dentro del sistema terapéutico debía servir de modelo relacional que hiciera posibles conexiones reparadoras con otras personas fuera de la sala de terapia. Los tratamientos anteriores se habían visto empañados por la crítica, la culpabilización y el desempoderamiento que provocaban unos sistemas clínicos rígidos. Nuestro enfoque consistió en reconocer y esquivar estos escollos, y en evitar los desequilibrios de poder, la jerarquía, los desencadenantes y la retraumatización.

Una posición de defensa activa (en lugar de neutralidad) permitió que se oyera la voz de Keira y que ella pudiera tomar decisiones sobre sus cuidados y sus necesidades de apoyo. Todo el equipo de apoyo ofrecía el coaching telefónico, lo que evitaba que el peso de los retos complejos recayera en una sola persona profesional y reducía así el riesgo de agotamiento, al anclar firmemente a cada cual en un sistema de apoyo sólido. Se celebraban reuniones de equipo semanales para cumplir los objetivos clave, comentar los avances y favorecer la transparencia. Aunque cada miembro desempeñaba un papel distinto dentro del sistema, las decisiones se tomaban de forma colaborativa. La transferencia y las cuestiones relacionales se comentaban y se abordaban sin demora. Se establecieron límites claros y coherentes para impedir que se formaran coaliciones.

Resultado del tratamiento

Pese a una resistencia inicial y a problemas de confianza, Keira respondió bien a la intervención una vez establecidas la conexión y la buena relación: «… Me alegra muchísimo poder bajar la guardia y mostrarme vulnerable con vosotros, con vuestra gente… es tan reconfortante y comprensivo…». Además, instaurar la seguridad, la estabilidad y un espacio de sostén a lo largo de la terapia fue clave para cualquier avance: «… La sesión de hoy ha sido muy dura para mí. He empezado a abrirme de verdad con vosotros y, por primera vez desde que voy a terapeutas, me he sentido conectada. Sin esa conexión, sé que la terapia fracasaría, lo he visto pasar una y otra vez…». Al principio, Keira se mostraba bastante ambivalente respecto a las habilidades de la DBT: «… ¿De verdad tengo que hacer lo de la respiración varias veces al día?…». Sin embargo, una vez situadas en el contexto adecuado, pudo ver por qué estas habilidades eran necesarias, sobre todo en momentos de crisis.

Ser capaz de tolerar el malestar redujo la reactividad emocional y ayudó también a disminuir las conductas autodestructivas. El trabajo sistémico ayudó a Keira a comprender el impacto del trauma transgeneracional y de procesos familiares como la triangulación; también le dio las habilidades necesarias para iniciar conversaciones seguras sobre los abusos sexuales. Estos diálogos ayudaron a abrir un sistema familiar cerrado, y el trabajo que Keira emprendió para implicar a su madre y a su padre fue bien recibido, en particular por su padre, que se sentía impotente desde que se había marchado de casa. Él contó que había querido apoyar a su hija pero que no sabía qué hacer, lo que le llevó a retirarse y a mantenerse distante por defecto: «Mi padre me escribió el viernes por la mañana y me dijo que se acuerda… Me dijo que no puede entenderlo del todo porque no le ha pasado a él, pero que se imagina lo duro que fue para mí…». «… Le dije a mi padre cuánto odio a mi hermano. Le dije que quería entender por qué me hacía daño y me causaba más dolor sabiendo que [nuestro] primo también me estaba haciendo daño. Por primera vez, mi padre me escuchó… me escuchó de verdad… y me dijo que entendía mi rabia…».

Explorar la relación de interdependencia con su madre ayudó a resolver parte de la fusión y permitió a Keira funcionar de manera más autónoma, lo que abrió el camino hacia la diferenciación del self: «… Mamá se estaba peleando con la tía… y se puso a beber. Normalmente me enfado… pero ayer no quise meterme en su drama, así que [le] dije que ya hablaríamos mañana, cuando se le hubiera pasado la borrachera…». Comprender los procesos emocionales de su familia, junto con desarrollar sus propias habilidades de regulación y ser capaz de separar sus propios pensamientos de sus sentimientos, y de los de los miembros de su familia, ayudó a reducir parte de la ansiedad y de la reactividad.

Pese a cierta resistencia inicial respecto a los límites, Keira contó que el enfoque del equipo era muy distinto de lo que había vivido antes, y estaba contenta con el proceso: «… Sé que sois perfectos para mí… [la persona de apoyo] es maravillosa, me ha enseñado muchísimo sobre la cultura… [la persona gestora del caso] me entiende como no te puedes imaginar. Sois una gente estupenda… es agradable, no me siento juzgada como antes… y puedo ser yo misma y tomar mis propias decisiones… aunque sé que puedo ser demasiado dependiente y que necesito límites…».

Por último, se constataron y observaron resultados terapéuticos globalmente satisfactorios, en particular en lo relativo a la mejora de la comunicación y del funcionamiento familiares y a la reducción de las crisis relacionales.

Discusión

Evaluación

Este artículo propone un modelo sistémico integrador para el trabajo terapéutico con personas de las Primeras Naciones con un diagnóstico de TLP. El modelo adopta la idea de que las dificultades vividas como consecuencia del TLP están ligadas a una escasa diferenciación del self. Las personas poco diferenciadas se describen como atrapadas en un mundo desbordado por la emocionalidad, hasta el punto de que su funcionamiento intelectual se ve afectado (Bowen, 1976, 1978). En las personas poco diferenciadas se observan con frecuencia disfunción, rigidez, conductas desadaptativas y dependencia emocional (Bowen, 1976, 1978). Las personas con diagnóstico de TLP se han descrito exactamente con los mismos rasgos. Como describe el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), el TLP produce inestabilidad afectiva y reactividad del estado de ánimo, lo que a menudo incapacita a las personas para tolerar la emocionalidad. Es frecuente que a las personas con TLP les falten habilidades de regulación, lo que perpetúa aún más la reactividad y la impulsividad y mantiene la fusión y la dependencia excesiva de los demás. La perspectiva de Bowen (Bowen 1976, 1978; Kerr & Bowen, 1988) sobre los procesos emocionales familiares intensos, incluida la formación de triángulos por parte de pacientes poco diferenciados como forma de moderar la tensión, se observa con frecuencia en las familias con TLP (Mooney-Reh, 2011). Mientras que el corte emocional aísla de los demás, la fusión, paradójicamente, conduce a una dependencia total para gestionar las propias emociones. Del mismo modo, el TLP exacerba los procesos relacionales en los que la persona recurre a menudo al corte o a la fusión con los demás, lo que explica el «tira y afloja» de sus relaciones y el paso de la idealización y el apego excesivo a la devaluación y el rechazo.

La escasa diferenciación aparece, por tanto, como un concepto adecuado para explicar por qué las personas con TLP se ven desbordadas por las emociones y se muestran muy reactivas en sus relaciones. Estos factores y conceptos justifican la pertinencia de aplicar la teoría del cambio de Bowen, así como sus conceptos y técnicas centrales, en el trabajo con personas con TLP. La eficacia observada en nuestros resultados terapéuticos, que incluyen la mejora de la comunicación y del funcionamiento familiares y la reducción de las crisis relacionales, demuestra que aplicar estos conceptos es a la vez adecuado y beneficioso. Además, incluir en el modelo las habilidades de tolerancia al malestar y de regulación emocional de la DBT aumenta aún más su eficiencia, ya que reduce la probabilidad de quedar en la impotencia a causa de emociones intensas, al mejorar el funcionamiento adaptativo y promover la seguridad y la estabilidad. La tolerancia al malestar y la regulación emocional, así como la seguridad y la estabilidad, son necesarias para avanzar hacia la diferenciación.

Sin embargo, la terapia sistémica familiar de Bowen tradicional tiende a carecer de sensibilidad cultural. No tiene en cuenta en qué medida los valores difieren de un grupo a otro. En el plano terapéutico, existe el riesgo de imponer nuestra propia manera de ver las cosas a la persona a la que acompañamos (McGoldrick, Pearce, & Giordano, 1981). Este desafío fundamental se supera aplicando a nuestra práctica una mirada narrativa, que garantiza que la historia de la persona se construya a partir de su propio contexto social y de su sistema de creencias culturales. Los enfoques narrativos de segunda generación están bien documentados como eficaces y se utilizan con frecuencia con personas aborígenes, porque permiten contar las historias «de maneras que nos hacen más fuertes» (Wingard, Johnson, & Drahm-Butler, 2015, p.16).

El carácter político de la terapia narrativa resulta especialmente útil en el trabajo con minorías étnicas, ya que permite a quien ejerce la terapia identificar y mirar más allá de las influencias destructivas de la sociedad que perpetúan el estigma y el racismo (Morgan, 2000). El proceso terapéutico permite a la persona ver su vida bajo una luz distinta (White & Epston, 1990), lejos de los valores, supuestos o estigmas negativos que alimentan negativamente el relato. Para las personas de las Primeras Naciones, esto significa reconocer los factores históricos (por ejemplo, la colonización) y el trauma que han causado, sin dejar de centrarse en su increíble fortaleza y resiliencia, en sus admirables saberes y sistemas culturales y, sobre todo, en desprenderse de la vergüenza de un modo más sensible. Además, una perspectiva narrativa encaja perfectamente con la atención informada por el trauma, ya que evita agravar los síntomas traumáticos y hace menos probable que se desencadenen reacciones en la persona, porque elementos como la seguridad, la elección, la colaboración, la confiabilidad y el empoderamiento ocupan un lugar central en el marco. Por último, quien practica la terapia narrativa ofrece una defensa activa en lugar de neutralidad. La neutralidad no basta cuando la persona consultante se enfrenta en su vida cotidiana a la opresión, la injusticia, la desigualdad y la inequidad.

Fortalezas y limitaciones

Un enfoque sistémico integrador permite adaptar perfectamente las intervenciones a las necesidades de la persona. Al combinar partes procedentes de distintos enfoques terapéuticos, la terapia integradora ofrece un modelo híbrido más flexible e inclusivo que las formas puristas y aisladas de psicoterapia (Norcross & Goldfried, 2005). Esto resulta beneficioso ante presentaciones complejas como los trastornos de la personalidad, en las que los problemas son a menudo multicontextuales y se manifiestan tanto en el plano intrapsíquico como en el interpersonal. Integrar enfoques para formar un modelo que aborde todos los ámbitos a la vez es una auténtica fortaleza, ya que contribuye a ofrecer un tratamiento holístico y multidimensional. Además, puede llevarlo a cabo una sola persona terapeuta, sin necesidad de recurrir a varias personas profesionales especializadas en partes concretas. Esto es especialmente pertinente para las personas de las Primeras Naciones, ya que les evita tener que volver a contar sus historias, lo que puede provocar desencadenantes y retraumatización.

Otra fortaleza tiene que ver con el éxito de este modelo en la gestión de los problemas que surgen dentro del sistema terapéutico. Como señala la literatura (por ejemplo, Choi, 2018), las estructuras de poder de los sistemas médico y familiar pueden afectar seriamente al tratamiento del TLP, debido a procesos jerárquicos que generan luchas y tensiones capaces de conducir al desempoderamiento, a la desvinculación y a malos resultados terapéuticos. Esto es especialmente relevante para nuestros pueblos de las Primeras Naciones, porque los sistemas clínicos rígidos pueden actuar como desencadenantes al reproducir las políticas y los procesos gubernamentales autoritarios y opresivos que han obstaculizado su bienestar colectivo durante los últimos 200 años. Estos sistemas jerárquicos llevan a las personas de las Primeras Naciones a evitar los servicios de salud generales debido a experiencias negativas anteriores (Curtis et al., 2019; Kendall & Barnett, 2015). Nuestro modelo evita cuidadosamente reproducir cualquier problema de poder al adoptar una práctica colaborativa en lugar de una jerarquía en la que las decisiones se toman de arriba abajo con escasa consulta.

Por último, este enfoque tiene en cuenta con éxito los factores multicontextuales que influyen en el bienestar indígena, así como la cultura como elemento central. Esto contribuye a reforzar el orgullo por la herencia y la identidad culturales. En el trabajo con personas de las Primeras Naciones, entretejer componentes culturales en las intervenciones es un rasgo esencial. Idealmente, esta parte del trabajo debe estar impulsada por otras personas de las Primeras Naciones. El contexto del tratamiento (un Aboriginal Medical Service) ofrecía una clara ventaja, dado que colegas aborígenes estaban disponibles para consultas y compartían generosamente sus conocimientos y su orientación. Está bien documentado que las personas usuarias tienen más probabilidades de implicarse con servicios de las propias Primeras Naciones como resultado directo de que la seguridad cultural ocupe un lugar central en sus marcos. Reproducir por completo estas características del contexto en los servicios clínicos generales puede ser difícil, lo que conlleva una limitación evidente en cuanto a la reproducibilidad en otros contextos. Sin embargo, la posible falta de seguridad cultural plantea un problema real a los servicios generales, y el riesgo de causar daño sin saberlo a las personas consultantes convierte esta cuestión en un reto fundamental que las organizaciones deben superar.

Perspectivas futuras

En cuanto a las perspectivas futuras, y dada su pertinencia para la práctica, el factor más destacable que conviene seguir investigando es la aplicación de este modelo en los servicios generales. Como se ha comentado, aunque una reproducción completa pueda ser difícil de poner en marcha y de lograr, una aplicación parcial podría ser posible. Las organizaciones generales podrían plantearse establecer alianzas con organizaciones de las Primeras Naciones para ayudar a salvar las brechas relativas a la seguridad cultural y a los componentes de intervención cultural, cruciales en el trabajo con las comunidades aborígenes. Otra posibilidad sería formular un modelo híbrido en el que profesionales clínicos y personal de apoyo indígenas, empleados en servicios generales, supervisaran todo el trabajo con familias de las Primeras Naciones.

De manera más general, escasea la evidencia que documente la eficacia de la terapia sistémica con personas aborígenes con TLP. Aunque el estudio de caso anterior aporta resultados preliminares prometedores, el enfoque sistémico integrador descrito en este artículo requiere más investigación sobre su eficacia en el tratamiento del TLP y en el acompañamiento de las familias de las Primeras Naciones. Y aunque clínicamente esto pueda parecer necesario, también plantea un dilema ético: ¿favorece la sanación de las personas de las Primeras Naciones un examen más profundo en forma de ensayos controlados aleatorizados rigurosos, o puede este tipo de investigación actuar como desencadenante por su carácter excesivamente clínico? Quizá sean preferibles otros métodos de evaluación más suaves y más centrados en la persona (por ejemplo, enfoques cualitativos que permitan recoger relatos). Y, en última instancia, dicha investigación debe estar dirigida por organizaciones de las Primeras Naciones o, como mínimo, realizarse en colaboración y en alianza con ellas.

Conclusión

Este artículo describe un modelo sistémico integrador destinado a acompañar a las personas de las Primeras Naciones con TLP y a sus familias. En lo que respecta a los trastornos de la personalidad, existe en general una escasa implicación de profesionales sistémicos en el tratamiento de estos cuadros. Sin embargo, las crisis del TLP son casi siempre de naturaleza relacional, lo que convierte la teoría sistémica en una base adecuada para trabajar en este ámbito. Sin duda, los factores relacionales y sistémicos ocupan un lugar central en nuestras intervenciones como terapeutas familiares; por tanto, estamos bien preparados para abordar estos cuadros. Además, los enfoques sistémicos son también muy eficaces para organizar los sistemas de tratamiento y de apoyo en torno a la persona, como muestra este modelo.

No obstante, el TLP es un trastorno complejo y es poco probable que una sola modalidad de tratamiento aborde todos los problemas que presenta. Requiere, por tanto, un enfoque multidimensional e integrador. Este artículo muestra que combinar en un único modelo holístico los elementos del proceso emocional familiar de la terapia sistémica familiar de Bowen, el carácter político y la base socioconstruccionista de la terapia narrativa y las habilidades de tolerancia al malestar y de regulación emocional de la DBT puede resultar muy útil en el tratamiento del TLP con familias de las Primeras Naciones.

Además, este modelo tiene en cuenta con éxito los factores contextuales e históricos, la seguridad cultural y otros factores sistémicos propios de este grupo. El trabajo con personas de las Primeras Naciones exige respeto, humildad y un cuidado especial. Como terapeutas, tenemos el deber de velar por que nuestras intervenciones reflejen estos elementos, porque la injusticia y la opresión impuestas a este grupo desde la colonización justifican la necesidad de intervenciones terapéuticas más adecuadas, que incluyan componentes de sanación cultural que respeten la cosmovisión y las experiencias compartidas de los pueblos de las Primeras Naciones.