La violencia en la pareja íntima (IPV) es un grave problema mundial que afecta cada año a millones de personas. A escala mundial, aproximadamente el 27% de las mujeres y niñas mayores de 15 años han sufrido IPV física o sexual. Las tasas son más altas en unos países que en otros.¹ En Estados Unidos, el 28% de las mujeres sufren IPV física y el 26% IPV sexual a lo largo de su vida.² En el año que terminó en marzo de 2022, el 5,0 % de las personas mayores de 16 años en Inglaterra y Gales sufrieron maltrato doméstico; el 6,9 % eran mujeres y el 3,0 % hombres.³

El impacto de sufrir y presenciar la IPV tiene un gran alcance en todos los miembros de la familia, la familia extensa y la ecología, y puede transmitirse durante generaciones.⁴ La ecología incluye a las personas que desempeñan un papel importante en la vida de la familia, como amistades, vecindario, compañeras y compañeros de trabajo o de clase, u otras propias de cada familia. Quienes sufren directamente la IPV suelen padecer efectos duraderos y dañinos en su bienestar emocional, físico y económico.⁵ Las personas que reciben IPV presentan peor calidad de salud y tasas más elevadas de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático (TEPT), ideación e intentos de suicidio y consumo problemático de sustancias.⁶ Corren el riesgo de sufrir problemas de salud graves como cardiopatías, trastornos autoinmunes y cáncer.⁶

Para niñas y niños, presenciar la IPV puede implicar ver u oír la violencia entre dos personas cuidadoras o saber de ella por otros medios, como ver las lesiones de una persona cuidadora o que se les cuente que hubo IPV.⁷ En el mundo, los 275 millones de niñas y niños que presencian IPV cada año⁸ corren el riesgo de padecer dificultades de salud física y mental durante toda la vida. Sufrir IPV además de maltrato físico se denomina el «doble golpe» (double whammy) y se relaciona con un mayor riesgo de entrar en el sistema de justicia penal y de mostrar conductas agresivas y violentas.⁹

Dada la alta prevalencia y el impacto grave, duradero e intergeneracional de la IPV, es fundamental ofrecer tratamientos integrales y eficaces a niñas, niños, personas adultas y familias. Sin embargo, el desarrollo, la investigación y la difusión de la prevención dirigida a las familias y de los tratamientos integrales no han avanzado al ritmo de la comprensión de su prevalencia y su impacto.¹⁰

El encargo de un nuevo modelo para la IPV

Con el fin de hacer frente al número creciente de casos de IPV y de maltrato o negligencia infantil, los servicios de protección infantil de Connecticut (EE. UU.), denominados Department of Children and Families (DCF), encargaron a las autoras el desarrollo de un nuevo modelo para tratar a las familias que atienden. En el momento del encargo, los servicios disponibles para la IPV en Connecticut obligaban a las familias a acudir a múltiples proveedores. Los servicios de IPV para hombres agresores principales eran sobre todo grupales y educativos. Las mujeres disponían de servicios de acogida, y la atención psicológica formaba parte del programa de acogida. Existían servicios individuales para niñas, niños y personas adultas, pero para la atención especializada (p. ej., trauma, consumo de sustancias, conflictos de pareja y familiares) cada miembro de la familia tenía que acudir a varios proveedores distintos para problemas distintos. Estos proveedores eran principalmente servicios públicos de salud mental, clínicas privadas, consultas privadas, programas hospitalarios psiquiátricos o de adicciones, o centros residenciales. Rara vez colaboraban, ya que pertenecían a programas diferentes, de modo que los servicios funcionaban de forma aislada. El DCF intervenía cuando había una denuncia de maltrato o de amenaza de daño a causa de la IPV. Su función era investigar, gestionar servicios para las familias y supervisar la seguridad y los avances. El DCF no era un proveedor de tratamiento per se. En lo que respecta más específicamente al maltrato infantil, en el momento del encargo se llevaba 14 años aplicando con éxito en Connecticut un modelo de tratamiento basado en la terapia multisistémica para el maltrato y la negligencia infantil (MST-CAN)¹¹ dentro de un programa especializado en consumo de sustancias llamado MST-Building Stronger Families.¹² El DCF era favorable a ampliar este modelo a las familias afectadas por la IPV, pero la MST-CAN no estaba especializada en IPV. En concreto, el DCF buscaba un modelo integral (que atendiera a todos los miembros de la familia), capaz de tratar sus casos de IPV más graves y de responder a las necesidades de las familias en las que se producía IPV pero las madres y los padres querían mantener su relación. Más específicamente, el DCF buscaba un enfoque que pusiera fin a la violencia de pareja, evitara la salida de niñas y niños del hogar, mejorara la salud mental de los miembros de la familia y mantuviera unidas a las parejas y las familias si era seguro hacerlo y si la pareja deseaba seguir junta. Además, se identificó una carencia especialmente crítica: servicios que ayudaran a reducir el riesgo de violencia posterior a la separación para las parejas que decidían poner fin a su relación, dado que la violencia suele continuar durante y después de la ruptura.¹³ Asimismo, se detectó la necesidad de que las parejas con hijas e hijos en común ejercieran la coparentalidad y gestionaran los acuerdos de custodia y de visitas tras la separación.

El propósito de este artículo es describir el desarrollo de un nuevo modelo de tratamiento de base familiar que abordara las problemáticas concurrentes de IPV y de maltrato físico y/o negligencia infantil en familias implicadas en el sistema de protección infantil. La MST-CAN se consideró un punto de partida para el maltrato, pero se necesitarían intervenciones adicionales para tratar la IPV. El desarrollo de este modelo se llevó a cabo en una serie de etapas: (a) ejercicios de escucha con agentes clave, (b) revisión de la literatura científica sobre los tratamientos de la IPV y sobre los factores de riesgo que indican posibles necesidades de tratamiento, y (c) combinación de la información obtenida en las dos etapas anteriores para delinear un modelo muy diferente de los modelos ambulatorios tradicionales, destinado a la práctica clínica con familias que viven IPV y maltrato. Cabe señalar que las creadoras del modelo no abordaron este trabajo con la expectativa de saber ya lo que implicaría el modelo completo.

Etapa 1: perspectivas de los agentes implicados, ejercicios de escucha con grupos y personas

La dirección del DCF determinó que escuchar a la comunidad para comprender sus puntos de vista era un primer paso. Para diseñar un modelo que cubriera las carencias existentes en los servicios, fuera coherente con la literatura sobre factores de riesgo y resultara factible y aceptable en el ámbito local, era fundamental recoger los puntos de vista de los agentes de Connecticut que trabajan con la IPV o se ven afectados por ella. Esto se llevó a cabo mediante ejercicios de escucha individuales y grupales. Muy pronto se hizo evidente que los términos «perpetrador», «delincuente» o «víctima» resultaban problemáticos para los agentes implicados. Estos términos proceden de un marco individualista y penal, más que de un marco más compasivo, contextual, sistémico y de salud conductual. En consecuencia, en el resto de este artículo y en nuestro propio trabajo utilizamos el término «persona agresora principal» para referirnos a quien comete IPV, centrándonos así exclusivamente en la conducta en sí (la agresión en la pareja) en lugar de evocar connotaciones penales estigmatizantes. En los casos de violencia de pareja mutua o bidireccional, el término se modifica fácilmente y pasa a ser simplemente «personas agresoras». Del mismo modo, la persona o personas contra las que se ha ejercido la IPV son más que una «víctima», término que puede resultar desempoderante y minimizar la capacidad de la pareja para formar parte de las soluciones a la violencia familiar. «Personas receptoras de la agresión» —el término que utilizaremos en adelante— deja espacio a la idea de que quienes la reciben son personas fuertes y capaces, aunque hayan sufrido el daño de los actos peligrosos e inapropiados de violencia y agresión psicológica dirigidos contra ellas. Estamos en deuda con la comunidad de agentes de Connecticut que aportó este lenguaje alternativo al desarrollo del modelo.

Procedimientos

Las preguntas de las entrevistas fueron ultimadas por la dirección estatal del DCF. El objetivo era obtener información sobre las experiencias reales relativas a los propios actos de IPV, la experiencia con las intervenciones disponibles en Connecticut y las carencias percibidas en los servicios. Todas las personas participantes fueron invitadas por la oficina central del DCF o por una oficina de zona (regional) del DCF a asistir a sesiones de escucha grupales o individuales. Los ejercicios de escucha grupales se realizaron en dos oficinas de zona del DCF y en el Connecticut Center for Nonviolence de Hartford, durante el otoño de 2015. Los ejercicios de escucha individuales se realizaron en tres oficinas distintas del DCF. Una vez completados todos los ejercicios de escucha, se revisaron los comentarios en busca de temas recurrentes.

Participantes en los ejercicios de escucha

Agentes de la comunidad (N = 47) de varias regiones de Connecticut participaron en cinco ejercicios de escucha grupales e individuales, bajo la supervisión de una persona responsable del DCF a nivel estatal y con la observación de las autoras. La mayoría de las personas participantes eran profesionales que trabajaban con casos de IPV (p. ej., especialistas en IPV, responsables y personal directivo de programas, personas defensoras de los padres, de las víctimas y ante los tribunales, una persona representante de la Fiscalía General). El 60% eran mujeres. Dos madres (receptoras de la agresión) participaron de forma individual y dos padres (agresores principales) participaron en una sesión de escucha grupal. Estas cuatro personas habían tenido expedientes abiertos con el DCF y fueron invitadas por la oficina regional con la que habían trabajado anteriormente. Ni las sesiones de escucha grupales ni las individuales incluyeron a personas agresoras principales ni a personas receptoras de la agresión con expedientes abiertos en ese momento en el DCF.

Resultados de los ejercicios de escucha

La tabla 1 muestra los temas y las afirmaciones de consenso relacionadas con ellos. Las personas participantes aportaron sus ideas sobre las características y la presentación clínica de los miembros de la familia que viven IPV, los factores de riesgo, los componentes de tratamiento que serían eficaces, las carencias de las intervenciones actuales en su zona, los resultados que deberían considerarse un éxito del tratamiento de la IPV y consejos para terapeutas que trabajan con familias que viven IPV. En conjunto, los comentarios de los agentes implicados apuntaban a un modelo de tratamiento integral que atendiera a todos los miembros de la familia.

Etapa 2: la literatura científica sobre la IPV que orientó el desarrollo del modelo

Como se ha señalado, la etapa 2 consistió en una revisión de la literatura científica para comprender qué se necesitaría en un modelo de tratamiento para responder adecuadamente a las necesidades de la familia en relación con la IPV. La MST-CAN era el modelo de partida para abordar el maltrato. Se revisó la literatura sobre los tratamientos eficaces existentes y sobre los factores de riesgo de la IPV que indican posibles necesidades de tratamiento.

Tratamientos existentes y eficaces para la IPV

Los servicios existentes para la IPV tienden a estar fragmentados y orientados a la víctima, en lugar de ser integrados y orientados a la familia. La IPV se percibe habitualmente como un problema que un hombre agresor impone a una mujer víctima. Por lo general, a las personas adultas que sufren IPV se les ofrece tratamiento individual de salud mental y servicios de apoyo orientados a ayudarlas a separarse de quien ejerce la agresión. Las niñas y los niños testigos de IPV pueden o no ser derivados también a tratamiento individual de salud mental. Si las personas agresoras son derivadas a tratamiento u obligadas a seguirlo, este suele realizarse en formato grupal con otras personas agresoras de IPV, y su utilidad para la persona y la familia es, en el mejor de los casos, incierta. Aunque existen ya algunos modelos definidos para tratar a las personas agresoras principales, hay pocas pruebas de que sean eficaces para prevenir futuros episodios de IPV.¹⁴ En lo que respecta a la relación de pareja, este enfoque individual va en contra de la literatura científica sobre la IPV: (a) una gran parte (45–95%) de la IPV no se ajusta al perfil tradicional «víctima–agresor», sino que implica agresión mutua;¹⁵ y (b) las parejas que viven IPV tienen tasas de separación comparables, y no superiores, a las de las parejas en relaciones no violentas.¹⁶ Las parejas que siguen juntas necesitan un tratamiento que las ayude a prevenir la escalada y el conflicto.

Un tratamiento eficaz de la IPV para la pareja: la terapia de pareja centrada en la violencia doméstica

A pesar de la necesidad de intervenir con la pareja, los modelos de tratamiento de la IPV no se han centrado en la relación de pareja. Una excepción es el trabajo de Stith y su equipo¹⁵ sobre un modelo de trabajo con parejas denominado Domestic Violence Focused Couples Therapy (DVFCT, terapia de pareja centrada en la violencia doméstica).

Descripción de la DVFCT

El modelo DVFCT consta de una evaluación y de dos grandes fases. La fase de evaluación incluye el uso de instrumentos de evaluación formales, entrevistas individuales y una evaluación del riesgo letal para determinar si la pareja se ajusta bien al tratamiento y si alguno de sus miembros correría peligro en caso de hablar de su situación en el tratamiento. Se excluye a las parejas de este modelo si alguno de sus miembros teme sufrir violencia por algo que pudiera decirse en la terapia conjunta, si existe una discrepancia importante entre ambos sobre los detalles de la IPV ocurrida, si alguno de ellos tiene un problema grave de consumo de sustancias no tratado, si no hay disposición a retirar las armas del hogar y si los miembros de la pareja desean poner fin a su relación.

La fase 1 del tratamiento consta de cinco sesiones en las que cada miembro de la pareja se reúne individualmente con el o la terapeuta. En estas sesiones separadas trabajan en contar su historia, en prestar atención a los primeros signos de cambio y en determinar qué verían ellos mismos y los demás si su relación cambiara radicalmente (la pregunta del milagro). Aprenden qué cualidades buscarían en una relación sana y cómo podrían manifestarse en su relación. Los componentes psicoeducativos incluyen la definición de los tipos de maltrato, el aprendizaje sobre el ciclo de la violencia y los signos de escalada, la ira y su forma de expresarse, la práctica de la meditación y la planificación de la seguridad. Otro tema importante es el manejo de la escalada. Para la persona receptora de la agresión se elaboran planes de seguridad para situaciones de crisis por si necesita marcharse. A cada miembro de la pareja se le enseña un procedimiento de tiempo fuera en el que identifica los signos de escalada de su pareja, como situaciones de alarma, palabras y frases de alarma, y cómo utilizar esta información para separarse física y verbalmente si empieza a producirse una escalada. En cada sesión se hace una comprobación de la seguridad y, si el riesgo o el miedo aumentan, se activan los planes de seguridad.

En la fase 2, los miembros de la pareja pasan a sesiones conjuntas en las que aprenden a poner en práctica el tiempo fuera negociado y a retomar las conversaciones sin conflicto. Se practican mucho las estrategias de comunicación y la resolución de problemas a partir de situaciones reales de su vida. Las personas usuarias terminan la DVFCT con habilidades específicas para prevenir futuros actos de IPV.

Resultados de la investigación sobre la DVFCT

La investigación financiada por el National Institute of Mental Health (en Estados Unidos) sobre la DVFCT ha estudiado el modelo aplicado tanto en formato de pareja única como en grupos multipareja, siempre en contextos ambulatorios. Los primeros trabajos sobre la DVFCT mostraron tasas de reincidencia de la IPV del 25% en los grupos multipareja, del 43% en el tratamiento de pareja única y del 67% en las parejas de comparación sin tratamiento. Un estudio más reciente¹⁵ con 83 parejas halló que los formatos de pareja única y de grupo multipareja conducían a reducciones significativas del maltrato físico y psicológico, pero solo quienes participaban en los grupos multipareja experimentaron reducciones de la violencia, del conflicto conyugal, de la ira y de la ansiedad. Ambos formatos de tratamiento mostraron aumentos de la satisfacción con la relación. Dado que la DVFCT es una terapia de pareja, hasta la fecha no ha incluido tratamientos individuales centrados en las personas adultas o en niñas y niños (p. ej., para el trauma).

Factores de riesgo de la IPV, del maltrato físico y de la negligencia infantil, e implicaciones para el tratamiento

Para desarrollar un modelo de tratamiento integral de base familiar, tal como indicó la comunidad de agentes de Connecticut, el personal clínico debe comprender algo más que el tratamiento de las interacciones problemáticas en la relación de pareja. Se necesitarán intervenciones para abordar el maltrato físico y la negligencia infantil, así como la salud mental individual de madres, padres, niñas y niños. Deben tenerse en cuenta los factores de riesgo que crean las condiciones para que se produzcan la IPV y el maltrato (es decir, los factores impulsores). Comprender los factores de riesgo presentes en una familia determinada puede orientar el tratamiento.

Factores de riesgo específicos del maltrato físico y la negligencia infantil

Numerosos estudios sobre el maltrato físico y la negligencia infantil han establecido una etiología que abarca múltiples sistemas. Entre ellos figuran el niño o la niña a nivel individual (p. ej., conducta agresiva) y la madre, el padre o la persona cuidadora (p. ej., escasos conocimientos sobre crianza, dificultades de salud mental, consumo de sustancias), la familia (p. ej., familia monoparental, conflicto de pareja) y la red social (p. ej., aislamiento, escasa participación en los apoyos comunitarios).¹¹ Del mismo modo, una revisión sistemática reciente y muy exhaustiva estableció factores de riesgo en múltiples sistemas que crean un contexto propicio para la IPV.¹⁷ La tabla 2 presenta un resumen de los factores de riesgo de la IPV y del maltrato físico y la negligencia.

Factores de riesgo de la IPV específicos de las dificultades de salud mental

El consumo de drogas y de alcohol es un factor de riesgo constante en las personas adultas. Las tasas oscilan entre el 40 y el 92% según los estudios.¹⁸ Curiosamente, se ha observado que el consumo de alcohol es un predictor más fuerte de ejercer IPV en las mujeres agresoras, y el consumo problemático de drogas un predictor más fuerte en los hombres que ejercen IPV.¹⁷ Además, la insatisfacción conyugal es un factor en la agresión femenina, pero no en la masculina.¹⁵

Se ha comprobado que las dificultades de salud mental, como la depresión/las conductas suicidas, los síntomas de trastorno límite de la personalidad, los rasgos antisociales y la impulsividad, aumentan el riesgo de cometer IPV.¹⁷ Los síntomas de trauma son también un probable factor de riesgo de IPV, dadas las fuertes asociaciones entre haber vivido el trauma de la violencia familiar y cometerla más tarde.¹⁹ Cabe señalar que, aunque la mayoría de las personas expuestas a la IPV en la infancia no se vuelven violentas, la violencia en la familia de origen aumenta el riesgo de ejercer violencia.²⁰ Ese riesgo aumenta aún más cuando niñas y niños sufren además otro tipo de maltrato. En un estudio reciente con hombres, haber sufrido maltrato infantil no se asoció con una IPV posterior, pero haber presenciado violencia entre los progenitores se asoció con un aumento de casi el triple de la probabilidad de ejercer IPV.¹⁹ Las personas que habían presenciado IPV y además sufrido maltrato tenían más de cuatro veces más probabilidades de cometer IPV en la edad adulta que las personas sin exposición a la violencia en la infancia. Además, el tipo de IPV presenciada también tenía valor predictivo. El riesgo de cometer IPV en la edad adulta se multiplicaba por cinco cuando la IPV presenciada era bidireccional, mientras que haber presenciado violencia ejercida solo por el padre se asociaba con un aumento de casi el triple, y haber presenciado IPV ejercida solo por la madre no predecía la comisión de IPV en la edad adulta.²⁰ Los factores situacionales y contextuales también contribuyen a la comisión de IPV. El aislamiento social, el bajo nivel educativo, la inestabilidad económica, otros factores de estrés vital y las normas culturales aumentan el riesgo.¹⁷

Implicaciones terapéuticas de una etiología multideterminada

Como indica la literatura sobre la etiología, el riesgo de maltrato infantil unido a la IPV está relacionado con múltiples factores en múltiples sistemas. Cuando la IPV y el maltrato infantil coexisten, se necesita un modelo de tratamiento orientado a la familia, integral e integrado, que aborde todos los sistemas en los que se sitúa el riesgo. Actualmente no se conoce ningún modelo respaldado por la investigación que responda a esta necesidad integral.¹⁰ Para cubrir esta carencia y cumplir el encargo del DCF de desarrollar un nuevo modelo, las autoras combinaron lo aprendido en las sesiones de escucha y en la literatura científica con el conocimiento derivado de 20 años de investigación rigurosa y de difusión de la MST-CAN. Este modelo de tratamiento complejo (MST-CAN) se está aplicando con éxito en Estados Unidos, Australia, Noruega, los Países Bajos, Suiza e Inglaterra. En Inglaterra se aplica con éxito desde hace 10 años. Las autoras concluyeron que el conocimiento obtenido en el presente proyecto respaldaba el uso de la MST-CAN para el maltrato, pero que el modelo no aborda la IPV. La literatura indicaba que la DVFCT es un tratamiento basado en la evidencia para el trabajo con parejas. Las autoras se reunieron con la Dra. Stith y obtuvieron su permiso para utilizar la DVFCT junto con la MST-CAN. El modelo combinado se denominó Multisystemic Therapy for Intimate Partner Violence (MST-IPV, terapia multisistémica para la violencia en la pareja íntima). El trabajo de Stith y su equipo¹⁵ fue un recurso utilizado junto con los materiales de la MST-CAN para elaborar los recursos de formación del equipo. El DCF aceptó financiar la implantación del equipo clínico y un pequeño estudio piloto cuasiexperimental que está actualmente en curso. El trabajo de desarrollo del modelo, de un año de duración, fue financiado por la Annie E. Casey Foundation. Este modelo es la primera aplicación de la DVFCT mediante un modelo de intervención a domicilio que incluye componentes más amplios de intervención individual y familiar. Es también la primera aplicación de un modelo basado en la MST-CAN para familias que viven IPV grave. A continuación describimos el modelo MST-IPV.

Descripción de la MST-IPV

En esta sección describimos la combinación de los dos tratamientos (MST-CAN y DVFCT) y señalamos los añadidos o cambios introducidos en cada modelo para responder a las necesidades de las familias que viven maltrato e IPV. Véase la fig. 1 para un resumen del modelo. El modelo MST-CAN¹¹ se basa en la terapia multisistémica (MST) estándar, desarrollada por Henggeler y su equipo para jóvenes con conductas delictivas.²¹ El núcleo de la MST, utilizado en todas las adaptaciones a poblaciones distintas de la juventud con conductas delictivas, incluye un fundamento teórico ecológico, un fundamento clínico representado por nueve principios y un fundamento de aplicación del tratamiento que comprende un proceso analítico que estructura la práctica clínica.

Fundamento teórico de la MST

La MST se basa en la teoría de sistemas²² y en los modelos socioecológicos de la conducta.²³ Así, se considera que cada niña o niño forma parte de múltiples sistemas (madre y padre, familia, familia extensa, escuela, pares, comunidad) que influyen directa e indirectamente en su conducta. Se considera que las influencias de todos los sistemas son recíprocas y bidireccionales. Es decir, niñas y niños ejercen cierta influencia en cada sistema y reciben la influencia de cada sistema. Los sistemas más cercanos y con los que tienen más contacto (es decir, madre, padre, hermanas y hermanos) ejercen una influencia más fuerte. La implicación de que múltiples sistemas influyan en niñas, niños y familia es que el tratamiento de un solo sistema (p. ej., la crianza) es insuficiente para lograr el cambio. Deben abordarse los factores de riesgo de todos los sistemas que rodean a la niña o al niño.

Fundamento clínico de la MST

Nueve principios

El fundamento clínico de la MST sigue nueve principios que constituyen un hilo conductor a lo largo de todo el tratamiento. Estos principios engloban las características esenciales del tratamiento,²⁴ y respetarlos es fundamental para la fidelidad al tratamiento, que se ha asociado con los resultados clínicos. Los principios se presentan en la tabla 3.²⁴

Los nueve principios son la base de las preguntas de una entrevista telefónica mensual con una madre o un padre para evaluar la fidelidad continua al modelo. Cabe señalar que, para la aplicación del modelo MST-IPV, las preguntas básicas de adherencia al modelo MST se han complementado con preguntas sobre la aplicación de los procedimientos relativos a la IPV.

Fundamento de la aplicación del tratamiento

El proceso analítico

El proceso analítico de la MST sirve de hoja de ruta para determinar el foco y la secuencia de las intervenciones. En la base del proceso se encuentran los esfuerzos continuos del equipo clínico para implicar a las familias y reconocer su cultura y sus fortalezas. El proceso comienza con la definición de conductas de derivación bien delimitadas y medibles (p. ej., un progenitor que golpea a su pareja y le deja hematomas). En segundo lugar, se entrevista a todos los miembros de la familia y a las personas pertinentes de su ecología para recoger los resultados que desean (es decir, los objetivos del tratamiento). Los resultados deseados se convierten en los objetivos generales de la familia; una vez alcanzados, marcan el final del tratamiento MST-IPV. Uno de los pasos más importantes es determinar el «ajuste» o los factores impulsores de las conductas de derivación. Dado que la MST es un modelo ecológico, se evalúan los factores impulsores de múltiples sistemas (p. ej., progenitores, familia, escuela, pares) y la intervención se dirige a los principales. Por ejemplo, unas conductas de derivación como dejar a niñas y niños solos en casa y la violencia de pareja pueden tener como principal factor impulsor el consumo de sustancias. En ese caso, se prioriza el tratamiento del consumo de sustancias, pero el equipo también evalúa los factores que impulsan ese consumo. Puede descubrir que el consumo de sustancias es un intento de afrontar síntomas de trauma. En tal caso, el equipo también tendrá que ofrecer tratamiento para los síntomas de TEPT. Se elaboran objetivos e intervenciones para los principales factores impulsores y se llevan a cabo semanalmente. Se realiza una evaluación continua para comprender si las intervenciones son eficaces y, si no lo son, entender por qué y revisarlas. El proceso analítico se sigue a lo largo de todo el tratamiento.

Componentes del tratamiento combinado

MST-CAN

La MST-CAN es un enfoque intensivo de base familiar que ha demostrado su eficacia con familias atendidas por los servicios de protección infantil que viven maltrato físico y/o negligencia.¹¹ Las familias derivadas a la MST-CAN son aquellas con situaciones graves y complejas. Es importante señalar que el modelo busca aprovechar las fortalezas de todos los miembros de la familia y sigue el principio de que, aunque la familia atraviese problemas graves y se enfrente a riesgos graves para la seguridad, tanto la pareja como la familia en su conjunto tienen capacidad de cambio. El modelo ha sido calificado como respaldado por la investigación por la California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare,²⁵ y también se recomienda en la guía del National Institute for Health and Care Excellence sobre intervenciones terapéuticas tras el maltrato y la negligencia y en el Guidebook de la Early Intervention Foundation en el Reino Unido.²⁶ La MST-CAN se difunde actualmente en seis países, entre ellos Inglaterra. La investigación principal se realizó en Estados Unidos. En un ensayo controlado aleatorizado (ECA) financiado por el National Institute for Mental Health que comparaba la MST-CAN con un tratamiento ambulatorio reforzado, se demostró su eficacia a lo largo de 16 meses en cuatro ámbitos. Estos resultados incluyen (a) la salida del hogar (significativamente menos niñas y niños acogidos fuera del hogar y, entre quienes lo fueron, significativamente menos cambios de acogimiento), (b) la prevención del maltrato y la negligencia (mayores reducciones de las agresiones leves, las agresiones graves, la agresión psicológica y la crianza negligente, y mayor probabilidad de recurrir a una disciplina no violenta), (c) las dificultades de salud mental (mayores reducciones del malestar psiquiátrico global en las personas adultas; mayores reducciones, según madres y padres, de los síntomas internalizantes, del total de problemas de conducta y de los síntomas de TEPT de niñas y niños; mayores reducciones de los síntomas de TEPT y disociativos autoinformados por la juventud) y (d) el apoyo social (mayores aumentos del apoyo social total, de valoración y de pertenencia). Un estudio suizo con familias que recibieron MST-CAN también halló una disminución significativa del malestar psiquiátrico de las personas adultas 6 meses después del tratamiento.²⁷ Además de los resultados clínicos, la MST-CAN ha demostrado ser coste-efectiva. En Estados Unidos se ahorraron 3,31 dólares por cada dólar invertido.²⁸ En Inglaterra, un estudio mostró un ahorro de 1,59 £ por cada libra invertida.²⁹

La MST-CAN dentro del modelo MST-IPV

Este modelo combinado es la primera aplicación de un modelo basado en la MST-CAN para familias que viven IPV de moderada a grave. Es también la primera aplicación de la DVFCT mediante un modelo de intervención a domicilio que incluye componentes más amplios de intervención individual y familiar. En primer lugar, describiremos con más detalle la población atendida por la MST-IPV. A continuación, detallaremos lo que se ha añadido o modificado en cada uno de los tratamientos para crear el modelo combinado. Asimismo, indicaremos las intervenciones adicionales basadas en las aportaciones de las sesiones de escucha con la comunidad.

La población atendida por la MST-IPV

La población atendida por la MST-IPV está formada por familias que han pasado a estar bajo la supervisión del DCF por maltrato físico y/o negligencia hacia una niña o un niño, unidos a IPV. Por lo demás, las familias son heterogéneas. La IPV puede haber dado lugar o no a la detención de uno o de ambos miembros de la pareja, y puede haber o no órdenes de protección o de alejamiento entre los miembros de la pareja y/o respecto de las niñas y niños. La pareja puede tener la intención de seguir junta o de separarse; en cualquier caso, en la mayoría de los casos ambos conservarán la custodia de las hijas y los hijos y ejercerán la coparentalidad. Las niñas y niños tienen entre 0 y 17 años, y muchas familias tienen varios. La persona agresora principal y la persona receptora de la agresión pueden ser hombres o mujeres. Para atender a familias con IPV reciente (y no solo pasada), la denuncia al DCF debe haberse producido en los últimos 180 días; se aceptan múltiples denuncias anteriores. Las niñas y niños pueden estar acogidos fuera del hogar en el momento de la derivación, siempre que el DCF prevea que puedan volver con la familia cuando sea seguro (es decir, que no esté en curso un procedimiento de retirada de la patria potestad).

Las familias para las que la MST-IPV no es adecuada son aquellas cuyas hijas e hijos están acogidos fuera del hogar sin ningún plan de reunificación familiar. No se incluyen las familias con denuncias de maltrato o de IPV no confirmadas, para garantizar que el modelo atienda los casos más graves y complejos. Aunque algunas familias hayan sufrido abusos sexuales en el pasado y necesiten tratamiento actual para el TEPT, la MST-IPV no acepta casos de abuso sexual activo en el momento presente (es decir, no es un tratamiento para personas que cometen delitos sexuales).

Equipo clínico

En coherencia con la MST-CAN, el programa MST-IPV cuenta con un equipo clínico compuesto por una persona supervisora a tiempo completo sin carga de casos, tres terapeutas a tiempo completo y una persona especialista en recursos familiares a tiempo completo. Para lograr un alto nivel de intensidad clínica y abordar todos los factores impulsores de la IPV y sus secuelas, la carga de casos de cada terapeuta se limita a un máximo de cuatro familias. La persona especialista en recursos familiares ayuda a todas las familias en la gestión de sus necesidades prácticas, como el presupuesto, la vivienda, el empleo, el ocio libre de drogas y las necesidades escolares. Además, el equipo cuenta con un psiquiatra o una enfermera de práctica avanzada con capacidad de prescripción para atender a los miembros de la familia que toman medicación por dificultades emocionales o conductuales o que atraviesan crisis psiquiátricas. Este profesional de psiquiatría o enfermería está a disposición del equipo con una dedicación del 10 al 20%.

Una estrecha relación de trabajo con el DCF

Una característica importante del modelo es la estrecha relación de trabajo con el DCF para ayudar a reducir el riesgo de que la IPV se repita. Esta relación de trabajo implica un contacto estrecho; una función de filtro a cargo de una persona empleada del DCF; una consulta conjunta semanal; y reuniones formales con el DCF, la familia y el equipo clínico. La persona especialista en IPV que trabaja para el DCF actúa como filtro para derivar a las familias y garantizar que el servicio se utilice plenamente. Esta persona trabaja también estrechamente con la persona supervisora de la MST-IPV para revisar los casos y determinar qué tipo de situación familiar es lo bastante segura para una intervención a domicilio. En Connecticut, el personal técnico del DCF forma parte de una unidad que gestiona únicamente casos de IPV. El personal técnico, la persona supervisora y la persona especialista en IPV del DCF se reúnen semanalmente con el equipo para revisar las necesidades y los avances de las familias, resolver juntos los problemas y celebrar los logros de las familias. Esta consulta conjunta es específica del programa MST-IPV.

En el primer mes de tratamiento y, después, cada 3 meses, el DCF, el equipo clínico de la MST-IPV y la familia se reúnen para revisar los avances hacia sus objetivos y determinar si es necesario ajustar los objetivos o el tratamiento. Esta reunión se denomina revisión de la inversión. La lógica es que el DCF cree en la familia y está haciendo una inversión importante en ella al derivarla a la MST-IPV, y se reúnen para revisar esa inversión y ver cómo evoluciona. En el día a día, nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de la relación de trabajo entre el equipo y el DCF. La idea es que el equipo de la MST-IPV, el DCF y la familia colaboren en el cambio.

Características del servicio

Una carga reducida de cuatro familias por terapeuta permite prestar servicios a todos los miembros de la familia, con una media de cinco personas por familia. Dado que las familias son derivadas a la MST-IPV a causa de la conducta de las personas adultas, para reducir el riesgo se pone un énfasis especial en cambiar esa conducta. El tratamiento se presta al menos tres veces por semana en el hogar, en la comunidad y en lugares seguros y prácticos para los miembros de la familia, y en horarios que les convienen. Además, el equipo mantiene una rotación de guardia de terapeutas las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para ayudar a gestionar las crisis o los riesgos para la seguridad. Si, por motivos de seguridad, una niña o un niño es acogido fuera del hogar, también se presta el servicio a la familia extensa acogedora o a la familia de acogida para facilitar un regreso rápido. Muchas familias se ven inmersas en procesos judiciales, para los que el equipo ofrece apoyo.

Garantía de calidad

La finalidad de los componentes de garantía de calidad es ayudar al equipo clínico a respetar los principios fundamentales de la MST y los procedimientos de la MST-IPV. Se ha demostrado que la adherencia a los principios de la MST está relacionada con resultados clínicos positivos.³⁰ Las actividades de garantía de calidad comienzan con formaciones en MST, MST-CAN, tratamiento del consumo de sustancias en personas adultas, intervenciones en la primera infancia (de 0 a 5 años), DVFCT y tratamiento del trauma en la infancia y en la edad adulta. Además, cada trimestre se organizan sesiones de refuerzo con el equipo para abordar las necesidades identificadas por el equipo de la MST-IPV. Cada semana se realizan una supervisión grupal con la persona supervisora de la MST-IPV y una consulta del equipo con una persona experta en MST-IPV. Es importante destacar, como se ha señalado, que la persona especialista en IPV, el personal técnico y la persona supervisora del DCF asisten cada semana a 45 minutos de la consulta del equipo para contribuir a una resolución rápida y eficiente de los problemas y mejorar los resultados clínicos de las familias. Por último, como ya se ha indicado, una persona entrevistadora independiente entrevista cada mes a las madres, los padres o las personas cuidadoras para evaluar formalmente la adherencia al modelo.

Orientaciones previas a la derivación

Mientras se estudia la derivación de la familia, el DCF y la persona supervisora del equipo MST-IPV realizan un cribado del caso y siguen unas orientaciones para determinar si la información disponible sobre la familia indica que la situación es lo bastante segura para iniciar el tratamiento y para que el personal terapéutico se reúna con la pareja en el hogar. Si las orientaciones indican que la derivación debe seguir adelante, la persona supervisora de la MST-IPV y la persona técnica del DCF visitan a la familia para explicarle el tratamiento y lograr que acepte participar. Esta reunión puede celebrarse con cada miembro de la pareja por separado o con ambos a la vez, según la situación y las posibles órdenes de protección.

Prioridad a la seguridad

Una vez que la familia acepta participar, una serie de estrategias de seguridad y de evaluación ayudan al equipo a comprender los ámbitos en los que debe centrarse el tratamiento. Antes de contactar con la familia, el equipo trata de comprender lo que se sabe sobre el hecho que dio lugar a la denuncia al DCF y sobre las conductas de derivación que reflejan las preocupaciones del DCF. El equipo debe saber si existen órdenes de alejamiento o de protección, entre quiénes, y cuáles son los riesgos específicos para los miembros de la familia, para planificar la estructura de los servicios.

La MST-IPV pone un énfasis intensivo en la seguridad de la familia y de niñas y niños para todas las personas participantes. En la sesión inicial se elabora un plan de seguridad familiar (procedente de la MST-CAN) con la familia y la persona técnica del DCF. Durante el primer mes, se completa cada semana una lista de verificación de la seguridad familiar recorriendo el hogar con la madre o el padre. Cualquier problema de seguridad detectado se aborda de inmediato (p. ej., medicamentos con receta olvidados sobre una mesa). Los planes de seguridad se modifican a medida que se obtiene nueva información.

Evaluación clínica

Una vez que la familia acepta el programa, se entrevista a cada miembro de la ecología (p. ej., madre, padre o persona cuidadora, niñas y niños, abuelas y abuelos, DCF) para comprender su visión de las fortalezas y necesidades de la familia y los resultados que desea. Los resultados deseados identificados por toda la ecología se convierten en los objetivos generales que guían el curso del tratamiento (p. ej., ninguna nueva denuncia de maltrato infantil). A continuación se realiza una evaluación más detallada, que incluye (a) un genograma, (b) una evaluación formal del consumo de sustancias y de la existencia de trauma y de síntomas de trauma, si procede, y (c) una evaluación del «ajuste». La evaluación del ajuste examina los factores que contribuyen a cada una de las conductas de derivación, dando prioridad a los predictores más fuertes. Por ejemplo, el consumo de sustancias puede ser un factor impulsor principal de la IPV y convertirse en objeto de una intervención inmediata. Además de estas evaluaciones, el equipo considera si la familia dispone de apoyos sociales, y se realizan evaluaciones periódicas de la seguridad. Es importante señalar que, tomando de la DVFCT, cada miembro de la pareja responde individualmente a una entrevista clínica sobre la IPV que incluye una evaluación del riesgo letal para contribuir a la seguridad familiar. La evaluación es una estrategia continua para comprender, de forma periódica, qué intervenciones funcionan o cuándo el trabajo clínico debe desplazarse hacia otro factor impulsor de la conducta objetivo. Los resultados de la evaluación se incorporan al plan de seguridad frente a la IPV, que se revisa y perfecciona repetidamente a lo largo del tratamiento.

Tratamiento clínico

Los tratamientos utilizados con las familias son los que abordan sus factores de riesgo o impulsores, responden a sus necesidades y cuentan con respaldo de la investigación. Las intervenciones se adaptan a las necesidades de la familia, de modo que no todas las familias reciben las mismas. Una excepción es que todas las familias completan la DVFCT y un proceso y ceremonia de reparación.

Dentro de la MST-IPV, la DVFCT puede aplicarse tanto si la pareja sigue viviendo en el mismo hogar o tiene previsto seguir junta como si no, dado que la coparentalidad y las visitas de las hijas y los hijos exigirán recurrir a estrategias para prevenir la escalada de la violencia, con independencia de dónde viva cada persona. Además, la DVFCT y la MST-CAN no se limitan a la violencia física. El modelo aborda también la agresión verbal y psicológica, como la coerción, los insultos, las humillaciones y las publicaciones negativas en redes sociales. La violencia y la agresión se consideran una elección de conductas que pueden cambiarse. Para lograr el cambio, la persona usuaria y el o la terapeuta deben comprender el «ajuste» de la conducta (es decir, qué la impulsa), los pensamientos que inician la secuencia de conductas abusivas, los sentimientos que hacen avanzar esas conductas y el punto del ciclo en el que se puede prevenir la escalada. Puede que las personas agresoras principales no reconozcan las conductas coercitivas, y necesitarán psicoeducación para reconocer y vigilar su conducta.

Cambios en los modelos individuales para facilitar el trabajo familiar

El modelo combinado sigue el enfoque en dos fases de la DVFCT, con algunos cambios. En primer lugar, el nombre de la estrategia del tiempo fuera negociado se ha cambiado por el de salida negociada y reflexión. Todas las personas usuarias tienen familia, y «tiempo fuera» es un término que están acostumbradas a oír en relación con la crianza de niñas y niños pequeños. El nuevo nombre refleja mejor la conducta adulta (de la persona cuidadora) y la expectativa de que negocien su retirada del conflicto, reflexionen sobre la desescalada y la practiquen, y vuelvan a reunirse en paz. Además, la salida negociada y reflexión se introduce antes en el tratamiento que en la DVFCT, para ayudar a reducir el riesgo en el contexto del hogar. Un segundo cambio es que el plan de crisis frente a la IPV, que detalla lo que la persona receptora de la agresión puede hacer para marcharse si se está produciendo una escalada y siente miedo (p. ej., a quién llamar para que la recoja, dónde dejar las llaves y los documentos que pueda necesitar, cómo sacar de casa a las niñas y niños), se elabora muy al principio del tratamiento. Un tercer cambio se refiere a la psicoeducación. Las sesiones de escucha con la comunidad indicaron que sería importante que madres y padres, y especialmente la persona agresora principal, comprendieran cómo afecta la IPV a niñas y niños. En respuesta a estas aportaciones, las autoras se asociaron con dos artistas para elaborar dos cuadernillos sobre el impacto de la IPV en la infancia y la juventud. Uno está dirigido a las personas adultas y el otro a niñas, niños y jóvenes. Los cuadernillos combinan información procedente de la investigación sobre el impacto de la IPV con actividades positivas que pueden realizarse en sesión, como posturas de yoga, palabras positivas, símbolos de África occidental con distintos significados e instrumentos musicales de todo el mundo.^31,32

Como en la práctica de la MST-CAN, cada familia completa el proceso y la ceremonia de reparación. Su finalidad es que la persona agresora principal asuma la responsabilidad de su conducta y pida perdón a las niñas y niños y a su pareja, y se basa en la literatura sobre la clarificación del abuso.¹¹ En la MST-IPV se escribe una carta de reparación dirigida a la persona receptora de la agresión y otra dirigida a las niñas y niños. Además de asumir la responsabilidad y reconocer plenamente las conductas de IPV, la parte del proceso de reparación que corresponde a la persona o personas agresoras (que llega una vez alcanzados otros objetivos del tratamiento, como el abandono del uso de la violencia) consiste en modificar, mediante la redacción de una carta, las cogniciones poco útiles que persistan en relación con su agresión. La persona agresora principal recibe un esquema de lo que debe abordarse en la carta. Una vez escrita, puede haber varios borradores para eliminar cualquier expresión que pueda hacer que los miembros de la familia se sientan culpabilizados o responsables de la IPV o de cualquier otra conducta incluida en la disculpa. Las personas con dificultades para escribir pueden dictar su carta oralmente y el o la terapeuta la transcribe en un ordenador portátil; después se corrige a partir de la copia impresa. En la ceremonia de reparación, la persona agresora principal lee la carta a la familia y presenta sus disculpas. Los miembros de la familia comentan o hacen preguntas. La experiencia de las autoras es que la familia valora mucho la ceremonia de reparación y que esta prepara el terreno para interacciones más positivas.

Aparte de las estrategias de seguridad, de la DVFCT y del proceso y la ceremonia de reparación, los demás tratamientos dependen de los factores impulsores del maltrato o de la IPV y de las conductas que requieren intervención. Entre los tratamientos respaldados por la investigación que se ofrecen con frecuencia, según las necesidades de la familia, figuran la terapia cognitivo-conductual para el control de la ira,³³ el tratamiento del trauma en personas adultas³⁴ y en niñas y niños,³⁵ el tratamiento basado en el refuerzo para el consumo de sustancias en personas adultas,³⁶ la terapia familiar conductual centrada en la resolución de problemas y la comunicación,³⁷ las intervenciones de entrenamiento conductual para madres y padres y las intervenciones en el ámbito escolar (p. ej., para el rechazo escolar o el manejo de la conducta).²¹ A través de la persona especialista en recursos familiares, se ofrece a las familias gestión de casos en materia de presupuesto, necesidades de salud, vivienda, búsqueda de empleo, ocio libre de drogas y cuestiones relacionadas con el sistema judicial. En la base de todo el tratamiento están el respeto por la cultura de la familia, el trabajo para mantener a las familias implicadas, el gran valor que se concede a la relación con el DCF y una fuerte implicación de los miembros de la ecología (p. ej., la familia extensa).

Replicabilidad

El modelo MST-IPV es bastante complejo e incluye múltiples tratamientos para múltiples personas con necesidades graves y una estrecha vigilancia de la seguridad. Puede surgir la pregunta de si este modelo será replicable en otros lugares. Dado el trabajo realizado sobre la MST durante más de 30 años y sobre la MST-CAN durante 20 años con situaciones complejas y personas usuarias con necesidades clínicas y de seguridad graves, la probabilidad de replicarlo con fidelidad es muy alta. Entre los principales puntos fuertes del piloto y del modelo MST-IPV que favorecerán su replicabilidad figuran las lecciones aprendidas en 5 años de aplicación exitosa de la MST-IPV, con una tasa de finalización del tratamiento del 100%. Además, las características de aplicación de la MST que favorecen buenos resultados y que se utilizan en la MST-IPV son el proceso analítico, los nueve principios, el proceso de garantía de calidad y el uso de tratamientos basados en la evidencia. La MST-CAN se ha aplicado con éxito en seis países con culturas muy diversas, incluidas familias refugiadas procedentes de países de Oriente Medio y de África. En Inglaterra se aplica con éxito desde hace 10 años. El principal factor que habrá que tener en cuenta es la relación con el DCF y la forma de estructurar los sistemas para sostener el nivel necesario de interacción y colaboración.

En conclusión, la MST-IPV se desarrolló a instancias del DCF de Connecticut, en Estados Unidos. El DCF supervisó los ejercicios de escucha grupales e individuales que recogieron las opiniones de los agentes de la comunidad en contacto con la IPV sobre lo que se necesita en el tratamiento. Las autoras tomaron esa información y la consideraron junto con una revisión de la literatura científica que indicaba la eficacia de la DVFCT y con su propio trabajo con la MST-CAN, un tratamiento de base familiar para el maltrato físico y la negligencia. El resultado es un modelo familiar y ecológico basado en la combinación de la MST-CAN y la DVFCT. Este modelo atiende a la pareja, a las niñas y niños, a la familia y a la ecología. El objetivo general es eliminar la IPV manteniendo unidas a las familias si es seguro hacerlo y si los miembros de la pareja desean seguir juntos. El tratamiento se centra en gran medida en la seguridad y en intervenciones clínicas para eliminar la IPV y el maltrato infantil, mejorar la salud mental de personas adultas, niñas y niños, reducir el consumo de sustancias si existe y consolidar los apoyos sociales naturales. Este modelo es el primero que ofrece la DVFCT en el hogar y es el único enfoque a domicilio conocido para abordar la IPV. El modelo MST-IPV se aplica con éxito en Connecticut desde hace 5 años y actualmente se está evaluando allí mediante un ensayo de investigación cuasiexperimental y un estudio cualitativo. Aunque la aplicación se ha realizado en Estados Unidos, dado que la MST-CAN (una gran parte del modelo) se ha aplicado con éxito en múltiples países y culturas durante los últimos 20 años, el modelo debería poder adaptarse a otros países. Además, las autoras esperan que este artículo oriente la práctica clínica de cualquier profesional que trate a familias en las que se ha producido IPV.