INTRODUCCIÓN

Los servicios de hospitalización de salud mental infantojuvenil (Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS) tienen como objetivo responder a las necesidades de la infancia y la juventud con los problemas de salud mental más complejos, graves o persistentes. En el Reino Unido, aproximadamente 3500 jóvenes menores de 18 años ingresan cada año en unidades de hospitalización de nivel 4 (tier 4) de los CAMHS (Clark & MacLennan, 2023). Dado que, a escala mundial, una de cada siete personas de entre 10 y 19 años presenta un trastorno mental (WHO, 2023), la hospitalización y la atención residencial constituyen en todo el mundo un eslabón esencial del continuo asistencial en salud mental (Diamond et al., en prensa). Estos servicios de hospitalización se consideran en general eficaces para la mayoría de jóvenes (Green et al., 2006; Hayes et al., 2017); sin embargo, se sabe poco sobre los factores curativos que influyen en el proceso de tratamiento. Los ingresos hospitalarios desempeñan un papel crucial dentro del servicio integral de salud mental infantojuvenil del Reino Unido. Dicho esto, existe un debate sobre si se debería seguir ingresando a jóvenes que podrían recibir un tratamiento igual de bueno, o mejor, en la comunidad (Kwok et al., 2016).

A pesar de la necesidad ampliamente reconocida de contar con servicios integrales de salud mental para la infancia y la adolescencia en el Reino Unido, los Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) siguen estando, en general, infrafinanciados. Se comprende cada vez mejor el efecto adverso que algunas personas jóvenes ejercen unas sobre otras por contagio social (Dubika, 2020), y hay indicios de que un ingreso hospitalario puede a veces hacer más mal que bien (Cotgrove, 2018). El National Health Service (NHS) England (2018) señaló la necesidad de mejorar la distribución nacional de camas de hospitalización y de reducir el número de ingresos fuera de la propia zona (NHS Digital, 2020), así como de ofrecer itinerarios de tratamiento integrados más eficaces. Sin embargo, sigue existiendo una preocupación considerable por el número de jóvenes hospitalizados.

La atención psiquiátrica residencial para la infancia y la juventud tiene una historia compleja que abarca 60 años, pero cabe destacar que, en los últimos 40 años, se ha producido una reducción drástica del número de camas, lo que ha convertido la psiquiatría hospitalaria en un servicio de bajo volumen, alto coste y de ámbito «supracomarcal» (Green & Jacobs, 1998). Tanto las intervenciones de la hospitalización psiquiátrica como la especificidad de la atención a adolescentes son singulares. Sin embargo, los instrumentos de medida de uso habitual a menudo no están adaptados al desarrollo y carecen de validez (Clark & MacLennan, 2023), lo que contribuye a la falta general de evidencia sobre la hospitalización en los CAMHS.

Una unidad de hospitalización psiquiátrica es el entorno de salud mental más agudo y más medicalizado que vivirá una persona joven con dificultades de salud mental. La dimensión estructural y organizativa de la unidad, combinada con el carácter agudo de los síntomas, exige una relación intrincada en la interfaz entre lo médico, lo terapéutico y lo psicoterapéutico. Además, comprender y medir un cambio significativo en el bienestar y el funcionamiento de una persona joven en una unidad de este tipo resulta especialmente difícil, ya que el trabajo terapéutico es muy diferente del que se realiza en la comunidad (Phillips et al., 2019). Existe poco consenso sobre lo que constituye un «buen resultado» en una unidad de hospitalización de adolescentes, ya que la sintomatología y el riesgo a menudo pueden aumentar paradójicamente durante un ingreso, al mismo tiempo que se lleva a cabo un buen trabajo terapéutico.

El tratamiento en una unidad de hospitalización plantea algunos retos singulares: aunque retirar del hogar a una persona menor con graves dificultades emocionales para ingresarla en una unidad tiene beneficios potenciales (separación de posibles influencias negativas de la familia, acceso a un programa de tratamiento intensivo), esos beneficios deben sopesarse frente al daño potencial de semejante decisión. Además de presentar graves dificultades de salud mental, estas personas jóvenes acumulan con frecuencia factores de riesgo psicosocial y una historia de acontecimientos vitales traumáticos. A los equipos comunitarios a menudo les cuesta responder a las necesidades psicosociales de la juventud, de modo que, cuando llega a ser necesario un ingreso, sus necesidades sociales y de salud mental combinadas suelen ser sumamente complejas (Jacobs et al., 2009), lo que puede traducirse en un peor pronóstico y un ingreso más prolongado.

Un ingreso prolongado se ha asociado al «efecto de dislocación» (Green, 1992; Hannigan et al., 2015), es decir, el riesgo de quedar apartado de la «vida normal»: la familia, las amistades, la educación y el desarrollo social en general. Entre los riesgos identificados de un ingreso figura también el posible contagio de estrategias de afrontamiento poco útiles (Hannigan et al., 2015). Las personas jóvenes no siempre encuentran la manera de expresar y compartir adecuadamente sus emociones en las unidades de hospitalización, y muchas temen que sus propios síntomas puedan desencadenar reacciones en otras personas ingresadas, lo que lleva a reprimir su propio malestar (Reavey et al., 2017). Aunque los ingresos suelen ser necesarios, las plantas psiquiátricas sirven a menudo para estabilizar y contener el malestar, más que para abordar directamente su causa (Reavey et al., 2017). La revisión de 2021 del National Institute for Health and Care Research (NIHR) identificó cuatro influencias clave en la manera en que la infancia y la juventud viven la hospitalización: la calidad de las relaciones, la normalidad, el uso de prácticas restrictivas, y las expectativas y los resultados (NIHR, 2021).

Las relaciones terapéuticas son los predictores más sólidos de buenos resultados clínicos (Duncan et al., 2009) en este contexto; sin embargo, un componente vital es una relación terapéutica positiva entre el personal, la persona menor y su familia (Gross & Goldin, 2008). Para muchas personas jóvenes, la unidad tiene que convertirse en una base segura para que pueda desplegarse un proceso terapéutico, como se analiza más adelante en el artículo; sin embargo, para algunas de ellas y sus familias, la unidad puede llegar a verse como una alternativa al hogar, lo que puede tener implicaciones importantes: la juventud ingresada puede encontrar tranquilizadoras la contención y la previsibilidad de la unidad, y salir de permiso o prepararse para el alta puede generar una ansiedad muy intensa, tal como se describe en el marco de competencias multidisciplinar para la hospitalización en los CAMHS publicado recientemente (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). La perspectiva del alta llega a veces a generar tanta ansiedad que puede agravar conductas autolesivas poco útiles, que pueden desembocar en ingresos más largos y no siempre beneficiosos. Así pues, la mera perspectiva de volver a casa puede aumentar el riesgo y la gravedad. En ocasiones, jóvenes y personal se refieren a la unidad, implícita y explícitamente, como el «hogar», y a menudo se debaten cuestiones sobre la responsabilidad parental compartida respecto de la juventud ingresada. También puede existir en el equipo de enfermería una preocupación por las normas y por los atributos del hogar: pósteres en las paredes, ropa, palabrotas, tabaco, horarios de acostarse y comida, como se verá en las definiciones de hogar que siguen.

Este fenómeno crea un dilema clínico importante, que conduce al foco de esta investigación: cómo reconocer y gestionar, dentro de una unidad de hospitalización, la situación en la que la persona joven, su familia y el personal sienten que la unidad se convierte en una base segura y en algo «parecido a un hogar», y el alta se vuelve cada vez más difícil. NHS England ha fijado en 90 días la duración óptima de la estancia (2018), pero con poca evidencia que respalde esta recomendación; si equiparamos la unidad con una base segura, ¿de qué manera entender la unidad como «hogar» podría arrojar luz sobre esta dinámica? Como psicoterapeuta familiar que ha trabajado durante muchos años en una unidad de hospitalización, me fui interesando cada vez más por los dilemas y las implicaciones clínicas asociados a que la unidad se conciba o se viva como un hogar. Este artículo ofrece una visión general de un proyecto de investigación doctoral que exploró las implicaciones de que una unidad de hospitalización de adolescentes se convierta en un hogar. Los detalles completos de esta tesis doctoral pueden consultarse en el repositorio de la University of Exeter (Sherbersky, 2020).

Consideraciones teóricas

Existe un debate creciente sobre el posible daño iatrogénico causado por la hospitalización psiquiátrica (Ward-Ciesielski & Rizvi, 2020). En el centro del pensamiento del filósofo del siglo XX Ivan Illich se encontraba la noción de daño iatrogénico (Wright, 2003), en concreto la «medicalización» de la vida, por la cual un número creciente de problemas de la vida de la persona joven se considera susceptible de intervención, y la iatrogénesis cultural, es decir, el desmantelamiento de las formas ordinarias de comprender los aspectos habituales de la vida cotidiana (Wright, 2003). Además, se reconoce ampliamente que el tratamiento y el diagnóstico en salud mental pueden dañar la identidad personal y menoscabar la capacidad de funcionar con autonomía (Adshead, 2009).

La unidad puede considerarse un agente terapéutico por derecho propio y, como tal, se presta atención a lo que conforma el medio terapéutico (Green & Burke, 1998). Del mismo modo, mantener un sentido coherente del propósito del ingreso para el personal, la familia y la persona joven ayuda a protegerse de las consecuencias iatrogénicas de la «deriva terapéutica», por la cual la intervención psiquiátrica empeora las cosas (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). Los equipos clínicos de una unidad de hospitalización son sistemas complejos, en lo profesional y en lo personal, debido al carácter multidisciplinar de los equipos y a los altos niveles de gravedad. En los últimos años se han desarrollado enfoques de tratamiento basados en la familia, como el modelo Maudsley y la terapia multifamiliar (Dare & Eisler, 2000; Eisler, 2005), que han llevado a profesionales a cuestionar la eficacia de separar a la infancia y la juventud de sus familias (Green & Jacobs, 1998).

Muchos tratamientos centrados en la familia sostienen que no tiene sentido tratar a una persona joven fuera de su contexto familiar y, aunque muchas unidades han mejorado y adaptado su práctica para orientarla más hacia la familia, siguen enfrentándose a importantes retos de recursos e ideológicos. Los derechos de la persona joven, un enfoque individualista y las preocupaciones relativas a la protección de la infancia contribuyen a un panorama complicado sobre cómo y dónde encaja la familia en el tratamiento de la persona menor. Llama la atención, además, que los cambios significativos introducidos en el Reino Unido para poner fin a las separaciones prolongadas entre menores y familias en la atención pediátrica, a raíz de las aportaciones de Bowlby y Robertson (Alsop-Shields & Mohay, 2001) en la segunda mitad del siglo XX, parezcan haber tenido escaso impacto en la atención psiquiátrica.

Esta investigación se apoyó ampliamente en la teoría del apego (Bowlby, 1988) y en la integración de las teorías del apego y de los sistemas (Byng-Hall, 1991; Crittenden, 2006; Vetere & Dallos, 2008). La propia institución de una unidad de hospitalización psiquiátrica puede representar una figura de apego positiva para pacientes, en particular para quienes tienen una historia de apegos caóticos o inseguros en la infancia (Adshead, 1998). Sin embargo, del mismo modo, estas mismas unidades pueden no lograr ofrecer una base segura y resultar en cambio atemorizantes por su ambiente o por otras personas ingresadas: «el entorno institucional puede estimular conductas de apego anómalas, en lugar de reducirlas» (Adshead, 1998, p. 67).

Definir el hogar

La investigación sobre el significado del hogar ha florecido en las dos últimas décadas, en particular en disciplinas como la antropología, la sociología, la geografía humana, la historia y la filosofía (Mallet, 2004). Somerville (1997) sugiere que, aunque el hogar sea ahora objeto de investigación empírica, existe un profundo desacuerdo sobre cómo se define el «hogar» y cómo deben analizarse los resultados de cualquier investigación. Muchas personas investigadoras conciben hoy el hogar como un concepto multidimensional y reconocen, por tanto, la necesidad de una investigación multidisciplinar en este ámbito. Curiosamente, la literatura sistémica sobre el significado del hogar es escasa, lo que constituye un posible punto ciego para la comunidad sistémica.

Para muchas personas, el hogar es la manera en que nos definimos, un concepto central de quienes pensamos y sentimos que somos. Utilizamos nuestro hogar para distinguirnos y, en muchos sentidos, se convierte en parte de nuestra identidad, una realidad externa y objetiva que nos devuelve el reflejo de nuestra experiencia vivida, interna y subjetiva. Beck (2011) señala la tendencia no solo a querer pertenecer, sino también a definirnos como de algún modo diferentes al referirnos al hogar como a otro lugar. Nuestro concepto cultural de hogar desde una perspectiva occidental es también bastante distinto del que se tiene en otras partes del mundo (2011). La idea de que sentimos un apego sentimental por los lugares en los que hemos vivido, pero de que, en última instancia, están separados de nuestro yo más íntimo, contrasta fuertemente, por ejemplo, con la perspectiva de otras partes del mundo. Nuestra perspectiva occidental moderna está muy influida por las expectativas y las elecciones económicas: crecemos y nos independizamos, alquilamos, aspiramos a comprar una vivienda, pedimos una hipoteca, etc. Nuestra movilidad social, nuestro individualismo y nuestra preocupación por la propiedad de la vivienda como sinónimo de «éxito» favorecen otro tipo de apego a nuestro entorno.

Sentirse «en casa» puede entenderse como un estado de ánimo: la sensación de saber que las cosas están en su sitio y que tú también estás en tu sitio. Esta idea atenúa la necesidad de un lugar concreto y apunta más bien a una «sensación de intimidad con el mundo» (Boym, 2002, p. 251). Las nociones de hogar están inextricablemente ligadas a nuestras identidades culturales, que se sostienen por la manera en que definimos a las demás personas y por cómo esas definiciones cambian a lo largo de la vida (McGoldrick, 2016). Aunque cada vez hay más investigación multidisciplinar sobre el significado del hogar, y abundan los escritos sobre la pérdida del hogar, el desplazamiento por la guerra, el sinhogarismo, etc., la literatura sistémica sobre la manera en que terapeutas familiares conceptualizan el hogar es escasa. El crisol mismo de la vida familiar, el hogar, no se ha explorado en profundidad.

El contexto de la hospitalización de adolescentes

La atención psiquiátrica a la juventud ha cambiado drásticamente en los últimos años, con un impulso hacia nuevas formas de tratamiento ambulatorio y un alejamiento de la atención institucionalizada. Estos cambios son paralelos a la tendencia observada en la psiquiatría y las políticas de personas adultas: las presiones económicas y el énfasis en la «eficiencia» de una alta rotación siguen influyendo en la prestación de la atención (Green & Jacobs, 1998). Pese a que los equipos multidisciplinares son habituales en las unidades de hospitalización, los estudios señalan una falta de personal multidisciplinar en ellas, y cuestiones como la contratación y la retención de profesionales figuran entre las más difíciles (Jaffa et al., 2004).

Riesgos y efectos no deseados de un ingreso hospitalario

Una evaluación previa al ingreso insuficiente puede dar lugar a un ingreso inadecuado. Incluso cuando el ingreso se considera adecuado, conlleva riesgos: apartar a la persona joven de la familia, la escuela y la comunidad, que quizá le estaban brindando un apoyo inestimable. Hannigan et al. (2015) exploran los términos genéricos de «dislocación» y «contagio». Por lo general, las decisiones sobre quién ingresa en los servicios de hospitalización de salud mental infantojuvenil se toman en condiciones de escasez de recursos, con la percepción del «riesgo» en primer plano. Además, se ha criticado que los ingresos solo alivian las dificultades vinculadas a la vida en la comunidad mientras dura el ingreso (Green et al., 2006).

La familia y la persona joven se encuentran inevitablemente en crisis en el momento del ingreso y, paradójicamente, el ingreso puede parecer que refuerza la idea de que la familia ha fracasado de algún modo, y que la responsabilidad del «problema» se traspasa a profesionales y se le retira a ella (Rivett et al., 1997). Para muchas familias, que una hija o un hijo ingrese en una unidad de hospitalización tiene algo absolutamente devastador, a menudo acompañado de un sentimiento de fracaso en su papel parental (Frances, 2019).

El apego y la base segura

La teoría del apego se centra en los vínculos relacionales y en la idea de que los seres humanos tienen un instinto biológico y evolutivo que les lleva a buscar seguridad y consuelo en las relaciones para favorecer la supervivencia (Bowlby, 1988). Los patrones de apego son estrategias de autoprotección (Crittenden, 2006); sin embargo, el estatus de seguridad del apego no es absoluto, y cada vez se entiende mejor que los patrones de apego son a la vez relacionales y adaptables.

Adolescencia, transiciones y salida del hogar

La adolescencia es un periodo complejo y dinámico del ciclo vital familiar. En los contextos occidentales, predomina la visión de la adolescencia como un periodo de autodescubrimiento: la exploración de un cuerpo nuevo, una mayor independencia, ideas nuevas y los primeros encuentros románticos o sexuales (Diamond et al., 2013). Al mismo tiempo, quienes ejercen la crianza suelen entrar en la mediana edad, una etapa asociada al estrés laboral, a los éxitos o fracasos profesionales, al envejecimiento de la generación anterior y a las tensiones de pareja. La manera en que coexisten estas dos etapas vitales puede variar y depende en gran medida de la solidez de la base segura entre la generación parental y la adolescente (Diamond et al., 2013). Los periodos de transición en la vida familiar se consideran tradicionalmente difíciles (McGoldrick et al., 2016), pero la combinación de esta etapa del desarrollo con un periodo de enfermedad física o mental en la familia también puede obstaculizar los procesos normales de salida del hogar. Este periodo del ciclo vital familiar pone a prueba la doble necesidad adolescente de autonomía y de apego (Diamond et al., 2013). Irse (del hogar) y dejar ir (a la persona joven) son, por su propia naturaleza, procesos complementarios, y con frecuencia madres y padres sienten ansiedad, dolor y confusión ante la petición aparentemente contradictoria de la persona adolescente: «abrázame fuerte» y «déjame ir». Es este contexto añadido el que aporta capas de complejidad a cualquier ingreso hospitalario de adolescentes.

METODOLOGÍA

Esta investigación se llevó a cabo desde una perspectiva construccionista social (Gergen, 2015) y recurrió al análisis del discurso (AD), porque permite explorar cómo el propio lenguaje interviene en la construcción de versiones de los acontecimientos, a la vez que tiene en cuenta el proceso por el cual los grupos focales recogen datos sobre valores subculturales.

El análisis del discurso se centra en el análisis de lo que Ussher y Perz (2014) describen como «repertorios interpretativos» o «discursos», un conjunto de relatos o enunciados que reflejan patrones de significado compartidos. La teoría sistémica y el AD se apoyan ambos en el construccionismo social: los discursos son versiones construidas de nuestro mundo social, y el lenguaje es «constitutivo», en lugar de ser un medio neutro y transparente a través del cual las personas pueden expresarse (Burck, 2005).

Ética

Se obtuvo la aprobación ética de la University of Exeter y del NHS Integrated Research Application System (n.º 208725). Realizar una investigación en una unidad de hospitalización de adolescentes implicaba obtener el consentimiento de grupos de jóvenes y familias en situación de gran vulnerabilidad. Dada la naturaleza sensible de esta población y la posibilidad de que se abordara información muy confidencial relativa a diagnósticos, servicios sociales y protección de la infancia, se prestó especial atención a los siguientes aspectos: consentimiento informado, confidencialidad, ausencia de coacción, sesión de cierre (debriefing), uso de los resultados de la investigación, participación de grupos vulnerables y temas sensibles en el plano personal o social. La noción de consentimiento era especialmente importante, dado que algunas personas jóvenes estaban internadas en virtud de la Mental Health Act o bajo la tutela de la autoridad local (lo que en el Reino Unido se denomina «looked after children»). Antes del reclutamiento, se examinó con el equipo de responsables de la unidad la idoneidad de cada joven y de cada familia.

Muestra, reclutamiento y criterios de elegibilidad

Las personas participantes procedían de pacientes, personal y familias o personas cuidadoras de una unidad general de adolescentes de 12 camas. Como investigadora principal (IP), invité por carta o correo electrónico a todas las personas jóvenes, a sus familias o personas cuidadoras y al personal clínico a participar en el proyecto, con excepción de quienes cumplían los criterios de exclusión. Dada la delicadeza del tema y la vulnerabilidad de esta población, se prestó una atención especialmente cuidadosa a la elegibilidad, a los criterios de inclusión y al consentimiento.

Grupos focales

Los grupos focales se utilizan ampliamente y están reconocidos como un método de investigación propio; pueden ayudar a las personas a explorar y clarificar sus puntos de vista de un modo que quizá resultaría menos accesible en una entrevista individual o incluso grupal (Kitzinger, 1995). Como muchas voces sostienen que el enfoque de grupos focales se presta especialmente al estudio de la construcción de una identidad colectiva, se planteó que recurrir a grupos focales con grupos de pares ya existentes de jóvenes de la unidad y con equipos de personal ya constituidos permitiría comprender mejor el proceso grupal. Estos grupos focales captaron las ideas más ocultas y controvertidas sobre el hogar dentro de la unidad. Dado que el papel de quien investiga en un grupo focal no consiste solo en hacer preguntas y escuchar a cada persona, sino también en facilitar la respuesta del grupo o de los grupos, era especialmente importante comprender las importantes diferencias de poder dentro de los distintos grupos focales. La mayoría de las personas participantes en los grupos focales se conocían entre sí; no era el caso, sin embargo, de uno de los grupos de familias.

Recogida de datos

Facilité once grupos focales en la unidad con tres categorías distintas de participantes: jóvenes, familias o personas cuidadoras, y personal. Cada grupo focal duró 1,5 horas y se grabó en audio y se transcribió literalmente. Participaron en total treinta y dos personas, de distintos géneros y de procedencias muy diversas. El grupo de personal estaba formado por profesionales de diferentes disciplinas.

Moderadora de grupo focal u observadora participante

Como moderadora de los grupos focales, mi papel era el de investigadora; sin embargo, ya tenía un rol social y una implicación en la unidad de hospitalización como terapeuta familiar (Dallos & Vetere, 2005). Inevitablemente, ambos roles se influyeron y se solaparon; sin embargo, y esto es importante, no había trabajado en terapia con ninguna de las personas jóvenes ni de las familias de los grupos focales. Dallos y Vetere señalan como ventaja de ocupar la posición de observadora participante la familiaridad con el rol y una buena comprensión de los procesos grupales desde una posición subjetiva y compasiva (2005).

Análisis

El análisis consistió en una lectura atenta de extractos de los once grupos focales. El informe original de la investigación incluía más de cincuenta extractos (Sherbersky, 2020); sin embargo, debido a la extensión y al alcance de este artículo, aquí solo se incluyen cuatro, elegidos por tipificar e ilustrar un discurso principal. Se procuró garantizar una representación equitativa de los tres grupos de participantes.

Se identificaron tres discursos dominantes:

1. ¿Cómo cuidamos y mantenemos la seguridad?
2. El hogar se ve y se siente así: la puesta en acto de la encarnación del hogar.
3. ¿Puede la unidad ser a la vez hogar y hospital?

Discurso 1: ¿Cómo cuidamos y mantenemos la seguridad?

Uno de los discursos más contundentes que surgieron fue el relativo a la seguridad, al cuidado y a los roles del personal y de las familias. Dado el foco de mi tema de investigación, no resultaba sorprendente, pero lo notable fueron las enormes discrepancias, contradicciones y ambivalencias que los tres grupos de participantes identificaron explícita o implícitamente, como se mostrará. La teoría del apego también sirvió de telón de fondo a muchos de estos discursos: hablar de cuidado, de comida y de crianza alude a posibles relaciones de apego entre personal o familias y jóvenes. Una serie de extractos aportaba detalles sobre cómo vive la juventud el cuidado, qué grado de seguridad sentía en la unidad y cómo hablan las familias de la seguridad. Cuando se les preguntó, la mayoría de las personas jóvenes relató una historia de conmoción, trauma y miedo en el momento del ingreso. Véase la figura 1.¹

¿Era segura la unidad? «Luego la cosa se puso un poco loca»… «Quiero irme a casa»

Un tema común para muchas familias era la sensación de alivio por saber a salvo a la persona joven una vez ingresada, aunque este alivio quedaba matizado por la culpa que experimentaban. En la figura 2, una madre describe estos sentimientos encontrados y menciona también su propio relato según el cual «arreglar» a su hija debería ser responsabilidad suya, preguntándose si los problemas de su hija eran culpa suya. Su descripción sugiere los sentimientos contradictorios que vivía en cuanto a mantener a su hija a salvo, y, al pasar del «tú» al «yo», parece ir navegando entre esos sentimientos contradictorios.

Discurso 2: El hogar se ve y se siente así: la encarnación del hogar

Muchas descripciones del hogar eran somáticas e incluían una experiencia «encarnada» o corporal del hogar para las personas participantes en los grupos focales. Este discurso incluía el hogar «en acción» o las «actividades del hogar»: cómo se ponían en acto, dentro o fuera de la unidad, aspectos y huellas de la vida doméstica. Se aportaron descripciones sobre en qué se parece o no la unidad a un hogar en lo que respecta al entorno físico, con diversas referencias a los pasillos.

En la figura 3, la repetición de la palabra «aquí» parece servir tanto para enfatizar como para aclarar. Esto parecería indicar que, en muchos sentidos, la profesional no se refiere solo a la juventud ingresada, sino también al personal, a todo el personal. Nada indica claramente que se trate del personal que «ve» a las personas jóvenes; se trata más bien de que todo el mundo debe ver a todo el mundo y mantenerse alerta. A continuación, la profesional señala que «puedes meterte directamente en el despacho de enfermería si necesitas algo», pero, curiosamente, las únicas personas que pueden acceder de verdad al despacho de enfermería y «meterse» en él son las del personal, ya que la sala se mantiene cerrada con llave. Esto respaldaría sin duda la idea de que, cuando habla de todo el mundo, se incluye a sí misma. Desde la perspectiva del apego, es en muchos sentidos una prueba más de que, para sentirse a salvo en la unidad, «todo el mundo» debe estar vigilante, y de que los pasillos representan un lugar de vigilancia, de un modo bastante parecido a las ideas de Foucault sobre el panóptico (Luckhurst, 2019).

Discurso 3: ¿Puede esto ser hogar y hospital?

Se pidió a todos los grupos focales que comentaran si la unidad de hospitalización era un «hogar» o un «hospital», reconociendo que podía no ser ninguna de las dos cosas, ser ambas o algo distinto. Los discursos sobre hogar y hospital, pero también sobre hogar frente a casa, eran complejos. Cuando se les preguntó, muchas familias describieron lo que, a su juicio, «debería» ser un hospital, y luego se convencieron a sí mismas de su propia descripción o se apartaron de ella. Esta pregunta suscitó discursos repetidamente contradictorios en todos los grupos de participantes. En la figura 4, el personal debate si la unidad es un hogar, y en el pasaje de las líneas 119-122 se percibe la incertidumbre de la profesional que se debate con la pregunta, lo que desemboca en una conversación sobre las normas.

DISCUSIÓN

En los grupos focales se construyeron discursos poderosos sobre el cuidado, la base segura, la parentalidad y la identidad. Formulé la hipótesis de que el hecho de que la unidad evolucionara hasta convertirse en una posible base segura, o en la única base segura, tendría implicaciones clínicas importantes y repercutiría en el ingreso y en las experiencias de la juventud ingresada y de sus familias. Los datos sugieren que al personal le cuesta a veces pensar de forma recíproca sus relaciones de apego con las personas jóvenes. También ponen de relieve las diferencias y contradicciones inherentes entre los grupos focales: para la juventud, la unidad es donde vive; para el personal, es el «trabajo»; y para las familias, es el lugar adonde va la persona joven mientras ya no puede estar en casa.

¿Cómo cuidamos y mantenemos la seguridad? Base segura, apego y dinámicas de grupo

La exploración del discurso sobre la seguridad, el cuidado y los roles parte de la pregunta de qué hace el personal que cuida y de cómo vive el propio personal el cuidado. En el análisis completo (Sherbersky, 2020), el personal alude a la preocupación y la tristeza que experimenta, y reconoce las dificultades a las que se enfrentan estas personas jóvenes y sus familias. Dicho esto, se hizo evidente que el personal también sentía confusión respecto de las funciones «parentales» de su rol y que, justo bajo la superficie, muchas personas del equipo albergaban ambivalencia sobre cuánto cuidado debían prodigar. Al preguntar a un grupo de profesionales si la unidad debía parecerse a un hogar, se manifestaron ambivalencia e incertidumbre. El personal expresó repetidamente su deseo de que la unidad fuera como un hogar, intentaba hacerla acogedora y reconocía que, para algunas personas jóvenes, se parecía de hecho a un hogar, al mismo tiempo que describía que la unidad no debía parecerse demasiado a un hogar, o incluso no parecerse en absoluto.

La cuestión central de si el propio personal se siente «en casa» en su rol profesional surge en el discurso que identifica la confusión de roles del personal. Scalon y Adlam (2009) sugieren que, en un entorno clínico, personal y pacientes pueden llegar a situarse mutuamente en una oscilación entre las dimensiones inclusión/exclusión y cuidado/control. Por un lado, el personal puede volverse excesivamente controlador, mientras que, por otro, se nos invita a observar que puede mostrarse excesivamente complaciente en un intento de ser «acogido en el mundo interpersonal de las personas ingresadas» (p. 15). La motivación profesional, socialmente responsable y altruista del personal puede entonces corromperse y verse sustituida por una tendencia al dogmatismo y al control, o por una abdicación de la responsabilidad profesional de fijar límites profesionales adecuados (Scalon & Adlam, 2009, p. 15).

La sensación de confusión de roles en una parte del personal («¿debería ser más como un padre o una madre, o como profesional?») y la ambivalencia ante el hecho de funcionar como figuras de apego transicionales para la juventud ingresada, así como sus posiciones contradictorias, eran manifiestas en el discurso del personal. Las posiciones de dentro/fuera permiten ver que la sensación de impotencia y de exclusión profesional puede verse agravada por el hecho de que gran parte del personal de enfermería y auxiliar ha sido tradicionalmente de origen migrante (Scalon & Adlam, 2009). A menudo situado en la posición de «forastero», este colectivo «sufre de lleno prejuicios de diversa índole» (Scalon & Adlam, 2009, p. 17). De hecho, en esta investigación había más diversidad cultural y racial en el grupo de personal participante que entre las familias o la juventud.

Los datos sobre las personas jóvenes y sus familias mostraron numerosos ejemplos de ambivalencia, confusión e impotencia en relación con el cuidado parental en la unidad. De manera significativa, los relatos más intensos de la juventud parecían centrarse en sus recuerdos de la llegada a la unidad, como la sensación de conmoción, miedo y soledad que vivieron, ilustrada aquí con fuerza: «literalmente me agarraron, y literalmente me sujetaron con muchísima fuerza», «yo estaba en plan: me da igual, solo quiero irme a casa» (Jóvenes, figura 1), hasta referencias más indirectas al cuidado en forma de conversaciones sobre el hecho de estar atendidos en general.

Respuestas de apego

Las conmovedoras descripciones de algunas de las figuras aluden abiertamente al miedo y al trauma del ingreso inicial. Según Crittenden (2006), las estrategias de apego cambian cuando ya no se ajustan al contexto; así, el foco del tratamiento debería ser «el ajuste de la estrategia al contexto para obtener la máxima seguridad y el máximo consuelo» (p. 9). Cuando las familias ya no pueden ser el medio principal por el que la juventud cumple la función de protegerse a sí misma, se activa este funcionamiento estratégico del apego (Crittenden & Dallos, 2009), y saber cómo se produce podría ayudar a los equipos clínicos a responder mejor a lo que necesitan las personas jóvenes en esos momentos.

Basándose en el triángulo de Karpman (Karpman, 1968), un marco interaccional de víctima, salvador y perseguidor, Carr (1989) describe cómo un intenso deseo emocional de proteger a una persona menor va potencialmente acompañado de un deseo añadido de perseguir a la familia. Estas posiciones también pueden intercambiarse y, cuando un miembro del equipo experimenta una respuesta contratransferencial, otro puede verse arrastrado a una respuesta complementaria. Si esta dinámica sigue fuera de la conciencia, la polarización puede continuar y aparecen escisiones en el equipo. El discurso del equipo sobre el cuidado parecía ilustrar el dilema y la paradoja asociados a las «coaliciones encubiertas» y al fracaso parental percibido que existían entre la familia, la persona joven y el equipo de la unidad (Rivett et al., 1997), como muestran los debates del personal sobre lo acogedora que debía ser la unidad. En los grupos focales se manifestaron ansiedad y ambivalencia sobre si el personal debía cuidar de la juventud ingresada y sobre lo que esta sentía hacia su familia, oscilando entre la ira y la protección.

Este discurso polarizador parece ilustrar además lo que Main describió como el «grupo de dentro» y el «grupo de fuera» (1957), cuando estudió las circunstancias que suscitaban respuestas específicas hacia pacientes que preocupaban al personal por seguir enfermos a pesar de los mejores esfuerzos del equipo. Estas personas tenían un atractivo sentimental, y el hecho de que se volvieran «especiales» dividía al equipo; en última instancia, si el tratamiento fracasaba, el personal podía vivirlo como una culpa personal. Las personas jóvenes, como pacientes, tienen aún más probabilidades que las adultas de volverse «especiales» (Gairdner, 2002), debido a la implicación emocional acrecentada, y adecuada, del personal. Gairdner afirma que es muy probable que surjan sentimientos conflictivos al cuidar de jóvenes en dificultad y sugiere que «cuanto más grave es el trastorno de la persona paciente, más cabe esperar disensiones y desacuerdos, muchos de los cuales pueden quedar sin expresar» (Gairdner, 2002, p. 293).

Menzies Lyth propuso en la década de 1960 que, a falta de vías productivas para la ansiedad relacionada con el trabajo, algunas normas y procedimientos de trabajo se desarrollaban en el servicio de enfermería como forma de defenderse de la ansiedad inherente a las tareas de enfermería (Lees et al., 2013). Afirmó que podían ponerse en juego patrones defensivos si la ansiedad no se contenía lo suficiente (Lees et al., 2013), por ejemplo, la escisión, el desapego de los sentimientos y el desdibujamiento de la responsabilidad. Estos conceptos concuerdan con los discursos ansiosos y ambivalentes del personal en torno a las normas, el «cuidar» y el «mantener la seguridad» (figura 1).

Algunas personas jóvenes describieron su propio sentimiento de culpa por causar disgustos a su familia y expresaron directamente su preocupación por su familia, lo que sugiere un alto grado de parentalización en esta población hospitalizada (Byng-Hall, 2008). Dado que en el Reino Unido aproximadamente el 68 % de las mujeres y el 57 % de los hombres con problemas de salud mental son madres o padres (Royal College of Psychiatris, 2016), y que es probable que estas tasas sean mucho más elevadas en las familias de jóvenes en hospitalización, cabe suponer que muchas de estas personas jóvenes desempeñan algún tipo de papel parental en su familia.

Las personas jóvenes cuyos roles ya se han parentalizado y que tienen un patrón de apego complejo con sus figuras parentales pueden vivir como una ruptura de apego un deterioro adicional de la relación filioparental en el momento del ingreso (Diamond et al., 2013). Dados los niveles de confusión de roles del personal y de las familias, y si tenemos en cuenta que muchas de estas figuras parentales estarán luchando con sus propias dificultades de salud mental, no es de extrañar que las familias también refirieran una falta de capacidad de acción al traspasar la responsabilidad a profesionales de la salud (figura 2).

En las conversaciones, hogar y parentalidad parecían confundirse con frecuencia. Incluso cuando una persona ingresada contaba con una familia implicada, la percepción del personal de la unidad sobre si esa parentalidad era adecuada influía enormemente en la implicación de la familia y en la visión que se tenía de ella, sobre todo si no había consenso en el equipo.

El hogar se ve y se siente así: estética hospitalaria y daño iatrogénico

La unidad se describió como un espacio en el que tenían lugar actividades propias del hogar. Se ofrecieron descripciones somáticas del espacio físico, y las referencias a la casa y al hogar también se confundían a menudo. De nuevo, de esta manera contradictoria, hubo también recordatorios reiterados y crudos de lo poco que la unidad podría llegar a ser un hogar, de los que las descripciones de la vida en los pasillos son un ejemplo destacado (figura 3). En este extracto, estos espacios liminales parecían representar para el personal un elemento de vigilancia generador de ansiedad.

Los datos apuntaban al poder institucional de la planta psiquiátrica, en la que todo el mundo era observado y observaba, lo que respalda la descripción que hace Foucault del panóptico de Bentham (Foucault, 1961). El «panóptico» jugaba con nociones de control y manipulación, en la medida en que el diseño del edificio se basaba en la ilusión de que cualquiera podía estar siendo observado (lo estuviera o no realmente), de modo que las personas presas o pacientes se veían obligadas a regular su propia conducta. El diseño panóptico suele basarse en una serie de pasillos y en un punto central de observación, y los tres grupos de participantes señalaron la importancia de las conductas en los pasillos y del espacio liminal.

En uno de los grupos focales se relata la historia de un chico de pie en el pasillo, lo que sugiere que los pasillos siguen representando un espacio liminal y transitorio. La profesional describe a este chico manteniéndose apartado y quedándose en el pasillo porque era el único lugar al que sentía que podía ir. Sin embargo, que adolescentes se congreguen en un espacio liminal no tiene nada de inusual. La adolescencia es sinónimo de transición, y este espacio umbral es a menudo una pugna entre autonomía y apego (Diamond et al., 2013). También podemos describir este espacio como liminalidad (Wood, 2012), es decir, el umbral de la edad adulta. Es típico que la adolescencia habite estos mundos intermedios y se congregue en ellos, ya sea en un contexto sociopolítico (Wood, 2012) o en una realidad física como un parque al anochecer, la puerta del instituto, las marquesinas de autobús o los pasillos de una unidad de hospitalización. Podría sostenerse que el hecho de que estas personas jóvenes no siempre se sienten sin más en la sala común de la unidad y prefieran sentarse en el duro suelo del pasillo es también un signo de actividad social adecuada para este grupo de edad, aunque preocupe al personal. Dados los límites del entorno físico, estas personas jóvenes han recreado todo un mundo dentro de la unidad, en el que habitar el entre-dos sigue siendo posible. Este espacio social recreado se convierte en un lugar importante de individuación y de experimentación social (Blakemore, 2018).

Podemos entender que los pasillos representan la vigilancia y el poder institucional, pero, además, gran parte de la actividad adolescente en el pasillo puede entenderse también como una conducta «gregaria» muy corriente (Brown, 1992,) que se da cuando las personas jóvenes se encuentran en situaciones parecidas a las del hogar. Para algunas de ellas, este sentimiento de pertenencia no solo es una experiencia nueva y bienvenida, a menudo tras periodos de aislamiento social y de dificultades en casa, sino que el grupo de pares que brinda apoyo y el sentimiento de conexión son también centrales para su recuperación (Reavey et al., 2017). Este grupo de pares influirá directamente en el grado de disposición de la juventud ingresada a implicarse activamente en sus dificultades y a resolverlas. Del mismo modo, cuando el grupo de pares hospitalizado recurre a estrategias destructivas y autolesivas, asistimos a la propagación, muy comprensible, de estas conductas (Hannigan et al., 2015).

Daño iatrogénico e institución total

El análisis sugiere que el discurso en torno a la encarnación del hogar arroja luz sobre la noción de daño iatrogénico (Wright, 2003) y sobre la «medicalización» de la vida; por ejemplo, las conversaciones del personal sobre el carácter hogareño y sobre los pasillos en las figuras 3 y 4. Todos los grupos de participantes aludieron a los elementos «medicalizados» de la unidad y, aunque la limitada investigación existente sugiere que la juventud hospitalizada debería «llevar una vida lo más normal posible» (Hannigan et al., 2015, p. 67), en muchos aspectos no parecía ser esa su experiencia vivida.

En relación con la noción de institucionalización de Goffman (1961), el análisis respalda la afirmación de que existen desigualdades de poder social entre la juventud ingresada y el personal (Chow & Priebe, 2013), a las que se aludió repetidamente a través de descripciones de coerción y de contención física. Un joven ilustró, por ejemplo, estos comentarios contundentes al describir primero la unidad como un «segundo hogar», para matizar después su afirmación señalando que lo sujetan mucho, algo que no ocurriría en casa.

La idea de estar a caballo entre mundos distintos y de gestionar pertenencias múltiples queda recogida en los términos «hogar pequeño» y «hogar grande» (Magat, 1999). El «hogar grande» abarca un sentimiento de pertenencia y el «lugar del regreso definitivo» (p. 120), en contraste con el «hogar pequeño», espacio transitorio y fluido establecido por personas concretas y marcado por las actividades cotidianas (Magat, 1999). ¿Podría el uso de estas descripciones ofrecer un punto de partida desde el que personal, familias y jóvenes exploren la unidad y su propio sentido de identidad?

Tradicionalmente, a algunas personas terapeutas familiares les ha resultado incómodo utilizar términos psicoanalíticos como contratransferencia, pero esta reticencia puede restringir la reflexión sobre el proceso terapéutico (Kraemer, 2008). La teoría sistémica, que a menudo emplea el término alternativo de «resonancia», está idealmente situada para dar sentido a las relaciones interaccionales en este contexto y para comprender los patrones de comunicación que, en su intento de resolver problemas, se han vuelto problemáticos en sí mismos (Watzlawick et al., 1974). La terapia familiar posee una pericia no solo en los procesos familiares, sino también en la exploración de la persona del terapeuta, además del funcionamiento organizativo del equipo, la formación y la supervisión (Hanks & Stratton, 2007).

Algunas de las ideas más seminales del campo, a menudo celebradas en los círculos académicos (las descripciones que hace Main de «la dolencia» [1957], la escala de clima de planta [ward atmosphere scale] (Moos, 1974), la teoría del apego (Bowlby, 1988), las defensas sociales (Menzies Lyth, 1988)), han ocupado un lugar central en esta investigación. Sin embargo, lo más llamativo es que, en el plano de la práctica clínica, estas cuestiones siguen siendo tan pertinentes y estando tan sin resolver como siempre. Hay pocos indicios de que el propio personal sobre el que se escribieron muchos de estos artículos tenga un conocimiento aplicado de estas teorías, que siguen estando poco llevadas a la práctica en el sistema de salud mental.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Recurrir a grupos focales conlleva consideraciones éticas. Las diferencias de poder y las dinámicas de grupo también influyeron en lo que se puso de manifiesto, sobre todo en los grupos de personal. El personal de mayor rango habló más y con más autoridad, mientras que el personal más reciente o de menor rango expuso sus ideas con más cautela. Este ámbito merece un análisis y una exploración más profundos en futuras publicaciones.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Y EQUILIBRIO ENTRE PARTICIPANTES

Se realizaron once grupos focales; sin embargo, por razones prácticas, resultó difícil organizar en la unidad grupos focales a los que pudiera asistir realmente más de una familia. En consecuencia, de los tres grupos de participantes, el de familias o personas cuidadoras contó con un número de participantes considerablemente menor. Esto reproduce la experiencia señalada: desde una perspectiva participativa, las familias y las personas cuidadoras son quienes menos aportan, y estuvieron infrarrepresentadas por su propio acceso limitado al proyecto. Si hubieran participado más familias, quizá habría habido más variabilidad en su experiencia del ingreso y, si los grupos focales hubieran sido más numerosos, su manera de hablar entre sí podría haber suscitado discursos distintos entre familias. Además, este grupo autoseleccionado de familias quizá estaba más dispuesto a compartir su historia si había vivido una experiencia negativa.

INVESTIGACIÓN FUTURA

Entre los ámbitos para futuras investigaciones destaca, sobre todo, la necesidad de más investigación de proceso sobre los factores curativos de un ingreso: investigación sobre la experiencia de las familias, sobre el impacto del grupo de pares en la recuperación o sobre el funcionamiento familiar previo. Algunas de las personas jóvenes más vulnerables son pacientes en entornos que no cuentan con una base de evidencia suficiente para garantizar que se atiendan sus necesidades; persiste la paradoja de que quienes son más vulnerables reciben cuidados basados en la evidencia más limitada. Otro ámbito para futuras investigaciones organizativas y formativas son los obstáculos al cambio cultural dentro de una unidad de hospitalización, que se abordarán en publicaciones futuras.

Recomendaciones clínicas

En la tabla 1 se presenta una serie de recomendaciones clínicas para la evaluación, el tratamiento y el alta de jóvenes y sus familias en una unidad de hospitalización. Como describen De Corte et al. (2023), una implicación significativa de la familia en los entornos de hospitalización puede requerir un cambio cultural, y los procesos de cambio deben implicar una colaboración en todos los niveles. Estas recomendaciones reconocen la complejidad asociada a la implicación de familias y personas cuidadoras cuando puede haber preocupaciones relativas a la protección de la infancia, una revelación inminente de abusos o problemas de salud mental en la familia.

Recomendaciones para la formación

Las recomendaciones siguientes (tabla 2) están vinculadas a las recomendaciones clínicas anteriores, pero ofrecen ideas más detalladas sobre la formación, impartida ya sea internamente en la unidad o externamente por una entidad formadora.

Síntesis: volver a casa

Este estudio de investigación nació de un comentario de una profesional: «trata este lugar como su hogar». A lo largo de este proceso, he intentado mostrar la importancia de las nociones de hogar para la juventud y sus familias durante el ingreso en una unidad de hospitalización de adolescentes. Aspectos poco teorizados de nuestro trabajo clínico, como nuestra propia historia de apego como profesionales, nuestra familia de origen y nuestra experiencia vivida del hogar, tienen todos un impacto profundo en las relaciones que establecemos con las personas jóvenes, con sus familias en la unidad y entre colegas. Descomponer el doble sentido de este poderoso comentario en «tratamiento» y «hogar» empezó a explicitar cómo comprender estas ideas podría conducir a mejores tratamientos. En muchos sentidos, el ingreso consiste precisamente en tratar la unidad como un hogar. Sin embargo, para aprovechar este fenómeno e introducir un cambio de paradigma en nuestra manera de trabajar, necesitamos hacer de esta construcción compartida de significado un proceso consciente: algo tangible de lo que podamos hablar, que podamos reconocer y con lo que podamos trabajar en conjunto.