Ein seltsamer Hybrid, auf seine Insel zurückgezogen

Die Familientherapie, die zum begrifflichen Territorium der Sozial- und Verhaltenswissenschaften gehört, hat nicht allzu weit zurückliegende Ursprünge; genährt (und gewissermaßen hervorgebracht) wurde sie durch das Aufkommen qualitativ neuartiger Linsen wie der Kommunikations- und Informationstheorie, der Kybernetik, der Linguistik und der strukturalen Anthropologie, mal in Verbindung mit dem psychoanalytischen Paradigma, mal im Gegensatz zu ihm. Doch nach den ersten Schritten, und erst recht beim Eintritt in ihre Adoleszenz – in der sie sich auch entsprechend verhielt –, setzte dieser seltsame Hybrid aus Geisteswissenschaften und Wissenschaft, der die Familientherapie ist, seine Entwicklung nicht nur so fort, als wäre er ein unabhängiges Territorium – was für eine gewisse Phase seines Wachstums, in der Entwicklung seiner beruflichen Identität, durchaus notwendig war –, sondern als ein sich selbst versorgendes, und legte eine insulare Arroganz an den Tag, die Kämpfe zwischen Ansätzen und Schulen garantiert – kleine Territorien bringen gern regelrechte Feldschlachten hervor –, ebenso wie die Verarmung, die aus der Entfremdung von einer reichen multidisziplinären Nachbarschaft folgt.

Was die Banalität der internen Kämpfe betrifft – und ich kann der Versuchung nicht widerstehen, Lesende auf einen alten Artikel von mir, in dem ich mich über diese Kämpfe lustig mache, zu verweisen (Sluzki, 1983) –, lohnt es sich, an eine Metaanalyse zu erinnern, die vor nunmehr über fünfzehn Jahren ein Forschungsteam der University of Madison durchgeführt hat und die bei ihrer Veröffentlichung eine heilsame Kontroverse auslöste (Wampold, Mondin et al., 1997; siehe auch Messer und Wampold, 2002). Darin wurden zahlreiche Studien, die die Therapieergebnisse verschiedener psychotherapeutischer Schulen verglichen, kumulativ ausgewertet. Das Team kam zu dem Schluss, dass empirisch „alle einen Preis verdienen“ (3) – eine indirekte Anspielung auf die Heterogenität der Prämissen, Methoden und abhängigen Variablen, auf die es bei dem Versuch stieß, die Fülle der ihm zugänglichen Studien zu Psychotherapieergebnissen metaanalytisch auszuwerten.

Fünfzehn Jahre später gleicht das Panorama der Therapien und ihrer Wirksamkeit noch mehr jenem Rennen mit willkürlichen Regeln, auf das das Team in seinem Artikel ironisch anspielte. Ausgenommen von dieser Feststellung sind Evaluationen, die spezifische Symptome wie „Panikstörung mit Agoraphobie“ als Indikator verwenden und die mögliche Besserung etwa anhand von Veränderungen auf der Hamilton-Angstskala messen (z. B. Lueken, Straube, Konrad et al., 2013). Hinzuzufügen ist, dass in den meisten dieser Studien der Vorteil der Therapie erstaunlich gering ausfällt, wenn man die durch die Therapie erzielte Besserung mit der von Personen vergleicht, die lediglich auf einer Warteliste stehen.

Um meinerseits den Eingangsabsatz des Romans Eine Geschichte aus zwei Städten (Dickens, 1859) zu paraphrasieren, den ich als Motto vorangestellt habe: Es sind die besten und es sind die schlimmsten Zeiten im weiten Feld unserer beruflichen Tätigkeit.

Die besten Zeiten

Zu den Argumenten für die „besten Zeiten“ gehört, dass – auch wenn es nach wie vor von kommerziellen Interessen beherrschte Lehen gibt – die große Mehrheit der Familientherapien, ob sie sich nun einer systemischen Sprache zur Beschreibung und Verordnung bedienen oder nicht und ob sie sich in ihrer Praxis ausdrücklich als Kurzzeittherapien verstehen oder nicht, ihre begrifflichen Grundlagen gefestigt und mit einigem Erfolg versucht hat, konsensfähige Methoden für ihre Praxis zu entwickeln, die über bloße Intuition oder mangelnde Selbstkritik hinausgehen. Wesentlich zu dieser wachsenden Öffnung des Dialogs zwischen den Richtungen hat die Entwicklung narrativ begründeter Modelle beigetragen, die die Grenzen zwischen innerer Welt und interaktioneller Welt, zwischen Individuum und Gesellschaft abschwächen und im Licht konstruktionistischer Prämissen die Gewissheit über die Wirklichkeit relativieren. Zudem haben sich die Familientherapien – in der Praxis meist kurz – erheblich auf viele öffentliche Dienste der psychischen Gesundheitsversorgung ausgeweitet und die Effizienz der Versorgung gesteigert, ohne ihre Qualität zu mindern.

Die schlimmsten Zeiten

Dennoch – der Schatten der „schlimmsten Zeiten“ zeichnet sich bereits ab – haben die Aussagen des vorigen Absatzes noch eine deutlich ideologische Grundlage, denn sie lassen sich nicht durch groß angelegte empirische Evaluationen stützen, die die vergleichende Eignung dieser Methoden oder die Wirksamkeit dieser Versorgung belegen würden – mit der wichtigen Ausnahme von Evaluationen wie jenen zur Wirksamkeit kognitiver Therapien bei der Reduktion spezifischer Symptome (wobei diese Wirksamkeit meist mit einer Warteliste verglichen wurde, nicht mit anderen Formen der Psychotherapie).

In den Sack der „schlimmsten Zeiten“ gehören noch weitere Faktoren, nämlich:

• Der Abbau sozialer Verantwortung, der mit dem politischen Rechtsruck in praktisch der ganzen Welt im letzten Jahrzehnt einhergeht, hat die nationalen und regionalen Budgets für öffentliche Dienste, einschließlich der psychischen Gesundheitsversorgung, verringert. Die gute Nachricht vom Ausbau der Angebote für die einkommensschwache Bevölkerung wird so durch ernste Probleme beim Zugang zu diesen Angeboten aufgewogen, während die steigenden Kosten des privaten Sektors diesen für einen Großteil der Bevölkerung unerschwinglich machen.
• Die Wirtschaftskrise, die große Teile der Bevölkerung in vielen Ländern der westlichen Welt trifft, hat die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen sowohl im öffentlichen als auch im privaten Sektor gesenkt – die steigende Arbeitslosigkeit führt dazu, dass viele Menschen aus wirtschaftlichen Gründen jede als nicht dringlich eingeschätzte Konsultation aufschieben und, wenn sie es doch ist, auf Notfalldienste zurückgreifen –, was sowohl den Verlauf der Krisen als auch die wirtschaftliche Lage der Berufsangehörigen erschwert, insbesondere der jüngsten.
• In vielen Teilen der Welt hat sich eine Fülle gewinnorientierter Unternehmen – ich denke an die Managed-Care-Organisationen – unter dem Vorwand, Exzesse zu vermeiden, strategisch in der Ökonomie der Schnittstelle zwischen Gesundheitsfonds und Versicherten platziert: Sie schränken den Zugang zur Versorgung ein, kürzen die Vergütung der Arbeitszeit, bürokratisieren die Leistungserbringenden, diktieren Grenzen und Behandlungsmethoden … und stecken dabei ein gutes Stück vom Kuchen in die eigene Tasche.
• Hinzu kommen der minimale Stellenwert, den Präventionsprogramme in der Politik der psychischen Gesundheit erhalten, sowie die Blockade jeder strukturellen Veränderung, wenn nicht gar ein Rückfall in konservativere öffentliche Politiken, gestützt von Interessen mit großer wirtschaftlicher und folglich politischer Macht, wie etwa der Pharmaindustrie.
• Die Fülle genetischer und epigenetischer Studien, der Neurowissenschaften und der Forschung zu neuroendokrinen Prozessen der letzten zwanzig Jahre sowie die Faszination, die sie nicht nur in der wissenschaftlichen Gemeinschaft, sondern auch in den Massenmedien ausgelöst haben, haben die Illusion erzeugt, diese Studien würden zur letzten Ursache psychiatrischer Probleme und zwischenmenschlicher Beziehungen führen. Auch wenn diese Fortschritte weiter unten als Öffnung hin zu „den besten Zeiten“ angeführt werden, ging diese Fülle tatsächlich mit einer drastischen Kürzung der Mittel für verhaltenswissenschaftliche Forschung in jenen Institutionen einher, die in der Vergangenheit die meisten Forschungsarbeiten zur psychischen Gesundheit gefördert haben, etwa dem NIMH.

Und ein Quantum Selbstkritik

Aber schieben wir nicht die ganze Schuld auf die Welt um uns herum. Ein Quantum Selbstkritik ist nicht nur notwendig, sondern heilsam.

• Die Wirksamkeit und Effizienz der Behandlungen, die wir anbieten, sind in den meisten Fällen bestenfalls bescheiden (wenn auch gelegentlich wundersam – in dem Sinne, dass sie oft über unsere Vorhersagen hinausgehen und hinter unseren Erklärungen zurückbleiben).
• Unsere Publikationen – einschließlich derer des Verfassers dieser Zeilen! – unterscheiden gewöhnlich kaum zwischen rein begrifflichen Behauptungen oder kausalen Zuschreibungen einerseits und den empirischen Validierungen, die sie stützen würden, andererseits (4).
• Wer sich der klinischen Praxis widmet, verfügt oft nicht über die methodische Ausbildung, die rigorose Forschung ermöglichen würde (mit Ausnahme der häufig übermäßigen Vereinfachungen der Verhaltenstherapien), und dieser Mangel äußert sich eher als Widerstand gegen Forschung denn als Bemühen, redliche multidisziplinäre Teams zu organisieren (5).
• Systemische Forschung ist methodisch sehr komplex und häufig langwierig.

Vielleicht klart es auf

Die Liste der „schlimmsten Zeiten“ enthält in ihrem Text selbst den Keim einer neuen Ära für die Familientherapie: Die Entwicklungen in Genetik, Epigenetik und Genomik, die Entdeckungen zur neuronalen Plastizität und allgemein die Fortschritte der Neurowissenschaften, die sich in unserer disziplinären Nachbarschaft vollziehen, sind untrennbar mit einer ganzheitlichen, systemischen Auffassung des Menschen-im-Kontext verbunden, der Grundlage unserer Disziplin.

Dazu müssen wir die Mythologie unseres autonomistischen Fokus überprüfen und hinterfragen, einige der benachbarten Gebiete besuchen (wo der Empfang unserem Besuch gegenüber vielleicht ebenso territorial und feindselig ausfällt wie der unsere ihrem gegenüber) und, unter der pazifistischen und integrierenden Flagge der Interdisziplinarität, Bereiche möglicher begrifflicher und pragmatischer Durchdringung in systemischer Forschung erkunden.

Die Frage der Durchdringung ist komplex, denn sie erfordert eine Anstrengung mehrdimensionaler Integration – in der wir die außergewöhnliche Orchestrierung neurophysiologischer, epigenetischer, neuroendokriner, evolutionärer, psychosozialer und sozialepidemiologischer Prozesse erkunden –, einschließlich, ja, der Familiendynamiken. Das erfordert intertribale Zusammenkünfte, bei denen wir, wie bei den Begegnungszeremonien indigener Völker, Linsen und Sprachen austauschen und uns mit ihnen vertraut machen, die in ihren Ursprüngen recht diskontinuierlich sind (6), und zugleich gegen die Versuchung ankämpfen, uns selbst als Ursache und alles andere als Wirkung zu definieren … oder umgekehrt. Um auf halbem Weg die Metapher zu wechseln: Stellen Sie sich vor, Sie hören eine Sinfonie und fragen sich „Wer folgt wem – folgen die Geigen den Celli und den Oboen oder umgekehrt?“. Eine törichte Frage, wenn wir das Konzert genießen wollen, aber verlockend und manchmal sogar sachdienlich für die Momente der Sinfonie, in denen das eine oder andere Instrument die Führung übernimmt!

Erlauben Sie mir, Sie durch einige unserer Nachbarstämme zu führen und in äußerst knapper und unvollständiger Form eine Auswahl spektakulärer Fortschritte in einigen dieser Territorien vorzustellen, wobei ich ihre Komplementarität mit unserer auf zwischenmenschliche Prozesse ausgerichteten Welt hervorhebe. Ich tue dies in freundschaftlicher Absicht und vermeide sowohl Territorialstreitigkeiten als auch die bereits erwähnte Versuchung, diese Territorien dem unseren unterzuordnen oder umgekehrt das „Psy“-Feld als den neurobiologischen Substraten (7) oder den makrosozialen Variablen untergeordnet zu definieren.

Sozialepidemiologie

Betrachten wir zunächst die Fülle an Informationen, die die Forschung auf dem Gebiet der Sozialepidemiologie liefert, einer Disziplin, die Kontextdaten mit Gesundheit, Krankheit und Sterblichkeit in Beziehung setzt. Zahlreiche Studien haben hier den Einfluss sozialer Merkmale wie sozialer Integration, sozialen Zusammenhalts, sozialen Kapitals, zwischenmenschlicher Unterstützung, Arbeitsbedingungen, Arbeitslosigkeit, Ruhestand, Diskriminierung (aufgrund des Geschlechts, rassistischer Zuschreibung, sexueller Orientierung oder anderer Merkmale) und politischer Unterdrückung – isoliert oder in Mehrebenenstudien gemessen – auf die Gesundheit, die Fähigkeit, sich von Krankheiten zu erholen, und das Überleben von Personen nachgewiesen. Und dieser Zusammenhang wird zum Teil durch das persönliche soziale Netzwerk vermittelt, insbesondere durch die Familie (Berkman und Kawachi, 2000; Kawachi & Berkman, 2003; Cohen, Underwood & Gottlieb, 2000; Sluzki, 1996; und andere). Einige der Mechanismen dieser Vermittlung werden auf integrative Weise erforscht (siehe z. B. Uvnas-Moberg, 1997), einschließlich der salutogenen Wirkung liebevoller Beziehungen (z. B. Holt-Lunstad, Birmingham & Light, 2008; Floyd, Boren, Hannawa et al., 2009; Grewen, Girdler, Amico et al., 2005).

Der außergewöhnliche Datenreichtum, der aus dieser Art von Forschung hervorgeht, eröffnet Wege und wirft interdisziplinäre Fragen auf, die uns betreffen, etwa:

• Wie kommt diese Vermittlung zustande?
• Wie kommt es, dass eine Familie die negativen Einflüsse der Umgebung neutralisiert und eine andere ihnen erliegt?
• Und welche gesundheitspolitischen Maßnahmen lassen sich vorschlagen, um die vermittelnde Wirkung zu verstärken?

Und viele weitere.

Epigenetische Forschung

Erwähnen wir nun, mit einem Sprung in eine andere Nachbarschaft, die epigenetische Forschung (also die Veränderung genetischer Wirkungen durch die Umwelt); genauer gesagt den wechselseitigen Einfluss zwischen genetischer Veranlagung und familiärem Umfeld. Einige an dieser Schnittstelle angesiedelte Studien sind ein Modell für Untersuchungen, die das Gewicht des Genetischen und des Umweltbedingten zu entschlüsseln versuchen (und für eine eingehende Untersuchung der möglichen Auswirkungen genomischer Studien auf die weltweite Gesundheit siehe WHO Advisory Committee on Health Research, 2002). Besonders erwähnenswert sind Geschwisterstudien, die Variablen untersuchen, die sowohl die Ähnlichkeit als auch die Unterschiede zwischen Geschwistern betreffen (Reiss, 2000), sowie Studien zu Kindern mit hohem Risiko einer Veranlagung zur Schizophrenie (Kinder einer Mutter mit Schizophreniediagnose, was die Wahrscheinlichkeit statistisch verzehnfacht), die von Familien ohne spezifische Pathologie in ihrer Abstammung adoptiert und aufgezogen wurden: Dabei zeigte sich, dass sich die genetische Veranlagung nur bei jenen adoptierten „Hochrisiko“-Kindern ausprägt, die von Familien adoptiert wurden, deren Interaktion sie am äußersten Ende der Merkmale interaktioneller Rigidität oder Chaotizität verortet (Tienari, Wynne & Wahlberg, 2006; Wahlberg, Wynne, Hakko et al., 2004; Wynne, Tienari, Nieminen et al., 2006; Wynne, Tienari, Sorri et al., 2007; Sluzki, 2007a und 2007b). Ebenfalls in diesen Bereich gehören die Studien zu eineiigen Zwillingen (Segal, 2012), die bei der Geburt getrennt und von verschiedenen Familien aufgezogen wurden – Zwillinge mit verblüffenden Ähnlichkeiten und ebenso verblüffenden Unterschieden, die aus dem unterschiedlichen familiären Erziehungskontext hervorgehen.

Diese Studien geben eine Vorstellung von Forschungsstrategien, die sich auf viele andere Verhaltensbereiche anwenden lassen – eine Mischung aus dem, was (als Veranlagung) vererbt, und dem, was in der sozialen Welt der Familie und später außerhalb der Familie verinnerlicht wird.

Endokrinologische Studien

Besuchen wir nun kurz die endokrinologischen Studien, Nachbarn, die in gewisser Hinsicht wenig neu sind, da Hormone häufig in unseren Metaphern, wenn nicht gar in unserem Dasein auftauchen (siehe dazu etwa den wichtigen Überblicksbeitrag von Wolkowitz und Rothschild, 2003). Jenseits der Metapher und der traditionellen Endokrinologie stehen Studien, die endokrine Schwankungen und Sozialverhalten in der einen oder anderen Richtung miteinander in Beziehung setzen, jedoch noch am Anfang.

Nehmen wir als Beispiel Studien, die zeigen, dass der Östradiolspiegel bei Frauen eine stärkere Anziehung durch Merkmale von Männern vorhersagt, die mit Testosteron verbundene Männlichkeitsmerkmale zeigen, wenn diese Frauen kurz vor dem Eisprung stehen, als zu jedem anderen Zeitpunkt des Menstruationszyklus. Das legt nicht nur nahe, dass Frauen zu verschiedenen Zeitpunkten ihres Zyklus ein unterschiedliches Interesse an der Paarung haben – eine vielleicht schon bekannte Information, angesichts ihres pragmatischen Ausdrucks im Leben vieler Menschen –, sondern auch, dass die Merkmale schwanken, die sie am attraktivsten finden. Männer mit höherem Testosteronspiegel wiederum haben mehr Erfolg bei Frauen (gemessen an der Zahl verschiedener Frauen pro Monat) als solche mit niedrigerem Testosteron – was mit attraktiveren körperlichen Merkmalen zusammenhängen kann oder aber darauf hindeutet, dass Erstere beim Werben hartnäckiger sind und Frauen im Eisprung besser erkennen (Peters, Simmons und Rhodes, 2008; Roney & Simmons, 2008). Tatsächlich wird heute vorgeschlagen, dass der Kuss nicht nur ein Akt der Gemeinschaft von Interesse, Liebe oder Absicht ist und auch nicht nur ein durch Pheromone aktiviertes Stimulans der Durchblutung im Becken, sondern ebenso ein Vehikel für den Austausch von Informationen über den Gesundheitszustand (etwa über Mundgeruch) und auch über die Dominanz zirkulierender Hormone (siehe z. B. Floyd, Boren, Hannawa et al., 2009). Und um eine weitere Ebene der Verflechtung hinzuzufügen: Alles deutet darauf hin, dass die Entwicklung von Empathie in den frühen Phasen romantischer Liebe durch kumulative Variablen in den Allelen der mit den Oxytocinrezeptoren verbundenen Gene erleichtert oder erschwert wird (siehe z. B. Schneiderman, Kanat-Maymon, Ebstein et al., 2013).

Auch wenn diese Studien eine gewisse Direktionalität belegen, untersuchen sie weder die umgekehrte Richtung noch die Interaktionsprozesse zwischen den Richtungen; all das bleibt offen für weitere Forschung, einschließlich etwa der Möglichkeit, hormonelle Veränderungen zu untersuchen, die durch therapeutische Interventionen bei Paaren ausgelöst werden.

Was die Art und Weise betrifft, wie die hormonelle Architektur zur Regulierung elterlichen Verhaltens beiträgt, klärt sich das Puzzle der hormonellen Kombinationen ein wenig, wenn man das wechselnde Gleichgewicht zwischen Paarungsimpulsen und Impulsen zu Nährung und Fürsorge sowie die Aggression zwischen antagonistischer und schützender Ausprägung untersucht. So hat sich etwa gezeigt, dass der Testosteronspiegel eine modulierende Wirkung auf das Gleichgewicht zwischen dem Fortpflanzungsimpuls (der sexuellen Paarung) und dem der Säuglingsfürsorge hat. Bei Frauen ist Testosteron bei Ledigen höher als bei Verheirateten, und obwohl es zum Zeitpunkt der Geburt noch niedriger ist, steigt es, während ihre Kinder heranwachsen, besonders nach dem dritten Lebensjahr (Barrett, Tran, Thurston et al., 2013). Bei Männern in Partnerschaft, deren Partnerin gerade ein Kind bekommen hat, sinkt das Testosteron, und umso mehr, wenn sie das Baby selbst versorgen (Gettler, McDade, Feranil et al., 2011). Dennoch steigt das zirkulierende Testosteron, wenn das Baby weint – ganz im Einklang mit einer Reaktion defensiver Aggression (van Anders, 2013). Doch die hormonelle Wirkung ist komplexer, da weitere Hormone ins Spiel kommen. Bekanntlich ist Prolaktin bei Frauen, die gerade entbunden haben, erhöht, da dieses Hormon die Milchdrüsen anregt. Nun zeigt sich, dass auch Männer einen höheren Prolaktinspiegel haben, wenn sie in einer festen Partnerschaft leben, als wenn nicht, und einen noch höheren, wenn sie kleine Kinder haben (Gettler, McDade, Feranil et al., 2012; van Anders, 2013; van Anders, Goldey & Kuo, 2011) (6).

Stellen wir hier ein paar Fragen, um die Vorstellungskraft künftiger Forschung anzuregen:

• Gibt es Unterschiede in diesem hormonellen Tanz bei Elternpaaren, die sich gut verstehen, im Vergleich zu solchen mit konflikthafter Paarbeziehung?
• Und ließen sich im Verlauf eines erfolgreichen therapeutischen Prozesses Veränderungen erkennen, die das wechselseitige Ungleichgewicht korrigieren?

Hormonelle Schwankungen wirken, wie bereits dokumentiert, auf einem Terrain, das durch frühere emotionale Erfahrungen geprägt wurde. Tatsächlich ist der enge Zusammenhang zwischen negativen Kindheitserfahrungen, Stilldauer bei Frauen, postpartaler Depression und hormonellen Veränderungen gut belegt. Sehr neue Studien haben ergänzt, dass dieser Zusammenhang durch das Vorliegen eines spezifischen Einzelnukleotid-Polymorphismus, also durch eine spezifische genetische Veranlagung, moderiert oder vielleicht vermittelt wird (Jonas, Mileva-Seitz, Girard et al., 2013).

Es wäre lohnend, die genetische Belastung – im Sinne von Veranlagungen – bei Personen zu untersuchen, die auf die Therapie angesprochen haben, im Vergleich zu jenen, die in bestimmten Lebenskontexten für solche Veränderungen unempfänglich bleiben.

Die Biologie des Geistes

Wenden wir uns nun einigen der zahlreichen neueren Studien zu dem zu, was Eric Kandel in einem jüngeren, äußerst bedeutenden Buch (Kandel, 2005) die „Biologie des Geistes“ genannt hat. In den letzten zweihundert Jahren sind viele Studien erschienen, die bestimmte Verhaltensmerkmale mit Hirnstrukturen in Verbindung bringen – vom Aufschwung der Phrenologie im 19. Jahrhundert mit ihren Hirnkarten, die jeder Emotion, jeder Tugend und jedem Laster ein Areal zuwiesen, bis zu den jüngeren Kartierungen zerebraler Lokalisationen mittels funktioneller MRT. Hervorzuheben ist, dass viele aktuelle neurobiologische Studien – abgesehen von jenen, die die Wirkung spezifischer Hirnläsionen auf das menschliche Verhalten untersuchen – weder Ursache und Wirkung noch Unterordnung zu bestimmen beanspruchen (über die Studien spezifischer Hirnläsionen hinaus, die Verarbeitungsareale bestimmen, wie das okzipitale Areal, in dem das Sehen verarbeitet wird, oder das Broca-Areal, in dem ein Teil der Sprache verarbeitet wird): Sie stellen lediglich eine Korrelation her. Einige neuere Studien zur Neuroplastizität erlauben jedoch, eine interessante Direktionalität festzustellen.

In diesem Zusammenhang lohnt es sich, an die inzwischen berühmten Studien mittels funktioneller Magnetresonanztomografie an Londoner Taxifahrenden zu erinnern (Maguire, Woollett & Spiers, 2006; Woollett und Maguire, 2011). Die erste Studie der Reihe verglich Taxifahrende mit Busfahrenden dieser Stadt. Diese beiden Stichproben wurden gewählt, weil man für eine Taxilizenz in London eine rigorose, drei- bis vierjährige Ausbildung absolvieren muss, in der die Anwärterinnen und Anwärter das äußerst komplexe Netz aus Straßen, Gassen und Abkürzungen dieser Hauptstadt im Detail auswendig lernen müssen – einer Stadt, die aufgrund ihres Bestehens seit uralten Zeiten das Gegenteil eines vernünftigen Stadtgrundrisses darstellt. Die Kontrollstichprobe bestand in dieser Studie aus Busfahrenden derselben Stadt, die zwar gleichermaßen den Spannungen und Ärgernissen des Stadtverkehrs ausgesetzt sind, aber nur wenigen festen Routen folgen und minimale Gedächtnisanforderungen haben. In diesen funktionellen MRT-Aufnahmen zeigen die Taxifahrenden im Vergleich zur Kontrollstichprobe, nach Angleichung der übrigen Variablen, eine Zunahme der kortikalen Dicke – eine strukturelle Zunahme grauer Substanz – im mittleren hinteren Teil des Hippocampus. Mehr noch: Dieses Volumen nimmt mit wachsender Erfahrung zu. Der Vergleich erlaubte es, den Stress des Fahrens im Straßenverkehr – in beiden Stichproben vergleichbar – als Variable auszuschließen und festzustellen, dass die Studie aller Wahrscheinlichkeit nach die neurofunktionelle Lokalisation komplexer räumlicher Repräsentationen aufzeigen konnte. Eine zweite Studie verglich die funktionellen MRT-Aufnahmen von Taxifahrenden vor und nach ihrer Ausbildung, und wieder gilt: Je weiter fortgeschritten die Ausbildung, desto größer die Dicke der grauen Substanz in diesen spezifischen Hirnregionen.

Diese Forschung liefert einen äußerst bedeutsamen Beleg für die Neuroplastizität und lässt die Möglichkeit struktureller Veränderungen durch Erfahrung erahnen – was darauf hinweist, dass Erfahrung die Konnektivität der mit ihr auf die eine oder andere Weise verbundenen Hirnareale verändert.

Mehr noch: Sehr neue Studien derselben Ausrichtung (Heim, Mayberg, Mletzko et al., 2013) haben Ergebnisse hervorgebracht, die nicht nur an sich faszinierend, sondern unmittelbar relevant für unsere berufliche Praxis sind. Vergleicht man die funktionelle MRT erwachsener Frauen, die in der Kindheit wiederholt oder traumatisch sexuell missbraucht wurden, mit der von Frauen ohne diese Vorgeschichte, so zeigen Erstere eine Verringerung der Dicke der grauen Substanz in den Zonen, die der somatosensorischen Repräsentation der Genitalregion in der Großhirnrinde entsprechen. Angesichts der größeren Häufigkeit sexueller Funktionsstörungen bei Frauen, die in der Kindheit sexuellen Missbrauch erlitten haben, liefern diese Studien eine weitere Veranschaulichung der erfahrungsabhängigen Neuroplastizität während der Entwicklung – in Form einer Art kortikaler Anpassung, die, so würde ich interpretierend sagen, das Mädchen vor der sensorischen Verarbeitung der Missbrauchserfahrungen schützt, indem sie die kortikale Repräsentation auf sehr spezifische Weise verändert. Dieselbe defensive Anpassung hat den Nachteil, dass sie sich im Erwachsenenalter in einer weit höheren Prävalenz sexueller Funktionsstörungen niederschlägt – Anorgasmie, Dyspareunie, Promiskuität. Und die Spezifität ist so groß, dass beim Vergleich dieser Stichprobe mit einer anderen, bestehend aus Frauen, die in der Kindheit emotionalen, aber keinen sexuellen Missbrauch erlitten haben, Letztere keine Verringerung der Dicke – also der Zahl und Komplexität der Verbindungen – in diesem Areal aufweisen, wohl aber in anderen Hirnarealen, die als mit Selbstbewertung und Selbstwahrnehmung verbunden gelten.

Diese Studien liefern einen empirischen Beleg für die Neuroplastizität des Gehirns und beleuchten neurofunktionelle Prozesse, die traumatische Kindheitserfahrungen mit Funktionsstörungen im Erwachsenenalter verbinden – eine häufige Grundannahme unserer beruflichen Tätigkeit.

Angesichts dieser und vieler anderer Belege verdienen folgende Fragen eine Untersuchung: Spiegelt sich die therapeutische Arbeit mit Personen, die in der Kindheit sexuellen oder emotionalen Missbrauch erlitten haben – eine Arbeit, die häufig eine Aktivierung der Verbindungen zwischen diesen Erfahrungen und ihren bis dahin blockierten emotionalen Korrelaten einschließt –, in einer Zunahme des Volumens grauer Substanz, einer Bereicherung der neuronalen Verbindungen in diesen Zonen wider? Und falls dies geschieht:

• Korreliert es in stabiler Weise mit therapeutischem Erfolg, oder ist es lediglich ein Beleg für eine Art Retraumatisierung?
• Allgemeiner gefragt: Welche neurofunktionellen Korrelate haben erfolgreiche therapeutische Prozesse, sofern es welche gibt?
• Lässt sich therapeutischer Erfolg auf neurofunktioneller Ebene „messen“?

Spiegelneuronen

Besprechen wir kurz eine Forschungslinie, die bereits in die Rhetorik unseres Berufsfeldes eingegangen ist. Ich meine die Entdeckung der Spiegelneuronen durch ein Team der Universität Parma (Rizzolatti und Craighero, 2004; Gallese und Sinigaglia, 2011; siehe auch eine aktualisierte Übersicht bei Hunter, Hurley und Taber, 2013), eines funktionellen Systems, das nicht nur die Handlungen des Gegenübers – und folglich das Lernen durch Nachahmung – zu replizieren scheint, sondern die Bedeutung der Handlungen, und so die Konstruktion der mentalen Landkarte des Anderen, also der Intersubjektivität, ermöglicht. Studien mit Personen, bei denen Autismus und, in geringerem Maße, Asperger-Syndrom diagnostiziert wurde, zeigen einen deutlichen Mangel dieses funktionellen Systems. Dennoch zeigen sie alle emotionale empathische Reaktionen, häufig gegenüber Tieren. Hier hilft uns eine Unterscheidung weiter, die ein interdisziplinäres Team der Universität Haifa vorgeschlagen hat (Shamay-Tsoory, Aharon-Peretz und Perry, 2009; Shamay-Tsoory, 2011) und das die Existenz zweier unabhängiger Neurosysteme nachgewiesen zu haben scheint, entsprechend der Unterscheidung zwischen den beiden als emotionale und kognitive Empathie bekannten Modalitäten; die erste ist an das Spiegelneuronensystem gebunden und hat ein älteres anatomisches Substrat und phylogenetisches Alter als die zweite. Studien an Personen mit fokalen Hirnläsionen in verschiedenen Arealen bestätigen diese Annahme tendenziell.

Diese faszinierenden Studien zum Spiegelneuronensystem wurden in der „Psy“-Welt in beispielloser Weise popularisiert und häufig in hypothetischen Verknüpfungen verwendet, als ob ihre Erwähnung uns in glaubwürdigere oder wissenschaftlichere Gewänder kleidete – mit der Komplikation, dass sie oft zu der irrigen Annahme beigetragen haben, die neurofunktionellen Substrate seien „die zugrunde liegenden Prozesse“, also die „wahren Grundlagen“. Andererseits öffnet die sich anbahnende interdisziplinäre Erforschung dieser Prozesse ungeahnte Türen von äußerstem Reichtum.

Das Orchester nicht aus dem Blick verlieren

Die systemische Verflechtung makrosozialer, zwischenmenschlicher, genetischer und neuroendokriner Prozesse ist tief, und Teilfortschritte an jeder ihrer Schnittstellen bringen unser Verständnis dieser Verknüpfung zwischen Analyseebenen voran. Diese Perspektive verpflichtet uns jedoch, eine systemische Linse von äußerster Komplexität zu entwickeln und beizubehalten, da jede Prozessebene die anderen beeinflusst und von ihnen beeinflusst wird, in einem harmonischen Konzert, sowohl im Gleichgewicht als auch im Ungleichgewicht, auch wenn in Schlüsselmomenten die eine oder andere dieser Ebenen die Oberhand über die anderen gewinnen kann. Unsere berufliche Verantwortung besteht darin, das Orchester nicht aus dem Blick zu verlieren, selbst wenn wir unsere Aufmerksamkeit auf ein Instrument richten.

Diese Aussage gilt gleichermaßen, ob wir unsere Haupttätigkeit auf die Klinik, auf institutionelles Engagement oder auf die Forschung ausrichten – eine ebenfalls künstliche Unterscheidung, da wir in der klinischen Praxis ständig forschen müssen, sowohl zu Modellen als auch zu Schnittstellen und zur Wirksamkeit, und unsere Institutionen (selbst wenn sie nur aus einer einzelnen Praxis bestehen) in Richtung sozialer Verantwortung bewegen müssen –, und sie gilt ebenso, ob unser Schwerpunkt auf der institutionellen Verantwortung oder auf der Forschung liegt.

Uns in unseren disziplinären Panzer einzuschließen und nur mit jenen zu interagieren, die unsere Sprache sprechen und mit unseren Prämissen arbeiten, mag uns die Möglichkeit bieten, uns als denkende Wesen zu erhalten, doch wir laufen Gefahr, nur noch eine selbstbestätigende, solipsistische Kosmogonie zu bewohnen.

Wir, die wir Familientherapie und Kurzzeittherapie praktizieren, sind nicht mehr das Nesthäkchen in der Familie der Verhaltenswissenschaften, das Baby, das sich den Luxus leisten kann, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit und der Star der Show zu sein. Wenn unsere zentrale Tätigkeit die klinische Praxis ist – wie bei der Mehrheit unseres Berufsstandes –, erfordert dies, dass wir eine kritische Praxis pflegen oder entwickeln, die politisch engagiert und auf dem neuesten Stand ist; die die Grauzonen unserer Arbeit mit derselben warmherzigen Neugier erkundet, mit der wir die mehrdeutigen, problematischen, ausgeschlossenen oder unterdrückten Bereiche in den Erzählungen unserer Klientinnen und Klienten erkunden; die unsere Handlungstheorien und anderen klinischen Intuitionen beim Schopf packt und sie in klare Fragen verwandelt, die sich in rigorose Forschung übersetzen lassen, verknüpft mit der benachbarter Disziplinen. Wir müssen außerdem den Dialog mit den Nachbardisziplinen eröffnen und transdisziplinäre Projekte organisieren, die die systemische Perspektive über die gewohnten Grenzen unseres Feldes „Familie“ hinaus erweitern.

Eine neugierige, selbstkritische, für den transdisziplinären Dialog offene (und politisch engagierte – ein in diesem Artikel nicht erörtertes, aber ebenso wichtiges Argument) Praxis sichert uns ein komplizierteres Berufsleben als jenes, das uns die Illusion bietet, die Landkarte unseres Territoriums sei die Landkarte des Universums – aber gewiss eines voller faszinierender Herausforderungen.