Einleitung

In den Niederlanden wurde ein integrierter Familienansatz in der psychischen Gesundheitsversorgung entwickelt, der sowohl den Elternteil mit einer psychischen Störung als auch das kleine Kind und ihre Beziehungen innerhalb der Familie einbezieht, um die intergenerationale Weitergabe von Psychopathologie vom Elternteil auf das Kind zu verhindern. Epidemiologische Forschung belegt, dass Kinder von Eltern mit einer psychischen Störung ein erhebliches Risiko tragen, im Laufe ihres Lebens selbst eine psychische Störung zu entwickeln (1, 2). Die Prävalenz psychischer Störungen bei diesen Kindern liegt über das gesamte diagnostische Spektrum hinweg zwischen 41 und 77% (3). Der Zusammenhang zwischen psychischen Störungen der Eltern und ihrer Entstehung bei den Kindern ist komplex und hängt von einer Reihe zusammenwirkender Risiko- und Schutzfaktoren ab (3–5). Die Risiken sind während der Schwangerschaft und in den ersten Lebensjahren ausgeprägter, bedingt durch die Verletzlichkeit des Fötus und die große Abhängigkeit des Säuglings von seiner Umgebung. In dieser entscheidenden Phase der Gehirnentwicklung ist das Gehirn stressanfällig, und Stressbelastung in der frühen Kindheit ist mit späterer Psychopathologie verbunden (6, 7). Der Aufbau einer sicheren Bindungsbeziehung zu den Bezugspersonen ist eine weitere kritische Entwicklung im ersten Lebensjahr, die eine wichtige Grundlage für die spätere kognitive und sozial-emotionale Entwicklung bildet [siehe etwa (8)]. Zudem wird ein sicherer Bindungsstil als Schutzfaktor gegen die Entwicklung von Psychopathologie genannt (9–11). Daher braucht es eine psychische Gesundheitsversorgung, die die Behandlung von Eltern mit einer psychischen Störung und ihren kleinen Kindern integriert (5).

Für Eltern mit einer psychischen Störung ist Elternschaft vermutlich anspruchsvoller, weil das Risiko besteht, dass Symptome reaktiviert oder verstärkt werden (12–14). Zwar kann die Elternschaft Eltern mit psychischen Störungen motivieren, ihre Symptome wirksamer zu bewältigen (15), doch vieles deutet darauf hin, dass das Elternverhalten durch eine psychische Störung beeinträchtigt werden kann (13, 16, 17). So ist Depression mit elterlichen Verhaltensweisen wie mangelnder Responsivität, Übergriffigkeit, Feindseligkeit und einem hohen Maß an geäußerten negativen Emotionen verbunden (18).

Nach dem transaktionalen Modell von Sameroff (19) wirkt sich die bidirektionale Natur der Eltern-Säuglings-Beziehung im Zeitverlauf auf Elternteil und Kind gleichermaßen aus. Ist der Elternteil etwa in seiner emotionalen Verfügbarkeit und Anregung unberechenbar, besteht für das kleine Kind das Risiko von Entwicklungsverzögerungen, unsicheren Bindungsstilen und herausforderndem Verhalten. Dies wiederum macht die Elternschaft belastender und weniger befriedigend, mit dem zusätzlichen Risiko, die psychiatrischen Symptome des Elternteils zu verschärfen. Daher sollten psychische Gesundheitsdienste neben der Behandlung elterlicher psychischer Störungen auch das Elternverhalten und die sich entwickelnde Eltern-Kind-Beziehung einbeziehen, um negativen Interaktionsmustern zwischen Elternteil und Säugling vorzubeugen und sie zu korrigieren (20, 21).

Um Eltern und Kinder vor negativen Kaskadeneffekten zu bewahren und zu verhindern, dass sie in den Kreislauf der intergenerationalen Weitergabe psychischer Störungen und ungünstiger Entwicklungsverläufe geraten, braucht es in der Psychiatrie einen Paradigmenwechsel von einem individuellen zu einem familienzentrierten Modell (13, 22). Eine Behandlung mit Fokus auf die ganze Familie ist in den psychischen Gesundheitsdiensten für Erwachsene jedoch aus verschiedenen Gründen nicht üblich (13, 23). Weltweit sind die psychischen Gesundheitsdienste für Erwachsene und für Kinder weitgehend getrennt, und die Fachkräfte werden in einem dieser beiden klinischen Praxisfelder ausgebildet. Eine individuelle Sicht auf psychische Störungen und Symptome in der Erwachsenenversorgung führt zu einem eingeschränkten Blick, der die Rolle der Behandelten als Eltern, ihre abhängigen Kinder und die sich entwickelnde Eltern-Kind-Beziehung ausblendet (24, 25). Zudem konzentrieren sich die psychischen Gesundheitsdienste für Kinder einseitig auf die Probleme des Kindes und beziehen die psychischen Probleme der Eltern nicht in die Behandlung ein (26, 27). Die Trennung zwischen den Diensten für Erwachsene und für Kinder erschwert es, den Bedürfnissen der Eltern, ihrer kleinen Kinder und der sich entwickelnden Beziehung zugleich gerecht zu werden. Mehrere Forschende empfehlen eine Zusammenarbeit zwischen den Diensten für Erwachsene und für Kinder (22, 23, 28, 29).

Ein integrierter Familienansatz in der Praxis der psychischen Gesundheitsversorgung umfasst eine multidisziplinäre Behandlung der Familie als Ganzes. Eine Behandlung nach diesem Ansatz bietet Eltern mit unterschiedlichsten psychischen Störungen und ihren kleinen Kindern eine kombinierte Behandlung, die aktuelle Probleme in verschiedenen Bereichen der Familie aufgreift, nämlich die psychische(n) Störung(en) des Elternteils bzw. der Eltern, die Paarbeziehung, Elternschaft und Familienleben, die Eltern-Kind-Beziehung sowie die psychische oder Beziehungsstörung des Kindes. Ziel dieses kooperativen integrierten Familienansatzes ist es, die Qualität und Effizienz der Behandlung für Eltern und ihre kleinen Kinder zu steigern, ihre Beziehungen zu verbessern und das Risiko einer intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie oder anderer ungünstiger Entwicklungsverläufe zu verringern.

Diese kombinierte Behandlung wird von Fachkräften der Dienste für Erwachsene und für Kinder durchgeführt, die eng zusammenarbeiten, indem sie die Behandlungskomponenten auf die Möglichkeiten der Familie und ihren sozialen und sozioökonomischen Kontext zuschneiden. Diese Fachkräfte führten ihre Behandlungen gemäß ihrer eigenen Expertise durch, parallel oder integriert, aber stets abgestimmt auf die anderen Behandlungen. Deshalb treffen sie sich regelmäßig zu einer multidisziplinären Fallbesprechung.

Ein hervorstechendes Merkmal der für eine integrierte Behandlung in Betracht gezogenen Familien ist eine Komplexität zusammenwirkender Probleme, die häufig zu negativen Kaskadeneffekten führt. Deshalb folgt eine Behandlung nach dem integrierten Familienansatz keinem festen Standardprogramm, sondern wird auf die spezifischen Bedürfnisse der jeweiligen Familie zugeschnitten. So erhalten etwa Familien, in denen es Konflikte zwischen den Eltern gibt, eine Paartherapie, während in anderen Familien wegen unberechenbarer oder fehlender Tagesstrukturen eine aufsuchende Behandlung zu Hause nötig ist. Die Fachkräfte legen in ihren multidisziplinären Fallbesprechungen gemeinsam fest, welche Interventionsziele vorrangig verfolgt werden sollen, um positive Kaskadeneffekte anzustoßen, in welcher Reihenfolge, in welchem Zeitrahmen und durch welche Fachkräfte. Die Expertise der Dienste für Erwachsene und für Kinder wird zum Nutzen der ganzen Familie zusammengeführt.

Der integrierte Familienansatz ist eng verwandt mit der familienorientierten Praxis (family-focused practice, FFP), einem Oberbegriff für präventive und unterstützende Interventionen innerhalb der psychischen Gesundheitsdienste für Erwachsene, bei denen die Familienangehörigen der behandelten Person, insbesondere die Kinder, Beachtung finden (22). Ein Beispiel für diesen Ansatz ist Psychoedukation über die psychische Störung eines Elternteils für die Partnerin oder den Partner und für die Kinder. Der Unterschied zwischen FFP und dem integrierten Familienansatz besteht darin, dass Letzterer den Elternteil mit der Störung, das kleine Kind und ihre Beziehungen innerhalb der Familie in die Behandlung einbezieht und damit die Behandlungen von Fachkräften der Dienste für Erwachsene und für Kinder integriert. Die Ziele der Behandlung nach dem integrierten Familienansatz und der FFP sind jedoch identisch, nämlich die Prävention der intergenerationalen Weitergabe von Psychopathologie.

Es gibt keine Studien, in denen eine solche integrierte Behandlung und Zusammenarbeit zwischen Fachkräften der Dienste für Erwachsene und für Kinder evaluiert wurde. Hauptziel dieser Studie ist es daher, Einblick in diesen Ansatz zu gewinnen, indem ermittelt wird, welche Schlüsselelemente dieses Ansatzes und welche während der Behandlung auftretenden Prozesse zum Behandlungserfolg beitragen und welche Hindernisse dem Behandlungserfolg entgegenstehen. Darüber hinaus hoffen wir, Fachkräfte und psychische Gesundheitsdienste zu inspirieren und zu motivieren, die Familie integriert zu behandeln, sodass Familien als Ganzes von der Behandlung profitieren. Diese Studie ist Teil einer umfassenderen Untersuchung, die auch die Erfahrungen der Eltern und die Wirkungen dieser Behandlung untersucht; die Datenerhebung dafür ist jedoch noch nicht abgeschlossen. Die Forschungsfragen dieser Studie lauteten: Erstens, was nennen Fachkräfte als Schlüsselelemente für den Erfolg eines integrierten Familienansatzes, und welche Prozesse zeigten sich bei den Fachkräften in der Behandlung von Eltern und ihren kleinen Kindern? Zweitens, welchen Nutzen für die ganze Familie sehen die Fachkräfte? Drittens, welche Herausforderungen oder Hindernisse erlebten die Fachkräfte, die den Behandlungserfolg gefährdeten?

Methoden

Design

In dieser multiplen Fallstudie mit 19 Familien haben wir mit Fachkräften des psychischen Gesundheitsdienstes für Erwachsene (adult mental health service, AMHS) und des psychischen Gesundheitsdienstes für Kinder und Jugendliche (child and adolescent mental health service, CAMHS) ihre Erfahrungen mit der Anwendung eines integrierten Familienansatzes in diesen 19 Fällen ausgewertet. Wir wählten ein qualitatives Design mit einem Grounded-Theory-Ansatz. Dieser Ansatz eignet sich, wenn zum Untersuchungsgegenstand noch keine Forschung vorliegt (30). Unseres Wissens fehlt es an Erkenntnissen über die Erfahrungen von Fachkräften mit einem multidisziplinären Familienansatz, der sowohl Dienste für Erwachsene als auch für Kinder einbezieht. Der Grounded-Theory-Ansatz ist eine induktive Methode, um durch systematische Erhebung und Analyse von Daten Theorie zu gewinnen (31). Im Einklang mit dem interpretativen Grounded-Theory-Ansatz setzten sich die Forschenden mit den Daten auseinander und spielten eine aktive Rolle bei ihrer Interpretation; daraus entstand eine in den Daten verankerte Theorie über Schlüsselelemente und Prozesse eines integrierten Familienansatzes (32) sowie über Hindernisse für dessen Erfolg.

Wir führten Gruppeninterviews mit den Fachkräften (N = 37) durch, die an diesen 19 Fällen beteiligt waren. Gruppeninterviews können unter Fachkräften einen Prozess anstoßen, in dem sie im Gespräch ihre Sichtweisen und Erfahrungen austauschen und vergleichen (33). Im Vergleich zu Einzelinterviews kann dies zu einer reflexiven Haltung der Fachkräfte führen und erhöht die Chance auf differenziertere und vertiefte Informationen über die Erfahrungen mit integrierter Familienbehandlung sowie auf die Reflexion über Faktoren, die eine erfolgreiche Behandlung fördern oder behindern.

Stichprobe

Die Daten wurden in Gruppeninterviews mit Fachkräften erhoben, die tatsächlich an der Behandlung der 19 ausgewählten Familien beteiligt waren. Jedes Gruppeninterview befasste sich mit einem der 19 Fälle. Im Gruppeninterview wurde die Behandlung, die die Familie erhalten hatte, von allen Fachkräften bewertet, die eine wesentliche Rolle in dieser Behandlung gespielt hatten. Die ethische Genehmigung wurde vom Medical Ethics Review Board des University Medical Centre Utrecht in den Niederlanden erteilt (18-186/C). Die Eltern der Familien wurden von ihrer behandelnden Fachkraft gefragt, ob sie zur Teilnahme an der Studie bereit wären. Die Auswahl der 19 Familienfälle beruhte auf folgenden Kriterien: erwachsene Patientinnen und Patienten mit einer psychischen Störung nach DSM-5 und ein kleines Kind bis 6 Jahre mit Beziehungsproblemen oder anderen Störungen nach DSM-5. Aufgenommen wurden die ersten 19 Familien, deren Behandlung bei Studienbeginn abgeschlossen war und die ihre informierte Einwilligung zur Teilnahme gegeben hatten. Alle diese Familien hatten komplexe Probleme in verschiedenen Bereichen, die miteinander zusammenhingen und sich gegenseitig beeinflussten.

Ablauf

Die Gruppeninterviews waren halbstrukturiert, dauerten etwa 75 min und wurden von einer Moderation, der Hauptforscherin oder einer wissenschaftlichen Hilfskraft, sowie einer Assistenz geleitet. Die Zahl der Fachkräfte in jedem Gruppeninterview hing davon ab, wie viele Fachkräfte an der Behandlung der jeweiligen Familie beteiligt waren, und lag zwischen zwei und fünf. Vor dem Gruppeninterview wurden die Fachkräfte über Ziel und Themen des Gruppeninterviews informiert. Zur Vorbereitung studierten die Forschenden die elektronischen Fallakten von Elternteil und Kind und stellten sie in einer kompakten chronologischen Übersicht auf einer Zeitleiste dar. Die Moderation präsentierte diese zu Beginn des Gruppeninterviews als Einstieg für die Fachkräfte. Meist war dies der Auftakt zu einer spontanen Diskussion unter den Gruppenmitgliedern.

Die Interviewfragen waren offen, nicht aus der Literatur abgeleitet, sondern an Themen orientiert, die mit einem integrierten Familienansatz zusammenhängen. Diese waren: (theoretische) Überlegungen zum Wechsel von einem individuellen zu einem familienbezogenen Behandlungsansatz, die Wirksamkeit der Gesamtbehandlung, welche Faktoren in der Behandlung hilfreich waren und ob Schwierigkeiten erlebt wurden, der Beitrag der regelmäßigen multidisziplinären Fallbesprechung, der Einfluss der anderen Fachkräfte sowie kritische Gedanken zur Behandlung und Zufriedenheit mit ihr.

Nach jedem Gruppeninterview tauschten Moderation und Assistenz in einer Nachbesprechung ihre Eindrücke über Atmosphäre, Inhalt, Beobachtungen und Unterschiede zu früheren Gruppeninterviews aus. Gruppeninterviews und Nachbesprechungen wurden auf Tonband aufgenommen und transkribiert, und der Text wurde Korrektur gelesen.

Während der Datenerhebung wurde die Methode des ständigen Vergleichs zwischen den verschiedenen Gruppeninterviews angewandt, und einige Interviewfragen wurden ergänzt, um bestimmte Themen eingehender zu untersuchen. Als etwa einige Fachkräfte spontan darüber sprachen, was sie aus der Arbeit mit diesem Ansatz gelernt hatten und was er ihnen persönlich bedeutet, wurde eine Frage zum Lernen hinzugefügt, da dies ein interessantes Thema zu sein schien. Eine weitere Anpassung des Interviewleitfadens erfolgte, um zu verstehen, welche Prozesse in den Fällen eine Rolle spielten, in denen ein integrierter Familienansatz nicht gut funktionierte.

Datenanalyse

Die Transkripte der Gruppeninterviews wurden anonymisiert, das heißt, jede Fachkraft erhielt einen Code, der ihre Disziplin angab, damit der Analyseprozess nicht durch die Erinnerung an die Person beeinflusst wurde. Die Daten wurden mit der Grounded Theory analysiert, entlang der Analysephasen des offenen, axialen und selektiven Kodierens (31). Für das Kodieren wurde die Software Atlas-ti 8 verwendet. In der Phase des offenen Kodierens wurden Codes an Zitate vergeben, die im Licht der Forschungsfragen bedeutsam sein konnten. Anschließend wurde dieser Prozess iterativ wiederholt, indem neue Informationen mit alten Daten verglichen wurden. In der nächsten Phase, dem axialen Kodieren, entstanden durch die Verknüpfung verschiedener Codes Themen und Kategorien. Diese Kategorien bildeten die Bausteine für die Entwicklung der Grounded Theory. Die Transkripte wurden von mindestens zwei unabhängigen Forschenden kodiert (14 von der Hauptforscherin und wissenschaftlichen Hilfskräften und fünf von zwei wissenschaftlichen Hilfskräften), die ihre Kodierungen anschließend verglichen und diskutierten, um einen Konsens zu erzielen. Die Reliabilität des Kodierens wurde beurteilt, indem nach Abschluss der Kodierung jedes Transkripts der Grad der Übereinstimmung geschätzt wurde. Bei abweichender Interpretation, wenn die Kodierenden zu einem Textabschnitt keinen Konsens erzielen konnten, entschieden die Hauptforschenden, wie der Text zu kodieren sei. Zum Kodierprozess gehörten das Verfassen von Memos und einer Nachbesprechung nach Abschluss der Kodierung jedes Gruppeninterviews. Die Memos enthielten Informationen über gemeinsame, sich herausbildende Ideen, Wahrnehmungen und in den Daten erkannte Zusammenhänge und wurden bei der Suche nach Mustern genutzt, um zu einer Grounded Theory zu gelangen.

Nach 16 Gruppeninterviews ergaben sich keine neuen Informationen, doch angesichts der großen Vielfalt der Fälle wurden drei weitere Gruppeninterviews hinzugefügt, um mögliche Verzerrungen zu kontrollieren. Datensuffizienz (34) war erreicht, als sich in den letzten Gruppeninterviews keine wesentlichen neuen Informationen und in der Analyse keine neuen Codes mehr ergaben. Der Text der Interviews und alle Codes wurden gelesen, erneut gelesen und verglichen. Aus den Daten bildeten sechs übergeordnete und neun untergeordnete Kategorien die Grundlage der entstehenden Theorie über Schlüsselelemente und Prozesse, die zum Erfolg eines von Diensten für Erwachsene und für Kinder durchgeführten multidisziplinären integrierten Familienansatzes beitrugen oder ihn behinderten.

Ergebnisse

Die Behandlung von 19 Familien wurde in Gruppeninterviews mit allen Fachkräften bewertet, die an einem wesentlichen Teil der Behandlung der jeweiligen Familie beteiligt waren, mit Ausnahme eines Gruppeninterviews. In diesem einen Fall konnte eine Fachkraft, die am Interview teilnehmen sollte, kurzfristig nicht kommen. Wir beschlossen, sie telefonisch zu befragen. Von den 17 Gruppeninterviews fanden 14 in Präsenz statt, wegen des Covid-19-Lockdowns jedoch drei online. Hinsichtlich der Datenqualität zeigte sich kein Unterschied zwischen den Präsenz- und den Online-Treffen. Bei zwei der 19 Evaluationen war es unmöglich, alle beteiligten Fachkräfte zusammenzubringen. In diesen beiden Fällen füllten alle diese Fachkräfte einen Fragebogen aus, der inhaltlich den Interviewthemen entsprach. Tabelle 1 gibt Auskunft über Merkmale der Eltern und Kinder in den 19 Familien und darüber, wie viele Fachkräfte an jedem Gruppeninterview teilnahmen. Einige Fachkräfte nahmen an mehreren Interviews teil, weil sie mit verschiedenen Fällen befasst waren. Aus dieser Tabelle geht hervor, dass die Mitglieder der evaluierten Familien hinsichtlich ihrer DSM-5-Klassifikationen, ihres Alters und der Dauer der erhaltenen Behandlung heterogen sind. Komorbidität liegt bei 68% der Eltern und 37% der Kinder vor. Wir haben versucht, die alltägliche Praxis komplexer, von psychischen Gesundheitsdiensten behandelter Fälle sehr genau abzubilden. In der klinischen Praxis gibt es eine große Vielfalt in der Phänomenologie psychischer Störungen (35) und in den Kontexten der Behandelten und ihrer Familien. Daher konzentrierte sich diese Studie nicht auf eine bestimmte Klassifikation, um nicht den falschen Eindruck einer homogenen Gruppe zu erwecken, die auf einheitliche Weise hätte behandelt werden können.

Die Analyse der Daten zeigte, dass ein integrierter Familienansatz in der psychischen Gesundheitsversorgung nach Ansicht der Fachkräfte einen Mehrwert für Familien schafft, auch wenn es herausfordernde Aspekte gab, die den Behandlungserfolg gefährden konnten. Wir fanden drei verschiedene wichtige Schlüsselelemente und drei Prozesse bei den Fachkräften, die zu einer höheren Behandlungsqualität und besseren Ergebnissen für die Familie führten (siehe Abbildung 1). Die drei Schlüsselelemente sind: erstens, die Familie wird als Ganzes gesehen, und die unterschiedlichen Rollen, Positionen und Wechselbeziehungen der Familienmitglieder werden in der Behandlung durch die verschiedenen Dienste aufgegriffen; zweitens, der Behandlungsplan ist flexibel, komplementär und maßgeschneidert; und drittens findet eine regelmäßige multidisziplinäre Fallbesprechung statt. Die drei Prozesse bei den Fachkräften, die aufgrund ihrer Fallbesprechungen zu einer höheren Behandlungsqualität führten, waren: Sicherheit im Umgang mit der Komplexität der Probleme, Lernen, Freude und Zufriedenheit.

Die wichtigsten Herausforderungen in der Zusammenarbeit, die den angestrebten Nutzen gefährden, sind Unterschiede zwischen den Fachkräften von AMHS und CAMHS in therapeutischen Konzepten, Organisationspolitik, Loyalitäten, Bedarf an Informationsaustausch sowie Unterschiede in den Vorstellungen über realistische Ziele.

Schlüsselelemente eines integrierten Familienansatzes, die zum Nutzen der Familie beitragen

Fokus auf die ganze Familie

Die Fachkräfte hielten es für wertvoll, dass in den verschiedenen Behandlungen der beiden Dienste (CAMHS und AMHS) die ganze Familie im Mittelpunkt stand und die unterschiedlichen Rollen, Positionen und Beziehungen aufgegriffen wurden. Dies kam besonders Eltern zugute, die in der Behandlung zwischen ihren Rollen unterscheiden konnten: der Rolle als Mensch mit einer psychischen Störung, als Elternteil eines Kindes und als Teil eines Paares bzw. eines ehemaligen Paares. In einem integrierten Familienansatz wurden alle unterschiedlichen Rollen der erwachsenen Person aufgegriffen. In der Behandlung der Eltern-Kind-Beziehung beim CAMHS wirken sich die Verletzlichkeit der Elternschaft und die Angst, das Kind durch eine Fremdunterbringung zu verlieren, auf das Verhalten der Eltern aus. Da in der Einzelbehandlung der psychischen Störung die Elternschaft nicht im Mittelpunkt steht, kann der Elternteil dort in der therapeutischen Beziehung besser an den eigenen Themen arbeiten, ohne Angst vor Folgen für die eigene Elternschaft. Eine psychotherapeutische Fachkraft (CAMHS), die mit der Eltern-Kind-Beziehung arbeitete, beschrieb ein Beispiel dafür so:

Ich hatte immer das Gefühl, dass sie sich bei mir sozial erwünschter verhielt. Bei dir [Pflegefachkraft AMHS] konnte sie auch Wut zeigen. Bei mir hat sie das sehr unterdrückt, vermutlich aus der Angst heraus: „Was, wenn ich das hier zeige?“ Die Folgen für sie, ob sie ihr Kind großziehen darf. Und deshalb war es gut, dass das alles seinen Platz haben konnte.

Flexibler, komplementärer, auf jede einzelne Familie zugeschnittener Behandlungsplan

Der unmittelbare Nutzen, den die Fachkräfte erlebten, bestand darin, dass sie „das Gesamtbild“ der Familie und ihres Umfelds besser erfassen konnten, weil das gesamte System im Fokus steht.

In einer Familie mit zwei Kindern im Alter von 3 und 6 Jahren hatten alle Mitglieder mit Autismus oder ADHS zu kämpfen. Es gab Wohnungs- und Geldprobleme, und die Familie erlebte viel Stress, weil ihr der Überblick und die Fähigkeit zur Planung fehlten. Die beteiligten Fachkräfte stimmten ihre Behandlungen aufeinander ab und setzten Prioritäten bei dem, was am dringendsten war, damit die Familie nicht überfordert wurde. Die Pflegefachkraft der Mutter sagte:

Die Abstimmung [miteinander] sorgt auch dafür, dass man ein Gesamtbild bekommt. Ich finde das wirklich wichtig. Denn wenn in der Behandlung des Kindes etwas passiert, wirkt sich das auf die Behandlung der Mutter aus. Und wie ich mit der Mutter arbeite, beeinflusst die Behandlung des Kindes. Und gerade wenn die Behandelten es einem nicht erzählen, wenn man nicht danach fragt, kann es durchaus sein, dass du [Fachkraft CAMHS] eine ganze Behandlung begonnen hättest und ich über die Mutter nie davon erfahren hätte.

Indem die Behandlungskomponenten aufeinander abgestimmt und auf die Möglichkeiten der Familie zugeschnitten werden, ermöglicht ein integrierter Familienansatz ein passenderes und besseres Behandlungsergebnis. Flexibilität und Timing wurden als wesentliche Elemente genannt. Manchmal muss man abwarten, um dem Elternteil Zeit zu geben, sich dem Lernen zu öffnen und von einer Intervention zu profitieren. Gelingt dies, ergänzen und verstärken sich die therapeutischen Prozesse gegenseitig, was zu einem besseren Ergebnis führt. In einer der Familien dauerte es ein Jahr, bis die Eltern motiviert waren und genug Raum bestand, um eine Paartherapie zu beginnen. Die paartherapeutische Fachkraft sagte:

Das Timing war gut, als ich dazukam, und ich habe auch gemerkt, dass es sehr hilfreich war, dass wir es gemeinsam gemacht haben und zugleich jede und jeder den eigenen Teil übernommen hat. Denn ich hätte mit diesem Paar nichts ausrichten können, wenn sie [die Mutter] nicht gesünder geworden wäre und es zu Hause mit der Tochter nicht ruhiger geworden wäre.

Die psychologische Fachkraft beim AMHS stimmte zu: „Ich denke, das haben wir mit der Flexibilität all der verschiedenen Behandlungen erreicht.“ Die psychotherapeutische Fachkraft beim CAMHS fügte hinzu, dass ihre Intervention zwar mit einem Fokus auf die Eltern-Kind-Interaktion begonnen habe, dies aber nicht passend gewesen sei und sie in eine aufsuchende Behandlung zu Hause mit einem praktischeren Ansatz umgelenkt worden sei, die auf Erziehungsfragen und die Zusammenarbeit als Eltern zielte.

Bei einer anderen Familie mit einem Säugling und einer Mutter mit Persönlichkeitsstörung, die in eine komplizierte Scheidung verwickelt war, passten die psychologischen Fachkräfte beider Dienste, AMHS und CAMHS, ihre Ziele und das Tempo der Behandlung der Situation an. Die Psychologin beim AMHS beantwortete die Frage, ob sie von der Behandlung der anderen Fachkräfte beeinflusst worden sei, wie folgt:

Ich bin in meiner Haltung gegenüber der Mutter weniger ehrgeizig geworden. Wenn das die Realität ist, in der sie lebt, und wenn das gerade los ist, dann lassen sich einige Dinge jetzt nicht machen. Die Mutter war auch ehrgeizig, was Ausbildung und Arbeit betraf. Und weil ich diese Kontextinformationen hatte, dachte ich: „Moment mal, wenn das alles gerade los ist, dann muss sie in bestimmten Punkten vorsichtiger sein.“

Die psychologische Fachkraft beim CAMHS, die mit einer anderen Familie arbeitete, sagte: „Wir wussten voneinander, was wir taten. Das fand ich wirklich einen Mehrwert…. Ich wusste, wann die Traumabehandlung der Mutter beginnen würde und dass sie dafür Raum brauchte.“

Besonders die Fachkräfte des CAMHS betonten, wie wichtig es sei, die Informationen aus dem anderen Dienst über die Auswirkungen der psychischen Störung und die Fähigkeiten des Elternteils bzw. der Eltern zu berücksichtigen und ihre Behandlung entsprechend anzupassen. Eine psychotherapeutische Fachkraft sagte:

Weil du [Pflegefachkraft AMHS] mir in unserer regelmäßigen Fallbesprechung von ihrer Vorgeschichte erzählt hast, habe ich erkannt, dass ich es mit jemandem mit einer schweren chronischen psychischen Erkrankung zu tun hatte. Das hat mir geholfen, vorsichtiger zu sein…. Es hat mir geholfen festzulegen, was ich tun konnte und was nicht.

Multidisziplinäre Fallbesprechung

In den multidisziplinären Fallbesprechungen wurden die Informationen aller Fachkräfte zusammengeführt, was die Komplexität der Familie verdeutlichte. Alle Familien hatten Probleme in verschiedenen Bereichen, darunter die psychische Störung des Elternteils, die individuellen Probleme des kleinen Kindes und die Eltern-Kind-Beziehung. In den meisten gab es zudem Probleme in anderen Bereichen der Familie (der andere Elternteil, die Paarbeziehung, die anderen Kinder) oder im Umfeld (z. B. finanziell, Wohnen). Mit all diesen geteilten Informationen und vielfältigen Perspektiven konnten die Fachkräfte eine gemeinsame Sichtweise entwickeln, Muster in den Behandlungsprozessen erkennen und besser Prioritäten setzen und auf derselben Linie bleiben.

In einer Familie mit komplizierten Beziehungen und Loyalitäten wurde der Psychotherapeutin des AMHS durch die Fallbesprechung bewusst, wie sehr sie dazu verleitet worden war, den Partner oder die Partnerin der von ihr behandelten Person zu idealisieren und dass die Familiendynamik komplizierter war, als sie es aus ihrer Position als Therapeutin mit Fokus auf die individuellen psychischen Probleme erkennen konnte.

Ich glaube, wenn man es gemeinsam macht, versteht man so ein kompliziertes [Familien-]System besser.

Es zeigte sich, dass die Fachkräfte leicht von der Komplexität der Familien überwältigt wurden, die ihr eigenes Wissen und ihre eigene Expertise überstieg. In einem Fall wurden die Mutter und ihr Säugling überwiesen, doch zu Beginn der Behandlung stellte sich heraus, dass auch der Vater an einer psychischen Störung litt und das Paar Probleme in der Beziehung hatte. Drei psychische Gesundheitsdienste (zwei AMHS und ein CAMHS), der Kinderschutz und die Sozialdienste waren beteiligt. Die Großeltern wirkten an der Versorgung des Säuglings mit. Am Gruppeninterview nahmen fünf Fachkräfte teil. Die paartherapeutische Fachkraft sagte:

Da war so viel los. Es brauchte so viel. Das hätte man nie allein schaffen können…. Man würde in hundert Stücke gerissen…. All diese verschiedenen Kontexte und verschiedenen Leute, die verschiedene Leute sehen und verschiedene Dinge sagen.

Ein wichtiger Prozess, der sich zeigte, war die Regulation der Emotionen, die die Fachkräfte in sich selbst erlebten, durch das Wissen, dass eine andere Fachkraft die Probleme in einem anderen, aber verwandten Bereich behandelte. Das Wissen, dass alle Risiken und Probleme in der Familie von anderen Fachkräften bearbeitet wurden, gibt den Fachkräften ein Gefühl von Kontrolle und unterstützt sie dabei, den Fokus auf die eigene Expertise und die eigenen Ziele zu halten.

Eine alleinerziehende Mutter mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) und mehrfachen Traumata, die kaum über ein Unterstützungsnetz verfügte, wurde nach der Entbindung zur Behandlung überwiesen. Die beteiligte Pflegefachkraft motivierte ihre Patientin, Kontakt zu einer Fachkraft des CAMHS aufzunehmen, weil sie sich Sorgen über die Auswirkungen der psychischen Störung auf die Entwicklung des Säuglings und auf die Eltern-Kind-Beziehung machte. Sie hatte das Gefühl, dass die Arbeit mit dem Säugling ihre Expertise überstieg und das Arbeitsbündnis zu fragil war, um dies zu erlauben:

Sie [die Mutter] hatte eine ziemlich ausgeprägte Störung der Emotionsregulation. Und mit dem Baby dabei hat mich das beunruhigt. Deshalb war es gut zu wissen, dass eine Fachperson für Kindertherapie beteiligt war, die viel mehr über Mütter und Säuglinge weiß als ich. … Das hat mich ruhiger gemacht … Wenn ich sie [die Mutter] sah, habe ich immer an das Baby gedacht. Aber ich muss nichts über meine Sorgen um das Baby sagen. Das könnte ich nicht, ich weiß, dass die andere Fachkraft das tut. … Hätte ich etwas dazu gesagt, hätte ich sie verloren [Behandlungsabbruch].

Dieselbe Erfahrung wurde von Fachkräften des CAMHS geschildert. Eine Mutter und ihr Säugling wurden nach einem Klinikaufenthalt der Mutter wegen schwerer Depression und Suizidalität zur Eltern-Kind-Therapie überwiesen. Sie befand sich in einer komplizierten Scheidung. Die beteiligte psychologische Fachkraft sagte:

Ich fand es ziemlich komplex, ihre Scheidungsabsicht, und es war mir wichtig, dass du [Familientherapie] diesen Teil übernommen hast. Das gab mir Raum, wirklich an der Eltern-Kind-Beziehung zu arbeiten. Aber das gilt auch für die Einzeltherapie der Mutter. Ich wusste, dass sie wirklich sehr depressiv und suizidal gewesen war, und es war wichtig zu wissen, dass das von der anderen Fachkraft im Blick behalten wurde.

Die multidisziplinären Fallbesprechungen geben den Fachkräften Raum zum Nachdenken über die Bedeutung der Probleme, um zu verstehen, wie sie zusammenhängen, und um zu überlegen, welcher Ansatzpunkt für die Behandlung am besten geeignet ist, um Veränderung anzustoßen. Eine Mutter mit einer schweren Depression und ihr Säugling waren nach einer Krisenzeit zur Behandlung mit einem integrierten Familienansatz überwiesen worden. Die Fachkräfte spürten großen Druck seitens der Eltern, rasch Verbesserungen zu erzielen, was angesichts der Schwere und Komplexität der Probleme keine realistische Erwartung war. In der multidisziplinären Fallbesprechung wurde dies besprochen, und die Reflexion über seine Bedeutung führte zu einem besseren Verständnis. Die psychotherapeutische Fachkraft des CAMHS schilderte dies so:

Unsere regelmäßige Fallbesprechung hat zu einem besseren Verständnis des Prozesses der Mutter beigetragen … ihres Wunsches, die Dinge schnell zu lösen. Ihrer Schwierigkeit, auszuhalten, dass es so nicht funktioniert. Da [in der Fallbesprechung] ist tatsächlich etwas passiert, sodass wir sie besser verstehen konnten, und das gab uns die Gelegenheit, mit ihr darüber zu sprechen.

Die multidisziplinäre Fallbesprechung unterstützte die Fachkräfte darin, in herausfordernden Prozessen wie der Spaltung zwischen den Therapierenden ihre reflexive Haltung zu bewahren und mit einer fragilen oder komplizierten therapeutischen Beziehung umzugehen, indem sie ihre Gefühle teilten. In einem Fall ruhte die Behandlung des Kindes, weil die Mutter wütend war und der Psychotherapeutin des CAMHS nicht mehr vertraute. Sie spaltete die Therapierenden in gut und böse, doch dies führte nicht zu einem Bruch zwischen den zusammenarbeitenden Fachkräften, weil sie es in ihrer Fallbesprechung besprachen. Die psychotherapeutische Fachkraft des AMHS machte dies in der Therapie mit ihrer Patientin zum Thema. Das war wichtig, damit die Psychotherapeutin des CAMHS beteiligt bleiben konnte, bis sie die Behandlung fortsetzen konnte.

In Fällen, in denen die Fachkräfte Ohnmacht erlebten, entstanden leicht Reibungen zwischen ihnen, was das Risiko mit sich brachte, dass sich diese Gefühle in Wut auf die anderen Fachkräfte verwandelten, wie die eltern-kind-therapeutische Fachkraft sagte: „Ich glaube, das Risiko in diesem Fall ist, dass man sagt: ‚Ach, die andere Person [Fachkraft] macht es nicht richtig. Die muss es in Ordnung bringen.‘ Wir alle haben es nicht gelöst bekommen.“

Ein weiteres wichtiges Ergebnis, das die Fachkräfte nannten, war, dass sie es aufgrund der Beteiligung einer Fachkraft aus dem anderen Dienst wagten, in ihrer eigenen Behandlung direktiver und konfrontativer zu sein. Eine Pflegefachkraft des AMHS sagte, sie habe sich getraut, schwierige Dinge anzusprechen, die sie wegen der Verletzlichkeit der Mutter sonst zurückgehalten hätte, im Wissen, dass die Stabilität des kleinen Kindes durch die Fachkraft aus dem anderen Dienst gewährleistet war. „Nun ja, vor allem diese Zusammenarbeit, … ja, ich habe mehr Dinge angepackt, mich mehr getraut. … Und ich glaube, sonst hätte ich gedacht: ‚Das geht nicht, da ist ja ein Baby.‘ … Ich glaube, bestimmte Dinge hätte ich nicht angesprochen.“ Die Psychotherapeutin des CAMHS wiederum traute sich, mehr zu konfrontieren, weil sie sah, dass die andere Fachkraft es tat und dies nicht zu einem Bruch in der Beziehung führte.

Die multidisziplinäre Fallbesprechung erfüllt eine regulierende Funktion, wenn es darum geht, trotz langsamer Fortschritte beharrlich zu bleiben. Die Probleme, die aus sich häufenden und miteinander verknüpften Risikofaktoren in verschiedenen Bereichen mit negativen Kaskadeneffekten entstehen, lassen sich nicht leicht verändern und erfordern in der Regel eine lange Behandlungszeit, manchmal mehrere Jahre. Einer Mutter mit Persönlichkeitsstörung fehlte das Gefühl einer Bindung zu ihrem 9 Monate alten Säugling. Sie war überzeugt, dass ihr Kind sie nicht brauchte, und so sehr mit ihren eigenen Sorgen beschäftigt, dass sie im Verhalten des Säuglings ständig nach einer Bestätigung ihres Mutterseins suchte. Infolgedessen war sie emotional nicht ausreichend für den Säugling verfügbar, der seinerseits der Mutter gegenüber vermeidend war, was für die Mutter wiederum eine Bestätigung war, überflüssig zu sein. Beim AMHS wurde mit der Mutter eine Einzelpsychotherapie durchgeführt, in der ihre eigene Bindungsgeschichte ein wichtiges Thema war und EMDR zu ihrer Behandlung gehörte. Beim CAMHS bestätigten Videos der Mutter, dass ihr Säugling sie mied (nicht aufgrund von Autismus, sondern eines Bindungsproblems). Sie konnte ihre Gefühle gegenüber dem Säugling mit der therapeutischen Fachkraft besprechen und mit Unterstützung emotional für ihr Kind verfügbar und feinfühlig für dessen Bedürfnisse werden. Es gab auch einige Sitzungen mit den Eltern und beiden Therapierenden. Es dauerte anderthalb Jahre, die Überzeugungen der Mutter und die Muster in der Eltern-Kind-Interaktion zu verändern. Die Psychotherapeutin, die mit der Eltern-Kind-Beziehung arbeitete, reflektierte diese Zusammenarbeit mit der Fachkraft des anderen Dienstes so: „Und dass wir [Fachkräfte] Kontakt hatten und uns austauschen konnten, hat mich ermutigt weiterzumachen, nicht aufzugeben. Denn es war manchmal sehr schwierig, es gab so wenig Fortschritte, vor allem im ersten Jahr.“

Prozesse bei Fachkräften der Dienste für Erwachsene und für Kinder, die zum Nutzen der Familie beitragen

Die oben genannten Schlüsselelemente setzen bei den Fachkräften Prozesse in Gang, die es ihnen ermöglichen, ihre Arbeitsweise zu verbessern.

Sicherheit im Umgang mit Komplexität

Wie im vorigen Abschnitt gezeigt, entstehen bei den Fachkräften durch die Teilnahme an den multidisziplinären Fallbesprechungen Prozesse, in denen sie sich reguliert und ruhig fühlten, sodass sie sich im Umgang mit der Komplexität der Probleme dieser Familien sicher fühlten.

Lernen

Ein spezifischer Prozess, den die Fachkräfte nannten, war das Lernen von Fachkräften mit einem anderen Expertisebereich, wie eine Pflegefachkraft (AMHS) beschrieb: „Ich habe etwas zusätzlich bekommen, weil ich auch deine Arbeit gesehen habe, und das hat mir sehr gefallen. …Ich habe viel mehr über Bindung und über [Eltern-Säuglings-]Regulation gelernt.“

In einem der Gruppeninterviews brachte die Fachkraft des AMHS zur Sprache, dass es ihr unangenehm gewesen sei, der Fachkraft des CAMHS eine Rückmeldung zu deren Behandlung zu geben, die nicht zu dieser Mutter passte. Die eltern-kind-therapeutische Fachkraft reagierte darauf, dies sei tatsächlich „schwer zu schlucken“ gewesen, habe ihr aber geholfen.

Freude und Zufriedenheit

In der Mehrzahl der Gruppeninterviews wurde erwähnt, dass die Zusammenarbeit mehr Freude und Arbeitszufriedenheit mit sich bringt, wobei folgende Aspekte genannt wurden: „Es wird lebendiger“, „Die Kinder sind im Blick“, „Es eröffnet vielfältige Perspektiven“, „Mehr Engagement“, „Mehr Gefühl der Verbundenheit“, „Es motiviert“, „Dass wir es alle gemeinsam gemacht haben, gute Aufgabenverteilung“ und „Es gelingen mehr Dinge, die sonst nicht gelingen würden.“ Besonders die Fachkräfte des AMHS gewannen einen weiteren Blick: „Ich habe es genossen, den Fall gemeinsam und aus verschiedenen Perspektiven zu betrachten, die Interessen des Kindes, die Behandlungsmöglichkeiten für den Elternteil bzw. die Eltern, die ‚zwischen den Stühlen‘ liegende Position der eltern-kind-therapeutischen Fachkraft zu besprechen und nach einer hilfreichen Lösung zu suchen.“

Höhere Behandlungsqualität und bessere Ergebnisse für die Familien

Insgesamt gaben die Fachkräfte an, dass durch die Anwendung eines integrierten Familienansatzes mit den drei Schlüsselelementen, zusammen mit ihrer gestärkten Arbeitsweise, sowohl die Behandlungsqualität als auch das Ergebnis für die Familie verbessert werden. Sie nahmen ihre Behandlungen als wirkungsvoller wahr als bei getrenntem Arbeiten. Folgende Ergebnisse wurden berichtet: Rückgang der Symptome der elterlichen psychischen Störung sowie eine bessere Qualität der Eltern-Kind-Beziehung, der Paarbeziehung und der familiären Beziehungen.

Die Fachkräfte diskutierten diesen Punkt und kamen zu dem Schluss, dass von Diensten für Erwachsene und für Kinder durchgeführte Behandlungen mit einem integrierten Familienansatz Zeit und Aufwand einschließlich multidisziplinärer Fallbesprechungen erfordern, letztlich aber effizienter sind und ein besseres Ergebnis für die Familie hervorbringen. Eine Pflegefachkraft, die die Mutter in einer komplexen Situation mit Problemen in allen Bereichen behandelte, brachte dies so zum Ausdruck:

Was ich daraus gelernt habe, ist, dass ich weiterhin auf Zusammenarbeit setze und darauf, sich auszutauschen, wenn man auf etwas stößt. Auch wenn dafür nicht immer Zeit oder Gelegenheit ist. Ich glaube nicht, dass wir ohne diese Zusammenarbeit so weit gekommen wären.

Eine therapeutische Fachkraft einer Mutter äußerte ihre Sicht auf die Effizienz der Zusammenarbeit mit Fachkräften aus anderen Expertisebereichen so: „Als ich die Behandlung auf diese Weise mit euch [Fachkräften des CAMHS] begonnen habe, hatte ich auch viel mehr Hintergrundinformationen. Ich musste nicht dieselben Dinge herausfinden wie ihr.“

Es überrascht nicht, dass viele Fachkräfte die präventive Wirkung der gleichzeitigen Arbeit mit der erwachsenen Person und der Eltern-Kind-Beziehung hervorhoben, denn dies ist ein wichtiges Ziel dieses integrierten Familienansatzes. Bei Prävention wird meist an die Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes gedacht: „… und wenn wir hoffen, dass es ein solides Fundament [für den Säugling] gibt, dann können wir, glaube ich, zufrieden sein, dass wir mit viel Arbeit und mit viel Warten und Akzeptieren des Tempos einen schönen Beitrag geleistet haben“.

In einigen Gruppeninterviews zeigte sich, dass beim AMHS aufgrund der bestehenden Zusammenarbeit generell mehr Aufmerksamkeit für die Kinder der behandelten Person besteht. Außerdem wurde erwähnt, dass mehr Familien von diesem integrierten Familienansatz profitieren könnten.

Eine Teilnehmerin, eine Psychiaterin (AMHS), erwähnte, dass es für sie ein Aha-Erlebnis gewesen sei, zu erkennen, wie wichtig es ist, über das Individuum hinaus auf den gesamten Kontext zu blicken. Gemeinsam wählte das Team einen anderen Ansatzpunkt für die Behandlung, als die Leitlinien vorschreiben. Statt die chronischen Traumata der Mutter zu behandeln, wählten sie, entsprechend dem Hilfeersuchen, die Elternschaft und die Eltern-Kind-Beziehung als Ansatzpunkt, und sie war überrascht, dass die Behandlung kürzer dauerte und das Behandlungsergebnis besser war, als sie zu Beginn erwartet hatte:

Und das ist für mich so wundersam, dass, wenn man über das Individuum hinausgeht und einfach den [familiären und sozialen] Kontext in den Blick nimmt, die Behandlung einen völlig anderen Schwerpunkt bekommen kann, wodurch beim Individuum etwas geschieht, das mich völlig überrascht hat. […]

Nun, ich denke auch: Aus einer individuellen Sicht folgt man einfach der Leitlinie, und dann heißt es: „Wir müssen dies und dies und dies tun“, während es, wenn man eine kontextuelle Sicht einnimmt, so viel mehr Faktoren gibt, an denen man ansetzen kann, was auch beim Individuum zu viel Veränderung führen kann. Das habe ich aus diesem Fall gelernt.

Herausforderungen in der Zusammenarbeit der Dienste für Erwachsene und für Kinder

Die Fachkräfte erlebten verschiedene Herausforderungen bei der Durchführung ihrer Behandlungen mit einem integrierten Familienansatz, der sowohl Dienste für Erwachsene als auch für Kinder einbezieht. Die genannten Herausforderungen hängen mit den traditionellen Unterschieden in den therapeutischen Konzepten und der Organisationspolitik der beiden Dienste sowie mit der Loyalität der Fachkräfte gegenüber dem eigenen Dienst und der eigenen behandelten Person zusammen.

In einigen Fällen rangen die Fachkräfte während der Behandlung mit den Unterschieden in den therapeutischen Konzepten: Einerseits wird aus individueller Sicht die erwachsene behandelte Person als autonomes Individuum mit eigener Verantwortung gesehen, andererseits aus familienbezogener Sicht als junger Elternteil mit einem abhängigen Säugling. So betonten etwa die Fachkräfte des AMHS die Eigenverantwortung der Behandelten, wenn diese nicht zu einer Therapiesitzung erschienen, und wie wichtig es sei, dass sie die Konsequenzen akzeptieren: Wiederholt sich dies, wird die Therapie beendet. Die Fachkräfte des CAMHS gingen eher im Interesse des kleinen Kindes auf die Familie zu.

Ein Gruppeninterview betraf insbesondere den Fall einer 18-jährigen Mutter, die einerseits eine Traumabehandlung dringend wünschte, andererseits ihre Termine nicht regelmäßig wahrnahm. Die Fachkräfte diskutierten dies und konzeptualisierten das Problem unterschiedlich. Die Therapierenden des AMHS definierten es als Motivationsproblem: „Sie hatte sich nicht wirklich auf ihre Behandlung eingelassen“. Die Fachkräfte des CAMHS verstanden ihr Verhalten als Ausdruck dessen, dass sie eine Mutter war, die entwicklungsmäßig noch eine Jugendliche war, mit Planungsproblemen, die mehr Unterstützung durch Fachkräfte erforderten, um die Therapie in Gang zu bringen, etwa durch Hausbesuche. In ihrer multidisziplinären Fallbesprechung taten sie sich schwer, über den Ansatzpunkt zu entscheiden. Die Fachkräfte des CAMHS zogen es vor, der Behandlung der Traumata der Mutter Vorrang zu geben, ausgehend von der Vorstellung, dass sie so sehr mit ihren traumatischen Erfahrungen beschäftigt war, dass es sie daran hinderte, eine Verbindung zu ihrem Kind aufzubauen. Die Fachkräfte des AMHS hingegen erlebten es als außerhalb ihrer Kontrolle, die Mutter dazu zu bringen, zu ihren Sitzungen zu erscheinen. Da es ein Problem mit dem Elternverhalten und der Eltern-Kind-Beziehung gab, war dies wohl ein besserer Ansatzpunkt. Alle erlebten viel Ohnmacht, gefangen im Dilemma zwischen der Beendigung der Behandlung, weil es keinen guten Rahmen für die Behandlung zu geben schien, und andererseits dem Gefühl, motiviert zu sein, abhängigen kleinen Kindern zu helfen.

In einem anderen Fall erwähnte die Fachkraft des AMHS, dass sie, hätte sie die Betreuerin des Mutter-Kind-Heims in einem früheren Stadium einbezogen, Informationen über den Missbrauch gehabt hätte, der dort vor sich ging; doch dies in einem frühen Behandlungsstadium zu tun, widersprach dem therapeutischen Konzept:

Sie [die Betreuerin] sagte: „Da gab es schon seit einiger Zeit Missbrauch, warum hast du nicht reagiert?“ Und ich dachte: Aber davon wusste ich doch gar nichts. … Im Nachhinein dachte ich: Vielleicht hätte ich diese Betreuerin viel früher mit in den Raum holen und genauer hinschauen sollen: „Wie läuft es wirklich?“ oder „Was ist dein Eindruck als Dritte?“ Bei uns kommt eine dritte Person [von außerhalb der Organisation] nur sehr schwer hinein. Grundsätzlich bin ich damit einverstanden … wir halten die Selbstbestimmung der behandelten Person für wichtig … aber bei dieser Mutter denke ich im Nachhinein: „Sie [die Betreuerin] hatte so viele Informationen.“

Die Loyalität gegenüber dem „eigenen Dienst“ stand in diesem Fall besonders bei den Fachkräften des AMHS im Vordergrund. Einerseits wollten sie den Regeln des Dienstes, für den sie arbeiteten, treu bleiben, andererseits spürten sie den Druck der Interessen der Kinder, auf die die Fachkräfte des CAMHS hinwiesen.

Unterschiedliche Auffassungen darüber, was realistische Behandlungsziele seien, wurden auch in einem Fall genannt, in dem die Behandlung beim AMHS und beim CAMHS zu verschiedenen Zeitpunkten begann. Die Fachkraft, die gerade erst in die Behandlung eingestiegen war, war optimistischer als diejenige, die bereits seit Langem therapeutisch mit der Familie befasst war, was ihre gemeinsame Arbeit belastete.

Ein weiterer Punkt, den besonders die Fachkräfte des CAMHS ansprachen, war, dass sie ein größeres Bedürfnis nach Informationsaustausch verspürten als ihre Kolleginnen und Kollegen beim AMHS, weil sie wissen mussten, was sie vom Elternteil erwarten und verlangen konnten. Diese Dynamik bestätigte die Fachkraft des AMHS, die kein Bedürfnis hatte, häufig Informationen über den Fortgang der Eltern-Kind-Therapie zu erhalten. Es genügte ihr zu wissen, dass das Kind in Behandlung war. Zudem spürten die Fachkräfte des AMHS eine große Verantwortung, die Privatsphäre der von ihnen behandelten Person zu schützen, was sie manchmal daran hinderte, Informationen ohne Weiteres weiterzugeben, obwohl die Eltern dem zugestimmt hatten.

Die Kooperationsbeziehung der Fachkräfte in Behandlungen, die Elternteil und Kind einbeziehen, kann durch Loyalitäten unter Druck geraten, besonders wenn kleine Kinder beteiligt sind. Die Abhängigkeit und Verletzlichkeit des kleinen Kindes führt leicht zu einer Identifikation mit dem Kind, was dazu führt, dem Elternteil die Schuld zu geben, der von der therapeutischen Fachkraft des AMHS behandelt wird. Wird diese Dynamik nicht angesprochen, isoliert sie die therapeutische Fachkraft in einem Bündnis mit der behandelten Person, und es kann zu einem Rückzug aus der gemeinsamen Behandlung kommen. In einem Fall geschah genau dies. Die Therapeutin der Mutter hatte das Gefühl, dass ihre Patientin verurteilt wurde und sie sie verteidigen musste: „Mir scheint, man hat der Mutter ihre Probleme zum Vorwurf gemacht, dass sie als Mutter bestimmte Dinge nicht tun sollte. Während ich denke: Ja, sie ist auch eine Patientin…. Die Kinder mussten geschützt werden, aber diese Atmosphäre war mir zu viel.“

All diese genannten Herausforderungen beeinträchtigen eine fruchtbare Zusammenarbeit und machen deutlich, welche Bedingungen nötig sind, um dies zu verhindern. Fachkräfte, die mit diesen Herausforderungen rangen, betonten, wie wichtig das Engagement aller beteiligten Fachkräfte für den Familienansatz ist, sich mehr Zeit für Reflexion zu nehmen und sicherzustellen, dass die Interessen aller Familienmitglieder in der multidisziplinären Fallbesprechung vertreten sind.

Diskussion

Die Analyse der Daten zeigte, dass ein integrierter Familienansatz in der psychischen Gesundheitsversorgung nach Ansicht der Fachkräfte einen Mehrwert für Eltern mit psychischen Störungen und ihre kleinen Kinder schafft. Diese Studie ergab drei wichtige Schlüsselelemente, die zu einer höheren Behandlungsqualität und besseren Ergebnissen für die Familien führten. Das erste Schlüsselelement ist, dass die Familie als Ganzes gesehen wird und die unterschiedlichen Rollen, Positionen und Wechselbeziehungen der Familienmitglieder in der Behandlung durch die verschiedenen Dienste aufgegriffen werden. Das zweite Schlüsselelement ist der flexible, komplementäre und maßgeschneiderte Behandlungsplan, und das dritte Schlüsselelement ist die regelmäßige multidisziplinäre Fallbesprechung.

Der Fokus auf die Familie als Ganzes liefert Informationen über die psychische Störung des Elternteils, das Funktionieren in der Elternrolle und die familiären Beziehungen sowie über das Funktionieren des Kindes. Diese komplementären Informationen halfen den Fachkräften, das Gesamtbild zu erfassen. Der Austausch von Informationen und Beobachtungen in den multidisziplinären Fallbesprechungen erleichterte es, Muster und Themen zu erkennen und zu verstehen. Dies trug dazu bei, besser einzuschätzen, welche Ziele realisierbar waren und wie die Behandlung auf jede einzelne Familie zugeschnitten werden konnte. Die Flexibilität bei der Abstimmung der komplementären Behandlungen aufeinander und ihr Zuschnitt auf die Möglichkeiten der Familienmitglieder ermöglichten es, die Gesamtbehandlung besser auf die Bedürfnisse der ganzen Familie auszurichten. Aufgrund dieser Schlüsselelemente eines integrierten Familienansatzes nahmen die Fachkräfte ihre Behandlungsqualität als höher wahr, mit besseren Ergebnissen als Folge. Die genannten Schlüsselelemente verhindern eine Fragmentierung der Behandlung, die als wichtiges Hindernis für eine integrierte Versorgung genannt wird (36, 37), sowie eine Überforderung der Familie.

Infolge dieser Schlüsselelemente entstanden Prozesse, in denen sich die Fachkräfte im Umgang mit der Komplexität der Probleme in der Familie sicherer fühlten. Sie erlebten ein Gefühl von Kontrolle und Regulation bei der Durchführung ihrer Behandlung, während sie mit vielen Problemen in verschiedenen, miteinander verbundenen Bereichen des Familienlebens und des Umfelds konfrontiert waren. Sie erlebten Unterstützung durch die anderen Fachkräfte, im Wissen, dass diese an verwandten Bereichen arbeiteten. Diese Studie zeigte, dass die multidisziplinäre Fallbesprechung dabei eine wichtige Rolle spielt. Der Prozess der Zusammenarbeit führte dazu, dass die Fachkräfte den Fokus auf ihre eigene Expertise und ihre eigenen Ziele halten, ihre reflexive Haltung bewahren und über herausfordernde Prozesse in der therapeutischen Beziehung und die Dynamik zwischen den beteiligten Therapierenden nachdenken und sie verstehen konnten. Die Fähigkeit, das Verhalten von sich selbst und anderen im Hinblick auf innere Zustände wie Gefühle, Wünsche und Bedürfnisse zu verstehen, wird als Mentalisierung bezeichnet (38). Die Aufrechterhaltung der mentalisierenden Haltung zusammenarbeitender Fachkräfte innerhalb eines Teams wird von Nijssens et al. (39) als wichtige Fähigkeit in herausfordernden Interaktionen in der Behandlung genannt, durch die „Kohärenz und Konsistenz der Behandlung“ gewährleistet bleiben (S. 85). Darüber hinaus fühlten sich die Fachkräfte ermutigt, in ihren Behandlungen direktiver und konfrontativer zu sein und durchzuhalten und voranzukommen, auch wenn der Behandlungsweg „lang und holprig“ war. Zudem erwarten die Fachkräfte eine Prävention ungünstiger Entwicklungsverläufe, insbesondere für das kleine Kind, wodurch sie ihre Arbeit als sinnvoller erleben. In den meisten Evaluationen berichteten uns die Fachkräfte, dass sie bei der gemeinsamen Arbeit an der Behandlung der ganzen Familie und beim Lernen voneinander mehr Freude und Zufriedenheit empfanden. All diese Vorteile für die Fachkräfte deuten auf einen indirekten Nutzen für die Familie hin, die ihre Behandlung von besser regulierten und fokussierteren Fachkräften erhielt. Das Gefühl der Selbstwirksamkeit der Fachkräfte ist einer der identifizierten förderlichen Faktoren für eine integrierte Versorgung (36).

Ein weiterer von den Fachkräften genannter Nutzen für die Familie liegt darin, dass die unterschiedlichen Rollen als behandelte Person, als Elternteil und als (ehemaliger) Teil eines Paares in verschiedenen Behandlungen aufgegriffen werden. Die Auswirkungen der psychischen Störung beschränken sich nicht auf das individuelle Funktionieren der erwachsenen Person, sondern betreffen auch die Beziehung zu den Kindern und zur Partnerin oder zum Partner, und umgekehrt kann der familiäre Kontext den Verlauf der Symptome beeinflussen. Die Beteiligung von Fachkräften sowohl des AMHS als auch des CAMHS an der Behandlung würdigte die unterschiedlichen Rollen und Beziehungen im Familienleben und ermöglichte es dem Elternteil, sich wohler dabei zu fühlen, auf das eigene Funktionieren als Individuum und in den Beziehungen innerhalb der Familie zu achten.

Unsere Befunde zur Bedeutung und zum Nutzen der Berücksichtigung der unterschiedlichen Rollen und Positionen in der Familie stehen im Einklang mit früherer Forschung zur familienorientierten Praxis. Eltern machen sich häufig Sorgen über die Auswirkungen ihrer psychischen Störung auf ihr Elternverhalten und ihre Beziehung zu ihren Kindern sowie deren Entwicklung (40), sprechen dies aber in ihrer eigenen Behandlung aus Angst, das Sorgerecht für ihr Kind zu verlieren, nicht leicht an (41). Zudem sind die Fachkräfte der psychischen Gesundheitsversorgung beim AMHS nicht dafür ausgebildet, Fragen der Elternschaft und der kindlichen Entwicklung zu behandeln (42). Diese von Eltern und Fachkräften erlebten Hindernisse lassen sich durch einen integrierten Familienansatz überwinden.

Das Neue an dieser Studie ist die Integration multidisziplinärer Behandlungen durch Fachkräfte zweier Dienste, AMHS und CAMHS, die sich an die ganze Familie richten. Dies bietet zwar viele Möglichkeiten, die Qualität und Wirkung der Gesamtbehandlung zu steigern, ist aber auch komplizierter, vor allem weil es ein Team rund um die Familie erforderte, in dem die Fachkräfte zuvor nicht zusammengearbeitet hatten und nicht dieselben therapeutischen Auffassungen teilten (37, 43).

Neben dem Nutzen fanden wir auch Herausforderungen bei der Behandlung der ganzen Familie, die die Zusammenarbeit und einen gemeinsamen Behandlungsfokus der beteiligten Fachkräfte von AMHS und CAMHS gefährden. Diese Herausforderungen sind Unterschiede in therapeutischen Konzepten, Organisationspolitik, Loyalitäten, Bedarf an Informationsaustausch und Vorstellungen über realistische Ziele. Der Informationsaustausch zwischen Fachkräften beider Dienste in einer multidisziplinären Fallbesprechung ist eines der Schlüsselelemente einer Behandlung nach dem integrierten Familienansatz. Zögert eine Fachkraft aufgrund persönlicher Wertvorstellungen, dies zu tun, sind die anderen Fachkräfte in ihren Möglichkeiten eingeschränkt, die Behandlung auf die Möglichkeiten und Umstände der Familie zuzuschneiden. In unserer Stichprobe sahen wir die Tendenz, dass Fachkräfte des CAMHS für Entscheidungen über die Ausrichtung ihrer Behandlung mehr Informationen benötigten als die Fachkräfte des AMHS. Dies ist eine direkte Folge der unterschiedlichen Zielsetzungen der beiden Dienste. Die Behandlung des kleinen Kindes ist ohne den Elternteil unmöglich (44), während die Behandlung der erwachsenen Person ohne Einbeziehung der Kinder erfolgen könnte.

Ein weiterer herausfordernder Faktor waren die unterschiedlichen therapeutischen Konzepte und Vorgaben der Dienste. Dies hängt mit dem traditionellen Unterschied im Fokus zwischen CAMHS und AMHS und mit der von der Fachkraft empfundenen Verantwortung zusammen. Einerseits betrachtet der individuelle Fokus des AMHS die behandelte Person als autonom und verantwortlich für ihr eigenes Leben. Andererseits liegt der Fokus des CAMHS auf dem Kind und der Eltern-Kind-Beziehung, und die Fachkraft fühlt eine gewisse Verantwortung für die Entwicklung des Kindes. Dies nicht im rechtlichen Sinne, sondern aus einem Gefühl der Verpflichtung gegenüber der Verletzlichkeit und den Interessen des kleinen Kindes. Diese Unterschiede stellen eine Herausforderung dar und können zu widersprüchlichen Auffassungen in Fragen des Ansatzpunkts und der Beendigung der Behandlung führen. Die Loyalität der Fachkraft gegenüber der eigenen behandelten Person und dem eigenen Dienst wird durch Kontroversen leicht aktiviert und kann sie davon abhalten, sich für die ganze Familie zu engagieren.

Die oben genannten Prozesse, die die Zusammenarbeit zwischen AMHS und CAMHS gefährden, stehen im Einklang mit früherer Forschung (45, 46).

Limitationen

Einige Limitationen unserer Studie betreffen die Stichprobe der Familien, deren Behandlung von den Fachkräften bewertet wurde. Erstens stammten die rekrutierten Fachkräfte aus zwei psychischen Gesundheitsdiensten in einem kleinen Teil der Niederlande. Das liegt daran, dass es keine anderen Organisationen der psychischen Gesundheitsversorgung mit einer vergleichbaren Verbindung zwischen AMHS und CAMHS gibt, die einen integrierten Familienansatz verfolgen und den Fachkräften dies ermöglichen. Zweitens haben wir alle Fachkräfte einbezogen, die an Behandlungen von Familien während unseres Studienzeitraums beteiligt waren, und die Datenerhebung nach Erreichen der Datensuffizienz beendet, was möglicherweise zu Verzerrungen hinsichtlich der spezifischen Merkmale der Stichprobe führt. Obwohl die einbezogenen Familien ausreichend vielfältig waren, können wir Verzerrungen nicht ausschließen, unter anderem weil die Studie in einem geografisch kleinen Gebiet stattfand. Drittens gehören Fachkräfte und Forschende derselben Organisation an und kennen sich in bestimmten Fällen, was das Risiko birgt, dass sie nicht bereit sind, sich offen zu äußern. Viertens haben wir in dieser Studie nur eine Methode und eine Quelle verwendet, die Erfahrungen der Fachkräfte, was eine begrenzte Grundlage für einen Grounded-Theory-Ansatz darstellt, der das Konzept einer Theorie über einen integrierten Familienansatz in der psychischen Gesundheitsversorgung vorlegt. Dieser Beitrag ist Teil einer umfassenderen Studie mit dem Ziel, ein Modell zu entwickeln, das in Daten aus verschiedenen Quellen verankert ist, etwa Literatur, Erfahrungen der Behandelten, Beobachtungen und Messungen von Behandlungsergebnissen. In den weiteren Studien werden unterschiedliche Methoden eingesetzt, um eine ausgearbeitetere Theorie zu entwickeln.

Implikationen für die klinische Praxis

Diese explorative Evaluation legt nahe, dass Behandlungen nach einem integrierten Familienansatz, die von Diensten für Erwachsene und für Kinder gemeinsam durchgeführt werden, für die betroffenen Familien wertvoll sind, indem sie die Fachkräfte der verschiedenen Dienste in ihrer Zusammenarbeit stärken. Die Erfahrungen der Fachkräfte in dieser Studie waren hilfreich, um Leitung und Personal psychischer Gesundheitsdienste darüber zu informieren, welche Schlüsselelemente und Prozesse mit einem integrierten Behandlungsansatz verbunden sind, der Eltern und Kindern und ihren Beziehungen zugutekommt. Indem sie den Herausforderungen und Gefährdungen Aufmerksamkeit schenken, die in diesen Behandlungsprogrammen häufig auftreten, können sie besser Bedingungen schaffen, unter denen die Fachkräfte in ihrer Behandlung familienorientiert arbeiten.

Ein interessanter Befund ist der große Nutzen der multidisziplinären Fallbesprechung der beteiligten Fachkräfte, einerseits für die Durchführung einer komplementären, gut zugeschnittenen Versorgung für jede einzelne Familie und andererseits dafür, dass die Fachkräfte mit der Komplexität in der Familie umgehen können. Diese Befunde mögen widersprüchlich erscheinen angesichts der aktuellen Forderung nach Einbeziehung der Behandelten in eine partizipative Entscheidungsfindung (shared decision making, SDM). SDM ist ein Konzept, bei dem Entscheidungen in Interaktion mit der behandelten Person getroffen werden, darüber, welche Behandlung die beste Evidenz hat und im Hinblick auf ihre Werte und Präferenzen am besten geeignet ist (47, 48). Multidisziplinäre Fallbesprechung und SDM schließen sich jedoch nicht aus. Die multidisziplinäre Fallbesprechung ermöglichte es den Fachkräften, alle Aspekte der ganzen Familie zu sehen. Dadurch sind die Fachkräfte besser in der Lage, Behandelte und Eltern dabei zu unterstützen, gemeinsame Entscheidungen zu treffen.

Schlussfolgerungen

Die Erfahrungen der Fachkräfte in dieser Studie deuten darauf hin, dass ein integrierter Familienansatz in der Behandlung für die betroffenen Familien von Nutzen sein könnte, auch wenn es herausfordernde Aspekte gibt, die ihn gefährden können. Die Schlüsselelemente, die der Familie Nutzen bringen, sind der Fokus auf die ganze Familie, eine flexible, komplementäre, maßgeschneiderte Behandlung und die multidisziplinäre Fallbesprechung. Die Fachkräfte geben an, dass sie sich aufgrund dieser Schlüsselelemente im Umgang mit der Komplexität der Probleme in den von ihnen behandelten Familien sicherer fühlten, und sie nahmen wahr, dass dies zu einer besseren Behandlungsqualität und zu besseren Ergebnissen für die Familie führte. Die nutzbringenden Schlüsselelemente und die herausfordernden Aspekte lassen sich als Empfehlung an die Leitungsebene verstehen, den Fachkräften der Dienste für Erwachsene und für Kinder die Zusammenarbeit und die Besprechung ihrer Anliegen zu ermöglichen, alles zum Nutzen der Familien.