Zusammenfassung in einfacher Sprache

Diese Studie untersuchte Themen, die während telefonischer klinischer Fallberatungen für Therapierende aufkamen, die versuchten, die familienbasierte Behandlung bei Jugendlichen mit Essstörungen anzuwenden. Die Therapierenden versuchten, einem Manual zu folgen, das diese Form der Psychotherapie beschreibt, und suchten Rat bei einer Fachperson für familienbasierte Behandlung. Die Studie zeigte, dass sie um Hilfe baten, wie sich die elterliche Beaufsichtigung des Essens ihres Kindes fördern lässt und wie Eltern geholfen werden kann, während dieser Therapie einig zu bleiben und „an einem Strang zu ziehen“. Die Studie weist darauf hin, dass die Therapierenden wiederholt um Rat zu Fragen baten, die mit dem Manual der familienbasierten Behandlung übereinstimmen.

Hintergrund

Die familienbasierte Behandlung (FBT) hat sich aufgrund ihrer überlegenen Wirkung auf die Behandlungsergebnisse als Erstlinienbehandlung für Kinder und Jugendliche mit Essstörungen etabliert [1–3]. Eine frühere Studie mit 40 Therapierenden in Ontario, Kanada, identifizierte eine Reihe von Hindernissen und förderlichen Faktoren für die Übernahme der FBT in die klinische Praxis [4, 5]. Zu den Hindernissen zählten die Wahrnehmung, dass die FBT komorbide Erkrankungen nicht berücksichtige, Schwierigkeiten, Eltern und andere Mitglieder des medizinischen Teams einzubinden, sowie fehlende ausreichende Schulung und Supervision, um das FBT-Modell erfolgreich und mit hoher Treue umzusetzen [4, 5]. Die Mehrheit der Therapierenden und Leitungspersonen bezeichnete eine umfassende Schulung durch eine lokale und/oder internationale FBT-Fachperson als wesentlich für eine erfolgreiche Einführung; 38 der 40 Therapierenden (95%) wünschten sich eine provinzweite Schulungsinitiative mit theoretischer Schulung und fortlaufender klinischer Fallberatung. Alle Therapierenden gaben an, dass die Unterstützung durch die Leitung notwendig sei, damit Schulung und Praxisveränderung stattfinden könnten. Zudem betonten sie, dass die Unterstützung durch Teammitglieder, insbesondere durch die Ärzteschaft, entscheidend sei. Neunzehn der 40 Therapierenden (46,5 %) gaben an, bereits eine FBT-Schulung erhalten zu haben, und 31 der 40 (77,5 %) hatten nach eigenen Angaben das FBT-Manual teilweise oder vollständig gelesen [6]. Trotz dieser Bildungsbemühungen praktizierte jedoch keine der therapeutischen Fachkräfte das Modell mit hoher Treue [4]. Alle Teilnehmenden einer ähnlichen Studie mit Programmverantwortlichen (n = 11) berichteten, dass jede therapeutische Fachkraft in ihrem Programm weitere Schulung und fortlaufende Supervision benötige, um FBT getreu umzusetzen [7].

Wenn evidenzbasierte Behandlungen nicht getreu angewendet werden, nähern sich die Ergebnisse mit geringerer Wahrscheinlichkeit denen an, die in Forschungsstudien erzielt wurden [8]. Fortlaufende Schulung und Unterstützung durch klinische Fallberatung dienen daher dazu, die Kompetenz der Therapierenden zu entwickeln und zu erhalten. Für diesen fortlaufenden Kontakt zu Bildungszwecken wurden viele Begriffe verwendet, darunter klinische Fallberatung, Supervision, Coaching und fortlaufende Unterstützung [9]. Im Allgemeinen wird Supervision von einer leitenden klinischen Fachperson oder Leitungsperson erbracht, die der leistungserbringenden Organisation angehört, während klinische Fallberatung (oder Coaching) eine externe Unterstützung im Rahmen von Verbreitungs- und Implementierungsbemühungen bezeichnet [10]. Die vorliegende Studie verwendet den Begriff klinische Fallberatung, da Therapierende, die FBT in ihren Organisationen umsetzten, externe Unterstützung erhielten.

Es gibt Belege dafür, dass fortlaufende klinische Fallberatung die Treue zu einer evidenzbasierten Behandlung (EBT) im Vergleich zu einem rein theoretischen Schulungsworkshop erhöhen kann [11]. Schwalbe und das Forschungsteam [11] führten eine Metaanalyse zur Implementierung der Motivierenden Gesprächsführung (MI) mit und ohne fortlaufende klinische Fallberatung durch und stellten fest, dass Personen ohne fortlaufende klinische Fallberatung über einen Zeitraum von 6 Monaten nachlassende MI-Fertigkeiten zeigten, während Personen mit fortlaufender Fallberatung im selben Zeitraum ihre Fertigkeiten verbesserten. Auch die Art der angebotenen klinischen Fallberatung kann bedeutsam sein (z. B. [12]). Obwohl es zu diesem Thema kaum Literatur gibt, teilten Bearman und das Forschungsteam [8] Therapierende nach einem dreistündigen Workshop zur kognitiven Therapie randomisiert zwei Gruppen zu, die unterschiedliche Supervisionskomponenten erhielten. Therapierende sowohl im Interventionsarm als auch im Arm „Supervision wie üblich“ erhielten Supervisionssitzungen zu Beziehungsaufbau, Festlegen der Sitzungsagenda, Fallbesprechung und Fallkonzeption, Behandlungsplanung, Aufbau der therapeutischen Allianz und Strategien des Fallmanagements. Der Interventionsarm erhielt zusätzlich Rückmeldungen zur eigenen Praxis auf der Grundlage von Audioaufzeichnungen sowie Modelllernen von Techniken und Rollenspiele. Die Ergebnisse zeigten, dass sich die Therapierenden im Interventionsarm über den dreiwöchigen Zeitraum hinweg weiter in Wissen, Einstellungen und Treue verbesserten. Die Teilnehmenden der Gruppe „Supervision wie üblich“ verbesserten ihre Treue zum Behandlungsmodell nach dem ersten Schulungsworkshop nicht weiter [8]. Mehrere Übersichtsarbeiten haben hervorgehoben, dass fortlaufende klinische Fallberatung entscheidend ist, um die Übernahme von EBT und die Treue zu ihnen zu fördern [13, 14]. Darüber hinaus besteht ein enormer Forschungsbedarf, um wirksame Strategien klinischer Fallberatung und die Mechanismen zu identifizieren, über die klinische Fallberatung die Implementierungsergebnisse beeinflusst [13–16].

Praktiken der klinischen Fallberatung für FBT wurden bislang nur oberflächlich in randomisierten Studien im Forschungskontext beschrieben [3, 17, 18]. Diese Praktiken umfassten in der Regel einen Schulungsworkshop, gefolgt von wöchentlicher Supervision durch eine FBT-Fachperson, persönlich oder telefonisch, und schlossen Informationen aus der Durchsicht von Audio- oder Videoaufzeichnungen von FBT-Sitzungen ein [3, 17, 18]. Auch in akademischen Zentren außerhalb der Primärforschung zur FBT wurden Implementierungsstudien durchgeführt, mit einem Workshop und wöchentlicher Supervision durch eine lokale Fachperson [19–21]. Keine Studie hat sich jedoch mit dem Inhalt von FBT-Fallberatungen befasst. Ziel dieser Studie war daher, die Themen zu untersuchen und zu beschreiben, die in der klinischen Fallberatung von Therapierenden aufkommen, die FBT bei Jugendlichen mit Essstörungen umsetzen – in der Hoffnung, dass dieses Wissen beratenden Fachpersonen hilft, Themen vorwegzunehmen, die in ihrer eigenen Arbeit aufkommen können, und die Evidenzbasis dazu ergänzt, was Therapierende in fortlaufender klinischer Fallberatung innerhalb dieses Behandlungsmodells brauchen.

Methoden

Design

Die Daten dieser Studie stammen aus einer größeren, multizentrischen (n = 4) Prä-post-Implementierungsstudie mit gemischten Methoden, die evidenzbasierte Modelle der Implementierungswissenschaft nutzen wollte, um die Kapazität von Therapierenden in Ontario zu erweitern, FBT für Kinder und Jugendliche mit diagnostizierter Essstörung anzubieten. Der Kontext der FBT-Implementierung war somit von der Forschung initiiert und getragen; die Folgen für die Nachhaltigkeit erörtern wir weiter unten. Kurz gesagt rekrutierte die größere Studie – gestützt auf das Active Implementation Framework des National Implementation Research Network [22] und den Consolidated Framework for Implementation Research [23, 24] – gezielt Therapierende, ärztliche Fachpersonen sowie Leitungspersonen in vier pädiatrischen Essstörungsprogrammen in Ontario, um eine Schulung und klinische Fallberatung im FBT-Modell zu durchlaufen, und untersuchte die Implementierungsprozesse sowie die Erfahrungen der Therapierenden mit der klinischen Fallberatung. Um mit dem Forschungsteam zusammenzuarbeiten und die Nachhaltigkeit der FBT in ihren jeweiligen Programmen zu unterstützen, wurde jede teilnehmende Organisation gebeten, ein Implementierungsteam zu benennen, bestehend aus einer Leitungs- bzw. Managementperson, einer leitenden therapeutischen Fachkraft und einer ärztlichen Fachperson, die die Schulung, Supervision, Implementierung und die Forschungsprozesse dieser Studie zur FBT unterstützen sollten. Darüber hinaus wurde das Implementierungsteam gebeten, in seinem Programm Therapierende zu benennen, die am besten geeignet und bereit waren, sich im FBT-Modell schulen zu lassen, klinische Fallberatung zu ihrer FBT-Praxis zu erhalten und an den Forschungsprozessen der Studie mitzuwirken. Obwohl Leitungspersonen und ärztliche Fachpersonen nicht an der in dieser Studie berichteten klinischen Fallberatung teilnahmen, nahmen sie an monatlichen Implementierungstelefonaten teil, die in einem demnächst erscheinenden Artikel beschrieben werden. Wir haben die Zahl der Therapierenden, die an der FBT-Schulung und -Implementierung teilnehmen konnten, nicht begrenzt; die Implementierungsteams durften jedoch nur Therapierende benennen, die während der gesamten Studiendauer tatsächlich FBT bei Kindern und Jugendlichen mit diagnostizierter Anorexia nervosa (AN) oder Bulimia nervosa (BN) anwenden würden.

Das Behandlungsmodell

FBT ist eine intensive ambulante Behandlung, in der die Familie die wichtigste Ressource für die Wiederernährung des betroffenen Kindes ist [6]. FBT umfasst drei Behandlungsphasen über 9 bis 12 Monate. Die erste Phase konzentriert sich darauf, der Familie zu helfen, das Gewicht des Kindes wiederherzustellen und das gestörte Essverhalten zu unterbrechen. Die zweite Phase umfasst die Rückgabe der Kontrolle über das Essverhalten an die jugendliche Person. Die dritte und letzte Phase befasst sich mit Entwicklungsthemen wie körperlicher Entwicklung, Gleichaltrigen und ersten Liebesbeziehungen sowie Ablösung und Individuation. FBT verlangt von der therapeutischen Fachkraft, die erkrankte Person in jeder Sitzung zu wiegen, das Gewicht grafisch darzustellen und es der erkrankten Person und der Familie mitzuteilen. Die therapeutische Fachkraft coacht die Eltern bzw. den Elternteil, die ohne Beratung durch eine Ernährungsfachkraft über Ernährung und Bewegung entscheiden [6].

Studienablauf und Datenerhebung

Die Leitungsperson, die leitende therapeutische Fachkraft, die ärztliche Fachperson und die ausgewählten Therapierenden jeder teilnehmenden Organisation nahmen an einem zweitägigen FBT-Schulungsworkshop teil, der von einer internationalen FBT-Fachperson (JL) geleitet und von einigen Mitgliedern des Forschungsteams (JC, MK, TW, SF, CW) organisiert und besucht wurde. Nach dem Workshop wurden alle leitenden und ausgewählten Therapierenden (n = 8) gebeten, mindestens eine jugendliche Person mit AN oder BN nach dem FBT-Modell zu behandeln und an einer monatlichen telefonischen klinischen Fallberatung (1 Stunde pro Telefonat) teilzunehmen. Die Jugendlichen und ihre Familien willigten in die Teilnahme an der Studie ein. FBT-Sitzungen mit einwilligenden Jugendlichen und ihren Familien wurden als Audio aufgezeichnet, über ein verschlüsseltes Online-System mit dem Forschungsteam geteilt und von der beratenden Fachperson (JC) auf ihre Treue zum FBT-Modell geprüft. Die beratende Fachperson ist zertifiziert in FBT und wurde von einer internationalen FBT-Fachperson (JL) umfassend geschult. Implementierungsfragen wurden in separaten monatlichen Telefonaten mit den Implementierungsteams erfasst und werden an anderer Stelle berichtet. Die Aufzeichnungen der klinischen Fallberatungen wurden für die qualitative Datenanalyse wörtlich transkribiert, wobei die Äußerungen der Therapierenden und der beratenden Fachperson unterschieden wurden. Audioaufzeichnung und Transkription der Fallberatungstelefonate folgten den Prinzipien der grundlegenden qualitativen Beschreibung [25] und, genauer, dem Anliegen, eine methodisch strenge Beschreibung der klinischen Fallberatung in der FBT zu liefern. Im Gegensatz zu anderen qualitativen Methodologien – etwa Ethnografie, Grounded Theory, Phänomenologie oder interpretativer Beschreibung – bleibt die Analyse in der grundlegenden qualitativen Beschreibung nah an den Daten und eignet sich besonders für wenig erforschte Bereiche, um die Wirklichkeit von Erfahrungen abzubilden. Das heißt, sie beinhaltet keine Interpretation innerhalb eines analytischen Rahmens, sondern versucht, ein umfassendes Bild einer Erfahrung zu erzeugen, um das Feld zu stärker interpretativen Fragestellungen voranzubringen [26].

Diese Studie wurde vom Hamilton Health Sciences/McMaster Faculty of Health Sciences Research Ethics Board sowie von den Ethikkommissionen aller teilnehmenden Standorte genehmigt.

Datenanalyse

Zur Entwicklung eines analytischen Codebuchs, das die erste und zweite Kodierebene leitete, wurde die konventionelle Inhaltsanalyse [27] eingesetzt. Die konventionelle Inhaltsanalyse setzt keine zugrunde liegende Erklärung und keinen Erklärungsrahmen für die Erfahrungen der Teilnehmenden voraus; auf diese Weise können die in der qualitativen Datenanalyse generierten Themen induktiv innerhalb der erhobenen Daten und über sie hinweg hervortreten. Die Inhaltsanalyse eignet sich besonders für Methoden der grundlegenden qualitativen Beschreibung, da die Datenanalyse untrennbar mit dem verbunden ist, was die Teilnehmenden tatsächlich sagen, die Grundlage für die aus der Forschung abgeleiteten Empfehlungen bildet und ein klares Bild liefern kann, um das Feld im Hinblick auf Praktiken der klinischen Fallberatung in der Implementierungsforschung insgesamt voranzubringen.

Jedes Transkript wurde vollständig gelesen und Zeile für Zeile kodiert, um die zentralen Konzepte zu identifizieren, die sich aus den Transkripten ergaben. Ein Codebuch mit Definitionen jedes Codes und Themas wurde erstellt und durch mehrfache Lektüre der Transkripte, in Absprache mit dem Forschungsteam sowie durch das Verfassen theoretischer Memos [28] verfeinert. Das Memoschreiben ist ein analytischer Prozess, der die Entwicklung von Ideen über Codes und Themen und deren Zusammenspiel unterstützt [28]. Um die Verlässlichkeit der Datenanalyse sicherzustellen, wurden alle Transkripte der Fallberatungstelefonate von TW, einer erfahrenen Fachperson für die Kodierung qualitativer Daten, kodiert, und 20% dieser Transkripte wurden von der Projektleitung (JC) unabhängig doppelt kodiert. Unstimmigkeiten bei der Entwicklung und Anwendung bestimmter Codes wurden in konsensorientierten Gesprächen mit einer dritten Person aus dem Team (MK) geklärt. Konkret wurde die ursprüngliche Definition des Codes oder Themas überprüft, und Textstellen zu diesem Code oder Thema wurden im Verhältnis zur ursprünglichen Definition besprochen, bis Konsens über die Anwendung des Codes erzielt war. Neue Codes und Themen, die sich aus den Transkripten ergaben, wurden dem Codebuch hinzugefügt und im Audit-Trail der Studie dokumentiert. Die Zusammenfassung von Codes zu Kategorien wurde auf dieselbe Weise dokumentiert. Anschließend wurden die Codes mithilfe der Methode des ständigen Vergleichs [29] auf die Rohdaten angewandt, und es wurden Zitate aus den Daten entnommen, die die kodierten Wahrnehmungen der an dieser Studie teilnehmenden Therapierenden widerspiegeln. Danach wurde die summative Inhaltsanalyse verwendet, um die Häufigkeit der Codes innerhalb der Transkripte und Organisationen und über sie hinweg auszuzählen [27]. Datenerhebung und -analyse richteten sich nach dem Fallstudiencharakter der vorliegenden Studie; die Analyse wurde fortgesetzt, bis sich aus den Daten keine neuen Themen mehr ergaben, die die Interpretation der Ergebnisse verändert hätten. Die gesamte Kodierung erfolgte in Nvivo 10 (QSR International Pty Ltd., Version 8, 2008).

Ergebnisse

Deskriptive Daten

An dieser Studie nahmen acht Therapierende (sechs Frauen, zwei Männer) von vier verschiedenen Standorten teil. Vier waren Fachkräfte der Sozialen Arbeit, zwei kamen aus der Psychologie und zwei aus der Psychiatrie. Sie waren zwischen 28 und 60 Jahre alt und im Durchschnitt seit 7,4 Jahren (Spanne 1 Monat bis 14 Jahre) in Essstörungsdiensten tätig. Insgesamt fanden 35 klinische Fallberatungen statt, durchschnittlich neun pro Standort. Der Zeitraum der klinischen Fallberatung betrug 11 Monate (Spanne 7 bis 15 Monate). Die Zahl der Fallberatungen pro therapeutischer Fachkraft lag bei 7,6 (Spanne 5 bis 11). Alle Fallberatungen wurden erfasst und analysiert. Mit anderen Worten: Es gab keine ausgefallenen Sitzungen und keine fehlenden Daten.

Die im Folgenden dargestellten Themen sind die zehn nach Quellen am häufigsten auftretenden Themen, geordnet von der höchsten zur niedrigsten Häufigkeit.

Themen der klinischen Fallberatung

Obwohl die Therapierenden eingeladen waren, junge Menschen mit AN oder BN aufzunehmen, erfüllten nach ihren Angaben alle in die Studie einbezogenen Behandelten die Kriterien einer AN. Aus dieser Arbeit ergaben sich mehrere übergreifende, erfahrungsbezogene Themen. Das erste betrifft die Unterstützung und Förderung der elterlichen Beaufsichtigung der Wiederernährung: Die Diskussion dieses Themas in der klinischen Fallberatung war die häufigste in dieser Studie (Tabelle 1). Das Thema umfasste, wie Eltern am besten geholfen werden kann, die Mahlzeiten wirksamer zu beaufsichtigen, wie sie darin unterstützt werden können zu erkennen, wann sie selbst oder ihr Kind tatsächlich gute Ernährungsentscheidungen trafen, und wie Eltern eine Freistellung von der Arbeit organisieren konnten, um sich um ihr erkranktes Kind zu kümmern. Darüber hinaus baten die Therapierenden um Rat, wie sie Eltern bei der Entscheidung helfen könnten, ob und wie die Überwachung der Mahlzeiten an eine Lehrkraft oder anderes Schulpersonal übertragen werden sollte, sobald das Kind wieder zur Schule ging. Die Therapierenden mussten ermutigt werden, genauere Informationen über die Abläufe und Entscheidungen rund um die Mahlzeiten einzuholen:

Beratende Fachperson: Gehen Sie durch, woraus die Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten bestehen?

Therapeutische Fachkraft: Nicht im Detail, nein. Nicht im Detail im Sinne von „Sagen Sie mir, was in jeder Mahlzeit ist“. So etwas. Ich gehe durch, dass sie eine Mahlzeit isst, ob ein Elternteil dabei ist und, na ja, ob es genug Essen ist, dass sie, Sie wissen schon, zunimmt.

Beratende Fachperson: Es könnte helfen, etwas mehr ins Detail zu gehen, denn da sie (bei der Gewichtszunahme) ein wenig stagniert, zu versuchen, etwas genauere Angaben zu bekommen und ihnen zu helfen herauszufinden, was sie hinzufügen, um zu steigern.

Ein weiteres häufiges Thema der klinischen Fallberatung bestand darin, den Therapierenden verständlich zu machen, wie sie im Rahmen der FBT Mütter unterstützen können. Obwohl auch Väter an der Studie beteiligt waren und zu den Terminen kamen, wurden Fragen zur Unterstützung der Mütter häufiger gestellt, vielleicht weil die Mütter häufiger die Hauptbezugspersonen waren. Dieses Thema umfasste die Sorgen der Therapierenden, wie mit mütterlichen Emotionen, darunter Wut und Schuldgefühle, umzugehen sei. Wichtig war beides: die Fähigkeit der Mütter, Festigkeit zu zeigen, und zugleich Empathie gegenüber ihrem erkrankten Kind. Außerdem besprachen die Therapierenden eine eigene Essstörungsvorgeschichte der Mutter als mögliches Hindernis dabei, dem Kind zu helfen, genug zu essen, um zuzunehmen. Mütterliche Angst davor, sich der Essstörung zu stellen, zusammen mit der damit verbundenen Belastung durch die Wiederernährung, war ein häufiges Thema, wie hier veranschaulicht:

Therapeutische Fachkraft: …die Mutter hat gesagt, dass sie ihre Tochter nicht aufregen will. Sie will die Essstörung nicht herausfordern, sie will sie nicht wütend machen oder stressen oder aufregen, und deshalb finde ich es faszinierend, dass die Tochter einfach dasitzt und sagt: „Aber Mama, ich hab Hunger“

Die Therapierenden mussten ermutigt werden, den Eltern zu helfen, die Störung von der Person zu trennen, damit sie nicht das Gefühl hatten, ihre Tochter aufzuregen, sondern vielmehr die Krankheit anzugehen.

Die Therapierenden sprachen auch über ihre Schwierigkeiten, zu wissen, wie die Eltern am besten in Einklang zu bringen sind. Konkret wurde Unterstützung durch die klinische Fallberatung gesucht, um den Eltern zu helfen, sich darüber zu einigen, wie und was sie tun wollten, damit ihr Kind zunimmt oder mit Essanfällen bzw. Erbrechen aufhört. Rat dazu, wie sich elterliche Sichtweisen, Haltungen und Verhaltensweisen am besten in Einklang bringen lassen, war ein Thema der FBT-Fallberatung, unabhängig vom Familienstand der Eltern. Einige Therapierende erwähnten, dass sich die Eltern vor dem Kind gegenseitig kritisierten, was eine Spaltung erzeugte und es den Eltern erschwerte, Verhaltensweisen, die die Essstörung aufrechterhielten, erfolgreich zu unterbrechen. Im folgenden Beispiel geht es darum, wie Eltern zusammenarbeiten können, wenn eigentlich keiner von beiden mit dem anderen an einem Strang ziehen will:

Therapeutische Fachkraft: Ich fand es also sehr schwierig, die Eltern dazu zu bringen, als Team zusammenzuarbeiten, weil die Mutter immer wieder sagt, sie findet, sie will nicht, dass ihr Vater [der Ehemann] das macht. Er kann das nicht. Er schafft das nicht, ich will ihn nicht dabeihaben. Sie will ihn nicht dabeihaben, er war nie da, verstehen Sie?

In dieser Situation ermutigte die beratende Fachperson dazu, den Eltern zu helfen, zusammenzuarbeiten und die Last beim Kampf gegen die AN zu teilen.

Auch das Engagement der Eltern in der FBT wurde von den Therapierenden häufig erwähnt. Wenn Mutter oder Vater nicht zu den Sitzungen kamen, wurde dies als mangelndes Engagement für die FBT wahrgenommen. Außerdem äußerten die Therapierenden die Sorge, dass Eltern häufig andere Therapieformen für ihr Kind verlangten, etwa eine Einzelbehandlung oder eine stationäre Behandlung – und dies, obwohl sie über die Evidenz zur Wirksamkeit der FBT informiert worden waren. Die Therapierenden suchten auch dann Rat in der Fallberatung, wenn Eltern mit den Zielgewichten für ihr Kind nicht einverstanden waren:

Therapeutische Fachkraft: Also, die sagen: „Sie ist geheilt und hat ihr gesundes Gewicht, und als ihr Gewicht niedriger war, hat Dr. X ihre Östrogenwerte geprüft, und die lagen bei dreihundertirgendwas, und sie war schon immer ganz zierlich und dünn. Warum versuchen Sie immer noch, sie zunehmen zu lassen? Wir möchten einfach gehen und dafür sorgen, dass sie weiter isst.“

Häufig suchten die Therapierenden Rat zur Unterstützung des Übergangs zu Phase 2 der FBT, in der die jugendliche Person beim Essen mehr Selbstständigkeit erhält. Die Diskussionen in der Fallberatung drehten sich darum, wie Eltern geholfen werden kann zu verhindern, dass die jugendliche Person verfrüht die Kontrolle über diese Verhaltensweisen erlangt. Weitere Unterthemen zum Übergang der Familie in Phase 2 des FBT-Modells betrafen den Bedarf der Therapierenden an Hilfe beim Erkennen der Anzeichen, die auf einen angemessenen Übergang zu Phase 2 hindeuten, darunter: Gewichtszunahme, fehlender Widerstand gegen das Essen von Lebensmitteln, die früher Angst ausgelöst hätten, und das Wiedereinsetzen der Menstruation (obwohl das Wiedereinsetzen der Regelblutung laut Behandlungsmanual keine Voraussetzung für Phase 2 ist). So schilderte eine therapeutische Fachkraft beispielsweise den Fall einer Jugendlichen, der zu schnell die Kontrolle über die Vielfalt der Lebensmittel übertragen worden war:

Therapeutische Fachkraft: Ihre Eltern haben also bei der Vielfalt zu sehr nachgelassen, sobald ihr Gewicht wiederhergestellt war.

In diesem Fall hatte die Therapeutin bereits erkannt, dass die Übertragung der Kontrolle zu schnell erfolgt war, und die Eltern darauf hingewiesen.

Mehrere Themen waren für die FBT-Fallberatung weniger häufig, aber dennoch wichtig, darunter: Fragen rund um das Wiegen der erkrankten Person und ihr Wissen um das eigene Gewicht, die Rolle der Geschwister in den FBT-Sitzungen, der bestmögliche Umgang mit Komorbiditäten, die Rolle des Vaters in der FBT und die bestmögliche Gestaltung der Familienmahlzeit. Die Therapierenden erörterten häufig das Für und Wider des Wiegens und der Rückmeldung dieser Information an die erkrankte Person und die Familie; das größte Problem, auf das die beratende Fachperson hinwies, bestand darin, dass eine erkrankte Person, die ihr eigenes Gewicht nicht kennt, es auch nicht selbst steuern kann.

Auch die Rolle der Geschwister in der FBT kristallisierte sich als Thema der Fallberatungsgespräche heraus. Die Therapierenden berichteten, dass manche Geschwister nicht in die Behandlung einbezogen werden wollten, insbesondere im weiteren Verlauf der Therapie. Manchmal wollte die erkrankte Person aus Scham nicht, dass ihre Geschwister beteiligt wurden. In diesem Fall ermutigte die beratende Fachperson dazu, sich weiterhin für die Anwesenheit und Einbeziehung der Geschwister als Strategie zur Unterstützung des erkrankten Kindes einzusetzen. Komorbiditäten der erkrankten Person wurden zusammen mit körperlicher Gewalt in der Familie besprochen. Die Therapierenden sprachen über elterliche Gewalt gegenüber dem Kind, aber auch über gewalttätiges Verhalten des Kindes gegenüber den Eltern. In diesen Fällen besprach die beratende Fachperson, wann es wichtig war, eine Meldung an den Kinderschutz in Betracht zu ziehen, und wann eine Überweisung zu einer psychiatrischen Konsultation zur Medikation und/oder stationären Aufnahme bei extremer Erregung hilfreich sein könnte.

Die Rolle des Vaters der erkrankten Person in der FBT stand ebenfalls im Mittelpunkt der Fallberatungsgespräche; einige Therapierende berichteten, dass Väter Angst vor ihrer eigenen Wut äußerten. In diesen Fällen wurden die Therapierenden ermutigt, den Vätern zu helfen, ihre Wut zu externalisieren – auf die Essstörung zu richten statt auf ihr Kind –, was ihre Fähigkeit stärken würde, sich aktiv an der Wiederernährung zu beteiligen. Viele Therapierende besprachen auch, wie der Vater zur Teilnahme an den Sitzungen ermutigt werden könne, und wurden ermutigt, kreative Lösungen zu finden, etwa eine telefonische Teilnahme des Vaters an der Sitzung.

Die Familienmahlzeit ist eine der zentralen Komponenten der FBT. Die Therapierenden beobachten eine Mahlzeit, die die Eltern mitbringen, und sollen die Eltern dabei coachen, ihrem Kind zu helfen, noch einen Bissen zu essen. Die Therapierenden besprachen Struktur und Ablauf der Familienmahlzeit, gingen ihre Ziele durch und versuchten, Schwierigkeiten vorwegzunehmen. So suchte etwa eine therapeutische Fachkraft, die noch nie eine Familienmahlzeit durchgeführt hatte, Unterstützung im Hinblick auf den möglicherweise konfliktträchtigen Charakter der Mahlzeit und auf die Frage, wann die Mahlzeit abzubrechen sei, wenn die Situation zu konflikthaft würde. In dieser Situation rief die beratende Fachperson in Erinnerung, dass das Wichtigste an der Familienmahlzeit nicht wirklich ist, ob das Kind „noch einen Bissen“ isst, sondern wie die Familie Strategien einübt, die helfen, essgestörtes Verhalten zu verringern.

Diskussion

Diese Studie ist die erste, die mit einem qualitativen Ansatz die Themen untersucht, die in der klinischen Fallberatung von Therapierenden aufkommen, die FBT in der Praxis umsetzen. Einige Themen waren spezifisch für das FBT-Modell, darunter die Gestaltung der Familienmahlzeit, die Übernahme der Beaufsichtigung der Mahlzeiten durch die Eltern, das Zusammenführen der Eltern sowie das Wiegen der erkrankten Person und die Mitteilung ihres Gewichts. Diese Themen knüpfen an FBT-Komponenten an, die mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht wurden [30]. Ellison und das Forschungsteam stellten fest, dass eine bessere Gewichtszunahme vorhergesagt wurde, wenn die Eltern die Kontrolle übernahmen, geeint waren, die Krankheit externalisierten und die erkrankte Person nicht kritisierten [30]. Auch wenn unsere Studie die Behandlungsergebnisse nicht gezielt untersuchte, ist es ermutigend zu wissen, dass sich die in der FBT-Fallberatung besprochenen Fragen auf wesentliche Aspekte der FBT bezogen. Die Themen der klinischen Fallberatung deckten sich zudem mit Befunden unserer früheren qualitativen Forschung, in der Therapierende mehrere wahrgenommene Hindernisse für die FBT-Implementierung benannt hatten, darunter das Wiegen der erkrankten Person, den Umgang mit Komorbiditäten und die Frage, wie Geschwister am besten in die Therapie einbezogen werden [4, 5].

Die Therapierenden waren sehr daran interessiert, die Grundprinzipien der FBT zu besprechen – dass die Eltern die Kontrolle über das essgestörte Verhalten und die Wiederernährung ihres Kindes haben, dass elterliche Sichtweisen, Haltungen und Verhaltensweisen in Einklang gebracht werden und dass die Krankheit externalisiert wird –, die alle im theoretischen Schulungsworkshop vor Beginn ihrer klinischen Fälle behandelt worden waren. Die klinische Fallberatung bot ein fortlaufendes Forum zur Überprüfung und Unterstützung bei diesen Kernfragen. Dieser Befund steht im Einklang mit anderen Forschungsergebnissen, wonach Therapierende im Bereich der psychischen Gesundheit sich fortlaufende klinische Fallberatung wünschen [8, 11]. Auch der Umfang der angebotenen klinischen Fallberatung kann wichtig sein, wie Beidas und das Forschungsteam [31] zeigten: Manualtreue und Kompetenz der Therapierenden hingen mit der Zahl der Fallberatungsstunden nach einem Schulungsworkshop zusammen. Die Teilnehmenden ihrer Studie erhielten über drei Monate wöchentliche klinische Fallberatung, während sie KVT für Jugendliche mit Angststörungen erlernten. Jede Stunde klinischer Fallberatung verbesserte die Manualtreue um .4 und die Kompetenz um .3 auf einer 7-stufigen Likert-Skala, was auf eine gute Rendite der Investition hindeutet [31]. Wichtig ist auch, wie gut die beratende Fachperson ihre Rolle erfüllt. Eine Studie, die die Protokolltreue beratender Fachpersonen in der klinischen Fallberatung für die multisystemische Therapie untersuchte, fand einen Zusammenhang zwischen dieser Protokolltreue und der Treue der Therapierenden sowie mit Verhaltensproblemen und Funktionsniveau der Jugendlichen nach der Behandlung [32]. Insbesondere war die von den Therapierenden wahrgenommene Expertise der beratenden Fachperson positiv mit der Manualtreue der Therapierenden und besseren Ergebnissen bei den Jugendlichen verbunden [32].

In unserer FBT-Studie erhielten die Therapierenden über durchschnittlich elf Monate monatliche klinische Fallberatung. Dies steht im Gegensatz zu Studien zu Behandlungsergebnissen, die in der Regel wöchentliche Supervision vorsehen. Unsere Studie ermutigte die Therapierenden, sich wöchentlich „intern“ zu treffen, um ihre Fälle in kollegialer Intervision zu besprechen, während monatlich klinische Fallberatung zur Unterstützung der Implementierung angeboten wurde. Es ist gut möglich, dass in der internen Supervision weitere Themen aufkamen, die nicht erfasst wurden. In früheren Untersuchungen nannten Therapierende als wirksame Elemente klinischer Fallberatung die Verbundenheit mit anderen Therapierenden und der beratenden Fachperson, authentische Interaktionen rund um klinische Fälle und das Eingehen der beratenden Fachperson auf die Bedürfnisse der Therapierenden [33]. Obwohl diese Elemente in der vorliegenden Studie nicht untersucht wurden, wäre es wichtig, sie in künftigen Studien zur FBT-Fallberatung und -Implementierung zu untersuchen.

Interessanterweise zeigen unsere Befunde, dass sich die häufigsten Themen allesamt auf den Inhalt der FBT und nicht auf den Prozess beziehen. Die Therapierenden sprachen weder über ihr Maß an Wohlbefinden oder Unbehagen noch über Fragen des Selbstvertrauens. Vielleicht lag dies daran, dass alle Teilnehmenden erfahrene klinische Fachkräfte waren. Bei der Beratung einer weniger erfahrenen Gruppe von Therapierenden wären womöglich andere Fragen aufgekommen, insbesondere zu Selbstvertrauen, Kompetenz oder einer grundsätzlichen, philosophischen Infragestellung der zentralen FBT-Prinzipien. Da die klinische Fallberatung im Gruppenformat stattfand, ist es auch möglich, dass die Therapierenden zögerten, Fragen des Selbstvertrauens oder der Kompetenz vor ihrem Kollegium anzusprechen. Auch der Sitzungsprozess stand weniger im Fokus als der Sitzungsinhalt. Auch hier brachten die Therapierenden diese Fragen nicht häufig ein. Vielleicht konzentrierten sie sich auf den Inhalt, weil die FBT eine recht verhaltensorientierte Behandlung mit einem gut beschriebenen Manual ist. Wäre die Behandlung eher psychodynamisch ausgerichtet gewesen, wären prozessbezogene Themen möglicherweise häufiger besprochen worden. Zudem ist es gut möglich, dass ein Teil dieses prozessbezogenen Materials in der internen Supervision zur Sprache kam, die in unseren Daten nicht erfasst wurde.

Zu den Grenzen unserer Studie gehört außerdem die kleine Stichprobe von acht Therapierenden an vier Standorten. Obwohl kleine wie große Gesundheitszentren vertreten waren und unsere Stichprobe ein breites Spektrum an therapeutischer Erfahrung abbildete, haben vermutlich mehrere Kontextfaktoren ihre Praxisveränderung beeinflusst (siehe z. B. [24]), die in unserer Studie nicht erfasst wurden. Zudem wurde jede therapeutische Fachkraft ermutigt, zwei klinische Fälle zu übernehmen, um die klinische Vielfalt der vorstelligen Familien zu erhöhen; aufgrund systemischer Hindernisse konnten jedoch nicht alle innerhalb des Studienzeitraums zwei Familien gewinnen.

Auch wenn die vorliegenden Befunde die Behandlungstreue und deren möglichen Zusammenhang mit dem Modell der klinischen Fallberatung nicht untersuchen, gehen wir diesem Aspekt unseres Implementierungsmodells in einem demnächst erscheinenden Artikel nach. Auch die Nachhaltigkeit der FBT-Implementierung in diesen Einrichtungen muss angegangen werden. Da die FBT-Implementierung durch Forschungsfördermittel ermöglicht wurde, könnte die künftige Nachhaltigkeit der manualisierten FBT gefährdet sein. Jeder Standort bat seine leitende therapeutische Fachkraft, außerhalb der Fallberatungstelefonate eine regelmäßige, fortlaufende lokale Supervision anzubieten; künftige Datenerhebungen werden zeigen, ob dies tatsächlich geschah. Erwähnenswert ist, dass Machbarkeit und Mitwirkungsbereitschaft der Therapierenden weitgehend darauf zurückzuführen waren, dass die teilnehmenden Programme einer etablierten Praxisgemeinschaft angehörten (Website www.ocoped.ca). Unsere Provinz ist insofern einzigartig, als 22 Programme in ein etabliertes, koordiniertes und kooperatives Netzwerk spezialisierter Behandlungsangebote für Essstörungen eingebunden sind [34]. Dies zeigt, wie solche Netzwerke einen Kontext bieten, in dem sich Implementierungsstrategien untersuchen lassen, insbesondere im Hinblick auf die Förderung von Übernahme und Nachhaltigkeit von Praxisveränderungen. Angesichts der Schwere von Essstörungen bei Jugendlichen und der Behandlungskosten ist es dringend geboten, die Variablen zu untersuchen und zu verstehen, die für eine erfolgreiche Übernahme evidenzbasierter Praktiken in der Versorgung wichtig sind – zumal eine frühe und wirksame Behandlung Leben retten und/oder den Verlauf chronischer und beeinträchtigender Erkrankungen verändern kann. Diese Studie ist eine der wenigen Implementierungsstudien im Bereich der Essstörungsbehandlung und steht im Einklang mit aktuellen Bemühungen der Regierung, die Implementierungswissenschaft in den Bereich psychische Gesundheit und Sucht zu tragen.

Schlussfolgerungen

Die Themen der klinischen Fallberatung deckten sich mit vielen zentralen Grundsätzen der FBT, darunter die Frage, wie Eltern geholfen werden kann, ihren unterstützenden Ansatz während der Wiederernährung abzustimmen, und wie sie dabei unterstützt werden können, die Kontrolle über das essgestörte Verhalten zu übernehmen. Diese Studie zeigt die am häufigsten auftretenden Themen in der klinischen Fallberatung von Fachkräften, die FBT umsetzen, und bietet künftigen beratenden Fachpersonen Orientierung, die nun die Fragen vorwegnehmen können, die in ihrer eigenen Beratungspraxis aufkommen werden. Sie liefert zudem Therapierenden, die FBT umsetzen, wertvolle Informationen über häufige Dilemmata in der FBT-Arbeit und über mögliche Antworten aus Sicht einer FBT-Fallberatung.

Abkürzungen

• AN: Anorexia nervosa
• BN: Bulimia nervosa
• FBT: familienbasierte Behandlung (Family-Based Treatment)