Einleitung

Angesichts des derzeit wachsenden psychischen Versorgungsbedarfs von Kindern sind evidenzbasierte Kurztherapien sehr vielversprechend, um Familien effizient und wirksam zu versorgen. Videofeedback-Interventionen werden in Eltern-Kind-Therapien häufig eingesetzt, um eine positive Elternschaft und eine günstige Entwicklung des Kindes zu fördern. In systemischen Familientherapien, die beide Elternteile und Geschwister einbeziehen, ist Videofeedback jedoch nicht verbreitet. Der vorliegende Beitrag bietet eine Beschreibung und eine Fallillustration einer ultrakurzen systemischen Therapie namens Lausanne Family Play – Brief Intervention (LFP-B).

Ein systemischer Ansatz zur psychischen Gesundheit von Kindern

Ein systemischer Ansatz zur psychischen Gesundheit von Kindern betrachtet Symptome als etwas, das aus familiären Beziehungen und Interaktionsmustern entsteht, von ihnen aufrechterhalten wird und sie seinerseits beeinflusst (Carr, 2019). Systemische Therapien berücksichtigen bei der Erstellung eines Behandlungsplans sowohl das Vorstellungsanliegen des Kindes (z. B. Angst, Verhaltensauffälligkeiten) als auch die systemischen Beiträge zum Problem (d. h. problematische familiäre Interaktionsmuster) (Nichols & Tafuri, 2013). Systemische Familientherapien sind bei Kindern und Jugendlichen mit externalisierenden und internalisierenden Störungen wirksam und fördern zugleich die Beteiligung der Familien und ihren Verbleib in der Behandlung (Retzlaff et al., 2013; von Sydow et al., 2013).

Trotz der zentralen Rolle aller Familienmitglieder bei der Entstehung und/oder Aufrechterhaltung psychischer Symptome von Kindern liegt der Schwerpunkt der Forschung nach wie vor auf dem Eltern-Kind- und dem Paarsubsystem, während das koelterliche und das Geschwistersubsystem kaum vertreten sind (Perez-Brena et al., 2022). Väter werden häufig übersehen (Parent et al., 2017), und wenn sie einbezogen werden, zielen Interventionen eher auf die Elternschaft als auf die Koelternschaft (Fabiano & Caserta, 2018).

Die koelterliche Einheit hat einen eigenständigen Einfluss auf das psychische Wohlbefinden von Kindern. So zeigte eine metaanalytische Synthese von Längsschnittstudien, dass eine gut funktionierende Koelternschaft ein signifikanter Prädiktor für Veränderungen in der psychischen Anpassung von Kindern ist, insbesondere in Stichproben mit höherem Risiko (Teubert & Pinquart, 2010). Koelternschaft lässt sich durch evidenzbasierte Interventionen erfolgreich verbessern. Interventionsstudien, die koelterliche Paare einbeziehen, lassen jedoch häufig das Kind aus der Intervention heraus und/oder erheben keine kindbezogenen Ergebnisse, und sie konzentrieren sich meist eher auf Psychoedukation als auf koelterliche Interaktionen (Eira Nunes et al., 2020; Fabiano & Caserta, 2018). Das LFP-B schließt diese Lücken, indem es alle Familienmitglieder in eine umfassende Spieldiagnostik einbezieht, die zentrale Rolle koelterlicher Interaktionen für das Familienleben betont und die Symptome des Kindes während der gesamten Diagnostik und des Videofeedbacks in den Mittelpunkt stellt.

Eltern-Kind-Therapien und Videofeedback

Videofeedback auf der Grundlage der Verhaltensbeobachtung familiärer Interaktionen kann als „Eingangstor“ für Veränderung in Familien dienen, indem es die Aufmerksamkeit bündelt und das Gespräch über problematische Verhaltensmuster erleichtert (Fukkink, 2008; Stern, 2004). Obwohl Spielbeobachtung und Videofeedback in Familientherapien wenig verbreitet sind, stehen sie in Eltern-Kind-Therapien häufig im Mittelpunkt. So bildeten die wegweisenden Arbeiten von Colwyn Trevarthen zur Verhaltensbeobachtung die Grundlage der Video Interaction Guidance, die mit den Kernkonzepten der Intersubjektivität und der feinfühligen Elternschaft die Eltern-Kind-Beziehung durch Videofeedback stärkt (Kennedy et al., 2017). Auch feinfühligkeits- und bindungsbasierte Therapien für die frühe Kindheit integrieren häufig Verhaltensbeobachtung und Videofeedback (Bakermans-Kranenburg et al., 2003). Weitere evidenzgestützte Videofeedback-Interventionen für Eltern und ihre kleinen Kinder sind die Interaction Guidance (McDonough, 1995), die Marta-Meo-Methode (Aarts, 2000), die Video Intervention to Promote Positive Parenting (Juffer et al., 2008) und das Video Interaction Project (Cates et al., 2018). Der Einsatz von Videofeedback mit Familien führt unter anderem zu besseren Eltern-Kind-Interaktionen und zu einer Verringerung der Symptome bei Kindern (Fukkink, 2008). Obwohl Videofeedback in Familientherapien, auch in systemischen Familientherapien, zunehmend eingesetzt wird (Iles et al., 2017; Kemenoff et al., 1995; Olhaberry et al., 2017), ist es nach wie vor wenig erforscht. Das LFP-B ist eine Videofeedback-Intervention, die aus der langjährigen familienbezogenen Beobachtungsarbeit von Fivaz-Depeursinge und Corboz-Warnery (1999) hervorgegangen ist.

Ein Plädoyer für systemische Kurztherapien

Effiziente und zugängliche systemische Familientherapien werden gebraucht, angesichts des ungedeckten Versorgungsbedarfs in der psychischen Gesundheit von Kindern (Merikangas et al., 2011), der sich seit Beginn der COVID-19-Pandemie verschärft hat (Harrison et al., 2022; Madigan et al., 2023). Kurztherapien behandeln wirksam eine Reihe von Störungen von der frühen Kindheit bis zur späten Adoleszenz (Schleider & Weisz, 2017), und es gibt Belege dafür, dass kürzere Therapien ebenso wirksam oder wirksamer sind als längere (Bakermans-Kranenburg et al., 2003; Weisz et al., 2017). In einer Metaanalyse von 50 randomisierten kontrollierten Studien (n = 10,508 junge Menschen) profitierten junge Menschen mit psychiatrischen Problemen von nur einer einzigen Interventionssitzung, unabhängig von Schweregrad des Problems, diagnostischem Status und Alter (Schleider & Weisz, 2017). Auf Bezugspersonen und Familie ausgerichtete verhaltensbezogene Interventionen hatten einen signifikanten und positiven Effekt auf die psychische Symptomatik. Diese Befunde sind ermutigend, denn ultrakurze Interventionen haben das Potenzial, mehrere ineinandergreifende systemische Probleme in der psychischen Gesundheitsversorgung von Kindern anzugehen.

Die Lausanner Familienspiel-Paradigmen

Unser vorgeschlagenes ultrakurzes Modell hat seinen Ursprung in den Paradigmen Lausanne Trilogue Play und Lausanne Family Play (LTP und LFP; Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warnery, 1999), kurzen, halbstrukturierten Beobachtungsinstrumenten, die entwickelt wurden, um eine Brücke zwischen Familiensystemtheorie und Entwicklungswissenschaft zu schlagen. Mit diesen Instrumenten lassen sich innerfamiliäre Dynamiken untersuchen, der Beitrag jeder Bezugsperson, ihre koelterliche Beziehung (die Art, wie Eltern in ihrer Rolle als Bezugspersonen zusammenarbeiten) sowie die zentrale Rolle des Kindes oder der Kinder in den familiären Interaktionen betrachten (McHale et al., 2018). Die Paradigmen ermöglichen die systematische Beobachtung von Interaktionen zwischen zwei Bezugspersonen und dem Kind (LTP); sind Geschwister dabei, wird traditionell die Bezeichnung Lausanne Family Play (LFP) verwendet.¹ Die Interaktionen werden auf Video aufgezeichnet und anschließend danach bewertet, wie die Familie zusammenarbeitet, um die impliziten Ziele der Aufgabe zu erreichen (Frascarolo et al., 2011).

Diese Spielaufgaben stammen aus der klinischen Diagnostik und der Forschung. Sie wurden genutzt, um in Forschung und gemeindenahen Einrichtungen Beratungen mit Videofeedback für eine Vielzahl von Familienkonstellationen und kulturellen Kontexten anzubieten (Fivaz-Depeursinge & Philipp, 2014; McHale et al., 2018). Darüber hinaus setzten Olhaberry et al. (2017) das LTP mit einer Videofeedback-Intervention bei 80 Mutter-Säugling-Vater-Triaden ein, mit vielversprechenden Ergebnissen für die Qualität der koelterlichen, der Eltern-Kind- und der triadischen Interaktion. Schließlich wurde das LFP eingesetzt, um Familien mit kleinen Kindern zu untersuchen und festzulegen, an welchem Teil des Familiensystems die Therapie ansetzen sollte (Philipp et al., 2018).

Obwohl das LFP umfassend als klinisches Diagnostikinstrument und in geringerem Umfang im Rahmen von Beratung und Therapie eingesetzt wurde, stellt der vorliegende Beitrag eine neue Verwendung des LFP vor: als manualisierte, ultrakurze systemische Intervention zur Unterstützung von Kindern und ihren Familien. Konkret bietet die LFP-Brief Intervention (LFP-B) eine Intervention mit zwei Bezugspersonen und dem Kind (gegebenenfalls auch mit Geschwistern). Das LFP-B umfasst nur drei Sitzungen und zielt darauf ab, die koelterliche Beziehung und das Familiensystem zu stärken und die psychische Symptomatik von Kindern zu verringern. Im Folgenden stellen wir eine zusammengefasste Version des LFP-B-Manuals (Philipp, 2023) vor, einschließlich der systemischen Grundlagen des Modells.

Überblick über das LFP-B

Setting

Im Mittelpunkt dieses Beitrags steht der Einsatz des LFP-B bei Kindern im Alter von 12 Monaten bis 10 Jahren, der häufigsten Altersgruppe in unserem klinischen LFP-B-Team. Unser Dienst gehört zu einem Zentrum für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in einem stark multikulturell geprägten großstädtischen Umfeld (Statistics Canada, 2019). Familien melden sich in der Regel selbst im Zentrum an und werden von der Aufnahmeabteilung anhand von Gesprächen sowie Instrumenten wie dem Strengths and Difficulties Questionnaire (Goodman, 1997) eingestuft, oder sie werden intern von anderen Fachpersonen überwiesen. Nur Familien, die die Kriterien „mittelgradig“ bis „schwer“ im Unterschied zu „leicht“ erfüllen, werden an Behandlungsteams wie das unsere weitergeleitet. Diese Klientel gilt als geeignet für die Intervention, angesichts der Evidenz für systemische, kurze und familienbasierte Interventionen bei klinischen Stichproben von Kindern (Brendel & Maynard, 2014; Retzlaff et al., 2013; Schleider & Weisz, 2017; von Sydow et al., 2013). Kinder oder Familien in akuten Krisen behandeln wir nicht.

Überblick

Das LFP-B weist mehrere charakteristische Merkmale auf (Frascarolo et al., 2011): Es ist beobachtungsbasiert und beruht nicht auf Elternberichten und/oder klinischen Interviews, was einen besonderen Zugang zum Funktionieren der Familie eröffnet; es ist in Aufbau und Durchführung standardisiert (z. B. Sitzordnung, Art der Anweisungen, Verwendung standardisierter Spielzeuge), was Vergleiche zwischen Familien und innerhalb einer Familie ermöglicht (z. B. Veränderung über die Zeit, Ansprechen auf die Intervention); es ist triadisch (oder, bei Geschwistern, mehrpersonal) und beleuchtet so das Funktionieren der verschiedenen Subsysteme und der Familie als Ganzes; und es wird auf Video aufgezeichnet, was hilfreich ist, um Veränderungen in familiären Interaktionsmustern anzustoßen (Fukkink, 2008).

Das LFP-B gilt als ultrakurz, da das gesamte Angebot in der Regel in drei Sitzungen abgeschlossen ist (Abbildung 1): eine umfassende Spieldiagnostik mit einem LFP mit beiden Elternteilen und dem Kind (Sitzung 1), eine kurze kindzentrierte psychiatrische Konsultation mit den Eltern (Sitzung 2) und eine einzige Interventionssitzung mit Videofeedback mit den Eltern (Sitzung 3). Selten benötigen Familien mehr als die übliche einzelne Videofeedback-Sitzung, wir bieten sie aber bei Bedarf an. Im Folgenden konzentrieren wir uns auf die Sitzungen 1 und 3 sowie auf die klinische Analyse, da diese für das LFP-B spezifisch sind (während die kurze psychiatrische Konsultation nach üblicher klinischer Praxis durchgeführt werden kann).

Sitzung 1. Umfassende Spieldiagnostik

Die auf Video aufgezeichnete umfassende Spieldiagnostik dauert etwa 90 min. Die Hauptaufgabe ist ein 10- bis 12-minütiges LFP, das im Folgenden beschrieben wird. Zu unserer umfassenden Spieldiagnostik gehören außerdem Nebenaufgaben, auf die wir hier aus Platzgründen nicht näher eingehen, darunter dyadische Eltern-Kind-Interaktionen (mit jedem Elternteil) und eine zusätzliche Spielaufgabe mit der ganzen Familie (ein gespieltes Picknick; Lausanne Picnic Task, Frascarolo & Favez, 2005). Diese Aufgaben werden ebenso wie das LFP analysiert, mit den im Abschnitt zur klinischen Analyse beschriebenen Kernkonzepten. Mitunter dienen sie auch dazu, Nebenthemen zu Eltern-Kind-, Geschwister- und Gesamtfamiliendynamiken herauszuarbeiten. Weitere Informationen zu jeder Aufgabe enthält das unveröffentlichte Manual, das auf Anfrage erhältlich ist.

Aufbau des LFP

Die Familienmitglieder sitzen an einem runden Tisch; eine einzige Kamera filmt die Kinder von vorn. Direkt hinter dem Kind bzw. den Kindern befindet sich ein großer Spiegel, der die Gesichter der Eltern einfängt. Für die Aufgabe werden standardisierte Spielzeuge verwendet: aggressive Tiere, Spielzeugtelefone, Löffel bzw. Pfannenwender und große Kniestrümpfe. Zu Beginn der Diagnostik erhält die Familie die Anweisung, in folgender Abfolge zu spielen: (i) Ein Elternteil spielt mit dem Kind bzw. den Kindern, während der andere einfach anwesend ist (Teil 1); (ii) die Eltern tauschen die Rollen (Teil 2); (iii) beide Eltern spielen gemeinsam mit dem Kind bzw. den Kindern (Teil 3); und (iv) die Eltern interagieren miteinander, während das Kind bzw. die Kinder allein zurechtkommen, aber am Tisch bleiben (Teil 4). Der Familie wird gesagt, dass die gesamte Aufgabe 10–12 min dauert und dass sie der Fachperson Bescheid geben soll, wenn sie die Abfolge abgeschlossen hat.

Abgesehen vom Grundrahmen und der Gesamtdauer werden keine weiteren Hinweise gegeben, wie die Aufgabe zu bewältigen ist. Wie die Familie von einem Teil zum nächsten übergeht, wie viel Zeit sie in jedem Teil verbringt, wie jedes Familienmitglied in jedem Teil seine Rolle hält und wie die Familie die Aufgabe bewältigt, in allen Konstellationen gemeinsam zu spielen – all das ist Teil des diagnostischen Prozesses. So ist schon die Fähigkeit, Anweisungen bzw. Regeln zu folgen, klinisch bedeutsam: Nimmt die Familie die Anweisungen als starre Regeln, als Richtlinien oder als etwas wahr, das man ignorieren kann? Bemerkenswert ist, dass Eltern Teil 4, in dem sie sich miteinander unterhalten sollen, während das Kind bzw. die Kinder allein zurechtkommen, häufig vergessen, missverstehen, übergehen oder abtun. Für die Fachpersonen ist es wichtig, dies festzuhalten und mit der Familie im Videofeedback zu erkunden.

Es gibt verschiedene Varianten des LFP für Säuglinge, ältere Kinder und Jugendliche sowie für andere Familienkonstellationen (z. B. Einelternfamilien und/oder größere Familien). Zuletzt haben wir die Aufgabe, wie es die COVID-19-Pandemie erforderte, an eine virtuelle Plattform angepasst.

Nachbesprechung

Unmittelbar nach dem LFP findet ein kurzes, 5- bis 10-minütiges Gespräch mit der Fachperson statt, das drei wichtige Prozesse ermöglicht: (i) Es bietet der Familie Raum, etwaiges Unbehagen mit der Aufgabe auszudrücken (und der Fachperson die Gelegenheit, diese Erfahrungen zu normalisieren und zu validieren); (ii) es klärt mit der Familie, ob die Interaktionen für ihren Alltag repräsentativ waren; und (iii) es bereitet darauf vor, dass die Eltern in der folgenden Videofeedback-Sitzung über ihre familiären Interaktionen nachdenken sollen. Wir erkunden zum Beispiel, ob sich das Kind bzw. die Kinder vorhersehbar und/oder unerwartet verhalten haben; wir beginnen, die Hypothesen der Eltern zum Verhalten ihrer Kinder zu erkunden, und fangen an einzuschätzen, wie flexibel sie über ihr Kind bzw. ihre Kinder nachdenken. Die Fachpersonen können auch beginnen, ein „Problem des Kindes“ in einen familiären Rahmen zu überführen. Außerdem bereiten wir die Familie ausdrücklich auf die Videofeedback-Sitzung vor und kündigen an, dass wir uns in der nächsten Sitzung Videoaufnahmen von den Stärken und Schwierigkeiten ihrer Familie ansehen werden.

Klinische Analyse

Nach der umfassenden Spieldiagnostik sichten die Fachpersonen die Videoaufnahmen, um geeignete Ausschnitte für die Videofeedback-Sitzung auszuwählen, und achten dabei auf Stärken, besorgniserregende Bereiche und Symptome beim Kind. Die Auswahl der Videoausschnitte dauert zwischen 45 und 90 min, je nachdem, ob sie von einer einzelnen Fachperson oder im Rahmen einer Lehr- bzw. Fallkonferenz vorgenommen wird. Der Prozess folgt zentralen klinischen und systemischen Prinzipien. Im Folgenden beschreiben wir die Themen unserer Analyse – Koelternschaft (Grenzen und Muster) und Symptome beim Kind – sowie die wechselseitige Natur familiärer Interaktionen.

Koelternschaft

Die koelterliche Beziehung wurde als zentraler Aspekt des Familienlebens konzeptualisiert, wobei „positive koelterliche Allianzen nicht nur das Kind stützen, sondern auch jeden Elternteil und jede Eltern-Kind-Beziehung“ (McHale & Irace, 2011, pg. 25). Zu den Dimensionen koelterlicher Beziehungen gehören gegenseitige Unterstützung, Erziehungsentscheidungen, Arbeitsteilung und die Gestaltung familiärer Interaktionen (Feinberg, 2002); sie wurden mit der psychischen Anpassung von Kindern in Verbindung gebracht (Teubert & Pinquart, 2010) und haben sich nach koelterlichen Interventionen erfolgreich verbessert (Eira Nunes et al., 2020). Die Vorstellung, dass koelterliche Interaktionen in familiäre Interaktionen „eingebettet“ sind, auch wenn es um psychische Symptome von Kindern geht, leitet die Diagnostik, die Analyse und das Videofeedback des LFP (Frascarolo et al., 2011). Bei der Analyse der koelterlichen Beziehung berücksichtigen wir in der Regel die Themen Grenzen und regelgeleitete Muster (Carr, 2015).

Grenzen

Ein zentrales systemisches Prinzip, das Minuchin (1974) formuliert hat, lautet, dass die Familie ein System mit Grenzen ist, das in Subsysteme gegliedert ist (Carr, 2015). Eine genaue Betrachtung familiärer Interaktionen kann Probleme an den Grenzen zwischen Eltern- und Kindersubsystem sichtbar machen. Eine kooperative koelterliche Einheit zeichnet sich durch gute Kommunikation und gegenseitige Unterstützung in der Elternrolle aus (statt einander zu untergraben). Dieses als kohäsive Koelternschaft beschriebene, geeinte Vorgehen zeigt sich in Familienbeobachtungen koordiniert – es ist warm, kindzentriert und hinsichtlich der elterlichen Beteiligung ausgewogen (Tissot et al., 2019). Im Rahmen eines LFP suchen wir nach Stärken, etwa einem aktiven Elternteil, der deutlich mit dem Kind bzw. den Kindern spielt, während diese sich ihrerseits beteiligen. Die aktiven Familienmitglieder können zum ‚einfach anwesenden‘ Elternteil hinschauen, um sich sozial zu rückversichern oder Freude zu teilen, bleiben aber überwiegend im aktiven Spiel. Bemerkenswert ist, dass der ‚einfach anwesende‘ Elternteil die Interaktion unterstützt, indem er ihr Aufmerksamkeit schenkt, ohne die Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen oder das Spiel zu lenken.

Verschwimmen dagegen die Grenzen zwischen Eltern- und Kindersubsystem, entstehen Probleme in Form von Koalitionen (Frascarolo et al., 2011). In einer bindenden Koalition ist das Kind an einen Elternteil gebunden, während der andere ausgeschlossen ist oder sich zurückzieht. In einem LFP kann sich das darin zeigen, dass ein Kind an einen ausschließenden Elternteil „gebunden“ ist und in Teil 3 (in dem beide Eltern mit dem Kind aktiv sein sollen) mit ihm spielt, ohne sich auf den ‚ausgeschlossenen‘ Elternteil zu beziehen, ihn einzuladen oder auf seine Signale zu reagieren.

Bei einer umleitenden Koalition (auch als ‚Sündenbock‘-Dynamik bekannt) dient das (oft problematische) Verhalten des Kindes dazu, von koelterlicher Spannung oder koelterlichem Konflikt abzulenken. Die Eltern finden hier womöglich nur zusammen, um das Kind zurechtzuweisen, und sind ansonsten in Kommunikation und Erziehung unkoordiniert. Diese umleitende Koalition kann sich in Teil 4 zeigen, wenn sich die Eltern aktiv miteinander befassen sollen, während das Kind allein zurechtkommt. Als Reaktion auf eine aktuelle koelterliche Spannung kann das Kind sich auffällig verhalten oder auf andere Weise versuchen, die Spannung zwischen den Eltern zu entschärfen – und so die Grenze zwischen Eltern und Kind verwischen, um die es in Teil 4 ging. Eine solche Umleitung kann vom Kind oder von den Eltern ausgehen und ist, wie viele der hier behandelten Themen, im Rahmen der klinischen Beobachtung oft subtil.

Bei einer Triangulierungskoalition schließlich liegt eine konkurrierende Grenzverletzung vor, bei der die Eltern um die Loyalität des Kindes wetteifern. Sie zeigt sich oft am deutlichsten in Teil 3 (beide Eltern mit dem Kind aktiv), wenn die Eltern die Ideen, Gesten und Signale des anderen Elternteils übergehen und fortwährend neue Aktivitäten ins Spiel einbringen (was ihre mangelnde Koordination zeigt). In diesem Fall kann das Kind seine Aufmerksamkeit als vermittelnde Instanz hin und her verteilen und sich schließlich aus Überstimulation zurückziehen.

Muster

Familiäre Interaktionen folgen einem regelgeleiteten und rekursiven Muster, das durch unausgesprochene oder verdeckte familiäre Rollen, Routinen und Rituale gekennzeichnet ist (Carr, 2015). Im LFP-B werden durch die systematische Beobachtung von Familien (und das Videofeedback) verdeckte, unausgesprochene Familienregeln offengelegt (Carr, 2015). Dieser Prozess hilft Eltern, über Regeln nachzudenken, sie anzusprechen und/oder umzukehren, um das Funktionieren der Familie zu verbessern.

Der erste Übergang im LFP bietet die erste Gelegenheit, regelgeleitete Rollen und/oder Kommunikationsweisen zu betrachten. Hier muss die Familie implizit oder explizit entscheiden (oder gar nicht entscheiden), welcher Elternteil als ‚aktiver Elternteil‘ beginnt. Die mehrfachen Übergänge im LFP bieten weitere Gelegenheiten, diese koelterlichen Aushandlungen zu beobachten, also ob und wie Entscheidungen (z. B. Wer fängt an?) und/oder Bedürfnisse und Wünsche (z. B. Kann ich jetzt mitspielen?) kommuniziert werden. Besorgniserregend kann es sein, wenn das Kind entscheiden darf, wenn sich die Eltern an das Kind wenden, damit es vermittelt (z. B. „Mit wem willst du zuerst spielen?“), oder wenn ein Elternteil einseitig entscheidet (z. B. ein Elternteil beschließt, mit dem Kind zu spielen, ohne sich mit dem anderen abzustimmen). Wir achten auf verbale und nonverbale Kommunikation zwischen den Eltern, von subtilen Gesten bis zu lautstarken Unterbrechungen, die der andere Elternteil bemerken kann oder nicht.

Regelgeleitete Verhaltensmuster zeigen sich häufig in Teil 1 und 2, wenn ein Elternteil aktiv und der andere ‚einfach anwesend‘ sein soll. Wie leicht es dem einfach anwesenden Elternteil fällt, dem Spiel zwischen dem anderen Elternteil und dem Kind bzw. den Kindern aufmerksam zu folgen und darauf mitzuschwingen, ohne sich einzumischen oder sich ganz zurückzuziehen, spiegelt seinen Respekt vor den familiären Rollen und der familiären Allianz wider. In einem Fall sahen wir, wie sich eine Mutter in der ‚einfach anwesenden‘ Rolle dicht zum Vater-Kind-Spiel hinüberbeugte, was auf gewisse Schwierigkeiten hindeutete, die Hauptrolle in der familiären Interaktion abzugeben. Als sie an der Reihe war, der aktive Elternteil zu sein, wirkte der Vater in der einfach anwesenden Rolle unbeteiligt – vielleicht Ausdruck einer Rolle, die ihm vertraut ist: zurückgezogen oder ausgeschlossen. Auch wenn sie subtil sind, handelt es sich um bemerkenswerte Beobachtungen, die verdeckte Dynamiken in Bezug auf familiäre Grenzen, koelterliche Rollen und Kommunikation sichtbar machen können. Diese Hypothesen werden in der Videofeedback-Sitzung mit den Eltern überprüft.

Das Symptom beim Kind

Bei unserer Analyse des LFP betrachten wir auch, wie sich das Vorstellungsanliegen des Kindes in den familiären Interaktionen zeigt. Da wir ein Zentrum für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen sind, werden Bezugspersonen – auch wenn Familien Sorgen wegen ihrer familiären Interaktionen und/oder ihrer Koelternschaft haben mögen – in der Regel wegen Sorgen um die emotionale, verhaltensbezogene und/oder psychische Anpassung ihres Kindes überwiesen (oder melden sich selbst). Das Vorstellungsanliegen sorgfältig im Zusammenhang mit den in der Familie wirksamen systemischen Prozessen zu betrachten, gehört zu einer umfassenden Diagnostik (Nichols & Tafuri, 2013). Wenn möglich, identifizieren wir bei der Analyse des LFP die vorgestellten Symptome des Kindes, so subtil sie auch sein mögen, um den Bezugspersonen (im Videofeedback) zu zeigen, dass ihre Sorgen gehört werden. Eine solche Validierung ist für die therapeutische Allianz entscheidend. Sie ermöglicht es ihnen wiederum, verschiedene Möglichkeiten zu erkunden, die dem vorgestellten Verhalten zugrunde liegen könnten (darunter, aber nicht nur, die wirksame koelterliche und familiäre Dynamik).

Wir achten beim Kind auf Symptome wie Fehlverhalten, die Weigerung, mit einem Elternteil zu spielen, oder Anzeichen bzw. Symptome wie emotionale Dysregulation, Anklammern, Verweigerung der Teilnahme, selbstverletzendes Verhalten und/oder Flucht. Berichten die Eltern zum Beispiel von Problemen mit der Impulskontrolle, würden wir genauer darauf achten, ob ein Kind in die Anweisungen der Fachperson hineinredet oder Mühe hat, am Tisch sitzen zu bleiben. Solche Ausschnitte werden im Videofeedback mit den Eltern genutzt, um zu erkunden, ob sie die Schwierigkeiten widerspiegeln, die sie zu Hause mit dem Kind erleben.

Zirkuläre Hierarchien

Zirkuläre Hierarchien spiegeln die wechselseitige oder transaktionale Natur familiärer Interaktionen wider. Dabei beeinflussen sich die koelterliche Allianz und die Reaktionen des Kindes (einschließlich der Symptome) gegenseitig und passen sich aneinander an (McHale et al., 2018). Anzuerkennen, dass eine Verhaltensänderung bei einer Person unweigerlich zu Veränderungen bei allen Familienmitgliedern führt, nimmt die Schuldzuweisung aus dem Gespräch und erkennt zugleich die Rolle jedes Familienmitglieds in den Schwierigkeiten an (Carr, 2015). In unseren Formulierungen betrachten wir sowohl, wie familiäre Muster entstanden sind, als auch, wohin sie sich entwickeln können. Nehmen wir zum Beispiel eine bindende Koalition, die in Teil 3 des LFP beobachtet wird: Beide Eltern sollen mit dem Kind spielen, doch das Kind scheint fast ausschließlich mit einem Elternteil zu spielen. Die Fachpersonen sind angehalten, sowohl nach ausschließendem Verhalten in der gebundenen Eltern-Kind-Dyade als auch nach Rückzugsverhalten beim ausgeschlossenen Elternteil zu suchen, damit eine Formulierung zirkulärer Kausalität möglich wird. Im Videofeedback mit den Bezugspersonen ergeben sich dann mehrere Richtungen, in denen Veränderung gedacht werden kann (z. B. Wie könnte sich der ausgeschlossene Elternteil stärker einbringen und/oder wie könnte der gebundene Elternteil den ausgeschlossenen in die Interaktion einladen?).

Sitzung 3. Videofeedback

Die Videofeedback-Sitzung ist das Herzstück des LFP-B: Sie dient dazu, „den Eltern einen Spiegel vorzuhalten“ (Fukkink, 2008, pg. 905), wobei die koelterliche Einheit im Scheinwerferlicht steht, die als Katalysator für Veränderungen der familiären Interaktionsmuster wirken soll. Die Kinder nehmen an der Videofeedback-Sitzung nicht teil, werden aber darüber informiert, dass ihre Eltern wiederkommen, um Wege zu lernen, wie die Familie besser miteinander auskommen kann. Fachperson und Bezugspersonen sehen sich ausgewählte Ausschnitte an, sodass die Bezugspersonen ihre familiären Beziehungen aus einer neuen Perspektive erleben können (Frascarolo et al., 2011). Nach jedem Ausschnitt werden die Bezugspersonen ermutigt, über die Interaktionen nachzudenken, ihnen Sinn zu geben und mögliche Wege zur Veränderung zu erkunden. Bedeutsam ist auch, wie das Videofeedback genutzt wird, um Nachrichten von einem Unterschied hervorzubringen: „Wenn zwei [oder mehr] Beschreibungen desselben Geschehens gegeben werden, liefert der Unterschied der Perspektiven eine Nachricht von einem Unterschied …“ (Carr, 2015, pg. 23). Auf das LFP-B übertragen heißt das: Die je eigene Sichtweise jeder Bezugsperson auf jeden Ausschnitt hervorzulocken, ergänzt durch die Einsichten der Fachperson, bringt Nachrichten von einem Unterschied in das Familiensystem. Familien können ihre Schwierigkeiten dann als Probleme des Familiensystems umdeuten und sich ihrerseits anpassen.

In der Regel zeigen die Fachpersonen der Familie einen Ausschnitt mit einer Stärke, einen mit dem Vorstellungsanliegen beim Kind und einen mit einem Veränderungsbereich bei den Eltern. Sie führen die Bezugspersonen an jeden Ausschnitt heran, indem sie beschreiben, welchen Teil der Diagnostik sie sehen werden und ob eine Stärke, ein Symptom beim Kind oder ein besorgniserregender Bereich gezeigt werden soll. Ausschnitte können den Eltern erneut vorgespielt werden, und/oder die Aufmerksamkeit der Eltern kann auf bestimmte Verhaltensweisen eines oder mehrerer Familienmitglieder gelenkt werden. Die Eltern werden ermutigt, dem Material gemeinsam miteinander und mit der Fachperson Sinn zu geben. Aufgabe der Fachperson ist es, aufkommende Gefühle zu validieren, Erfahrungen (wo angebracht) zu normalisieren und das Gespräch zu moderieren. Sie ist angehalten, die Eltern zuerst über den Ausschnitt nachdenken zu lassen und erst danach weitere Beobachtungen, psychoedukative Inhalte oder Hypothesen einzubringen, die Veränderung anstoßen könnten. Die Videofeedback-Sitzung dient dazu, hervorzuheben, was gut läuft, und die Notwendigkeit einer Verhaltensänderung zu beleuchten. Gemeinsam entwickeln Eltern und Fachperson ein Verständnis der familiären Interaktionsmuster, im Verhältnis zueinander und zu ihrem Kind, und benennen gemeinsame Veränderungsziele.

Alle hinreichend guten Familien können zeitweise in problematische Muster geraten, und die meisten Familien mit Schwierigkeiten finden sich zeitweise in hinreichend guten Mustern wieder. Wenn wir Familien einschätzen, achten wir auf das Ganze: Haben sie insgesamt Spaß und machen ihre Sache hinreichend gut, verbringen sie die meiste Zeit in einer kohäsiven koelterlichen Dynamik? Oder haben sie insgesamt zu kämpfen?

Fallillustration

Rikki ist ein 9-jähriges Mädchen mit einem kleinen Bruder, Theo, 4 Jahre alt. Ihre Eltern, Kim und Rashid, kommen mit Sorgen über Rikkis Verhalten zu Hause und in der Schule, darunter Gefühlsausbrüche gegenüber den Eltern und Mobbing gegen Theo.² Rikkis Eltern waren sich nicht einig, wie man am besten mit ihrem Verhalten umgehen sollte.

Es handelte sich um eine virtuelle Familiendiagnostik, wie sie während der Pandemie üblich war. Wie für das LFP-B typisch, war dies – abgesehen von der Terminvereinbarung – der erste Kontakt der Familie mit dem klinischen Team. Diese Familie hatte insgesamt drei Sitzungen: die umfassende Spieldiagnostik, eine Abklärung der psychischen Gesundheit (d. h. eine kurze diagnostische Einschätzung des Kindes) und eine Videofeedback-Sitzung (Abbildung 1). Die Sitzung begann mit einem LFP (in der Variante für Familien mit zwei Kindern), gefolgt von dyadischen Erhebungen mit Rikki und jedem ihrer Elternteile. Sie endete mit dem Lausanne Picnic Game.

In der Videofeedback-Sitzung zeigte die behandelnde Therapeutin zwei „Stärken“-Ausschnitte, die die Verspieltheit jedes Elternteils und seine Fähigkeit zeigten, Rikkis Führung im Spiel zu folgen. Anschließend leitete die Therapeutin zu dem Ausschnitt über, der das Symptom beim Kind veranschaulichte: ein Machtkampf zwischen Kim und Rikki ums Aufräumen der Spielsachen nach einer der Spielaufgaben. Die Eltern fanden sich in dem Ausschnitt wieder, und Rashid bestätigte, dass auch er in solche Machtkämpfe mit Rikki geraten kann. Die Therapeutin bestätigte außerdem, dass der Machtkampf, den wir gesehen hatten, „vielleicht nicht so heftig war, wie es manchmal werden kann“. Die Eltern stimmten zu, dass sich Rikkis Verhalten häufig zuspitzt, bis hin zu Schlagen und Treten, was manchmal zu leichten Verletzungen (z. B. blauen Flecken) führt.

An diesem Punkt schienen die Eltern in der Sitzung angekommen zu sein; die ersten drei Ausschnitte hatten die therapeutische Allianz gefestigt. Nun ging es darum, einen Teil der problematischen Kommunikation zwischen den Eltern einzuführen.

T: In den nächsten Ausschnitten möchte ich mich auf Übergangsmomente konzentrieren, wenn Sie von einer Aufgabe zur nächsten wechseln mussten. Solche Übergänge können viel darüber verraten, wie die Familie bei Entscheidungen kommuniziert. Ich möchte Ihnen einige der kniffligen Momente in diesen Übergängen zeigen, damit wir gemeinsam darüber nachdenken können.
(Die Therapeutin zeigt einen Ausschnitt, in dem die Eltern darüber diskutieren, wie lange das Spiel dauern soll – 12 Minuten pro Teil oder 12 Minuten insgesamt. Schließlich rufen sie die Therapeutin zurück, um den Streit zu schlichten.)
(Das Paar lacht beim Zuschauen)

T: Ich sehe, dass Sie lachen – helfen Sie mir zu verstehen, was Ihnen auffällt?

M: Dass ich recht hatte.

V (widerwillig): Okay, du hattest recht.

T: Mich interessiert eigentlich eher: Was fällt Ihnen daran auf, wie Sie beide das gehandhabt haben?

M: Ich glaube, wir haben viele Streitigkeiten, bei denen wir festhängen, und dann …?

V: Ja, und jeder von uns will recht haben.

M: Ja, wir müssen nachprüfen, wer recht hat – sogar bei Google.

T: Sie müssen das also gewissermaßen auslagern?

Beide: Ja
(Sie nennen dann weitere Beispiele und erzählen, dass sie manchmal einer befreundeten Person schreiben, damit sie ihre Meinung dazu sagt.)

Die Therapeutin nutzte die Beobachtung, dass die Eltern sie zurückgerufen hatten, um ihren Streit zu schlichten, als Beispiel für ein Muster in ihrem Kommunikationsstil. Sie brachte die Hypothese des „Auslagerns“ früh ins Gespräch ein, da sich dieses Muster deutlich durch die gesamte Spieldiagnostik gezogen hatte, wie wir im nächsten Videoausschnitt sehen werden. Zwar hatten wir keine eindeutigen Beispiele dafür gesehen, dass Rikki zwischen den Eltern vermittelt, doch wir fragten uns angesichts der Dynamik, die wir mit der Therapeutin beobachteten, ob dies der Fall sein könnte. Die Therapeutin prüfte diese Hypothese als Nächstes.

T: Und ich frage mich, wie sich solche Momente auf die Kinder auswirken könnten?

M (bezieht sich auf das Bild, das die Therapeutin in der Videokonferenz stehen gelassen hat): Rikki sieht nicht besonders begeistert aus. Aber ich glaube nicht, dass es gut für Kinder ist, wenn man nie streitet. Ich meine, was denken Sie?

T: Na ja, ich würde sagen, es kommt eher darauf an, wie die Streitigkeiten ablaufen. Sie haben recht, Streit vor den Kindern lässt sich nicht vermeiden, und wichtig ist, dass die Kinder sehen, dass er beigelegt wird. Ich frage mich, ob Rikki auch in die Rolle der Vermittlerin hineingezogen wird?

V: Manchmal ist sie die Vermittlerin. Dann sagt sie so was wie: „Leute, hört auf zu streiten!“

M: Es gab ein paar richtig schlimme Streits, und sie stand mittendrin.
(Sie erzählt ein Beispiel: Während eines Konflikts zwischen Rashid und Kim sagte Rashid zu Rikki: „Wir sollten gehen“, und sie packten ihre Taschen. Rashid sagte zu Kim: „So kannst du mich nicht anschreien.“ Bis heute sagt Rikki manchmal: „Mama, wenn du schreist, packen Papa und ich unsere Taschen und gehen.“)

Diese eine Beobachtung, dass die Eltern die Therapeutin zurückriefen, um ihren Streit zu schlichten, hat ein Fenster zu einigen Koalitionsdynamiken in der Familie geöffnet (d. h. einer fortbestehenden bindenden Koalition zwischen Rikki und Rashid). Darüber hinaus ist Rikkis Rolle als Vermittlerin eine deutliche Grenzverletzung – eine umleitende Koalition, in der das Kind „Erwachsene“, „Therapeutin“ oder „Richterin“ ist.

V: Ja, das war nicht gut

M: Ja, keiner von uns beiden ist gut damit umgegangen.

T: Das habe ich mich auch gefragt: Wie sehr wird Rikki in Ihre Konflikte hineingezogen? Die Eltern beschreiben im Weiteren, wie sie Streitigkeiten auch vor den Kindern beilegen.

Die Therapeutin bestärkt diese Stärke und bietet etwas Psychoedukation darüber an, wie wichtig es ist, Konflikte vor den Kindern beizulegen – so wie sie zuvor normalisiert hatte, dass Streit vor ihnen „sich nicht vermeiden lässt“. Psychoedukation ist Teil des Videofeedbacks, wenn auch ein untergeordneter.

Nach Abschluss dieses Gesprächs führt die Therapeutin die Eltern zu einer weiteren problematischen koelterlichen Sequenz aus dem LFP, in der Rashid mit den Kindern spielte und Kim in der Rolle der ‚einfach Anwesenden‘ war.

(Der Ausschnitt zeigt, wie Kim sich über den Tisch beugt)

M: Soll ich auch mitspielen?
(Der Vater antwortet nicht – er ist erst seit 50 Sekunden in Teil 2)

M (laut und in die Kamera schauend): Dr. P, soll ich auch mitspielen?
(Die Therapeutin antwortet nicht)
(Die Mutter schließt sich dem Spiel einfach an)

T (nachdem sie den Ausschnitt mit den Eltern angesehen hat): Eine Sache wollte ich Sie fragen – das war ein Entscheidungsmoment –, wie ist die Entscheidung zustande gekommen?

M: Ich habe sie getroffen.

T: Mhm. Und was ist dann passiert?

M: Ich schätze, Rashid war einverstanden?

T: Ihnen fällt also auf, dass Sie die Entscheidung getroffen haben und Rashid irgendwie mitgegangen ist, dass Sie aber auch wieder versucht haben, sie an mich auszulagern?
(Die Eltern nicken)

T: Übergänge sind im Leben allgemein schwierig, und ich zeige Ihnen diese Ausschnitte, weil es manchmal schwierig wird, wenn Entscheidungen anstehen. Erkennen Sie beide sich darin wieder?

M: Vielleicht wäre es hilfreich, wenn Rashid in solchen Situationen etwas bestimmter wäre, weil ich superbestimmt bin.

T: Ja, aber das scheint für Rashid im Moment irgendwie nicht natürlich zu sein?
(Rashid nickt)

M: Ich bin der Typ Mensch, der will, dass Dinge passieren; wenn etwas getan werden muss, mache ich es einfach. Rashids Prozess ist viel langsamer, als es mir angenehm ist.

V (schmunzelt): Ich denke gern darüber nach, plane es.

M: Ja, da gibt es einen Unterschied.

T: Wenn also beim Treffen von Entscheidungen manchmal der ganze Druck auf Ihnen liegt, Kim, kann das viel sein, und bei Rashid sagen Sie, dass er die Dinge gern ein bisschen verlangsamt?

Die Therapeutin benennt diese Unterschiede im Erziehungsstil ausdrücklich als Tatsachenfeststellungen, nicht als Vorwürfe. Ziel ist es, das Verständnis dieser Unterschiede so zu verschieben, dass die Eltern darin eine Chance sehen, diese Komplementarität als mögliche Stärke ihres koelterlichen Teams zu nutzen. Mit anderen Worten: Die Perspektive der Therapeutin soll im besten Fall neue Einsicht bringen, eine „Nachricht von einem Unterschied“.

T: In koelterlichen Beziehungen kann es Komplementarität geben. Rashid ist vielleicht eher der Planer. Und Sie, Kim, sind eher der Typ, der die Sache in die Hand nimmt.

V: Ja, zum Beispiel, jedes Mal, wenn wir mit den Kindern in den Park gehen, bereite ich die Snacks und das Wasser vor.

T: Es hat also seinen Wert, dass Kim rechtzeitig loskommen will, und es hat seinen Wert, dass Rashid vorausschauend Snacks und Wasser einpackt. Und es hat seinen Wert, eine gemeinsame Basis zu finden, auf der Sie Entscheidungen zusammen treffen und dieses Schiff als Team steuern. Dann ist da noch die Frage, Ihren Konflikt an andere auszulagern, auch an die Kinder. Ich frage mich also, ob das Dinge sind, über die Sie nachdenken möchten? Wie Sie als Eltern zusammenarbeiten, erklärt nicht allein, wie Rikki so geworden ist, wie sie ist; aber Ihre Zusammenarbeit zu verändern und die Kinder Sie stärker als Team erleben zu lassen, ist ein Puzzleteil auf dem Weg, ihr zu helfen.

Rashid und Kim wirken recht offen für die Einladungen zur Veränderung, was zum Teil an einer bewusst angelegten Struktur des Modells liegt. Es ist wichtig, die Feedbacksitzung mit Videoausschnitten zu den Stärken der Eltern zu beginnen, um die Allianz aufzubauen und hervorzuheben, was Familien gut machen. Ebenso zeigten wir den Eltern Momente, in denen Rikki trotzig war, und bestätigten damit, dass wir verstanden, dass es zu Hause heftiger werden kann. Diese beiden Elemente – die Stärken der Eltern und die Validierung der Symptome beim Kind – erlauben es uns, anschließend schwierigere Momente anzusprechen und die Eltern zu bitten, eine Veränderung in Betracht zu ziehen. Dennoch fällt es manchen Eltern schwer, die Schwierigkeiten ihres Kindes oder ihrer Familie in einem neuen Licht zu sehen. In diesem Fall müssen wir problematische Ausschnitte womöglich mehrmals ansehen und neugierig darauf sein, wie sie diese Momente verstehen. Alternativ müssen wir vielleicht die Tragfähigkeit der therapeutischen Allianz überdenken und/oder mehr Zeit darauf verwenden, gute Momente zu bestärken oder die Schwierigkeiten beim Kind zu validieren. Diese Vorgehensweisen helfen Eltern, flexibler über systemische Probleme in ihrer Familie nachzudenken.

Im Rahmen des Protokolls eines laufenden Forschungsprojekts haben wir begonnen, uns einen Monat nach Abschluss des LFP-B erneut mit den Familien in Verbindung zu setzen. Bei diesem Treffen zeigten Rikkis Eltern ein geschärftes Bewusstsein dafür, wie sich ihr eigenes Verhalten auf Rikki auswirkt. Sie berichteten von einigen Veränderungen in ihrer Koelternschaft, etwa dem Versuch, Entscheidungen nicht an Rikki „auszulagern“. Sie hatten sogar begonnen, den Satz „Das ist eine Entscheidung von Mama und Papa“ zu verwenden. Das LFP-B-Modell spiegelt eine Konzeption wider, nach der kindliche Symptome durch systemische Familienprobleme aufrechterhalten werden (Carr, 2019). Rikkis Eltern begannen, einige Muster zu verändern, die für ihre Familie nicht gut funktionierten; wir hoffen, dass sich diese Veränderung in einem Rückgang von Rikkis Problemverhalten niederschlägt. Videofeedback kann ein wirkungsvolles Instrument sein, um Probleme in familiären Interaktionsmustern sichtbar zu machen und so den Veränderungsprozess zu beschleunigen. Unsere Haltung ist stets eine der Neugier auf Veränderung: Wir lassen den Eltern die Tür offen, damit sie hindurchgehen können, ohne darauf zu bestehen.

Abschließende Bemerkungen

Die Belege für einen Zusammenhang zwischen koelterlicher Übereinstimmung bzw. koelterlichem Konflikt und der Anpassung von Kindern sind belastbar (Ran et al., 2021; van Eldik et al., 2020). Das beschriebene klinische Angebot bietet eine kurze systemische Familienintervention, die an der koelterlichen Einheit ansetzt, um psychische Symptome von Kindern anzugehen. Gestützt auf jahrzehntelange Forschung zu familiären Beobachtungsmethoden ist die LFP-B-Intervention ein Weg, Familien zeitnahe und zugängliche Angebote zu machen und dabei alle Teile des Familiensystems in Bezug auf das Vorstellungsanliegen des Kindes zu berücksichtigen. Ohne Langzeit-Follow-up-Daten können wir jedoch nicht sicher sein, dass unsere ultrakurze Intervention zu Veränderungen in der Koelternschaft führt und/oder dass sich solche Veränderungen in einer Verringerung der kindlichen Symptomatik niederschlagen. Derzeit evaluieren wir das LFP-B in unserem klinischen Dienst mit einem einarmigen Prä-post-Design, in dem wir die Durchführbarkeit und Prä-post-Veränderungen der klinischen Ergebnisse untersuchen, um künftige Evaluationsstudien anzuleiten. Die Ergebnisse werden uns Aufschluss über die Relevanz des LFP-B für Familien und für kindbezogene Ergebnisse geben, einschließlich der Langzeitkatamnese. Wir erinnern die Lesenden daran, dass es sich um ein systemisches Behandlungsmodell handelt und dass Veränderungen im koelterlichen Subsystem daher im gesamten Familiensystem nachhallen und zu Veränderungen im Verhalten des Kindes führen sollten.