Ein Artikel als Leitfaden meiner Recherche

In jeder wissenschaftlichen Forschung ist es notwendig, eine Literaturrecherche zum „Stand der Forschung“ in diesem Wissensbereich durchzuführen. Bei meiner Suche nach „wissenschaftlichen Forschungen zur Ergebnisevaluation in der Psychotherapie“ stieß ich zuerst auf eine Studie mit dem Titel „Verbessert eine Rückmeldung an die Therapeutin oder den Therapeuten über die Entwicklung der ratsuchenden Person während der Therapie die Ergebnisse?“ (Lambert M. et al., 2001), eine Arbeit, die zum Leitfaden und ordnenden Element meiner Recherche wurde.

Was hat mich an diesem Artikel angezogen? Natürlich seine wissenschaftliche Strenge und die Herausforderung, die er in mir weckte, als ich Verbindungen zwischen den von Michael Lambert mitgeteilten Befunden und meiner Erfahrung bei der Entwicklung des ILOP für die Ergebnisevaluation in der Psychotherapie herstellte. Gerade um diese Entwicklung zu untermauern, habe ich die Recherche unternommen.

Die Entwicklung des ILOP

Ich begann im Juli 2003 mit der Entwicklung des ILOP am Zentrum für Kurzzeittherapie, das ich leite, dank Therapierenden, Ratsuchenden und Fachleuten: den Therapierenden des Teams, die in ständiger Supervision hinter der Einwegscheibe (cámara Gesell) arbeiteten und es anwandten; den Ratsuchenden, die es beantworteten; den Fachleuten für die Konstruktion psychometrischer Skalen; und der grundlegenden Mitarbeit eines Statistikteams. All dies ermöglichte die korrekte Aufbereitung und Analyse der Informationen, die die durch die Anwendung des ILOP erzeugten Daten lieferten. So entstand nach mehreren Umgestaltungen, die aus seiner ständigen Anwendung hervorgingen, im Dezember 2004 das endgültige Instrument mit seiner Validierung und internen Konsistenz, aufgenommen in die zweite Auflage meines Buches (2005).

Das ILOP ist ein Inventar zur Evaluation der Zielerreichung in der Psychotherapie, das den Zustand und die Entwicklung der ratsuchenden Person als Reaktion auf die Behandlung erfassen soll. Es besteht aus einer Reihe selbst auszufüllender Items (selbstmotivierender Fragen), die das Rückgrat der Kurzzeittherapie bilden, wie wir sie an dieser Einrichtung durchführen. Die ratsuchende Person beantwortet es bei der Aufnahme, alle vier Sitzungen und in jedem Erhaltungsgespräch, jeweils bevor sie das Gespräch beginnt. Die selbst ausgefüllte Antwort ist für sie eine erste Rückmeldung über ihren Zustand. Eine zweite Rückmeldung erhält sie, wenn ihr die Frage zu Beginn der Sitzung erneut gestellt wird. Durch dieses erneute Fragen erhält wiederum das therapeutische Team eine Rückmeldung über den Zustand der Person; und wenn hinter der Einwegscheibe gearbeitet wird, auch die Supervision, wodurch sich der Feedbackkreislauf erweitert. Diese Arbeitsweise erzeugt im therapeutisch-ratsuchenden System des CTB ein starkes Erleben von Kontrolle, so die Rückmeldung der Therapierenden des Teams.

Zum ILOP erhielt ich von einem Experten unter anderem den Kommentar, es sei ein interessantes Inventar, das Menschen ermutigt, Verantwortung für ihre Probleme und deren Lösungen zu übernehmen, und eine bewundernswerte Art, den Verlauf mit der Präzision dessen zu verfolgen, der einer Furche folgt.

Aber wird die Anwendung des ILOP, so frage ich mich, die Ergebnisse verbessern? Wissenschaftlich nachweisen kann ich das noch nicht, Lambert und sein Forschungsteam haben jedoch die positive Wirkung von Feedback sehr wohl nachgewiesen. In der oben erwähnten Arbeit (Lambert et al., 2001) kommt das Team zu folgendem Schluss:

Verbessert Feedback die Ergebnisse?

Die Effekte des Feedbacks sind bei Personen, die als gefährdet eingestuft wurden, am stärksten. Wenn Therapierende die Rückmeldung erhielten, dass sich die ratsuchende Person verbesserte, waren die Therapien bei gleichem Nutzen kürzer. Das Feedback an die Therapierenden steigerte die Behandlungsadhärenz bei Ratsuchenden, die nur geringe Fortschritte zeigten. In der Feedbackgruppe verringerte sich die Inanspruchnahme von Sitzungen insgesamt um 2,68 %. Das entspricht einer Einsparung von 60 Therapiestunden, wenn die gesamte Stichprobe Feedback erhalten hätte. Eine bescheidene Einsparung von 3%, multipliziert mit Tausenden von Behandelten, würde zu einer erheblichen Senkung der Honorare führen. In dieser Studie hatten die Therapierenden unterschiedliche Behandlungsausrichtungen, und viele von ihnen vertraten eine Integration von zwei oder mehr theoretischen Systemen. Die häufigsten Ausrichtungen waren kognitiv-behavioral (42%), psychodynamisch/interpersonell (19%), humanistisch/existenziell (16%), behavioral (6%) oder andere (16%).

Die positive Wirkung von Feedback weisen auch Hawkins E., Lambert M. et al. (2004) nach. In dieser Studie wurden die Behandelten (diejenigen, die auf andere Behandlungen nicht ansprachen) nach dem Zufallsprinzip einer von drei Gruppen zugeteilt: einer mit üblicher Behandlung, einer mit Feedback an die Therapierenden und einer mit Feedback an Therapierende und Behandelte. Das Forschungsteam kommt zu folgenden Schlussfolgerungen:

In dieser Studie erreichten 64% der Personen in der Gruppe „Feedback an Therapierende und Behandelte“ in 7,8 Sitzungen eine reliable Verbesserung. Zwei der beteiligten Therapierenden beschrieben die Ausrichtung ihrer Behandlung als vorwiegend kognitiv-behavioral, interpersonell und humanistisch. Die Behandelten der beiden Feedbackbedingungen zeigten bei Behandlungsende eine signifikant größere Verbesserung als diejenigen mit üblicher Behandlung, ohne dass die durchschnittliche Zahl der besuchten Sitzungen zunahm. Feedback an Behandelte und Therapierende kann ein praktikabler Ansatz sein, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern.

Klinisch signifikante Veränderung

Damit eine „klinisch signifikante Veränderung“ (Jacobson et al., 1984) vorliegt – ein im vorigen Absatz erwähntes Konzept –, müssen zwei Kriterien erfüllt sein: 1) Die ratsuchende Person beginnt im dysfunktionalen Bereich und endet im funktionalen Bereich; 2) der Veränderungswert liegt innerhalb der Größenordnung dessen, was als reliabel gilt. In einer anderen Arbeit geben Jacobson und Truax (1991) an, dass der Reliable-Change-Index drei Merkmale hat: 1) Er ist ein Wert, der aus der Differenz der Prä-/Post-Test-Werte gewonnen wird, den Messfehler übersteigen und größer als eine Standardabweichung vom Mittelwert sein muss; 2) die Veränderung kann positiv oder negativ sein; 3) ein Wert unterhalb der reliablen Veränderung (RC) gilt nicht als echte Veränderung. Auch mithilfe des ILOP versuchen wir, die klinisch signifikante Veränderung beim Abschluss und in der Erhaltungsphase der Behandlungen zu identifizieren.

Ein neues Paradigma: patientenfokussierte Forschung

Den Verbindungen zwischen dem ILOP und den Arbeiten Lamberts folgend, die das Paradigma der patientenfokussierten Forschung anwenden, gehe ich auf Howard K. I. et al. (1996) zurück, die es vorstellen. Howard präsentiert ein „neues Paradigma: die patientenfokussierte Forschung“. Er bekräftigt, dass dieses Paradigma die Frage beantwortet: Wirkt diese Behandlung bei dieser Person? Er ist der Auffassung, dass dieses Paradigma die Fragen nach Wirksamkeit und Effektivität hinter sich lässt. In der patientenfokussierten Forschung stellt Howard das Monitoring des Fortschritts eines Individuums im Verlauf der Behandlung und die Rückmeldung dieser Information an die behandelnde Fachkraft, die Supervision oder die fallverantwortliche Person an die erste Stelle. Das ILOP fragt sich ständig, ob diese Behandlung bei dieser Person wirkt.

Eine weitere Verbindung stellte ich zwischen dem ILOP und einem anderen Artikel von Howard et al. (1986) her. Das Team untersuchte darin Behandlungsdauer und therapeutischen Nutzen in einer Metaanalyse, die 2.400 Personen über 30 Jahre Forschung umfasste. Die Therapierenden waren Fachkräfte der psychischen Gesundheit, und ihre Ausrichtungen waren im Allgemeinen psychodynamisch oder interpersonell. Keine der Therapien war vorwiegend behavioral oder psychopharmakologisch.

Howard kam zu dem Schluss, dass:

• 10% bis 18% der Behandelten bereits vor der ersten Psychotherapiesitzung eine gewisse Verbesserung gezeigt hatten;
• bis zur 8. Sitzung bei 48% bis 58% der Personen eine messbare Verbesserung zu erwarten ist;
• 75% der Personen nach sechs Monaten Psychotherapie mit einer Sitzung pro Woche (26 Sitzungen) eine messbare Verbesserung gezeigt haben sollten;
• keine Behandlung zu 100% wirksam ist;
• sich prognostisch 85% der Personen, die dieselbe Behandlung erhalten, in messbarem Umfang verbessern würden;
• der maximale Anteil an Verbesserungen nach etwa 52 Sitzungen bei einer Sitzung pro Woche erreicht würde;
• 50% der Personen, die sich in etwa 8 bis 13 Behandlungssitzungen verbesserten, Angst- und Depressionsdiagnosen hatten;
• bei Personen mit Borderline-Diagnose dieses Verbesserungsniveau später eintrat, nach ihren eigenen Selbsteinschätzungen zwischen der 13. und der 26. Sitzung, und nach den klinischen Einschätzungen noch später, zwischen der 26. und der 52. Sitzung.

Hinzu kommt folgende Beobachtung: Zu Beginn der Behandlung lagen die Einschätzungen der Verbesserung durch das Forschungsteam unter den subjektiven Einschätzungen des Wohlbefindens durch die Behandelten. Nach der 26. Sitzung war die Zahl der Personen, die das Forschungsteam als gebessert einstufte, höher als der Anteil der Personen, die selbst meinten, es gehe ihnen besser. Sollten diese unterschiedlichen Einschätzungen von therapeutischer Fachkraft und ratsuchender Person über deren Zustand den Therapierenden nicht eine gewisse Beachtung wert sein?

Die achte Sitzung als Dreh- und Angelpunkt

Es zeigt sich ein gemeinsamer Nenner: die 50% gebesserten Personen nach der 8. Sitzung bei Howard 1986 und die Studien von Hawkins, Lambert et al. aus dem Jahr 2004 mit der Möglichkeit, im 8. Gespräch eine reliable Verbesserung zu erreichen – ein Dreh- und Angelpunkt für eine beobachtbare Verbesserung, die für gründlich ausgebildete oder in Supervision arbeitende Therapierende erreichbar ist.

Diesen Punkt betrachte ich als große Herausforderung für das ILOP, mit dem bereits der Cut-off-Wert gefunden wurde, der – übereinstimmend mit dem ihm vorausgehenden klinischen Eindruck und mit der Einschätzung der ratsuchenden Person – festlegt, ob diese die Behandlung fortsetzen muss oder in die Erhaltungsphase übergehen kann.

Darüber hinaus haben wir einen Schritt eingeleitet, der in jeder Forschung zu einem Evaluationsinstrument notwendig ist: die Suche nach der Korrelation zwischen den mit dem ILOP erzielten Ergebnissen und denen anderer Instrumente, die Ergebnisse messen sollen. Dazu haben wir auf Anregung eines Experten eine gemeinsame Anwendung des ILOP mit Lamberts Ergebnisfragebogen (OQ-45.2) und dem Symptominventar SCL-90-R von L. Derogatis begonnen. Diese Selbstauskunftsinventare erfassen Verbesserungen in Funktionsbereichen und ermöglichen Vergleiche mit dem „normalen Funktionsniveau“. Obwohl sie nicht spezifisch für die Ziele und den Prozess der Therapie sind, könnten sie mäßig mit diesen zusammenhängen. Dieser Vergleich würde es ermöglichen, die Ergebnisse dieses therapeutischen Ansatzes den Ergebnissen anderer Behandlungsformen gegenüberzustellen.

Zum Abschluss dieser Arbeit erhebe ich mein Glas auf die Kontinuität und darauf, dass wir immer mehr werden, die zur Evaluation der Ergebniserreichung in der Psychotherapie forschen.

Dieser Artikel wurde in Perspectivas Sistémicas, Nr. 87, 17. Jahrgang, Juli–August 2005, veröffentlicht.

Korrelation zwischen dem Inventar ILOP (Szprachman, R., 2003–2005), dem OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) und der SCL-90-R, Fragebogen mit 90 Symptomen (Leonard R. Derogatis, 1977) – zweiter Teil

(Der erste Teil trägt den Titel „Investigación científica en evaluación de resultados en psicoterapia“. Artikel erschienen in Perspectivas Sistémicas, Juli–August 2005, 17. Jahrgang, Nr. 87.) (*)

Verfassende: Regina Szprachman; Michael J. Lambert.

Der erste Teil des Berichts über die Fortschritte des ILOP (Inventar zur Evaluation der Zielerreichung in der Psychotherapie; Szprachman, 2003–2005) erschien in Perspectivas Sistémicas (Juli–August 2005, 17. Jahrgang, Nr. 87) unter dem Titel „Investigación científica en evaluación de resultados en psicoterapia“. Ich greife einige Absätze dieses ersten Teils auf, um den zweiten einzuleiten. Ich schrieb dort: „Das ILOP ist ein Inventar zur Evaluation der Zielerreichung in der Psychotherapie, das den Zustand und die Entwicklung der ratsuchenden Person als Reaktion auf die Behandlung erfassen soll. Diese Arbeitsweise erzeugt im therapeutisch-ratsuchenden System des CTB ein starkes Erleben von Kontrolle, so die Rückmeldung der Therapierenden des Teams“, das es seit seiner Entstehung 2003 ununterbrochen anwendet. Und weiter: „Zum ILOP erhielt ich von einem Experten unter anderem den Kommentar, das ILOP sei ein interessantes Inventar, das Menschen ermutigt, Verantwortung für ihre Probleme und deren Lösungen zu übernehmen, und eine bewundernswerte Art, den Verlauf mit der Präzision dessen zu verfolgen, der einer Furche folgt.“ Als ich mich dann mit meinem Kollegen und Freund Claudio Des Champs unterhielt und er erfuhr, wer jener Experte war, sagte er zu mir: Ich hätte den Namen des Experten genannt. Tatsächlich war es Michael J. Lambert – von mir so treffend als Experte bezeichnet –, der diese Einschätzung zum ILOP abgab und außerdem vorschlug, die Korrelation zwischen dem ILOP, dem OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) und der SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977) zu untersuchen, wobei er sich bereit erklärte, an diesem Teil der Forschung mitzuwirken.

Ich greife weiter auf den ersten Teil zurück: „Darüber hinaus haben wir einen Schritt eingeleitet, der in jeder Forschung zu einem Evaluationsinstrument notwendig ist: die Suche nach der Korrelation zwischen den mit dem ILOP erzielten Ergebnissen und denen anderer Instrumente, die Ergebnisse messen sollen. Dazu haben wir auf Anregung eines ‚Experten‘ (mit dem Team des CTB, dem ich für seinen Einsatz danken muss) eine gemeinsame Anwendung des ILOP mit dem OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) und der SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977) begonnen.“ Mit Lamberts Worten: „Diese Selbstauskunftsinventare erfassen Verbesserungen in Funktionsbereichen und ermöglichen Vergleiche mit dem ‚normalen Funktionsniveau‘. Obwohl sie nicht spezifisch für die Ziele und den Prozess der Therapie sind, könnten sie mäßig mit diesen zusammenhängen. Dieser Vergleich würde es ermöglichen, die Ergebnisse dieses therapeutischen Ansatzes den Ergebnissen anderer Behandlungsformen gegenüberzustellen.“ Das CTB machte sich an die Arbeit, und nach sechs Monaten intensiver Arbeit kann ich mitteilen, dass das ILOP signifikant mit den genannten Inventaren korreliert. Das ILOP korreliert in der Anfangsphase, zum Zeitpunkt des Erreichens des angestrebten Ergebnisses und während der Erhaltungsphase auf allen Skalen und Subskalen signifikant mit dem OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert, 1994) und der SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977). Das bedeutet, dass es signifikant mit den drei Subskalen des OQ-45.2 – Symptombelastung, zwischenmenschliche Beziehungen, soziale Rolle – sowie mit dem Gesamtwert korreliert. Ebenso korreliert es signifikant mit der SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), mit den globalen Kennwerten, dem Index des subjektiven Leidens und den Symptomdimensionen: Depressivität, Aggressivität/Feindseligkeit, Ängstlichkeit, Zwanghaftigkeit, Psychotizismus, paranoides Denken, Unsicherheit im Sozialkontakt, Somatisierung. Ich gestehe Ihnen, dass ich es höchst eindrucksvoll fand, dass das ILOP, das auf interaktionelle Weise die Selbsteinschätzung der Person über die Entwicklung ihres Leidens im Verlauf der Psychotherapie erfasst, mit Instrumenten korreliert, die das Leiden im Wesentlichen über Funktionsbereiche erfassen.

Und welchen Beitrag leisten diese Ergebnisse für das Feld der Psychotherapie? Diesen: Mit dem ILOP kann die ratsuchende Person auf dem Weg zum Erreichen der Ergebnisse entscheiden (Bestimmung des Ziels im Sinne einer Ko-Konstruktion), wohin sie in ihrer Therapie geht – mit einem Vorteil gegenüber den Instrumenten, mit denen das ILOP verglichen wird: der Behandlung noch mehr zu nützen, indem das Ergebnis quantitativ und grafisch abgebildet wird. Hinzu kommt die Möglichkeit, dass das therapeutische System, wenn es dem ILOP folgt, vermeiden kann, vom Kurs der Behandlung abzuweichen, denn es ist „wie eine Furche der Therapie“, wie auch Lambert sagt.

Nun ja, eigentlich geht die Herausforderung weiter. Es wird nachzuweisen sein – und alles läuft immer über den Nachweis! –, dass eine andere Art von Psychotherapie Ergebnisse erzielt, die mit denen des ILOP am CTB korrelierbar sind.

Zum Abschluss dieses zweiten Teils erhebe ich erneut mein Glas auf die Kontinuität und darauf, dass wir immer mehr werden, die zur Evaluation der Ergebniserreichung in der Psychotherapie forschen.