A livello mondiale, il suicidio è stato riconosciuto come un grave problema di salute pubblica (World Health Organisation [WHO], n.d). In Australia i tassi di morte per suicidio sono aumentati costantemente nell’ultimo decennio (Australian Institute of Health and Welfare [AIHW], 2020) e il suicidio è la prima causa di morte tra le persone di 15–44 anni (Lifeline, n.d.). Tuttavia, la morte per suicidio è solo una parte del problema; una quota ancora maggiore di persone compie tentativi di suicidio non letali o lotta con pensieri suicidari, come considerare o pianificare un tentativo (AIHW, 2020). Un’indagine nazionale del 2007 ha rilevato che 2,1 milioni di persone in Australia dichiaravano di aver seriamente considerato il suicidio nell’ultimo anno (AIHW, 2020). Non sorprende quindi che quasi tutte le figure professionali della salute mentale, comprese quelle della terapia di coppia/matrimoniale e familiare, incontrino a un certo punto della loro carriera persone che lottano con la suicidalità (Love, Frey, & Durtschi, 2020).

Eppure, ancora pochissimi modelli di terapia di coppia e familiare sono sviluppati pensando a persone ad alto rischio. Alcuni studi hanno dimostrato che chi pratica la terapia di coppia e familiare applica in modo discontinuo le buone pratiche per affrontare il suicidio (Love, Frey, & Durtschi, 2020). Esiste un discorso dominante secondo cui i modelli relazionali di terapia non sarebbero adatti ad affrontare la suicidalità (Levy, Koehler, & Hunt, 2019), nonostante le evidenze contrarie (Frey & Hunt, 2018). Molti degli approcci relazionali esistenti per affrontare il suicidio richiedono una formazione avanzata in un modello specifico o sono stati sviluppati al di fuori del campo della terapia di coppia e familiare, il che può contribuire alle difficoltà di queste figure professionali nell’affrontare la suicidalità. Data la gravità e la diffusione del problema, il campo della terapia di coppia e familiare ha bisogno di più modi di affrontare la suicidalità che siano in linea con i modelli fondamentali della nostra disciplina e che consentano di integrare interventi efficaci.

A tal fine, l’obiettivo di questo articolo è proporre l’integrazione della terapia narrativa (White & Epston, 1990) e della terapia dialettico-comportamentale (DBT; Linehan, 2015) come mezzo per sviluppare un approccio critico e relazionale alla suicidalità in terapia familiare. Questi due modelli si prestano particolarmente bene all’integrazione, poiché la DBT è un trattamento basato sulle evidenze per il suicidio (DeCou, Comtois, & Landes, 2019) che combina la terapia cognitivo-comportamentale con tecniche di mindfulness (Linehan, 2015), mentre la terapia narrativa lascia spazio per concentrarsi sulla resilienza e sulla decostruzione dell’oppressione sistemica. Il modello proposto in questo articolo aiuta chi pratica la terapia di coppia e familiare ad affrontare il suicidio come parte inevitabile della pratica clinica, senza limitarsi a un modello di intervento di crisi riservato alle «occasioni speciali», eliminando così i passaggi bruschi da un approccio all’altro quando le persone in terapia presentano suicidalità. Nelle sezioni seguenti viene presentata una rassegna dei modelli relazionali esistenti per il trattamento della suicidalità, seguita da una descrizione di come la DBT e la terapia narrativa possano essere integrate efficacemente.

Approcci relazionali alla suicidalità

Sono stati sviluppati diversi approcci relazionali che si sono dimostrati efficaci nell’affrontare la suicidalità – definita come ideazione suicidaria e comportamento suicidario – in persone giovani e adulte. La terapia familiare basata sull’attaccamento (Diamond, Diamond, & Levy, 2014) è una pratica basata sulle evidenze riconosciuta per ridurre la suicidalità in adolescenza e si è dimostrata efficace anche nell’affrontare la suicidalità nelle persone giovani appartenenti a minoranze sessuali e di genere (Levy, Russon, & Diamond, 2016; Russon et al., 2021). Ispirato alla terapia focalizzata sulle emozioni, radicata nella teoria dell’attaccamento, l’intervento è concepito per rafforzare il legame di attaccamento tra la persona giovane e i suoi genitori, aumentando così il sostegno sociale della persona giovane e riducendo il rischio di suicidio (Diamond, Diamond, & Levy, 2014). La ricerca ha mostrato che gli interventi centrati sulla famiglia che migliorano la comunicazione (Richman, 2001), la psicoeducazione familiare (Miklowitz et al., 2020) e la terapia familiare cognitivo-comportamentale (Esposito-Smythers et al., 2019; Weinstein et al., 2018; Wijana, Enebrink, Liljedahl, & Ghaderi, 2018) sono efficaci nel ridurre l’ideazione suicidaria del membro della famiglia identificato come in difficoltà. Alcuni modelli di terapia di coppia e familiare sono stati adattati per affrontare la suicidalità. Per esempio, Romney, Hawkins e Soloski (2020) descrivono un’integrazione della terapia familiare strutturale e della terapia familiare esperienziale come mezzo per affrontare l’ideazione e i comportamenti suicidari di una persona adolescente di genere non conforme. Inoltre, Softas-Nall e Francis (1998) presentano un approccio centrato sulla soluzione per affrontare la suicidalità.

Tuttavia, molti dei modelli citati adottano un approccio depoliticizzato e psicocentrico alla suicidalità, che colloca il Problema all’interno dell’individuo o della relazione senza creare spazio per esplorare l’influenza dell’oppressione sistemica, il che costituisce una delle principali critiche al trattamento e alla ricerca sul suicidio (White, Marsh, Kral, & Morris, 2015). Per rispondere a questa critica, la letteratura riconosce anche il potenziale etico dell’integrazione di un approccio narrativo con trattamenti supportati empiricamente. MacLeod (2019) descrive come un approccio narrativo possa essere integrato con le pratiche esistenti per creare spazio, nel processo terapeutico, per la resilienza e per le influenze culturali e sociali sulla suicidalità. Analogamente, Larner (2009) integra la terapia narrativa con la terapia cognitiva individuale, illustrando come mantenga questi due approcci in una relazione etica reciproca, il che costituisce di per sé una pratica sistemica ed etica.

Anche gli studi critici sul suicidio hanno utilizzato idee narrative per integrare una concettualizzazione più etica e sistemica della suicidalità (Ansloos, 2018; White & Morris, 2019). Attenti alle disparità di fronte al suicidio – per esempio al fatto che le persone indigene e le minoranze sessuali e di genere presentano tassi di suicidalità significativamente più elevati (AIHW, 2020; Lifeline, n.d.) –, questi studi critici pongono al centro l’oppressione sistemica e la necessità di riconcettualizzare la suicidalità stessa (White, Marsh, Kral, & Morris, 2015). Sebbene sviluppare un modello di prevenzione del suicidio per il lavoro clinico possa contrastare con alcune delle idee centrali degli studi critici sul suicidio, questi lavori hanno implicazioni etiche per la terapia di coppia e familiare, come l’imperativo di affrontare e decostruire l’influenza dell’oppressione sistemica sulla suicidalità, in particolare quando si lavora con persone dalle identità marginalizzate. Grazie alla formazione negli approcci sistemici e narrativi, chi pratica la terapia di coppia e familiare è in una buona posizione per integrare queste critiche e affrontare in modo diverso il nostro lavoro con queste persone.

Orientamento etico-onto-epistemologico

Un ostacolo percepito all’integrazione della terapia narrativa e della DBT è che questi modelli si collocano in tradizioni epistemologiche molto diverse. Ispirata ai principi del comportamentismo e attenta al cambiamento misurabile più che a una costruzione di significato intangibile, la DBT si colloca saldamente in una tradizione neopositivista (Linehan, 2015). La terapia narrativa, invece, è nata da epistemologie foucaultiane e socio-costruzioniste e adotta un approccio discorsivo al cambiamento (Combs & Freedman, 2012). Un modo per integrare questi modelli è collocarli in una nuova epistemologia, come l’etico-onto-epistemologia di Barad, il realismo agenziale, che sostiene l’inseparabilità di materia e discorso (per una spiegazione più ampia, si veda Barad, 2007). In quanto esponente del nuovo materialismo femminista, Barad (2010) ricorre all’idea di intrecci (entanglements) per descrivere come materia (natura) e discorso (cultura) siano correlati in un processo materiale-discorsivo. Così, anziché il soggetto foucaultiano, sono questi processi materiali-discorsivi a costituire l’unità ontologica primaria (Barad, 2007).

Questa visione del mondo intrinsecamente sistemica offre un quadro per comprendere come materialità e discorso siano entrambi componenti essenziali dell’essere e del conoscere nel mondo, e ha perciò implicazioni importanti per la terapia. Se le persone stesse sono processi materiali-discorsivi, in quanto producono il discorso e ne sono prodotte, e la loro storicità è incarnata (Barad, 2007), allora anche il cambiamento deve essere materiale-discorsivo.

Una terapia materiale-discorsiva

La DBT e la terapia narrativa possono essere viste come integrate su uno spettro (si veda la Figura 1). Ciò consente a chi conduce la terapia di cambiare approccio in modo fluido a seconda del livello di rischio attuale della persona, senza dover adottare un nuovo modello. Per esempio, quando la persona non è ad alto rischio di farsi del male e riesce regolarmente ad accedere alla propria mente saggia, la terapia si concentra sul rafforzamento della sua narrazione preferita. Nei momenti di crisi, invece, chi conduce la terapia può appoggiarsi maggiormente alla DBT, accompagnando la famiglia a restare nella mente saggia e al sicuro pur incarnando la propria narrazione preferita.

Relazione terapeutica

L’orientamento etico-onto-epistemologico ha implicazioni importanti per la relazione terapeutica. Terapeuta e persone in terapia sono fenomeni in intra-azione (sistemi dentro sistemi) che si co-costituiscono reciprocamente (sistemi che producono sistemi). La mia materialità e la mia discorsività, come la mia collocazione sociale di donna bianca, cisgender e queer, influiscono sul processo terapeutico tanto quanto le mie azioni. Pur non potendo separarmi dai processi materiali-discorsivi che plasmano la mia posizione di soggetto, posso essere consapevole dell’etica implicata in ciascuna delle mie intra-azioni, cercando di non intraprendere intra-azioni oppressive e di riparare quando accade.

Inoltre, lo spettro di integrazione influisce sul modo in cui chi conduce la terapia affronta la relazione terapeutica. Mentre la DBT tende a richiedere un atteggiamento direttivo (Linehan, 2015), la terapia narrativa adotta necessariamente un approccio collaborativo (Combs & Freedman, 2016). Chi conduce la terapia deve quindi essere intenzionale nel modo in cui il proprio approccio alla relazione terapeutica si adatta ai bisogni della persona. In generale, adotto per impostazione predefinita una posizione collaborativa, che la ricerca ha dimostrato essere una parte essenziale di una terapia efficace (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010). Vi sono però anche momenti in cui un approccio interamente collaborativo non è possibile, per esempio quando le persone in terapia non sono in grado di mantenere al sicuro se stesse e/o altre persone. In queste situazioni, chi conduce la terapia ha la responsabilità legale ed etica di adottare un atteggiamento più direttivo, il che può andare dal dare temporaneamente priorità alla sicurezza e alle abilità di gestione della crisi rispetto ad altri obiettivi terapeutici fino al ricovero volontario o involontario.

Infine, iscritta nel processo materiale-discorsivo della terapia, la relazione terapeutica ha componenti sia discorsive sia materiali. Per esempio, l’empatia è una parte essenziale della relazione terapeutica (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010), che chi conduce la terapia dimostra discorsivamente comunicando di comprendere l’esperienza della persona momento per momento (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010). Tuttavia, sperimentiamo anche uno stato fisiologico e affettivo di risonanza che rispecchia quello delle altre persone, e secondo alcuni studi potrebbe trattarsi di una base biologica dell’empatia (Siegel, 2006). Questa ricerca mostra quindi l’interconnessione intrinseca, al tempo stesso materiale e discorsiva, tra terapeuta e persona in terapia, che può essere di per sé curativa.

Interventi

La terapia materiale-discorsiva (MDT) utilizza interventi tratti sia dalla terapia narrativa (Freedman & Combs, 1996) sia dalla DBT (Linehan, 2015), come le domande della terapia narrativa, le analisi a catena e il coaching delle abilità. Chi conduce la terapia può scegliere gli interventi in base ai bisogni della persona e allo spettro di integrazione (Tabella 2 più avanti). Le sezioni seguenti illustrano come gli interventi vengano adattati per l’uso nella MDT con persone che lottano contro pensieri e impulsi suicidari.

Domande narrative

Le domande narrative della MDT sono per lo più riprese dalla terapia narrativa, come le domande di decostruzione, le domande di preferenza e le domande di significato (si veda la Tabella 1). Una differenza è che vengono utilizzate per co-costruire discorsivamente uno stato di divenire ancorato alla materialità. Per esempio, lavorando con una persona che lotta contro la depressione e ha pensieri suicidari, chi conduce la terapia integrerebbe l’enfasi che la DBT pone sui fattori di vulnerabilità (Linehan, 2015). Ciò comporterebbe chiedere alla persona quali stati fisici (per esempio fame, stanchezza) la rendano più vulnerabile all’influenza della Depressione. La Depressione viene spesso vissuta come più rumorosa e persuasiva quando i bisogni fondamentali della persona non sono soddisfatti.

Analisi a catena

Un intervento chiave della DBT è l’analisi a catena (Linehan, 2015), in cui la persona descrive tutto ciò che ha vissuto (cioè Azioni, sensazioni Corporee, Cognizioni, Eventi e Sentimenti) prima e immediatamente dopo un «comportamento problema» (per esempio autolesionismo, tentativo di suicidio). In terapia narrativa è comune invitare la persona a raccontare una storia su un momento in cui il Problema ha vinto. L’analisi a catena consiste proprio nel chiederle questo: raccontare una storia dettagliata che mostri l’influenza del Problema su di lei. Il processo che ne risulta è un modo molto «rallentato» e «ingrandito» di esaminare l’esperienza che la persona ha della narrazione dominante. Chi lotta con l’ideazione suicidaria vive spesso una lunga serie di eventi materiali e discorsivi in rapidissima successione (Beaudoin, 2020), e l’analisi a catena può facilitare un migliore monitoraggio di questa catena di eventi, modellando al tempo stesso abilità di mindfulness (Linehan, 2015). Questo intervento può anche creare occasioni per conversazioni esternalizzanti, mappando l’influenza del Problema sulla catena di eventi. Per esempio, chi conduce la terapia può utilizzare l’analisi a catena per mappare l’influenza dell’oppressione sistemica sulla persona.

Infine, l’analisi a catena è utile anche per prestare attenzione ai momenti scintillanti, cioè ai momenti che rappresentano un’eccezione alla narrazione dominante (Freedman & Combs, 1996). Qui offre un modo per invitare la persona a raccontare una storia su un momento in cui il Problema non era presente o era più silenzioso. In questo caso, le analisi a catena possono servire a costruire una descrizione ricca e densa del momento scintillante e a rafforzare la narrazione preferita integrando l’esperienza discorsiva (cioè pensieri, storia, significato) con l’esperienza incarnata e materiale (cioè sensazioni corporee, input sensoriali, comportamenti) della narrazione preferita, nonché a individuare a quali strumenti, abilità o alleanze la persona ha potuto ricorrere per difendersi dai pensieri o dagli impulsi suicidari.

L’elaborazione di una contro-narrazione dettagliata si è rivelata utile per le persone marginalizzate che lottano contro impulsi suicidari (Mehl-Madrona & Mainguy, 2020). Tuttavia, benché una delle ragioni centrali dell’integrazione dell’approccio narrativo con la DBT sia lasciare spazio alla resilienza, concentrarsi eccessivamente sulle risorse può invalidare l’esperienza materiale di persone marginalizzate per le quali il suicidio può presentarsi come un’opzione legittima e ragionevole (Baril, 2020). Chi conduce la terapia dovrebbe quindi lasciare spazio sia alla narrazione dominante sia ai momenti eccezionali.

Coaching delle abilità

Il coaching delle abilità nella MDT si differenzia da quello della DBT o della terapia narrativa sia per le abilità su cui si lavora sia per il modo di fare «coaching». Nella DBT, le persone in terapia partecipano a gruppi di coaching delle abilità al di fuori della terapia individuale, dove apprendono secondo un formato molto strutturato e piuttosto didattico (Linehan, 2015). Al contrario, in terapia narrativa normalmente non si adotterebbe una posizione di «coaching», poiché l’attenzione è rivolta al racconto dei momenti scintillanti in cui la famiglia ha vissuto la propria narrazione preferita (Freedman & Combs, 1996). Nella MDT, l’approccio al «coaching» delle abilità varia lungo lo spettro di integrazione (si veda la Tabella 2). Le persone in crisi possono trarre beneficio da un approccio DBT, con conversazioni direttive e/o didattiche su quali abilità usare e quando, o con un coaching che preveda di esercitare attivamente le abilità insieme durante la seduta. Quando invece una famiglia non è in crisi, è più appropriato usare domande per individuare le abilità, gli strumenti, le risorse e le persone a cui la persona già ricorre (come nell’analisi a catena) oppure fornire risorse con possibili abilità, strumenti e persone a cui può ricorrere (per esempio schede di lavoro, opuscoli, piani di sicurezza).

Il processo di cambiamento nella MDT

Nella pratica, il cambiamento avviene in modo non lineare, ciclico e dinamico. Tuttavia, per illustrare meglio il processo di cambiamento, i paragrafi seguenti descrivono una serie di «passi» sequenziali. Per facilitare ulteriormente l’illustrazione, lungo il testo sono inclusi esempi di casi resi anonimi che mostrano l’applicazione dell’approccio con diverse persone. Un esempio in particolare viene però messo in evidenza: Morgan, giovane persona adulta ispanica, non binaria e queer, che usava i pronomi they/them/theirs. Morgan aveva una storia di trauma infantile e aveva intrapreso una terapia per ricevere aiuto per la depressione e l’ideazione suicidaria in seguito alla fine di una relazione.

Passo 1 – Conversazioni esternalizzanti

Fin dall’inizio della terapia, chi la conduce utilizza conversazioni esternalizzanti per oggettivare il Problema e collocarlo al di fuori del sistema cliente. Le conversazioni esternalizzanti depatologizzano il processo terapeutico, perché pongono l’assunto che il sistema cliente non ha il Problema e non è il Problema (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018). Tuttavia, un’ampia gamma di problemi, situazioni ed esperienze può dar luogo a pensieri e comportamenti suicidari. È quindi importante lavorare con la persona o con la famiglia per individuare il Problema e il modo in cui esso induce la persona a pensare al suicidio o ad agire in base agli impulsi. Esternalizzando il Problema, chi conduce la terapia può seguire l’influenza del Problema sulle relazioni familiari e depatologizzare i membri della famiglia. Benché le conversazioni esternalizzanti avvengano all’inizio della terapia, esse proseguono per tutto il suo corso (White & Epston, 1990), poiché le famiglie individuano spesso altri problemi che possono agire insieme per mantenere la narrazione dominante. Per esempio, nel lavoro con Morgan, parlavamo della Depressione come di un’entità separata, con domande come Che cosa ha da dire la Depressione su questo? in risposta al racconto di Morgan sulla fine della relazione.

Infine, le conversazioni esternalizzanti possono essere utilizzate per esaminare l’influenza dell’oppressione sistemica sul sistema cliente (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018). Per esempio, Morgan era in crisi perché la sua ragazza, che si identificava come donna transgender, aveva da poco interrotto la relazione: aveva iniziato la sua transizione medica e voleva sentirsi libera di esplorare relazioni con altre persone ora che cominciava a vivere in un corpo in cui finalmente si sentiva a proprio agio. La Depressione diceva a Morgan di essere una persona impossibile da amare, che non avrebbe mai avuto nessuno accanto e che doveva morire, e questo divenne la sua narrazione dominante. Esternalizzando i Problemi come Transfobia e Depressione, Morgan ha potuto ricostruire la situazione come qualcosa che non era colpa sua né della sua ex ragazza.

Infine, chi conduce la terapia può utilizzare domande di vulnerabilità per esternalizzare ulteriormente il Problema e individuare i fattori di vulnerabilità (Linehan, 2015). I fattori di vulnerabilità sono stati fisici o emotivi che rendono le persone più vulnerabili agli effetti del Problema esternalizzato o alla narrazione dominante (si veda la Tabella 1). Per esempio, Morgan ha individuato che la Transfobia e la Depressione avevano più probabilità di esercitare la loro influenza nei giorni in cui Morgan aveva saltato dei pasti. Usando le abilità della DBT per dare priorità alla cura del proprio corpo fisico, Morgan ha potuto difendersi meglio dalle influenze della Transfobia e della Depressione.

Passo 2 – Decostruire la narrazione dominante

Il passo successivo del processo di cambiamento nella MDT consiste nell’utilizzare domande di decostruzione per determinare la narrazione dominante del sistema cliente e decostruirla. Numerosi lavori hanno documentato e discusso l’approccio della terapia narrativa alla decostruzione della narrazione dominante; per un approfondimento sull’uso delle domande di decostruzione in terapia narrativa si vedano per esempio White ed Epston (1990) e Freedman e Combs (1996). Come nella terapia narrativa, nella MDT le domande di decostruzione servono a individuare la narrazione dominante del sistema cliente e le sue influenze. Sono utilizzate anche per decostruire le dinamiche e i lasciti familiari in relazione alla narrazione dominante.

A differenza di altri modelli che includono l’esplorazione dei fattori motivanti della suicidalità (Jobes, 2012), nella MDT decostruire la narrazione dominante comporta sempre anche politicizzarla (Dumaresque, Thornton, Glaser, & Lawrence, 2018), esplorando di nuovo come la posizione di soggetto della persona la renda vulnerabile a diversi sistemi di oppressione, e come tali sistemi possano contribuire alla narrazione dominante e mantenerla (Freedman & Combs, 1996). Per esempio, attraverso le domande di decostruzione, Morgan ha individuato che la propria narrazione dominante era l’impossibilità di essere oggetto d’amore. Ha poi potuto individuare come questa narrazione fosse influenzata da esperienze di abuso nell’infanzia e dall’esperienza di vivere come persona non binaria in una cultura transfobica. Morgan ha individuato anche di aver ereditato la propria narrazione dominante dalla famiglia, portatrice della narrazione di non meritare amore, e che il razzismo sistemico aveva creato le condizioni materiali e discorsive di questo lascito familiare.

Infine, chi conduce la terapia mappa l’influenza del Problema sulla narrazione dominante e sulle esperienze di vita della persona (White, 2007), utilizzando le domande di decostruzione in combinazione con l’analisi a catena. Può così seguire il modo in cui il Problema e la narrazione dominante incidono su ciò che la persona pensa di sé e delle proprie relazioni con le altre persone, nonché sul suo comportamento, sul suo corpo fisico e sul suo ambiente materiale. Attraverso l’analisi a catena di un episodio recente in cui la Depressione era riuscita a persuadere Morgan ad abbuffarsi, è emerso che l’impatto materiale del Razzismo su Morgan era la dissociazione. Per Morgan esisteva una relazione dinamica tra gli effetti materiali e discorsivi del Problema: il discorso dominante secondo cui nessuno avrebbe mai amato Morgan portava a farvi fronte cercando esperienze particolarmente scatenanti, come le abbuffate, che a loro volta portavano alla dissociazione. Mappando il Problema con un’analisi a catena, abbiamo potuto seguire l’influenza del Razzismo, della Depressione e della Transfobia sulle esperienze di dissociazione di Morgan.

Passo 3 – Individuare momenti scintillanti a partire dalla mente saggia

Una volta individuata la narrazione dominante, chi conduce la terapia lavora con il sistema cliente per individuare i momenti scintillanti, cioè le eccezioni alla narrazione dominante, come un momento in cui il Problema non era presente o era più silenzioso (Freedman & Combs, 1996). Per ogni momento scintillante si utilizzano domande di significato per esplorare che cosa significhi per la persona essere stata in grado di difendersi dal Problema. Chi conduce la terapia utilizza anche domande che aprono spazio e domande di vulnerabilità per aiutare la persona a determinare il proprio stato mentale durante il momento scintillante (si veda la Figura 2). Nella DBT si distinguono tre stati mentali – mente saggia, mente emotiva, mente razionale –, dove la mente saggia è intesa come l’integrazione consapevole della mente emotiva e della mente razionale (Linehan, 2015). Molto spesso, i momenti scintillanti sono esempi della mente saggia del sistema cliente. A partire da qui, chi conduce la terapia può utilizzare domande di preferenza o di significato per aiutare il sistema cliente a individuare la propria narrazione preferita. Ciò comporterebbe chiedere al sistema cliente come preferirebbe che fosse la propria relazione con il Problema (Freedman & Combs, 1996).

Per alcune persone in terapia è più facile accedere alla narrazione preferita attribuendo un significato alla propria esperienza incarnata (Beaudoin, 2020). Queste persone possono aver bisogno di portare un’attenzione consapevole al proprio corpo e di parlare della differenza nella loro esperienza incarnata durante un momento scintillante per individuare la propria narrazione preferita (Beaudoin, 2019). Per esempio, una cliente che aveva ideazione suicidaria quando litigava con i genitori faticava moltissimo a individuare una narrazione preferita. Di tanto in tanto ricorreva anche a condotte di eliminazione ed era sopravvissuta ad abusi sessuali nell’infanzia. Abitare il proprio corpo le era normalmente difficile. Così, quando raccontò la storia di un’escursione significativa, la colpì il fatto di essersi sentita calma e a proprio agio nel proprio corpo.

Ancorando l’esperienza nel corpo, ha potuto accedere al suo modo preferito di essere e di sentire, anche se ha avuto bisogno di ulteriore aiuto per rafforzare la narrazione preferita.

Passo 4 – Individuare e rafforzare la narrazione preferita

Come Morgan, molte persone in terapia faticano a immaginare una vita senza il Problema e non riescono quindi a individuare la propria narrazione preferita. Nella terapia narrativa tradizionale, le persone costruiscono e rafforzano la propria narrazione preferita in modo discorsivo, ricordando la propria narrazione (White, 2007). Tuttavia, molte famiglie e persone che lottano con l’ideazione e i comportamenti suicidari sono giunte a questo punto attraverso la mancanza di speranza, e immaginare un modo preferito di essere può sembrare impossibile. Per rispondere a ciò, chi conduce la terapia può ricorrere a mezzi sia materiali sia discorsivi per aiutare il sistema cliente a creare momenti scintillanti. Altri lavori hanno mostrato come la mindfulness possa favorire il sé preferito (Beaudoin, 2019), e nella MDT le abilità di mindfulness vengono utilizzate a questo scopo. Chi conduce la terapia integra il coaching delle abilità e la psicoeducazione per aiutare il sistema cliente ad apprendere e utilizzare abilità che permettano di creare più momenti scintillanti. Ciò può produrre un cambiamento materiale a cui si può attribuire un significato, rafforzando ulteriormente la narrazione preferita. L’approccio al coaching delle abilità varia a seconda dei bisogni della persona e dell’approccio terapeutico adottato in base allo spettro di integrazione.

In primo luogo, chi conduce la terapia accompagna il sistema cliente nell’uso delle abilità di mindfulness per accedere alla mente saggia. Ciò può andare dalla pratica della mindfulness con la famiglia in seduta all’individuazione di pratiche di mindfulness a cui la persona o la famiglia già ricorre (per esempio yoga, meditazione). Le terapie familiari che includono la mindfulness si sono dimostrate efficaci nel trattamento dello stress traumatico (Swart & Apsche, 2014), spesso in comorbilità con l’ideazione e i comportamenti suicidari (Ford & Gómez, 2015). Già soltanto usando la mindfulness per accedere alla propria mente saggia, le persone incarnano la propria narrazione preferita.

Passo 5 – Creare momenti scintillanti

Alcuni sistemi clienti, tuttavia, avranno bisogno di una guida ancora maggiore, soprattutto in situazioni di crisi. In questo caso, chi conduce la terapia può fare «coaching» alla persona sull’uso di altre abilità della DBT, per fornirle più strumenti con cui difendersi dal Problema. Oltre alle abilità di mindfulness, la DBT comprende altri tre moduli di abilità: tolleranza della sofferenza, regolazione emotiva ed efficacia interpersonale. Ciascuno di questi moduli contiene diverse abilità specifiche per far fronte alla suicidalità e prevenirla, come le distrazioni, le abilità relazionali e indicazioni per affrontare i fattori di vulnerabilità. Morgan ha partecipato a diversi tipi di coaching delle abilità. Ha ricevuto materiali sulle abilità della DBT che spiegavano in che cosa consistessero e come usarle, e ha esercitato le abilità in seduta. Infine, nell’elaborare un piano di sicurezza, Morgan ha individuato persone, strumenti e risorse a cui aveva già accesso e che erano d’aiuto per difendersi dalla Depressione.

Dopo il coaching delle abilità, Morgan ha potuto accedere alla propria mente saggia e utilizzare abilità volte a produrre un cambiamento materiale nel corpo (come masticare ghiaccio per abbassare la temperatura corporea ed esercizi di respirazione ritmata) quando il Problema si faceva sentire. Alla domanda «Che cosa ha significato per Lei essere in grado di difendersi così dalla Depressione?», Morgan ha risposto: «Dimostra che ho capacità di agire». Attribuendo un significato a questo momento scintillante, Morgan ha potuto individuare la propria narrazione preferita e sperimentare sia un cambiamento materiale – nessun gesto autolesivo – sia un cambiamento discorsivo e significativo – ha capacità di agire nella relazione con la Depressione.

Quando si lavora con famiglie in cui un membro lotta con l’ideazione o i comportamenti suicidari, chi conduce la terapia ricorre comunque al coaching delle abilità, sottolineando i modi in cui i membri della famiglia possono sostenersi a vicenda nell’uso delle abilità per proteggersi reciprocamente dall’influenza del Problema. A partire da qui, può guidare la famiglia nell’esplorare il significato e nell’individuare la narrazione preferita che stava incarnando in quei momenti. Per esempio, nel mio lavoro con una famiglia la cui figlia aveva ideazione suicidaria per paura che le amicizie e la famiglia religiosa la rifiutassero dopo il suo coming out, il nostro «coaching delle abilità» si è concentrato sul facilitare conversazioni sull’identità della figlia. Grazie alle abilità della via di mezzo della DBT (Linehan, 2015), la famiglia ha potuto individuare la propria narrazione preferita: erano una famiglia che restava unita.

Infine, chi conduce la terapia lavora con il sistema cliente per continuare a costruire e rafforzare la sua narrazione preferita (Freedman & Combs, 1996). Ciò comprenderà l’uso di domande narrative per riunire i momenti scintillanti e costruirne il significato. Le domande narrative includeranno domande di preferenza, di sviluppo della storia e di significato (Freedman & Combs, 1996), incentrate sui momenti in cui la famiglia era nella mente saggia e incarnava la propria narrazione preferita.

Raccomandazioni per la pratica

Sebbene un’esplorazione approfondita della DBT o della terapia narrativa esuli dagli scopi di questo articolo, l’obiettivo era mostrare come i due modelli possano essere integrati per affrontare la suicidalità in terapia familiare. Nella pratica, chi pratica la terapia di coppia e familiare con una formazione in uno dei due modelli o in entrambi troverà probabilmente più utile la descrizione di questo approccio integrato, mentre altre figure professionali potrebbero aver bisogno di una formazione supplementare nell’uno o nell’altro modello per poter applicare i concetti esposti in modo etico e concreto (si veda il manuale della DBT, Linehan, 2015; per la terapia narrativa, si vedano White & Epston, 1990; Freedman & Combs, 1996). In particolare, l’approccio integrativo descritto può risultare particolarmente adatto a chi pratica la terapia di coppia e familiare con una formazione in terapia narrativa e ha completato una formazione di base nella DBT. La ricerca ha infatti dimostrato che molte figure professionali della terapia, tra cui chi pratica la terapia di coppia e familiare e altre figure cliniche il cui principale orientamento teorico sono gli approcci sistemico-familiari, utilizzano già le abilità della DBT nella loro pratica (DiGiorgio, Glass, & Arnkoff, 2010). Questo articolo può quindi servire da riferimento per chi, nella clinica, ha già trovato efficaci questi modelli e offrire una via alternativa per la loro integrazione.

Conclusione

Basandosi su lavori di diversi campi (per esempio teoria femminista, studi critici sul suicidio, terapia familiare), questo articolo descrive l’integrazione della DBT e della terapia narrativa come mezzo per sviluppare un approccio critico e relazionale al suicidio nella terapia di coppia e familiare. Questi modelli sono tenuti insieme dall’etico-onto-epistemologia del realismo agenziale (Barad, 2007), il che ne fa un ulteriore contributo al piccolo corpus della letteratura di terapia familiare che incorpora il pensiero neomaterialista e postumano (per esempio Kotzé, Crocket, & Waititi, 2016).

Sono stati descritti lo spettro di integrazione, l’approccio alla relazione terapeutica e il processo non lineare della terapia, mettendo in evidenza i modi in cui il cambiamento materiale e quello discorsivo sono entrambi necessari nel processo terapeutico. Quando le persone, in particolare quelle con identità marginalizzate, ricevono strumenti per il cambiamento materiale insieme alla possibilità di creare significato e ricostruire le proprie narrazioni dominanti, possono apprendere nuovi modi di far fronte alle difficoltà in un sistema che agisce contro la loro sopravvivenza. Dissolvendo la separazione tra pratiche basate sulle evidenze (la materia) e approcci postmoderni (il discorso), possiamo sviluppare un approccio più etico alla suicidalità nella terapia di coppia e familiare.