Introduction

En science de l’implantation, une question clé a été de savoir comment concilier deux exigences apparemment concurrentes : maintenir la fidélité à une pratique fondée sur les données probantes (PFDP) et l’ajuster aux contextes locaux [13, 14, 30, 39, 50]. S’il existe des exemples d’adaptations bien documentées (par exemple [3, 16]), ces processus d’adaptation tendent à ne pas être consignés de façon suffisante ou systématique [7]. De plus en plus, des théories, des cadres et des processus sont formulés pour guider l’adaptation culturelle et contextuelle et contribuer à combler cette lacune [2, 21, 22, 26, 32, 38, 51, 53]. Un consensus grandissant se dégage aussi : « l’adaptation a lieu », et les personnes chargées de la mise en œuvre devraient veiller à préserver les fonctions centrales de l’intervention tout en se servant des adaptations pour améliorer son ajustement au contexte [15, 17, 27, 30].

La santé mentale mondiale est un terrain particulièrement pertinent pour traiter ces questions, car l’adaptation culturelle y est une préoccupation depuis des décennies [8, 9, 11, 24, 45]. Les premières interrogations portaient sur le point de savoir si la compréhension et l’étiologie des troubles mentaux étaient suffisamment semblables d’un contexte à l’autre pour permettre le transfert de traitements de santé mentale élaborés presque exclusivement dans des pays à revenu élevé [20]. Les résultats sont partagés, mais la plupart des travaux suggèrent que le transfert est possible, à condition d’adapter le contenu, la langue et les modes de présentation [25]. Ces considérations sont importantes pour les psychothérapies individuelles, et peut-être plus encore pour les interventions au niveau familial, étant donné les fortes influences culturelles et contextuelles sur la structure et les rôles familiaux, et la variabilité des styles d’interaction familiale qui comptent le plus et se montrent les plus efficaces dans un contexte donné [32, 36]. Malgré cela, les exemples d’adaptation culturelle d’interventions parentales ou familiales sont relativement rares comparés à ceux des psychothérapies individuelles [5–7, 31, 32, 40, 42].

Le recours à des modèles de délégation des tâches en santé mentale mondiale, c’est-à-dire la formation de personnes non spécialistes pour assurer des traitements de santé mentale, influe aussi sur les processus d’adaptation. La délégation des tâches est devenue une stratégie largement utilisée pour diffuser des traitements de santé mentale dans les pays à revenu faible et intermédiaire, compte tenu de la rareté des ressources humaines et de l’ampleur du déficit de traitement [4, 28, 48]. Les données s’accumulent pour montrer que des traitements de santé mentale peuvent être mis en œuvre efficacement par des personnes non spécialistes [11, 18, 20, 41, 46]. Former des personnes non professionnelles fait aussi entrer dans les soins de santé mentale un groupe plus divers de membres de la communauté et des perspectives ancrées dans la communauté, ce qui ouvre à la fois des possibilités et des difficultés en matière d’adaptation. À mesure que les interventions fondées sur la délégation des tâches s’étendent, les efforts se multiplient pour améliorer leur sensibilité au contexte et leur ajustement culturel, tout en préservant la fidélité aux modèles d’origine [5, 10, 35].

Malgré un consensus grandissant sur l’importance de l’adaptation pour que les interventions soient mises en œuvre de manière sensible au contexte, la grande majorité de la littérature sur l’adaptation, en santé mentale mondiale comme en science de l’implantation, s’est concentrée sur les adaptations planifiées [33, 38]. Par exemple, dans une revue systématique des adaptations de psychothérapies fondées sur les données probantes, l’équipe de Wiltsey Stirman [52] a trouvé plus de 100 articles éligibles, qui portaient tous uniquement sur des adaptations planifiées. Cette revue concluait que, dans l’ensemble, ces adaptations ne semblaient pas nuire aux PFDP. La recherche s’est moins penchée sur les adaptations ad hoc, c’est-à-dire celles qui surviennent spontanément au cours de la mise en œuvre d’une intervention, alors que certaines données indiquent qu’elles sont plus fréquentes que les adaptations planifiées [38]. Des études ont commencé à documenter et à évaluer les adaptations ad hoc ; elles concluent que celles-ci peuvent finalement contribuer à l’efficacité de l’intervention, mais aussi la compromettre [5, 23, 38].

L’intervention décrite ici, une intervention de thérapie familiale en zone périurbaine au Kenya, se prête particulièrement à l’étude des adaptations ad hoc. Beaucoup d’interventions fondées sur la délégation des tâches forment le personnel des soins primaires ou de santé communautaire, déjà surchargé de travail. Notre étude a au contraire répondu à cette préoccupation en repérant et en formant des personnes qui consacrent déjà du temps à offrir une aide informelle dans la communauté [44]. Si les personnes conseillères sont formées à des stratégies pédagogiques et thérapeutiques efficaces et structurées, on leur laisse de la latitude dans la manière de mettre en œuvre l’intervention, ce qui laisse place à des adaptations ad hoc, comme des pratiques pédagogiques et des façons d’expliquer les contenus qui ne font pas partie de l’intervention manualisée. Cette étude qualitative enrichit aussi une littérature assez restreinte sur l’adaptation d’interventions qui impliquent l’ensemble du système familial et visent ses schémas d’interaction. Nous avions pour objectifs (a) de repérer les adaptations ad hoc apparues lors de la mise en œuvre d’une intervention de thérapie familiale au Kenya et (b) d’évaluer si ces adaptations favorisaient ou entravaient les objectifs de l’intervention. Un objectif plus large est d’évaluer notre démarche pour repérer et évaluer les adaptations ad hoc, et de réfléchir à la manière dont elle pourrait s’appliquer dans d’autres contextes.

Méthodes

Cadre

Cette étude s’est déroulée dans deux communautés périurbaines proches d’Eldoret, au Kenya, situées dans le comté d’Uasin Gishu, dans l’ouest du pays. Eldoret comptait 475 659 habitants en 2019 et croît rapidement [49]. Les troubles mentaux, neurologiques et liés à l’usage de substances représentent 10 % de la charge de morbidité dans le comté d’Uasin Gishu, la dépression représentant la charge la plus lourde [27]. Le Kenya s’attaque depuis peu à sa pénurie de personnel en santé mentale : pour une population de près de 52 millions d’habitants, le pays compte environ 8 000 professionnels de santé mentale (15,32 pour 100 000 habitants, contre 0,18 pour 100 000 en 2017 [37].

Dans la ville d’Eldoret, le Moi Teaching and Referral Hospital offre certains services de soins psychiatriques, dont une hospitalisation complète et des soins ambulatoires limités. L’université Moi se trouve aussi dans cette région et propose une formation de premier cycle en psychologie médicale. Les services de soins psychiatriques disponibles et la formation en psychologie se concentrent surtout sur le traitement des adultes souffrant de maladies mentales graves, et très peu de formations ou de traitements propres à la famille ou centrés sur l’enfant sont disponibles.

Intervention

Tuko Pamoja (en swahili : « Nous sommes ensemble ») est une intervention de thérapie familiale mise en œuvre à Eldoret [44]. Tuko Pamoja est conçue pour diminuer les conflits familiaux et améliorer le fonctionnement familial afin d’améliorer la santé mentale des personnes qui prennent soin des enfants et celle des enfants, et de réduire les comportements à risque des enfants. Elle est modulaire et comprend des composantes des thérapies orientées vers les solutions, des thérapies des systèmes familiaux et des thérapies cognitivo-comportementales [12, 19, 47]. Ces pratiques ont été retenues sur la base de données qualitatives qui suggéraient qu’elles correspondaient le mieux aux normes et aux besoins culturels.

L’intégration planifiée de pratiques et d’adaptations visant à mieux s’ajuster aux processus familiaux dans le contexte kényan a consisté notamment à fournir des exemples propres au contexte, illustrant les schémas d’interaction décrits lors du travail préparatoire. Les éléments centraux ont aussi été structurés et simplifiés en étapes précises à l’intention des personnes non professionnelles [44]. Cependant, comme Tuko Pamoja a été conçue dans un souci de transférabilité, sa structure met l’accent sur la souplesse et l’encourage, par exemple en utilisant des compétences cliniques appropriées tout en autorisant des ajouts qui visent à rendre l’intervention plus compréhensible, plus confortable et plus applicable à la famille dans ce contexte. Voir le tableau 1 pour un résumé des composantes centrales du processus et le tableau 2 pour plus d’informations sur la conception de Tuko Pamoja ainsi que sur la formation et la supervision des personnes conseillères.

Données et analyse

Cette étude s’appuie sur des données qualitatives recueillies dans le cadre d’une étude pilote de Tuko Pamoja en 2015-2016 (voir les tableaux 2 et 3). Toutes les séances ont été enregistrées en audio en swahili et transcrites en anglais par la personne chargée de la supervision de la personne conseillère concernée. Nous avons tiré au sort six transcriptions pour chacune des dix familles qui ont mené la thérapie à son terme. Nous avons codé toutes les transcriptions des quatre familles qui avaient eu moins de six séances de thérapie (deux familles avaient eu 3 séances ; les deux autres, respectivement 1 et 2 séances), soit 69 transcriptions au total. Si le codage et l’analyse formels ont été réalisés par une équipe de recherche basée aux États-Unis, les membres de l’équipe au Kenya ont éclairé le processus du début à la fin. L’équipe de supervision clinique était entièrement kényane ; elle signalait les contenus culturels ou propres au contexte que les personnes conseillères présentaient en séance. Ces contenus étaient ensuite discutés avec la supervision basée aux États-Unis, y compris la manière dont ils s’inscrivaient dans le processus thérapeutique. Ces discussions et ces éclairages ont orienté la manière dont nous avons conceptualisé les adaptations ad hoc dans cette étude, évalué leur adéquation avec l’intervention et interprété les résultats.

Nous avons utilisé l’analyse thématique pour repérer et décrire les adaptations ad hoc des personnes conseillères, c’est-à-dire les façons dont elles puisaient dans leurs propres compréhensions et normes locales et introduisaient dans le processus thérapeutique des contenus ne figurant pas dans le manuel. Nous avons adopté une démarche inductive pour dégager les thèmes, en relisant les transcriptions de différentes familles et de différentes personnes conseillères pour repérer des schémas et noter des thèmes possibles. Nous les avons transformés en codes, puis nous avons modifié et complété de façon itérative la liste initiale des codes et des définitions en relisant d’autres transcriptions jusqu’à saturation (c’est-à-dire jusqu’à ce qu’aucun nouveau thème n’émerge des données supplémentaires). Nous avons codé trois transcriptions de façon indépendante, comparé nos codages, modifié les définitions des codes, et recommencé jusqu’à atteindre 80 % d’accord inter-codage. Deux membres de l’équipe de recherche ont chacun codé la moitié des transcriptions avec NVivo, toutes les transcriptions d’une même famille étant attribuées à la même personne. Sur les n = 69 transcriptions, 4 ne comportaient aucune adaptation ad hoc.

Nous avons ensuite relu tous les segments codés et les avons classés selon le rapport entre leur usage et les objectifs de l’intervention. « Favorise TP » signifiait qu’une pratique était utilisée en accord avec les objectifs de l’intervention et les soutenait ; « interrompt TP » désignait les pratiques qui entravaient ou interrompaient les objectifs de l’intervention (par exemple, proposer des solutions concrètes au lieu de laisser la famille le faire) ; « neutre pour TP » s’appliquait aux pratiques qui ne favorisaient ni n’entravaient les objectifs de l’intervention (par exemple, des « sermons » qui n’étaient pas incompatibles avec l’intervention mais étaient interminables, ce qui limitait les occasions pour les personnes suivies de s’impliquer). Ce classement est cohérent avec les catégories de valence positive, négative ou neutre de l’équipe de Moore [38]. Sous la supervision de la personne qui a conçu Tuko Pamoja, trois membres de l’équipe de recherche ont réalisé un exercice d’accord inter-codage sur plusieurs transcriptions avant de coder de façon indépendante les transcriptions restantes. La personne conceptrice a ensuite relu l’ensemble du codage de second tour pour en garantir l’exactitude.

Nous avons rédigé une synthèse de chaque code, ou catégorie d’adaptation ad hoc, comprenant la description de ses usages favorisant TP, interrompant TP ou neutres. Nous avons comparé nos résultats aux taxonomies existantes [1, 38] pour mieux catégoriser et décrire les types d’adaptations ad hoc relevés. Nous avons ensuite quantifié la fréquence à laquelle chaque pratique était appliquée de façon à favoriser TP, à interrompre TP ou de façon neutre. En prenant les segments codés (n = 209) comme unité d’analyse, nous avons calculé pour chaque pratique une « proportion d’alignement », qui représente le rapport entre les applications de la pratique qui favorisent TP et celles qui l’interrompent.

Résultats

Les personnes conseillères non professionnelles ont intégré un large éventail d’adaptations ad hoc. De la plus fréquente à la moins fréquente, il s’agissait (1) de la religion, (2) des exemples et modèles à suivre, (3) de l’intégration des ressources et dynamiques communautaires, (4) du dévoilement de soi et (5) des métaphores et proverbes. Ces pratiques ont été décrites plus en détail ailleurs [29]. Nous résumons ici brièvement chaque pratique et présentons les résultats relatifs à leur adéquation avec les objectifs de l’intervention. Dans l’ensemble, ces pratiques tendaient à être utilisées de façon alignée sur les objectifs de l’intervention bien plus souvent qu’elles ne les interrompaient (figure 1). Cependant, les pratiques les plus fréquentes (religion et exemples ou modèles à suivre) étaient appliquées d’une manière contraire aux objectifs de l’intervention environ une fois sur cinq.

Religion

Presque toutes les personnes conseillères ont suggéré la foi et la prière comme stratégies importantes pour faire face aux difficultés que rencontraient les familles. Une personne conseillère (responsable de la communauté locale), ainsi que le binôme mari et femme, responsables d’église, représentaient la plupart des occurrences d’adaptations ad hoc religieuses. Ces personnes conseillères soulignaient fréquemment combien il était important que la famille aille à l’église ensemble pour être unie et réussir en tant que famille (voir « Ressources communautaires »). Au-delà de la religiosité comme solution, les références à la religion, à la prière, au fait d’aller à l’église ou à la mosquée, à Dieu, à la Bible ou à Jésus étaient omniprésentes dans la pratique thérapeutique de la plupart des personnes conseillères. Celles-ci évoquaient souvent le fait de placer son espoir ou sa confiance en Dieu, en employant fréquemment des expressions comme « si Dieu le veut » et « prier Dieu ». Les personnes conseillères et les familles priaient généralement ensemble avant et après la thérapie. Ces pratiques semblaient en accord avec les points de vue et les préférences des familles, car c’étaient souvent les membres des familles qui évoquaient la religion pendant les séances et qui invoquaient la foi en Dieu comme une part importante de leur vie.

Lorsque l’intégration ad hoc de la religion par les personnes conseillères s’alignait le mieux sur les objectifs de l’intervention, c’était par un usage habile des références à Dieu ou à la prière pour affirmer et reconnaître les progrès des familles et les encourager à continuer de travailler dur. Ces exemples étaient souvent formulés par la personne conseillère sous la forme « je remercie Dieu parce que », suivie de la mention d’un progrès concret qu’elle avait remarqué. En outre, ces adaptations encourageaient souvent la famille à être active dans la création du changement, plutôt que de s’en remettre passivement à Dieu. Par exemple, une personne conseillère a associé la gratitude envers Dieu au rappel que seul le couple peut améliorer son mariage (voir le tableau 4). Les personnes conseillères validaient aussi les objectifs des familles en priant pour elles pendant les séances. Enfin, elles intégraient efficacement des passages de la Bible ou du Coran pour promouvoir les concepts de l’intervention, par exemple :

Jésus a demandé à ses disciples : « Entre ces deux-là, laquelle peut résister à la tempête ? Celle qui est sur le sable ou celle qui est sur le roc ? » Alors, les familles doivent être bâties sur le roc, sur un sol ferme. (Famille 11)

À l’inverse, plusieurs usages de la religion perturbaient des stratégies centrales de l’intervention et, dans certains cas, étaient probablement nuisibles ; la plupart venaient d’une seule personne conseillère. Le principal consistait à dire aux familles quoi faire, de manière précise et insistante, au lieu d’encourager leurs propres efforts ou leurs propres solutions, par exemple en présentant la prière comme la seule solution. Dans un autre cas extrême, une personne conseillère s’est servie de références à Dieu et à la Bible pour sermonner une épouse afin qu’elle couche avec son mari malgré la forte consommation d’alcool de celui-ci : « [Épouse], accomplissez-vous ce que Dieu voulait que vous fassiez ? » (Famille 4). Face à ces remontrances, l’épouse a protesté que son mari devait d’abord arrêter de boire et qu’ensuite elle coucherait avec lui, mais la personne conseillère a continué d’insister. Un problème voisin consistait à trop promettre ou à garantir, par exemple en citant des enfants de la communauté qui avaient obtenu un financement de leurs frais de scolarité ou réussi à l’école par amour de l’église. Toutes ces adaptations tendaient à bloquer la discussion sur la manière dont la famille pouvait faire ses propres pas ou explorer ses propres solutions, qui sont des aspects centraux de la thérapie. Fait notable, les personnes conseillères qui recouraient souvent aux contenus religieux le faisaient d’une manière qui combinait usages favorisant TP, neutres et interrompant TP ; nous n’avons pas observé d’indices solides selon lesquels certaines personnes conseillères auraient utilisé ces stratégies de façon uniformément positive ou négative.

La plupart du temps, les adaptations ad hoc religieuses ne favorisaient ni n’interrompaient les objectifs de l’intervention. Plusieurs personnes conseillères encourageaient les membres de la famille à prier ou à se tourner vers Dieu comme solution : « Quand vous confiez toutes vos pensées à Dieu en priant en vous endormant, priez tout le temps, la nuit, vous verrez » (Famille 1). Les personnes conseillères recouraient parfois à un témoignage personnel (voir « Dévoilement de soi »), en décrivant comment Dieu les avait aidées à surmonter des difficultés comme l’alcoolisme. Elles formulaient parfois les problèmes des familles en termes religieux, par exemple : « Vous, les parents, vous avez un grand rôle à jouer pour vaincre Satan. » (Famille 4). Enfin, les personnes conseillères faisaient des références passagères à Dieu, par exemple en disant « je remercie Dieu » lorsque les familles disaient aller bien. Dans l’ensemble, ces usages de la religion reflètent des tentatives un peu moins habiles de transmettre les objectifs de l’intervention : elles suggèrent souvent des solutions au lieu d’encourager les familles à le faire, ou mettent l’accent sur le rôle de la prière ou de Dieu sans encourager activement les familles à travailler à l’amélioration de leurs relations. Dans le même temps, certaines de ces adaptations pouvaient coexister avec les stratégies de TP sans les interrompre ni les contredire.

Métaphores et proverbes

Les personnes conseillères utilisaient des métaphores¹ et des proverbes pour expliquer aux familles les concepts du programme et pour soutenir les stratégies de conseil. C’était la deuxième pratique la plus alignée, au regard de la proportion de contenus favorisant l’intervention par rapport aux contenus l’interrompant. Parmi les métaphores courantes figuraient la construction d’une maison pour représenter la résolution des problèmes familiaux, et l’assimilation de la famille à un corps ou à une machine, dont les membres sont les parties d’un tout. Par exemple, une personne conseillère a comparé la thérapie au fait de « boucher les trous » d’une maison : « Comme le dit le proverbe swahili : “Si tu ne répares pas une fissure dans le mur, tu construiras un nouveau mur.” » (Famille 4). Plusieurs métaphores avaient en outre trait à l’agriculture (voir le tableau 4).

Pour l’essentiel, les métaphores étaient efficacement entremêlées avec l’exploration des problèmes et des solutions ou avec l’affirmation de la famille, en soulignant la nécessité pour celle-ci de faire elle-même le travail de réparation, par exemple : « Le plus important, c’est que c’est vous qui devez construire cette maison » (Famille 4). À d’autres moments, les métaphores étaient en elles-mêmes appropriées, mais perdaient leur portée lorsqu’elles s’inscrivaient dans de longs sermons qui ne permettaient pas à la famille d’interagir ou de contribuer. Quelques métaphores portaient un message peu clair. Il est possible que cela tienne à des problèmes de traduction et que les familles aient pu les comprendre et les interpréter, mais à plusieurs reprises, des personnes conseillères ont raconté de façon didactique des histoires interminables qui interrompaient l’interaction thérapeutique.

Certaines métaphores étaient formulées sur un ton légèrement moralisateur, comme celle-ci, qui portait sur la consommation de substances d’un père :

Dans notre culture, on dit qu’on blâme l’aigle en même temps que la poule. [… L’alcoolisme] a détruit la famille ; d’abord, il a pris la vie de famille ; ensuite, il a détruit l’économie de la famille (Famille 4)

Si la plupart des personnes conseillères intégraient des métaphores et des proverbes, les deux tiers des segments codés venaient du binôme mari et femme, y compris les seules occurrences qui interrompaient TP.

Ressources et dynamiques communautaires

Les personnes conseillères mentionnaient parfois des ressources communautaires et des dynamiques culturelles en lien avec les problèmes des familles et leurs solutions possibles. Les ressources communautaires comprennent des institutions comme les hôpitaux, les églises, la police, les écoles et les commerces, et des personnes comme les voisins, les chefs, les aînés et les personnes conseillères elles-mêmes. Les ressources étaient évoquées à la fois sous l’angle de l’aide qu’elles pouvaient apporter et du tort qu’elles pouvaient causer. Les personnes conseillères nommaient ces ressources communautaires pour encourager les familles à y recourir, saluer leur engagement actuel ou faire émerger les ressources sur lesquelles elles pouvaient s’appuyer. Les ressources étaient évoquées comme soutiens émotionnels potentiels, comme aide à la résolution de problèmes (en particulier les aînés ou les membres de la famille élargie) ou comme soutiens matériels, par exemple sous forme de prêts, de collectes collectives ou de bourses. Presque toutes les personnes conseillères évoquaient de telles ressources, même si l’une d’elles, qui travaillait avec une famille ayant à la fois des besoins financiers et médicaux, représentait la moitié des occurrences.

L’église et les soins médicaux étaient les institutions les plus souvent nommées, même si elles l’étaient surtout par deux personnes conseillères. Par exemple, des discussions sur le dépistage du VIH revenaient souvent après qu’une personne adolescente eut révélé un viol. À une autre occasion, une personne conseillère a proposé à une mère de l’accompagner dans un hôpital voisin pour des services de conseil, parce qu’elle avait exprimé des pensées suicidaires. À l’inverse, les personnes de la communauté n’étaient qu’occasionnellement nommées comme soutiens possibles, et plus souvent comme sources de problèmes. Par exemple, à plusieurs reprises, le voisinage a été décrit comme indiscret, comme une mauvaise influence ou comme mal intentionné.

Les personnes conseillères évoquaient rarement, mais efficacement, les dynamiques culturelles. Par exemple, une personne conseillère a habilement encouragé l’adoption des compétences de communication en soulignant que le respect ne devait pas être vu comme une idée occidentale imposée, mais comme quelque chose qui a toujours été important pour le peuple nandi (voir le tableau 4).

La plupart des occurrences de ressources communautaires favorisaient TP : les personnes conseillères s’en servaient pour encourager les familles à élaborer activement des solutions. Ces exhortations glissaient parfois vers le fait de dire aux familles quoi faire, par exemple aller à l’église, ou devenaient moralisatrices. Ce n’est qu’occasionnellement que les pratiques des personnes conseillères devenaient nuisibles, par exemple lorsqu’une personne conseillère a donné trop de détails permettant d’identifier une personne amie d’un enfant (ne participant pas à l’étude) qui demandait un dépistage et un accompagnement pour le VIH. Dans un autre cas, la manière dont la personne conseillère évoquait une bourse possible semblait trop promettre cette solution à une famille. Enfin, dans l’exemple le plus extrême, une personne conseillère a exhorté avec insistance un homme à retourner à l’église, ce qui a tourné à la dispute, le père déclarant que la personne conseillère n’avait qu’à « [l’]attacher » pour l’emmener à l’église (Famille 11). Ces situations ont été traitées en profondeur en supervision, ce qui a sensibilisé la personne conseillère à leurs implications négatives et l’a formée à des stratégies pour réparer ou clarifier les choses avec la famille.

Exemples et modèles à suivre

Les personnes conseillères proposaient souvent des exemples de personnes qui se trouvaient ou s’étaient trouvées dans des situations semblables à celles des familles. Il s’agissait surtout d’exemples positifs ou d’histoires de réussite, mais il y avait aussi des exemples négatifs montrant des risques, afin de mettre les familles en garde. Ces exemples portaient en général sur des personnes réelles et connues, que la personne conseillère ou la famille côtoyait dans la vie, mais il y avait aussi des références à des athlètes ou à des personnalités politiques célèbres, ainsi que des descriptions hypothétiques ou génériques de personnes. Certaines personnes conseillères donnaient des exemples tirés de familles qu’elles avaient accompagnées auparavant (sans mentionner leur identité), peut-être pour asseoir leur expertise en conseil ou susciter l’espoir.

Les personnes conseillères donnaient généralement des exemples positifs pour motiver les familles et leur montrer qu’une amélioration était possible, tout en les encourageant à fournir l’effort nécessaire. Comme on le voit dans la citation du tableau 4, elles se servaient aussi d’exemples pour valider les expériences des familles comme des expériences partagées : presque toutes les personnes conseillères ont au moins une fois expliqué qu’elles connaissaient quelqu’un dans la même situation que le membre de la famille ou que la famille entière. L’exemple ci-dessus est particulièrement efficace parce qu’il associe l’issue positive à l’accent mis sur le processus et sur le travail qu’il demande. Une personne conseillère a fait émerger efficacement des exemples positifs auprès des familles, en leur demandant de préciser les stratégies qu’utilisaient ces familles.

À l’inverse, les exemples positifs étaient moins efficaces lorsqu’ils surestimaient les résultats possibles pour la famille ou se concentraient uniquement sur le résultat sans décrire l’effort ou les stratégies nécessaires pour obtenir le changement :

Regardez quelqu’un comme Asbel Kiprop [un coureur olympique kényan]. Vous savez qu’il portait de l’eau pour quelqu’un qui tenait un hôtel pendant qu’il s’entraînait ? À un moment, sa mère s’est même retrouvée à la porte parce qu’elle n’avait pas d’argent pour payer le loyer. Son père était un ivrogne […] Kiprop a couru, il a gagné sa première course, et cette famille a changé. Alors ne dites pas que votre famille ne peut pas changer (Famille 1).

En outre, les histoires d’exemples positifs ou de modèles à suivre des personnes conseillères étaient parfois longues et confuses, ce qui perturbait les stratégies de TP. Un conseiller a donné un exemple de la manière dont il avait réussi à aider quelqu’un, mais l’histoire consistait en anecdotes décousues. À d’autres moments, des personnes conseillères se décrivaient comme conseillant directement les enfants d’autres personnes au lieu d’aider les parents à le faire, ou suggéraient des solutions précises au lieu de les faire émerger. Par exemple, une personne conseillère a donné l’exemple d’une femme qui avait fait de la prière sa seule stratégie face à la consommation d’alcool de son mari, et a conclu : « De la même manière, vous aussi, vous pouvez prier pour votre mari, et lui aussi changera » (Famille 1). Si les solutions étaient en général appropriées, elles auraient dû être élaborées par les familles elles-mêmes.

Les personnes conseillères donnaient aussi des exemples négatifs pour montrer aux parents et aux enfants quels problèmes pouvaient survenir ou ce qui pourrait arriver faute d’amélioration. Il s’agissait parfois de mises en garde douces, ou d’exemples présentés par contraste avec la personne suivie afin de la valider et de la motiver : « Je te dis, [enfant], que tu réussiras d’abord grâce à ton comportement, ton bon comportement. Il y a des enfants qui ne savent pas écouter les conseils que je donne » (Famille 1). Le binôme mari et femme utilisait efficacement des scénarios génériques de personnes confrontées à des problèmes semblables pour éclairer la situation de la famille :

Il y a cet élève, à l’école, qui pense toujours qu’il ou elle va rater ses examens : « Je ne peux pas bien réussir mon examen ; je vais échouer. » Il y a l’autre [élève] qui dit : « Même si c’est difficile, je peux étudier et réussir. » […] Dis-moi, à partir de l’exemple, lequel tu as ? (Famille 8)

Cependant, la plupart des exemples négatifs avaient un ton menaçant et sombre, comme lorsqu’il s’agissait de mettre les enfants en garde contre le risque d’être drogués, de tomber enceinte ou de contracter le VIH.

La plupart des autres exemples négatifs tournaient autour de l’alcoolisme et du jugement que portaient sur lui les membres de la communauté. On y trouvait des histoires de personnes évanouies sur la route après avoir bu, où elles auraient pu être volées ou blessées, et de personnes hospitalisées. Les exemples négatifs liés à la consommation d’alcool visaient en général les hommes qui prenaient soin des enfants, et parfois les jeunes. Une personne conseillère a décrit une femme qui regrettait d’avoir dénoncé son mari après qu’il eut été mis en prison, afin de dissuader une autre femme de dénoncer son mari. Ces stratégies pesantes contrastent avec les récits plus efficaces que des personnes conseillères faisaient de leur propre parcours avec l’alcoolisme (voir « Dévoilement de soi »). Si presque toutes les personnes conseillères recouraient aux exemples, deux d’entre elles représentaient la plupart des usages de cette adaptation ad hoc qui perturbaient l’intervention.

Dévoilement de soi

Le dévoilement de soi désigne le fait, pour les personnes conseillères, de parler de leur propre vie et de leurs propres expériences. C’était l’une des pratiques les moins utilisées, mais elle l’était dans le plus large éventail de familles. Le dévoilement de soi était aussi la pratique la plus alignée sur l’intervention : il s’alignait sur les objectifs de l’intervention neuf fois plus souvent qu’il ne les interrompait. Les personnes conseillères décrivaient des scénarios ou des comportements réels, notamment une consommation problématique d’alcool, les relations au sein de leur propre famille, ainsi que leurs comportements et leurs émotions dans l’enfance. Elles se servaient parfois d’exemples hypothétiques les mettant en scène pour montrer comment elles géreraient une situation comparable à ce que vivait la famille.

Pour l’essentiel, le dévoilement de soi était utilisé d’une manière qui favorisait les objectifs thérapeutiques. Par exemple, les personnes conseillères y recouraient pour valider ou normaliser les sentiments et les difficultés des personnes participantes. Une personne conseillère a dit à un père : « C’est normal de se sentir mal quand l’enfant nous fait quelque chose de mal. Je crois que la fois où tu as vu mon ado [s’enfuir], moi aussi je me sentais mal » (Famille 10). Plusieurs autres exemples de dévoilement de soi portaient de même sur le comportement des enfants des personnes conseillères ou sur leurs méthodes de discipline. Une personne conseillère a étendu ce dévoilement de soi normalisant au recours au programme de conseil (voir le tableau 4). Les personnes conseillères se servaient aussi du dévoilement de soi pour entrer en relation avec les enfants, comme cette personne conseillère qui a révélé avoir connu, enfant, une détresse extrême et des pensées homicides.

Les dévoilements de soi visant la validation servaient souvent à montrer des solutions actives et des comportements cohérents avec TP. Par exemple, une conseillère a répondu aux frustrations conjugales d’une mère en les reliant non seulement à sa propre histoire, mais aussi à leur histoire familiale :

Souvenons-nous que nos grands-mères et nos mères ont persévéré ; c’est pour cela qu’elles sont toujours en vie. Dans la vie conjugale, il y a forcément des difficultés […] La vie conjugale, c’est persévérer pour pouvoir prendre le chemin qu’ont pris nos parents. Si tu parles avec ta grand-mère ou ta mère, elle te dira qu’elle aussi a persévéré pour être comme elle est maintenant. (Famille 4)

Par ailleurs, les dévoilements de soi servaient parfois à favoriser la communication. Par exemple, une personne conseillère a raconté sa propre histoire de mauvaise conduite dans l’enfance, puis a encouragé la mère et le père à faire de même pour les aider à réfléchir et à se mettre à la place de leur enfant. Les personnes conseillères se servaient aussi du dévoilement de soi pour aider les conjoints à faire preuve d’empathie l’un envers l’autre, parfois en recadrant la manière dont chacun comprenait les comportements de l’autre, par exemple :

Épouse : Mais il devrait au moins essayer de parler ; il ne devrait pas se taire autant, au point que, même quand notre enfant s’assoit à côté de lui, il ou elle a envie de partir parce qu’il ne dit rien.

Personne conseillère : C’est vrai. Moi aussi, il m’arrive de me taire, non pas que je pense à quelque chose de mal, mais j’ai peut-être la tête ailleurs ; pourtant, chaque fois que quelqu’un me parle, je parle aussi. Alors c’est important que vous le compreniez, parce que chaque personne est faite à sa manière. (Famille 4)

Le binôme mari et femme se présentait souvent comme exemple hypothétique, en décrivant pas à pas la manière dont il communiquerait ou ferait face à une difficulté. Cette stratégie était parfois efficace, comme lorsque le binôme a joué en jeu de rôle la manière dont il réagirait si ses enfants étaient renvoyés à la maison faute d’avoir payé les frais de scolarité et qu’il n’y avait rien à manger à la maison. D’autres fois, ses exemples semblaient désespérants, étaient présentés sous forme de longs sermons, ou cherchaient à susciter l’empathie et la compréhension mais glissaient vers un jugement implicite ou une critique voilée. Par exemple, le binôme a réprimandé un mari qui ne rentrait pas à la maison pour les repas :

Conseiller 1 : Pour ma femme, si je sors sans manger ce qu’elle a cuisiné, je vais lui causer des problèmes. D’abord, elle va sentir que je la déteste ; ensuite, elle va penser qu’il y a un endroit où je mange ; et troisièmement, les enfants vont lui demander pourquoi leur père ne mange pas à la maison. (Famille 4)

De même, les tentatives de dévoilement de soi d’autres personnes conseillères étaient parfois moins cohérentes avec l’objectif de l’intervention consistant à faire émerger des solutions actives, sans pour autant devenir nuisibles. Par exemple, à plusieurs reprises, des personnes conseillères ont révélé leur alcoolisme ou leurs difficultés financières, mais ont attribué les changements à Dieu :

« J’étais ivrogne. Je pouvais boire de l’alcool toute la journée, et vers 14 ou 15 heures, l’ivresse en moi pouvait se dissiper, et je commençais en général à me demander à qui j’avais pu faire du tort. Je demandais à Dieu de m’aider simplement à arrêter de boire de l’alcool […] Dieu est venu à mon secours. Vous ne croyez pas qu’il peut vous aider, vous aussi ? » (Famille 1)

Dans deux cas, le dévoilement de soi a été utilisé d’une manière qui contredisait directement les objectifs thérapeutiques. Dans une famille, l’épouse se plaignait que son mari rentrait ivre et empestant l’alcool, si bien qu’elle choisissait de dormir avec les enfants. En réponse, le conseiller lui a fait la leçon sur l’importance d’avoir des relations sexuelles, en s’appuyant sur ses propres attentes en matière de sexualité dans son mariage (voir « Religion », plus haut). Pendant un module qui comprenait la promotion d’une discipline non violente, une autre personne conseillère a révélé avoir été battue dans l’enfance et a dit plus tard : « J’ai remercié Dieu qu’elle ait fait ce qu’elle a fait » (Famille 18).

Variations entre personnes conseillères

Comme indiqué plus haut, les personnes conseillères variaient dans leur usage des adaptations ad hoc. Celles-ci étaient employées bien plus souvent par les conseillers hommes (y compris l’homme du couple qui menait le conseil en binôme). Alors qu’environ deux fois plus de transcriptions provenaient de conseillers hommes ou du binôme, ceux-ci représentaient près de 10 fois plus d’adaptations ad hoc. Une conseillère n’a utilisé qu’une seule adaptation ad hoc sur l’ensemble des transcriptions : un usage problématique du dévoilement de soi. Les deux autres conseillères étaient plus enclines que leurs homologues masculins à employer les adaptations ad hoc de façon alignée sur l’intervention (79 % contre 48 %, respectivement).

Discussion

Dans cette étude, nous avons caractérisé les adaptations ad hoc utilisées par des personnes conseillères kényanes non professionnelles qui mettaient en œuvre une intervention de thérapie familiale, et évalué l’alignement de ces adaptations sur les objectifs thérapeutiques. Les adaptations tendaient à favoriser les objectifs de l’intervention (49 %) ou étaient neutres (39 %), même si, dans 12 % des cas, elles interrompaient les objectifs thérapeutiques. Les personnes conseillères de cette étude présentaient en général une grande fidélité [44], et les adaptations ad hoc semblaient surtout viser à améliorer l’acceptabilité et à renforcer les objectifs thérapeutiques (par exemple la validation, les solutions élaborées par la famille), plutôt qu’à introduire de nouveaux objectifs.

La latitude accordée aux personnes conseillères non professionnelles dans la mise en œuvre de Tuko Pamoja est plus grande que dans la plupart des interventions, au point que des adaptations ad hoc ne sont même pas possibles dans 4 des 7 catégories de la taxonomie de l’équipe d’Aarons [1] (processus : ordre, dose ou intensité, réponse aux préoccupations urgentes ; contenu : exclusion de parties de la PFDP). En conséquence, les adaptations ad hoc que nous avons repérées concernent la présentation des contenus et l’ajout d’informations pour illustrer les contenus.

Le contenu des adaptations ad hoc portait souvent sur des modèles explicatifs, des métaphores et des exemples permettant de communiquer le contenu thérapeutique d’une manière culturellement appropriée, ce qui correspond aux types de changements opérés dans les adaptations planifiées [8, 24]. La forte prévalence des contenus religieux dans cette étude n’est pas surprenante, puisque la plupart des personnes conseillères exerçaient des responsabilités religieuses. Ces contenus offrent un fort potentiel de matériel profondément pertinent sur le plan culturel. Point important, les personnes conseillères ne semblaient pas insister pour parler de foi lorsque les familles ne le souhaitaient pas. Ce sont plutôt souvent les familles elles-mêmes qui abordaient ces thèmes. Il est toutefois possible que les familles aient senti que c’était ce que les personnes conseillères voulaient entendre.

Si nous n’avons pas pu évaluer l’efficacité des adaptations ad hoc repérées ici, l’examen de leur alignement sur les objectifs de l’intervention est un pas vers la réponse à la question clé de savoir comment les adaptations pourraient influer sur la fidélité [1]. Par rapport à d’autres études sur les adaptations ad hoc, nous avons relevé relativement peu de cas de perturbation des objectifs de l’intervention (par exemple [38]). Fait intéressant, nous avons constaté une relation inverse entre la fréquence d’utilisation de certaines adaptations ad hoc et leur degré d’alignement sur les objectifs thérapeutiques. Peut-être les contenus les plus familiers pour les adaptations (par exemple la religion, les exemples) sont-ils aussi les plus exposés à des usages qui interrompent les objectifs thérapeutiques. Plutôt que de décourager l’usage de ces contenus, nous plaidons pour une formation et une supervision qui favorisent une intégration appropriée des contenus culturels et contextuels. Nos résultats pourraient aussi éclairer des ajouts à l’intervention manualisée, en favorisant l’usage de stratégies efficaces précises (par exemple certaines métaphores ou certains dévoilements de soi).

Même lorsque les ajouts au contenu manualisé sont en eux-mêmes bons ou neutres, ces adaptations doivent être évaluées de près et situées dans le cadre des taxonomies des adaptations [1]. Par exemple, le fait même d’ajouter nuisait parfois au processus thérapeutique, comme lorsque des personnes conseillères transmettaient une morale pertinente au moyen d’histoires interminables, qui prenaient sur le temps dont les familles disposaient pour élaborer des solutions. Nous rejoignons les voix qui ont appelé à intégrer les adaptations ad hoc dans la formation des personnes conseillères non professionnelles [5, 38]. Au moyen d’exemples fondés sur des problèmes, les personnes conseillères pourraient s’exercer à intégrer des adaptations ad hoc d’une manière qui en maximise les bénéfices et minimise les risques d’interruption du contenu central. En outre, la supervision devrait faire émerger les façons dont les personnes conseillères intègrent des adaptations ad hoc et leur fournir un retour continu pour garantir l’alignement sur l’intervention.

Notre stratégie pour repérer et évaluer les adaptations ad hoc pourrait être transposée dans d’autres contextes. Notre démarche a sans doute pris plus de temps, mais elle a fourni plus de détails sur les adaptations ad hoc que d’autres études [5, 54]. Quiconque, en recherche ou en pratique, souhaite étudier les adaptations ad hoc doit mettre en balance ces compromis dans le choix d’une démarche, qui dépendra du temps, du personnel et des autres ressources disponibles, ainsi que du niveau de détail le plus utile compte tenu de l’usage qui pourrait être fait des résultats. Ce processus plus approfondi pourrait être utile dans les premières études pilotes d’une intervention, lorsqu’il est encore assez tôt pour se servir des résultats afin de réviser le contenu de l’intervention. Il est possible que les adaptations ad hoc des personnes conseillères non professionnelles puissent éclairer des améliorations visant à accroître l’ajustement culturel et contextuel d’un programme.

À l’avenir, les adaptations ad hoc décrites dans cette étude devraient être évaluées au regard des résultats de mise en œuvre et d’efficacité, afin de déterminer de façon systématique quelles pratiques ont été utiles et lesquelles ont été nuisibles. Idéalement, les adaptations ad hoc devraient être étudiées de façon prospective. Prendre systématiquement en compte les adaptations ad hoc pendant les formations pourrait aussi servir de stratégie d’implantation pour intégrer rapidement des contenus culturels et contextuels lors du passage à l’échelle d’interventions comme Tuko Pamoja dans d’autres contextes.

Cette étude présente des limites notables. Comme les séances de thérapie ont été traduites du kiswahili vers l’anglais, il est possible qu’une partie du sens ait été perdue ou mal comprise. L’analyse formelle des données a été conduite par l’équipe de recherche des États-Unis et éclairée par des discussions avec la supervision kényane. Il est possible que certaines pratiques aient été plus ou moins susceptibles de ressortir comme pratiques culturelles ou communautaires, tant pour l’équipe des États-Unis que pour l’équipe kényane. Dans une certaine mesure, la quantification de l’alignement sur l’intervention reflète la manière dont nous avons découpé les segments lors du codage des adaptations ad hoc. Cependant, notre procédure, qui consistait à appliquer un code une fois à chaque segment de texte continu où le thème apparaissait, suivait les procédures habituelles. Le processus de supervision a probablement modifié les adaptations ad hoc des personnes conseillères tout au long de la mise en œuvre, en réduisant peut-être le nombre d’adaptations qui interrompaient TP ; sans l’intervention de la supervision, ces adaptations problématiques auraient pu être plus nombreuses.

Conclusion

L’évaluation, par cette étude, des adaptations ad hoc utilisées par des personnes conseillères non professionnelles dans la mise en œuvre d’une thérapie familiale au Kenya montre la diversité de ces contenus nouveaux, largement utilisés en accord avec les objectifs de l’intervention. Une attention précoce et constante aux adaptations ad hoc peut aider à équilibrer l’ajustement au contexte et la fidélité aux interventions dans le travail interculturel.

Abréviations

• PFDP : pratique fondée sur les données probantes (evidence-based practice, EBP)
• TP : Tuko Pamoja (en swahili : « Nous sommes ensemble »)