1. Introduction

L’internationalisation des savoirs professionnels de la thérapie familiale appelle une réflexion pour détecter un éventuel programme colonisateur (Arnett 2008 ; Polanco 2016). Pour élaborer des programmes de thérapie familiale sensibles à la culture, les savoirs comme les contextes d’apprentissage formels doivent être considérés comme socialement construits et relatifs, influencés par de multiples systèmes de privilège et d’oppression (McDowell et Shelton 2002). Il faut aussi inclure les multiples perspectives sur les déterminants historiques, socioculturels et politiques de la santé mentale. Les traditions de pensée et les récits locaux sur la souffrance, la détresse et l’expérience vécue, ainsi que les pratiques de guérison préférées, sont donc des références essentielles pour élaborer une thérapie familiale localement appropriée et les programmes de formation correspondants. Les théories familiales devraient donc être replacées dans leur contexte occidental d’origine. Dans une démarche décolonisatrice, leurs valeurs, traditions et intentions implicites devraient être considérées dans leur étrangeté au regard du contexte local actuel (Polanco 2016).

La présente étude a exploré le contexte cambodgien à l’aide de l’approche écologique comparative multidimensionnelle (Multidimensional Ecological Comparative Approach, MECA ; Falicov 1995, 2014a). Elle a permis de décrire les préférences culturelles locales en matière de valeurs utiles à la thérapie familiale au Cambodge, ainsi que l’effet des dimensions sociopolitiques et des facteurs de stress contextuels sur les familles, puis de les mettre en regard des concepts occidentaux. L’étude s’est aussi appuyée sur le référentiel de compétences élaboré par le Center for Outcomes Research and Effectiveness (CORE), et précisément sur la liste des compétences de base en thérapie systémique (Pilling et al. 2010 ; Stratton et al. 2011). Liste de compétences de la thérapie systémique occidentale, le CORE a servi de cadre de comparaison pour explorer les compétences thérapeutiques systémiques pertinentes au Cambodge et déterminer leur ajustement culturel et le besoin d’accordage qui en découle.

La référence théorique à la MECA (Falicov 1995, 2014a), dont la logique de comparaison culturelle s’oppose clairement à un déterminisme occidental irréfléchi envers l’objet de recherche, a permis de mettre en œuvre une pratique de recherche décoloniale (cf. Bermúdez et al. 2016). L’intention de la présente étude est de soutenir une production de savoirs locale, construite à partir du terrain, en dehors du paradigme occidental.

Les approches de thérapie familiale systémique suscitent aujourd’hui un intérêt croissant au Cambodge, où elles ont déjà été introduites et pratiquées, surtout par des organisations non gouvernementales (ONG), dans des dispositifs d’intervention de proximité (Miller et al. 2019 ; Seponski et al. 2014). Mais il manquait jusqu’ici une formation universitaire complète dans ce domaine (Seponski et Jordan 2018). Le premier certificat de troisième cycle en thérapie familiale et pratique systémique a été lancé par l’Université royale de Phnom Penh en 2017. Il s’adresse aux personnes travaillant dans divers cadres de conseil individuel et familial au Cambodge (GIZ-Cambodia 2017 ; RUPP 2018). À ce jour, trois promotions ont achevé cette formation. Quatre psychologues du Cambodge, titulaires d’un master, ont suivi un programme de formation de personnes formatrices et auront la charge, comme spécialistes, de la mise en œuvre et du développement futur du cursus.

1.1 Contexte de l’étude

Le Cambodge a subi un traumatisme collectif massif sous le régime des Khmers rouges, de 1975 à 1979 : on estime que 1,5 à 3 millions de personnes ont été victimes de ce génocide (Seponski et al. 2019). Les exécutions et les tortures étaient souvent commises par des jeunes, dont beaucoup sont aujourd’hui eux-mêmes parents et grands-parents (Miles et Thomas 2007). Beaucoup de membres des professions de santé mentale ont été tués par le régime, ce qui a laissé presque aucune ressource pour faire face au traumatisme du génocide et de la guerre civile (Stewart et al. 2010). Le développement de l’infrastructure et des ressources humaines nécessaires à des soins de santé mentale de base reste aujourd’hui un défi majeur, en raison de l’effondrement des systèmes d’éducation et de santé pendant la guerre civile (Jegannathan et al. 2015). Des taux de prévalence élevés de troubles anxieux (24,7 %), de dépression (16,7 %) et de trouble de stress post-traumatique (7,6 %) déterminent les besoins en santé mentale (Seponski et al. 2019).

1.1.1 La formation à la thérapie familiale au Cambodge

La première formation au conseil fondée sur des concepts occidentaux a eu lieu en 1995, avec la formation de spécialistes de la santé mentale au Cambodge. Le conseil et la thérapie familiale figuraient alors parmi les approches enseignées (Somasundaram et al. 1999). Une formation universitaire plus complète en thérapie familiale fait toutefois encore défaut (Seponski et Jordan 2018). Le certificat de troisième cycle en thérapie familiale et pratique systémique, proposé depuis 2017 par le département de psychologie de l’Université royale de Phnom Penh (RUPP), est à ce jour la seule possibilité d’obtenir une spécialisation professionnelle en thérapie familiale (GIZ-Cambodia 2017).

1.1.2 Les compétences thérapeutiques au Cambodge

Comme cadre de référence de la maturité professionnelle en formation à la thérapie familiale, les compétences fondamentales sont au centre des institutions de formation occidentales depuis une trentaine d’années (Nelson et al. 2007). Les compétences incluent la capacité d’agir de manière auto-organisée et créative, qualités recherchées face à des exigences d’action complexes. La motivation à agir naît de valeurs intériorisées, associées à des émotions (Erpenbeck et al. 2017). Le développement des compétences est donc guidé par les valeurs (Erpenbeck et Rosenstiel 2007). La réflexion et l’assurance quant à leurs propres valeurs et à celles de leur clientèle jouent donc un rôle important pour les personnes en formation (cf. Jordan et al. 2019). Une formation constamment reliée à ces valeurs peut favoriser le développement de compétences en thérapie familiale culturellement appropriées.

1.1.3 L’adaptation des contenus et de l’offre de services

Les idéaux collectivistes ont reçu peu d’attention dans les traditions de recherche universitaire dominantes, issues d’une culture individualiste (Bermúdez et al. 2016). Rendre les théories occidentales pertinentes pour la pratique thérapeutique cambodgienne, en évitant la colonisation et le conflit culturel, suppose donc d’avoir conscience de valeurs et de perspectives foncièrement différentes (Seponski et al. 2020) et d’insister sur la légitimité des savoirs, des comportements et des préoccupations propres aux familles (Bermúdez et al. 2016).

Dans une étude récente sur la mise en œuvre culturellement sensible de modèles thérapeutiques occidentaux au Cambodge, Seponski et al. (2020) concluent que, pour répondre aux exigences de la formation à la thérapie familiale dans le milieu culturel cambodgien, il importe soit d’adapter les interventions thérapeutiques au contexte culturel, soit de les construire à partir du terrain. La présente étude se propose de reprendre ces préoccupations.

1.2 Objectif de l’étude

L’objectif de cette étude était de recueillir, auprès de spécialistes de la santé mentale travaillant avec des familles cambodgiennes, leurs points de vue sur les compétences pertinentes dont leur travail a besoin, et qui comptent donc aussi pour concevoir les programmes de formation correspondants. Les personnes participantes ont été interrogées en tant que spécialistes, afin de recueillir leur connaissance de la pratique thérapeutique avec les familles, de leur situation actuelle et des problèmes qu’elles rencontrent. Il s’agissait de découvrir des approches thérapeutiques accordées au contexte socioculturel. L’étude s’est déroulée à Phnom Penh, et la partie cambodgienne des personnes interrogées a évoqué de manière différenciée leurs expériences avec des familles urbaines et rurales. Les concepts disponibles de la thérapie familiale occidentale devaient être examinés de manière critique quant à leur ajustement culturel (McGoldrick et Giordano 2005 ; Miller et Fang 2012 ; Tseng et al. 2019). Cela incluait les cadres de traitement localement privilégiés ou réalistes et les modalités d’accès aux services de conseil et de thérapie familiale, tels que les ont documentés des études antérieures menées au Cambodge (Alfredsson et al. 2017 ; Miller et al. 2018 ; Seponski et al. 2020).

2. Méthode

Les objectifs de l’étude ont conduit aux questions de recherche suivantes : (a) Comment les concepts clés de la thérapie familiale (Falicov 2014a) se présentent-ils dans le contexte culturel cambodgien, et quels problèmes les personnes interrogées jugent-elles pertinents pour la thérapie familiale ? (b) Dans quelles conditions la thérapie familiale est-elle aujourd’hui réalisable au Cambodge ? (c) Quelles compétences fondamentales en thérapie familiale sont privilégiées par les thérapeutes au Cambodge ? (d) Quelles implications en découlent pour la formation à la thérapie familiale dans le pays ?

La dernière question de recherche s’appuie sur les résultats des précédentes. C’est pourquoi l’étude suit un plan de triangulation séquentielle (Flick 2004). Après une sélection de cas fondée sur des critères, des entretiens d’expertise ont d’abord été menés, suivis d’une discussion de groupe. Les données ont été analysées par une analyse de contenu qualitative avec catégorisation inductive (Mayring et Fenzl 2019).

2.1 Participants

Une sélection de cas guidée par des critères (Kelle et Kluge 2010) a permis de retenir 25 spécialistes de la santé mentale (dont 13 femmes) ayant une expérience de travail au Cambodge avec une clientèle urbaine et rurale, selon les critères suivants : (a) un parcours professionnel ou une formation universitaire dans le domaine psychosocial, (b) plusieurs années d’expérience de travail au Cambodge et (c) une activité actuelle dans ce domaine au Cambodge. Comme on l’a vu dans l’introduction, il n’existe pas aujourd’hui de formation universitaire en thérapie familiale ; le groupe a donc été élargi à d’autres spécialités de la santé mentale. Sur les 18 personnes cambodgiennes interrogées, 13 avaient toutefois obtenu le certificat de troisième cycle en thérapie familiale de la RUPP.

Comme il y avait deux sous-groupes parmi les personnes interrogées, spécialistes du Cambodge et spécialistes de l’international, une variable centrale (l’origine culturelle) a été variée pour accroître la portée explicative de l’étude (Gläser et Laudel 2010). Les caractéristiques sociodémographiques des personnes participantes sont présentées dans le tableau 1.

Les considérations suivantes ont été décisives pour limiter le nombre de cas : pour répondre aux questions de recherche, il importait de réunir autant de perspectives différentes que possible ; mais, pour des raisons pratiques, l’effort d’enquête et d’analyse devait rester réalisable (Gläser et Laudel 2010). Pour des entretiens d’expertise, on recommande un nombre de cas maîtrisable de 20 à 30 entretiens (Meuser et Nagel 2002). Cette recommandation correspond aux 26 entretiens menés, dont 25 ont pu être analysés.

Les quatre personnes formatrices cambodgiennes en thérapie familiale ont participé à la discussion de groupe. Toutes sont titulaires d’un master en psychologie, ont obtenu le certificat de troisième cycle en thérapie familiale de la RUPP, puis suivi en 2019 un programme de formation de personnes formatrices. À notre connaissance, ce groupe réunissait l’ensemble des personnes formées pour enseigner la thérapie familiale dans le pays. Leur expertise, du point de vue de la formation, était essentielle, en particulier pour répondre à la quatrième question de recherche. Elles ont pu apporter leur perspective locale sur les contenus et les formats pédagogiques du cursus. La forme de la discussion de groupe collaborative a été choisie pour explorer leur savoir collectif sur la formation (Przyborski et Riegler 2018).

2.2 Procédure

L’approche écologique comparative multidimensionnelle (MECA) est un cadre postmoderne d’orientation systémique pour une thérapie familiale culturellement adaptée, en théorie, en recherche, en pratique clinique et en formation (Falicov 1995, 2014a, 2014b). Ses domaines sont la migration, le contexte écologique, l’organisation familiale et le cycle de vie familial. Cette étude portant sur des familles cambodgiennes locales, les aspects migratoires n’étaient pas au premier plan ; seuls les trois derniers domaines ont donc été utilisés pour explorer les champs de référence pertinents pour la thérapie familiale au Cambodge.

Les compétences fondamentales, au sens d’une formation fondée sur les résultats, fournissent le cadre de référence de la formation à la thérapie familiale dans les contextes occidentaux (Nelson et Graves 2011). Le référentiel CORE (Pilling et al. 2010 ; Stratton et al. 2011) rassemble les compétences requises pour la thérapie familiale dans les contextes européens. Il a servi de cadre théorique pour une démarche comparative visant à définir des compétences répondant aux besoins cambodgiens mis en évidence par la MECA. Le CORE a été utilisé de manière semblable à Taïwan pour identifier les compétences communes et celles qui sont propres au contexte local (Chao et Lou 2018).

Cette étude porte sur les différents aspects de la vie familiale cambodgienne, les conditions contextuelles de la thérapie familiale et les compétences thérapeutiques qui en découlent localement. Pour y répondre, Bernhild Pfautsch a élaboré un guide d’entretien semi-directif (Gläser et Laudel 2010 ; guide disponible sur demande). Les questions de recherche ont été tirées du modèle MECA (Falicov 2014a). Des questions clés ont ensuite été élaborées pour les aspects qu’il recouvre, et ont servi de base à la formulation des questions d’entretien proprement dites. De la même manière, les compétences de base du CORE pour la thérapie systémique (Pilling et al. 2010 ; Stratton et al. 2011) ont fourni la référence théorique de la dernière question du guide (voir figure 1). Avant les entretiens, une personne cambodgienne exerçant le conseil a vérifié la sensibilité culturelle du guide.

Les personnes réunies pour la discussion de groupe connaissaient déjà les compétences de base du CORE par leur formation. Un résumé de ces compétences (établir le contact et mener une évaluation systémique ; impliquer les membres pertinents du système ; formuler des objectifs ; soutenir les réseaux et les capacités propres ; travailler de manière réflexive ; utiliser le suivi pour favoriser le changement ; gérer les fins) leur a été présenté sur une diapositive pour lancer la discussion. Les aspects socioculturels propres à une thérapie familiale cambodgienne relevés dans les entretiens sont présentés dans le tableau 2. Ils ont été soumis au groupe comme thèmes de discussion supplémentaires. La discussion de groupe interactive visait à susciter un échange de savoirs sur la formation, structuré par les expériences partagées des membres du groupe (Przyborski et Riegler 2018). Les personnes retenues pour la discussion de groupe apportent la perspective particulière de spécialistes locaux de la formation ; leurs points de vue élargissent les enseignements des entretiens. D’où la décision de compléter les entretiens par cette discussion de groupe, et donc de trianguler les méthodes (Flick 2004).

2.3 Recueil des données

Après l’approbation du comité d’éthique de la Haute École de Fulda, Bernhild Pfautsch a mené les entretiens en face à face en mars 2019, en divers lieux de Phnom Penh, avec un enregistrement audio. Chaque personne interrogée connaissait déjà la personne qui menait les entretiens par des contextes de travail antérieurs, et la confiance était déjà établie. L’objectif de la recherche leur a été présenté et leur consentement écrit recueilli. Le choix des lieux dépendait des besoins ou des suggestions des personnes interrogées. Un entretien avec une personne spécialiste venue de l’international s’est révélé inexploitable après coup, en raison d’un bruit de fond important. Les entretiens ont duré en moyenne 77 minutes (de 35 à 106 minutes) et se sont déroulés en anglais. Avant l’entretien, les personnes interrogées ont été informées de l’objectif de la recherche, leur consentement écrit a été recueilli, notamment pour l’enregistrement, et les coordonnées de la personne menant l’entretien leur ont été remises pour d’éventuelles questions ultérieures. Le premier contact a été pris par courriel ou directement lors de rencontres avec d’anciens collègues à l’université.

Une visite de recherche de la première personne signataire au Cambodge, prévue au printemps 2020, n’a pas pu avoir lieu en raison de la pandémie de COVID-19. La discussion de groupe s’est donc tenue en visioconférence en juillet 2020. Avec la pandémie, les formats en ligne se sont installés dans de nombreux domaines sociaux, y compris dans les contextes de recherche européens. Leur forme de communication particulière doit être pensée au regard de la communication traditionnelle en coprésence (Przyborski et Wohlrab-Sahr 2021). Dans une discussion de groupe en ligne, la communication non verbale a pu être réduite (Wirtz et al. 2021). Au fil de la discussion, les échanges sont toutefois devenus fluides ; elle a duré 63 minutes.

2.4 Préparation et traitement des données

La première personne signataire a transcrit les enregistrements audio des entretiens et l’enregistrement vidéo de la discussion de groupe. L’analyse portant d’abord sur le contenu manifeste, un système de transcription sémantique du contenu a été choisi (Dresing et Pehl 2018). Tous les noms cités dans les entretiens et les autres références susceptibles de permettre une identification ont été anonymisés. Le logiciel MAXQDA (Kuckartz 2020) a servi au traitement des données.

2.5 Analyse des données

La première personne signataire a appliqué aux entretiens une analyse de contenu qualitative avec catégorisation inductive (Mayring et Fenzl 2019). Les catégories principales ont d’abord été déterminées de manière déductive à partir des deux références théoriques : la MECA et le CORE. Dans l’étape inductive suivante, des sous-catégories ont été formées en parcourant les textes ligne à ligne, pour différencier les thèmes des catégories principales. Une révision des catégories a eu lieu après le codage de neuf entretiens, quand presque plus aucun aspect nouveau n’apparaissait dans le matériau (Mayring 2014). Le système de catégories ainsi obtenu a été discuté, quant à sa fiabilité, par Bernhild Pfautsch avec Matthias Ochs et au sein d’un groupe collégial d’analyse des données de leur université, révisé en conséquence par Bernhild Pfautsch, puis appliqué à tous les entretiens. Les thèmes locaux significatifs issus de cette analyse ont été introduits comme stimulus supplémentaires dans la discussion de groupe (figure 2).

La discussion de groupe a été analysée de manière semblable aux entretiens. Les résultats des entretiens et de la discussion de groupe ont finalement été fusionnés dans l’interprétation sous forme de nouvelles catégories locales émergentes (figure 2). Pour l’analyse de la discussion de groupe, des catégories principales tirées par déduction des compétences systémiques de base du CORE (Pilling et al. 2010 ; Stratton et al. 2011) ont été appliquées au texte, puis différenciées par formation inductive de catégories (cf. Mayring et Fenzl 2019).

Dans le cadre de la triangulation séquentielle de cette étude, cinq thèmes (tableau 2) issus de l’analyse des entretiens et jugés pertinents ont été introduits comme stimulus tout au long de la discussion de groupe.

2.6 Contrôle inter-codeurs

Le contrôle inter-codeurs, étape requise par ce protocole d’analyse de contenu qualitative (Mayring et Fenzl 2019), a été réalisé par Bouyheak Lim, familière de la culture. Après la présentation du système de catégories, elle a codé intégralement un entretien, qui a servi à vérifier l’accord inter-codeurs avec l’outil d’analyse du logiciel. Les résultats, et d’abord les désaccords, ont été discutés en vue d’une validation intersubjective. Surtout avec une formation inductive des catégories, on ne pouvait attendre un accord complet lors du contrôle ; l’accent a plutôt été mis sur la discussion des désaccords relevés (Mayring et Fenzl 2019). Les codes attribués différemment ont ainsi pu être rendus compréhensibles à l’autre partie et féconds pour l’interprétation des données.

3. Résultats

Conformément aux questions de recherche, la section suivante illustre par de brefs extraits (a) les concepts clés de la thérapie familiale qui reflètent la vie familiale actuelle et (b) les conditions contextuelles du travail de thérapie familiale au Cambodge. La connaissance de ces conditions sociales de l’offre de services fonde les compétences contextuelles nécessaires à la mise en œuvre locale de la thérapie familiale. Les résultats concernant (c) les compétences pratiques qui en découlent sont ensuite présentés plus en détail. Enfin, l’importance des compétences réflexives, l’une des (d) implications pour la formation à la thérapie familiale au Cambodge, est illustrée. Les personnes citées apparaissent sous un pseudonyme.

3.1 La vie familiale au Cambodge : tableau actuel et problèmes implicites

Les familles élargies vivent ensemble dans une organisation hiérarchique qui forme un vaste réseau de soutien, et, en zone rurale, aussi une communauté villageoise. Les spécialistes de l’international le soulignent particulièrement et évoquent la différence d’organisation familiale entre le Cambodge et l’Occident, comme le dit Sally :

Il y a une sorte de norme du « on vit avec ses parents, ou ses grands-parents, ou les oncles et les tantes, tout le système ». […] Donc je pense que, comparé à la culture occidentale, où la famille est beaucoup plus nucléaire, ce système de famille élargie ici, et aussi le système communautaire, surtout quand on va dans les provinces où la communauté prend aussi soin, dans l’idéal, des enfants… je pense qu’il y a un filet beaucoup plus large, un filet de soutien pour prendre soin des autres.

Les résultats de l’étude indiquent toutefois un profond changement social et culturel et montrent des tendances de transition sociale où les valeurs de la famille élargie cèdent la place à celles de la famille nucléaire. Chenda exprime ainsi ses inquiétudes : « Le développement du pays, et un développement qui va SI VITE, qui ne donne aucune valeur au bien-être, au temps de qualité pour la famille et tout ça. »

3.1.1 Les conflits dus à des valeurs différentes au sein de la famille

Dans l’éducation des enfants, la remise en question des traditions établies mène à des conflits. Il en résulte plusieurs dilemmes pour les familles : exigences contradictoires, conflits de loyauté et codes moraux parallèles. Des tensions et des conflits intrafamiliaux ont été évoqués quand des membres de la famille adoptent de nouvelles valeurs ou quand les anciennes valeurs sont maintenues dans des proportions différentes au sein de la famille, en particulier dans l’éducation des enfants. Raksmey décrit sa position :

Dans certaines maisons, on discipline les enfants d’une façon, mais les aînés, leur façon de discipliner est encore un peu plus traditionnelle. Par exemple, en menaçant d’une certaine manière, des choses comme ça. C’est aussi un conflit de pouvoir, parce qu’on est au milieu, par exemple le couple au milieu, on doit écouter les aînés.

L’étude relève les ambivalences qui en résultent pour la jeune génération, partagée entre l’abandon des rôles de genre traditionnels, l’accès aux nouvelles possibilités d’éducation et de réussite économique, la charge des responsabilités financières et les attentes culturelles des aînés. Panha l’exprime ainsi : « Oui, je pense que ce changement est vraiment frustrant pour eux (la jeune génération), parce qu’ils doivent se battre contre la manière traditionnelle. Et certains parents, s’ils comprennent, ils l’acceptent, et d’autres coupent les ponts. » D’autres personnes interrogées ont confirmé que la thérapie familiale devrait aider à résoudre ce type de conflits.

3.1.2 Les conséquences de la pression économique

Les jeunes quittent les structures traditionnelles, soit avec le privilège d’étudier dans les centres urbains, soit, avec moins de privilèges, pour migrer vers un emploi à l’intérieur du pays. Beaucoup de grands-parents se retrouvent à s’occuper de petits-enfants à grande échelle du fait des migrations actuelles, comme le dit Raksmey :

Ça me rend triste, mais je ne leur en veux pas, je considère que c’est la responsabilité de la société, qui n’a pas su créer assez d’emplois pour qu’ils restent ici. […] J’ai été extrêmement triste quand j’ai parlé avec quelques familles qui… une surtout, dont je me souviens le plus : elle devait s’occuper de 11 petits-enfants.

La solidarité intergénérationnelle au sein des familles élargies garde une grande importance.

Les données décrivent en outre comment le traumatisme collectif de toute une génération a, observe-t-on, un effet transgénérationnel et influence les comportements éducatifs des parents et des grands-parents. Narith exprime ses inquiétudes : « L’expérience passée des Khmers rouges n’a pas été correctement résolue ni assez traitée […] Donc ce que ça peut influencer le plus, ou le plus directement, c’est la parentalité. »

En résumé des résultats sur les domaines de la MECA, l’identité culturelle de la clientèle cambodgienne apparaît comme le fruit de leur socialisation dans des structures familiales hiérarchiques, aux valeurs sociocentrées, dans une culture collectiviste marquée par le bouddhisme. Elle est néanmoins façonnée par d’autres dimensions de l’intersectionnalité, comme le milieu socioéconomique, l’éducation et l’origine géographique, qu’il faut prendre soigneusement en compte pour éviter les stéréotypes.

3.2 Les conditions contextuelles de la thérapie familiale

Les résultats font apparaître plusieurs obstacles culturels à l’accès aux soins. Les pratiques religieuses, spirituelles et magiques, formes traditionnelles de conseil, sont présentes et déterminent les représentations du conseil au Cambodge. Sreyleak partage ses observations : « Parce que même maintenant, on vit en ville, mais la plupart des familles encore… quand elles ont… quand quelque chose ne va pas dans leur famille, la première chose qu’elles veulent, c’est voir le moine, ou le diseur de bonne aventure, ou quelqu’un qui… autour du spirituel. »

Dans le contexte de la maladie mentale, le conseil et la thérapie sont fortement stigmatisés, stigmatisation renforcée par une culture du silence et par l’importance de protéger l’honneur familial et de sauver la face, comme le dit Raksmey :

Parce qu’il y a une formule du… je crois, du système de croyances de la tradition khmère. On dit que, quand il arrive quelque chose dans notre famille, on le garde dans la famille, on ne le sort pas devant les gens de l’extérieur, pour que les autres ne méprisent pas notre famille ou ne s’en moquent pas. Il y a un schéma du silence, garder le problème en silence.

Les personnes interrogées ont souligné que les soins de base en santé mentale ne sont pas établis, faute de moyens financiers et de spécialistes. Plusieurs organisations non gouvernementales interviennent dans ce domaine avec peu de coordination. Les services de proximité décentralisés et les interventions qui mobilisent les ressources communautaires se sont révélés viables en pratique.

3.3 Les compétences pratiques que les thérapeutes doivent apporter à la rencontre avec les familles

Nous présentons ci-dessous des résultats intégrés sur les compétences que les personnes interrogées et les membres de la discussion de groupe ont jugées importantes pour travailler avec les familles dans le contexte local. Si les personnes participantes ont cité beaucoup de compétences de base en conseil mises en avant par les modèles thérapeutiques occidentaux, leur application à des populations et à des processus familiaux particuliers comportait des nuances culturelles.

3.3.1 Témoigner du respect aux aînés dans la rencontre thérapeutique

L’empathie, l’écoute active et l’instauration de la confiance dans une relation thérapeutique acceptante et sans jugement ont aussi été jugées fondamentales dans le contexte cambodgien. Les personnes interrogées ont évoqué les « compétences de base en conseil » enseignées dans les formations qu’elles avaient suivies (cf. RUPP 2015). L’ajustement de ces compétences génériques au Cambodge est donc manifeste, mais avec une nette accentuation culturelle du respect à exprimer dans la rencontre avec des personnes âgées. Cette attitude importante s’exprime avant tout par la reconnaissance des hiérarchies familiales dans la communication et par une déférence respectueuse envers les aînés, comme l’explique Chenda :

Mais en même temps, je dois être créative ou flexible : comment y arriver, comment montrer mon respect à l’aîné, et ensuite comment obtenir son attention pour que cette personne écoute ou puisse travailler avec moi en séance. C’est l’art pour lequel je dois trouver une manière de faire.

Quand on aborde des comportements problématiques, il faudrait d’abord élaborer les bonnes intentions sous-jacentes de la clientèle, pour contrer le mécanisme, culturellement ancré, de la honte et de la perte de la face que provoque la critique. La compétence et la fiabilité qu’on reconnaît à la personne thérapeute dépendraient aussi de la manière dont on la perçoit comme experte et comme autorité ; au Cambodge, cette perception passerait par l’expérience de vie qu’on lui attribue et/ou par un haut niveau d’études.

3.3.2 Aborder la culture du silence

Il faut développer des compétences pour faire face au fort impératif culturel de ne pas parler des problèmes hors de la famille. La culture du silence et de la préservation de la face protège la réputation de la famille contre le blâme. On répond à cette préoccupation par une évaluation constante, orientée solutions, des forces et des ressources, surtout quand les descriptions de problèmes ne sont pas au centre. Chenda explique :

Et je pense que le plus grand, le plus important, c’est de s’attaquer aux forces et aux ressources. Je pense que, quand on peut les aider à parler davantage des forces et des ressources, c’est vraiment bien pour équilibrer avec le problème, parce que si on se concentre seulement sur le problème présenté, il n’y a que plus de problèmes, plus de problèmes. C’est pour ça que… pour moi, j’adore la thérapie brève orientée vers les solutions, qui me semble vraiment applicable dans le contexte cambodgien, avec tous les défis autour, la stigmatisation, les familles qui n’ont pas beaucoup de temps, et tout ça.

Selon les spécialistes de la formation, il faut donc respecter l’ouverture très réservée de la clientèle dans le processus thérapeutique : on s’attend plutôt à une ouverture progressive, avec une communication d’informations qui dessine peu à peu un tableau plus complet de la situation (familiale) au fil de la thérapie ou du conseil. La capacité à créer une situation d’échange sûre est ici importante (et ne va pas de soi dans des cadres souvent improvisés). Il ne faudrait donc pas presser prématurément la participation d’autres membres de la famille.

3.3.3 Répondre aux attentes locales en matière de guérison

3.3.3.1 Religion et spiritualité

Les personnes interrogées jugent particulièrement importante la compétence à accueillir les croyances religieuses de leur clientèle de manière informée et respectueuse, surtout les croyances religieuses ou spirituelles qui servent à expliquer les problèmes ou les troubles mentaux. Narith l’explique :

Beaucoup de gens, jusqu’à aujourd’hui, pensent encore que la maladie mentale n’est pas un problème qui survient tout seul, ou à cause d’un facteur chimique, ou des neurones, quelque chose comme ça. Ils croient seulement que c’est une troisième puissance, je veux dire que c’est plutôt lié au secteur traditionnel. Je veux dire, que ça vient de la magie, ou du Kruh, quelque chose comme ça.

Dans les entretiens, Sovannara a résumé de façon concise l’approche des guérisseurs traditionnels (Kruh Khmer) en une triade : « Le Kruh Khmer, c’est la personne qui peut aider à résoudre les problèmes, vous savez, qui écoute le problème de la famille, et ensuite peut donner des conseils et aussi donner des herbes. »

3.3.3.2 L’attente de conseils directs

Selon les spécialistes de la formation, il faut accueillir avec considération l’attente de conseils, qui correspond à l’empreinte culturelle de la clientèle et à la précarité des ressources pour de longues thérapies. On pourrait proposer différentes options ; de bonnes questions pourraient guider la clientèle vers ses propres solutions. Cela suppose, selon ces spécialistes, des compétences bien entraînées dans les techniques de questionnement systémique. Pour construire la relation, les thérapeutes du Cambodge recommandent aussi d’adopter une attitude du « à la fois l’un et l’autre » à l’égard du conseil.

3.3.3.3 Les croyances magiques

Dans la discussion de groupe, les quatre spécialistes de la formation ont souligné qu’il importait d’accueillir avec douceur l’attribution de pouvoirs magiques. Dans le contexte cambodgien, ce n’est nullement une métaphore : cela rejoint les attentes traditionnelles et les théories de la maladie des personnes qui consultent, comme le montre l’exemple suivant, tiré de la discussion de groupe. La thérapeute avait construit une solution avec sa cliente, par la voie des exceptions au problème dans le passé, dans le cadre de l’approche orientée vers les solutions, à l’aide de techniques de questionnement appropriées. La cliente a décrit cette solution comme extrêmement utile pour elle, mais en a attribué la source aux capacités magiques de la thérapeute, selon ses habitudes de pensée. Chandra raconte cette rencontre :

Oui, elle (la cliente) croit que je suis une personne magique qui peut l’aider à penser au passé, à quoi elle n’a jamais pensé, alors elle a dit : tu es intelligente et comme une personne magique, elle a dit un truc comme : tu as cliqué sur mon idée ! Elle a fait une métaphore, comme si je passais une baguette magique sur son cerveau (rires).

Les personnes interrogées rencontraient dans leur clientèle des attentes différentes, fondées sur des visions du monde diverses. En milieu urbain, on attend souvent la prescription de médicaments, une grande partie de la clientèle rattachant le traitement des problèmes psychologiques à un modèle biomédical. Là aussi, on observe des phénomènes de transition, avec le transfert d’idées magiques et de rituels familiers, de la prise d’herbes médicinales ou de substances aux effets magiques, vers les attentes envers les médicaments et les offres thérapeutiques en général. Outre l’accueil respectueux des attentes de la clientèle évoqué plus haut, il importe aussi, selon les personnes interrogées, de permettre aux personnes suivies de réfléchir aux pratiques positives et aux pratiques nocives. Pour éviter tout dommage, il faudrait évoquer prudemment les stratégies d’intervention alternatives désormais proposées. Somphoirs explique son approche :

Et donc les thérapeutes doivent savoir ça, et ne pas couper les gens de la culture ou de ces cérémonies. […] Mais bien sûr, comme thérapeutes, on doit faire attention à savoir si c’est une attitude extrême ou une croyance extrême ou pas. On doit trouver une voie du milieu.

Cela suppose de s’enquérir des expériences antérieures avec les méthodes de traitement traditionnelles et des attentes dans le cadre actuel. Les convictions des personnes suivies ne devraient pas être remises en cause, mais il faudrait encourager une réflexion sur leurs expériences antérieures du traitement traditionnel. Sally le dit ainsi :

Et quels que soient ton cadre ou ton système de croyances, je pense que soutenir la personne dans ce qu’elle est et là où elle a sa place, c’est là que ça commence : on n’apporte pas les nôtres, on la soutient là où elle est et là où est son système de croyances.

On peut ensuite proposer de nouveaux concepts sur les causes possibles des troubles mentaux ou des problèmes familiaux. Cette stratégie reflète la compétence nécessaire aux spécialistes du Cambodge pour faire le pont entre pratiques traditionnelles et contemporaines, sans submerger les personnes suivies de pratiques nouvelles, et pour les rejoindre dans « leur monde ». Les entretiens ont insisté sur le respect des croyances de la clientèle, car s’y opposer ne favorise pas le processus de guérison. Il est plutôt bénéfique de trouver des points communs avec les approches traditionnelles de la guérison, de mettre en garde contre les pratiques extrêmes et de trouver un juste milieu, dans une attitude inclusive.

3.3.4 S’intégrer aux structures locales et activer les potentiels de soutien

Le travail en réseau avec les services de santé mentale est très difficile, car les structures institutionnelles de soutien vers lesquelles orienter en cas de besoin sont très limitées. Sreyleak décrit ses difficultés de thérapeute : « Au Cambodge, par rapport à l’Occident, je pense que c’est assez différent. Parce que quand on parle des acteurs concernés, par exemple les services de soutien, les organismes vers lesquels orienter, au Cambodge on a peu d’endroits avec qui se connecter. » Des formes de travail de proximité dans des zones souvent reculées ont été décrites. Pour accéder aux familles de ces communautés, on contacte d’abord les autorités locales. Panha décrit ses expériences :

D’abord, on doit rendre visite au chef du village dans la commune, […] on doit construire une relation avec les personnes clés et leur expliquer. […] Quand ils savent qui on est, ils commencent à comprendre : […] on vient aider les gens qui ont des problèmes de santé mentale, alors ils sont contents d’aider.

Familles et communautés sont toutes deux impliquées, par exemple dans une approche écologique du traitement des addictions. Il en va de même quand une famille accueille des enfants placés dans la communauté. De même, une thérapie familiale de proximité est envisageable dans ces missions en villages reculés. Sihak livre ses réflexions : « On peut encore travailler avec un groupe de personnes dans la communauté ; pourquoi ne pas adapter une forme de thérapie familiale pour travailler ? Je pense qu’on travaille déjà en groupe dans la communauté. »

On peut attirer les familles vers la thérapie si l’on peut, par exemple, leur montrer l’effet financier des conflits familiaux et comment les résoudre, comme l’explique Chandra :

Je pense que la compétence d’analyser, de relier leur problème à leur économie (est nécessaire) […] Je pense que si on a la compétence de leur montrer que le conflit de la famille peut affecter leur économie, que s’ils travaillent sur le conflit, l’économie remonte aussi, quelque chose comme ça.

3.3.5 Les compétences systémiques nécessaires localement

3.3.5.1 Des pratiques informées par le trauma

Les personnes interrogées ont cité différents aspects de la thérapie systémique, au premier rang desquels la compétence pour travailler thérapeutiquement le trauma dans le contexte familial, pour accompagner les familles dont un membre souffre de troubles mentaux et pour travailler sur des schémas comportementaux et relationnels destructeurs comme l’abus de substances ou la violence conjugale. Pour le travail en réseau, les quatre spécialistes du pays ont souligné dans la discussion de groupe qu’à la différence des pays occidentaux, il n’existe pas au Cambodge de réseau de services professionnels variés vers lesquels orienter les familles selon leurs besoins. L’essentiel est de mobiliser le soutien au sein des familles ou de la communauté. Dans l’analyse des points de vue des personnes participantes, différents selon leur contexte, les spécialistes de l’international ont souligné l’organisation familiale élargie présente au Cambodge et décrit son potentiel de soutien. Les personnes interrogées ont aussi recommandé d’intégrer des concepts bouddhistes ou d’autres concepts religieux à la pratique de la thérapie familiale.

3.4 Les compétences réflexives

Les spécialistes de la formation ont cité des compétences d’autoréflexion, au sens où il faut prendre en compte les valeurs personnelles, les convictions et l’image professionnelle de soi de la personne thérapeute. Les personnes interrogées ont souligné qu’il faut réfléchir à l’empreinte de son propre système familial d’origine, et que les valeurs de sa propre culture doivent être acceptées et souvent honorées, mais aussi interrogées de manière critique. Cela témoigne d’un respect des savoirs locaux et d’une attitude décolonisatrice envers des constructions occidentales enseignées comme universelles.

Pour la formation à ces compétences réflexives, les spécialistes de la formation ont souligné que l’autoréflexion est un concept nouveau, que les personnes en formation doivent d’abord comprendre. Il faut donc que les personnes formatrices guident ce processus avec soin. Pour des raisons culturelles, l’autoréflexion est comprise à tort comme une invitation à la critique ou à l’autocritique. Chenda l’explique : « Ils sont élevés dans une culture où se dévoiler n’est pas bien. Il faut se protéger. Alors quand ils viennent à notre formation et qu’on leur demande de se dévoiler, même si on garantit la confidentialité […] ils hésitent encore. » Il est donc crucial, pour ces spécialistes, de favoriser une nouvelle compréhension de l’apprentissage par la réflexion et de guider les personnes en formation dans une réflexion sur les valeurs et les convictions qu’apporte la clientèle, ses traditions culturelles et les contextes familiaux dans lesquels elle évolue.

4. Discussion

Il ne fait aucun doute qu’il est difficile d’assurer une prise en charge psychosociale de la population cambodgienne, comme dans d’autres pays à revenu faible ou intermédiaire (Patterson et al. 2020), et la comparaison avec les structures de soins occidentales doit donc être considérée avec un œil critique (Charlés et Samarasinghe 2016). Il faut tenir compte ici de la validité discutable des normes de traitement occidentales et biomédicales (White et Sashidharan 2014). Au Cambodge, les systèmes de soutien disponibles sont avant tout la famille et la communauté, et il faut des compétences pour les activer (Patterson et al. 2020).

4.1 Faire le pont entre des systèmes de croyances et de valeurs différents

Les résultats de cette étude montrent que les spécialistes du Cambodge rencontrent en général dans leur clientèle une variété de croyances, très souvent magico-spirituelles. Falicov (2009) distingue deux points de référence dans ce contexte : (1) les syndromes autochtones traditionnels, fondés sur des croyances spirituelles sur la maladie et la guérison, et (2) les croyances en des phénomènes surnaturels, comme la magie ou les cultes magiques. Les deux relèvent de croyances culturelles sur les causes de la maladie et les remèdes aux souffrances physiques et psychiques. Au Cambodge, ces syndromes autochtones incluent notamment le baksbat (le courage brisé), trouble traumatique culturellement marqué, ou le kut caraeun (« trop penser »), une symptomatologie de stress prononcée (van de Put et Eisenbruch 2002). Dans les propos des thérapeutes du Cambodge, on observe une tendance à se distancier des approches autochtones (magico-animistes) dans leur propre pratique thérapeutique : Chandra, par exemple, a ri des croyances magiques de sa cliente. On peut se demander dans quelle mesure la domination du canon occidental des savoirs à l’université (voir RUPP 2015) a produit cette attitude, qui devrait alors être vue comme un effet du colonialisme et de la violence épistémique (Brunner 2016).

Pour la psychoéducation au Cambodge (comme partout), il importe de s’enquérir des conceptions existantes de la maladie et de la guérison et de les élargir doucement, d’une manière que les personnes suivies et leurs familles puissent suivre, tout en favorisant la responsabilité de soi et la capacité à faire face. En outre, la culture locale et son canon de valeurs changent aussi avec le temps sous l’effet des processus de transformation sociale : les systèmes ne peuvent pas ne pas évoluer (Borst et Ochs 2022). Ces transformations se produisent de manière hétérogène dans la société cambodgienne pour les individus et leurs familles, selon la situation géographique, le niveau d’études et l’âge, comme le montrent les résultats de cette étude. Du fait de ces changements, des systèmes de valeurs différents entrent en conflit au sein des familles, par exemple entre grands-parents et parents sur les questions d’éducation, entre familles élargies et jeunes couples sur le mode de logement, ou autour de normes de genre différentes au sein de chaque génération ou famille (Falicov 2014b). La formation doit donner à la relève en thérapie familiale les outils pour comprendre et traiter ces dynamiques. Toutes ces considérations demandent une réflexion approfondie, y compris sur soi.

4.2 Voir la réflexion comme une construction culturelle

La réflexion, capacité humaine, s’exprime différemment selon des modalités construites différemment par les cultures. Dans les situations transculturelles, il faut donc d’abord réfléchir à la réflexion elle-même, car on ne peut pas supposer qu’elle se déroule de la même manière dans différentes cultures (Krause 2019). Selon les spécialistes de la formation, l’exploration et l’évaluation de soi étaient jusqu’ici étrangères aux personnes en formation au Cambodge ; l’autoréflexion n’est pas connue comme format d’apprentissage et a été comprise à tort comme une invitation à l’autocritique. Il y a aussi de grandes questions macro ou contextuelles. La formation d’une identité professionnelle collective dans le conseil ou la thérapie familiale est presque impossible en l’absence d’associations professionnelles actives et de reconnaissance de la profession par l’État (Jordan et al. 2019). De telles organisations professionnelles pourraient pourtant être des ressources pour réfléchir et intégrer les dimensions personnelles et professionnelles au sein de « son propre groupe ». Pour développer la formation en matière de tâches réflexives, il y a sans doute beaucoup de potentiel dans le travail en groupe de pairs ou la supervision de groupe, avec des rituels d’autoréflexion.

4.3 Limites

La présente étude a plusieurs limites. L’Université royale de Phnom Penh a été sollicitée pour continuer à soutenir la formation à titre consultatif. Cela a pu conduire l’étude à ne pas envisager l’adaptation culturelle de la formation indépendamment de son ancrage (actuel) dans le contexte universitaire, et peut aussi impliquer des enjeux de pouvoir non dits. En outre, les familles cambodgiennes elles-mêmes n’ont pas été incluses ; les personnes participantes ont apporté des informations de leur point de vue de spécialistes. Dans de futures études, il faudrait interroger directement les familles, pour qu’elles disposent d’un espace où parler d’elles-mêmes. Une question importante serait de savoir comment les familles concernées par des problèmes de santé mentale y font face. Dans l’enquête sur la situation actuelle des familles cambodgiennes et les problèmes sur lesquels travaille la thérapie familiale, les questions de race et de pouvoir ainsi que les aspects sociopolitiques restent insuffisamment pris en compte et constituent un sujet pour de futures recherches. Une analyse plus approfondie des points de vue des personnes participantes, différents selon leur contexte, aurait été souhaitable, mais n’a pu être menée dans le cadre de cette étude. Par exemple, qu’est-ce que cela fait, pour des thérapeutes, non seulement de travailler avec une population traumatisée, mais de porter soi-même un traumatisme et de devoir offrir des services à des populations qui comprennent les agresseurs du génocide ? Du fait des connaissances limitées en khmer de la personne qui menait les entretiens, ceux-ci se sont déroulés en anglais, ce qui a pu réduire la qualité de la communication. La présence d’une personne chargée de l’interprétation aurait toutefois pu influencer l’ouverture des personnes interrogées.

5. Conclusions

Pour soutenir des programmes de thérapie familiale culturellement sensibles au Cambodge, la production de savoirs locaux a été étudiée comme information centrale pour développer les compétences culturelles et contextuelles décoloniales de base nécessaires ici. Pour la thérapie familiale au Cambodge, connaître et respecter les croyances religieuses de la clientèle, pouvoir s’appuyer sur une compréhension culturellement ancrée des troubles et sur des idées traditionnelles de la thérapie et de la guérison sont apparus essentiels. Il faut aussi tenir compte de la culture du silence et de la préservation de la face, savoir composer respectueusement avec les hiérarchies familiales, et veiller à l’intégration dans les structures locales et à l’activation de potentiels de soutien accessibles et durables : ceux de la famille et de la communauté. Pour une compréhension attentive de la culture d’autrui, réfléchir à sa propre culture, et donc reconnaître différences et ressemblances, peut aider les spécialistes du Cambodge à poursuivre le travail d’adaptation, la production de savoirs locaux, face aux concepts de thérapie familiale systémique marqués par l’Occident. De futures études sur l’autoréflexion concernant l’influence culturelle sont nécessaires, par exemple avec le culturagramme (Reibstein et Singh Reenee 2021) ou la MECA comme pratique réflexive. Dans ce dernier cas, les quatre domaines de la MECA peuvent offrir le cadre réflexif permettant aux personnes en formation d’explorer leur propre empreinte culturelle et contextuelle ainsi que leurs préférences pour certains modèles théoriques (Falicov 2014a, 2014b, 1995). Le principe en est clair : le savoir « importé », ou colonisateur, est né dans des contextes culturels tout autres ; des systèmes de valeurs différents se rencontrent donc, et il faut établir un ajustement, par des spécialistes du terrain, qui connaissent leur propre culture de l’intérieur.