1. Introduction

L’approche du dialogue ouvert constitue une alternative aux soins psychiatriques traditionnels pour les personnes qui traversent des difficultés psychiques, en particulier la psychose, et marque un tournant intrinsèquement démocratique dans les soins de santé mentale en faisant du réseau social de la personne concernée (équipe de santé mentale comprise) un élément à part entière de son rétablissement et de sa réadaptation psychosociale. Le dialogue ouvert se distingue des approches conventionnelles de la maladie mentale en ce que les crises psychiques y sont comprises comme relationnelles (elles existent dans les relations entre les personnes) et non comme individuelles (situées seulement à l’intérieur de la personne) ; de même, le but de la thérapie n’est pas de traiter une maladie mais de soutenir le dialogue au sein des réseaux sociaux, plutôt que de changer le comportement de la personne en tant que tel (Dawson et al., 2019).

Les limites du modèle biomédical et les attitudes souvent ambivalentes du monde professionnel à l’égard des droits des personnes concernées soulignent encore la nécessité d’une réforme structurelle des soins psychiatriques visant à démocratiser les soins de santé mentale (Stylianidis, 2019a, b ; Florence et al., 2020). L’approche du dialogue ouvert reconceptualise les notions dominantes de la maladie mentale et fonde un pas essentiel vers la réforme psychiatrique et le pouvoir d’agir des personnes concernées, qui fait de leur expérience et de celle des membres de leur famille une base de connaissance importante (Gordon et al., 2016). À cet égard, le dialogue ouvert n’est pas seulement une approche psychothérapeutique nouvelle : il propose aussi une nouvelle manière d’organiser et de structurer des services de santé mentale réactifs et cohérents, qui garantissent la continuité des soins (Buus et al., 2017 ; Dawson et al., 2019).

L’approche du dialogue ouvert, avec son rôle dans la prévention des rechutes et la promotion de la santé mentale, a été appliquée de façon systématique dans les pays scandinaves, en Europe du Nord, en Australie et aux États-Unis, avec des modifications culturelles propres pour l’adapter à des services et des contextes différents (Buus et al., 2017 ; Gidugu, 2017 ; Stockmann et al., 2017 ; Dawson et al., 2019, 2020 ; Tribe et al., 2019 ; Florence et al., 2020). Le rôle des équipes de santé mentale est reconnu comme de plus en plus décisif pour favoriser l’intégration psychosociale des personnes concernées et remettre en cause les paradigmes psychiatriques dominants (Buus et al., 2022). À cet égard, les équipes de santé mentale sont en première ligne d’une mise en œuvre réelle du dialogue ouvert, par l’assimilation et la promotion de principes démocratiques et humanistes visant un changement de culture dans les soins psychiatriques, quels que soient les contextes.

1.1. La mise en œuvre du dialogue ouvert dans différentes cultures

La plupart des études sur les tentatives de mise en œuvre du DO ont eu lieu dans les pays scandinaves (Buus et al., 2017), et peu d’études qualitatives portent sur l’expérience des équipes de santé mentale qui introduisent ou mettent en œuvre le dialogue ouvert dans leur travail clinique dans d’autres contextes culturels (Dawson et al., 2020).

1.1.1. La mise en œuvre du DO dans les pays scandinaves et nordiques

Buus et al. (2017) ont réalisé une revue exploratoire des études de mise en œuvre du DO dans les pays scandinaves. Thylstrup (2009) rapporte que si les personnes suivies accordaient beaucoup de valeur aux relations et au dépassement de l’isolement social grâce aux interventions en dialogue ouvert, le personnel avait du mal à collaborer avec d’autres disciplines et se sentait souvent incapable de pratiquer le dialogue ouvert. De même, Johansen et Bille (2005) rapportent que le but et les objectifs des réunions de réseau n’étaient pas toujours clairs pour les membres du réseau, pas plus que le niveau et le type d’engagement de l’équipe professionnelle, principalement en raison de son attitude prudente à l’égard de l’approche. Cette étude suggère que l’approche du dialogue ouvert devrait être employée avec des familles dont la façon de penser est un tant soit peu en phase avec une approche aussi peu conventionnelle de la santé mentale, posant ainsi la question de l’adéquation thérapeutique entre l’approche et la personne suivie. Sjømæling (2012) rapporte en outre que les équipes trouvaient les réunions de réseau personnellement éprouvantes, en raison du haut niveau d’incertitude et de dévoilement de soi. Cette incertitude professionnelle quant au niveau et au type d’implication est aussi rapportée par Piippo et Aaltonen (2008), qui ont constaté que des personnes ayant bénéficié d’interventions en dialogue ouvert décrivaient de la méfiance dans les situations où l’équipe professionnelle était perçue comme trop impliquée, ou comme incertaine et ambivalente dans ses décisions. Des recherches semblables rapportent que si les équipes de santé mentale semblent globalement juger le dialogue ouvert positif pour leurs compétences et leur attitude cliniques, il leur reste difficile d’abandonner leur rôle habituel d’expertise et à maintenir une posture de non-savoir quant à l’issue de la position dialogique (Brottveit, 2002 ; Bjørnstad, 2012 ; Schubert et al., 2020).

Johansen et Weber (2007) rapportent des résistances à la mise en œuvre du DO aux niveaux individuel, organisationnel et professionnel. Les équipes cliniques de leur étude avaient du mal à renoncer à leur rôle d’expertise et à construire un nouveau type d’expertise qui s’accorde avec la structure non hiérarchique de l’approche tout en préservant leur identité professionnelle. De même, Sondergaard (2009) rapporte que, malgré des tentatives de mise en œuvre de l’approche du dialogue ouvert dans une petite équipe mobile de santé mentale au Danemark, l’équipe a fini par abandonner le projet en cours de route. Holmesland et al. (2010) et Holmesland et al. (2014) ont aussi exploré l’expérience du personnel de santé travaillant de façon dialogique. Les résultats ont montré que ce personnel parvenait à développer une identité et un rôle transprofessionnels, mais que le plus grand défi était de développer sa capacité à écouter vraiment. Fait intéressant, les membres ayant le moins d’expérience, sans formation thérapeutique formelle, intégraient mieux les compétences du dialogue ouvert dans leur pratique, constat également rapporté par Clement et McKenny (2019).

Dans l’ensemble, les résultats des pays nordiques et scandinaves suggèrent que l’introduction du dialogue ouvert a souvent suscité des résistances dans les équipes, dont la position et l’identité étaient remises en cause de plusieurs façons ; dans certains cas, les résultats laissaient entrevoir un manque d’engagement réel et de compréhension du dialogisme dans le monde professionnel. Enfin, les rapports soulignent que tout le monde n’a pas vécu le dialogue ouvert de façon positive. Par exemple, des familles très attachées à l’autorité et qui attendent d’être guidées par les spécialistes de la santé mentale peuvent trouver le format ouvert de l’approche déroutant et frustrant. Le petit nombre de recherches sur la mise en œuvre du dialogue ouvert en Scandinavie suggère que l’adoption de ses principes exige un changement organisationnel important, qui peut à son tour susciter des résistances organisationnelles, professionnelles et personnelles (Buus et al., 2017).

1.1.2. La mise en œuvre du DO dans d’autres contextes culturels

Il existe très peu de recherches venant de pays non scandinaves sur l’introduction du dialogue ouvert, et aucune revue approfondie sur les processus de mise en œuvre et d’organisation (Dawson et al., 2019, 2020 ; Freeman et al., 2019 ; Florence et al., 2020).

Dans deux études australiennes, Dawson et al. (2019, 2020) rapportent que, malgré l’ouverture et l’attitude favorable des équipes à l’égard de l’approche, l’idéologie et les structures organisationnelles existantes se heurtaient à l’intégration des principes du dialogue ouvert. Les façons de travailler dialogiques étaient mises à mal par le modèle médical dominant et par l’importance accordée par l’organisation à l’efficience économique. Ces études soulignent l’importance d’une « bonne » adéquation entre la culture organisationnelle et les efforts de mise en œuvre de soins orientés vers le rétablissement (Dawson et al., 2019, 2020). Au Canada, Florence et al. (2020) rapportent en outre que, même si le dialogue ouvert est une approche qui remet en cause les rapports de pouvoir en santé mentale, les dynamiques de pouvoir et les questions d’autorité, de statut et d’expertise restaient saillantes au sein de l’équipe, même après l’introduction de l’approche. Le personnel indiquait aussi que renoncer au pouvoir dans le cadre du soin était positif et libérateur, mais quelque peu désorientant dès qu’il s’agissait du risque et des idées suicidaires des personnes suivies, et de la renégociation de certains aspects de leur identité professionnelle (Florence et al., 2020 ; Schubert et al., 2020). De même, les recherches sur les tentatives de mise en œuvre du dialogue ouvert aux États-Unis et au Royaume-Uni montrent que, si le dialogue ouvert est reconnu comme cliniquement utile, le coût des formations et la nécessité de traduire ses principes dans le contexte local peuvent faire obstacle à une mise en œuvre efficace (Gordon et al., 2016 ; Rosen et Stoklosa, 2016 ; Tribe et al., 2019 ; Kinane et al., 2022).

1.1.3. Mise en œuvre du dialogue ouvert et changement organisationnel

Prises ensemble, les études de mise en œuvre suggèrent que l’adoption du dialogue ouvert exige un changement organisationnel important. Les recherches sur les tentatives menées hors des pays scandinaves soulignent en outre l’importance du contexte et de la culture, et la manière dont ces paramètres peuvent peser sur une mise en œuvre efficace et durable. La rareté des recherches dans différents contextes culturels limite toutefois notre compréhension des bénéfices perçus et des obstacles à une mise en œuvre réussie des approches inspirées du DO (Dawson et al., 2019, 2020 ; Freeman et al., 2019 ; Florence et al., 2020). Le succès ou l’échec relatif de toute mise en œuvre peut être attribué à divers facteurs sociaux, culturels et organisationnels, y compris aux contextes social, économique, culturel et politique plus larges (Damschroder et al., 2009 ; Dawson et al., 2019, 2020). Les recherches disponibles soulignent la nécessité d’une réflexion et d’un engagement organisationnels soigneux, pour que les équipes concernées comprennent le dialogue ouvert et le jugent acceptable et réaliste au regard des conditions socioculturelles locales (Gidugu, 2017 ; Dawson et al., 2019 ; Ong et al., 2019 ; Tribe et al., 2019).

La variété des modèles de dialogue ouvert selon les contextes, l’hétérogénéité des méthodologies de suivi de la mise en œuvre et le manque de cohérence des stratégies de mise en œuvre font que la littérature manque encore de descriptions approfondies de la mise en œuvre, et que davantage de recherches sont nécessaires pour soutenir les efforts de mise en œuvre et l’ajustement organisationnel et professionnel aux façons de travailler dialogiques (Freeman et al., 2019 ; Twamley et al., 2021). Le changement organisationnel traverse différentes étapes et touche les valeurs et les dynamiques du personnel (Aarons et al., 2011 ; Hussain et al., 2018), tandis que l’issue de toute réforme dépend des attitudes des équipes face au changement, des gains attendus et de la capacité de l’encadrement à contenir les tensions. Il est particulièrement utile que les personnes qui accompagnent le changement maintiennent une communication et une transparence constantes avec toutes les personnes concernées, pour diffuser l’information, réduire l’anxiété de l’équipe et favoriser un sentiment d’inclusion ainsi qu’un engagement psychologique et pratique (Herscovitch et Meyer, 2002 ; Weiner et al., 2008 ; Tribe et al., 2019).

1.2. Le rôle des équipes de santé mentale

La recherche suggère que, dans l’ensemble, l’approche du DO est bien accueillie dans le monde professionnel comme une alternative bonne et inspirante aux pratiques conventionnelles en santé mentale ; les équipes semblent apprécier le dialogue ouvert parce qu’il les initie à une manière dialogique et réflexive d’être avec l’autre, faite de compréhension et d’une disposition à partager des aspects de soi (Holmesland et al., 2010, 2014 ; Buus et al., 2017 ; Galbusera et Kyselo, 2019 ; Kinane et al., 2022).

S’appuyant sur les conceptions du dialogisme et de la polyphonie de Mikhaïl Bakhtine (Bakhtin, 1986 ; Anastasiades et Issari, 2014), l’approche du dialogue ouvert met essentiellement les équipes de santé mentale au défi d’adopter le dialogue et la polyphonie comme principal véhicule de la construction du sens et du changement dans leur pratique clinique (Seikkula et Olson, 2003 ; Stockmann et al., 2017 ; Buus et al., 2022). Il s’agit de participer au dialogue non depuis une posture traditionnelle d’« expert », mais à travers ses pensées et ses sentiments authentiques ; cela suppose de s’engager dans une écoute active et laisser de la place à tout ce qui émerge du dialogue, sans le censurer (Hendy et Pearson, 2020). Les difficultés relevées dans la mise en œuvre et la pratique du dialogue ouvert semblent effectivement tenir à la difficulté des équipes à abandonner les rôles professionnels traditionnels, aux difficultés des organisations à soutenir les tentatives de mise en œuvre, ainsi qu’à l’incertitude liée à l’application d’une telle posture relationnelle dans la pratique clinique (Buus et al., 2017 ; Ong et Buus, 2021 ; Kinane et al., 2022).

Dans ce contexte, les membres des équipes de santé mentale, quelle que soit leur discipline, doivent remettre en question leurs propres présupposés sur la hiérarchie et travailler à cultiver une culture démocratique au sein de l’organisation (Seikkula et Olson, 2003 ; Holmesland et al., 2010). L’expérience thérapeutique et la spécialisation dans une discipline peuvent en effet poser problème au sein d’une équipe pluridisciplinaire, dont les membres peuvent rechercher activement des interventions ou des solutions ciblées, peut-être comme moyen de réguler leur propre anxiété et leur besoin de maîtriser l’issue thérapeutique (Borchers, 2014 ; Buus et al., 2017 ; Stockmann et al., 2017 ; Schubert et al., 2020). Les équipes de santé mentale peuvent avoir du mal à intégrer des pratiques qui ne s’enseignent pas mais s’acquièrent par l’expérience, et qui exigent l’adoption d’un nouveau mode de fonctionnement où la transparence et le fait d’agir depuis une posture non experte sont élémentaires ; d’autres recherches semblent confirmer que les principes du dialogue ouvert peuvent souvent susciter dans les équipes une insécurité qui peut conduire à une moindre participation et à une remise en question du modèle (Buus et al., 2017 ; Dawson et al., 2019, 2020 ; Florence et al., 2020 ; von Peter et al., 2023).

Dans cette étude, nous nous intéressons au cas de la Grèce et aux tentatives d’introduire et de mettre en œuvre le dialogue ouvert au sein d’un service de santé mentale déjà établi.

1.3. Le dialogue ouvert dans un centre de jour en Grèce

La présente recherche-action est menée de façon longitudinale depuis septembre 2018, en collaboration avec l’université Panteion (Laboratoire de psychopathologie, de psychiatrie sociale et de psychologie du développement) et l’université nationale et capodistrienne d’Athènes (Laboratoire de recherche qualitative en psychologie et en bien-être psychosocial). L’étude visait une compréhension approfondie de l’effet de l’introduction du dialogue ouvert dans une équipe pluridisciplinaire de santé mentale d’un centre de jour de réadaptation psychosociale à Athènes.

Plus précisément, le cadre est un centre de jour de réadaptation psychosociale, une unité communautaire de santé mentale pour des adultes ayant des troubles psychiques graves et pour leurs familles. L’équipe pluridisciplinaire réunit psychiatrie, psychologie, travail social, ergothérapie et soins infirmiers psychiatriques. Son personnel n’avait suivi aucune formation certifiante au dialogue ouvert, à part de brefs séminaires d’introduction en ligne donnés par des collègues de Scandinavie ayant une longue expérience de la mise en œuvre et de la pratique du dialogue ouvert. L’équipe s’est en outre familiarisée avec le dialogue ouvert par l’expérience, grâce à la création d’un groupe de discussion hebdomadaire sur le dialogue ouvert, un espace créé par l’équipe elle-même pour se familiariser avec les pratiques du dialogue ouvert, s’y former de façon autonome et y réfléchir, ainsi qu’avec toutes les questions et dynamiques apparues au fil des tentatives de mise en œuvre (Hopper et al., 2019).

L’introduction et la mise en œuvre du dialogue ouvert au centre de jour se sont développées sur cinq ans et peuvent se concevoir en deux phases, une phase précoce et une phase tardive. Le présent article a pour but de présenter la phase tardive de l’étude, centrée sur l’expérience des membres de l’équipe au cours du processus de mise en œuvre, tant pour leur pratique clinique que pour leur identité professionnelle. Comme il s’agit toutefois d’un projet de cinq ans, qui représente un processus intérieur continu de l’équipe à l’égard du dialogue ouvert, il paraît important de résumer brièvement la phase précoce de l’étude pour montrer le déroulement du parcours.

La phase précoce s’est étendue de septembre 2018 à janvier 2020. Deux thèmes principaux distincts y ont été identifiés, correspondant à deux périodes différentes de cette phase. Pris ensemble, thèmes et sous-thèmes composent une histoire cohérente du parcours de l’équipe avec le dialogue ouvert au fil du temps (Skourteli et al., 2019, 2021).

Pendant la période « introductive-exploratoire », l’équipe pluridisciplinaire se sentait dans une position de passivité et d’impuissance face à la mise en œuvre de l’approche du dialogue ouvert. La recherche elle-même était perçue comme faisant partie d’une hiérarchie verticale qui imposait la nouvelle approche ; les dynamiques de groupe en ont été affectées, et les premières étapes de l’introduction ont été marquées par l’anxiété et la méfiance autour des questions d’autorité et de pouvoir. L’ambivalence à l’égard du nouveau modèle s’est d’abord exprimée par une dépréciation de l’approche, présentée comme n’apportant « rien de nouveau » par rapport au traitement habituel (Sondergaard, 2009 ; Holmesland et al., 2014). L’équipe a d’abord tenté de gérer l’introduction de l’approche du dialogue ouvert en l’assimilant aux représentations et aux pratiques existantes, en cherchant activement des points de convergence entre approches établies et nouvelles. Bien que séduisante, la nature démocratisante et profondément réformatrice du dialogue ouvert semblait susciter des insécurités, l’équipe se sentant mal préparée pour s’y engager (Skourteli et al., 2019 ; Stylianidis, 2019b ; Schubert et al., 2020). Ces premiers résultats paraissent cohérents avec la littérature qui souligne la résistance des équipes de santé mentale à intégrer le dialogue ouvert à leur pratique (Sondergraard, 2009 ; Thylstrup, 2009 ; Holmesland et al., 2010, 2014 ; Seikkula, 2011 ; von Peter et al., 2023).

Avec le temps, pendant la période « introductive-systématisante », après d’importants changements structurels et systémiques au sein du service, et après que l’équipe de recherche eut partagé les premiers résultats avec l’équipe DO, les membres de l’équipe ont semblé passer peu à peu d’une position de passivité à une position de responsabilité et d’action à l’égard de l’introduction de l’approche du dialogue ouvert. La supervision mensuelle d’équipe, introduite dans le cadre du protocole de recherche, a beaucoup aidé à ménager l’espace de réflexion nécessaire et a permis à l’équipe de dialogue ouvert de mieux se définir. Au fil du temps, l’équipe a pu mieux intégrer les manières d’être dialogiques à son identité et à sa pratique, tout en gardant une vue réaliste des difficultés et des besoins persistants (Skourteli et al., 2021). Pour un compte rendu plus détaillé des phases antérieures de la recherche, voir Skourteli et al. (2019, 2021).

La phase tardive du projet de recherche, présentée ici, porte sur le bilan d’ensemble, les expériences et les réflexions de l’équipe sur la mise en œuvre du dialogue ouvert, ainsi que sur les difficultés et les principales questions apparues au cours de ce processus.

2. Méthodologie

Le projet d’ensemble recourt à une méthodologie de recherche-action, qui suit l’introduction et la mise en œuvre de l’approche du dialogue ouvert au sein d’une équipe pluridisciplinaire de santé mentale. La recherche-action semble un choix de méthode approprié, puisqu’elle vise un changement transformateur des aspects cliniques et organisationnels du service présenté ici, par un processus simultané d’action (la mise en œuvre du DO) et de recherche, reliés par la réflexion critique. Comme son but est orienté vers le changement organisationnel, les connaissances produites et les actions menées s’informent mutuellement de façon cyclique tout au long de la recherche (Stringer et Genat, 2004 ; Issari et Polyzou, 2013).

2.1. Participants

Onze membres de l’équipe ont participé à la phase tardive de l’étude : quatre en psychologie, deux en psychiatrie, deux en travail social, une personne en ergothérapie et deux en soins infirmiers de santé mentale. Personne n’avait suivi de formation formelle au DO, mais toute l’équipe suivait depuis deux ans une supervision externe mensuelle avec deux collègues d’expérience ayant achevé la formation structurée de trois ans au DO au Royaume-Uni. Le critère d’inclusion était la mise en œuvre de l’approche du DO dans leur pratique.

2.2. Recueil des données

Un groupe de discussion a été constitué avec les membres de l’équipe qui appliquaient les principes du dialogue ouvert dans leur pratique clinique. Il avait pour but d’explorer l’expérience d’ensemble du processus de mise en œuvre dans le service, ainsi que de revenir et de réfléchir sur le parcours de l’équipe avec le dialogue ouvert. Le groupe a été animé par MS, qui assure la responsabilité scientifique de l’étude, et a duré environ deux heures et demie. Les premières questions portaient sur l’effet général de la mise en œuvre, avant d’explorer des aspects plus précis de l’expérience de chaque personne. Les questions visaient à susciter des récits sur le développement et la mise en œuvre de l’approche du dialogue ouvert au centre de jour. En voici quelques exemples : quelle est votre expérience du dialogue ouvert ? comment votre expérience a-t-elle évolué au fil du temps ? en quoi le dialogue ouvert a-t-il affecté votre pratique clinique ? quels sont les gains et les difficultés de la mise en œuvre de cette approche ? comment avez-vous vécu votre participation à cette recherche tout en mettant en œuvre une approche nouvelle ? Chaque personne était encouragée à exprimer ses expériences et à interagir avec les autres, ces échanges faisant surgir de nouvelles questions qui éclairaient les points de vue individuels et partagés. Le groupe de discussion a été mené pour dégager une compréhension partagée de la manière dont certains aspects du dialogue ouvert avaient été mis en œuvre, et pour saisir les interactions et les points de vue divergents au sein du groupe (Buus et al., 2022). Il a été enregistré et retranscrit intégralement par MS, avec indication des tours de parole, y compris les interruptions et les chevauchements (Tong et al., 2007). La qualité des transcriptions a été vérifiée en les comparant aux enregistrements, avec l’aide d’une autre personne expérimentée de l’équipe, spécialiste des méthodes qualitatives, ce qui a conduit à corriger quelques détails.

2.3. Déclaration éthique

La présente étude a été menée avec le consentement éclairé de toutes les personnes participantes. La nature et les objectifs de l’étude ont été expliqués en détail aux membres de l’équipe pluridisciplinaire et un consentement écrit a été obtenu, chaque personne conservant le droit de se retirer de la recherche jusqu’à la transcription intégrale du groupe de discussion. Les données recueillies ont été codées pour garantir l’anonymat et la confidentialité de toutes les personnes participantes et conservées sous forme électronique dans des fichiers protégés par mot de passe, accessibles à la seule équipe de recherche ; à l’issue de la recherche, toutes les données seront définitivement détruites. Enfin, les membres du groupe de discussion ont reçu un compte rendu du processus de recherche, par souci de transparence et d’inclusion (Howitt, 2010 ; Emerson et al., 2011 ; Issari et Pourkos, 2015).

2.4. Analyse des données

Une analyse thématique d’orientation expérientielle et réaliste (Braun et Clarke, 2006) a été utilisée pour analyser les données produites par le groupe de discussion de l’équipe. Les enregistrements ont été retranscrits intégralement et les transcriptions analysées de façon inductive pour refléter l’expérience des personnes participantes. L’équipe de recherche a lu et relu les transcriptions pour générer des codes initiaux, organisés ensuite en schémas récurrents ou en thèmes de ce qui était discuté. Les thèmes produits ont ensuite été révisés et affinés pour qu’ils forment un ensemble cohérent, tout en reflétant des entités distinctes et identifiables correspondant aux récits des personnes participantes. L’équipe de recherche a suivi les six étapes de Braun et Clarke (2006), dont la familiarisation avec les données, la génération de codes initiaux, la recherche de thèmes, la révision des thèmes potentiels, leur définition et leur dénomination.

3. Résultats

Les thèmes issus de l’analyse thématique du groupe de discussion mettent en lumière l’effet du dialogue ouvert non seulement sur la pratique clinique de l’équipe, mais aussi, au fil du temps, sur les dynamiques de groupe et les processus d’équipe. Les membres de l’équipe ont pu formuler leurs préoccupations cliniques et garder une posture critique à l’égard de l’approche du dialogue ouvert. La participation à cette recherche-action semble elle-même avoir favorisé l’ouverture et la croissance de l’équipe, sur le plan professionnel comme personnel. Au total, l’analyse a produit deux thèmes maîtres et sept sous-thèmes correspondants (trois et quatre respectivement). Le tableau 1 présente les thèmes maîtres et les sous-thèmes issus de l’analyse thématique du groupe de discussion de l’équipe.

3.1. Effet de la mise en œuvre du DO sur la pratique clinique

Le premier thème maître met en lumière l’effet de l’introduction du dialogue ouvert sur la pratique clinique de l’équipe. Une difficulté majeure tient au lien entre théorie et pratique du DO, tandis que la dimension expérientielle de l’approche est reconnue. Les membres de l’équipe sont mieux à même d’interroger leur rapport à l’incertitude et la manière dont il peut influencer leur façon d’être avec les personnes suivies, tout en gardant une posture critique sur l’universalité du DO et en soulevant la question importante de savoir ce qui marche pour qui en psychothérapie.

3.1.1. Difficultés à relier théorie et pratique du DO

Les membres de l’équipe ont exprimé leur difficulté à relier les aspects théoriques du dialogue ouvert à leur application dans le travail clinique. C’est très probablement la conséquence d’un manque de formation formelle au DO, sans doute accentué par le fait que la santé mentale des personnes suivies est souvent gravement atteinte au moment de l’orientation. L’équipe évoque une ambiguïté quant à la manière d’être avec ces personnes, en particulier autour des notions de réflexion thérapeutique et de transparence dans les réunions de réseau.

« … Ça paraît idéal et captivant quand je lis sur l’approche du DO en théorie, dans la littérature et à travers la recherche. Mais quand vient le moment de l’appliquer dans le travail avec une vraie personne en détresse, je me dis : bon, comment est-ce que je peux vraiment appliquer ça, comment je fais ? Ce n’est pas quelque chose qu’on peut simplement appliquer comme un ensemble de compétences, ça ressemble à tout un nouveau contexte, au-delà de moi-même. » (P4, extrait du groupe de discussion)

« Parfois j’ai le sentiment : qu’est-ce que je fais, qu’est-ce que j’essaie de faire, et jusqu’à quel point je comprends ce que je fais. Jusqu’à quel point je fais partie de ça… Parce qu’avoir lu dessus, c’est une chose, mais l’avoir vécu, c’est tout autre chose… Je pense que je ne pourrai le faire que quand je l’aurai vécu moi-même. C’est du moins ce que je pense… Je n’ai jamais de ma vie réussi à apprendre quelque chose juste en le lisant. Il y a un écart là… Donc je trouve que c’est assez difficile. » (P8, extrait du groupe de discussion)

« Pour moi, ce qui reste assez ambigu, c’est la partie sur la pratique réflexive… Je me demande toujours avec anxiété s’il est approprié de me dévoiler, quel est mon motif, si l’autre devrait l’entendre, si c’est utile, je veux dire pour les personnes, ou si j’ai envie de partager quelque chose de plus privé… Je pense que c’est un équilibre délicat, qui peut être très facilitant ou porteur de sens, ou au contraire assez nuisible, j’imagine… » (P1, extrait du groupe de discussion)

« … Il y a la question de la transparence ici, et plus précisément même de l’honnêteté. Je peux avoir de l’empathie pour l’usagère X, je peux comprendre pourquoi elle a peur, et je peux le refléter ; mais quand elle me raconte comment tout le monde la persécute, je ne peux pas le confirmer… C’est peut-être quelque chose qui manque à ma formation, en théorie et en pratique. La psychothérapie est censée reposer sur le principe de réalité… vous allez vous dire : quelle réalité ? La réalité, c’est comment l’autre se sent, ou pense qu’elle se sent, j’imagine… » (P10, extrait du groupe de discussion)

3.1.2. Contenir l’incertitude

Les membres de l’équipe reconnaissent la contenance de l’incertitude et la posture de non-savoir comme un aspect précieux, bien que difficile, de l’approche du dialogue ouvert. Il leur devient possible de réfléchir à leur rapport au savoir et au non-savoir, né de leurs propres anxiétés et de leur besoin de garder le contrôle.

« Il y a eu des moments où j’ai senti que ma capacité à contenir l’incertitude était dépassée face au symptôme psychotique. C’est assez effrayant d’entrer dans le délire des gens… C’était effrayant d’entrer dans ce récit, c’était comme si on ne faisait qu’un et je n’arrivais pas à y faire face. » (P7, extrait du groupe de discussion)

« Dans ma formation, on n’entre pas aussi profondément dans le symptôme, on se concentre davantage sur la réalité et on s’allie à la partie saine de la personne, pour ainsi dire… Il y a eu des moments en co-thérapie où ça devenait assez effrayant pour moi, de m’y habituer et de trouver ma propre place et mes propres limites dans tout ça : j’avais l’impression de me perdre… » (P7, extrait du groupe de discussion)

« Il y a eu des moments où on a dû apporter une solution parce que les réunions tournaient autour des mêmes thèmes, la famille était bloquée, donc il nous fallait une petite poussée, un peu de résolution de problème… » (P6, extrait du groupe de discussion)

« Je pense que ça tient à nos propres difficultés à travailler avec des situations difficiles ; donc parfois je suis d’accord pour apporter des solutions. Je pense que c’est lié à la gravité de l’état, et aussi à nos propres difficultés avec l’incertitude, alors on se rabat sur des interventions plus monologiques : c’est plus sûr. » (P3, extrait du groupe de discussion)

3.1.3. Adéquation culturelle entre l’approche du DO et le réseau de la personne suivie

L’équipe garde une posture critique sur l’universalité du dialogue ouvert et commence à s’interroger sur l’applicabilité et l’adéquation de l’approche, en matière de culture comme de caractéristiques et de dynamiques du réseau. En particulier, ses membres commencent à remettre en cause l’idée du DO comme thérapie idéale et à s’en faire des attentes plus réalistes. L’équipe réfléchit pour l’essentiel à la question importante de savoir ce qui marche pour qui en psychothérapie, et soulève la question de la manière dont l’approche interagit avec les caractéristiques propres de la personne suivie, du réseau et de l’équipe thérapeutique.

« Je pense que le réseau détermine pas mal de choses, parce qu’il influence tout le reste. Tout partait de la qualité du réseau et de la mentalité de chaque famille. Avec le réseau X, c’était assez facile de travailler parce que ce réseau était assez ouvert, le réseau Y était à l’autre bout du spectre… » (P9, extrait du groupe de discussion)

« J’ai vu que tout le monde n’avait pas la patience de voir où tout ça allait mener… Certaines personnes voulaient une solution tout de suite, elles voulaient aller mieux. Je crois qu’elles voulaient continuer le DO mais elles ne pouvaient pas attendre si longtemps, elles voulaient se sentir mieux maintenant et elles sous-estimaient tout le reste… » (P2, extrait du groupe de discussion)

« Je ne sais pas comment évaluer ça… certaines familles apprécient les petits changements qui naissent de moments dans les séances, d’autres n’ont rien vu d’utile du tout… Je pense que c’est lié à la mentalité de chaque famille… » (P4, extrait du groupe de discussion)

« Je pense que la clé, c’est de pouvoir comprendre la réalité de l’autre et de pouvoir se mettre à sa place. Certaines familles n’y arrivent pas du tout, d’autres davantage… Je pense que c’est un paramètre important. » (P5, extrait du groupe de discussion)

« La polyphonie intérieure n’est parfois pas possible. Et elle n’est généralement pas possible dans les familles où il y a une indisponibilité affective, où il n’y a pas de lien avec les sentiments… » (P4, extrait du groupe de discussion)

« Ce que je pense, c’est que le DO n’est pas une panacée, c’est comme toutes les autres psychothérapies : qu’est-ce qui marche pour qui ? Comme dans une psychothérapie individuelle, on pourrait dire lors d’une évaluation que la psychanalyse, par exemple, ne convient pas à cette personne. C’est peut-être une approche qui ne convient pas à tout le monde, je ne sais pas… » (P1, extrait du groupe de discussion)

3.2. Effet de la mise en œuvre du DO sur l’équipe professionnelle

L’introduction et la mise en œuvre du dialogue ouvert dans une équipe de santé mentale déjà établie semblent aussi avoir affecté, au fil du temps, les dynamiques et les processus de groupe de l’équipe. Le lancement de la présente recherche-action et l’introduction de la nouvelle approche semblent avoir offert à l’équipe l’occasion de réfléchir à leur propre cheminement personnel et transformateur.

3.2.1. L’expérience de la participation à la recherche

Les membres de l’équipe parviennent à réfléchir à leur expérience de participation à la présente recherche-action et à son évolution dans le temps, d’autant que le dialogue ouvert avait d’abord été mis en œuvre de façon descendante, par la direction de l’organisation. Les craintes d’évaluation et les inquiétudes face à la critique, bien qu’encore présentes chez certaines personnes, semblent s’être apaisées et avoir cédé la place à une vision de l’équipe de recherche comme une alliée, qui peut aider les thérapeutes à s’organiser et les soutenir sur le chemin du DO.

« Je n’ai jamais eu l’impression qu’on m’évaluait, même si l’équipe de recherche ne parlait pas pendant les réunions de réseau et prenait des notes, mais je n’ai jamais eu le sentiment qu’on me jugeait, bien au contraire : ce que j’avais en tête, c’est que cette personne est de notre côté et qu’elle aura toujours à l’esprit mon intention, même si je fais une erreur… » (P2, extrait du groupe de discussion)

« Au début, ce qui s’écrivait, les notes prises m’inquiétaient, et je n’arrivais pas à me concentrer sur la séance au début, mais avec le temps j’ai commencé à aimer ça, à le vivre comme un rappel bienveillant des principes du dialogue ouvert et de la raison pour laquelle on était là, et je me concentrais mieux… » (P6, extrait du groupe de discussion)

« Je la voyais plutôt comme un troisième œil dans les réunions de réseau, elle se tenait plus à distance que moi par rapport à la personne suivie et elle voyait plus clairement… Donc j’attendais toujours avec impatience ses retours… Avoir une autre personne plus extérieure à notre équipe a été une aide pour m’organiser et à mieux poser le cadre, même pour fixer les rendez-vous… » (P5, extrait du groupe de discussion)

« Mon sentiment, c’est qu’on se jugeait beaucoup plus durement qu’il n’aurait fallu, et qu’on attendait ça, d’une certaine manière, de l’équipe de recherche au début, alors que ce n’était pas du tout le cas. » (P3, extrait du groupe de discussion)

« Je n’avais pas le sentiment qu’on m’évaluait, je travaillais simplement de la manière habituelle. Au début, je ne savais pas si je devais seulement lui parler, mais finalement j’ai ressenti un lien très fort avec elle, j’avais le sentiment d’avoir quelqu’un sur qui m’appuyer, on discutait sur le chemin du retour des réunions de réseau, et j’ai vécu tout ça comme très aidant… » (P4, extrait du groupe de discussion)

3.2.2. Ouverture et croissance de l’équipe

Le thème de l’ouverture de l’équipe pluridisciplinaire est présent depuis le début du projet de recherche ; il semble renvoyer à la fois à une ouverture extérieure, une réceptivité aux collègues qui arrivent et aux idées nouvelles, et à un sentiment intérieur de croissance personnelle. Il apparaît que l’équipe a réussi, au fil du temps, un déplacement important vers une posture de plus grande polyphonie et d’inclusion, vécue comme enrichissante et porteuse de sens, personnellement et professionnellement.

« Notre équipe s’est ouverte davantage, elle s’est ouverte à plus de voix, en laissant entrer plus de gens (l’équipe de recherche), un peu comme ce qui se passe dans les réunions de réseau, entre nous… Comme on dit souvent en thérapie systémique, un système fermé est celui qui finit par périr, un système ouvert est adaptable et souple, et je pense que c’est ce qui s’est passé dans notre équipe… Même le conflit n’est pas forcément destructeur et ne signifie pas la fin… » (P7, extrait du groupe de discussion)

« Je pensais à l’ouverture, pas seulement sur le plan thérapeutique, mais ici, dans notre équipe, à quel point on interagit différemment les uns avec les autres. Nos exercices réflexifs du matin, même en présence de nouvelles personnes : on n’avait pas l’habitude, et elles n’avaient pas l’habitude de notre ouverture, et puis elles sont devenues partie prenante de tout ça. L’ouverture de notre équipe quand l’équipe de recherche est arrivée, ça a été un changement important. » (P10, extrait du groupe de discussion)

« Au début de tout ce parcours, notre équipe était assez fermée, je pense, c’était comme si on était dans une fusion. Et tout ce qui était extérieur, qui venait du dehors, l’équipe de recherche au fil des années, les collègues qui arrivaient, on le vivait comme une menace, parce qu’on avait aussi cet idéal de nous-mêmes, qu’on peut tout gérer, et que si on n’y arrive pas, on nous jugera pour ça. On pensait être la meilleure équipe parce qu’on pouvait tout gérer, et que si on n’y arrivait pas, on était la pire. Et maintenant, on voit qu’un tiers peut nous enrichir et nous organiser, et on l’accueille plutôt volontiers maintenant. Je pense qu’il y a eu une grande transformation dans notre équipe au fil du temps, depuis l’introduction du dialogue ouvert. » (P1, extrait du groupe de discussion)

3.2.3. Remettre en cause la toute-puissance de l’équipe et reconnaître ses propres limites

L’introduction du dialogue ouvert dans une équipe professionnelle expérimentée, alliée au manque de formation à cette approche, semble avoir ébranlé le sentiment d’expertise, l’autorité et l’identité professionnelle de ses membres. Au fil du temps, ces membres ont pu réfléchir à leurs identités professionnelles, à leur sentiment de toute-puissance et à leurs angoisses d’incompétence et de critique (qui peuvent être le produit de la culture organisationnelle plus large), reconnaître leurs propres limites et évoluer vers des manières plus réalistes et plus porteuses de sens d’être en relation avec soi et avec les autres.

« Plus on travaille avec le DO, plus on ouvre de l’espace pour sa propre polyphonie intérieure. Et je pense qu’être capable d’entendre plus d’aspects de soi-même, reconnaître nos propres limites et garder des attentes réalistes nous permet de dire : bon, c’est tout ce que je peux faire, c’est ce que je peux. Et je pense que c’est un changement qualitatif dans notre équipe et en chaque personne parmi nous… » (P9, extrait du groupe de discussion)

« Cette année, j’ai vu un changement en moi, je n’ai pas besoin de garder les gens sous mon aile, j’accepte plus facilement les fins et les limites. À un moment, j’ai dit à mon binôme de co-thérapie : ça suffit, on a fait ce qu’on a pu avec cette famille, ce que je n’avais pas avant. D’un côté, on ne cherche plus un résultat rapide ou un changement impressionnant, on donne du temps et on reconnaît les petits changements, mais ensuite vient un moment où le temps est écoulé, et c’est bien comme ça… » (P8, extrait du groupe de discussion)

« On arrive à mieux poser des limites à un moment donné, et cet ancien sentiment qu’on doit avoir toutes les réponses et toutes les solutions, sinon on fait mal notre travail, on abandonne peu à peu ce sentiment de toute-puissance, l’idée d’une équipe idéale qui doit pouvoir tout gérer. » (P3, extrait du groupe de discussion)

3.2.4. Forte rotation du personnel

Les récits des personnes participantes montrent que l’introduction de l’approche du dialogue ouvert est vécue comme ayant eu un effet important sur l’organisation dans son ensemble, et en particulier au sein de l’équipe de dialogue ouvert. Il y a eu d’importants changements de rôles à tous les niveaux de l’organisation, plusieurs collègues quittant l’équipe DO à la suite d’un conflit, d’une promotion à la direction ou de changements dans leur situation personnelle. Pendant une courte période, la rotation du personnel a été forte dans l’équipe DO, plusieurs collègues la rejoignant puis la quittant en l’espace de quelques mois, ce qui semble avoir créé un sentiment de discontinuité et d’instabilité dans l’équipe. Les personnes participantes reviennent sur cette période et sur la manière dont les changements organisationnels ont pu, selon eux, affecter leur pratique clinique.

« La première chose qui me vient à l’esprit, c’est le départ de collègues de l’équipe, qui a déséquilibré les binômes thérapeutiques, je pense, et qui a créé une discontinuité pendant un temps… Beaucoup de changements ont eu lieu au fil du temps, pas seulement dans notre équipe DO mais aussi dans l’organisation. Beaucoup de gens sont partis, d’autres ont changé de rôle, et tout ça, en plus de la gravité de l’état de santé mentale des personnes que nous suivons, peut entraîner beaucoup de départs… » (P5, extrait du groupe de discussion)

« Depuis que notre équipe a changé, avec tous ces départs de collègues, j’ai eu le sentiment qu’on allait, et c’est ce qui s’est passé je crois, régresser à un stade antérieur et que notre pratique était plus proche de l’ACT que du DO. C’était à l’époque où des gens partaient et où de nouvelles personnes arrivaient dans l’équipe, et je l’avais dit alors dans nos réunions, que notre équipe était devenue plus ACT que DO pendant un temps… » (P6, extrait du groupe de discussion)

« Eh bien oui, ça a du sens : quand un système est déstabilisé, il est inévitable qu’il se tourne vers ce qui lui est familier pour retrouver son équilibre, pour retrouver sa base avant de s’aventurer à nouveau, et je pense que la forte rotation des collègues dans notre équipe nous a fait, très sagement je crois, régresser vers ce qu’on connaissait le mieux, pour préserver notre estime de nous-mêmes jusqu’à ce que l’équipe se reconstitue et que les personnes arrivées y trouvent leur place… » (P3, extrait du groupe de discussion)

4. Discussion

La présente étude fait partie d’une recherche-action plus large qui explore l’introduction et la mise en œuvre du DO dans la pratique clinique d’une équipe pluridisciplinaire de santé mentale. Elle visait à explorer l’expérience subjective des membres de l’équipe qui mettent en œuvre certains aspects du DO dans leur pratique tout en participant à la recherche-action, laquelle vise à soutenir l’introduction et la mise en œuvre du DO d’abord au centre de jour, puis dans l’ensemble de l’organisation E.P.A.P.S.Y. (Dawson et al., 2020).

Les résultats du groupe de discussion suggèrent que la mise en œuvre du DO a touché l’équipe de santé mentale dans deux grands domaines : leur pratique clinique et les dynamiques de groupe de l’équipe DO.

Les membres de l’équipe de cette étude ont exprimé une difficulté à relier la théorie et la pratique du DO, en particulier pour mettre en œuvre des façons d’être dialogiques avec les autres, surtout dans le travail avec des personnes en crise. La notion de pratique réflexive est jugée cruciale ; mais l’incertitude demeure quant à la manière de maintenir des limites appropriées entre une pratique réflexive authentique et le dévoilement de soi. De même, maintenir une posture de non-savoir est reconnu comme le plus grand défi pour les thérapeutes, en particulier dans les situations difficiles où le retour aux pratiques psychiatriques antérieures et aux notions d’expertise soulage l’anxiété professionnelle et restaure un sentiment de maîtrise du processus thérapeutique (Seikkula et Olson, 2003 ; Skourteli et al., 2019 ; Stylianidis, 2019b). Les thérapeutes de la présente étude rapportent avoir vécu la contenance de l’incertitude comme une absence de pression à répondre immédiatement, tant aux attentes du réseau qu’à leurs propres exigences de toute-puissance thérapeutique, à la fois dans chaque réunion et, plus largement, tout au long du parcours de rétablissement de la personne. Le recours à des réponses monologiques sur des questions critiques de soins médicaux et de risque pour soi ou pour autrui (comme dans les cas de violence conjugale) a parfois été jugé nécessaire ; mais l’accordage des thérapeutes, leur souplesse et leur capacité à s’ajuster aux besoins évolutifs du réseau leur ont permis de retrouver peu à peu une posture dialogique (Borchers, 2014 ; Stockmann et al., 2017 ; Schubert et al., 2020). Même si ces difficultés tiennent très probablement au manque d’expérience et de formation formelle et systématique au DO, elles concordent avec les résultats rapportés dans la littérature. Selon Seikkula (2011), une part importante du personnel de santé mentale, même expérimenté et compétent, a des difficultés avec la notion de dialogisme, puisqu’il ne s’agit pas d’une méthode ou d’une technique mais d’une manière d’être avec les autres. Dès lors, quand il faut participer de façon signifiante, incarnée et authentique dans l’ici et maintenant, l’incertitude est fréquente quant aux façons expérientielles de mettre en œuvre une posture dialogique (Seikkula et Arnkil, 2013 ; Buus et al., 2017, 2022 ; Ong et Buus, 2021 ; Kinane et al., 2022).

La notion d’adéquation culturelle du dialogue ouvert selon les contextes culturels et sociaux a été reconnue par les personnes participantes comme un paramètre important à prendre en compte. L’équipe semble se faire une image moins idéalisée du dialogue ouvert et une vision plus réaliste de ce qui marche pour qui en psychothérapie (Norcross et Wampold, 2011). Les personnes participantes rapportent que la mentalité des différents membres et leurs relations déterminent la qualité et l’ouverture du dialogue pendant les réunions de réseau. Les attitudes, la culture et la philosophie de chaque réseau semblent en outre décisives pour la communication, la sensibilité et l’ouverture aux interventions dialogiques ; cela rejoint la littérature qui pose la question d’une adéquation thérapeutique et culturelle réaliste entre l’approche et la personne suivie (Johansen et Bille, 2005 ; Ong et al., 2019 ; Tribe et al., 2019). Par exemple, Buus et al. (2017) rapportent que des familles très attachées à l’autorité et qui attendent d’être guidées par les spécialistes peuvent trouver le format ouvert de l’approche déroutant et frustrant. De fait, compte tenu de la culture grecque, qui valorise la hiérarchie et l’expertise, certaines familles de la présente étude attendaient des co-thérapeutes des conseils et des solutions directs, et insistaient pour les obtenir ; elles semblaient manquer de la capacité à contenir la dimension dialogique des interventions. Pour ces réseaux, la polyphonie était perçue comme chaotique, inutile et déroutante, ce qui empêchait d’observer, au fil du temps, de petits changements dans la dynamique du réseau. Dans les cas où l’équipe thérapeutique s’est rabattue sur des interventions plus monologiques, elle rapporte que c’est sa capacité à maintenir intérieurement une posture dialogique qui leur a permis de restaurer la polyphonie dès que la capacité du réseau à l’accueillir était rétablie ; Ong et Buus (2021) font aussi cette recommandation. Les réflexions des membres du groupe de discussion semblent suggérer que des thérapeutes d’orientations théoriques différentes ont utilisé le DO comme base pour intégrer d’autres aspects de la pratique psychothérapeutique selon les besoins de chaque réseau (Seikkula et Arnkil, 2013 ; Buus et al., 2017 ; Dawson et al., 2019 ; Freeman et al., 2019).

Les résultats du groupe de discussion suggèrent que l’introduction du dialogue ouvert dans le service continue d’avoir un effet puissant sur les dynamiques de groupe et d’organisation. Les personnes participantes réfléchissent et font le bilan de l’ouverture croissante de l’équipe DO au cours des cinq années écoulées depuis l’introduction du dialogue ouvert au centre de jour. Cette ouverture renvoie pour l’essentiel à la polyphonie qui se développe dans l’équipe et chez chaque membre, à l’égard des idées nouvelles, des personnes nouvelles et de plusieurs changements systémiques au sein de l’organisation. Elle renvoie aussi à un déplacement intérieur, d’une position de méfiance vers une posture relationnelle et philosophique plus ouverte envers soi et les autres, qui peut refléter le cheminement personnel important qui consiste à devenir thérapeute dialogique. L’expérience de participation à la présente recherche semble aussi avoir évolué dans le temps : l’équipe paraît s’être éloignée de la peur de l’insuffisance et de la critique pour voir dans la recherche un soutien à la mise en œuvre et une occasion précieuse de développement personnel et professionnel continu (Galbusera et Kyselo, 2019 ; Buus et al., 2022).

Ce processus qui consiste à devenir thérapeute dialogique semble aussi se refléter dans la reconnaissance des limites de l’équipe, telle qu’elle ressort des récits des personnes participantes. Les thérapeutes semblent remettre en cause la toute-puissance et la vision idéalisée de l’équipe (comme de l’approche du dialogue ouvert elle-même) observées dans les premières phases de l’étude, et s’éloigner des notions de monologue, d’autorité et d’expertise vers une position de plus grande polyphonie intérieure et extérieure.

Avec le recul, il semble que l’introduction de l’approche du dialogue ouvert dans cette équipe pluridisciplinaire ait déclenché un processus de transformation d’ampleur dans certains aspects de l’organisation elle-même. D’abord, elle semble avoir provoqué des changements rapides dans la composition de l’équipe, ainsi qu’une réforme structurelle importante à différents niveaux de la direction au fil du temps. Comme ces changements ont souvent été vécus comme traumatisants par le personnel, ainsi qu’en témoignent les références à la forte rotation du personnel ces cinq dernières années, la direction de l’organisation a instauré une supervision régulière (clinique et de groupe) pour réduire les conflits et favoriser la tolérance et la polyphonie au sein de l’équipe, en s’appuyant sur les premiers résultats de l’étude. Il faut noter ici que c’est peut-être le manque de formation formelle et systématique au DO, ou d’autres caractéristiques organisationnelles antérieures et concomitantes à la mise en œuvre, qui ont pu contribuer à l’effet bouleversant rapporté dans les récits des personnes participantes, et non l’approche du dialogue ouvert en tant que telle. De fait, tout au long de la présente recherche-action, le dialogue, la réflexion et les retours ont été constants entre l’équipe de recherche, les personnes participantes et la direction de l’organisation, afin que les tentatives de mise en œuvre soient guidées et co-construites dans la polyphonie et la coopération entre les différents niveaux. Il apparaît qu’un investissement plus important est fait avec le temps dans l’approche du dialogue ouvert, avec la reconnaissance du besoin pressant d’une formation formelle et systématique et avec des tentatives d’étendre la mise en œuvre de l’approche à d’autres services de l’organisation (résidentiels, unités mobiles, etc.), au-delà du centre de jour.

En résumé, la présente recherche-action semble avoir contribué de façon importante non seulement à l’introduction et à la mise en œuvre de l’approche du dialogue ouvert dans un service de santé mentale établi, mais aussi à l’exploration de son effet sur l’équipe et sur l’organisation, dans le but de soutenir les tentatives de mise en œuvre à long terme. En bref, la recherche raconte une histoire cohérente du parcours de l’équipe avec le dialogue ouvert au fil du temps ; ce parcours peut éclairer la disposition des équipes de santé mentale à adopter certains aspects du dialogue ouvert, ainsi que les difficultés et les principales questions qui peuvent surgir au cours de ce processus.

5. Conclusions et limites

Un atout important de la présente mise en œuvre du dialogue ouvert en Grèce est qu’elle a été développée en étroite collaboration avec les deux grandes universités d’Athènes (université Panteion, Laboratoire de psychopathologie, de psychiatrie sociale et de psychologie du développement, et université nationale et capodistrienne d’Athènes, Laboratoire de recherche qualitative en psychologie et en bien-être psychosocial). Le lien avec les universités et les départements universitaires est recommandé dans la littérature pour renforcer et institutionnaliser l’approche du dialogue ouvert, et pour développer de plus vastes programmes de recherche sur les pratiques dialogiques dans différents contextes (Buus et al., 2017).

Le présent article souligne le rôle central des équipes de santé mentale dans la construction d’une nouvelle philosophie et d’une nouvelle pratique des soins psychiatriques, en présentant le parcours d’une équipe pluridisciplinaire avec le dialogue ouvert et son passage d’une posture épistémologique monologique à une posture dialogique. Il paraît important de souligner que, même dans des organisations de santé mentale innovantes, engagées envers les principes du rétablissement et du pouvoir d’agir, subsistent d’importantes défenses collectives, qui peuvent venir à la fois de la menace qui pèse sur l’identité professionnelle et de l’empreinte profonde du modèle paternaliste en psychiatrie (Hussain et al., 2018 ; Tribe et al., 2019 ; Stylianidis, 2019b).

En particulier, l’étude peut contribuer à identifier les difficultés et les résistances que rencontrent les équipes de santé mentale autour des questions d’autorité, de hiérarchie et d’expertise, lorsqu’on leur demande de s’engager dans des démarches qui remettent en cause les notions des soins psychiatriques traditionnels. Les résultats de la présente étude paraissent cohérents avec ceux des recherches antérieures (Buus et al., 2017 ; Ong et Buus, 2021 ; Kinane et al., 2022). Buus et al. (2017) rapportent que l’approche du DO a souvent suscité des résistances, même dans des équipes formées au DO, dont les positions étaient remises en cause de diverses manières, bien que cette revue reste sceptique quant à savoir si ces résistances sont plus répandues que pour toute autre approche qui promeut une réforme des services de santé mentale et suppose un repositionnement des personnes suivies et des équipes dans le cadre du soin ; elle va jusqu’à contester l’hypothèse d’une adéquation « culturelle » universelle de l’approche du DO et à reconnaître les caractéristiques propres des différents réseaux (Buus et al., 2017). De même, Kinane et al. (2022) rapportent que si, pour certaines personnes suivies, la pratique réflexive était vécue comme étrange et inconfortable, les équipes trouvaient dans l’approche du DO un espace de réflexion précieux, qui favorisait le développement des relations et du dialogue en leur sein et la reconnaissance des dynamiques de pouvoir dans l’équipe. Enfin, Ong et Buus (2021) abordent le manque de précision et de spécificité quant à ce qui constitue la pratique dialogique, qui peut contribuer à l’ambiguïté et à l’incertitude souvent rencontrées même par des équipes formées. Dans l’ensemble, toutefois, les personnes participantes de la présente étude disent vivre le dialogue ouvert comme enrichissant et précieux, non seulement pour leur pratique clinique mais surtout pour leur développement personnel. La présente étude soulève néanmoins la question de l’adaptabilité de l’approche du dialogue ouvert selon les contextes, tout en soulignant les paramètres organisationnels nécessaires pour que les tentatives de mise en œuvre soient viables et durables. Davantage de recherches dans ce domaine paraissent assurément nécessaires pour mettre en lumière les difficultés et les questions rencontrées lors des tentatives de mise en œuvre du modèle dans différents contextes.

La présente étude n’est cependant pas sans limites. D’abord, les personnes participantes n’avaient reçu aucune formation formelle au DO, et de ce point de vue les difficultés rencontrées peuvent tenir au manque d’exposition aux aspects expérientiels du modèle, comme l’usage du soi dialogique. En outre, l’étude portait sur un très petit échantillon professionnel, ce qui peut éclairer la situation au niveau local, mais rendre la généralisation à d’autres contextes assez difficile.

Une question cruciale peut demeurer : celle de savoir ce qui marche pour qui en psychothérapie ; comme pour d’autres approches théoriques, il se peut que le DO soit plus ou moins compatible avec certaines personnes et leurs réseaux, mais pas avec toutes, compte tenu des variables cliniques, culturelles, éducatives et socio-économiques de chaque réseau et de chaque cadre. Dans ce contexte, il paraît important de préserver l’idée que c’est l’approche théorique qui s’ajuste aux besoins de la personne suivie, et non l’inverse (Browne et al., 2019). La perspective de consolider et d’adopter le dialogue ouvert comme cadre philosophique des soins de santé mentale pourrait néanmoins faire avancer les efforts en cours vers une réforme psychiatrique et un changement de culture dans les soins psychiatriques, avec des bénéfices aux niveaux micro, méso et macro de la société.