Introduction

La thérapie familiale réunit les membres du réseau social d’une personne et adopte un point de vue systémique dans la formulation des problèmes. Malgré des preuves abondantes de l’efficacité de diverses formes de thérapie familiale (Carr, 2018a, b), on sait moins comment ces thérapies produisent un changement positif (Carr, 2010, 2016). L’introduction de l’équipe réfléchissante par Tom Andersen (Andersen, 1987) a été décrite comme révolutionnaire dans le développement de la thérapie familiale (Brownlee et al., 2009). Andersen était influencé par une épistémologie constructionniste sociale et par les travaux de Gregory Bateson (Bateson et al., 1963) et de Humberto Maturana (Maturana et Varela, 1980). Ces écrits soulignaient la construction de nombreuses réalités singulières, fondées sur les perspectives et les interactions avec l’environnement. Le « multivers » de Maturana évoquait de nombreuses significations possibles, et de nombreux mondes perçus.

Dans l’article fondateur où il expose son approche, Andersen (1987) décrit le modèle milanais de thérapie familiale, qui comportait une équipe réfléchissante observant l’entretien avec la famille derrière un miroir sans tain. La personne qui menait l’entretien rejoignait l’équipe, discutait des problèmes de la famille, puis revenait vers la famille avec sa formulation. L’expérience d’Andersen a consisté à inviter l’équipe réfléchissante à échanger sa place avec la famille, pour que la famille puisse écouter la conversation et les réflexions sur ce qui avait été entendu pendant l’entretien. Andersen et ses collègues estimaient que cela offrirait aux familles une expérience plus collaborative et permettrait « un accès direct aux idées de l’équipe » (Biever et Gardner, 1995). L’autre effet fut de changer la manière dont les équipes cliniques parlaient des familles, et la manière dont une information nouvelle pouvait être introduite auprès des membres de la famille, de façon à leur laisser choisir les aspects qui leur paraissaient les plus pertinents et les plus importants.

Dans l’approche d’équipe réfléchissante d’Andersen, les familles étaient invitées à construire leur propre sens en écoutant des perspectives variées venant des membres de l’équipe. Les conversations entre membres de l’équipe se fondaient sur des observations de la famille, des spéculations offertes avec prudence sur la manière dont les membres de la famille pouvaient se rapporter au problème, et des sensations ou images intérieures liées au problème. Le but de ces conversations était d’ouvrir des possibilités pour la famille et de lui laisser décider ce qui correspondait le mieux à son expérience. Point important, la posture du « et… et » plutôt que du « ou bien… ou bien » autorisait une diversité de perspectives, entre les membres de l’équipe comme au sein de chaque personne (Andersen, 1987). Offrir des perspectives et des réponses multiples à un problème est considéré comme partie intégrante de cette approche, qui permet aux personnes suivies d’assister au « doute et à l’ambiguïté » (Haley, 2002, p. 31) au sein d’une équipe. Andersen soutenait que les conversations utiles étaient celles où différentes versions ou perspectives du problème pouvaient conduire à un déplacement dans le système familial.

La structure des conversations réflexives, dans laquelle l’équipe clinique se parle entre elle mais est entendue par la famille (dans la même pièce ou d’un côté du miroir sans tain), est propre à cette approche (Bacigalupe, 2002). Ce changement de position pour les membres de la famille, qui passent de l’objet de l’observation à la place d’où l’on observe, vise à favoriser la co-construction du sens du problème et peut permettre aux personnes suivies de prendre une position réflexive sur la discussion. Après les réflexions de l’équipe, les membres de la famille sont invités à parler des aspects de la conversation qui ont retenu leur attention, ou de ce qui leur est venu à l’esprit pendant ce temps. Les familles sont encouragées à choisir la direction de l’exploration ultérieure ou de la discussion des solutions possibles au problème (Andersen, 1987 ; Memmott, 1998 ; Pender et Stinchfield, 2012). Les équipes réfléchissantes sont largement utilisées en thérapie familiale à travers le monde, et l’enthousiasme pour cette pratique grandit, en thérapie familiale (Willott et al., 2012) comme en supervision et en formation (Biever et Gardner, 1995 ; James et al., 1996 ; Castles, 2011). Des pratiques d’équipe réfléchissante ont été décrites avec des personnes sourdes (Munro et al., 2008), des personnes présentant une déficience intellectuelle (Anslow, 2014), des personnes ayant des problèmes de jeu (Garrido-Fernández et al., 2011), des personnes dépendantes aux opiacés (Garrido-Fernández et al., 2017), des personnes souffrant de troubles alimentaires (Russell et Arthur, 2000), des personnes en zone de guerre (Charlés, 2010) et en institution résidentielle (Faddis et Cobb, 2016), et avec de jeunes enfants (Fredman et al., 2007). On a constaté que les séances d’équipe réfléchissante augmentent le sentiment de lien dans la famille (Browne et al., 2020) et l’espoir chez ses membres (Egeli et al., 2014 ; Armstrong et al., 2018 ; Allan et al., 2019). Les approches dialogiques, comme le dialogue ouvert, ont adopté une version modifiée des pratiques d’équipe réfléchissante comme composante centrale du processus thérapeutique (Sutela, 2012). La perspective dialogique inhérente aux conversations réflexives vise à prêter attention aux nombreuses voix présentes dans une réunion, et plusieurs études naturalistes marquantes ont montré une réduction du handicap à long terme et du recours aux services dans la psychose débutante (Seikkula et al., 2003, 2011 ; Aaltonen et al., 2011 ; Bergström et al., 2017). Le dialogue ouvert s’est révélé supérieur au traitement habituel pour le rétablissement et la réduction du handicap chez des adolescentes et adolescents présentant des troubles de santé mentale sévères (Bergström et al., 2022). Les études qualitatives des approches dialogiques incluant des équipes réfléchissantes indiquent que les membres de la famille comme les équipes cliniques apprécient ces conversations ouvertes (Sidis et al., 2020) et les trouvent utiles (Flåm, 2009 ; Garrido-Fernández et al., 2011 ; Pender et Stinchfield, 2014 ; Allan et al., 2019).

Quelques études ont utilisé l’analyse conversationnelle de la thérapie dialogique pour décrire la manière dont les thérapeutes encouragent l’espoir et la positivité entre les membres de la famille (Williams et Auburn, 2016), atténuent leur autorité pour mettre en avant le savoir des membres de la famille (Ong et al., 2020) et font des inférences qui reflètent leur écoute attentive (Schriver et al., 2019). Des revues de la littérature sur les équipes réfléchissantes ont été menées (Pender et Stinchfield, 2012 ; Willott et al., 2012 ; Harris et Crossley, 2021), chacune soulignant la nécessité de recherches supplémentaires sur le processus pour comprendre comment le processus d’équipe réfléchissante produit les déplacements décrits. Malgré l’association évidente avec la capacité réflexive, qui semble liée à l’efficacité en psychothérapie (Ekeblad et al., 2016 ; Bourke et Grenyer, 2017 ; Cologon et al., 2017), aucune étude à ce jour ne s’est intéressée à la manière dont les thérapeutes dialogiques encouragent les conversations réflexives entre les membres de la famille. La présente étude vise à éclairer la variété des manières dont les thérapeutes dialogiques comprennent, décrivent et encouragent les conversations réflexives entre les membres de la famille. Elle explore aussi ce que ces pratiques accomplissent au regard de l’expérience des personnes qui pratiquent et de celles qui participent aux réunions d’équipe réfléchissante.

Matériel et méthodes

Procédure

Personnes participantes

Un échantillonnage raisonné a été réalisé en invitant les membres d’un groupe d’intérêt australien pour la thérapie dialogique (information envoyée par courriel) et d’un groupe d’intérêt international pour la pratique dialogique sur les réseaux sociaux (une information publiée sur le site invitait les personnes intéressées à contacter la personne qui signe en premier).

Douze thérapeutes en pratique dialogique, de formations universitaires variées, ont participé à l’étude. Une personne avait à la fois l’expérience de l’usage des services et celle de la pratique. Huit personnes venaient d’Australie, deux d’Europe et deux des États-Unis. Huit des 12 personnes se déclaraient hommes et quatre femmes, avec des âges allant de 30 à plus de 60 ans. Leurs lieux d’exercice relevaient de divers contextes de travail, dont le secteur communautaire, l’ambulatoire, l’hospitalisation et la pratique privée. L’expérience de l’approche du dialogue ouvert allait de 2 à 5 ans à plus de 20 ans. Voir le tableau 1. La méthode de l’étude a été examinée et approuvée par le comité local d’éthique de la recherche humaine (2021/064) avant le début de l’étude.

Entretiens

Douze spécialistes de la santé mentale ont pris part à des entretiens approfondis semi-directifs. Tous les entretiens ont été menés par visioconférence Zoom et ont duré 90 minutes. La personne qui signe en premier, spécialiste de psychologie clinique, a mené tous les entretiens. Les questions ont été élaborées a priori par l’équipe de recherche et comprenaient par exemple : « Comment pensez-vous que la parole réflexive émerge dans votre travail avec les familles ? » et « Quelles actions avez-vous entreprises pour soutenir des processus réflexifs ou une parole réflexive entre les membres de la famille ? » Bien que l’entretien fût centré sur l’expérience des personnes interrogées avec les équipes réfléchissantes et sur la manière dont ces thérapeutes conceptualisent et encouragent la parole réflexive entre les membres de la famille, chaque personne était invitée à parler librement des aspects de la pratique qui lui semblaient pertinents ou importants. Il lui était demandé de décrire des expériences de pratique en même temps que des compréhensions théoriques des processus réflexifs dans les réunions de réseau. Les entretiens ont été menés dans une perspective constructionniste sociale et dialogique, où l’entretien est compris comme un cadre de discours social et de production de récits personnels (Tanggaard, 2009 ; Kvale et Brinkmann, 2015). Conformément à la critique de la recherche par entretiens qualitatifs décrite par Bøe et ses collègues, une intention particulière pendant les entretiens était de prêter attention aux différences entre les personnes interrogées, aux expressions d’incertitude et à la variété (Bøe et al., 2021) des actions que les thérapeutes peuvent entreprendre dans leur travail thérapeutique.

Analyse

Les entretiens ont été enregistrés et transcrits par la personne qui signe en premier. Étant donné que l’étude entendait s’intéresser à la fois aux configurations idiographiques et à celles qui traversent le groupe, une méthodologie phénoménologique interprétative (Allan et Eatough, 2016 ; Smith, 2017, 2018) a été appliquée aux transcriptions. L’analyse s’est inspirée du dialogisme de Bakhtine (Bakhtin et Emerson, 1984), qui reconnaît que le sens se crée dans l’échange entre les personnes et que chaque énoncé est intrinsèquement polyphonique. Nous avons également pris en compte dans notre analyse l’illusion qualitative décrite par Bøe et al. (2021), en prêtant attention à la complexité et aux contradictions des données ainsi qu’à l’incertitude et aux hésitations des personnes interrogées visibles dans les transcriptions. L’analyse a commencé par une immersion dans les données, la personne qui signe en premier ayant mené les entretiens, relu les transcriptions et procédé à plusieurs lectures attentives de l’ensemble des transcriptions dans leur intégralité. Des notes et annotations ont été portées dans le texte, à partir desquelles ont été considérées des réflexions supplémentaires sur des thèmes divergents, ainsi que l’expérience de chaque personne. Comme le décrivent Smith et Shinebourne (2012), la méthode du cercle herméneutique a été utilisée pour rapporter l’expérience des personnes participantes à des thèmes plus larges, selon une approche exploratoire et réflexive (Binder et al., 2012). Par un processus itératif, des thèmes ont été produits, tout en tenant compte des variations et des contradictions par rapport aux thèmes émergents. Une approche dialogique de l’interprétation (Wells et al., 2020) a été adoptée, dans laquelle l’équipe de recherche, forte d’une expérience de diverses approches psychothérapeutiques et de l’analyse linguistique du discours, s’est réunie pour interroger ces liens émergents à partir de perspectives diverses. Enfin, les thèmes ont été affinés, ainsi que les conceptualisations et compréhensions idiographiques des processus réflexifs.

Résultats

Les descriptions et conceptualisations du processus d’équipe réfléchissante données par les personnes interrogées contenaient de multiples perspectives sur les actions thérapeutiques et sur la compréhension de ce que les équipes réfléchissantes accomplissent dans le contexte thérapeutique. Si les descriptions étaient centrées sur le processus d’équipe réfléchissante, de nombreux aspects renvoyaient aux principes thérapeutiques dialogiques en général. Conformément aux objectifs de l’étude, l’analyse est restée au plus près des expériences de pratique clinique ou de formation et de supervision en dialogue ouvert.

Quatre thèmes interdépendants ont été identifiés pour rendre compte à la fois de la manière dont les personnes interrogées conceptualisent les conversations réflexives dans ces réunions de famille et de réseau social, et de la manière dont ces conversations sont créées :

1. L’expérience vécue comme expertise.
2. S’écouter soi-même et entendre les autres.
3. La réactivité relationnelle et la création du lien.
4. Ouvrir un espace pour quelque chose de nouveau.

L’expérience vécue comme expertise

En décrivant leur pratique et leur conceptualisation des équipes réfléchissantes, les personnes interrogées ont parlé d’un déplacement dans la manière dont l’expertise et le savoir sont détenus dans les conversations d’équipe réfléchissante. Elles décrivaient une curiosité authentique et se positionnaient comme parties prenantes de la co-création de la parole thérapeutique. Cela invitait les membres de la famille à renoncer aux attentes plus traditionnelles en matière d’expertise. À rebours de l’attente que les personnes usagères peuvent avoir envers les spécialistes de la santé mentale, P9 décrit non seulement un déplacement de la notion de qui détient l’expertise, mais aussi le fait que l’expertise n’est pas nécessaire à la résolution du problème.

Je pense que, oui, ça leur donne du pouvoir et ça les aide peut-être à renégocier cette notion d’expertise. On nous dit que oui, ce qui nous amène ici, c’est qu’on voulait entendre l’avis de spécialistes. Et rien qu’en parlant à un niveau plus personnel, en partageant des émotions ou en partageant sa compréhension, je pense que ça rend… ça les aide à comprendre que l’expertise, c’est la leur, et ou qu’il n’y a pas d’expertise à avoir.

Cela exige non seulement un intérêt authentique pour l’expérience vécue des membres de la famille, mais aussi un nivellement de l’autorité. P11 a remarqué un déplacement à la fois de l’expertise et du pouvoir :

Alors, vous savez, c’est une sorte de, mais l’idée que ça prend, que ça critique cette position d’expertise… d’expertise, et que ça dit « Eh bien, on fait un peu partie des vôtres aussi, on a ces pensées intérieures et nos doutes. » Et donc c’est une sorte de démocratisation de… de ce rassemblement, de ce groupe, qui essaie de comprendre ce qui se passe, et comment on peut, vous savez, ou faire une différence.

Dans l’énoncé ci-dessus, P11 relie la remise en cause de la position d’expert à un effort collaboratif pour comprendre et apprendre les uns des autres. Ce privilège accordé à l’expérience vécue plutôt qu’à l’expertise de position permet un dialogue sans rang (Bakhtin et Emerson, 1984). Il inclut aussi le partage des pensées intérieures et des doutes, qui favorise la démocratisation de l’espace. Le groupe imaginé où chaque membre détient le pouvoir et la capacité d’agir pour « faire une différence » est réuni dans le choix du pronom « nous ».

De même, P1 décrit à la fois l’élévation de l’expérience vécue et le caractère prudent de sa voix professionnelle dans le processus d’équipe réfléchissante :

Je pense qu’on donne l’autorité épistémique à la personne, et à la famille, comme le savoir. Donc on demande les choses d’une manière qui valorise leur perspective plutôt que la nôtre. Et puis de même, quand on offre la sienne, c’est comme ce qui… ce qui a été recommandé, c’est fait de cette manière prudente… et qui cherche un retour. Ce n’est jamais énoncé comme une interprétation factuelle de leur expérience… c’est toujours offert comme quelque chose avec quoi on peut être en désaccord.

Ici, les actions de la personne qui pratique sont liées à la valorisation de l’expérience vécue des membres de la famille, ainsi qu’à une invitation à prendre part à l’orientation de la parole thérapeutique, de ce dont on parle et de qui peut parler. Valoriser la perspective de chaque membre de la famille et l’expertise qui lui vient de son expérience vécue invite à une position d’égalité et offre l’occasion d’y prendre une part active. Cette invitation à participer contient une ouverture à une perspective différente, à suivre la parole selon ses propres termes. Une autre personne (P2) explique comment elle décrit le processus d’équipe réfléchissante aux membres de la famille :

On va se mettre face à face et… et se regarder et avoir cette… réfléchir à ça de cette manière. Pour vous donner l’occasion de simplement nous écouter sans avoir l’impression d’être sur la sellette et de devoir répondre. Et puis après, on se retournera vers vous et vous aurez le dernier mot.

Ici, l’accent mis sur l’équipe réfléchissante qui se parle à elle-même, et sur la famille autorisée à écouter sans, peut-être, l’attente habituelle d’être d’accord avec l’équipe clinique de la réunion, traduit un déplacement épistémologique. Ce processus, où l’équipe parle devant la famille mais en son sein, peut être comparé au fait de prendre le siège arrière plutôt que de conduire le véhicule : la personne peut regarder le problème sans avoir à répondre à la discussion. Ne pas avoir à répondre, ni verbalement ni par une expression non verbale comme le voudrait la convention sociale, donne aux membres de la famille l’occasion d’entendre et de considérer le problème et ce qui est dit. Remettre aux membres de la famille « le dernier mot » privilégie une fois de plus leur expertise et leur capacité d’agir dans la conversation.

S’écouter soi-même et entendre les autres

Les thérapeutes dialogiques de cette étude ont aussi parlé de leurs propres dialogues intérieurs, de l’attention portée à leurs pensées, sensations, émotions et images internes. Ce type d’écoute était construit comme le fait de remarquer son propre soi intérieur d’une manière qui les aidait à entendre les autres et à leur répondre. P10 décrit cette attention aux autres comme synchronisée avec l’attention à soi :

Je pense que pour moi, il s’agit d’avoir, genre, une curiosité authentique, vraiment authentique… genre, mon attention est attirée par ça et c’est presque comme si ça me disait quelque chose, et je veux en savoir plus. Hum, et donc, donc c’est ce qui monte en moi dans ce processus.

Dans cette description de la pratique, la curiosité s’applique aussi bien aux expressions verbales et corporelles des membres de la famille qu’à l’expérience intérieure de la personne qui pratique. Ici, cette personne utilise ce qu’elle remarque en elle comme une voie pour écouter l’expérience des autres. Ses expériences internes deviennent des yeux et des oreilles. Ce mouvement des mondes intérieurs vers les mondes extérieurs guide les actions dans la réunion. P5 parle de la manière dont cette connexion à soi encourage cette écoute :

Me connecter à moi-même et penser, bon : comment va mon corps ? Comment va mon esprit ? Suis-je là ? Est-ce que j’écoute ? De quoi est-ce que je veux en savoir plus ? Pourquoi ? Sur quoi est-ce que je veux poser une question, dans ce qui a été dit ? Ouais. Être. Ouais, m’orienter vers ma propre expérience.

S’orienter vers la manière dont l’acte de prêter attention aux autres se répercute dans notre propre expérience intérieure semble proche de la pleine conscience et peut ouvrir à de nouvelles compréhensions. Les thérapeutes de cette étude considéraient cette conscience de soi comme essentielle pour répondre aux besoins des membres de la famille. P9 y réfléchit :

Ouais, je pense que c’est le… C’est la liberté de partager, mais c’est aussi l’attention à soi-même, c’est-à-dire, comme une condition préalable pour être du meilleur soutien aux gens, on parle de comment on est en leur présence ou de ce que ces personnes évoquent en nous.

Cette conscience de soi a aussi été décrite par plusieurs thérapeutes qui ont fait l’expérience des équipes réfléchissantes en formation et en supervision. Être en position d’écoute pendant la parole de l’équipe réfléchissante semblait aussi inviter à une connexion semblable entre l’attention à soi et l’écoute des autres. P9 décrit l’expérience d’être l’objet de la réflexion :

Qu’on peut se comprendre soi-même, avoir conscience de soi d’une certaine manière parce que quelqu’un a remarqué quelque chose chez vous, et puis quand vous en parlez, vous pouvez, vous pouvez vous entendre, vous voir, en même temps que les autres apprennent à vous connaître.

Ce qui est remarqué, décrit ci-dessus, peut tenir à des changements de ton de voix dans l’instant, ou à des expressions non verbales, de telle sorte que la personne objet de la réflexion peut choisir de relier ce qui est dit à sa propre expérience. Une autre personne (P8) utilise la métaphore auditive de l’écho pour décrire son expérience d’avoir été l’objet d’une réflexion pendant une formation aux équipes réfléchissantes :

Quand on pense à un miroir, c’est plutôt une chose de un à un, mais un écho ne sonne pas comme la chose réelle, et pourtant on peut encore distinguer ce qui a été dit. Alors je pense que j’ai entendu… j’ai entendu ma propre voix à travers l’autre personne.

Entendre ses propres mots et ses propres expériences repris ainsi par l’équipe réfléchissante offre l’occasion d’en faire l’expérience à travers le prisme de l’expérience de vie d’une autre personne et de ses réponses dans l’instant. Cela implique une réflexivité relationnelle (Burnham, 2018), dans la manière dont l’attention simultanée à soi et aux autres provoque une compréhension plus profonde, tant pour l’équipe qui réfléchit que pour les personnes qui font l’expérience d’une équipe réfléchissante.

La réactivité relationnelle et la création du lien

Beaucoup de personnes interrogées dans cette étude ont parlé de la manière dont le processus d’équipe réfléchissante engendrait un sentiment d’« être avec » les familles (Shotter, 2005), et ont caractérisé ce lien comme essentiel au processus. Il se créait de diverses manières, dont l’attention aux réponses émotionnelles et corporelles et une présence maintenue. P9 le décrit ainsi :

Je pense qu’on arrive à se connecter d’une certaine manière, et par la connexion vient la guérison. Et je pense, je veux dire, par ce plus… en me servant de moi-même, au sens des émotions, et moins des pensées, je pense, oui, ça leur permet de… d’être ensemble à un niveau plus personnel.

Ici, la guérison et le rétablissement sont compris comme le résultat d’un être-ensemble décrit comme personnel. Cela est présenté comme résultant de la connexion aux expériences intérieures. D’autres thérapeutes comprenaient ce lien en termes d’accordage physiologique (P6) :

Nos réponses, vous savez, la réponse physiologique l’un à l’autre. La synchronisation, qui… vous savez, se produit réellement à un niveau physiologique, de sorte qu’il y a cette espèce de… « je me connecte à ce que vous ressentez », et… et donc ce que les autres ressentent est en fait un peu amplifié et perceptible, et plus confortable.

Un accordage physiologique est compris ici comme ce qui permet aux réponses émotionnelles d’être vues (amplifiées) et reconnues. Cela est décrit ci-dessus comme une connexion à ce que les autres ressentent, qui permet à la fois de remarquer et de réconforter les autres en présence d’émotions difficiles. Cette reconnaissance de l’expérience est associée à l’insight par P8 :

Et je pense que, au moins pour commencer, et dans les cadres thérapeutiques, la, la reconnaissance est au cœur de ce qu’est le soin. Et je pense que la reconnaissance est ce qui permet à d’autres choses de se produire en termes d’insight, mais une chose, c’est que la personne qui parle au départ est… est en train d’émettre un signal. Un bruit. Et alors, pour moi, le premier travail clinique est de dire qu’il y a quelqu’un là, et qu’on vous reçoit.

La priorité donnée à la réponse relationnelle est clairement formulée comme le « premier travail », et présentée comme ce qui rend l’insight possible dans les conversations d’équipe réfléchissante. La reconnaissance de l’expérience du membre de la famille est placée au centre de la pratique, comme ce qui permet que des choses se produisent. Le choix de P8 de se décrire comme « quelqu’un là » évoque un lien qui assure à la personne de la famille qu’elle n’est pas seule. Ce lien était aussi rapporté à une présence maintenue. P4 décrit sa pratique de l’attention et de la réponse dans l’instant aux membres de la famille dans une réunion de réseau :

À cet instant, vous savez, je pourrais penser à toutes les choses que vous allez me demander. Mais en réalité, tout ce que je peux faire, c’est répondre aux choses que vous me dites ici et maintenant. Et ça me semble une chose beaucoup plus authentique à faire, s’en tenir au présent. Autant vous voulez parler de cette chose que vous n’aviez pas tout à fait résolue lors de votre dernière réunion, en réalité, ceci est un morceau de musique entièrement nouveau.

Le recours à la métaphore auditive de la musique dans cette description ne sert pas seulement à souligner la nature changeante des interactions d’instant en instant, mais aussi un sentiment d’appréciation de l’expérience de l’écoute dans ce contexte.

Ouvrir un espace pour quelque chose de nouveau

Cette introduction de voix, de perspectives et de compréhensions différentes dans la parole de l’équipe réfléchissante a été décrite par Tom Andersen (Andersen, 1987) et par d’autres (Anderson et Jensen, 2007 ; Pender et Stinchfield, 2012 ; Shotter, 2015). Les personnes interrogées ont décrit les moments qui permettent à une information nouvelle d’émerger dans les réunions de réseau. P4 décrit cette curiosité et cette incertitude comme l’ouverture d’un espace pour penser différemment :

Vous savez, nous employons des mots autour de l’espace, toujours ouvrir et ne jamais rien fermer. C’est reconnaître l’… l’importance de… des choses qui sont dites ensemble… ce qui m’est revenu, c’est cette idée, en particulier de la part de parents, le sentiment qu’on les a, qu’on les a vraiment entendus, et que leur expérience a été ressentie, ou que des mots ont été partagés sur leur expérience qui sont différents, qui les font penser différemment à ce qui avait été partagé.

P4 établit un lien entre l’expérience d’une écoute véritable et le fait de penser « différemment » à son expérience. La description de « toujours ouvrir » peut se comprendre comme la pratique consistant à chercher à comprendre davantage, ou à comprendre diverses perspectives et manières d’éprouver les mots prononcés. Elle s’oppose à « fermer », qui évoque une vérité unique et définitive. De même, P3 discute de ce qui, à son avis, ferme les conversations et de ce qui ouvre un espace pour que du nouveau émerge :

En tant que membres de l’équipe réfléchissante, nous discutons de nos sentiments, de nos sensations corporelles et des choses non verbales qui sont dans la pièce. Quand nous réfléchissons au type de lourdeur ou de douleur ou de quelque chose qu’il pourrait y avoir, hum, eh bien, pour moi, je sens que ça ouvre un espace pour que quelque chose vienne. Bien sûr, parfois, assez souvent, les gens parlent aussi de cette métaphore de la maladie, qui est si courante. Ça ferme des portes à la compréhension, quand les familles commencent à penser à cette maladie chez leurs enfants, ça ferme les portes du questionnement sur ce qui se passe.

La description ci-dessus rend compte de l’incertitude décrite dans la pratique dialogique (Seikkula et Olson, 2003), qui est ici reliée au questionnement et à l’approfondissement d’une expérience. Elle est mise en contraste avec les « portes fermées » de la certitude liée à la médicalisation de la détresse et de l’expérience mentale. P6 a aussi réfléchi à cette incertitude dans les conversations d’équipe réfléchissante comme au non-savoir (Anderson et Goolishian, 1992), et à la manière dont il permet à de nouvelles manières de penser d’émerger :

Alors que si vous avez manqué la cible, dans cette espèce de, vous savez, ça crée en quelque sorte une position, je pense, où la personne peut avoir à nouveau cette conversation intérieure avec elle-même, et donc elle se dit, je ne pense pas que ce soit tout à fait juste. Je pense que c’est ceci, vous savez, vous faites erreur. Mais soudain il y a, vous savez, quelque chose qui se passe, la manière dont c’est compris, qui peut être apporté dans le dialogue avec le réseau aussi, et devenir une information nouvelle ou des compréhensions nouvelles.

Ici, les personnes présentes en thérapie sont invitées à exprimer leur désaccord, et le désaccord est présenté comme ce qui permet de partager plus d’information et de reconnaître des perspectives différentes. Ce processus ne décrit pas seulement le co-développement d’idées nouvelles, mais aussi la reconnaissance que les membres de la famille (et de l’équipe réfléchissante) peuvent apprendre mutuellement des choses qui n’avaient pas été dites jusque-là.

Discussion

Les thérapeutes dialogiques qui ont participé à cette étude ont décrit une variété de pratiques et de compréhensions dans leur travail psychothérapeutique. Le but de l’étude était de mieux comprendre comment les thérapeutes conceptualisent les conversations réflexives et quelles actions sont entreprises pour les encourager. Notre objectif secondaire était de donner sens aux réponses positives à la pratique de l’équipe réfléchissante, de la part des thérapeutes comme des membres des familles (Naden et al., 2002 ; Fishel et al., 2010 ; Willott et al., 2012 ; Egeli et al., 2014 ; Sidis et al., 2020 ; Harris et Crossley, 2021), et aux résultats améliorés par rapport aux traitements standard rapportés tant pour les équipes réfléchissantes (Brownlee et al., 2009 ; Garrido-Fernández et al., 2011, 2017 ; Armstrong et al., 2018) que pour le dialogue ouvert (Seikkula et al., 2006, 2011 ; Gromer, 2012 ; Bergström et al., 2018, 2022). Nous avons exploré les transcriptions d’entretiens approfondis avec des thérapeutes dialogiques au moyen de l’analyse phénoménologique interprétative (API). Cette méthode a été choisie pour mettre en lumière la divergence autant que la convergence dans les données. Nous avons également adopté des perspectives dialogiques en considérant les pauses et les hésitations pendant les entretiens. Nos résultats rejoignent les compréhensions théoriques et pratiques de la thérapie dialogique (Ong et Buus, 2021) et fournissent aussi des perspectives détaillées et nuancées sur la pratique de l’équipe réfléchissante et sur ce que cette pratique peut accomplir.

Notre premier thème, l’expérience vécue comme expertise, visait à saisir l’approche des thérapeutes à la fois du savoir et du pouvoir dans le cadre thérapeutique. Laitila (2009) a distingué l’expertise horizontale et l’expertise verticale en thérapie familiale, en considérant l’intersection entre le savoir accumulé d’un individu, y compris son expérience vécue (verticale), et le savoir co-construit obtenu en utilisant les ressources de toutes les personnes présentes dans une séance (horizontale). Les thérapeutes de cette étude ont décrit une enquête respectueuse sur la vie et l’expérience des membres de la famille, ainsi que des offres prudentes de leur propre expérience de l’instant en réponse à ce qui se disait. Ces actions étaient souvent présentées en contraste avec les pratiques thérapeutiques dominantes, où la place de thérapeute est souvent celle du savoir expert. Les efforts pour démanteler le pouvoir de position dans les contextes de santé mentale gagnent en importance parmi les collectifs de personnes usagères de la santé mentale (Gee et al., 2015 ; Holmes et Papps, 2018), et des approches alternatives qui prennent directement en compte le fonctionnement des formes de pouvoir ont été développées récemment (Johnstone et Boyle, 2018). Ces efforts reconnaissent un préjudice décrit comme une injustice épistémique (Leblanc et Kinsella, 2016 ; Carver et al., 2017 ; Crichton et al., 2017 ; Naldemirci et al., 2021), causée par des pratiques de santé mentale qui peuvent médicaliser la détresse et réduire au silence, sans le vouloir, le savoir issu de l’expérience vécue de cette détresse. Une personne interrogée a décrit les pratiques réflexives comme une démocratisation du cadre clinique. Elle s’obtient par une reconnaissance authentique de la valeur du savoir acquis par l’expérience personnelle du problème.

Les descriptions que donne Anderson de la thérapie collaborative, influencée par les idées d’équipe réfléchissante d’Andersen et qui a influencé à son tour les approches dialogiques, comportent deux idées importantes en rapport avec ce thème. La thérapie collaborative d’Anderson reposait sur la compréhension des interactions thérapeutiques comme des systèmes linguistiques producteurs de sens. Cette approche invite les équipes cliniques à adopter une curiosité authentique et à poser des questions depuis une position de « non-savoir » plutôt qu’à partir d’un modèle ou d’une méthode qui cherche des réponses précises (Anderson et Goolishian, 1992). Ainsi, les personnes en thérapie peuvent être invitées à donner sens à leur expérience d’une manière qui ne privilégie pas la voix d’une personne sur celle d’une autre. Ce thème rejoint aussi la conceptualisation bakhtinienne de « l’expression de la vie humaine authentique », qui ne peut s’accomplir que dans un dialogue sans rang (Bakhtin et Emerson, 1984). Bakhtine comprenait les conversations dialogiques comme celles où l’énoncé d’une personne est présenté comme une réponse, d’une manière ou d’une autre, à une autre. Il les opposait aux conversations monologiques, où quelqu’un parle sans grande considération pour l’expérience de l’autre, ou depuis une perspective unique. Mais Bakhtine soulignait aussi que les énoncés sont, en un sens plus profond, toujours « dialogiques », en ce que « parler ou écrire, c’est toujours révéler l’influence de ce qui a été dit ou écrit auparavant, s’y référer ou le reprendre d’une manière ou d’une autre, et simultanément anticiper les réponses d’un lectorat ou d’un auditoire réel, potentiel ou imaginé » (White, 2003).

Il y a bien sûr des réserves importantes à traiter la pratique réflexive comme une force hétéroglossique et démocratisante. Premièrement, la démocratisation ne peut être que partielle, car des responsabilités professionnelles et légales restent toujours à l’arrière-plan, comme des significations ou des actions potentielles qu’il peut falloir mettre au premier plan. Les critiques de la manière dont le discours a été « démocratisé » et « conversationnalisé » dans les sphères professionnelles et bureaucratiques comme la médecine, le droit et l’éducation avertissent que, parfois, tout ce que ces changements signifient, c’est que le pouvoir « passe sous terre » (par ex. Fairclough, 1992 ; Maley et al., 2013). Au vu des réponses des thérapeutes dans cette étude par entretiens, nous ne voyons pas dans la pratique réflexive en thérapie un exemple du type de contrôle souterrain documenté ailleurs. Deuxièmement, en plus de démocratiser les relations entre thérapeutes et personnes suivies, la pratique réflexive est aussi susceptible, du moins pendant la séance, d’affecter les relations hiérarchiques entre les membres de la famille, entre les parents, entre parents et enfants, entre frères et sœurs d’âges, de genres, de capacités et d’intérêts différents, etc. Bien que ce point n’ait pas été explicitement soulevé par les personnes interrogées, il est important à approfondir dans de futures recherches. Le dialogisme élargi de la pratique réflexive, où même les points de vue professionnels sont régulièrement questionnés, pourrait créer une « marge de manœuvre » positive (Erickson, 2001) pour une capacité et une autorité nouvelles de parler au sein d’une famille. Bien sûr, cela peut ne pas aller sans effets déstabilisants.

Le deuxième thème de cette analyse, s’écouter soi-même et entendre les autres, décrit l’attention que les thérapeutes portent à leurs propres dialogues et expériences intérieurs pendant la parole thérapeutique. Elle est comprise comme importante pour répondre aux autres dans la réunion d’une manière qui leur permette de trouver une écoute. Cette adoption de la réflexivité du thérapeute pendant les conversations thérapeutiques n’est pas propre aux équipes réfléchissantes (Brown et al., 2016 ; Bourke et Grenyer, 2017 ; Cologon et al., 2017) ; toutefois, en utilisant le processus d’équipe réfléchissante, les thérapeutes dialogiques partagent ces expériences intérieures avec les personnes suivies, dans l’espoir que cela leur soit utile. Les thérapeutes dialogiques de cette étude comprenaient leurs propres réponses à la parole thérapeutique comme essentielles pour guider la conversation, et pour le processus de la pratique d’équipe réfléchissante. Ces deux activités, remarquer ce qui se passe en soi et remarquer les autres, semblent se produire simultanément et s’influencer mutuellement. Burnham a décrit cette réflexivité relationnelle où les personnes sont invitées à être curieuses des expériences intérieures des autres, comme un moyen par lequel les relations thérapeutiques peuvent se développer et des conversations utiles se produire (Burnham, 2018). De même, la thérapeute narrative Johnella Bird a utilisé le terme de conscience relationnelle dans son travail (Bird, 2004). Pour elle, remarquer les réponses et les expériences de façon relationnelle marque un éloignement de la posture de jugement vers une reconnaissance de l’environnement relationnel dans lequel nous vivons. Pour chaque personne qui prend part aux conversations thérapeutiques, cela peut conduire à se connecter à des ressources inexploitées. Ces pratiques peuvent aussi être reliées au concept d’esprit relationnel (Bateson, 1972), où l’esprit est compris comme un système en interaction constante avec le monde et avec d’autres esprits. Puisque Bateson et les travaux apparentés nourrissent de nombreuses approches thérapeutiques, il est intéressant de se demander ce qu’il y a de particulier à ce que des thérapeutes donnent voix à leurs propres expériences et s’entendent mutuellement en parler pendant la séance elle-même, en présence des personnes suivies. Et comment ce mode de parole particulier pourrait-il favoriser un type spécifique de relation qui fonctionne pour la thérapie familiale ?

Comme réponse partielle à ces questions, nous suggérons que l’attention des thérapeutes à leurs propres dialogues et expériences intérieurs peut aussi être comprise comme une orientation vers l’expérience de soi en relation avec les autres. Il y avait, dans ces descriptions, un lien étroit entre les expressions des membres de la famille et ce que les thérapeutes partageaient pendant les conversations d’équipe réfléchissante. La manière dont les thérapeutes dialogiques en viennent à décider ce qui doit être partagé dans les conversations d’équipe réfléchissante peut être associée à ce que Shotter décrit comme des anticipations et compréhensions qui guident l’action (Shotter, 2015). Reprenant le travail de Bakhtine, Shotter suggère qu’en apprenant à être en dialogue, nous construisons nos énoncés en anticipant une réponse des autres. Pour cela, nous devons nous accorder aux autres et exprimer ces énoncés d’une manière qui reflète le sentiment d’être à leurs côtés. La pratique réflexive réimagine qui sont ces autres, et donc la manière dont nous nous accordons à ces autres.

Cette priorité donnée à l’accordage est aussi présente dans notre troisième thème, la réactivité relationnelle et la création du lien. Les thérapeutes de cette étude ont décrit une attention délibérée à l’accordage incarné comme partie de leur pratique. Cet accordage était compris comme soutenant leurs efforts pour répondre aux besoins et aux expériences des membres de la famille, et pour développer la confiance et l’alignement. Cette expérience de sens partagé et co-créé est associée à la guérison et à la confiance (Seikkula et Trimble, 2005). Les pratiques décrites par les thérapeutes de cette étude comprennent non seulement le sens partagé, mais aussi un sentiment d’appréciation et d’attention à l’expérience des autres. Anderson (2012) décrit la pratique relationnellement réactive comme une manière d’être et une posture philosophique. Reprenant la notion d’hospitalité de Derrida (Larner, 1994), elle souligne l’importance de reconnaître que nous recevons l’hospitalité tout en l’offrant dans la vie des familles qui cherchent un soutien. Elle décrit cela comme « faire preuve de courtoisie, de sensibilité à leur malaise, et d’attention » (p. 16), mais aussi comme le fait de considérer les histoires que présentent les personnes suivies comme un cadeau, fait de fragments qui se déploient à mesure que ces personnes et les thérapeutes réfléchissent ensemble. La métaphore musicale employée par P4 suggère que toute séance serait considérée comme ayant une forme, une harmonie et des expressions d’émotion nouvelles par rapport à un morceau de musique antérieur (interaction thérapeutique), qui a pu être très différent sur toutes ces dimensions.

Notre dernier thème, ouvrir un espace pour quelque chose de nouveau, est étroitement lié à la pratique dialogique et aux concepts associés d’incertitude et de polyphonie. Les descriptions que les thérapeutes ont données des conversations qui ouvrent décrivaient aussi une position thérapeutique de non-savoir, qui permet l’émergence d’une conversation envisageant les options possibles. La tolérance à l’incertitude, considérée comme un élément clé du dialogue ouvert (Olson et al., 2014), tient à ne pas se précipiter pour prendre des décisions de traitement trop tôt dans le processus d’une réunion. Ces décisions se prennent en collaboration et sont soigneusement pesées dans le contexte de la situation actuelle de la famille. Les thérapeutes dialogiques de cette étude ne se voyaient pas comme détenant plus de savoir que les membres de la famille, et décrivaient plutôt une attention au savoir relationnel construit dans le dialogue. Accueillir l’incertitude sur la direction de la conversation, ou sur la meilleure manière de répondre à la famille, semblait favoriser l’émergence d’histoires et de ressources inattendues et pourtant pertinentes.

Bakhtine a utilisé la métaphore musicale de la polyphonie pour décrire les interactions dialogiques comme incluant des voix indépendantes et d’égale importance (Bakhtin et Emerson, 1984). Les thérapeutes dialogiques ne cherchent pas à produire un consensus ou une vérité unique convenue, mais s’intéressent aux perspectives variées sur les problèmes. Cela vaut non seulement pour l’écoute de chaque personne dans la réunion, mais aussi pour l’attention aux différentes voix au sein d’une même personne. Les personnes interrogées ont décrit une ouverture au « questionnement » sur ces perspectives, qui semblait créer des idées nouvelles. Pendant les conversations d’équipe réfléchissante, les thérapeutes ont aussi décrit la possibilité de partager des points de vue opposés sur ce qui avait été entendu, afin que les membres de la famille perçoivent des perspectives multiples sur un problème entre les personnes, et peut-être même au sein d’une personne. Cette pratique permet peut-être d’exprimer des désaccords au sein de la famille et avec les thérapeutes, et d’ouvrir de nouvelles manières de penser le problème.

Le processus d’équipe réfléchissante décrit par Tom Andersen a été largement adopté et adapté, et reste une innovation inhabituelle en psychothérapie. Puisant dans le constructionnisme social, le multivers de Maturana et la philosophie dialogique, les pratiques d’équipe réfléchissante privilégient les perspectives à voix multiples, l’expérience vécue et la réactivité incarnée plus qu’un modèle ou une technique. Les thérapeutes de cette étude ont conceptualisé ces aspects de la pratique comme essentiels au rétablissement et à la guérison. S’engager ainsi peut encourager tant les spécialistes de la santé mentale que les personnes usagères à se connecter aux expériences intérieures de l’instant, telles qu’elles surviennent dans le contexte de la rencontre avec les autres.

Bien que la recherche évaluative sur le dialogue ouvert n’en soit encore qu’à ses débuts, plusieurs études naturalistes longitudinales ont montré de meilleurs résultats pour les jeunes personnes atteintes de psychose ayant participé à cette approche (Seikkula et al., 2006 ; Bergström et al., 2017, 2018), par rapport à celles ayant reçu des traitements standard. La psychoéducation familiale pour la psychose débutante semble aussi être l’une des rares interventions psychologiques dont il est démontré qu’elles réduisent les taux de rechute (Leff et al., 1990 ; Leff, 2000 ; Harvey et O’Hanlon, 2013 ; McFarlane, 2016). Une part de cela tient peut-être simplement à l’implication du réseau dans le traitement. On sait peu de choses des facteurs de processus dans les thérapies familiales pour la psychose (Grácio et al., 2016), bien que la cohésion familiale semble modérer les niveaux généraux de détresse chez les membres de la famille et les jeunes (Brown et Weisman de Mamani, 2018). D’autres études de processus sur les interventions familiales pour la psychose ont souligné l’écoute par les thérapeutes de l’expérience des personnes suivies, une approche centrée sur les besoins et le développement d’une alliance collaborative (Grácio et al., 2016), autant d’éléments que la pratique réflexive semble susceptible de renforcer au vu de nos résultats, en particulier autour du thème de l’écoute de soi et des autres. Les études sur l’expérience des membres de la famille dans les approches familiales de la psychose indiquent l’importance de répondre aux préoccupations particulières des personnes concernées (Sundquist, 1999) et de prêter attention à leurs récits pour comprendre l’expérience de la psychose (Buksti et al., 2006). La réactivité du thérapeute dans la thérapie dialogique de la psychose a aussi été associée à des déplacements dans la capacité d’agir de la personne suivie et à une co-construction des mots, des significations et des réponses émotionnelles qui en découlent (Avdi et al., 2015), ce qui résonne aussi avec la manière dont les thérapeutes de notre étude ont décrit la pratique réflexive comme une façon d’inviter la capacité d’agir de la personne suivie.

Les thèmes identifiés dans cette étude semblent se rapporter à des pratiques que l’on peut considérer comme des facteurs communs des thérapies utiles (Wampold, 2015), et déplacent la conceptualisation des psychothérapies des discours médicaux vers des conversations qui favorisent la guérison (Wampold, 2001). Ces pratiques de guérison ont été décrites comme une relation de confidence émotionnelle avec une figure de guérison, un contexte ou un rituel de guérison, et une manière de comprendre ou de donner sens à la détresse (Frank et Frank, 1991). Les équipes réfléchissantes peuvent aussi aider les membres du réseau à entrer dans des réflexions personnelles sur soi et sur les autres, pratique décrite dans une perspective individualiste comme mentalisation (Fonagy et Target, 2006) ou métacognition dans la littérature sur la psychose et la maladie mentale sévère (Lysaker et Dimaggio, 2014 ; Dimaggio et Lysaker, 2015). L’augmentation de la capacité réflexive est proposée comme un but commun à diverses formes de psychothérapie (Goodman et al., 2016), et les thérapeutes qui montrent une plus grande capacité de réflexion tendent à obtenir de meilleurs résultats auprès des personnes qui les consultent (Bourke et Grenyer, 2017 ; Katznelson et al., 2019). Cette étude peut apporter quelque éclairage sur les résultats observés pour la psychose.

Enfin, nous notons que les thérapeutes de cette étude ont donné des descriptions de pratique étroitement liées à la théorie et à la littérature des thérapies dialogiques. S’agissant d’une approche adaptée aux besoins, le contenu des réunions de réseau peut varier considérablement d’une famille à l’autre, et même d’une réunion à l’autre. Cela complique la mesure de la fidélité à l’approche du dialogue ouvert (Waters et al., 2021). Les éclairages de la présente étude permettent de mieux comprendre les approches qu’utilisent certaines personnes qui pratiquent dans les équipes réfléchissantes et, plus largement, dans la thérapie dialogique. Interroger les thérapeutes sur leur pratique est peut-être une autre manière d’établir la fidélité à une approche comme celle-ci.

Limites de l’étude

Cette étude a exploré les pratiques de thérapeutes dialogiques en se centrant sur les équipes réfléchissantes. Nos entretiens approfondis avec 12 thérapeutes dialogiques ne sont pas représentatifs de la communauté internationale de pratique qui existe aujourd’hui, mais visaient à éclairer les équipes réfléchissantes en pratique. Ces entretiens ne sont pas non plus représentatifs de toutes les pratiques dialogiques d’équipe réfléchissante ni de toutes les expériences de cette approche. Nous reconnaissons avoir centré notre attention ici sur un résultat particulier de la pratique, à savoir les conversations réflexives et la manière dont elles sont générées. Cela a pu biaiser les descriptions que les personnes interrogées ont données de la pratique, et nous avons pu manquer des expériences négatives ou inutiles. Nous avons veillé à ce que les relances de l’entretien soient relativement neutres afin d’éviter des réponses à valence positive ou négative. Comme le montrent les résultats, aucune des personnes interrogées n’a fourni de description d’expérience négative ou inutile. Cela peut tenir en partie à leur appartenance et à leur engagement envers une approche thérapeutique dont les processus réflexifs sont le cœur. De futures recherches pourraient inclure des relances demandant plus explicitement les expériences négatives. Nous notons aussi que la personne qui signe cet article en premier s’est formée au dialogue ouvert et le pratique depuis 6 ans, ce qui a vraisemblablement influencé l’analyse. Les autres membres de l’équipe de recherche qui ont contribué à l’analyse dialogique sont deux spécialistes de psychologie clinique, dont l’expertise porte sur les thérapies cognitives, les interventions fondées sur les parents et les approches fondées sur l’attachement, et une personne du monde universitaire rompue à l’analyse linguistique du discours psychothérapeutique et d’autres discours cliniques. Un élargissement de cette analyse à d’autres voix pertinentes aurait pu enrichir nos résultats. Si notre analyse et notre discussion ont ouvert des pistes pour considérer comment ces pratiques soutiennent le rétablissement, d’autres recherches sont nécessaires pour comprendre pleinement comment elles favorisent le changement. Une prochaine étape particulièrement bienvenue serait d’explorer la parole authentique qui constitue la pratique réflexive en enregistrant des séances de thérapie, et de comparer la manière dont la pratique réflexive est conceptualisée en théorie, comme dans le présent article, avec ce que thérapeutes et personnes suivies font et disent réellement en thérapie.