Introduction

Cet article décrit le développement et l’état actuel de la thérapie familiale en Pologne.¹ La première partie présente le contexte historique, suivie d’une partie consacrée à la position et à la place de la thérapie familiale en psychiatrie. Les parties suivantes décrivent le développement organisationnel, la recherche et les questions de formation. Dans les dernières parties de l’article, l’attention porte sur la pratique et les modèles de la thérapie familiale en Pologne, et sur les défis actuels auxquels fait face la communauté polonaise de la thérapie familiale.

Le contexte historique

La thérapie familiale a en Pologne une histoire relativement longue. Les premières expériences remontent aux années 1970, et l’on peut distinguer trois périodes au cours des quatre décennies qui ont suivi. La première couvre les années 1970 et 1980 ; la deuxième va jusqu’au recouvrement de la liberté par la Pologne en 1989 et couvre les années 1990 ; la troisième correspond à la décennie actuelle du XXI^e siècle.

Au cours de la première période, la thérapie familiale était pratiquée dans les centres universitaires de Cracovie et de Varsovie, auprès de familles choisies, en particulier des familles d’adolescentes et d’adolescents et des familles confrontées à un premier diagnostic de schizophrénie. Au tout début, les thérapeutes fondaient leur travail sur leur expérience antérieure, principalement psychodynamique, de la thérapie individuelle ou de groupe. Une partie de ces thérapeutes pouvait aussi s’appuyer sur des connaissances acquises pendant des études à l’étranger ou des stages dans des centres où la thérapie familiale était pratiquée depuis plus longtemps. Progressivement, après l’étude de la littérature spécialisée, des formations suivies dans des centres étrangers et des relations de coopération nouées avec Yrjö Olavi Alanen (psychiatre de Finlande, dont l’ouvrage Schizophrenia—Its Origins and Need-Adapted Treatment a joué un rôle important dans l’approche de la thérapie en Pologne), le professeur Helm Stierlin (psychiatre, psychanalyste et spécialiste de thérapie familiale systémique de l’université de Heidelberg, en Allemagne) et d’autres figures marquantes du domaine, le paradigme familial systémique a été intégré à la pratique clinique de l’unité pour adolescents du service de psychiatrie de Cracovie.

Il importe de souligner que la personne qui a introduit le paradigme familial et le travail avec les familles dans la pratique clinique est Maria Orwid, avec son équipe. Dans le cadre de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent qu’elle a fondée, la thérapie familiale a commencé à être appliquée et utilisée dans divers contextes. En 1983 a été créée la consultation de thérapie familiale, dirigée par Barbara Józefik et centrée sur la thérapie familiale des enfants et des adolescents. Au même moment, les consultations familiales ont été introduites comme procédure standard dans l’unité d’hospitalisation pour adolescents et, en 1988, l’unité d’hospitalisation à domicile, dirigée par Ryszard Izdebski, a été fondée pour proposer une thérapie familiale au domicile des personnes soignées.

À la même période, en 1978-1979, la professeure Irena Namysłowska, psychiatre à Varsovie, s’est formée aux États-Unis au département de thérapie familiale de l’université de Virginie. Elle y a été formée à la thérapie structurale par David Waters, spécialiste de thérapie familiale aux États-Unis, formé à l’école de Salvatore Minuchin, à l’origine de cette approche et originaire d’Argentine. À son retour en Pologne, la professeure Namysłowska a pratiqué la thérapie familiale au service de psychiatrie de l’Académie de médecine de Varsovie. Des programmes de formation à la thérapie familiale ont aussi été mis en place, organisés principalement par la section de psychothérapie de l’Association polonaise de psychiatrie. La professeure Namysłowska a poursuivi sa formation en 1985-1986, de nouveau aux États-Unis, en thérapie systémique à l’Ackerman Institute. Cette formation a été rendue possible grâce à Donald Bloch (médecine, psychiatrie, psychanalyse, thérapie familiale), qui dirigeait la rédaction de Family Process et de Family Systems Medicine et qui l’a présentée à l’équipe de l’institut et lui a permis de participer à de nombreux séminaires et sessions de formation. De retour en Pologne, la professeure Namysłowska a de nouveau introduit au service de psychiatrie les connaissances les plus récentes sur la thérapie systémique, ainsi que l’un des premiers miroirs sans tain du pays. Anna Siewierska a participé activement aux sessions de formation à la thérapie familiale et a elle-même formé beaucoup de thérapeutes de famille.

Parallèlement, dans un autre centre universitaire de Varsovie, à l’Institut de psychiatrie et de neurologie, Anna Pohorecka et ses collègues pratiquaient la thérapie familiale dans l’unité de thérapie familiale nouvellement ouverte. La thérapie familiale a aussi commencé à apparaître dans des centres sans lien avec les soins universitaires, comme le centre Synapsis à Varsovie, où Ryszard Praszkier l’a fait connaître.

Dans la seconde moitié des années 1980, le paradigme familial systémique dominait dans les quelques centres qui avaient introduit la thérapie familiale ; les approches les plus utilisées étaient l’approche stratégique de Milan, l’approche structurale et l’approche transgénérationnelle.

Durant cette période, il y a eu aussi des visites importantes de thérapeutes renommés des États-Unis et d’Allemagne, qui ont incité des psychothérapeutes de Pologne à pratiquer la thérapie familiale (notamment Lyman Wynne, psychiatre et psychologue des États-Unis, figure pionnière de la thérapie familiale, qui enseignait au George Washington University Medical Center ; Don Bloch ; et Helm Stierlin et sa femme, Satu Stierlin, de l’université de Heidelberg). La thérapie familiale polonaise a reçu un soutien substantiel des centres occidentaux. Les nombreuses invitations venues d’autres pays en témoignent : Helm Stierlin a invité Kazimierz Pietruszewski, psychiatre du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, pour une formation sur place de plusieurs mois ; Lyman Wynne, de l’université de Rochester (New York), a invité Bogdan de Barbaro, psychiatre à Cracovie, à passer un an de formation dans ce centre. À son retour à Cracovie, Bogdan de Barbaro a fondé le département de thérapie familiale.

La deuxième période du développement de la thérapie familiale a commencé en 1989, l’année la plus importante de l’histoire polonaise depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale. Les élections législatives libres et l’effondrement du communisme ont déclenché un processus de changement social et économique, qui a instauré une démocratie parlementaire et une économie de marché à la place du système socialiste antérieur. Cette transformation a modifié le contexte de fonctionnement de nombreuses institutions, suscitant dans le même temps de nombreuses initiatives et une énergie sociale nouvelle. L’intérêt pour la psychothérapie en général, et pour la thérapie familiale en particulier, s’est accru. Ce changement a entraîné une plus grande ouverture à l’Occident et une coopération accrue entre institutions universitaires, ainsi qu’au sein de la communauté psychothérapeutique. Des formations de grande ampleur ont alors commencé à se tenir dans différentes villes polonaises, touchant de larges groupes professionnels composés surtout de psychologues et de médecins. Au début, des thérapeutes de famille venus de l’étranger, de grande renommée, animaient les formations. Les visites successives de thérapeutes venus d’Occident ont suscité l’intérêt d’une communauté de thérapeutes de famille de plus en plus nombreuse. Au début des années 1990, il y a eu des visites, des ateliers, des conférences et des séminaires de plusieurs thérapeutes, notamment : Tom Andersen, qui enseignait la psychiatrie sociale à l’Institute of Community Medicine de l’université de Tromsø (Norvège) et a initié les processus réfléchissants dans la pratique thérapeutique ; Gianfranco Cecchin, à l’origine de l’école systémique de thérapie familiale de Milan ; Mony Elkaim, qui a cofondé l’Association européenne de thérapie familiale ; Klaus G. Deissler, qui dirigeait le Marburg Consultation Group et a ouvert la voie, en Allemagne, aux formes systémiques et postmodernes de consultation et de thérapie ; Maurizio Andolfi, qui enseignait la psychologie à La Sapienza (université de Rome) et dirigeait l’Accademia di Psicoterapia Familiare à Rome (Italie) ; Gill Gorell Barnes, qui enseignait à la Tavistock Clinic de Londres (senior lecturer) ; Alan Cooklin, qui enseignait à titre honoraire à l’University College London (honorary senior lecturer) ; Eia Asen, pédopsychiatre et psychothérapeute, qui a dirigé pendant de nombreuses années le Marlborough Family Service et a exercé la psychothérapie en consultation au Maudsley Hospital ; Hugh Jenkins, psychothérapeute, membre de l’Institute of Family Therapy de Londres ; Florence Kaslow, qui enseignait la psychologie sur un poste invité au Florida Institute of Technology ; Manfred Cierpka, qui enseignait la médecine psychosomatique et la thérapie familiale à l’université de Göttingen ; et Michael Wirshing, qui assurait la direction médicale du département de médecine psychosomatique et de psychothérapie de l’université Albert-Ludwig de Fribourg-en-Brisgau (Allemagne) et le présidait. Il faut souligner l’importance exceptionnelle de la coopération avec l’Institute of Family Therapy (IFT) de Londres, qui a permis à ses thérapeutes d’animer régulièrement des ateliers en Pologne et à des thérapeutes de Pologne de visiter des institutions londoniennes pratiquant la thérapie familiale. Cet échange d’expériences a été extrêmement stimulant, en particulier pour les personnes qui entraient dans le domaine. La coopération avec Klaus Deissler, venu chaque année pendant plusieurs années pour des consultations sur le modèle de l’équipe réfléchissante, a été substantielle et importante.

En juin 1989, Satu Stierlin, de Heidelberg, a été invitée à animer le premier groupe consacré à la famille d’origine de la personne thérapeute. Cet événement très important a encouragé les thérapeutes de famille en Pologne à utiliser cette méthode. Après octobre 1989, deux autres groupes ont été constitués et, depuis, le travail sur le génogramme fait partie de la formation habituelle des thérapeutes qui pratiquent la thérapie familiale.

Depuis 1989, la thérapie familiale est la principale méthode de traitement des enfants et des adolescents au département de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de l’Institut de psychiatrie et de neurologie de Varsovie. La formation systémique y recourait à la supervision directe et au miroir sans tain. Dans le même temps, la thérapie familiale est aussi devenue le principal paradigme de traitement dans certaines unités ambulatoires accueillant des personnes souffrant de troubles émotionnels et psychiques.

La coopération avec la communauté internationale de la thérapie familiale s’est révélée bénéfique lorsque Maria Orwid, alors thérapeute de famille polonaise reconnue, a participé à la fondation de l’International Family Therapy Association en 1987 (et est devenue membre du premier conseil d’administration de l’IFTA), puis a coopéré avec l’European Family Therapy Association, qui a fini par établir une relation formelle avec les organisations nationales de thérapie familiale de l’EFTA.

En 1990 a eu lieu un événement que beaucoup ont perçu comme décisif pour le développement de la thérapie familiale en Pologne. En coopération avec l’IFTA, des thérapeutes de Pologne ont organisé à Cracovie une conférence internationale : Family Therapy—The Context We Live in (la thérapie familiale : le contexte dans lequel nous vivons). Beaucoup ont reconnu cette conférence comme un événement culturel et scientifique important ; environ 750 thérapeutes de famille y ont participé. La conférence a offert une occasion unique d’échange mutuel d’expériences et a contribué à la popularité croissante de la thérapie familiale et de la pensée systémique.

Au milieu des années 1990, la thérapie familiale se diffusait rapidement hors des centres universitaires. Les personnes qui avaient suivi des formations à la thérapie familiale systémique ont commencé à introduire ces méthodes dans leur propre pratique, principalement dans le conseil psychologique et psychiatrique. On observait alors un intérêt croissant pour la thérapie familiale, dans les milieux professionnels comme dans le grand public.

Ces dernières années, les idées narratives, les théories de la relation d’objet, les théories de l’attachement et les idées féministes ont été intégrées à la pratique de la thérapie familiale (Józefik et de Barbaro 2004 ; Józefik et Iniewicz 2008 ; Tryjarska 2010). Le paradigme constructionniste-narratif influence de plus en plus la pensée des thérapeutes de famille (Chrzastowski et de Barbaro 2011 ; Górniak et Józefik 2003). Aujourd’hui, la relation thérapeutique dans le processus de thérapie familiale et la personne même de la ou du thérapeute suscitent un intérêt particulier. Chez les thérapeutes de famille d’orientation systémique, la thérapie de couple attire de plus en plus, pour plusieurs raisons (la transformation des familles polonaises sous l’effet des profonds changements socio-économiques et culturels du pays, l’évolution des rôles et des positions des femmes et des hommes dans le mariage, et le nombre croissant de divorces), mais surtout en raison de la conviction que les relations de couple sont très importantes et devraient être améliorées et, si possible, sauvées. La thérapie de couple est pratiquée par des psychothérapeutes de diverses orientations théoriques (assez souvent par des personnes qui associent approches psychodynamique et systémique) et, à notre connaissance, elle est pratiquée dans les centres ambulatoires privés plus souvent que la thérapie familiale. Les centres de soins annoncent souvent qu’ils proposent une thérapie familiale, qui est en pratique surtout une thérapie de couple.

Thérapie familiale et psychiatrie

Quand on analyse le contexte historique du développement de la thérapie familiale en Pologne, il vaut la peine de souligner le lien étroit entre thérapie familiale, psychiatrie et psychothérapie. Les personnes qui ont introduit et développé la thérapie familiale en Pologne avaient accompli un travail important dans ces deux domaines, et elles ont découvert la thérapie familiale comme un champ d’intérêt supplémentaire. Il a ainsi été possible d’introduire la pensée systémique dans la psychiatrie, dans les cursus universitaires et postuniversitaires, ainsi que dans les processus diagnostiques et le traitement. La thérapie familiale a donc été introduite comme procédure standard de traitement de nombreux troubles, en particulier chez l’enfant et l’adolescent (de Barbaro et Namysłowska 2011 ; Józefik 2004). Historiquement, une partie des thérapeutes de famille a commencé sa pratique en travaillant avec des enfants et des adolescents souffrant de divers troubles psychiques. D’autres ont travaillé avec des adultes souffrant de schizophrénie (de Barbaro 1999). Les thérapeutes de Pologne ont ainsi accumulé une expérience riche et diverse. Il semble toutefois que l’interaction entre thérapie familiale et psychiatrie ait comporté à la fois des avantages et des inconvénients. Parmi les avantages évidents figurait l’application de l’approche systémique au contexte familial, tant dans le diagnostic que dans la compréhension des problèmes des personnes soignées. Pour les enfants et les adolescents, cette approche se traduisait par l’intérêt porté aux interactions entre la personne, son système familial, l’école, les groupes de pairs, etc. Les méthodes fondées sur les systèmes permettent aussi d’intégrer diverses approches : médicale, psychologique, thérapeutique et pédagogique.

Les thérapeutes de famille qui travaillent avec des adultes souffrant de schizophrénie doivent tenir compte à la fois de la spécificité de la maladie et de la phase de développement de la famille (de Barbaro 1997). La thérapie familiale a donc un rôle crucial à jouer en combinaison avec l’approche psychoéducative, issue des recherches sur le facteur de l’émotion exprimée. Cette approche comporte aussi des programmes éducatifs qui expliquent la schizophrénie, des séances d’entraînement à la communication et à la résolution de problèmes, etc. Les séances de thérapie familiale ou de consultation familiale sont aussi devenues un élément permanent du travail dans de nombreux services cliniques. Outre ces avantages, ces programmes préparent la famille à la possibilité d’une thérapie ultérieure en ambulatoire, après la sortie de l’hôpital.

Le lien entre thérapie familiale et psychiatrie a cependant aussi un aspect négatif : c’est par les services hospitaliers de psychiatrie que les personnes sont adressées en thérapie. Certaines personnes et leurs familles vivent cette expérience de manière traumatique en raison de la stigmatisation sociale, ce qui peut avoir une influence négative sur le début de la thérapie et sur la possibilité d’un contact stable entre la famille et la personne soignée. Très souvent, les familles ont tendance à se décharger du fardeau lié au traitement psychiatrique de l’un de leurs membres. De nombreux stéréotypes sur le traitement dans les services de psychiatrie persistent en Pologne. En pratique, ils conduisent à cacher le recours aux services de thérapie, même à des proches plus éloignés. Un autre problème tient à la manière dont les personnes soignées elles-mêmes comprennent le traitement psychothérapeutique. Les services médicaux sont généralement vus comme des consultations chez un spécialiste qui prescrit les médicaments appropriés. Cette attitude peut entretenir le modèle médical de la maladie et de la thérapie. Néanmoins, la majorité des familles participent à la thérapie familiale et sont encouragées à réfléchir à ce que sont la maladie et le traitement. Les thérapeutes renforcent ainsi la conviction des familles que des conversations communes sur les sujets les plus douloureux sont non seulement possibles, mais aussi très utiles.

Organisation

En 1998, l’intérêt croissant pour la thérapie familiale s’est traduit par la création de la Section scientifique de thérapie familiale (SSTF) au sein de l’Association polonaise de psychiatrie (APP). Les membres à l’origine de sa fondation appartenaient à la Section scientifique de psychothérapie de l’APP et estimaient que le champ en plein essor de la thérapie familiale devait avoir sa propre représentation. La première présidente de la section a été la professeure Maria Orwid.

La décision de ne pas créer une société de thérapie familiale distincte reposait sur des raisons politiques. Comme on l’a vu, la psychothérapie est étroitement liée à la psychiatrie en Pologne. Il semblait avantageux de rester dans la structure de la grande association au moment où de nombreux changements se produisaient : les réformes du système national de santé polonais engagées depuis 1999, l’introduction d’un nouveau système de remboursement des frais de traitement médical et l’évolution des règles encadrant la pratique psychothérapeutique des psychologues. Cette décision a eu plusieurs effets positifs. D’abord, la section coopère très étroitement avec la Section de psychothérapie de l’Association polonaise de psychiatrie, l’une des plus grandes associations psychothérapeutiques polonaises, qui a établi des normes de formation en psychothérapie en Pologne, des critères d’évaluation des programmes de formation à la psychothérapie et à la supervision en psychothérapie, ainsi que des règles d’organisation de l’examen conformes aux directives de l’Association européenne de psychothérapie. Grâce à cette coopération, toutes les décisions liées à ces questions sont prises lors de réunions communes des bureaux des deux sections. Cette activité est extrêmement importante, car une réglementation des professions de psychologue et de psychothérapeute est actuellement en préparation au ministère de la Santé. Le droit polonais ne réglemente pas de nombreuses questions liées à la psychothérapie ; c’est pourquoi les procédures mises en place par les deux sections servent depuis de nombreuses années de base aux règles concernant la psychothérapie et la thérapie familiale. En outre, les deux bureaux coopèrent étroitement avec la Section de psychothérapie de la Société polonaise de psychologie pour harmoniser les normes et les programmes des formations et des cursus en psychothérapie.

La SSTF est une organisation nationale qui représente les thérapeutes de famille au sein des organisations nationales de thérapie familiale de l’Association européenne de thérapie familiale (NFTO EFTA). Elle compte aujourd’hui 356 membres et organise chaque année des conférences nationales consacrées à des questions choisies.²

Il existe en outre une autre association de thérapeutes de famille en Pologne : l’Association de thérapie systémique de Grande-Pologne (Wielkopolskie). Elle coopère étroitement avec des thérapeutes de famille de Heidelberg et organise des formations à la thérapie familiale. C’est une association régionale, liée au centre universitaire de la ville de Poznań.

La recherche

Il faut souligner que la mise en œuvre pratique de la thérapie familiale en Pologne a été précédée par un intérêt pour la théorie des familles et pour la recherche. Les premières recherches polonaises sur les relations familiales ont été menées au milieu des années 1970. La recherche sur les nombreux aspects du fonctionnement familial reste un champ d’intérêt important pour la recherche scientifique. Elle aborde des sujets variés, comme les relations conjugales, les relations familiales, les schémas intergénérationnels de divers troubles psychologiques, les schémas transgénérationnels du trauma, les maladies somatiques et les situations de crise. Elle est menée par des thérapeutes de famille qui enseignent aussi à l’université, ainsi que dans des travaux théoriques. Ces derniers temps, la recherche s’est de plus en plus centrée sur le processus psychothérapeutique en thérapie familiale.

Les thérapeutes de famille ont signé de nombreuses publications : des livres et des manuels ont contribué à faire connaître ce champ en Pologne (de Barbaro 1994 ; Namysłowska 2000 ; Orwid et al. 1991). Certains sont cités dans ce texte. Il n’est pas anodin que le manuel de psychiatrie actuellement destiné aux études de médecine consacre quelques pages aux notions de base de la thérapie familiale, et qu’un manuel destiné aux psychiatres d’adultes comme aux psychiatres d’enfants et d’adolescents y consacre un chapitre entier (de Barbaro et Namysłowska 2011 ; Józefik 2004).

Enseignement et formation

Comme on l’a vu, la thérapie familiale en Pologne s’est d’abord développée dans les centres cliniques universitaires. C’est aussi dans ces centres que se déroulent la plupart des formations à la thérapie familiale. Le paradigme de la pensée systémique et la thérapie familiale sont introduits à plusieurs niveaux d’enseignement. Des notions de base sont données en études de psychologie et de médecine, dans des cours qui font partie du cursus ordinaire. Des connaissances plus avancées sont proposées pendant les stages de spécialisation. En outre, la formation menant au certificat de psychothérapeute comprend la thérapie familiale comme un module très important. Comme indiqué plus haut, la profession de psychothérapeute n’est toujours pas réglementée par la loi ; la formation en psychothérapie est donc encadrée par les deux sections de l’APP (PTP), et la formation à la thérapie familiale et à la compréhension systémique des relations familiales relève de la Section scientifique de thérapie familiale (SSTF). Ce dernier programme de formation dure généralement trois ans (370 à 420 heures) et comprend la théorie, des exercices de compétences psychothérapeutiques, un travail sur le génogramme de la famille d’origine de la personne en formation et une pratique supervisée. Ces programmes sont conçus pour des psychothérapeutes titulaires du certificat ou des personnes qui souhaitent élargir leurs compétences systémiques et pratiques et qui travaillent dans des institutions psychiatriques et psychologiques pour enfants et adolescents ou dans le système d’aide sociale. Les personnes qui achèvent le programme ne reçoivent pas de certificat de thérapeute de famille, mais une attestation de fin de formation. Le certificat de psychothérapeute est réservé aux personnes qui réussissent l’examen après avoir suivi un programme de formation accrédité de quatre ans et demi, d’au moins 1 200 heures, comprenant aussi d’autres approches psychothérapeutiques ainsi que des éléments de psychiatrie et de psychologie, et après avoir rempli certaines conditions formelles. Parmi les programmes accrédités par les deux sections de l’APP qui préparent au certificat de psychothérapeute, trois sont essentiellement systémiques, car le module systémique en constitue la plus grande partie. Il faut aussi souligner que le Fonds national de santé (NFZ) reconnaît la valeur de ces programmes : depuis deux ans, il rémunère mieux les services psychothérapeutiques proposés par des personnes formées sous supervision. Pour entrer dans le programme, il faut avoir suivi une formation universitaire en psychiatrie, en médecine, en pédagogie ou dans un autre domaine des sciences sociales et humaines. Les frais de formation sont à la charge des personnes en formation et s’élèvent à 800 à 1 000 euros par an, selon le centre universitaire.

Malgré la popularité de l’approche systémique de la thérapie familiale, les personnes formées qui travaillent hors des centres universitaires manquent souvent d’un soutien approprié et d’une supervision régulière dans leur travail psychothérapeutique quotidien ultérieur. Une solution à ce problème pourrait être d’augmenter le nombre de spécialistes hors des centres universitaires et de renforcer la coopération entre ces structures et les cliniques universitaires.

Dans les formations à la thérapie familiale, la thérapie de couple n’est abordée que brièvement, et il n’existe que quelques formations distinctes à la thérapie conjugale, dont aucune n’est assurée par la Section de thérapie familiale de l’APP. La situation pourrait changer dans un avenir proche, car beaucoup de psychothérapeutes déclarent avoir besoin d’une formation à la thérapie de couple.

La pratique de la thérapie familiale

Que la thérapie familiale soit devenue une procédure standard de traitement représente une réussite importante des thérapeutes de famille. La thérapie familiale est donc remboursée par le Fonds national de santé (le principal organisme d’assurance en Pologne). Toutefois, comme on l’a dit, depuis deux ans, elle est sous-évaluée et n’est pas tarifée de manière appropriée. La reconnaissance de la thérapie familiale comme traitement de base des problèmes émotionnels et psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent est un accomplissement important de la communauté thérapeutique polonaise. Cela ne signifie pas pour autant que les autres formes de thérapie soient exclues. Une pensée large, systémique et contextuelle permet d’intégrer différents types de thérapie. La thérapie familiale est utilisée en hospitalisation, en ambulatoire et aussi en pratique privée. Il existe des équipes de thérapie familiale dans chaque service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en Pologne. Toutes disposent d’un miroir sans tain, qui permet le travail en équipe et la supervision directe. La thérapie familiale systémique est considérée comme l’une des principales méthodes de traitement des enfants et des adolescents traversant une crise d’adolescence, une dépression ou des troubles des conduites, et elle est une composante importante du plan de traitement pour d’autres enfants et adolescents, comme les filles souffrant d’anorexie et les jeunes présentant une psychose. La guidance parentale est considérée comme une partie très importante du traitement des enfants présentant un TDAH ou des troubles des conduites.

La situation est différente, et plus compliquée, en psychiatrie de l’adulte. Dans certains services de psychiatrie (malheureusement peu nombreux), la thérapie familiale est au centre du plan de traitement des personnes souffrant de troubles mentaux. Dans de nombreux autres services psychiatriques, le paradigme familial n’occupe pas une place importante dans le plan de traitement, et l’on ne propose à la famille qu’une psychoéducation. On peut pourtant dire que la famille compte pour la réussite du traitement et qu’elle représente un troisième sommet important dans le triangle : personne soignée — institution soignante (représentée par le corps médical) — famille. Du côté des services sociaux, la thérapie familiale est une pratique bien développée dans les services sociaux pour l’enfance et l’adolescence. Un intérêt croissant pour l’approche systémique, et en particulier pour la consultation systémique, s’observe dans le système éducatif. Il tient au fait que l’ancien modèle utilisé par les psychologues et les pédagogues en poste dans le système éducatif s’est révélé inefficace face aux problèmes scolaires, familiaux et autres problèmes systémiques. Beaucoup de membres du personnel des centres de conseil psychologique et pédagogique (Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne), qui relèvent du ministère de l’Éducation, ont suivi une formation à la thérapie familiale. Il faut souligner que certains de ces centres ont changé de structure et sont devenus des institutions psychothérapeutiques qui proposent, entre autres services, la thérapie familiale. La guidance parentale est proposée aux parents d’enfants présentant des troubles des conduites ou un TDAH ; la thérapie systémique est aussi proposée à d’autres enfants. La thérapie familiale pour les adultes est disponible et proposée principalement dans les centres de réadaptation.

En 2008, une tentative a été faite pour décrire le contexte institutionnel de la pratique de la thérapie familiale en Pologne. À cette fin, 396 questionnaires ont été envoyés à des institutions psychiatriques, psychothérapeutiques et psychologiques, ainsi qu’à des thérapeutes en exercice individuel. L’enquête portait notamment sur la formation spécialisée en thérapie familiale, l’obtention du certificat de psychothérapeute, l’accès à une supervision régulière, les approches utilisées, la coopération avec d’autres professions et les types de problèmes présentés par les personnes consultantes (Józefik et Maryon 2008). Au total, 40 réponses d’institutions ont été reçues. Dans 31 d’entre elles, la thérapie familiale était gratuite pour les personnes consultantes : 25 étaient financées par la municipalité, 5 par les services sociaux et 1 par une fondation à but non lucratif. Les 9 autres institutions proposaient une thérapie familiale payante. Dans les organisations qui ont répondu, les thérapeutes travaillaient en équipes de 2 à 12 personnes, de 5 à 8 membres en moyenne. Au total, 185 thérapeutes y pratiquaient la thérapie familiale. Outre la thérapie familiale, les centres recouraient aussi à la thérapie individuelle et de groupe, et proposaient des groupes thérapeutiques et éducatifs et des groupes de soutien, ainsi que de la médiation familiale et du conseil social, juridique et psychologique. Parmi les membres du personnel, 36 % détenaient un certificat de psychothérapeute, et 33 % suivaient le programme de formation et préparaient l’examen du certificat. La majorité des personnes travaillant avec les familles avaient suivi une formation spécifique à la thérapie familiale systémique. Il faut noter que la pratique psychothérapeutique privée s’est considérablement développée ces dernières années en Pologne. On y trouve à la fois des psychothérapeutes d’expérience, d’une génération plus ancienne, et d’autres en début de carrière. Les jeunes psychothérapeutes (la troisième génération) développent et élargissent activement leurs compétences en participant à des conférences et à des ateliers de formation. La majorité des psychothérapeutes qui exercent en libéral tout en occupant un emploi à temps partiel dans une institution publique préfèrent généralement la thérapie individuelle et la thérapie de couple. La thérapie familiale, en revanche, est surtout pratiquée en institution, ce qui peut être souhaitable, car la supervision régulière y est possible et l’on peut facilement trouver du soutien dans les situations d’impasse.

Il importe aussi de noter que l’Église catholique polonaise dispose de son propre réseau de centres de conseil, qui aident les familles en crise par le conseil familial et la thérapie familiale. Les psychologues et les psychothérapeutes qui y travaillent se conforment aux règles de la philosophie catholique romaine.

Les modèles de thérapie familiale privilégiés

Il n’est pas facile de dire quelle approche théorique domine. Les thérapeutes de famille d’orientation systémique emploient diverses approches, comme l’approche contextuelle, l’école de Milan, l’approche structurale et l’approche transgénérationnelle. De plus en plus, ces thérapeutes modifient leurs façons de penser et leurs techniques thérapeutiques à l’aide d’approches fondées sur le constructivisme social. Comme indiqué plus haut, une approche fondée sur le paradigme constructionniste-narratif est devenue de plus en plus populaire ces dernières années. Pour beaucoup de thérapeutes, l’approche narrative (principalement celle de Michael White et David Epson) est particulièrement importante, de même que le modèle fondé sur l’équipe réfléchissante de Tom Andersen. Ces derniers temps, l’approche dialogique en thérapie familiale suscite un intérêt important.

Les modèles de thérapie appliqués dépendent des problèmes présentés. La majorité des thérapeutes qui travaillent avec des couples recourent à la théorie de la relation d’objet ou à la théorie de l’attachement, et une partie travaille dans un cadre de référence psychodynamique. Le travail avec des personnes psychotiques est plus éclectique : il recourt souvent à la psychoéducation, mais aussi à une approche systémique.

Aujourd’hui, il semble que la thérapie familiale en soit à un stade où elle ne met pas en avant sa singularité, mais se concentre plutôt sur ce qu’elle partage avec les autres approches psychothérapeutiques, tout en préservant ses caractéristiques propres. Ce processus est bien illustré par les thèmes abordés lors des conférences organisées par la Section de thérapie familiale, parmi lesquels la thérapie familiale psychanalytique et systémique, les questions éthiques en psychothérapie (y compris en thérapie familiale), la question de la narration dans les théories psychologiques et la méthodologie de la thérapie familiale.

Questions actuelles

Le développement de la thérapie familiale en Pologne se heurte aussi à des problèmes importants. L’un des défis est l’absence de dispositions légales sur la profession de psychothérapeute, et donc sur la psychothérapie impliquant des familles. Compte tenu du travail intensif mené par la communauté, on peut espérer que le parlement polonais réglera ce problème dans un avenir très proche. Une autre question essentielle pour la communauté thérapeutique est de garantir une supervision aux personnes qui travaillent dans de petits centres éloignés des institutions de formation. Obtenir un certificat de supervision est un processus long et compliqué, et il est donc plus facile de remplir toutes les conditions dans les grandes villes. Par conséquent, en dehors des zones où l’accès à la supervision est aisé, de vastes régions ne peuvent offrir une supervision régulière et peu coûteuse.

La sous-tarification déjà évoquée des services de thérapie familiale et de couple par le Fonds national de santé constitue un autre problème. S’il est vrai que le Fonds national de santé respecte et rembourse les services fournis par les thérapeutes de famille pour le traitement des troubles mentaux, ces services ont été sous-évalués au cours des deux dernières années. Dans un environnement où les institutions doivent respecter des budgets stricts, la politique actuelle pourrait limiter le nombre de prestations de thérapie familiale contractualisées.

En conclusion, l’une des tâches importantes des thérapeutes de famille est de garantir un haut niveau de formation et de pratique thérapeutiques, et une autre est d’améliorer la place de la thérapie familiale dans les traitements. Le contexte socio-économique en constante évolution oblige les thérapeutes à rester constamment actifs et à entreprendre de nouvelles initiatives, plus encore que par le passé ; mais ces activités relèvent désormais plus souvent de questions politiques que de la psychothérapie et de la thérapie familiale.