1. Introduction

Les violences sexuelles en temps de guerre, aussi appelées violences sexuelles liées aux conflits, ont d’importantes conséquences sur la santé physique et mentale des personnes survivantes, ainsi que des effets intergénérationnels sur leurs enfants (Stark et al. 2022). Le besoin d’offrir aux personnes survivantes des interventions appropriées est grand et non satisfait : une étude menée auprès de femmes de Bosnie ayant subi des violences sexuelles liées au conflit a montré que, sur 104 participantes, une seule avait reçu des soins spécialisés pour son trauma (Anderson et al. 2019). Des recherches antérieures ont montré que, chez les personnes survivantes de la guerre dans le nord du Kosovo, le niveau d’exposition à des violences massives au cours de la vie, la charge financière familiale et la proportion de membres de la famille rapportant des douleurs et des blessures liées à ces violences étaient corrélés entre eux (Wang et al. 2010). Un essai contrôlé randomisé (ECR) de TCC individuelle pour des personnes survivantes de la guerre du Kosovo a eu des effets limités (Wang et al. 2017). Ces résultats suggèrent sans doute l’importance de nouvelles approches de la réadaptation dans un contexte d’après-guerre, y compris des manières d’aborder la douleur émotionnelle collective et le trauma dans la famille, par exemple en recourant à des interventions fondées sur la famille ou à la thérapie familiale pour réduire les effets intergénérationnels du TSPT. En outre, il a déjà été montré que des interventions fondées sur la famille réduisent le TSPT maternel et améliorent les compétences parentales, le stress et les comportements des enfants (Rosenblum et al. 2017 ; Sullivan et al. 2023).

Les symptômes de TSPT des mères peuvent avoir chez leurs enfants des effets physiques importants, comme un dérèglement du système de réponse au stress (Fransquet et al. 2022 ; Hjort et al. 2021), et des effets psychologiques, comme des difficultés comportementales. Une étude de familles demandeuses d’asile en Finlande a montré que les symptômes émotionnels, les problèmes de conduite et les problèmes avec les pairs des enfants étaient associés au trauma parental (Parviainen et al. 2023). Des données longitudinales ont montré que le trauma maternel agit indirectement sur les troubles intériorisés des enfants, par l’intermédiaire d’une mauvaise qualité relationnelle (Fitzgerald, London-Johnson et Gallus 2020). En outre, il a été montré qu’une parentalité maternelle sensible modère le lien entre les symptômes de TSPT des mères et le stress et les comportements perturbateurs des enfants (Greene et al. 2020). De même, le fonctionnement familial et une parentalité dure semblent agir indirectement sur les difficultés intériorisées et extériorisées des jeunes dont la mère a subi de la maltraitance (Bravo et al. 2023). Une approche systémique ou une thérapie familiale pourrait atténuer ces effets intergénérationnels du trauma maternel.

Pour les personnes qui ont vécu un conflit armé, la famille peut être une source importante de résilience, et ses membres peuvent s’aider mutuellement à faire face au trauma (de Jong 2020). Les interventions de thérapie familiale sont aussi efficaces, voire plus, que des conditions témoins actives pour favoriser divers résultats positifs chez les enfants et les jeunes, même si les essais posent souvent des problèmes méthodologiques (Littell et al. 2023 ; Sheidow, McCart et Drazdowski 2022). Renforcer les relations au sein des familles par la thérapie familiale pourrait aider à se protéger des effets du trauma de guerre intergénérationnel, et quelques données limitées suggèrent que les interventions fondées sur la famille pourraient améliorer la santé mentale des enfants et des personnes qui s’en occupent, ainsi que les résultats familiaux, dans les familles réfugiées (Bunn et al. 2022). La recherche sur l’efficacité de la thérapie familiale dans les contextes post-conflit reste toutefois limitée (de Jong 2020). Une étude qualitative menée en Bosnie auprès d’équipes soignantes qui travaillaient avec des femmes ayant subi des violences sexuelles liées au conflit a souligné l’importance d’intégrer la thérapie familiale à leur pratique (Skjelsbaek 2006), mais l’efficacité de la thérapie familiale pour les mères ayant subi des violences sexuelles liées aux conflits n’a pas encore été évaluée empiriquement.

La présente étude vise à mener un essai pilote évaluant l’efficacité préliminaire d’une thérapie familiale destinée à des mères kosovares qui ont subi des violences sexuelles liées au conflit et ont ensuite développé un TSPT, et à leurs enfants. Les violences sexuelles ont été une caractéristique marquante du conflit de la guerre du Kosovo, qui a eu lieu de 1998 à 1999 (Zeidler 2022). Une TCC individualisée a déjà été employée pour soutenir la réadaptation de victimes kosovares de la torture et de la guerre (Wang et al. 2017), mais c’est la première fois que la thérapie familiale et la pratique systémique sont utilisées en langue albanaise et au Kosovo auprès de victimes de la guerre. Les mères ont été réparties au hasard entre un groupe d’intervention, qui recevait 10 séances de thérapie familiale avec leurs enfants, et un groupe témoin sur liste d’attente. La présente étude expose les effets de la thérapie familiale sur des résultats psychologiques, le fonctionnement familial et les difficultés comportementales des enfants, dans le cadre d’un programme de recherche plus large qui examine si la thérapie familiale peut inverser les modifications épigénétiques observées chez les enfants en lien avec le trauma de leur mère. Nous faisions l’hypothèse que les mères et les enfants du groupe d’intervention auraient, une fois la thérapie familiale terminée, des scores significativement améliorés pour les difficultés des enfants et le fonctionnement familial, par rapport au groupe témoin sur liste d’attente.

2. Méthode

Cette étude a utilisé un plan d’essai randomisé avec groupe témoin sur liste d’attente pour comparer les effets d’une thérapie familiale destinée à des mères ayant toutes un TSPT vie entière dû aux violences sexuelles liées au conflit de 1998–1999, et à leurs enfants (Hjort et al. 2021), sur le niveau de fonctionnement familial et les comportements difficiles manifestés par l’enfant. L’approbation éthique a été accordée par la commission d’éthique de l’Ordre des médecins du Kosovo, et l’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki. Toutes les participantes ont donné leur consentement éclairé avant de participer. La figure 1 présente un diagramme CONSORT du parcours des participantes à travers les étapes du recrutement, du suivi et de l’analyse.

2.1. La thérapie familiale

Trois binômes de thérapeutes du Centre kosovar de réadaptation des victimes de la torture (KRCT) (dans chaque binôme, l’une menait la thérapie familiale tandis que l’autre observait les réactions des enfants ou prenait des notes) ont été formés à la thérapie familiale par une personne formatrice certifiée de l’Association britannique de thérapie familiale et de pratique systémique (AFT). La formation comprenait des modules sur les trois grandes écoles de la théorie et de la pratique systémiques ; l’application de la théorie des systèmes à l’observation et à la thérapie familiale ; la théorie de l’attachement, l’impact du trauma et les violences domestiques ; la théorie narrative, la communication, le changement et le processus de la thérapie familiale ; l’approche orientée vers les solutions, l’éthique, le rôle professionnel et la culture, la réflexion et l’adaptation, et la supervision. Les thérapeutes étaient toutes des femmes, âgées de 35 à 60 ans (M = 42), de formation en psychologie, en médecine et en psychothérapie. Elles recevaient une supervision hebdomadaire de la personne formatrice certifiée.

La fidélité au traitement était assurée par la présentation de descriptions détaillées des situations lors de la supervision hebdomadaire, au cours de laquelle la supervision donnait des retours sur les points forts et les points à améliorer. Lorsque la personne superviseure se trouvait au Kosovo pour assurer la formation, la supervision avait lieu en présence et comprenait des jeux de rôle pour s’exercer à des techniques et des scénarios précis, ce qui renforçait l’application correcte des stratégies d’intervention. Les thérapeutes étaient encouragées à pratiquer l’autoréflexion pendant la supervision pour repérer et traiter d’éventuels biais personnels ou écarts par rapport au protocole de thérapie familiale. En outre, deux spécialistes d’un centre de traitement du trauma d’Europe du Nord, en psychologie et en psychothérapie, ont visionné les enregistrements vidéo de sept séances de thérapie familiale ; selon leur rapport, les thérapeutes familiales s’engageaient avec les familles de façon délicate, créaient un espace sûr pour aborder les questions difficiles et utilisaient les techniques de thérapie familiale comme prévu, par exemple en cartographiant systématiquement la dynamique familiale et en formulant des hypothèses systémiques pour guider l’intervention. Au total, 23 séances ont été enregistrées pour examen et contrôle de la fidélité au traitement.

Les buts habituels de la thérapie familiale sont de traiter les problèmes de communication et les problèmes familiaux, d’améliorer le fonctionnement du foyer en explorant la dynamique familiale, de mettre en valeur les forces et les ressources de la famille et de cultiver des comportements de résolution de problèmes (Varghese, Kirpekar et Loganathan 2020). Les thérapeutes cherchaient à créer avec délicatesse un espace sûr où la famille puisse aborder les questions difficiles. Des techniques de thérapie familiale ont été utilisées, comme la cartographie systématique de la dynamique familiale et la formulation d’hypothèses systémiques pour guider l’intervention. Les thèmes clés de la thérapie familiale comprenaient la structure et les rôles familiaux, les schémas de communication, les règles et les limites, l’histoire et le contexte familiaux, les croyances et les valeurs, les styles d’attachement, les rôles et les responsabilités, l’expression et la régulation des émotions, les dynamiques de pouvoir, les rituels familiaux, les schémas intergénérationnels, le renforcement du lien parent-enfant, les techniques d’externalisation et la séparation entre les difficultés et la personne. Les thèmes abordés pendant l’intervention étaient choisis avec soin pour faire écho aux besoins et aux préoccupations propres à la mère et à l’enfant. L’externalisation et la technique de la chaise vide pour les membres de la famille absents ont aussi été employées. L’intervention visait à se centrer sur des thèmes qui comptaient pour la mère et l’enfant, et ainsi à leur offrir une écoute et une reconnaissance propres à renforcer leur engagement.

La majorité des familles (94 %) ont reçu 10 séances de thérapie familiale, tandis que trois familles en ont reçu neuf et qu’une famille a participé à trois séances avant de quitter l’étude. Chaque séance durait 60 minutes et avait lieu chaque semaine, ou très rarement toutes les deux semaines.

2.2. La randomisation

Les 66 enfants, dont deux paires de jumeaux, ont été répartis au hasard entre le groupe d’intervention et le groupe témoin sur liste d’attente par une procédure de randomisation en blocs, au moyen d’un générateur informatique de nombres aléatoires produisant deux blocs de 33, créé par une personne de l’équipe de recherche qui ne participait pas à l’essai. Chaque enfant recevait un numéro unique, chaque paire de jumeaux partageant le même numéro. Les enfants de chaque groupe ont été attribués au hasard aux trois binômes de thérapeutes familiales par une technique de randomisation en blocs, réalisée par une autre personne de l’équipe de recherche qui ne participait pas à l’essai.

2.3. Les participantes

Des mères survivantes de violences sexuelles liées au conflit, suivies au KRCT, ont été invitées à participer. Les critères d’inclusion étaient : être une femme albanaise née au Kosovo et ayant vécu au Kosovo pendant la guerre de 1998–1999 ; avoir donné naissance à au moins un enfant après la guerre, sans lien avec une agression sexuelle ; avoir rapporté au moins une expérience de violence sexuelle et remplir les critères du TSPT du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV). Étaient exclues les femmes qui n’étaient pas albanaises, qui présentaient des troubles cognitifs, une schizophrénie ou un abus important d’alcool ou de substances, qui avaient une phobie du sang ou des injections, ou qui avaient récemment suivi, ou suivraient dans les 6 mois après le début de l’étude, une chimiothérapie ou une radiochimiothérapie pour un cancer. Aucune analyse de puissance a priori n’a été réalisée pour déterminer la taille de l’échantillon. Toutes les femmes qui avaient participé à l’étude épigénétique initiale (voir Hjort et al. 2021 et Fransquet et al. 2022 pour plus de détails sur la stratégie de recrutement) ont été invitées à participer, dans le but de recruter le plus grand nombre possible de participantes.

Sur les 117 femmes ayant participé à l’étude épigénétique intergénérationnelle initiale, 64 mères et leurs enfants, dont deux paires de jumeaux, ont accepté de participer. Toutes les mères ont été évaluées par l’équipe clinique du KRCT et ont reçu un diagnostic de TSPT selon le DSM-IV, au moyen d’une version albanaise de l’échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS ; Turner et al. 2003 ; Weathers, Keane et Davidson 2001). Les participantes ont été réparties au hasard soit dans un groupe d’intervention (n = 30 mères), soit dans un groupe témoin sur liste d’attente (n = 32 mères). Le tableau 1 donne une vue d’ensemble des données démographiques et des caractéristiques des participantes lors des évaluations initiales.

2.4. La procédure

Les données ont été recueillies par un membre de l’équipe clinique du KRCT, qui lisait les questionnaires à voix haute pendant que les personnes participantes notaient leurs réponses. Les données ont été recueillies auprès des mères et de l’enfant le plus jeune de la famille. Une évaluation de dépistage menée en février 2021 a servi à recueillir des informations sur le niveau de fonctionnement familial et les difficultés comportementales. Les personnes participantes ont ensuite été réparties au hasard dans un groupe d’intervention ou sur liste d’attente. Elles savaient dans quel groupe elles avaient été placées. Une mère a demandé que sa famille passe dans la condition d’intervention, ce qui a été accepté.

Avant le début de la thérapie familiale pour le groupe d’intervention, toutes les personnes participantes ont rempli les questionnaires initiaux, en février et d’août à octobre 2021. Les données démographiques ont été recueillies lors de l’évaluation de dépistage, et des questions supplémentaires ont été posées lors de l’évaluation initiale. Le groupe d’intervention a suivi la thérapie familiale de septembre 2021 à janvier 2022, et les données post-intervention ont été recueillies en février 2022. Le groupe sur liste d’attente a suivi la thérapie familiale de mars à juin 2022. Le suivi a eu lieu en août 2022, 7 mois après le temps post-intervention.

Pendant l’essai, des séances régulières de thérapie individuelle n’étaient pas proposées aux participantes, sauf si une mère en faisait la demande. Une thérapie de groupe a été proposée à certaines mères pendant la période d’attente, ou en complément de la thérapie familiale, une fois par mois. Les participantes pouvaient choisir de suivre au maximum 2 ou 3 séances de thérapie individuelle ou de groupe pendant l’essai.

2.5. Les mesures

2.5.1. Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation-15 (SCORE-15 ; Stratton et al. 2010)

Le SCORE-15 a servi de mesure du fonctionnement familial. Il comprend 15 items qui évaluent l’ajustement familial perçu par les personnes participantes en matière de communication, de forces et de difficultés de la famille. Les membres de la famille âgés de 12 ans ou plus indiquent dans quelle mesure chaque item reflète leur famille sur une échelle de Likert en 5 points, allant de décrit ma famille : très bien à décrit ma famille : pas du tout. Un score bas indique moins de difficultés perçues dans la famille, tandis qu’un score plus élevé suggère un fonctionnement familial plus altéré, par exemple le sentiment accru que la famille a du mal à se faire confiance ou à se soutenir. Le SCORE-15 a été traduit en albanais pour la présente étude par une personne clinicienne certifiée en thérapie familiale et pratique systémique. L’alpha de Cronbach des données SCORE-15 des mères était de 0,87, 0,85, 0,89 et 0,83 au dépistage, au départ, en post-intervention et au suivi. L’estimation du coefficient de corrélation intraclasse (CCI) des réponses des mères au SCORE-15, calculée à partir des données du dépistage et de l’évaluation initiale, était de 0,85 (IC à 95 % = 0,79, 0,89), selon un modèle mixte à deux facteurs en accord absolu. Les données des enfants montraient des alphas de Cronbach semblables, de 0,79, 0,73, 0,81 et 0,83 au dépistage, au départ, en post-intervention et au suivi. L’estimation du CCI des réponses des enfants au SCORE-15, calculée à partir des données du dépistage et de l’évaluation initiale, était de 0,62 (IC à 95 % = 0,21, 0,82), selon un modèle mixte à deux facteurs en accord absolu.

2.5.2. Questionnaire des forces et difficultés (SDQ ; Goodman 1997)

Le SDQ mesure l’ajustement psychologique des enfants, y compris leurs difficultés intériorisées et extériorisées. Il comprend 25 items qui mesurent les symptômes émotionnels, les problèmes de conduite, l’hyperactivité et l’inattention, les problèmes relationnels avec les pairs et le comportement prosocial de l’enfant. Les parents indiquent dans quelle mesure chaque item est vrai pour leur enfant sur une échelle de Likert en 3 points : pas vrai, un peu vrai et tout à fait vrai. Un score total de difficultés est calculé à partir de tous les items, sauf ceux qui portent sur le comportement prosocial. Un score plus élevé indiquait davantage de difficultés. Les mères répondaient en se référant aux comportements de l’enfant le plus jeune de la famille. Le SDQ avait déjà été traduit en albanais (Smajlaj et al. 2020). L’alpha de Cronbach des scores totaux de difficultés au SDQ était de 0,80, 0,76, 0,78 et 0,83 au dépistage, au départ, en post-intervention et au suivi. L’estimation du CCI du score total de difficultés des mères, calculée à partir des réponses du dépistage et de l’évaluation initiale, était de 0,72 (IC = 0,54, 0,83), selon un modèle mixte à deux facteurs en accord absolu.

Les versions albanaises du SCORE-15 et du SDQ ont montré dans la présente étude une cohérence interne acceptable (Taber 2018) et une bonne fidélité test-retest (Koo et Li 2016).

2.6. L’analyse des données

Le logiciel SPSS version 29 (IBM Corp 2021) a servi au nettoyage et à l’analyse des données. Les analyses préliminaires ont consisté à vérifier la normalité de la distribution des scores, à partir de l’asymétrie et de l’aplatissement, qui se situaient dans les limites acceptables (Mishra et al. 2019).

Le SCORE-15 étant recommandé à partir de 12 ans (et le SCORE-15 pour enfants pour les 8–12 ans ; Jewell et al. 2013), nous avons utilisé un test t pour échantillons indépendants afin de vérifier si les enfants de moins de 12 ans qui avaient rempli le SCORE-15 avaient des scores significativement différents des scores des enfants de plus de 12 ans. La différence étant significative (t(50) = −2,67, p = 0,010), les enfants de moins de 12 ans ont été exclus de l’analyse des données SCORE-15 remplies par les enfants. Cette différence significative pourrait tenir au fait que des enfants de moins de 12 ans disent trouver certains mots du SCORE-15 classique peu familiers (Jewell et al. 2013). Vingt-neuf enfants ont été inclus dans l’analyse finale (âge de 12 à 15 ans, M = 13,55, ET = 1,30), dont 13 avaient été répartis au hasard dans le groupe d’intervention.

Pour les données manquantes, les données SCORE-15 manquaient pour une seule mère (1,6 %) lors du recueil initial, et aucune donnée ne manquait aux autres temps ni pour le SDQ. Les données SCORE-15 manquaient pour trois enfants (10,3 %) au temps post-intervention, et aucune ne manquait au départ ni au suivi. Le test de Little (données manquantes de façon complètement aléatoire, MCAR) a indiqué que les données manquantes des enfants étaient MCAR (χ²(3) = 0,09, p = 0,957).

Pour examiner si la thérapie familiale améliorait efficacement le fonctionnement familial et les difficultés comportementales, des modèles linéaires mixtes généralisés (GLMM) ont été utilisés, car ils permettent de tenir compte des effets aléatoires individuels sur les mesures répétées (Bono, Alarcón et Blanca 2021). Trois modèles distincts ont été construits (un pour le fonctionnement familial évalué par les mères, un pour les difficultés comportementales évaluées par les mères et un pour le fonctionnement familial évalué par les enfants). Chaque modèle comprenait les effets fixes du temps et de la condition (intervention ou liste d’attente), ainsi que la covariable de la participation de la mère à une thérapie de groupe et à une thérapie individuelle pendant l’essai. Les sujets et les ordonnées à l’origine aléatoires ont été inclus comme effets aléatoires. La condition était codée « 0 » pour le groupe sur liste d’attente et « 1 » pour le groupe d’intervention.

Comme le recommandent Bono, Alarcón et Blanca (2021), le critère d’information d’Akaike corrigé (ACC) a servi à évaluer la qualité d’ajustement des modèles, l’effectif de chaque modèle étant inférieur à 100 personnes. Un modèle nul ne comprenant que les effets du temps sur la variable dépendante a été produit, puis comparé au modèle ajusté incluant la condition (Monsalves et al. 2020). La qualité d’ajustement était établie si l’ACC du modèle ajusté était inférieur à celui du modèle nul. Nous avons utilisé une matrice de covariance autorégressive pour tous les modèles. Les interactions entre le temps et la condition ont servi à tester nos hypothèses, et nous cherchions en particulier à savoir si le groupe d’intervention présentait une amélioration du fonctionnement familial et des difficultés comportementales en post-intervention. Les tailles d’effet ont été calculées selon les recommandations de Feingold (Feingold 2009). Le package ggplot2 de RStudio version 2023.12.0+369 a servi aux visualisations des données (RStudio Team 2023 ; Wickham 2016).

3. Résultats

3.1. Modèles à effets mixtes

La participation des mères à une thérapie de groupe ou individuelle pendant l’essai a été incluse comme covariable dans tous les modèles, sans effet significatif observé. Pour le fonctionnement familial évalué par les mères, le modèle ajusté avait une meilleure qualité d’ajustement que le modèle nul (AIC = 344,76). Une interaction significative entre le temps et la condition a été observée (F(2, 1) = 3,13, p = 0,046, d = 0,51). La figure 2 montre que le fonctionnement familial évalué par les mères s’est amélioré dans le groupe d’intervention, avec des scores globaux plus bas après la thérapie familiale, signe d’un dysfonctionnement familial réduit.

Pour les difficultés comportementales évaluées par les mères, le modèle ajusté avait une meilleure qualité d’ajustement que le modèle nul (AIC = 123,01). Une interaction significative entre le temps et la condition a été observée (F(2, 179) = 3,62, p = 0,029, d = 1,05). Comme le montre la figure 2, le groupe témoin sur liste d’attente présentait significativement moins de difficultés comportementales que le groupe d’intervention une fois que celui-ci avait terminé l’intervention, mais il n’y avait plus de différence une fois que le groupe sur liste d’attente avait lui aussi terminé la thérapie familiale.

Pour le fonctionnement familial évalué par les enfants, le modèle ajusté avait aussi une meilleure qualité d’ajustement que le modèle nul (AIC = 106,90). Aucune interaction significative entre le temps et la condition n’a été observée (F(2, 76) = 2,28, p = 0,109). Il n’y avait pas d’effet principal significatif du temps (F(2, 76) = 2,35, p = 0,102) ni de la condition (F(1, 76) = 1,51, p = 0,102).

La figure 2 donne une visualisation des variables dépendantes dans le temps et entre les conditions.

4. Discussion

Cette étude pilote vise à explorer l’efficacité d’une thérapie familiale pour des mères qui ont subi des violences sexuelles liées au conflit et développé un TSPT vie entière, et pour leurs enfants. Des interactions significatives ont été trouvées pour le fonctionnement familial et pour les difficultés comportementales évalués par les mères. Conformément à notre hypothèse, les mères du groupe d’intervention ont rapporté un fonctionnement familial modérément amélioré, comme le suggère l’interaction significative en post-intervention. Les mères du groupe témoin sur liste d’attente ont rapporté moins de difficultés comportementales que les mères du groupe d’intervention avant de commencer la thérapie familiale, ce qui contredisait notre hypothèse. Il n’y avait plus de différence significative entre les groupes une fois que les mères sur liste d’attente avaient terminé la thérapie familiale. Enfin, il n’y avait pas de différence entre les temps de mesure ni entre les groupes pour le fonctionnement familial évalué par les enfants.

La présente étude a trouvé une interaction significative entre la condition et le temps pour le fonctionnement familial évalué par les mères, avec une taille d’effet modérée. Ces résultats rejoignent l’essai contrôlé avec liste d’attente de la thérapie familiale fonctionnelle de Hartnett, Carr et Sexton (2016), qui a trouvé une amélioration modérée semblable du fonctionnement familial. De même, Godart et al. (2022) ont mené un essai contrôlé randomisé de thérapie familiale de longue durée pour des jeunes souffrant d’anorexie mentale et ont trouvé des effets modérés sur la cohésion et l’adaptabilité familiales. En revanche, aucun effet significatif de la thérapie familiale n’a été observé sur le fonctionnement familial évalué par les enfants. Cette absence d’effet peut refléter le petit échantillon de jeunes de plus de 12 ans qui ont pu être inclus dans l’analyse, probablement insuffisant en puissance. Elle pourrait aussi refléter une différence de perception du fonctionnement familial entre les mères et les enfants, les enfants évaluant le fonctionnement familial un peu plus favorablement au départ. Des écarts entre mères et enfants dans le fonctionnement familial perçu ont déjà été observés dans d’autres échantillons (Hou, Kim et Benner 2018 ; Leung, Shek et Li 2016 ; Wen et al. 2023). Comme les mères qui ont subi des violences sexuelles liées aux conflits peuvent craindre que leur trauma ait des conséquences négatives pour leurs enfants (Rubini et al. 2023), il se peut que les mères de la présente étude aient été plus sensibles et aient perçu un fonctionnement familial plus altéré que leurs enfants.

Les mères du groupe témoin sur liste d’attente ont rapporté moins de difficultés comportementales que les mères du groupe d’intervention en post-intervention, alors qu’elles n’avaient pas encore suivi la thérapie familiale. Cela peut refléter le plan avec liste d’attente de l’étude : certaines méta-analyses d’ECR ont montré des améliorations significatives mais faibles dans les groupes témoins sur liste d’attente pendant la période d’attente, par exemple dans des essais d’interventions pour le trouble d’anxiété sociale (Steinert et al. 2017) et le trouble panique (Penkova et al. 2018). Høstmælingen et al. (2023) ont observé que des personnes atteintes de dépression chronique peuvent connaître une réduction de leurs symptômes pendant la période d’attente qui précède le début d’une psychothérapie, ce que cette équipe relie aux attentes envers le traitement. En outre, une évaluation qualitative du vécu de personnes placées sur liste d’attente pour une intervention de réduction de la consommation d’alcool a montré que certaines étaient motivées à chercher du soutien pendant la période d’attente. D’autres personnes de la condition liste d’attente ont décrit des changements de comportement, même sans intervention extérieure (Gunnarsson, McCambridge et Bendtsen 2023). Il se peut que, pendant qu’elles attendaient la thérapie familiale, les mères aient mis en place dans l’intervalle des stratégies pour faire face aux difficultés comportementales de leur enfant. Cela pourrait expliquer l’interaction entre groupes trouvée dans la présente étude.

Comme dans l’étude de Vardanian et al. (2020), qui a trouvé que la thérapie familiale fonctionnelle était associée à une réduction des difficultés comportementales, les mères du groupe d’intervention ont rapporté une amélioration du comportement de leur enfant au fil du temps. Les interventions fondées sur la famille pour des enfants exposés à des conflits ont aussi montré des améliorations des difficultés comportementales évaluées par les parents (Haar et al. 2020 ; O’Callaghan et al. 2014). Des recherches antérieures ont aussi montré que la croissance post-traumatique chez des femmes bosniennes ayant subi des violences sexuelles liées au conflit était associée à un plus grand recours à des stratégies d’adaptation de réinterprétation positive et de planification (Anderson et al. 2019). Le système familial pouvant être une ressource précieuse pour favoriser la croissance post-traumatique (Berger et Weiss 2009), la thérapie familiale pourrait aider à accroître les stratégies d’adaptation des mères. Elle pourrait ainsi être une voie utile pour réduire les effets intergénérationnels négatifs de l’expérience de violences sexuelles liées au conflit vécue par les mères sur les difficultés comportementales des enfants. Certaines personnes participantes, surtout les enfants d’âge adolescent, ont rapporté un sentiment de honte lié à leur participation à l’intervention, qui a été exploré et atténué au cours de l’intervention. La honte des mères est aussi apparue dans leur réticence à inviter leur partenaire de vie à participer, car cela les aurait obligées à révéler leur histoire d’agression. C’est compréhensible, compte tenu des effets importants et durables des violences sexuelles liées aux conflits sur les personnes survivantes (Stark et al. 2022). Comme les résultats de cette étude pilote suggèrent les bénéfices possibles de la thérapie familiale pour améliorer le fonctionnement familial et les difficultés comportementales chez les mères qui ont subi des violences sexuelles liées au conflit et chez leurs enfants, des recherches futures pourraient examiner les mécanismes thérapeutiques précis associés aux améliorations, comme la réduction de la honte vécue par les mères comme par les enfants.

Les résultats de l’étude doivent être lus à la lumière de ses limites. Nous n’avons pas consigné combien de membres de la famille ont participé à la thérapie familiale, par exemple le nombre de frères et sœurs venus avec la mère et l’enfant. De même, les pères n’étaient pas explicitement invités à prendre part à la thérapie familiale, sauf si la mère les invitait, car certaines femmes ne voulaient pas révéler à leur partenaire leur expérience de violences sexuelles liées au conflit. On s’attendait à un possible effet d’entraînement, les influences positives de la thérapie familiale sur la dyade mère-enfant pouvant s’étendre à l’ensemble de l’unité familiale. Par exemple, les résultats de Peltz et al. (2015) suggèrent qu’en plus de réduire les symptômes dépressifs, une psychothérapie proposée à des mères dépressives et à leurs enfants était associée à une meilleure satisfaction conjugale, chez les mères comme chez les pères, ce qui suggère que les effets de la psychothérapie bénéficient à d’autres relations dans la famille. L’équipe de recherche sachant que tous les membres de la famille ne participeraient pas à l’intervention, un objectif central de l’intervention était de favoriser, chez les mères et les enfants qui participaient, des compétences et des changements positifs susceptibles d’influencer le comportement et le bien-être des autres membres de la famille. Par exemple, les thérapeutes s’attachaient à améliorer les compétences de communication et la régulation émotionnelle de la mère, afin de créer au foyer un environnement soutenant et compréhensif. Les thérapeutes recevaient régulièrement des mères le retour que les pères et les enfants qui ne participaient pas s’intéressaient au travail thérapeutique. Les recherches futures devraient chercher à mesurer les résultats de la thérapie familiale sur les frères et sœurs ou les parents qui n’y ont pas participé directement, afin d’évaluer l’ampleur des éventuels impacts ou effets d’entraînement, comme les changements de cohésion familiale, de communication et de bien-être psychologique. Une recherche qualitative auprès des membres de la famille qui n’ont pas participé pourrait aussi éclairer la manière dont ces personnes perçoivent ou vivent les effets de la thérapie familiale.

En outre, une mère répartie au hasard dans le groupe témoin sur liste d’attente a demandé à passer dans le groupe expérimental. Étant donné la vulnérabilité des femmes qui ont participé à la recherche, et afin de construire la confiance dans la recherche et de préserver la relation thérapeutique, cette demande a été acceptée. Cela a toutefois altéré le processus de randomisation (Vorland et al. 2021). Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence, et d’autres ECR sont nécessaires pour comprendre l’efficacité de la thérapie familiale pour cette population.

Des mesures supplémentaires, en particulier de l’humeur, du bien-être psychologique et des mécanismes thérapeutiques, en plus du SCORE-15 et du SDQ, auraient pu mieux éclairer l’efficacité de la thérapie familiale pour cette population. Par exemple, il a été montré que la thérapie familiale réduit les idées suicidaires et les symptômes dépressifs (Waraan et al. 2023), et l’inclusion de mesures de l’humeur aurait pu permettre de généraliser les résultats. De même, des recherches futures pourraient examiner l’efficacité de la thérapie familiale pour réduire les symptômes de TSPT chez les mères qui ont subi des violences sexuelles liées aux conflits, puisque la présente étude n’a pas mené d’entretien clinique de suivi pour évaluer le TSPT des mères après la thérapie familiale. Par ailleurs, d’autres variables liées au bien-être familial, en plus du fonctionnement familial, éclaireraient utilement l’efficacité de la thérapie familiale pour cette population. Par exemple, le lien entre cohésion familiale et troubles intériorisés à l’adolescence est associé à la propension à la honte (van Eickels, Tsarpalis-Fragkoulidis et Zemp 2022), ce qui est particulièrement pertinent compte tenu de la honte vécue par une partie des jeunes de la présente étude. Aucune analyse de puissance a priori n’a été réalisée pour déterminer le nombre de participantes nécessaire pour atteindre une puissance statistique suffisante, l’objectif premier étant de recruter le plus grand nombre possible de femmes de l’étude initiale. Il existait donc un risque que l’effectif ne suffise pas à détecter des différences entre groupes et dans le temps, comme l’illustre le petit échantillon d’enfants ayant rempli le SCORE-15. La taille de l’échantillon de mères est comparable à celle d’autres essais contrôlés randomisés évaluant la thérapie familiale (Godart et al. 2022 ; Waraan et al. 2023).

De plus, le SCORE-15 est conçu pour être rempli à partir de 12 ans, tandis que le SDQ employé dans l’étude doit être rempli par un parent ou par le personnel enseignant. Un test t a montré des différences significatives de scores au SCORE-15 entre les enfants de 11 ans ou moins et les enfants de 12 ans ou plus ; les enfants de moins de 12 ans ont donc été exclus de l’analyse. L’inclusion du SDQ en auto-questionnaire pour les 11–16 ans (Goodman, Meltzer et Bailey 1998) ou du SCORE pour enfants de 8 à 11 ans (Jewell et al. 2013) aurait cependant augmenté la puissance des données des enfants, puisque davantage d’enfants auraient été inclus dans l’analyse finale, et aurait permis de mieux comprendre leur vécu de la thérapie familiale. C’est d’autant plus important que le degré d’accord entre les évaluations des parents et des enfants aux scores de difficultés comportementales du SDQ semble dépendre de la nature des difficultés comportementales de l’enfant, de l’attachement enfant-parent et de la colère parentale (Hen et al. 2024). Les difficultés comportementales et les réactions socio-émotionnelles autorapportées par les enfants auraient donc éclairé utilement l’efficacité de la thérapie familiale pour cette population, en particulier au regard de l’effet possible de la liste d’attente observé chez les mères réparties dans le groupe témoin sur liste d’attente. En outre, le SCORE-15 n’a pas encore été validé en langue albanaise, et les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. La traduction albanaise du SCORE-15 utilisée pour cette étude a montré une forte fidélité interne et une bonne fidélité test-retest. Les recherches futures devraient toutefois chercher à valider cette traduction.

Un plan avec groupe témoin sur liste d’attente a été adopté parce qu’il a été jugé contraire à l’éthique de priver les mères de la possibilité de l’intervention en recourant à un bras témoin sans intervention. C’est d’autant plus important pour des personnes exposées à une détresse psychique, car le placement dans un bras témoin peut susciter un sentiment de déception, de désespoir, de colère et de dépression (Naidoo et al. 2020). Les plans avec liste d’attente ont toutefois été critiqués parce qu’ils sont associés à des tailles d’effet gonflées (Cunningham, Kypri et McCambridge 2013 ; Laws et al. 2022). Comme la liste d’attente semble avoir eu des effets sur les difficultés comportementales évaluées par les mères, un groupe témoin actif pourrait être une comparaison appropriée dans les recherches futures. Par ailleurs, nous avons observé un effet initial de la thérapie familiale sur le fonctionnement familial évalué par les mères et de possibles améliorations des difficultés comportementales des enfants. D’autres recherches sont cependant nécessaires pour évaluer la durabilité des effets de la thérapie familiale. Une étude a montré une augmentation significative des symptômes de TSPT entre la post-intervention et le suivi à 6 mois (van Toorenburg et al. 2020), tandis qu’une autre a montré une réduction durable de la sévérité du TSPT 2 ans après une TCC centrée sur le trauma (Bryant et al. 2021). Comprendre si les effets thérapeutiques se maintiennent dans le temps aidera à mieux cerner l’efficacité de la thérapie familiale pour réduire le trauma intergénérationnel.

Les recherches futures pourraient aussi explorer le vécu qualitatif de la thérapie familiale chez les enfants et les mères, comme cela a été fait pour la thérapie multifamiliale de l’anorexie mentale (Baudinet et al. 2023) et pour le yoga informé par le trauma chez des femmes ayant subi une agression sexuelle (Nicotera et al. 2022). La recherche qualitative pourrait éclairer l’acceptabilité et la faisabilité de la thérapie familiale pour les femmes qui ont subi des violences sexuelles liées aux conflits. La thérapie multifamiliale pourrait aussi aider à contrer les effets intergénérationnels du trauma (Mooren et al. 2023). Comme la thérapie de groupe a montré des résultats positifs pour des survivantes de viols génocidaires (Varshney et al. 2023), la thérapie multifamiliale pourrait soutenir les mères qui ont subi des violences sexuelles liées aux conflits.

4.1. Conclusion

Cette étude pilote, fondée sur un plan randomisé avec groupe témoin sur liste d’attente, visait à explorer l’efficacité préliminaire d’une thérapie familiale pour des mères qui ont subi des violences sexuelles liées au conflit et pour leurs enfants. Les mères du groupe d’intervention ont vu le fonctionnement familial s’améliorer significativement une fois la thérapie familiale terminée, mais il n’y a pas eu de différence significative du fonctionnement familial rapporté par les enfants. Si le plan avec liste d’attente a pu avoir un effet, une influence globale du temps semble se dégager, ce qui suggère que la thérapie familiale pourrait aussi contribuer à réduire les difficultés comportementales des enfants. Dans l’ensemble, la thérapie familiale pourrait être une voie prometteuse pour réduire les effets du trauma intergénérationnel chez les mères qui ont subi des violences sexuelles liées aux conflits. Les recherches futures devraient évaluer les effets à long terme de la thérapie familiale pour ces mères, et pourraient examiner ses effets sur d’autres résultats psychologiques, inclure un groupe témoin actif comme comparaison et explorer le vécu qualitatif de la thérapie familiale.