La guérison comme réalisation commune

Les cultures collectives de la psychothérapie suivent le principe de « la guérison comme réalisation commune » (Schweitzer, 2014). Elles portent une conception de la psychothérapie que les sociétés individualisées ont reléguée au profit du diagnostic et de l’intervention individuels (la « thérapie à une personne »). Les cultures collectives de la psychothérapie peuvent pourtant changer sensiblement le discours de la psychothérapie lorsque, outre les « personnes index » et les thérapeutes, la thérapie inclut à égalité les membres de la famille, le cercle amical, les collègues, le voisinage, les équipes de travail, ainsi que la hiérarchie (la « thérapie à plusieurs personnes »). Toutes ces personnes peuvent contribuer à l’apparition, au maintien et au changement des troubles mentaux et des maladies physiques. Les thérapeutes qui accordent de la valeur à l’engagement de tous ces membres du système social, et qui y croient, même lorsque ces personnes se contredisent entièrement, incarnent des principes fondamentaux de la pensée systémique : par exemple le constructivisme radical et la « cybern-éthique » (von Förster et Ollrogge, 2008 ; McNamee et Hosking, 2012), la partialité multidirectionnelle et la neutralité (Boszormenyi-Nagy et Sparks, 1973 ; Cecchin, 1987), et une attitude du « et/et » face à l’alternative entre une thérapie systémique spécifique du trouble et une thérapie non spécifique (Lieb, 2009). Ce habitus se caractérise par le fait d’agir, de répéter et de jouer, plutôt que de rester simplement assis à écouter. Une composition souple du dispositif thérapeutique est la norme : elle permet des conversations à une ou à plusieurs personnes, ainsi que des changements de dispositif.

Les conversations thérapeutiques peuvent réunir une personne cliente ou un couple, la famille, des collègues, la hiérarchie et des équipes professionnelles de diverses institutions (par exemple l’école, le service d’aide à la jeunesse), le travail social et la médecine. La psychothérapie comme pratique culturelle a lieu non seulement dans des espaces sacrés comme le cabinet de thérapie, mais aussi dans des lieux profanes comme le domicile, l’école, le bureau ou les terrains de jeux. Le lieu, la fréquence, la durée et le nombre des séances varient fortement selon la demande des personnes clientes et le contexte de la thérapie. Dans notre groupe de recherche-action de Heidelberg, nous avons élaboré une thérapie systémique et familiale intégrative (TSFI ; Schweitzer et al., 2020). La TSFI reprend la posture thérapeutique, la conception du trouble et la logique d’intervention propres aux cultures collectives de la psychothérapie, et les applique aux troubles d’anxiété sociale. Elle a été examinée dans une étude de faisabilité et a montré des tendances vers un changement thérapeutique positif par rapport à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC ; Hunger et al., 2020 ; Hunger, 2021).

La posture thérapeutique

Constructivisme radical et cybern-éthique

La TSFI s’ancre dans le constructivisme radical (Gadenne, 2008) : la connaissance émerge d’un processus créatif de construction de réalités multiples (le « multivers » ; Tjersland, 1990). L’existence de faits objectifs n’est pas niée, mais la pertinence épistémologique des représentations ontologiques du monde est remise en question (McNamee et Hosking, 2012). Le constructivisme radical, et avec lui l’idée que toute observation dépend fondamentalement de la personne qui observe et est influencée par elle, constitue le pendant épistémologique de la cybernétique de second ordre (Maturana, 1987 ; Bateson, 2000). La cybernétique de premier ordre, à l’inverse, se limite à la réciprocité entre les différentes parties, c’est-à-dire les membres, d’un système social touché (Selvini Palazzoli et al., 1977).

Toute communication et toute interaction sont soumises à des processus d’observation qui réduisent la complexité (la « prise de vrai », en allemand Wahr-Nehmung). D’un côté, notre cerveau sélectionne quelques explications parmi une multitude d’explications possibles : nous percevons quelque chose. Un exemple : bien que le spectre consciemment visible (la lumière) se situe entre 380 et 780 nm, notre condition biologique fait que nous ne percevons pas consciemment les rayonnements ultraviolets ou infrarouges. De même, des empreintes culturelles, sociales, familiales, jusqu’aux empreintes individuelles et (épi)génétiques, déterminent les informations que nous retenons comme significatives. D’un autre côté, il s’agit de construire du sens en réaction réciproque, (in)consciente, à ce qui est perçu (le « don de vrai », en allemand Wahr-Gebung). Autre exemple : la personne qui répond « oui » à une demande en mariage donne à un système social, par exemple la personne qu’elle va épouser, la future belle-famille, ses propres parents et les proches du couple, une information fondamentalement différente de celle que donne la personne qui répond « non ». Si l’on suit cette réciprocité entre « prise de vrai » et « don de vrai », le socle de nos croyances possibles en des faits objectifs se met à vaciller. Les points de vue éthiques ne reposent plus sur l’être-tel du monde. Ce qui demeure, c’est une prise de responsabilité croissante quant à la manière dont nous rencontrons le monde qui nous entoure et pouvons l’influencer (la « cybern-éthique ») (tableau 1 ; von Förster et Ollrogge, 2008).

Partialité multidirectionnelle (neutralité)

Dans la TSFI, la posture thérapeutique centrale incarne la partialité multidirectionnelle (neutralité), c’est-à-dire le respect inconditionnel 1) du sens des symptômes, 2) de l’ambivalence face au (non-)changement et 3) de l’autonomie, au regard de la question de savoir qui accorde de l’importance à quelles propositions thérapeutiques. Les perspectives à plusieurs personnes s’appuient sur le phénomène suivant : les membres d’un système social suivent d’abord leur propre construction de sens, qui ne produit pas nécessairement des réalités sociales compatibles avec celles des autres membres. La neutralité de construction concerne la coexistence de différents modèles explicatifs de l’apparition, du maintien et du changement des problèmes et des solutions. La question centrale porte sur ce qui conduit à préférer une réalité à une autre. La perte de la neutralité de construction se traduit par la préférence unidirectionnelle accordée à un modèle explicatif particulier. Dans le pire des cas, ce n’est que le modèle explicatif des thérapeutes, au détriment du point de vue des personnes clientes. La neutralité relationnelle existe lorsque des offres relationnelles sont faites à égalité à chaque membre du système social et que personne n’est davantage sollicité que les autres, idéalement en accordant à chaque membre un temps de parole semblable. La neutralité entre problème et solution repose sur une égale validation du changement et du non-changement. Elle est perdue si l’on s’en tient à l’impératif selon lequel le système social touché doit changer alors qu’il a encore besoin de temps dans l’espace du problème, et inversement. La (perte de) neutralité n’est pas un événement statique, mais un processus dynamique et interactif qui oscille dans le temps et exige une communication réciproque entre personne(s) cliente(s) et thérapeute(s). La TSFI recourt donc à de brèves supervisions où l’on demande par exemple aux personnes clientes : « En tant que membres de la famille, avez-vous le sentiment que nous, thérapeutes, vous voyons et vous valorisons à égalité, ou y a-t-il du favoritisme ? » (Cecchin, 1987 ; Schweitzer et al., 2020 ; Hunger, 2021).

Orientation (ou non) vers le trouble

Pendant l’élaboration et l’expérimentation de la TSFI, nous avons souvent discuté de la mesure dans laquelle nous avions besoin d’une orientation vers le trouble, et même de la question de savoir s’il en fallait une. Lieb (2013) examine quatre positions et plaide pour une attitude du « et/et », que nous privilégions aussi pour la TSFI. Elle consiste à réunir les aspects positifs des autres positions thérapeutiques et le dialogue avec leurs spécialistes. Nous restons neutres à l’égard des symptômes, sans les qualifier de bons ou de mauvais, mais en les considérant d’abord comme porteurs de sens (Emlein, 2010). Nous comprenons les troubles comme la recherche de la meilleure solution à un moment donné, dans le contexte d’une transition importante (Schweitzer et al., 2020). Selon la cybern-éthique (tableau 1), les diagnostics sont compris comme le fruit d’une négociation sociale et relèvent avant tout de la question de leur utilité pour le système social touché (principe d’utilisation ; Hammel, 2011). Ils incarnent des attributions, et non des vérités intrasystémiques ou intrapersonnelles (Hacking, 1999, 2006). Les diagnostics font le lien avec les professions et organismes qui travaillent avec des codes cliniques (par exemple la médecine, la psychiatrie, la psychothérapie et l’assurance maladie). Dans la TSFI, ils sont utilisés si les personnes clientes les demandent (par exemple « Maintenant, ce “quelque chose” a un nom ! ») et s’ils servent le système social (par exemple « Les symptômes, c’est-à-dire ce trouble, sont mon bouclier contre le surmenage ! »). Néanmoins, la TSFI reste principalement centrée sur l’exploration et la mise à l’épreuve d’autres manières de créer du sens (Schweitzer et al., 2020).

La conceptualisation des troubles d’anxiété sociale

Symptomatologie

Les troubles d’anxiété sociale (TAS) comptent parmi les troubles mentaux les plus fréquents (prévalence sur la vie entière : 7 à 16 %) et ont un fort retentissement sur les personnes qui forment un système social où se trouve un TAS. Le symptôme central du TAS est la peur du rejet, qui persiste depuis au moins 6 mois dans une ou plusieurs situations d’interaction sociale ou de performance face à des personnes inconnues. Les situations sociales sont évitées ou endurées avec une peur ou une anxiété intenses. Le TAS s’accompagne de handicaps psychosociaux considérables et d’un risque accru de troubles comorbides et de suicidalité (Ruscio et al., 2008). Les taux de rémission sont faibles (par exemple 20 % au cours des 2 premières années) par rapport aux troubles affectifs et aux autres troubles anxieux (Yonkers et al., 2003).

Le modèle explicatif systémique

Dans le cadre de la TSFI, nous ne voyons pas l’anxiété sociale comme un méfait ou un trouble-fête, mais, dans une certaine mesure, comme raisonnable, voire utile. Elle déclenche une auto-organisation adaptative (par exemple des jeunes qui quittent le domicile parental ; des parents qui se recentrent sur le temps de nouveau disponible), le recours à des programmes comportementaux innés (par exemple la libération d’endorphines en temps de crise) et une modification adaptative ainsi qu’une réorganisation des réseaux neuronaux (par exemple l’apprentissage par l’expérience). L’anxiété sociale apparaît comme une expérience existentielle et une composante de la vie quotidienne (Hüther, 2008), qui recouvre divers aspects du fonctionnement inter- et intrapersonnel, tels que les représente le modèle explicatif socio-psycho-biologique adapté à l’anxiété sociale (Luhmann, 2017 ; Hunger et al., 2018 ; figure 1).

Sur le plan du fonctionnement interpersonnel, nous comprenons l’anxiété sociale comme un indicateur, c’est-à-dire le symptôme, d’interactions sociales insatisfaisantes entre au moins deux membres d’un système social, qui naissent souvent d’un processus de développement non résolu touchant l’ensemble du système social. Elle peut apparaître comme un décalage entre, par exemple, le sentiment d’appartenance d’une personne et, d’autre part, son élan vers l’exploration du monde, son besoin d’individuation ou d’autonomie. Les enfants ou les jeunes ayant un TAS peuvent ainsi se demander, et demander aux autres, par exemple : « Comment gagner mon indépendance sans perdre le contact avec mes parents ? » (autonomie reliée) ; « Comment ai-je envie d’affronter le monde, et en tant que qui ? » (image de soi) ; et « Quelles amitiés est-ce que je veux garder, et comment est-ce que je veux me comporter face à ma hiérarchie par rapport à mes parents ? » (contact social). Les parents peuvent de même se demander, et demander aux autres, par exemple : « Comment devenir (à nouveau) plus autonome, profiter de (nouvelles) libertés, tout en restant en contact avec ma descendance ? » (autonomie reliée) ; « Que veux-je (encore) vivre dans le monde, et en tant que qui ? » (image de soi) ; et « Quelles amitiés est-ce que je veux (ré)intensifier, et quelles parts de ma vie personnelle ou professionnelle est-ce que je veux développer ? » (contacts sociaux). Ce sont précisément ces questions, entre autres, qui occupent la thérapie et que traite la TSFI. Le concept d’individuation reliée (Stierlin, 1976) suit cette idée. Le lien, ou l’appartenance, désigne l’expérience d’être un membre reconnu d’un système social. Cela se manifeste par le respect et l’accueil reçus, et par le fait de nouer et d’entretenir des relations importantes avec d’autres membres du système social. L’appartenance est essentielle pour protéger les frontières du système social. L’individuation désigne le fait de défendre ses propres besoins et suppose de comprendre que les droits, les responsabilités, l’endettement approprié, la proximité et la distance peuvent se négocier. Lien et individuation peuvent être compris comme les deux faces d’une même pièce, toutes deux indispensables à la croissance de chaque membre du système social comme à celle du système social dans son ensemble. Une individuation reliée bien équilibrée permet de fonder un nouveau système social, par exemple une famille conjugale, sans devoir renoncer aux liens, par exemple avec sa propre famille d’origine. Dans le TAS, les symptômes servent à empêcher l’expression ouverte de désirs de liberté, associée à une menace pour l’existence du système social. Ils soudent au contraire tous les membres du système social les uns aux autres. Le désir d’une distance appropriée persiste néanmoins, comme on le voit dans la communication et l’interaction (non) verbales (par exemple rupture relationnelle, agressivité). La résolution réussie de relations sociales enchevêtrées exige donc un processus coévolutif du système social dans son ensemble, auquel tous les membres du système prennent une part importante.

Sur le plan du fonctionnement intrapersonnel, nous voyons l’anxiété sociale comme une sorte de bénéfice intrapsychique, par exemple lorsqu’elle sert à prévenir des émotions négatives (comme la peur et la colère) et comme pseudo-compensation de déficits développementaux du système social lors du passage d’une phase centripète aux liens familiaux étroits (par exemple à l’arrivée d’un nouveau-né) à une phase centrifuge aux liens familiaux plus lâches (par exemple le départ des jeunes du domicile). Les changements du système social peuvent faire peur lorsque l’échec semble imminent, et avec lui la menace qui pèse sur l’existence du système social (par exemple l’éclatement de la famille d’origine). L’évitement des conséquences négatives anticipées renforce cependant l’idée de menaces existentielles, et produit ainsi, en retour, ce que l’on cherche à éviter. Les effets de débordement des schémas négatifs de communication et d’interaction, des émotions et des pensées finissent par entraîner une altération socio-psycho-biologique, parfois très marquée, chez les différents membres du système social (Priest, 2009).

Sur le plan transgénérationnel, des schémas importants du système social influent sur la perception inter- et intrapersonnelle de l’anxiété sociale. La retenue sociale, par exemple le fait de « garder la tête baissée », a pu être vitale en temps de guerre. Les délégations parentales, par exemple un « fais comme moi, ton père / ta mère », peuvent agir comme des loyautés (in)visibles (Boszormenyi-Nagy et Sparks, 1973 ; Stierlin, 1976) qui favorisent la cohésion familiale. Chaque détail d’une biographie familiale devient partie d’un motif à plusieurs couches qui codétermine l’identité des membres du système social ici et maintenant. Le passé devient le prologue (Petry et McGoldrick, 2013). Pourtant, une fois la guerre ou la délégation terminée, et lorsqu’on sort du groupe, l’anxiété sociale empêche de relever avec succès le défi développemental. Elle apparaît comme une lutte de pouvoir prophylactique, inadaptée et répétitive, qui se déroule autour de la question de savoir qui définit la relation et comment (Selvini Palazzoli et al., 1977 ; Hand, 2002). Il peut s’agir des personnes ayant un TAS qui amènent leur partenaire à les protéger, partenaire qui finit par prendre en charge toutes les activités, surtout à l’extérieur du domicile. Il peut aussi s’agir des partenaires qui mettent un terme aux comportements moins confiants de la personne cliente, par exemple en interrompant la préparation excessive d’un discours et en l’invitant, en tant que partenaire, à aller se promener. La construction de sens devient le phénomène central. Pour qu’il y ait sens, une personne doit communiquer, et une autre doit percevoir ce qui est communiqué comme porteur de sens (par exemple en comprenant l’énoncé « S’il te plaît, accompagne-moi en psychothérapie ! »). Cette personne doit s’y rattacher (par exemple par l’accord ou le désaccord : « Je ne te laisserais jamais quitter la maison sans moi ! » ou « Je pense que tu peux très bien te débrouiller sans moi ! » ; Emlein, 2010). Si ce sens de la référence (le focus) fait défaut, les symptômes spécifiques du trouble peuvent devenir le principe organisateur des relations inter- et intrapersonnelles des systèmes sociaux (Luhmann, 2017).

Le traitement de l’anxiété sociale

Une description détaillée de la TSFI figure dans son manuel (Schweitzer et al., 2020). Pour cet article, nous avons retenu les aspects que nous considérons comme des composantes centrales de la TSFI, mais dont la chorégraphie spécifique du trouble est moins connue dans la communauté systémique.

Structure et souplesse du manuel

Dans la TSFI, nous distinguons quatre phases de thérapie, pour environ 25 heures de thérapie, avec des objectifs différents et des interventions obligatoires ou facultatives (voir le tableau 2 pour une vue d’ensemble de la composition des interventions, et le tableau 3 pour une vue d’ensemble de la structure de la thérapie). La pratique de la TSFI autorise une certaine souplesse, qui nous paraît indispensable dès lors qu’on parle d’une orientation du processus thérapeutique centrée sur la personne cliente. La phase initiale comprend idéalement quatre séances pour cinq heures de thérapie ; mais lorsqu’il y a davantage de conversations à plusieurs personnes, il peut être fécond de prolonger cette phase en utilisant des heures prévues pour d’autres phases, comme la phase intermédiaire, qui sera alors menée de façon plus resserrée. Il en va de même lorsque, par exemple, la phase initiale semble achevée après trois heures de thérapie : la phase intermédiaire commence alors à la quatrième heure. Idéalement, la TSFI devrait se terminer en 22 heures de thérapie environ, avec trois séances de consolidation environ 6, 9 et 12 mois après son début.

Les conversations à plusieurs personnes et les interventions hors cabinet dans la réalité sociale de la vie quotidienne de la personne cliente peuvent prendre la forme de séances simples de 50 min ou de séances doubles de 100 min. Le chœur parlé se déroule en séance de groupe de 150 min. D’autres variantes sont envisageables : par exemple, les heures de thérapie peuvent être fractionnées et compléter une semaine par un débriefing de 25 min après une intervention hors cabinet de 125 min menée quelques jours plus tôt ; ou plusieurs séances de 25 min chacune peuvent servir de « pause thérapeutique » une fois les objectifs (en partie) atteints, et à stabiliser des changements importants.

De notre point de vue, tout manuel est une proposition idéale dont il y a de bonnes raisons de s’écarter dans des cas particuliers. Il nous semble optimal de prendre le manuel de la TSFI suffisamment au sérieux, mais pas trop. C’est pourquoi nous utilisons des puces plutôt qu’une numérotation pour décrire les interventions obligatoires et facultatives (tableau 2). Toutes les interventions sont interchangeables dans leur ordre. Même la planification de la thérapie, prévue en phase 1, peut commencer dès la première heure. Il importe en particulier de définir avec les personnes clientes quelle durée et quelle intensité, pour la séance comme pour l’intervention, paraissent les plus utiles, et dans quelles circonstances.

La conversation à plusieurs personnes

Dans la TSFI, les conversations à plusieurs personnes visent à construire une idée partagée de qui participe à l’apparition, au maintien et au changement des problèmes et des symptômes présentés, et de qui peut prendre part au processus thérapeutique. Il s’agit d’explorer qui a le pouvoir d’offrir un soutien optimal, mais aussi d’aggraver la situation. Surtout en phase initiale, il semble favorable que les membres du système social soient tenus dans une atmosphère thérapeutique sûre et rassurante, qui puisse leur donner la force de se donner mutuellement leur « bénédiction » pour essayer des changements. Les changements peuvent porter sur des mouvements de mise à distance (par exemple quitter le domicile parental ; l’emploi à plein temps des deux parents) comme sur des mouvements de rapprochement (par exemple la confiance dans la cohésion familiale au moment d’annoncer un engagement professionnel ; devenir artiste alors que cela ne faisait pas encore partie de l’histoire familiale, par exemple dans une famille d’ingénieurs). Les membres du système social soutiennent souvent mieux les interventions lorsque ces personnes se sentent intégrées, et le processus de changement commence à s’entretenir davantage de lui-même. On voit aussi plus clairement qui porte une charge, et laquelle : c’est particulièrement important lorsque la ou les « personnes index » semblent être la dernière unité stable d’un système social touché. Elles peuvent encore avoir la force de faire appel à la psychothérapie, contrairement à d’autres membres du système social qui n’ont plus la force de prendre soin de soi. Nous appelons ce type de phénomène une « demande de psychothérapie pour le compte d’autrui ». Les conversations à plusieurs personnes permettent d’impliquer malgré tout dans la psychothérapie les personnes protégées, qui ne se trouvent pas en apparence au centre de l’action psychothérapeutique. La première étape consiste donc à explorer qui inviter (tableau 4). Dans la TSFI, nous utilisons le diagnostic des réseaux sociaux (Hunger et al., 2019 ; Braus et al., 2022) et le travail sur le génogramme (Petry et McGoldrick, 2013) pour mieux comprendre la composition des systèmes sociaux touchés et leurs relations sociales actuelles et transgénérationnelles.

L’équipe réfléchissante

Pour rendre les processus thérapeutiques transparents et donner du pouvoir aux personnes clientes en tant qu’entités autonomes, des équipes réfléchissantes peuvent être mises en place à chaque séance de TSFI. L’arrière-plan épistémologique renvoie au constructivisme radical et à l’hypothèse qu’il y a autant de vérité(s) que de personnes participant à la thérapie, thérapeutes compris (Andersen, 1991). Produire une différence porteuse de sens exige alors des questions que ni les personnes clientes ni les thérapeutes n’ont encore abordées. Les équipes réfléchissantes s’efforcent d’examiner ce qui constitue la communication et l’interaction (dys)fonctionnelles des personnes clientes, au sens de la cybernétique de premier ordre, et de proposer une connotation positive de la manière dont elles communiquent et interagissent les unes avec les autres, au sens de la cybernétique de second ordre.

Dans la tradition de l’approche de Milan (Selvini Palazzoli et al., 1975), nous installons les équipes réfléchissantes directement dans le cabinet. Sous-système qui observe le processus thérapeutique, l’équipe réfléchissante occupe une position marquée par la distance, tout en étant tournée à la fois vers les personnes clientes et vers les thérapeutes (figure 2). Elle écoute attentivement et formule des questions, d’abord intérieurement puis à voix haute, sur la manière dont la symptomatologie pourrait s’expliquer autrement. Au bout d’un certain temps, et en accord avec les personnes clientes, la personne thérapeute demande à l’équipe réfléchissante de faire part de ses perceptions, y compris de ses idées et de ses questions sur ce qu’elle a perçu jusque-là. Au sein de l’équipe réfléchissante, on se parle, sans s’adresser ni aux personnes clientes ni à la personne thérapeute. On y parle de perceptions (« Je perçois… ! »), et non de vérités. De même, on s’y pose des questions jugées susceptibles d’introduire une différence porteuse de sens dans les schémas de communication et d’interaction des personnes clientes (« … et je me demande… ? »). Ensuite, la personne thérapeute revient vers les personnes clientes et leur demande à leur tour leurs idées et leurs questions en réponse à ce qu’elles ont perçu de l’équipe réfléchissante. Les personnes clientes sont ainsi invitées à co-créer une conversation sur la conversation de l’équipe réfléchissante à propos de la conversation du système thérapeutique. Un dialogue autoréférentiel et auto-organisé (autopoïèse) émerge sur ce qui sert à piloter la préservation de soi et du système social des personnes clientes (cybernétique de premier ordre) et sur la manière dont ce pilotage peut changer (cybernétique de second ordre). La polyphonie perçue par les personnes clientes comme par les thérapeutes, et l’exemple donné par l’équipe réfléchissante que cette polyphonie peut être entendue et négociée avec bienveillance, sont considérés comme un mécanisme central de changement en thérapie systémique (Andersen, 1991).

La phase initiale : affiliation, réseaux sociaux et construction du cas

Nous considérons que les personnes clientes, surtout au début de la thérapie et malgré leur apparente orientation vers le problème, ne sont pas au plus bas de leur crise. Si c’était le cas, elles ne décrocheraient pas le téléphone pour appeler une personne parfaitement inconnue, mais chercheraient plutôt à éviter tout contact avec des personnes inconnues ! Les personnes qui entrent en psychothérapie ont généralement traversé un long processus de décision et ont une certaine idée de ce qu’elles espèrent obtenir, souvent avec des attentes moins éclairées sur ce qui les attend (Prior, 2010).

Le premier contact téléphonique et le premier entretien en personne

Nous essayons d’aller au-devant, le plus tôt possible, de la motivation des personnes clientes, de leur suggestibilité marquée et de leur ouverture aux informations et aux influences nouvelles. Le premier contact téléphonique (environ 20 min) est une première rencontre entre personnes clientes et thérapeutes, et avec la posture constructiviste radicale et orientée solutions de la TSFI. Il vise d’abord à se faire une idée du contexte du symptôme. Nous demandons aux personnes clientes un titre pour leur demande : par exemple « Que notre fils termine son apprentissage, même si cela doit coûter notre vie de famille ! » Elles sont invitées à esquisser leur objectif thérapeutique, que nous aidons à formuler positivement : par exemple « Cela vous rendrait heureux de voir votre fils obtenir un diplôme professionnel qui corresponde bien à ses compétences et à ses souhaits profonds, et que tout le monde reste en vie dans ce processus familial ? » Lorsque les thérapeutes jugent la demande appropriée à la thérapie proposée et que les personnes clientes en conviennent, un rendez-vous est fixé. La seconde partie de ce premier appel sert à acculturer les personnes clientes au premier entretien en personne, autour de trois thèmes principaux. Nous leur demandons si elles aimeraient connaître ce qui nous intéressera lors de la première séance, et la réponse est presque toujours : « Oui, volontiers. » 1) Nous réaffirmons notre intérêt pour les scénarios de solution possibles, en introduisant la question miracle : « La première chose qui m’intéressera particulièrement, en tant que thérapeute, ce sont vos objectifs. Il est important pour moi que nous construisions ensemble une image claire de là où vous voulez être à la fin de notre temps commun. Si nous supposons que tout se passe au mieux et que vous me dites finalement au revoir avec ces mots : “J’en suis maintenant là où je voulais être !”, il m’intéresserait de savoir : “Où en êtes-vous alors ? Comment vous sentirez-vous avec vous-même et avec les autres ? Que ferez-vous différemment ?” J’apporterai beaucoup de questions de ce genre à notre premier entretien, parce que je veux m’assurer que nous tirons dans le même sens. » 2) Nous nous intéressons aussi aux stratégies de résolution déjà essayées : « Lors de notre premier entretien, je vous demanderai : “Qu’avez-vous déjà essayé pour vous rapprocher de votre objectif ?” Il y aura certainement des actions qui ont rendu le problème plus petit, et d’autres qui ont eu tendance à l’aggraver. Les deux m’intéressent : celles qui ont réussi, parce que nous pourrons peut-être en faire davantage, et celles qui ont échoué, parce qu’elles peuvent nous éviter de partir dans une mauvaise direction. Est-ce que cela vous paraît logique ? » 3) Nous attirons enfin l’attention sur les changements possibles d’ici la première rencontre en personne : « Enfin, je m’intéresserai aux bonnes choses qui ont pu se produire entre notre contact d’aujourd’hui et notre rencontre. La recherche a montré que plus de 70 % des personnes qui prennent un rendez-vous de thérapie constatent une amélioration entre ces deux moments. Ce peut être une petite amélioration comme une amélioration très importante, jusqu’au cas, rare, où la thérapie n’est plus du tout nécessaire. Je vous demanderai donc simplement de prêter attention aux changements possibles. » Les personnes clientes reçoivent ces questions par courrier avec la confirmation du rendez-vous. Si plusieurs membres d’un système social touché sont concernés, le premier contact téléphonique a lieu avec chaque membre (Prior, 2010). Le premier entretien en personne suit la chorégraphie du premier contact téléphonique.

Le diagnostic des réseaux sociaux et le génogramme

Une autre partie importante de la phase initiale consiste à mieux comprendre la structure et les caractéristiques du système social touché. Nous utilisons des entretiens de génogramme (Petry et McGoldrick, 2013) pour favoriser une perspective systémique nettement transgénérationnelle de l’anxiété sociale. Dans la TSFI, le travail sur le génogramme comprend l’identification et la délimitation de l’anxiété sociale dans la famille et dans son histoire, les constellations sociales qui déclenchent l’anxiété sociale et les cycles d’interaction sociale qui la modifient, la tâche développementale à venir, que la famille n’aborde pas mais que signale l’anxiété sociale, les scénarios de solution et la motivation au changement. Des équipes réfléchissantes peuvent être sollicitées à tout moment pour élargir la perspective des personnes clientes et des thérapeutes (tableau 5).

Les génogrammes se limitent toutefois aux relations biologiques et juridiques. Ils intègrent mal les personnes significatives comme le cercle amical, le voisinage, les collègues et les équipes de travail. Nous avons donc élaboré le diagnostic des réseaux sociaux (Hunger et al., 2019) pour mieux comprendre la structure du système social touché, y compris tous ses membres importants, en gardant à l’esprit qu’un nombre approprié (quantité) et un caractère prosocial (qualité) des relations sociales caractérisent les réseaux sociaux bien intégrés (Eaker et al., 2007). Le diagnostic des réseaux sociaux recourt à un entretien semi-structuré pour évaluer la structure du système social à partir de trois cercles concentriques. Nous distinguons les réseaux sociaux propres aux ressources et les réseaux sociaux propres au trouble (figure 3). Le système social touché (par exemple « moi » ou « ma famille ») est placé au centre des cercles. Les réseaux sociaux propres aux ressources, par exemple les réseaux sociaux de soutien, portent sur les personnes (ou groupes de personnes) qui apportent un soutien pour faire face aux situations quotidiennes de façon confiante et sûre. La ou les personnes clientes placent des pierres en bois dans le premier, le deuxième ou le troisième cercle, pour représenter les personnes (ou groupes de personnes) qui les soutiennent beaucoup, un peu, ou un petit peu. Les personnes (ou groupes de personnes) qui n’apportent aucun soutien, alors que la ou les personnes clientes le souhaiteraient, sont placées autour des cercles. Pour toutes ces personnes (ou groupes de personnes), on interroge des aspects structurels comme la taille du réseau, les données démographiques, la nature et la durée de la relation et la fréquence des contacts, ainsi que des aspects fonctionnels comme le soutien social positif, la négativité sociale et l’expérience du système (tableau 6). La même procédure est utilisée pour les réseaux propres au trouble, avec une disposition inversée des cercles concentriques, par exemple pour les réseaux sociaux de l’anxiété (figure 3).

La construction partagée du cas et la planification de la thérapie

La phase initiale se termine par une formulation circulaire du focus, qui est au cœur de la thérapie systémique. La formulation circulaire du focus repose sur une description aussi précise que possible de la manière dont l’anxiété sociale est liée aux schémas perturbés de communication et d’interaction. Elle doit bien expliquer l’apparition, le maintien et les possibilités de changement de l’anxiété sociale au sein du système social touché. Le but est de proposer une manière de modifier la symptomatologie tout en stabilisant les relations orientées vers les ressources déjà repérées et en modifiant les schémas de communication et d’interaction orientés vers le problème.

Un exemple peut servir d’illustration : un client voit le réfrigérateur se vider et se doute qu’il devra bientôt faire les courses. Il demande à l’autre membre du couple de faire les courses, ce qui suscite de l’agacement. La posture du client se crispe à chaque refus. L’autre membre du couple prend de plus en plus de distance à chaque nouvelle demande. Pour finir, une dispute éclate : la personne partenaire quitte la pièce, très agacée, tandis que le client, très agacé lui aussi, reste à la maison. L’occasion d’une solution commune semble avoir été manquée. Selon Rotthaus (2015), les questions suivantes peuvent alors guider l’élaboration d’une formulation circulaire du focus :

1. « Quelle est la fonction de l’anxiété sociale par rapport au développement ultérieur du système social touché (ou à son empêchement) ? Quel message envoie-t-elle, et à quel membre du système ? »
2. « Quel rôle jouent les loyautés (invisibles) ? Quels schémas de communication et d’interaction familiaux, individuels et liés au contexte (par exemple (in)sécurité de l’attachement, dévalorisation, exclusion) font partie de l’arrière-plan de l’anxiété sociale ? »
3. « Comment des défis semblables ont-ils été relevés, avec ou sans succès ? »
4. « À supposer que l’anxiété sociale soit devenue superflue : comment la ou les personnes clientes vivront-elles, aimeront-elles et travailleront-elles ? »

Les recadrages servent à la réinterprétation positive dans la construction partagée du cas. Ils permettent des renversements en leur contraire, ainsi que des inversions de rôles, lorsque les thérapeutes occupent la position des « sceptiques » qui valorisent les symptômes et mettent le changement en question. De façon complémentaire, ils permettent aux personnes clientes d’occuper une position plus active, celle de « personnes convaincues que la solution est possible ». Dans une variante de Schwing et Fryszer (2006), la formulation d’un bon recadrage suit une séquence serrée en cinq étapes :

1. « Qu’est-ce qui vous dérange exactement ? Décrivez précisément le comportement et le vécu d’anxiété sociale. »
2. « Dans quels contextes le comportement et le vécu d’anxiété sociale sont-ils adaptés, c’est-à-dire paraissent appropriés ? Dans quelles situations avaient-ils, et ont-ils encore, un sens ? »
3. « Quelles compétences apparaissent dans le contexte de l’anxiété sociale ? Qu’en avez-vous appris, ou que pouvez-vous en apprendre ? »
4. « Quelle bonne intention attribuez-vous à l’anxiété sociale ? Que voulez-vous, vous et d’autres, obtenir (in)consciemment (avec l’anxiété sociale) ? »
5. « Quels autres comportements et vécus apparaissent lorsqu’on construit du sens et qu’on préserve les bonnes intentions de l’anxiété sociale, de façon à en tirer parti ? Comment concevoir la solution de sorte qu’elle contienne encore les éléments positifs du problème ? »

Une formulation circulaire du focus, recadrage compris, peut expliquer la fonction de l’anxiété sociale dans le couple décrit plus haut : l’anxiété sociale de l’un des partenaires maintient la cohésion du système social en engageant la responsabilité de l’autre. Moins l’un entre en contact avec le monde extérieur, plus l’autre prend le relais. Des loyautés transgénérationnelles (invisibles) peuvent agir à l’arrière-plan et pousser l’un des partenaires, plus que l’autre, à se faire discret et à ne pas oser risquer la rencontre avec autrui. L’histoire familiale montrait qu’éviter d’attirer l’attention avait été vital pour survivre en temps de guerre. Cela valait d’autant plus pour une famille juive comme la famille d’origine du partenaire qui présentait des symptômes d’anxiété sociale. Mais aujourd’hui la guerre est finie, et l’éducation reçue des parents continue d’agir sur ce partenaire et empêche le développement ultérieur du couple en tant que système social touché. Si l’anxiété sociale devient superflue, le partenaire jusque-là socialement anxieux explique qu’il aimerait profiter intensément de sa nouvelle liberté. Cela provoque à son tour de l’anxiété chez l’autre membre du couple, qui jusqu’ici représentait le couple auprès du monde extérieur et se satisfaisait de ne pas faire un trop grand saut. Ce qu’il faut, ce n’est pas simplement une solution aux symptômes d’anxiété sociale, mais plutôt une construction partagée de ce que pourrait être la vie sans l’anxiété sociale jusque-là partagée. Elle inclurait une communication et des schémas d’interaction modifiés et plus sains.

La phase intermédiaire : l’expérimentation

À ce stade de la thérapie, il importe d’essayer des occasions de changement possibles (des « expériences »). La posture thérapeutique est d’une grande importance, en particulier lorsque des interventions hors cabinet et des scénarios de solution novateurs se déroulent dans l’environnement quotidien du système social touché. Ce qui compte pour l’action, c’est un optimisme quant au changement, sans pression au changement, encadré par un humour bienveillant qui joue avec les symptômes et s’amuse d’absurdités amicales et d’expériences inhabituelles. Les interventions centrales comprennent le travail avec le questionnement circulaire et les hypothèses (Penn, 1982 ; Cecchin, 1987), la prescription du symptôme selon l’approche de Milan (Selvini Palazzoli et al., 1975) et le chœur parlé (Schweitzer et al., 2020 ; Hilzinger et al., 2021).

Questionnement systémique et formulation d’hypothèses

Le questionnement systémique et la formulation d’hypothèses, surtout lorsqu’ils portent sur des phénomènes circulaires, permettent de mieux comprendre les cercles vicieux communicationnels et interactionnels d’un système social touché. Les questions circulaires portent sur des interactions dyadiques, par exemple lorsqu’une personne thérapeute (A) demande ce qu’une personne (B) pense d’une autre personne (C). De même, on peut considérer des interactions triadiques lorsque la personne thérapeute (A) demande comment une personne (B) vit l’interaction entre deux autres personnes ou plus (C, D, etc.). Cette façon de questionner peut sembler étrange au début, mais ce qu’on demande fait partie de notre vie quotidienne : nous ne réagissons pas seulement à ce que font les autres, mais plutôt à ce que nous pensons que les autres pensent de nous (l’attente d’attentes). Lorsque tous les membres du système social participent à la séance et découvrent ce qu’un membre pense d’un autre, chacun apprend quelque chose de nouveau (Simon et Rech-Simon, 1998). Le but est de montrer que toute communication comporte un aspect de contenu et un aspect de relation, et que, dans les événements perturbateurs, il s’agit généralement moins du contenu que des besoins sous-jacents non satisfaits au sein du système social. On peut ensuite élaborer et tester des manières de communiquer différentes, bien informées, pour une résolution des conflits plus appropriée. Divers modes de questionnement systémique servent ce but, dont les questions de solution et les questions miracle, les contextualisations, les opérationnalisations, les aggravations, les optionnalisations, les questions historiques et les échelles (tableau 7).

La prescription du symptôme : « Si vous avez un symptôme, servez-vous-en ! »

L’approche de Milan (Selvini Palazzoli et al., 1975) entretenait des échanges étroits avec l’école de Heidelberg (Stierlin, 1976). Sur le plan épistémologique, les symptômes sont compris comme un élément indépendant qui indique la qualité du fonctionnement d’un système social touché. Pour introduire dans le cadre thérapeutique une différence qui fasse une différence porteuse de sens (Bateson, 2000), on invite les personnes clientes à faire quelque chose d’inattendu, c’est-à-dire à (ne pas) produire intentionnellement des composantes du symptôme (par exemple physiologiques, comportementales, cognitives et émotionnelles). Cela s’accompagne d’une réduction du symptôme (par exemple moins de tremblements et/ou de rougissement dans les troubles d’anxiété sociale) ou d’une escalade du symptôme (par exemple de forts tremblements et/ou un fort rougissement). Le but n’est plus de résoudre les symptômes, ce qui a déjà été tenté maintes fois en vain. Au contraire, les prescriptions du symptôme se sont montrées particulièrement utiles lorsque le changement avait échoué, ou lorsque des changements trop précoces risquaient de menacer la survie du système social touché. Par exemple, les symptômes d’anxiété sociale ont pu passer de 6 h à 3 h la veille d’un discours à prononcer ; mais s’il manque des objectifs alternatifs attrayants, faute de savoir avec qui et à quoi l’on passera les 3 h de temps libre gagnées, des tendances suicidaires peuvent surgir pour combler le vide qui grandit.

Les composantes du symptôme sont généralement prescrites isolément. On peut viser les symptômes positifs (par exemple « Faites [montrez, pensez, ressentez] ce que vous faites déjà [montrez, pensez, ressentez] ») (par exemple « Essayez de transpirer le plus fort possible, et même plus fort encore, avant de rencontrer des inconnus ! » ; « Tremblez tellement que vous renversez votre verre de vin à la garden-party et noyez le dîner de votre belle-mère ! »). On peut de même viser les symptômes négatifs (par exemple « Ne faites pas [montrez, pensez, ressentez] ce que vous ne faites pas [montrez, pensez, ressentez] ») (par exemple « Ne dites à personne que votre projet professionnel est en réalité totalement différent des idées de votre père ! » ; « Restez bien au bar à côté de la piste de danse de la discothèque et ne dansez surtout pas avec votre bande, même si votre chanson préférée passe ! »).

« De telles prescriptions ritualisées de schémas de communication et d’interaction produisent une exacerbation de la situation sur un mode humoristique. Elles rendent clair ce qui se passe, le respectent comme porteur de sens et créent une certaine pression à ne pas poursuivre ce non-sens » (Schlippe et Schweitzer, 2016, p. 334).

La prescription du symptôme a pour but de produire délibérément certaines composantes du symptôme. Le système social touché décide du moment où certains symptômes ont le droit d’entrer en scène. Cette façon de traiter les symptômes entraîne une réduction de la symptomatologie et accroît l’expérience d’efficacité du système et d’efficacité personnelle du système social touché (figure 4).

La prescription du symptôme peut être formulée de manière aussi directive que dans l’approche milanaise des années 1970, avec un commentaire final confrontant (Selvini Palazzoli et al., 1975). Dans la TSFI, nous avons adapté l’approche de Milan à partir de notre expérience de la thérapie systémique actuelle. Créer un arc de tension, en ménageant d’un côté des possibilités de scepticisme et en obtenant de l’autre l’engagement de tous les membres du système social, est particulièrement important pour accroître les chances de réussite de l’intervention (tableau 8). Nous avons en outre élaboré une approche en trois temps, qui prescrit les problèmes, les solutions et les évitements. La réalisation effective de la prescription du symptôme (in vivo) vaut autant que sa mise en scène hypothétique dans le cadre de procédures de réflexion sur le système et sur soi (in sensu). Il est important que la situation à aborder et le comportement à éprouver soient planifiés avec les membres du système social, en accord avec leurs objectifs, leurs ressources et les contextes sociaux qui éveillent la curiosité (tableau 9).

Le chœur parlé : transformer le doute de soi en rythme et en musique

Les croyances négatives tranchantes sont des modèles mentaux qui ont le pouvoir d’enfermer une personne dans une « transe du problème ». On appelle généralement transe du problème l’état de transe qui survient lorsqu’une personne cliente entre mentalement dans un sujet très chargé d’émotion (Schlippe et Schweitzer, 2016). Ces croyances se reconnaissent aux phénomènes suivants : 1) des phrases par lesquelles on se blâme ou s’accuse soi-même, 2) des phrases émotionnellement chargées, mais pas nécessairement explicites, et 3) des phrases par lesquelles on se décourage, se résigne ou prend peur. La méthode du chœur parlé (Schweitzer-Rothers, 2006) permet d’externaliser ces phrases et de questionner les croyances qu’elles expriment. Les émotions éprouvantes sont mises en mouvement, deviennent de plus en plus souples et prennent de la distance avec les personnes clientes. Le but est d’élargir à la fois les pensées des personnes clientes et les sensations corporelles qui portent aussi ces sentiments, jusqu’à ce que de nouvelles idées orientées solutions émergent dans une sorte de « transe de la solution ». Le chœur parlé est d’autant plus facile qu’il y a de personnes présentes. Plus le système thérapeutique est petit, plus la personne thérapeute doit servir à la fois de chef de chœur et de chœur.

Conformément au manuel de la TSFI, une séance de groupe de 3 h a réuni une fois au cours de la thérapie la personne chargée de la supervision, six personnes clientes et leurs thérapeutes. La première partie consistait à faire connaissance, en mettant l’accent sur les différents objectifs que les personnes clientes voulaient atteindre dans la thérapie. La seconde partie était essentiellement consacrée à la méthode du chœur parlé, où le groupe chante les systèmes de croyances des personnes clientes jusqu’à ce qu’elles commencent à réagir autrement. 1) Les personnes clientes écrivent sur un tableau de conférence leurs réponses individuelles aux questions suivantes : « Qu’est-ce qui me fait peur ? », « À qui la faute ? », « Qu’est-ce que je ne peux pas changer ? » et « Que devrais-je faire pour que ce soit pire ? » (transe du problème). Elles notent de même les réponses aux questions suivantes : « Où est-ce que je me sens en sécurité et entre de bonnes mains ? », « Avec qui est-ce que je vis de tels moments ? », « Qu’est-ce que je peux changer ? » et « Que puis-je faire pour que ce soit davantage comme je le veux ? » (transe de la solution). 2) Suit un échange en petits groupes de deux ou trois personnes clientes et/ou thérapeutes. 3) Avec l’ensemble des personnes clientes et des thérapeutes, on repère les phrases qui ont le plus de force pour abattre quelqu’un, ainsi que les phrases associées à des émotions positives intenses. 4) On forme deux grands chœurs. Le « chœur du problème » entonne les phrases de transe du problème les plus concises. Le « chœur de la solution » entonne les phrases de transe de la solution les plus concises. Les chœurs chantent chaque fois pour une seule personne cliente. Celle-ci se tient devant le chœur, la personne chargée de la supervision dirigeant le chœur, et laisse les phrases chantées agir sur elle. 5) Les phrases de transe du problème sont chantées fort ou doucement, vite ou lentement, au moins 10 fois, avec une courte pause entre chaque répétition, jusqu’à ce que la réaction de la personne cliente change. Il peut s’agir de colère contre soi (par exemple « Pourquoi est-ce que je me torture autant ! »), d’idées qui nuancent (par exemple « Ce n’est pas toujours vrai ! »), de réévaluations (par exemple « Le second rang laisse beaucoup plus de liberté pour prendre soin de soi que la position stressante de femme en première ligne ! ») ou d’idées de nouvelle posture (par exemple le rire, ou la chanson « Il en faut peu pour être heureux », en souvenir du Livre de la jungle). La nouvelle impulsion est introduite dans le chœur sous la forme d’une nouvelle phrase. La majorité du chœur continue de chanter l’ancienne phrase, tandis qu’une minorité chante en alternance la nouvelle. Dans une sorte de joute chantée, les mouvements contraires s’affrontent. La personne cliente qui écoute perçoit souvent de nouveaux mouvements, troisième, quatrième, cinquième, etc. Ces réactions sont intégrées au concert en étant interprétées comme de nouvelles voix, qui différencient de plus en plus des sous-systèmes du chœur. Le processus prend fin lorsque la personne cliente qui écoute sent croître sa force et son énergie, ou au moins la paix et le calme. 6) Les phrases de transe de la solution sont chantées plus brièvement. Leur écoute constitue une cérémonie. Si elles sont bâclées, elles perdent leur effet. Lorsque la personne cliente qui écoute a enregistré en elle une bande-son intérieure du chœur parlé, le chœur s’arrête. 7) Un débriefing clôt la méthode du chœur parlé.

La phase finale : stabilisation, prévention des rechutes et évaluation

À la fin de la TSFI, nous revenons avec la ou les personnes clientes sur le chemin parcouru ensemble en thérapie. Nous félicitons les membres du système social touché pour leurs progrès et leurs réussites. L’accent porte sur la stabilisation des changements obtenus. Le but est que les expériences de la thérapie aident à faire face aux « réinvitations » possibles et attendues à de futures anxiétés sociales, dans une logique de prévention des rechutes. Cela comprend l’exploration des conséquences négatives de l’absence, à l’avenir, de tours d’honneur dans l’ancien schéma : « Qu’est-ce qui manquera et deviendra plus stressant ou plus conflictuel si les autres vous perçoivent à l’avenir comme moins en proie à l’anxiété ? » Suit souvent un inventaire des bonnes raisons de futures rechutes : « Quels bénéfices associez-vous au fait de garder plus ou moins d’anxiété sociale ? »

Nous utilisons le travail sur la ligne du temps (Suddaby et Landau, 1998) et ouvrons une fenêtre sur l’avenir : « Comment et avec qui vivez-vous, aimez-vous et travaillez-vous (ou non) dans 3, 6 ou 12 mois ? Quelles choses importantes se sont (ou ne se sont pas) produites, quand et avec qui ? Quels défis ont été (ou non) relevés, avec qui et comment ? Quels défis restent encore (ou non) à surmonter, avec qui et comment ? » Les bilans clarifient 1) ce qui a changé et quels membres du système social y ont contribué, 2) quelles étapes de changement ont été (ou pas encore) franchies, et 3) comment la vie peut continuer même avec ce qui n’a pas changé. Le but est que tous les membres du système social s’applaudissent, et applaudissent les autres, pour ce qui a été accompli, et se donnent mutuellement leur bénédiction pour pouvoir faire la paix avec ce qui ne pourrait pas (ou pourrait) être changé aujourd’hui ou ne sera pas (ou sera) changé à l’avenir. Un rituel d’adieu commun sert de transition vers une vie sans thérapie. Un retour est aussi possible. Même si nous marquons une coupure nette et ne prolongeons pas les thérapies au-delà de ce que rembourse l’assurance maladie nationale, nous restons disponibles pour une nouvelle rencontre après une pause thérapeutique appropriée, fondée sur la réussite. La durée de cette pause est négociée avec le système social touché. Le retour ne dépend pas non plus d’une crise actuelle des membres du système social. Il devient plutôt possible avec la présentation d’une nouvelle demande qui n’a pas pu être bien traitée lors des heures de thérapie précédentes.

L’essai contrôlé randomisé pilote

Dans le prolongement des études de Willutzki et al. (2004), de Rakowska (2011) et de Leichsenring et al. (2009), nous avons voulu examiner la faisabilité de la TSFI dans le trouble d’anxiété sociale (TAS) et les tendances d’évolution du fonctionnement psychologique, du fonctionnement du système social et du fonctionnement global. Cette section résume les résultats publiés dans l’ECR pilote original (Hunger et al., 2016a, 2020). Le lectorat intéressé trouvera ailleurs une revue détaillée des études et des données probantes sur les psychothérapies du TAS (Hilzinger et al., 2016).

Le devis

Nous avons pris comme comparateur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), bien établie (Clark et Wells, 1995 ; Stangier et al., 2016). Les études antérieures de thérapie systémique du TAS portaient sur des thérapies individuelles (Willutzki et al., 2004 ; Rakowska, 2011). L’étude de Leichsenring et al. (2009), sans doute la plus vaste étude de psychothérapie sur le TAS, comparait exclusivement la TCC à la psychothérapie psychodynamique.

Nous avons mené un essai contrôlé randomisé prospectif, multicentrique, avec évaluation en aveugle (ECR ; TCC : Centre de psychothérapie psychologique ; TSFI : Institut de psychologie médicale ; comité d’éthique de la faculté de médecine de l’université de Heidelberg : S-190/2014 ; enregistré auprès de la National Library of Medicine des États-Unis, ClinicalTrials.gov : n^o NCT02360033).

Méthodes

Calcul de la taille de l’échantillon et randomisation

Suivant Cocks et Torgerson (2013), nous visions un recrutement d’au moins 32 personnes pour une étude pilote à deux bras dotée d’une puissance suffisante. Compte tenu d’un taux d’abandon possible de 25 %, nous avons décidé de ne pas arrêter le recrutement avant que 38 personnes aient été incluses et réparties. Une équipe de répartition indépendante a procédé à une randomisation par blocs entre TCC et TSFI, puis a réparti aléatoirement les personnes entre les thérapeutes (Efird, 2011). Elle a ensuite transmis les informations d’affectation à la direction de l’étude (CHS), qui les a fait suivre aux membres de l’équipe (Hunger et al., 2020).

Personnes suivies, membres du système social et thérapeutes

Nous avons examiné la candidature de 252 personnes intéressées ; parmi elles, 38 personnes patientes ont été réparties entre TCC et TSFI (TCC : 20 ; TSFI : 18). Le diagramme de flux des participations figure ailleurs (Hunger et al., 2020). Il s’agissait presque à parts égales d’hommes et de femmes d’une trentaine d’années, de niveaux d’études comparables, vivant le plus souvent en couple, marié ou non. Parmi les membres du système social, on trouvait surtout des partenaires de vie, le plus souvent dans un couple marié ou non, avec un bon niveau d’études et un emploi, mais aussi des parents, des proches du cercle amical, des enfants ou des membres de la fratrie. Les thérapeutes étaient pour la plupart des femmes diplômées d’une trentaine d’années, en majorité mariées ou en couple. Les deux bras de l’étude étaient bien équilibrés quant aux données des personnes patientes au départ.

Formation des thérapeutes, adhésion et allégeance

Aucune personne thérapeute n’avait pratiqué le manuel de la TCC ou de la TSFI avant le début de l’essai : toutes ont donc suivi trois formations au manuel de trois jours, en TCC ou en TSFI. Chaque thérapeute a ensuite accompli une phase de formation comprenant le traitement de deux personnes. Des spécialistes de la TCC et de la TSFI assuraient une supervision toutes les quatre heures de thérapie. Au cours de l’étude, l’adhésion globale des thérapeutes TCC a montré de faibles écarts (CTAS-SP : M = 2,18 ; ET = 0,29 ; 0 = aucune adhésion, 3 = très bonne adhésion ; Consbruch et al., 2008). L’adhésion globale des thérapeutes en thérapie systémique a été fréquemment constatée (STAS : M = 2,51 ; ET = 0,66 ; 0 = pas du tout, 3 = très souvent ; Hilzinger et al., 2016 ; Hunger et al., 2020). Suivant Borkovec et Nau (1972), nous avons interrogé les thérapeutes sur leur allégeance à la TCC ou à la TSFI (TCC : « Quel est votre degré d’enthousiasme pour la TCC ? » ; TSFI : « Quel est votre degré d’enthousiasme pour la TSFI ? » ; 1 = pas du tout, 5 = énormément). L’allégeance des thérapeutes ne différait pas entre les bras de l’étude (TCC : M = 3,95, ET = 0,59 ; TSFI : M = 4,10, ET = 0,38 ; t(31) = 0,868, p = 0,392).

L’intervention de comparaison

Le manuel de TCC (Clark et Wells, 1995 ; Stangier et al., 2016) travaille avec la personne seule et vise à (r)établir une perception de soi réaliste en cinq phases de thérapie : a) élaboration d’une version idiosyncrasique du trouble et repérage des comportements de sécurité ; b) manipulation de l’attention centrée sur soi et des comportements de sécurité, avec jeux de rôle et rétroaction vidéo ; c) entraînement au redéploiement attentionnel et réduction des comportements de sécurité par des expériences comportementales (expositions), restructuration cognitive et modification des convictions dysfonctionnelles ; d) prévention de la rechute ; et e) rappel et consolidation. Les séances avaient lieu chaque semaine, puis toutes les 2 à 3 semaines pendant la phase de prévention de la rechute. Elles duraient le plus souvent 50 min, mais jusqu’à six séances pouvaient être prolongées jusqu’à 100 min au maximum pour faciliter les expériences comportementales.

Résultats

Nous résumons les résultats de notre ECR pilote dans une vue d’ensemble, en nous concentrant sur l’estimation des effets à partir du d de Cohen pour les effets dimensionnels inter- et intragroupes, et du h de Cohen pour les différences catégorielles entre groupes (Cohen, 1988). Une description détaillée de tous les instruments et résultats, y compris l’ensemble des statistiques de test et des calculs, figure dans la publication originale de l’ECR pilote (Hunger et al., 2020).

Les analyses intragroupes des effets simples en intention de traiter, portant sur les évaluations du critère principal par les personnes patientes, ont montré une réduction significative de l’anxiété sociale (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS-SR ; Rytwinski et al., 2009), avec de grands effets dans les deux conditions entre le début et la fin de la thérapie (TCC : d = 1,04 ; TSFI : d = 1,67). L’ANOVA à plan mixte en intention de traiter comparant TCC et TSFI a montré un grand effet significatif en faveur de la TSFI (d = 0,81). Les analyses per protocole allaient dans le même sens.

Pour les critères secondaires, les évaluations diagnostiques en aveugle ont utilisé l’entretien clinique structuré (SCID ; Wittchen et al., 1997 ; First et al., 2016) et ont jugé que sept personnes en TCC (46,7 %) et 14 en TSFI (77,8 %) ne présentaient plus de symptômes de TAS cliniquement significatifs en fin de thérapie (χ²(1) = 3,422, p = 0,083 ; fidélité interjuges de 94 %, étendue : 91-100 %). Les analyses intragroupes des effets simples en intention de traiter ont montré que ces évaluations indiquaient une amélioration significative du fonctionnement global (EGF ; Aas, 2010) dans les deux conditions, avec de grands effets (TCC : d = 0,92 ; TSFI : d = 1,50 ; fidélité interjuges de 94 %, étendue : 82-100 %). L’ANOVA à plan mixte en intention de traiter a montré un effet moyen significatif en faveur de la TSFI (d = 0,76).

Les analyses intragroupes des effets simples en intention de traiter, portant sur les évaluations des critères secondaires par les personnes patientes, ont montré une amélioration significative du fonctionnement psychologique à l’inventaire de dépression de Beck (BDI-II ; Kühner et al., 2007) dans les deux conditions (TCC : d = 0,50 ; TSFI : d = 1,71). L’ANOVA à plan mixte en intention de traiter a montré un effet moyen significatif en faveur de la TSFI (d = 0,77). Une amélioration significative a aussi été observée, dans les analyses intragroupes des effets simples en intention de traiter, sur l’indice global de sévérité (GSI) du Brief Symptom Inventory (BSI ; Geisheim et al., 2002) en TSFI (d = 1,89), mais pas en TCC. L’ANOVA à plan mixte en intention de traiter a montré un effet moyen significatif en faveur de la TSFI (d = 0,77). Pour le fonctionnement du système social, les analyses intragroupes des effets simples en intention de traiter du questionnaire sur l’expérience dans les systèmes sociaux (EXIS.pers ; Hunger et al., 2017) ont montré une amélioration significative dans les deux conditions (TCC : d = 0,23 ; TSFI : d = 1,06). L’ANOVA à plan mixte en intention de traiter n’était pas significative.

L’analyse intragroupe des effets simples en intention de traiter, portant sur les évaluations des critères secondaires par les membres du système social, a montré une réduction significative sur l’échelle d’évaluation de la charge psychosociale (BAS ; Hunger et al., 2016b) dans les deux conditions (TCC : d = 0,56 ; TSFI : d = 0,59). L’ANOVA à plan mixte en intention de traiter n’était pas significative. Une amélioration significative a aussi été observée, dans les analyses intragroupes des effets simples en intention de traiter, sur le GSI en TSFI (d = 0,14), mais pas en TCC. D’autres résultats figurent ailleurs (Hunger et al., 2018, 2020).

Quant à la significativité clinique, le taux de rémission des personnes patientes (LSAS-SR) était en TCC de 15 %, la réponse de 55 %, l’absence de changement de 25 % et la détérioration de 5 %. En TSFI, la rémission atteignait 39 % (h : 0,55), la réponse 56 % (h : 0,01), l’absence de changement 1 % (h : 0,57) et la détérioration 0 % (h : 0,45 ; Hunger et al., 2020).

Discussion

Nous avons élaboré une TSFI manualisée et spécifique du TAS, évalué sa faisabilité dans un ECR pilote multicentrique avec évaluation en aveugle, et l’avons comparée à une TCC manualisée et contrôlée (Clark et Wells, 1995 ; Stangier et al., 2016). La discussion porte sur des recommandations pour l’utilisation du manuel de la TSFI dans de futures études, et pour un ECR de confirmation qui teste les effets rapportés sur le fonctionnement psychologique, le fonctionnement du système social et le fonctionnement global, en incluant à la fois les personnes patientes et leurs systèmes sociaux (par exemple la famille, le couple, les collègues).

L’acceptabilité du manuel et des interventions

La structure du manuel

Au début du projet TSFI, la structure du manuel avait été conçue en stricte correspondance avec le nombre d’heures et l’enchaînement des séances du manuel de TCC (Stangier et al., 2016), puisque celle-ci servait de comparateur. Au départ, les séances se suivaient de près, souvent chaque semaine, et l’on convenait de davantage de séances qu’il ne s’est révélé utile et nécessaire. Les thérapeutes ont fait état d’un sentiment de « pression méthodologique » exercée par le manuel, par exemple : « Je pensais devoir boucler mon entretien de génogramme après la deuxième séance, puisqu’il fait partie de la phase initiale. Donc, si je voulais respecter la structure du manuel, je pensais devoir me dépêcher. » Au cours de notre ECR pilote, les thérapeutes de la TSFI ont de plus en plus élaboré leur propre manière d’utiliser le manuel. Ces thérapeutes ont pris la liberté d’omettre des interventions manualisées, par exemple une troisième prescription du symptôme après deux précédentes déjà réussies, lorsque les personnes patientes et les thérapeutes n’en attendaient pas de nouvelle différence porteuse de sens. À la fin du projet, la TSFI totalisait un nombre d’heures de thérapie inférieur aux 25 h prévues par le manuel et à celui du comparateur dans l’analyse per protocole (TCC : M = 26,00 h, ET = 0,00, pas d’étendue ; TS : M = 22,50 h, ET = 2,57, étendue : 17-26 ; t(31) = 42,524, p = 0,000, d = 2,48). Ces résultats confortent notre conception du manuel de la TSFI comme une proposition idéale dont il y a de bonnes raisons de s’écarter dans des cas particuliers. Comme nous l’avons déjà dit dans la présentation de la TSFI, il nous semble optimal de prendre le manuel de la TSFI suffisamment au sérieux, mais pas trop. C’est pourquoi toutes les interventions sont interchangeables dans leur ordre, et pourquoi la planification de la thérapie peut, dans la TSFI, commencer dès la première heure. Elle n’a pas à attendre que toutes les informations aient été recueillies à la fin de la phase initiale.

Les interventions systémiques

Les thérapeutes ont aussi indiqué que le manuel de la TSFI leur avait permis « d’aborder beaucoup de choses plus rapidement ». Le premier contact téléphonique (Prior, 2010) leur a permis de travailler de façon orientée solutions avant même de rencontrer les personnes clientes. Il s’est révélé être une acculturation à la TSFI. Les personnes clientes n’arrivaient plus en thérapie avec l’idée de devoir présenter le plus de problèmes possible pour accéder au traitement (le « billet d’entrée » ; Goldberg et Bridges, 1988). Dans aucune des dyades patient-thérapeute de la TSFI nous n’avons perçu le « choc des cultures » souvent décrit dans la pratique de la thérapie systémique. Il apparaît lorsque les personnes patientes croient devoir communiquer des problèmes, tandis que les thérapeutes cherchent des solutions. Ce phénomène concerne aussi les membres du système social lorsque ces personnes sont présentes pendant la TSFI.

Le diagnostic des réseaux sociaux (Hunger et al., 2019) a été jugé très utile par les personnes clientes, l’équipe de diagnostic, les thérapeutes et l’équipe de recherche pour repérer les membres du système social, par exemple les partenaires, les membres de la famille et d’autres personnes aidantes importantes. L’équipe de diagnostic comme les thérapeutes ont décrit la passation du diagnostic des réseaux sociaux comme équivalente à l’entretien SCID, et comme un soutien précieux pour inclure des personnes significatives dans le processus thérapeutique, soit comme membres importants de la famille ou du cercle amical, soit comme personnes clientes supplémentaires ayant des problèmes cliniques. Les thérapeutes ont aussi indiqué que le diagnostic des réseaux sociaux leur avait permis d’aborder et de négocier plus facilement les changements des relations sociales, qui comptent au moins autant que les changements des symptômes du TAS repérés par le SCID.

Les thérapeutes ont aussi tiré du manuel de la TSFI des suggestions méthodologiques. C’était le plus souvent le cas pour la prescription du symptôme. En raison de la proximité historique de l’école de Heidelberg (Stierlin, 1976) avec l’approche de Milan (Selvini Palazzoli et al., 1975), nous avons accordé une grande importance à cette méthode systémique classique, et toujours novatrice aujourd’hui. Les thérapeutes ont particulièrement apprécié notre adaptation de l’approche de Milan en une démarche en trois temps qui prescrit les problèmes, les solutions et les évitements, in vivo ou in sensu. Le paysage actuel de la thérapie systémique en Allemagne semble marqué par une forte orientation vers les solutions. De ce fait, la prescription du symptôme, avec son caractère directif, est rarement enseignée, et de façon moins explicite. Dans la TSFI, les prescriptions de solution ont invité thérapeutes et personnes patientes à une première rencontre avec la prescription du symptôme. Il en est né, chez les thérapeutes comme chez les personnes patientes, la curiosité d’essayer aussi des prescriptions de problème. Les prescriptions d’évitement ont été vécues comme particulièrement délicates. Elles mettaient souvent en lumière le prix que payaient les personnes patientes pour se protéger de la critique négative, prix qui les empêchait par exemple de recevoir en même temps le moindre retour positif.

L’obligation de mener des conversations à plusieurs personnes au moins une fois par phase de thérapie a encouragé les thérapeutes à mettre en place des dispositifs réunissant plus d’une personne représentant le système social touché. En outre, le chœur parlé était nouveau pour les thérapeutes et pour les personnes patientes, et il est devenu l’une des interventions centrales pour susciter un changement porteur de sens, du point de vue des personnes patientes comme des thérapeutes (Hilzinger et al., 2021).

Les procédures de l’étude

Le recrutement

Les futurs ECR auront besoin d’un budget plus important pour le recrutement des personnes patientes. Nous avons examiné la candidature de 252 personnes, dont 189 ont été entendues lors d’appels téléphoniques de présélection d’environ 20 à 30 min chacun. Des entretiens SCID, d’une durée d’environ 60 à 90 min, ont été menés avec 101 personnes. Cette procédure coûteuse a été nécessaire pour inclure finalement 38 personnes dans l’ECR pilote. Si le taux d’abandon était nul en TSFI, il atteignait 25 % en TCC. Le budget de recrutement de cet ECR pilote était insuffisant et a compromis le respect des délais de l’étude, ainsi qu’un examen plus poussé de l’adhésion et de la compétence des thérapeutes, pourtant essentiel à une interprétation fine des résultats de l’étude.

Des difficultés sont souvent rapportées quant à l’inclusion des membres du système social dans la recherche en psychothérapie. Dans notre ECR pilote, cela n’a pas été le cas ; ce fut au contraire un jeu d’enfant. À partir de l’expérience de notre ECR pilote, nous recommandons d’appliquer tôt le diagnostic des réseaux sociaux (Hunger et al., 2019), car il permet de repérer les membres du système social qui semblent jouer un rôle important dans l’apparition, le maintien et le changement des symptômes traités.

Il a été difficile de recruter des thérapeutes ayant une solide expérience des dispositifs à plusieurs personnes. Bien que le travail avec les familles, les couples et les réseaux sociaux soit considéré comme le cœur de la thérapie systémique, force est de constater que les dispositifs à plusieurs personnes sont aujourd’hui à peine enseignés dans la psychothérapie allemande. Les futures études devraient donc y consacrer une attention particulière dans la formation au manuel de la TSFI et dans la supervision des thérapies, comme nous l’avons fait dans notre ECR pilote.

Les évaluations diagnostiques

L’insuffisance du financement des procédures de recrutement vaut tout autant pour le budget des évaluations diagnostiques en aveugle. Actuellement, le tarif horaire des évaluations diagnostiques psychologiques externes est d’environ 100 €, lorsque, faute de financement, les personnes qui les réalisent ne sont pas employées de façon permanente. Nous avons reçu environ 100 personnes intéressées lors d’entretiens SCID de 60 à 90 min. Là encore, le financement était insuffisant et devrait être mieux soutenu par des conditions de travail structurelles appropriées. afin que les personnes chargées du diagnostic puissent être engagées pour la durée de l’étude.

La randomisation

La randomisation a été appropriée, et l’équipe de répartition indépendante a bien fonctionné en procédant à une randomisation par blocs (Schulz et Grimes, 2007) au moyen d’un générateur de nombres pseudo-aléatoires (www.randomization.com ; McLeod, 1985). Les personnes patientes, les membres du système social et les thérapeutes connaissaient leur bras d’affectation, mais pas les questions de recherche précises. Nous n’y voyons pas un inconvénient de notre ECR pilote, car la transparence est une réalité des « soins tels qu’ils sont dispensés dans le monde réel » (Zwarenstein et al., 2008, p. 6).

Le devis du groupe de contrôle

La TCC comme comparateur actif a bien fonctionné dans notre ECR pilote. Elle a toutefois enregistré 25 % d’abandons après l’entretien clinique initial. Les raisons en étaient le souhait d’une intégration plus forte de la personne partenaire et/ou de la famille dans la thérapie, le sentiment que la thérapie était trop exigeante, ou la mise en évidence d’un autre diagnostic principal que le TAS.

De plus, des caractéristiques essentielles de la thérapie systémique ont été abandonnées au profit de la comparabilité entre la TSFI et la TCC comme comparateur actif. La thérapie systémique s’ancre dans une culture d’intervention collective qui rencontre le système social touché dans des dispositifs à plusieurs personnes environ toutes les 3 à 4 semaines (Schweitzer, 2014). La TCC relève en revanche des cultures d’intervention individuelles et voit le plus souvent une seule personne chaque semaine. Les conditions de départ étaient donc inégales, au détriment de la TSFI. Les futures études devraient examiner si les différences tiennent moins aux écoles de psychothérapie qu’à la nature du dispositif mis en œuvre. On peut supposer qu’en traitant tout un système social, le taux de rechute de chacun des membres ayant reçu un diagnostic de trouble mental diminue (Morgan et al., 2013). Cela pourrait tenir à un meilleur équilibre des conflits interpersonnels, en plus des conflits intrapersonnels, à la reconnaissance et à la négociation multidirectionnelle des différences entre les besoins d’autonomie reliée de chaque membre du système social (Stierlin, 1976), et à des possibilités accrues de voir se développer un soutien prosocial intégré au sein du système social touché (Holt-Lunstad et al., 2010).

Les instruments et leur passation

Les instruments présentés sont des mesures validées, faciles à administrer et pertinentes, qui conviennent bien comme critères principal et secondaires pour la TSFI dans le TAS. C’est d’autant plus remarquable que le critère principal de la TSFI n’est pas une réduction des symptômes, mais une amélioration du fonctionnement du système social. L’effet principal de la TSFI, évalué au moyen de la LSAS, un instrument qui interroge les symptômes d’anxiété sociale, a donc été mesuré avec un instrument moins proche de l’intention et du mode d’action réels de la TSFI. Les futures études devraient s’attacher à une saisie plus large du fonctionnement du système social, dans ses différentes facettes.

Le recueil de données en ligne a bien fonctionné sous la forme d’une sorte de « Café des données », avec gâteaux, biscuits et/ou café, que nous avons installé dans une salle confortable pour les deux bras de l’étude. Le personnel de l’étude était toujours disponible pour répondre aux questions. Comme aucune critique de fond n’a été formulée à l’égard de l’évaluation en ligne via la plateforme UNIPARK, nous recommandons le recueil de données en ligne dans les futures études, pour des raisons d’économie dans la gestion de l’étude et pour éviter toute donnée manquante ou erreur de saisie dans la procédure d’évaluation.

Les tendances des résultats

Les résultats statistiques doivent être interprétés avec prudence, puisqu’un essai pilote se caractérise par un petit échantillon dont la puissance ne suffit pas pour tester des hypothèses d’efficacité du programme. Notre essai pilote a toutefois utilisé une puissance adéquate pour un ECR pilote à deux bras, selon la logique de Cocks et Torgerson (2013). La tendance obtenue à la LSAS, critère principal du fonctionnement psychologique, était positive et encourageante. Les résultats ont aussi montré des effets significatifs du traitement sur d’autres aspects du fonctionnement psychologique et du fonctionnement du système social, en faveur de la TSFI, y compris pour les évaluations diagnostiques en aveugle de la rémission du TAS et du fonctionnement global des personnes patientes. Les membres du système social ont de même fait état d’une réduction de leur charge psychosociale et d’une amélioration de leur fonctionnement psychologique. Ce résultat s’accorde bien avec le modèle explicatif socio-psycho-biologique (figure 1 ; Luhmann, 2017 ; Hunger et al., 2018) : les changements chez une personne sont réciproquement liés aux changements chez l’autre (l’« effet de débordement » ; Keeton et al., 2013), ce qui fait des troubles mentaux des réalités partagées sur le plan interpersonnel et souligne la nécessité d’inclure tous les membres importants du système social dans la psychothérapie pour permettre un changement durable (Morgan et Crane, 2010). Les tendances globalement positives de la TSFI par rapport à la TCC dans notre étude sont de bon augure pour un ECR de plus grande ampleur, doté d’une puissance suffisante.

Conclusion

Notre nouvelle TSFI manualisée et spécifique du TAS a été évaluée quant à sa faisabilité dans un ECR pilote multicentrique avec évaluation en aveugle, et comparée à une TCC manualisée et contrôlée. La création du manuel, son acceptabilité pour les thérapeutes, les personnes patientes et les membres du système social, ainsi que les tendances d’efficacité calculées pour la TSFI, sont de bon augure pour un ECR de confirmation. Les résultats pilotes ont montré l’intégrité des méthodes et des procédures de l’étude, et une acceptation favorable du manuel par les thérapeutes, les personnes patientes et les membres du système social. Nous suggérons toutefois de légers ajustements du recrutement, des instruments et de leur passation, et une plus grande insistance sur la souplesse du manuel de la TSFI. Les résultats prometteurs indiquent qu’un ECR doté d’une pleine puissance, centré sur le fonctionnement du système social en plus de l’évaluation de la symptomatologie des personnes patientes, serait faisable et mériterait un futur investissement de temps, d’efforts et de financement.