Introduction

Les troubles psychiques augmentent chez les adultes comme chez les jeunes et sont désormais classés comme la maladie la plus répandue dans le monde [1]. Les services de santé mentale doivent donc s’adapter, et de nouvelles façons de travailler sont sans cesse introduites en psychiatrie de l’enfant comme de l’adulte [2]. Dans ce contexte, la valeur de la pratique centrée sur la famille est de plus en plus reconnue à l’échelle internationale [3]. Conformément à ces constats, il a été décidé d’introduire un outil d’entretien général à visée familiale, The Family Model (TFM) [4], dans les services de santé mentale de la région de Stockholm, en particulier lorsque plus d’un membre de la famille souffre de troubles psychiques. Au cours de ce processus, l’expérience des thérapeutes qui ont mis en œuvre le TFM dans les services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) et les services de santé mentale de l’adulte (AMHS) a été étudiée [5]. Les résultats de cette étude ont montré que le modèle était jugé utile, en particulier pour traiter des familles où plus d’un membre souffre de troubles psychiques. Le TFM s’est révélé un complément de traitement utile, dans les services de santé mentale de l’enfant comme de l’adulte.

Introduire de nouveaux modèles de traitement exige un processus fondé sur la confiance [6]. Dans une approche fondée sur la confiance [7], un principe fondamental est de savoir ce que les personnes soignées et leurs proches pensent du modèle. Le point de vue des personnes qui participent à la nouvelle intervention compte pour savoir si elle profite au public visé [3,8]. L’intention de notre étude était donc d’éclairer l’expérience de membres de familles ayant des problèmes de santé mentale qui ont utilisé le TFM en complément de leur plan de traitement. Cela pourrait fournir des recommandations pour l’usage du TFM dans la pratique clinique lorsque plus d’un membre de la famille (souvent à la fois des enfants et des parents) a des problèmes de santé mentale.

Mener un projet de changement dans la pratique clinique

Pour réussir dans la pratique clinique quotidienne, un projet de changement exige le plein soutien de la direction et du personnel, des conditions favorables et une volonté explicite de changer [7,9]. La Délégation pour la confiance [10] a décrit le secteur suédois de la protection sociale comme de plus en plus piloté par le détail, centré sur la spécialisation, et ayant besoin d’accroître le niveau de confiance chez le personnel comme dans la population [11]. Cela a servi de point de départ à un changement de paradigme dans ce secteur, où le balancier pourrait passer d’une ère de contrôle descendant à une ère centrée sur la rencontre essentielle entre les personnes soignées et les équipes soignantes.

Le projet

Un projet a été mis en œuvre par la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) et par Prima Psychiatrie adulte à Stockholm (AMHS). Son objectif principal était d’influencer les stratégies de traitement dans la pratique clinique quotidienne pour qu’elles deviennent toujours plus orientées vers la famille, en particulier dans les familles où des jeunes et des adultes ont simultanément des problèmes de santé mentale et des contacts de traitement en parallèle. Un objectif secondaire était d’encourager la coordination entre les différents prestataires de soins, pour la commodité des familles et l’économie de ressources. Les connaissances acquises par le projet visaient à influencer les procédures cliniques courantes.

La recherche a montré que 50 % des parents d’enfants ou d’adolescents qui ont besoin de soins psychiatriques spécialisés ont à leur tour un dépistage positif pour un diagnostic psychiatrique [12,13] ; et qu’un tiers des proches d’adultes suivis en psychiatrie font état de leurs propres problèmes de santé mentale, souvent en raison de leur situation familiale [14].

Dans un premier temps, le projet a évalué la fréquence, dans les services participants, des familles cumulant plusieurs problèmes de santé mentale. La moitié des personnes suivies dans les unités ambulatoires des CAMHS et un tiers des personnes suivies dans l’unité ambulatoire des AMHS vivaient dans des familles où plus d’une personne avait des problèmes de santé mentale [15]. Ces résultats, ajoutés aux difficultés de disponibilité du personnel aux AMHS comme aux CAMHS, soulignent la nécessité pour les services d’essayer de nouvelles stratégies de traitement, étant donné l’accent mis ces dernières années sur la thérapie individuelle [2,16]. Le projet a en outre recensé l’opinion des équipes cliniques et des responsables sur l’innovation que représente le TFM [5], qui montrait un soutien d’ensemble au modèle, même si les stratégies de mise en œuvre différaient entre les deux organisations.

Une troisième phase du projet a porté sur l’expérience des personnes concernées par The Family Model.

Les interventions centrées sur la famille

Les données sur les effets positifs des interventions centrées sur la famille (FFI) s’accumulent. Une méta-analyse de différentes interventions pour les familles où un parent a un trouble psychique a montré une réduction de 40 % du risque que les enfants développent le même trouble que leurs parents [17]. En outre, des revues systématiques des programmes de prévention pour les enfants de parents ayant un usage problématique de substances ont aussi trouvé des preuves d’une réduction des problèmes des enfants [18,19].

La pratique centrée sur la famille (FFP) peut aider les équipes d’intervention et de soin à cartographier la situation globale d’une famille, à orienter le traitement vers une perspective familiale plus claire, à renforcer la place de l’enfant et à améliorer la collaboration et la coordination entre services [20]. Différents modèles proposent une approche familiale du traitement. Certains, comme l’intervention familiale de Beardslee (BFI) [21] et Let’s Talk about Children (LT) de Solantaus [22], sont centrés sur la parentalité, tandis que la thérapie familiale semble de moins en moins courante dans la vie clinique quotidienne. D’autres FFI ont aussi été envisagées, mais le choix s’est porté sur le TFM pour ce projet parce qu’il demandait une formation courte des thérapeutes et qu’il était utilisable par toutes les catégories professionnelles des CAMHS et des AMHS. Il prend aussi en compte la situation de toute la famille et considère enfants et adultes dans un contexte commun, où les membres de la famille partagent leurs positions et expériences respectives. En outre, le TFM pouvait être adopté simultanément aux CAMHS et aux AMHS, avec des retombées possibles sur les stratégies de coopération. Un autre facteur était que le Conseil national de la santé et de la protection sociale souhaitait évaluer la faisabilité du TFM pour renforcer la perspective familiale, ainsi que la collaboration entre psychiatrie de l’enfant et de l’adulte dans un contexte suédois.

The Family Model

Le TFM peut servir de cadre théorique et d’outil d’intervention pour renforcer la FFP clinique. Il cartographie la santé et le développement des enfants comme des parents, et met aussi en lumière les facteurs de protection, les ressources et la résilience. Le TFM a fait la preuve de sa valeur à l’échelle internationale auprès de familles aux besoins de soins complexes ou importants relevant de la psychiatrie spécialisée [23,24], mais il n’avait encore jamais été testé dans un contexte de soins suédois.

The Family Model comme outil

Le TFM fournit une illustration visuelle des éléments clés (domaines) qui permettent de comprendre comment la maladie psychique ou physique d’un membre de la famille peut affecter les autres, et comment, par leur compréhension et leurs réponses, les autres membres peuvent à leur tour influencer l’expérience de la personne malade. Il souligne le rôle réciproque des relations dans les bons comme dans les mauvais devenirs de tous les membres de la famille. Le TFM présente les principaux points d’attention et les interactions qui leur sont associées à l’aide de six domaines et de dix flèches bidirectionnelles (figure 1).

Le TFM peut être utilisé en une seule séance [25] ou sur deux ou trois séances, au cours desquelles familles et équipes cliniques parcourent ensemble les six dimensions pour cartographier les besoins de la famille. Cette cartographie comprend la maladie psychique du parent, la santé mentale et le développement de l’enfant, les relations dans la famille, les facteurs de risque et de stress, les facteurs de protection, la résilience et les ressources, le soutien apporté aux enfants et aux parents, ainsi que d’autres facteurs liés à la culture et à l’environnement. Ce travail s’appuie sur l’image pédagogique présentée à la figure 1. Ce que familles et thérapeutes élaborent ensemble dans leur cartographie sert à planifier les interventions. Les entretiens TFM sont centrés sur les relations et sur de nouvelles possibilités pour la famille, et sont la clé de l’établissement d’un plan de traitement.

Dans cette étude, le TFM a été utilisé en complément de la structure habituelle du traitement clinique. Le modèle pourrait toutefois être appliqué dans un dispositif plus précoce (au moment de l’accueil). L’entretien suscité par le TFM a été mené avec un ou deux thérapeutes présents. Le modèle a répondu au besoin du projet d’une intervention familiale concise et éprouvée, qui intègre une perspective individuelle, familiale et systémique sur la maladie psychique lorsqu’un ou plusieurs membres de la famille en sont atteints.

Objectif

L’objectif de l’étude était de mieux connaître l’expérience des jeunes comme des adultes de la famille lors de l’utilisation du TFM sous la supervision des services de santé mentale de l’enfant et de l’adulte.

Méthode

Cette étude qualitative a un plan descriptif et exploratoire, destiné à obtenir une compréhension approfondie de l’expérience des personnes participantes, jeunes comme adultes [26–28]. Comme les familles concernées connaissaient à la fois les approches de traitement individuelles et familiales, des entretiens individuels ou des entretiens en groupe de discussion ont été menés, selon la préférence des membres de la famille.

Considérations éthiques

L’étude a été financée par les CAMHS et les AMHS et lancée par le Conseil national suédois de la santé et de la protection sociale. Elle a été examinée et approuvée par les directions opérationnelles et par l’Autorité suédoise d’examen éthique (n^o 2024-00651-01), dans le cadre d’un projet de développement des services visant l’amélioration de la qualité. Toutes les personnes participantes ont donné leur consentement éclairé écrit. Les données ont été transcrites de manière anonyme, en supprimant ou en modifiant tous les détails identifiants. Les procédures de l’étude ont été conçues et mises en œuvre conformément à la déclaration d’Helsinki [29] et ont respecté la loi suédoise de 2003 sur l’examen éthique.

Contexte

Les organisations suédoises de santé mentale de cette étude, les CAMHS et les AMHS, sont des prestataires distincts et différents. Dans la région de Stockholm, certains services relèvent de la santé publique, d’autres sont gérés par le privé. Les CAMHS sont publics, les AMHS privés. La région compte environ deux millions d’habitants, et les unités qui ont d’abord mis en œuvre le TFM desservent environ 170 000 personnes. Aux CAMHS, l’expérience clinique va souvent de pair avec une approche plus familiale, tandis que la jeune génération clinique a davantage l’habitude du travail individuel. Les services inclus étaient tous ambulatoires. Le TFM a été mis en œuvre par les thérapeutes habituels, formés au modèle lors d’une session de deux jours. Ces thérapeutes avaient une longue expérience professionnelle dans les services de santé mentale et des parcours professionnels variés (travail social, soins infirmiers, psychiatrie, psychologie et autres métiers du soin), et exerçaient aux CAMHS ou aux AMHS.

Critères d’inclusion et recrutement

Les personnes participantes devaient suivre un plan de traitement utilisant le TFM depuis au moins trois mois. Elles devaient aussi comprendre et parler le suédois, et être soit une personne suivie par les CAMHS ou les AMHS, soit faire partie de ses proches. Aux AMHS, les personnes suivies présentaient divers troubles psychiques courants, dont la dépression. Aux CAMHS, le suivi se faisait dans une unité de soins intermédiaires, avec des contacts de soins complexes, souvent depuis plusieurs années. Les enfants présents pendant l’étude TFM avaient de 0 à 17 ans, tandis que les enfants qui ont participé aux entretiens avaient de 9 à 17 ans. L’examen éthique excluait des entretiens les enfants de moins de 7 ans. Le recrutement reposait sur un échantillonnage de convenance, en privilégiant l’accessibilité géographique et le désir de participer. L’objectif était de recueillir l’avis d’un large éventail de membres des familles.

Au total, la cohorte comptait 20 personnes issues de 11 familles. L’étude s’est déroulée entre juin et octobre 2024. Huit des familles interrogées ont été recrutées aux CAMHS et trois aux AMHS. Six familles étaient engagées dans plus de deux prises en charge en cours auprès de différents services de santé mentale. Dans cinq des entretiens familiaux, les enfants étaient présents, en silence ou en participant. Les familles venaient de différents quartiers de Stockholm et avaient des origines culturelles diverses.

Procédure

Les entretiens ont été menés, selon la préférence de chaque famille, à domicile ou dans la clinique où elle était soignée. Un guide d’entretien semi-directif a été utilisé (voir l’annexe). Tous les entretiens ont été enregistrés et transcrits mot pour mot. Chacun a duré de 30 à 45 min. Les personnes participantes ont reçu une place de cinéma pour leur aide à l’étude.

Analyse

Les entretiens ont été analysés selon les principes de l’enquête naturaliste (Naturalistic Inquiry) de Lincoln et Guba [28], qui place au centre la description que les personnes participantes font de la réalité. Les analyses ont cherché à explorer et à systématiser de manière inductive les données sur l’expérience qu’avaient les personnes participantes de la mise en œuvre et de l’utilisation du TFM. La triangulation a été utilisée pour accroître la crédibilité de l’analyse. Chaque entretien a été relu, pour une vue d’ensemble, par trois membres de l’équipe (CL, MÖ, BW), dont les réflexions ont été notées. Cet examen comprenait un processus itératif au cours duquel CL et MÖ confrontaient sans cesse les descriptions aux données d’entretien d’origine. Chaque membre de ce binôme a lu plusieurs fois le matériel transcrit, en cherchant des interprétations et des unités de sens, et en les étiquetant par des codes [30,31]. Les codes et les thèmes récurrents ont été consignés, et des cartes mentales parallèles ont été produites. Les unités de sens ont ensuite été organisées et réorganisées en thèmes provisoires puis définitifs, discutés au fil du processus par CL, BW et MÖ jusqu’à parvenir à un accord. Chaque famille a reçu un numéro, auquel s’ajoute une lettre pour la mère (M), le père (F) ou l’enfant (C), afin d’identifier qui est cité dans la partie Résultats.

L’expérience qu’ont les familles des entretiens TFM aux CAMHS et aux AMHS

Dans le thème de l’expérience des familles, quatre sous-thèmes ont été distingués : a) l’inclusion d’une perspective familiale, b) une compréhension partagée par l’écoute et l’apprentissage, c) l’articulation de l’outil visuel avec la situation de la famille, et d) l’engagement d’un processus avec un objectif clair. Le TFM souligne l’importance de la famille dans toute situation inédite à laquelle elle est confrontée. Au départ, les membres des familles qui demandaient des soins se voyaient comme des « patients » isolés. Le modèle leur a cependant montré que le travail thérapeutique pouvait impliquer la famille dans son ensemble, avec les forces et les faiblesses de chaque membre. Des personnes participantes l’ont exprimé ainsi : « Je pense que tout le monde dans la famille est touché quand quelqu’un va mal… donc il y a de la valeur à prendre soin aussi de ceux qui vous entourent, et pas seulement de ceux qui sont définis comme patients » (5 M). « C’est mieux d’inclure toute la famille, parce qu’on entend aussi ce que pensent les autres et ce qu’ils ressentent… Le modèle ouvre toute la famille » (11 M). Un parent a souligné l’intérêt d’un traitement qui inclut parents et enfants en commentant : « L’enfant comprend qu’il ne s’agit pas seulement de ce qu’il fait ou ne fait pas, mais aussi de la façon dont d’autres choses influent sur la manière de s’en sortir, ce genre de choses » (5 M).

Une compréhension partagée par l’écoute et l’apprentissage

Enfants comme parents ont décrit l’intérêt de la participation des autres membres de la famille aux entretiens, en notant qu’elle établit un équilibre entre les membres de la famille. Une adolescente a dit que le TFM lui avait ouvert les yeux. « Je me suis rendu compte que je pensais beaucoup à mes parents… [mais] je n’avais jamais vraiment pensé à moi avant. Ça me faisait souvent réagir de façon très agressive, ce dont j’ai pris conscience, et pour quoi j’ai maintenant demandé de l’aide » (7 C). Elle pouvait reconnaître que certaines choses tenaient à la situation de ses parents, et que tout n’était pas dû à sa propre situation. Cela a élargi son regard sur les autres membres de la famille et lui a donné une nouvelle occasion de se concentrer sur ses propres sentiments et actions. « Je pense que ça m’a aidée à comprendre un peu plus mes parents. »

Une personne interrogée a décrit ainsi l’importance de la participation du ou de la partenaire : « C’est devenu comme si mon partenaire devenait plus visible… Ça m’aide beaucoup » (1 M), tandis que d’autres soulignaient l’importance que le ou la partenaire ait sa place dans la situation de traitement, car cela influe sur le sentiment d’équilibre dans la relation.

Articuler l’outil visuel avec la situation de la famille

Les membres des familles ont estimé que le TFM, en tant qu’outil visuel, facilite une perspective familiale. « Il se concentre sur la famille et pas seulement sur la personne qui souffre de troubles psychiques » (1 M) ; « C’est simple et on comprend vite » (6 M) ; il est vécu comme « une exploration commune… une bonne expérience, positive, qui ne demande pas de contact psychiatrique antérieur » (1 F). Le modèle « rend visible, d’une certaine façon… On se comprend davantage les uns les autres, et la compréhension mène toujours à une forme de changement » (5 M).

Certaines personnes interrogées voyaient le TFM comme une aide pour rendre la situation familiale plus gérable : « Cette utilisation simple des domaines du modèle m’aide énormément, et je pense qu’elle aide aussi les autres membres de ma famille » (3 M). En outre, le TFM montre aux personnes interrogées, en particulier à celles qui ont une très longue expérience des soins, « sur quels facteurs elles peuvent agir et sur lesquels elles ne le peuvent pas » (3 M). Certaines familles ont décrit comment elles avaient poursuivi le travail par elles-mêmes, sans le soutien des thérapeutes. « Le modèle est plus adapté que tout ce qu’on nous a proposé d’autre… et nous continuons à travailler seuls sur certaines parties du modèle » (8 M). Le TFM a aussi amélioré la compréhension qu’avaient les membres des familles des ressources de santé mentale à leur disposition.

Engager un processus avec un objectif clair

Plusieurs membres des familles ont décrit comment les entretiens TFM avaient clarifié la capacité de chacun à faire face à une situation donnée. « Je pense vraiment que ça a accéléré mon estime de moi, ou mon rétablissement, ou mon bien-être. Le modèle vous donne l’élan pour sentir que vous pouvez vous débrouiller seul » (4 M). Une personne ayant une longue expérience des soins a affirmé que les entretiens « aident tout le monde à travailler vers le même but », ce qui rend souvent « plus facile pour les thérapeutes et pour la personne soignée d’avoir une image claire du genre “on travaille comme ça” » (11 M).

On a aussi dit du TFM qu’« il met quelque chose en mouvement » (3 M). Une personne a affirmé que « ça a lancé un processus dans ma tête, genre… les choses sont un peu plus reliées entre elles » (7 M). Une autre a évoqué un sentiment de « gratitude que les choses aillent dans la bonne direction » (1 M). « Le modèle fournit un langage commun. On apprend des notions qui aident à réfléchir et à voir des pistes pour avancer… beaucoup d’aspects, plutôt de culture et de société… Ça a vraiment mené quelque part… oser y croire et tenir bon ! » (1 F).

Les membres des familles ont en outre décrit comment le travail avec le modèle élargit les perspectives et contribue à moins de centration sur soi et d’autocritique. Comme le résumait la remarque d’un enfant de la famille : « Maman, détends-toi un peu ! » (3 M). Le modèle met en valeur le plaisir de pouvoir faire face à des tâches concrètes. « C’est très agréable quand les choses deviennent concrètes » (4 M). Un parent l’a décrit comme une capacité accrue à gérer les conflits avec un adolescent difficile. « Avec le modèle, c’est plus facile de mettre en avant autre chose que les problèmes… On a ce problème, on le sait… mais on doit aussi gérer tout le reste autour de nous. » (11 M)

Le TFM comme outil de communication et de relation

Dans le thème de la communication, quatre sous-thèmes ont été distingués : a) renforcer la motivation au changement, b) une vision globale de la famille, c) des attentes réalistes, et d) des exigences envers les équipes cliniques.

Renforcer la motivation au changement

Plusieurs membres des familles ont décrit comment la confiance s’était développée au fil du travail sur certains aspects du plan familial, et combien ce travail était stimulant : « C’est amusant d’utiliser ce modèle » (11 M). Le modèle est aussi décrit comme créant un certain sentiment de sécurité dans le travail en cours, tout en incitant la famille à engager des changements.

Une vision globale de la famille

Plusieurs membres des familles ont souligné que le modèle leur donne une vision plus globale de leur situation, en ce qui concerne la maladie comme les influences de la société environnante : « J’aime ce format du modèle, avoir les choses résumées d’une certaine façon » (2 F) ; « Ça devient vraiment une vision globale » (1 F) ; « Ça ne s’embrouille pas autant » (7 F) ; « On voit clairement quelles sont les différentes pièces du puzzle, et où on pourrait avoir besoin de travailler sur quelque chose, ou ce qui marche déjà, pour ne pas le changer et partir dans la mauvaise direction » (4 M).

Des membres des familles ont décrit comment les programmes de traitement antérieurs reposaient souvent sur une approche cloisonnée, où « l’offre de soins est très centrée sur l’individu, une approche que je trouve stupide » (4 M). « Je pense que c’est problématique de prendre un problème à la fois, parce que ce n’est pas comme ça que la vie fonctionne vraiment… C’est très positif d’essayer de voir l’ensemble », parce que « c’est un tout, dans une famille » (8 M). « Ce qui est vraiment important, c’est que les choses soient condensées et que ça devienne un plan familial ; c’est le chemin à suivre qui compte » (2 F).

Des attentes réalistes quant au rétablissement

Les membres des familles ont affirmé que le TFM leur donnait des attentes réalistes quant aux effets de leur traitement. Même si la cartographie et les échanges sur la vulnérabilité sont vécus par certaines personnes comme pénibles, le modèle apporte un équilibre en soutenant des échanges qui peuvent inspirer l’espoir et la confiance en ses propres capacités. « Au lieu d’“espérer que quelqu’un intervienne”… je dois m’en occuper moi-même » (5 M).

Des exigences envers les équipes cliniques

Les familles ont décrit comment, selon elles, le modèle agissait sur les équipes cliniques. Il permettait aux thérapeutes de voir la situation dans son ensemble et de mettre ce savoir à profit, en élargissant leur compréhension de la situation familiale. « L’avantage du modèle, c’est qu’il aide à visualiser. L’inconvénient, c’est qu’il exige beaucoup du thérapeute. Ça peut facilement devenir une conversation plate… mais avec le bon thérapeute, je pense que ça devient utile » (8 M).

Les membres des familles ont aussi souligné l’importance que les thérapeutes comprennent le contexte, « à quel point tout est complexe, qu’il y a tellement de pièces » (7 M). Une mère a décrit comment sa clinicienne, de bonne thérapeute individuelle, en était venue à « essayer d’avoir une perspective familiale » (5 M), faisant passer le discours à un échange centré sur l’enfant et la famille. Plusieurs parents ont noté qu’« il est bien que le modèle permette à la fois des entretiens familiaux et individuels » (11 M, 4 M, 5 M).

Le regard critique des familles sur le potentiel de développement du modèle et du projet

Dans ce thème, trois sous-thèmes ont été distingués : a) intervenir plus tôt, b) adapter l’entretien aux besoins de la famille, et c) une aide insuffisante en cas de lassitude importante envers les soins.

Introduire le modèle plus tôt

Les membres des familles interrogées, y compris les jeunes qui ont participé, ont souligné l’intérêt d’introduire le TFM dans le plan de traitement le plus tôt possible, de préférence dès l’accueil. Le souhait était que le modèle suive en continu l’évolution du système familial. « J’aimerais que le modèle arrive tôt, pour qu’on puisse tous suivre les événements que traverse la famille… On devrait l’utiliser comme un outil pendant tout le parcours » (9 F). Plusieurs membres des familles ont recommandé de garder un intervalle assez court entre les entretiens pour éviter un processus qui traîne : « Il faudrait le faire de façon assez rapprochée au début… et faire en sorte qu’on puisse planifier en conséquence » (7 F).

Adapter l’entretien aux besoins de la famille

Un parent a affirmé que l’introduction du TFM doit être adaptée à l’état de santé de tous les membres de la famille. « J’avais de l’anxiété au début des entretiens, alors que ça donnait de l’espoir à mon mari » (1 M). Une autre personne a dit : « Le modèle permet des conversations chargées d’émotion… aussi sur les vulnérabilités » (9 M). Une mère a décrit combien il était difficile de parler de ses manques : « C’était dur de dire que je n’étais pas à la hauteur » (5 M).

Un parent a évoqué la difficulté d’entrevoir l’espoir après un échange sur un problème grave : « Je me suis sentie très mal quand j’ai vécu tous ces problèmes lourds, mais je me suis vite rendu compte que ça irait mieux » (1 M).

Les personnes interrogées craignaient aussi que les espoirs suscités soient brisés dans les entretiens provoqués par le TFM. Une fille qui « s’était une fois de plus ouverte à une thérapeute et attendait de l’aide… a vécu un entretien qui ne lui a rien apporté. Je me dis à chaque fois qu’elle va recevoir de l’aide. Donc c’est mieux si le modèle montre ce qu’on peut attendre d’un entretien » (4 M).

Une aide insuffisante en cas de lassitude importante envers les soins

Une partie des membres des familles avait eu des contacts très nombreux avec le système de soins, avec parfois jusqu’à 60 soignants rencontrés auparavant, et a donc choisi de ne pas participer au TFM. Cela concernait aussi bien des parents que des jeunes. Plusieurs personnes ont confirmé que le modèle n’avait pas réussi à mobiliser certains membres de la famille : « Le modèle n’aide peut-être pas ceux qui sont las des soins » (4 M). Un père a décrit l’un de ces jeunes : « Il a rencontré trop de thérapeutes… il est fatigué, très fatigué, et ne veut parler à personne » (10 F). Le même père a cependant aussi affirmé : « Ces derniers temps, il a commencé à sortir et à participer, depuis que les entretiens avec le reste de la famille ont commencé à avoir un effet » (10 F).

Discussion

Il faut davantage d’études des interventions de promotion de la santé en conditions réelles, en complément des études d’impact. Ces recherches montreraient si les interventions sont acceptables pour leurs destinataires [32] et influenceraient en particulier les études de faisabilité [33,34]. Le TFM est un modèle qui met en lumière la nature réciproque de la santé mentale des parents et de celle des enfants. Cette corrélation a une importance considérable dans les dynamiques de santé et de maladie [35,36,37]. En examinant l’expérience des membres des familles qui utilisent le TFM, la recherche pourrait éclairer des facteurs importants pour le bien-être des enfants, qui découlent du soutien apporté à leurs parents, et inversement.

Notre analyse montre que le TFM offre aux familles qui vivent avec des troubles psychiques sévères la possibilité d’explorer ensemble une image plus complexe de leur situation, avec leurs forces et leurs faiblesses, ce qui leur donne « une vision globale de la famille ». En outre, l’organisation structurée du modèle peut aider les familles à s’engager de telle sorte qu’elles prennent elles-mêmes la responsabilité du plan familial. Les familles ont trouvé que le TFM « renforçait la motivation au changement » face à différents aspects de leurs troubles psychiques, et que le modèle était utile sous sa forme actuelle. Faute d’études plus larges sur l’expérience qu’ont les membres des familles du TFM, nos résultats ne peuvent toutefois traduire que quelques expériences individuelles, sans possibilité de généralisation.

Comme il existe très peu de modèles théoriques qui intègrent des stratégies fondées sur la confiance dans les FFI, on peut gagner à regarder d’autres disciplines qui utilisent la notion de confiance. Selon les travaux de Lencioni [37], trois aspects sont importants pour développer la confiance dans un groupe : la transparence, la participation et la reconnaissance d’une figure de direction qui exerce un contrôle. Nos résultats reflètent une attitude semblable : les membres des familles saluaient la transparence qu’apporte le modèle comme outil de communication favorisant des échanges ouverts. Ces familles exprimaient aussi un désir nouveau de participer activement à la résolution de leurs propres problèmes et d’entrer en relation avec la direction du travail dans la confiance et la sécurité.

Discussion de la méthode

Ce projet de développement clinique répond à l’appel de la SALAR [8] en faveur de davantage de recherche fondée sur des études cliniques en conditions réelles. Dans notre projet fondé sur la confiance, les personnes usagères des services ont été invitées à participer au processus de développement, ce qui remettait en question les cadres de recherche traditionnels. L’implication de tous les membres de la famille dans le plan de traitement améliore les résultats grâce à une meilleure prise de conscience, à davantage de soutien et à une meilleure communication [38,39]. Une approche qualitative a été choisie pour explorer l’introduction du TFM en psychiatrie de l’enfant et de l’adulte ; aucune étude semblable n’a pu être trouvée pour approfondir la compréhension de ce processus. Les entretiens en groupe de discussion et individuels sont des méthodes établies pour évaluer une innovation [28,40]. Il a été montré que les groupes de discussion fonctionnent bien avec de petits groupes de personnes qui se connaissent [41]. Toutefois, la personne qui animait les groupes de discussion étant employée par l’un des prestataires inclus dans le projet, l’analyse du matériel a pu en tirer des avantages comme des inconvénients. Cet effet a été limité autant que possible par une analyse en triangulation, destinée à accroître la crédibilité des résultats [28,42]. Le projet a été élaboré en collaboration avec les équipes cliniques, les personnes usagères et la direction associées aux conditions de lancement du processus de changement, ce qui peut être considéré comme une force. Une enquête complémentaire touchant davantage de personnes pourrait être un autre moyen de confirmer ou de remettre en question nos résultats.

Conclusions

Les membres des familles ont indiqué que le TFM leur donnait la possibilité de faire face à leur situation de santé mentale de manière plus autonome. Leurs retours, ajoutés aux résultats d’une étude sur l’expérience des thérapeutes qui pratiquent le TFM [5], montrent que le modèle, sous sa forme actuelle, pourrait être appliqué dans la pratique clinique en santé mentale de l’enfant comme de l’adulte.

Le regard des membres des familles sur le potentiel de développement du projet constitue un éclairage précieux pour les services qui envisagent de mettre en œuvre le TFM dans leur pratique clinique. La recherche future pourrait évaluer les conséquences financières et systémiques de l’application du modèle par les organisations de soins, et renforcer ainsi l’utilité du travail avec le TFM.