1 Introduction

Selon un rapport de la statistique nationale publié en 2014, une personne adulte sur six en Angleterre présentait un trouble mental courant, et un tiers de ces personnes déclarait suivre un traitement pour sa santé mentale, les médicaments étant la forme de traitement la plus souvent rapportée (1). Les services de santé, dont les médecins généralistes, l’hospitalisation, les consultations externes et les services de proximité, étaient toutefois tous mobilisés pour le traitement de la santé mentale, et un éventail d’approches psychothérapeutiques y était également proposé (1). La thérapie orientée vers les solutions est l’une de ces approches, dont la popularité ne cesse de croître dans le monde depuis sa conception. C’est notamment le cas au Royaume-Uni, où BRIEF est devenue, dans les années 1980, la première équipe à pratiquer la thérapie brève orientée vers les solutions (TBOS) (2). Les thérapies orientées vers les solutions sont désormais pratiquées dans des contextes très variés (3) ; elles sont notamment recommandées dans les normes de compétence du Nursing and Midwifery Council pour le personnel infirmier nouvellement diplômé (4) et dans la pratique psychiatrique (5).

Le principe d’une approche orientée vers les solutions a été décrit pour la première fois en 1974 par Watzlawick, Weakland et Fisch dans leur approche de thérapie brève (6), où cette équipe exposait sa conviction qu’un changement effectif peut être obtenu en agissant sur le présent, sans qu’il soit nécessairement besoin de comprendre le « pourquoi » ou la cause d’un problème. Selon cette proposition, la thérapie devait se concentrer sur l’examen des solutions déjà tentées face à un problème, afin de repérer ce qui l’entretient, sur la construction d’objectifs clairs et concrets définissant le changement à atteindre, et enfin sur la formulation et la mise en œuvre d’un plan permettant d’obtenir ce changement. Cette approche a été développée plus avant dans les années 1980, et de la façon la plus célèbre avec l’élaboration de la TBOS par de Shazer (7). La TBOS prolonge l’approche de Watzlawick, Weakland et Fisch (6) : elle est orientée vers la construction de solutions à partir des ressources de la personne suivie, et lorsqu’on trouve quelque chose qui fonctionne, la personne suivie doit en faire davantage (8). Son caractère générique la rend adaptée à la plupart des contextes thérapeutiques (5). De Shazer et Berg (7) ont décrit quatre traits caractéristiques de la TBOS qui, d’après leur description, doivent être présents pour que l’on puisse dire qu’une TBOS a lieu : (1) poser la question miracle (une question qui demande à la personne suivie de décrire en quoi sa vie pourrait être différente s’il se produisait quelque chose de miraculeux) ; (2) à un moment de la séance, demander à la personne suivie de situer quelque chose sur une échelle de 0 à 10 ; (3) la personne thérapeute doit faire une pause ; et (4) au retour de la pause, la personne thérapeute doit formuler un compliment et proposer une tâche à accomplir entre les séances. On ne sait toutefois pas dans quelle mesure les approches orientées vers les solutions pratiquées aujourd’hui suivent fidèlement cette conceptualisation d’origine, ni si ces quatre traits sont encore considérés comme essentiels.

Une revue des études de résultats contrôlées sur la TBOS, réalisée par Gingerich et Peterson (3), a trouvé des preuves solides de l’efficacité de la TBOS dans un grand nombre de contextes et de populations, ce qui appuie les affirmations de de Shazer et Berg quant à un succès étendu. À l’issue de cette revue, six techniques ont été proposées comme centrales dans la méthode de la TBOS : des objectifs précis, la question miracle, les questions d’échelle, la recherche d’exceptions, les compliments et les tâches entre les séances. Sur les 43 études incluses dans cette revue, 33 mettaient en œuvre l’ensemble de ces six techniques et trois seulement en mettaient en œuvre trois ou moins, d’où la conclusion d’une grande fidélité au traitement. Cela montre que, depuis que de Shazer et Berg ont décrit les traits caractéristiques de la TBOS, ce qui est considéré comme partie intégrante de cette approche a quelque peu évolué.

Si la revue de Gingerich et Peterson fournit des données récentes sur l’efficacité des techniques mises en œuvre dans la TBOS, la TBOS n’est qu’une forme de thérapie parmi d’autres au sein de l’approche orientée vers les solutions au sens large. Une synthèse des conceptualisations de l’approche orientée vers les solutions dans son ensemble, dans la recherche sur la santé mentale de l’adulte, reste nécessaire. Un tel travail conceptuel permettrait de dégager les attributs communs de l’approche en explorant les diverses manières dont elle a été décrite au fil du temps. Il mettrait aussi au jour la façon dont l’expression « orienté vers les solutions » a été employée, modifiée et amendée depuis sa conception et sa description d’origine. En outre, l’élaboration d’un cadre conceptuel des approches orientées vers les solutions offrirait aux équipes cliniques et de recherche les fondements théoriques nécessaires pour comprendre plus finement le mécanisme par lequel fonctionnent les interventions fondées sur une approche orientée vers les solutions, et la manière dont les principes clés de l’approche peuvent être mis en œuvre.

Les objectifs de la présente revue sont donc de mener une revue conceptuelle et une synthèse narrative des approches orientées vers les solutions dans la recherche en santé mentale de l’adulte, et de synthétiser les concepts publiés de ces approches dans un cadre conceptuel systématique. Les questions auxquelles nous cherchons à répondre sont les suivantes :

(1) quels sont les attributs communs qui définissent les interventions conceptualisées comme « orientées vers les solutions » ? et (2) comment l’expression « orienté vers les solutions » a-t-elle été employée au fil du temps dans la littérature sur la santé mentale de l’adulte ?

2 Matériel et méthodes

Pour cette revue, notre but n’était pas nécessairement d’inclure toutes les publications citant une approche orientée vers les solutions ; notre intérêt portait plutôt sur l’inclusion d’un large éventail d’articles issus de l’ensemble de la littérature de recherche, afin d’examiner de façon étendue si l’expression « orienté vers les solutions » est appliquée de manière semblable ou comprise différemment selon les domaines et les spécialités de recherche. Une revue conceptuelle avec synthèse narrative a donc été jugée la démarche la plus appropriée, avec une recherche systématique pour saisir le plus grand nombre possible de publications différentes. Nous avons suivi les recommandations de Lilford et al. (9), selon lesquelles il faut rechercher des sources de données larges et diverses plutôt que chercher de façon exhaustive toutes les publications. Notre processus de recherche comportait plusieurs étapes, décrites ci-dessous, pour garantir qu’il soit systématique, robuste et représentatif d’une large part de la littérature disponible.

L’équipe principale de la revue se composait de trois personnes assistantes de recherche (LJ, NAH, KE), d’une personne chercheuse confirmée (PM) et d’une personne en formation de psychologie clinique (JW). Chaque membre de l’équipe avait reçu une formation à la thérapie orientée vers les solutions et/ou mené des recherches sur des interventions fondées sur les principes de la thérapie orientée vers les solutions. La démarche de cette revue et ses résultats émergents ont été discutés à plusieurs reprises avec un groupe plus large d’une trentaine de membres des milieux de la recherche et de la clinique, dont certaines personnes ont une expertise clinique et/ou de recherche dans les approches orientées vers les solutions et une expérience de la conduite de revues conceptuelles.

2.1 Protocole et enregistrement

Conformément aux lignes directrices PRISMA, les méthodes de cet article ont été spécifiées au préalable dans un protocole enregistré (PROSPERO : CRD42018090195).¹

2.2 Critères d’éligibilité

Étaient inclus les articles en texte intégral, publiés dans des revues scientifiques à comité de lecture, qui présentaient de façon détaillée une approche se décrivant elle-même comme « orientée vers les solutions ». « Se décrivant elle-même » signifie ici soit que le nom de l’approche renvoyait à l’orientation vers les solutions, soit que l’expression « orienté vers les solutions » était citée comme descripteur ou comme étiquette. Il s’agissait de mieux comprendre comment « orienté vers les solutions », en tant qu’expression et en tant qu’approche, était décrit dans la littérature, et d’analyser quelles étaient les composantes conceptuelles clés de ces approches. L’article devait donc comporter assez de détails pour qu’on puisse en extraire une description succincte de l’approche. En outre, l’approche devait être mise en œuvre ou décrite dans le contexte large des soins de santé mentale pour adultes, notamment, mais pas uniquement, les soins primaires, l’hospitalisation et/ou les soins de proximité. Les études primaires étaient incluses si elles comptaient au moins trois personnes participantes présentant un problème de santé mentale autodéclaré, de même que les études secondaires synthétisant la littérature existante. Seuls les articles disponibles en langue anglaise ont été inclus. Les recherches portant sur un échantillon d’âges mêlés étaient incluses si plus de 50 % de l’échantillon avait plus de 18 ans.

Nous avons en outre inclus des manuels (lorsqu’ils étaient disponibles) ou des guides, rédigés par des spécialistes exerçant en santé mentale, décrivant le modèle, y compris ses descriptions et caractéristiques d’origine, lorsqu’ils étaient soit recommandés par des spécialistes de référence du domaine, soit repérés comme fréquemment cités dans les bibliographies des articles recommandés par ces spécialistes.

Les textes étaient exclus s’ils ne présentaient pas une conceptualisation claire de l’approche orientée vers les solutions. Les articles rendant compte de recherches primaires comptant moins de trois personnes participantes étaient également exclus, l’accent portant sur l’usage et la mise en œuvre générale de l’approche ; ce critère d’exclusion s’appliquait aussi aux études de cas, aux études rapportant des expériences à la première personne et à celles qui recouraient à l’auto-ethnographie. De plus, les articles portant sur des approches orientées vers les solutions appliquées à une population hors santé mentale étaient exclus, de même que la littérature grise, comme les thèses de doctorat et les communications de congrès.

2.3 Recueil des données

D’abord, des spécialistes de référence du domaine ont été contactés afin de repérer les publications fondatrices. Cette démarche a été complétée par une recherche sur Google Scholar, à l’aide de termes de recherche larges, pour repérer des publications pertinentes destinées à servir d’articles repères dans la recherche systématique qui a suivi.

Ensuite, trois bases de données bibliographiques électroniques, PsycINFO, EMBASE et Web of Science, ont été interrogées depuis 1974, année de publication du premier texte sur une approche orientée vers les solutions (6), jusqu’à aujourd’hui. PubMed était également inclus au départ, mais aucune publication supplémentaire propre n’y a été repérée.

Les mots-clés suivants ont été recherchés pour les termes caractérisant :

1. les approches orientées vers les solutions ((“solution-focus*” or “solution-orient*” or “solution-driven” or “solution-focus* brief”)) adj5 (therap* or psychotherap* or approach* or intervention*)) AND.
2. la santé mentale (mental disorders/or ((mental* or psych*) adj2 (health* or disorder* or disease* or deficien* or ill* or problem* or condition* or treat*).

Après suppression des doublons, les titres et les résumés ont été triés afin de repérer les articles potentiellement pertinents. Les textes intégraux des articles restants ont ensuite été triés, et l’inclusion s’est fondée sur les critères d’éligibilité décrits à la section « Critères d’éligibilité ».

Enfin, un tri des bibliographies et un suivi des citations ultérieures ont été réalisés pour chaque article important repéré par les spécialistes de référence et pour chaque publication éligible à inclure dans la revue, afin de repérer d’autres articles pertinents.

2.4 Analyse des données

Nous avons mené une synthèse narrative des données en trois étapes, en suivant les recommandations de Popay et al. (10), afin d’intégrer les résultats dans un cadre conceptuel. Comme le recommandent Lilford et al. (9), ces étapes s’inscrivaient dans un processus itératif et se recoupaient en partie. La figure 1 donne une vue d’ensemble du processus de synthèse.

D’abord, une synthèse préliminaire a été élaborée à l’aide des techniques décrites par Popay et al. (9), afin de repérer les principaux thèmes et sous-thèmes des publications.

• (1) Dans un premier temps, des descriptions textuelles portant sur des informations variées ont été extraites des publications, puis mises en tableaux pour faciliter la suite de l’analyse.
• (2) Un décompte des votes a ensuite été réalisé pour produire une première description des tendances dans l’ensemble des publications incluses, tendances qui ont ensuite été explorées plus avant (9). Le décompte des votes a porté sur les éléments suivants : le nom de l’approche ; le contexte ; le cadre théorique ; et les définitions et étapes clés éventuellement données. Comme de très nombreux concepts propres à une seule publication avaient été repérés pour le cadre théorique et pour les définitions et étapes clés, ceux qui pouvaient raisonnablement être rassemblés pour faciliter l’analyse ont été regroupés dans des catégories générales ; par exemple, la question miracle, la question du lendemain et le fait de demander à la personne suivie d’imaginer sa situation idéale ont tous été regroupés sous « se centrer sur l’avenir de la personne suivie ». Ces catégories ont été créées de façon déductive, à partir des discussions au sein de l’équipe de la revue et de notre connaissance de la littérature. Chaque mention propre et distincte d’une catégorie comptait pour un vote ; un article pouvait donc avoir plusieurs votes pour la même catégorie lorsqu’il décrivait plusieurs concepts différents relevant de cette catégorie.
• (3) Une analyse thématique a ensuite été menée pour explorer en détail la définition de l’orientation vers les solutions donnée dans les publications, les catégories repérées par le décompte des votes sur les définitions et étapes clés, ainsi que les caractéristiques de la personne praticienne. Pour la définition de l’orientation vers les solutions et pour les caractéristiques de la personne praticienne, l’équipe de la revue s’est réunie en présentiel pour discuter des descriptions textuelles extraites de chaque article sur ces éléments, et a noté sur des post-it tous les concepts repérés. À mesure que nous avancions dans les articles, les post-it ont été regroupés en thèmes. Pour analyser les catégories issues du décompte des votes sur les définitions et étapes clés, les descriptions complètes de tous les concepts propres regroupés sous chaque catégorie ont été importées, catégorie par catégorie, dans NVivo 12. Deux membres de l’équipe ont analysé chaque catégorie en créant des codes dans NVivo. Une fois toutes les catégories codées, l’équipe de la revue s’est réunie pour discuter de ses résultats et fondre ses idées en thèmes et sous-thèmes. Ces résultats ont été discutés au regard des thèmes issus de l’analyse de la définition de l’orientation vers les solutions, car les concepts repérés se recoupaient largement.
• (4) Dans la dernière partie de cette synthèse préliminaire, les publications ont été regroupées selon l’année de publication et le contexte, afin de rechercher des tendances au sein des groupes et d’un groupe à l’autre.

À mesure que l’analyse progressait, nos idées sur les thèmes et sous-thèmes présents dans l’ensemble des publications ont commencé à prendre forme. Il nous arrivait souvent de revenir à des concepts repérés lors de l’analyse d’un autre élément, ou lors d’une phase antérieure de l’analyse, pour y ajouter des sous-thèmes ou de la profondeur, ou pour dissoudre entièrement des thèmes et en établir de nouveaux à partir des idées issues des analyses suivantes. Beaucoup de nos idées initiales ont fusionné en thèmes plus larges et plus généraux à mesure que l’analyse avançait et que nos idées sur ces concepts se développaient.

Outre la synthèse de nos résultats en thèmes et attributs communs, nous cherchions aussi à repérer des cas négatifs, où un concept s’opposait à ceux qui étaient couramment repérés. Lorsque nous rencontrions de tels cas, l’équipe de la revue en discutait, ainsi que de leur rapport avec les thèmes en cours d’élaboration. De la même manière que nous réévaluions, dissolvions et créions des thèmes à partir de concepts semblables repérés, les thèmes ont été élaborés en y intégrant ces idées opposées.

Ensuite, pour explorer les relations au sein des études et entre elles, l’équipe de la revue, d’autres membres des milieux de la recherche et de la clinique ont discuté en continu tout au long du processus. Les premiers résultats issus du regroupement des publications ont été présentés sous forme graphique pour explorer davantage les tendances observées au sein des groupes et entre eux. Chaque membre de l’équipe de la revue a pris part à la synthèse préliminaire et à la discussion des thèmes, des catégories et des tendances repérés au sein des groupes et entre eux. Le caractère collaboratif de notre synthèse a enrichi nos résultats, en garantissant la prise en compte de points de vue et d’interprétations différents, et a nourri le caractère itératif de notre analyse, les différents éclairages faisant évoluer notre compréhension des concepts repérés. Enfin, nous avons élaboré une carte conceptuelle pour mettre en évidence les concepts et thèmes clés repérés et les relations qui les unissent. Cette dernière étape a rassemblé les résultats de notre analyse et synthétisé nos idées en un seul cadre conceptuel. Elle a aussi produit une représentation visuelle des concepts, qui a contribué à les définir et a établi leurs relations les uns avec les autres.

Enfin, pour évaluer la robustesse de la synthèse, nous avons porté un regard critique sur le processus de synthèse au fil de l’analyse. À mesure que nous avancions, nous nous sommes demandé comment notre connaissance de la littérature, le processus d’analyse choisi et nos préconceptions individuelles sur les approches orientées vers les solutions pouvaient influencer notre repérage des concepts et des thèmes et la manière de les synthétiser, et nous avons intégré cette réflexion à nos discussions des résultats et à notre synthèse dans le cadre conceptuel. Nous avons aussi soumis notre synthèse à un éventail varié de membres des milieux de la recherche et de la clinique, ainsi qu’à des spécialistes de référence, pour recueillir leurs retours et pouvoir prendre en compte un éventail de points de vue extérieurs aux équipes de la revue.

Nous avons choisi de ne pas évaluer la qualité des articles inclus, car notre intérêt portait sur la manière dont les approches décrites comme « orientées vers les solutions » sont conceptualisées dans la littérature, que ces approches soient ensuite utilisées ou non dans des recherches de grande qualité : nous voulions simplement saisir la manière dont le terme est compris.

3 Résultats

3.1 Caractéristiques des publications

La figure 2 présente notre processus de recherche et de sélection des articles inclus dans cette revue.

Nous avons inclus 56 articles publiés entre 1993 et 2019. Trente-cinq études (65 %) étaient des articles de recherche sur la pratique thérapeutique et vingt et une (35 %) des articles de recherche interventionnelle. Plus de la moitié des articles inclus dans cette revue ont été publiés aux États-Unis (52 %), et la majorité des autres dans des pays occidentaux. Seuls deux articles provenant de pays non occidentaux (Israël et Iran) ont été inclus (12, 13). Pour ce qui est du contexte des articles de recherche interventionnelle, huit études ont été menées au sein d’équipes de santé mentale de proximité (38 %), quatre dans des contextes de soins primaires (19 %) et trois en hospitalisation (14 %). Les articles restants correspondent chacun à une étude menée respectivement dans un établissement d’hébergement médicalisé (5 %), un salon de discussion en ligne de TBOS (5 %), un groupe communautaire à but non lucratif (5 %), un service d’addictologie (5 %), une équipe de conseil scolaire (5 %) et un organisme de santé (5 %). Ces résultats montrent la large applicabilité des approches orientées vers les solutions dans de nombreux contextes différents. La liste complète et détaillée de tous les articles inclus figure dans le matériel supplémentaire S1.

Les articles inclus dans cette revue décrivent des personnes de disciplines variées qui mettent en œuvre leur approche orientée vers les solutions. Pour les besoins de cette revue, dans la suite de nos résultats, nous appellerons « personne praticienne » toute personne qui met en œuvre l’approche, notamment, mais pas uniquement, les thérapeutes, le personnel infirmier, les personnes qui exercent le conseil, etc., et « personne suivie » la personne qui en bénéficie.

3.2 Données descriptives

3.2.1 Décompte des votes

Le décompte des votes sur le nom de l’approche utilisée dans les articles a montré que tous les articles, sauf deux, donnaient à leur approche le nom d’une forme de « thérapie orientée vers les solutions », qui reflétait généralement le contexte précis de l’approche, par exemple les soins infirmiers orientés vers les solutions. Un article désignait son approche comme la « perspective des forces » (14) et un autre comme une « pratique fondée sur l’empowerment » (15). Nos termes de recherche limitaient l’inclusion aux articles employant l’expression « orienté vers les solutions », ce résultat n’a donc rien de surprenant, mais l’omniprésence de l’expression était frappante.

Le décompte des votes a repéré plusieurs cadres théoriques présentés comme fondements de l’approche orientée vers les solutions. Le cadre théorique le plus souvent donné (n = 18) était toutefois une théorie désignée elle-même comme « orientée vers les solutions ». Venaient ensuite les théories postmodernes (n = 13), l’hypnothérapie ericksonienne (n = 4), la perspective des forces (n = 4), la théorie de l’espoir (n = 2) et la perspective systémique (n = 2). Les 14 autres théories repérées étaient uniques, c’est-à-dire décrites dans aucun autre article, et de nombreux articles citaient plus d’une théorie comme influence de leur approche. À l’inverse, 14 articles ne mentionnaient aucun cadre théorique pour leur approche. La liste complète des cadres théoriques repérés figure dans le matériel supplémentaire S2.

Le décompte des votes sur les catégories issues des définitions et étapes clés a repéré plusieurs composantes clés décrites de façon constante dans les articles inclus. La figure 3 présente les composantes clés repérées et le nombre de fois où elles étaient mentionnées. Un même article décrivait souvent plusieurs concepts distincts relevant d’une même composante, si bien qu’un article pouvait avoir plus d’un vote pour une même composante. La figure 3 montre aussi, à l’inverse, combien d’articles ne mentionnaient pas du tout ces composantes. Même si certaines composantes étaient mentionnées plus régulièrement que d’autres, aucune ne l’était dans tous les articles. Les composantes repérées ont été explorées plus avant par l’analyse thématique et ont nourri les thèmes présentés à la section « Thèmes ».

3.2.2 Regroupements

Le regroupement des articles inclus par décennie de publication a fait apparaître quelques différences dans la fréquence avec laquelle les composantes clés repérées par le décompte des votes étaient présentes dans les publications incluses. Les concepts de tâches, d’objectifs, d’échelle, d’orientation vers les solutions et de langage étaient mentionnés plus souvent dans les articles les plus récents. À l’inverse, les concepts de compliments, d’exceptions, de problèmes, de travail avant la séance, de début de séance, de fin de séance, de forces et de travail collaboratif étaient mentionnés moins souvent dans les articles les plus récents. Les compliments, par exemple, étaient mentionnés en moyenne 1,1 fois par publication incluse parmi celles publiées entre 1990 et 2000, contre 0,3 fois en moyenne dans les articles publiés à partir de 2010. En revanche, les concepts d’orientation vers l’avenir et de points de vue des autres sont restés assez constants dans leur fréquence au fil du temps.

Pendant l’analyse thématique, nous avons veillé à relever toute différence dans la manière dont nos thèmes étaient présentés au fil du temps, et à vérifier si certains étaient particulièrement fréquents au cours d’une décennie par rapport à une autre. Contrairement aux résultats issus des catégories repérées par le décompte des votes, décrits plus haut, nous n’avons relevé aucune différence dans le temps pour nos thèmes.

Dans la comparaison des articles selon le contexte, les concepts de début de séance, de changement, de problèmes, d’orientation vers les solutions, de forces, de travail collaboratif, d’échelle, d’exceptions et de points de vue des autres étaient mentionnés plus souvent dans les contextes de proximité que dans les autres. Dans les contextes de conseil, les points de vue des autres et l’échelle n’étaient pas du tout mentionnés, et le langage n’était mentionné dans aucun des articles portant sur l’hospitalisation. Il y avait toutefois très peu d’articles dans des contextes définis autres que les soins de proximité, et un certain nombre d’articles ne décrivaient pas clairement le contexte dans lequel leur approche était mise en œuvre, se contentant souvent d’indiquer qu’elle était conduite par une « personne thérapeute ». Cela limite l’intérêt du regroupement des articles par contexte et la portée de ces résultats, car les exemples en dehors des contextes de proximité étaient trop peu nombreux pour tirer des conclusions assurées.

3.3 Thèmes

Au total, cinq thèmes sont issus de l’analyse thématique des éléments descriptifs des données extraites. Ces thèmes condensent les aspects clés et distinctifs des approches orientées vers les solutions décrits dans la littérature sur la santé mentale de l’adulte. Certains thèmes se rapportent à la philosophie générale de l’approche (« Perçue comme une rupture avec les approches traditionnelles » ; « Problèmes et solutions »), un thème aux techniques, outils et processus recommandés (« Tâches orientées vers les solutions »), et d’autres au rôle des principaux acteurs du processus (« Points de vue des autres » ; « Caractéristiques de la personne praticienne »). Les thèmes sont présentés en détail ci-dessous, en référence aux données extraites.

3.3.1 Perçue comme une rupture avec les approches traditionnelles

L’idée que la thérapie devait se concentrer principalement sur les solutions plutôt que sur les problèmes était considérée comme radicale dans les années 1970, lorsque Watzlawick, Weakland et Fisch l’ont introduite (6). Cette idée a ensuite été développée plus avant par de Shazer et Berg dans les années 1980. Même si elle n’est peut-être plus jugée aussi radicale dans les débats contemporains, de nombreux articles inclus présentaient encore les approches orientées vers les solutions comme non traditionnelles. Le principe central et singulier consistant à se détourner des problèmes pour placer au centre les solutions, afin d’agir de façon proactive plutôt que réactive dans la promotion de la santé mentale, était toujours considéré comme ce qui la distingue des autres grandes approches de la psychothérapie.

« Une tentative d’inverser la pratique traditionnelle de la psychothérapie en déplaçant le centre du traitement des problèmes vers les solutions » (16, p. 455).

La rupture avec les « approches traditionnelles » ne se limitait pas à la centration sur les solutions : elle englobait aussi la brièveté et l’accent mis sur des résultats atteignables, ainsi qu’un déplacement de l’attention de la pathologie vers la santé mentale en général, avec en particulier une moindre préoccupation pour les critères diagnostiques et les symptômes précis.

« Traditionnellement, la personne qui conseille et la personne suivie se concentrent sur la pathologie et le dysfonctionnement. Dans une perspective orientée vers les solutions, l’accent est mis sur la normalisation des comportements et des façons de penser, ainsi que sur le recadrage de la situation et des comportements de la personne suivie d’une manière qui éclaire ses forces et ses ressources » (17, p. 155).

Ce caractère non spécifique permettait d’appliquer ces approches avec souplesse dans des contextes cliniques et culturels différents. Les approches orientées vers les solutions étaient donc souvent conceptualisées comme « contemporaines », leurs principes génériques mais cohérents étant jugés compatibles avec les différentes cultures.

« Le modèle s’accorde bien avec la pratique contemporaine de l’empowerment et du partenariat et il est, par définition, sensible aux différences culturelles » (18, p. 34).

À ce thème était lié le principe central des approches orientées vers les solutions selon lequel « c’est la personne suivie qui sait le mieux », la personne suivie étant considérée comme experte. Ce principe va au-delà des conceptions traditionnelles de l’expertise d’expérience : il considère la personne suivie comme experte de tous les aspects de sa vie, tandis que la personne praticienne adopte une « position de non-savoir ».

« Les équipes cliniques ne présument pas qu’elles disposent d’une expertise a priori suffisante pour classer et résoudre objectivement les problèmes des personnes suivies. Les personnes suivies sont les seules à connaître leurs expériences, leurs réalités et leurs aspirations individuelles et à en être expertes. Ce sont elles qui définissent les objectifs du traitement, et elles sont donc plus susceptibles d’assumer la responsabilité de travailler à une vie meilleure et plus satisfaisante » (19, p. 37).

Seule la personne suivie a la capacité de désigner de façon proactive le ou les problèmes sur lesquels travailler, sans intervention ni présupposé de la personne praticienne sur ce que pourrait être réellement le problème. La façon dont la personne suivie comprend le problème est, en définitive, la façon dont la personne praticienne doit le comprendre elle aussi, en se gardant de trop l’interpréter ou l’analyser. La responsabilité principale de la personne praticienne est de maintenir le processus thérapeutique sur les rails, en « guidant en restant un pas en arrière » (5, p. 298). Dans le même ordre d’idées, la personne praticienne part du principe que la personne suivie est la seule à pouvoir trouver les solutions au problème, les appliquer et finir par le résoudre.

3.3.2 Problèmes et solutions

Le deuxième thème développe le principe central qui consiste à détourner l’attention des problèmes pour la porter sur les solutions. La manière dont les problèmes et les solutions sont compris, définis et utilisés dans les approches orientées vers les solutions constituait un principe clé. Ces approches encourageaient largement à réduire au minimum la discussion du problème pour se concentrer plutôt sur les solutions.

« Se centrer sur les solutions, les forces et la santé. La thérapie brève orientée vers les solutions se concentre sur ce que les personnes suivies peuvent faire plutôt que sur ce qu’elles ne peuvent pas faire. Au lieu de se concentrer sur les problèmes et les déficits des personnes suivies et de les explorer, elle se concentre sur les réussites et les accomplissements des moments où ces personnes parviennent à faire face de façon satisfaisante à leurs problèmes de vie » (20, p. 3).

Dans cette optique, la personne suivie et la personne praticienne doivent se concentrer sur les forces personnelles sur lesquelles s’appuyer, plutôt que de passer du temps à chercher comment surmonter des problèmes précis. Il était jugé plus utile de concevoir, de comprendre et d’élaborer des solutions que des problèmes (21). Les publications divergeaient toutefois sur l’importance à accorder au « discours sur le problème » : certaines estimaient qu’un problème devait être clairement défini pour que des solutions puissent être trouvées, tandis que d’autres soutenaient qu’il fallait éviter entièrement le discours centré sur le problème. On reconnaît néanmoins qu’il serait difficile d’éviter complètement le discours sur le problème, et que les personnes suivies doivent avoir la possibilité de parler du problème qui les a amenées en thérapie si elles le souhaitent :

« En théorie, le passé (et le problème qui amène la personne en thérapie) n’a pas besoin d’être abordé (il l’est pourtant généralement, surtout au début de la première séance, lors de la transition du discours sur le problème au discours sur les solutions) » (22, p. 138).

De même, il était souvent avancé qu’une résolution rapide ou complète des problèmes de la personne suivie n’est pas réaliste, et que la thérapie doit plutôt viser l’atteinte de petits objectifs accessibles, pour que la personne continue d’avancer. Certaines publications soutenaient qu’il restait possible de parvenir à une solution sans comprendre pleinement le problème, y compris la manière dont il s’entretient ou dont il est apparu. Et que le discours sur les solutions devait l’emporter de loin sur le discours sur le problème.

« faire un effort conscient pour rester centré sur le discours sur les solutions et donner moins de place au discours sur le problème » (19, p. 37).

Résoudre les problèmes n’est pas le but de cette approche thérapeutique, et les solutions repérées ne sont parfois pas directement liées à un problème particulier.

« l’élaboration d’une solution n’est pas nécessairement liée au problème ; la personne suivie est l’experte ; si ce n’est pas cassé, ne le réparez pas ; si quelque chose fonctionne, continuez ; si quelque chose ne fonctionne pas, faites autre chose » (23, p. 88)

Dans l’ensemble, c’est la personne suivie (et non le problème) qui doit être au centre de l’investigation, et cette place centrale doit être maintenue tout au long du processus thérapeutique.

3.3.3 Tâches orientées vers les solutions

La littérature détaillait des tâches, des techniques et des processus clairs que les personnes praticiennes peuvent utiliser pour être orientées vers les solutions. Ils semblaient se regrouper autour de dimensions temporelles propres à la personne suivie, à savoir le passé, le présent et l’avenir. Ils sont décrits ci-dessous en trois sous-thèmes distincts.

3.3.3.1 Travail sur le passé

Le travail sur le passé consistait avant tout à repérer les forces existantes et à y réfléchir, ainsi qu’à trouver des exemples d’exceptions au problème repéré. L’exploration des réussites passées et de ce que la personne suivie a déjà fait était considérée comme une aide pour repérer ses forces et les solutions antérieures sur lesquelles s’appuyer ou qu’elle peut réutiliser. Le repérage de ces forces et ressources existantes se rattachait au concept d’empowerment de la personne suivie, lui aussi présent de façon constante dans les articles inclus. Repérer les forces existantes de la personne suivie contribue à un sentiment de résilience et d’espoir, puisque les solutions peuvent être construites à partir des forces qu’elle possède déjà. Cela renforce alors le pouvoir d’agir des personnes suivies en consolidant leur sentiment d’autonomie, en augmentant leur confiance face à la situation et en les aidant à se sentir soutenues et optimistes quant au changement et à la découverte de solutions.

La recherche d’exceptions, c’est-à-dire le repérage d’exemples passés de moments où le problème ne se produisait pas, était une composante importante de l’approche et était mentionnée dans la plupart des articles inclus.

« Rechercher les “exceptions” : ce sont les moments où le problème aurait pu se produire, mais ne s’est pas produit ou a été moins grave que d’habitude. On encourage la personne à décrire ce qui était différent lorsque le problème ne s’est pas produit, ou ce qu’elle a fait différemment qui a pu, au moins temporairement, atténuer le problème. Le but est que la personne suivie répète ce qui a fonctionné dans le passé, ou en fasse davantage, et gagne en confiance pour apporter des améliorations à l’avenir » (24, p. 328).

Les personnes praticiennes peuvent poser à la personne suivie des questions comme « comment avez-vous fait ? », qui favorisent chez elle le sentiment d’avoir pris part à ce changement de situation. Cela aide à modifier sa perspective sur la situation : elle peut voir qu’il y a des moments où le problème est absent ou moins grave, et comprendre que les situations ne sont pas figées mais mouvantes. Le « blâme positif », technique qui consiste à attribuer l’exception au rôle joué par la personne suivie plutôt qu’à un facteur extérieur, était également mentionné (17). Les exceptions peuvent être explorées pour repérer les compétences et les ressources que la personne suivie a mobilisées, qui peuvent ensuite être utilisées dans le présent pour amplifier ce qui fonctionne pour elle et contribuer à construire une solution.

3.3.3.2 Travail sur le présent

Le travail sur le présent suppose que la personne praticienne utilise des techniques qui encouragent la personne suivie à réfléchir à ce qui peut changer dans le présent et l’aident à mieux comprendre sa situation actuelle. L’un des aspects les plus essentiels en est peut-être le recours à la technique des échelles pour quantifier les problèmes de la personne suivie : un article décrit les questions d’échelle comme les « bêtes de somme » des approches orientées vers les solutions, en raison de la fréquence à laquelle elles sont posées et de leur capacité à servir plusieurs fins thérapeutiques (25). Les questions d’échelle demandent à la personne suivie d’évaluer une situation sur une échelle standardisée, généralement de 1 à 10, 1 représentant le pire état possible de la situation et 10 le meilleur (14). Situer sur une échelle le résultat souhaité par la personne suivie, ou la distance à laquelle elle se perçoit de la situation indésirable, fournit une mesure quantifiable de la situation actuelle. Cela permet à la personne praticienne et à la personne suivie d’explorer la motivation de celle-ci à atteindre le résultat souhaité, ainsi que le degré de maîtrise dont elle dispose sur les problèmes actuels de sa vie (26). La personne suivie peut ainsi s’approprier sa situation actuelle et repérer les étapes à franchir pour avancer vers son objectif.

« Échelle : attribuer une valeur numérique (généralement entre un et dix) à l’état perçu de la personne, à son amélioration, à son humeur, à sa réussite ou à une autre réalité intangible (…) L’échelle simplifie des expériences complexes en demandant aux personnes de noter quantitativement des situations » (27, p. 46).

Les questions posées par la personne praticienne encouragent la personne suivie à prendre l’initiative d’appliquer à sa situation actuelle les compétences et les ressources repérées lors du « travail sur le passé ». Appliquer ces forces avec succès dans le présent encourage la personne suivie à se voir comme une personne capable de produire un changement positif dans sa vie. Ces forces et ces ressources doivent être mobilisées et amplifiées tout au long du travail sur le présent, et les comportements qui ont réussi dans le passé doivent être répétés pour favoriser l’amélioration de la situation présente.

Le repérage de ces forces nourrit l’espoir général et la possibilité d’un changement positif, puisque la personne suivie peut s’appuyer continuellement sur ses forces existantes pour formuler des solutions. Il est toutefois impératif d’examiner en continu si la solution a produit un changement chez la personne suivie, et de ne pas se contenter de juger que la solution est une bonne solution.

Le principe « si cela ne fonctionne pas, faites quelque chose de différent » souligne le danger que les personnes suivies restent prises dans des cycles de schémas problématiques persistants en tentant des solutions qui ne se traduisent pas par un changement (28). Le même risque existe d’ailleurs pour la personne praticienne, qui peut se retrouver prise dans des « cercles vicieux » semblables, en s’obstinant dans des techniques thérapeutiques rigides pour guider les personnes qu’elle suit. La personne praticienne et la personne suivie doivent se libérer de ces cycles en se mettant au défi de chercher des méthodes nouvelles et personnalisées pour soutenir l’atteinte des objectifs de la personne suivie, objectifs vers lesquels on travaille dans le « travail sur l’avenir ».

3.3.3.3 Travail sur l’avenir

Outre la réflexion sur le passé et l’évaluation du présent, les articles de recherche sélectionnés témoignaient aussi d’une tradition claire d’orientation vers l’avenir. Celle-ci s’exerce de plusieurs manières, mais consiste en général à penser un objectif, puis à envisager (et ensuite à produire) les solutions pour l’atteindre. Cela occupe une grande part du temps des séances : il s’agit de visualiser où la personne suivie veut arriver et de se concentrer sur cet avenir préféré.

Le langage joue un rôle important pour envisager cet avenir et influencer la perception que la personne suivie a de l’objectif. Le langage doit être « imaginatif, positif et créatif » (29, p. 18), et l’acte narratif d’élaboration de la solution doit se distinguer sémantiquement du langage qui décrit un problème.

« Le langage de l’élaboration de la solution est différent de celui qu’il faut pour décrire le problème » (28, p. 26).

Comme on l’a vu plus haut, le questionnement de la personne praticienne est essentiel pour aider la personne suivie à traverser ces processus. La « question miracle » est un type de question très souvent cité ; elle est décrite comme une technique centrale qui aide la personne suivie à visualiser et à décrire de façon assez détaillée comment elle voudrait que les choses soient si le problème choisi était absent. La « question miracle » peut être formulée de diverses manières, mais elle cherche toujours à établir à quoi ressemblerait l’avenir préféré de la personne. C’est une façon de poser d’emblée la thérapie comme orientée vers les solutions et de courte durée.

« Demander ce qui se passera dans la vie des personnes suivies lorsque le problème ne se produira plus. Par exemple, [on] peut demander : “Imaginons que cette nuit, pendant que vous dormez, un miracle se produise et que votre problème ait disparu. Comment remarqueriez-vous que le problème a disparu ? Que feriez-vous de différent ? Qu’est-ce que les autres remarqueraient de différent chez vous ?” Une fois élaborée une description détaillée du changement, qui comprend des composantes comportementales (par exemple : “Comment allez-vous agir différemment ?”), [les personnes praticiennes] orientées vers les solutions et les personnes suivies travaillent ensemble à “faire advenir le miracle” » (30, p. 301).

Dans le même ordre d’idées, le changement est aussi une attente clé de l’approche, liée à la manière dont les personnes praticiennes s’orientent vers les objectifs de la personne suivie. Les approches orientées vers les solutions considèrent le changement comme à la fois continu et inévitable, dans le processus thérapeutique mais aussi dans la vie quotidienne. On part du principe que la personne suivie ne peut pas s’empêcher de changer, et elle doit être encouragée à formuler ce qu’elle veut changer, puis à se concentrer sur les étapes nécessaires pour y parvenir.

« Un présupposé de la thérapie orientée vers les solutions est que le changement fait tellement partie de la vie que les personnes suivies ne peuvent pas s’empêcher de changer » (31, p. 10).

Le discours sur le changement comme les processus de changement comptent parmi les buts les plus importants des approches orientées vers les solutions. Mais le changement doit être itératif. De petits changements progressifs conduisent inévitablement à des changements plus grands avec le temps ; il est donc important que les personnes suivies ne soient pas trop ambitieuses dans leurs visées. L’accent doit être mis sur des étapes petites, gérables et motivantes, et sur la compréhension de ce qui serait différent si ces changements plus subtils se produisaient. En définitive, ces petites étapes conduiront à un changement plus marquant pour la personne suivie.

« Ce principe nous conduit à rechercher de petits changements en thérapie ; des changements qui, bien que petits, peuvent entraîner des changements plus importants dans la vie des personnes suivies » (28, p. 26).

3.3.4 Points de vue des autres

Un autre outil repéré dans notre synthèse, qu’utilisent les personnes praticiennes orientées vers les solutions pour encourager l’élaboration de solutions, consiste pour la personne praticienne à encourager par ses questions la personne suivie à prendre en compte le point de vue des autres. La littérature évoque plusieurs avantages de ces conversations, notamment l’adoption d’un nouveau regard à travers lequel appréhender les situations, l’élaboration de nouveaux indicateurs de changement positif du comportement et une orientation renforcée vers l’avenir.

« On demande à la personne de se remémorer des interactions avec d’autres et de leur attribuer une signification. Les échelles de cet exercice servent à mesurer ce que les autres observeraient à son sujet dans le passé, le présent ou l’avenir. En théorie, la personne prend alors davantage conscience des réactions des autres en se représentant ces réactions, ce que les autres voudraient voir se produire et la manière dont elle pourrait amener le changement nécessaire. Imaginer comment un tiers situerait les progrès sur l’échelle apporte aussi des éclairages à la personne praticienne » (27, p. 46).

La réflexion sur les points de vue des autres (le plus souvent des proches significatifs) pendant les séances était le plus souvent décrite comme le recours aux « questions relationnelles », l’un des principaux types de questions des approches orientées vers les solutions. Ces questions relationnelles peuvent suivre la question miracle évoquée plus haut, en invitant la personne suivie à décrire comment les autres reconnaîtraient qu’elle s’est améliorée ou qu’elle a atteint un niveau plus élevé sur l’échelle.

« Il est également utile de demander aux personnes suivies ce que leurs proches significatifs pensent ou pourraient penser de leur situation problématique et de leurs progrès (…) Exemples : “Qu’est-ce que votre mère (ou votre mari, une personne amie, votre sœur, etc.) remarquerait de différent chez vous si elle ne savait pas qu’un miracle s’est produit ?” » (32, p. 50).

Les questions relationnelles encouragent la personne suivie à attribuer une signification à ses interactions avec les autres et à envisager comment amener le changement nécessaire pour que les autres remarquent qu’elle, ou sa situation, s’est améliorée (27). Comme ces questions reconnaissent la dimension interactionnelle des problèmes de la personne suivie, celle-ci est encouragée à proposer des descriptions riches en contexte de la manière dont les autres réagiraient à des améliorations de comportement ou de situation (20). La personne praticienne peut aussi tirer des enseignements de la manière dont le problème est défini et dont les progrès sont situés sur l’échelle du point de vue d’un tiers. Ensemble, la personne praticienne et la personne suivie peuvent repérer des indicateurs de comportement positif pertinents au regard du contexte, qui peuvent servir à orienter la personne suivie. Ces étapes peuvent ensuite permettre de faire passer les conversations des émotions internes aux manifestations extérieures des comportements orientés vers les solutions, et aider les personnes suivies à avancer vers leur avenir préféré.

3.3.5 Caractéristiques de la personne praticienne

Le dernier thème s’organise autour des descriptions, dans les articles inclus, des traits et caractéristiques particuliers dont les personnes praticiennes doivent faire preuve lorsqu’elles travaillent dans une approche orientée vers les solutions. Ils ont été regroupés en quatre sous-catégories : les « vertus personnelles » ; les « techniques de communication » ; les « principes thérapeutiques génériques » ; et les « principes liés aux approches orientées vers les solutions ».

Les « vertus personnelles » étaient des traits généralement décrits comme relevant avant tout de la manière d’être individuelle de la personne praticienne, comme le fait d’être aimable ou respectueuse. Il s’agissait de traits probablement nécessaires à toute personne praticienne, quelle que soit l’approche thérapeutique, mais néanmoins présentés comme importants dans les approches orientées vers les solutions.

« Lorsqu’on a demandé aux personnes suivies pourquoi elles avaient placé la personne thérapeute à tel endroit, les réponses ont été variées : “la personne thérapeute était impartiale”, “la personne thérapeute était honnête”, “la personne thérapeute était digne de confiance” » (33, p. 41).

Les « techniques de communication » étaient elles aussi souvent citées comme un outil clé pour garantir la réussite de la mise en œuvre de cette approche. Même si l’on peut y voir des techniques utilisées dans toutes les approches thérapeutiques, comme l’écoute active ou le choix et l’ajustement attentifs du langage, ces techniques étaient également liées à l’importance de maintenir la centration sur les solutions et les forces.

« Un style d’écoute doux, valorisant, non imposant mais persévérant communique une compréhension empathique, tout en exprimant une confiance dans les forces de la personne suivie et dans la possibilité qu’elle fasse bouger les choses » (21, p. 386).

Le langage était considéré comme essentiel pour travailler de façon collaborative, s’orienter vers les solutions et maintenir les principes thérapeutiques clés d’une approche orientée vers les solutions.

À l’inverse, les principes thérapeutiques génériques décrits, comme l’objectivité et l’évitement de la confrontation, étaient vus comme de bonnes pratiques générales attendues des personnes praticiennes, quelle que soit l’approche thérapeutique adoptée.

Enfin, certaines des caractéristiques fréquemment décrites apparaissaient moins génériques et davantage liées aux particularités du travail dans une approche orientée vers les solutions. Il s’agissait notamment des présupposés que la personne praticienne doit avoir à l’égard de la personne suivie, comme la considérer comme experte, et de l’adoption d’une position de non-savoir. Quick (34, p. 532) décrit ainsi le principe central de la démarche de la personne praticienne dans un modèle orienté vers les solutions :

« La philosophie d’ensemble du modèle, “faire ce qui fonctionne et changer ce qui ne fonctionne pas”, s’applique non seulement à la personne suivie, mais aussi à la personne thérapeute à mesure qu’elle avance dans le travail. Lorsqu’une technique ou l’accent mis sur une composante particulière du modèle semble utile, la personne thérapeute peut fort bien choisir de le poursuivre ; lorsqu’un certain type de questionnement ne semble pas utile, elle devrait probablement “faire quelque chose de différent” ».

Cela montre l’exigence propre aux personnes praticiennes orientées vers les solutions d’appliquer ces principes à leur propre travail et à leur propre pratique. Cette exigence semble assez spécifique à cette approche : on attend de la personne praticienne qu’elle soit prête à abandonner ses techniques de prédilection au profit de ce qui fonctionne pour la personne suivie. Cela montre la nature collaborative de l’approche : sa philosophie s’applique aussi bien aux personnes suivies qu’aux personnes praticiennes, qui construisent ensemble la progression de la thérapie.

3.4 Qu’est-ce qui rend une approche orientée vers les solutions ?

Dans le cadre de notre réflexion critique sur le processus de synthèse, nous avons élaboré le tableau 1, à partir du modèle d’évaluation de la spécificité des traitements de Waltz et al. et d’Addis (35). Il a aidé l’équipe à organiser sa réflexion et sa compréhension de ce qui distingue une approche orientée vers les solutions des autres approches, une fois le processus de synthèse mené à bien. Il s’appuie sur la manière dont les publications incluses décrivaient ou présentaient les composantes uniques et distinctives de la thérapie, plutôt que sur des comparaisons directes avec d’autres approches thérapeutiques.

3.5 Cadre conceptuel

Notre synthèse et notre cartographie conceptuelle ont abouti à l’élaboration d’un cadre conceptuel (voir la figure 4), qui présente notre compréhension de la conceptualisation des approches orientées vers les solutions dans la littérature sur la santé mentale de l’adulte.

4 Discussion

À l’aide d’une démarche narrative, nous avons repéré les attributs communs et distinctifs des approches orientées vers les solutions telles qu’elles sont décrites dans la littérature sur la santé mentale de l’adulte. Bien que les approches orientées vers les solutions regroupent de nombreux modèles thérapeutiques, et pas seulement la TBOS, et qu’elles soient mises en œuvre dans des contextes très variés, leur conceptualisation d’ensemble paraît relativement constante dans le temps, même si certaines de leurs techniques importantes à l’origine, comme les compliments, sont à peine mentionnées dans la littérature plus récente. Nous avons repéré plusieurs composantes clés, mais aucune n’était décrite dans absolument tous les articles inclus dans cette revue. Le tableau 1 détaille certains des concepts et techniques communs décrits dans la littérature qui, selon nous, semblent caractériser la définition d’une approche comme « orientée vers les solutions ».

Dans l’ensemble des articles inclus, plusieurs thèmes témoignaient d’une stabilité dans la conceptualisation des approches orientées vers les solutions : perçues comme une rupture avec les approches traditionnelles ; problèmes et solutions ; tâches orientées vers les solutions ; points de vue des autres ; et caractéristiques de la personne praticienne. L’idée que la personne suivie est experte et gagne en pouvoir d’agir au fil du processus thérapeutique apparaît de façon constante dans les articles inclus et dans tous les thèmes que nous avons élaborés. De même, l’importance du travail collaboratif était soulignée, tout comme le présupposé selon lequel le changement est inévitable et indispensable à la progression des personnes suivies. Même si les articles inclus divergeaient quelque peu sur la mesure dans laquelle les problèmes doivent être discutés, ils s’accordaient globalement à placer la personne suivie, plutôt que le problème, au centre de l’investigation. Le principe consistant à se centrer sur les solutions de la personne suivie plutôt que sur ses problèmes était plus radical à l’époque de la conception de l’approche, et ce principe, comme d’autres, est désormais intégré à d’autres approches thérapeutiques. Les approches orientées vers les solutions restent néanmoins perçues comme plus contemporaines et distinctes des approches psychothérapeutiques plus traditionnelles.

Si nos thèmes sont restés stables dans la littérature au fil du temps, la comparaison des articles selon l’année de publication a fait apparaître quelques différences dans les composantes précises couramment décrites. En particulier, les publications les plus récentes citaient plus souvent des composantes fondées sur des tâches, comme le recours aux questions d’échelle et la fixation d’objectifs, ce qui reflète peut-être la tendance actuelle des services de santé mentale à s’orienter davantage vers les résultats et vers des mesures tangibles des progrès et du rétablissement. Cela peut être particulièrement vrai au Royaume-Uni et dans les autres pays où les services de santé sont financés sur fonds publics. En outre, l’absence dans la littérature de références aux « pauses », composante centrale de la formulation d’origine, peut refléter les contraintes qui pèsent sur des services de santé mentale aux ressources limitées, où les personnes suivies sont nombreuses et le temps compté. Les pauses peuvent être perçues comme un usage peu efficace de ce temps limité, bien qu’elles fassent partie intégrante de la conceptualisation d’origine de l’approche. Dans l’ensemble, le regroupement et la comparaison des articles selon le contexte et l’année de publication illustrent une évolution subtile dans la manière dont les concepts orientés vers les solutions sont décrits dans la littérature, ou du moins dans les composantes clés auxquelles on accorde le plus d’importance. La structure et les capacités actuelles des services de santé pourraient sous-tendre ce changement subtil au fil du temps.

Les résultats du décompte des votes ont fait apparaître l’un des principaux points de divergence : le cadre théorique attribué à l’approche orientée vers les solutions, la plupart des articles citant soit l’approche d’origine de de Shazer, soit aucun cadre théorique. La description d’origine de la thérapie orientée vers les solutions par de Shazer a été si influente qu’elle est peut-être considérée comme un cadre théorique à part entière, malgré les critiques de l’époque qui lui reprochaient d’être athéorique et trop pragmatique (36). L’influence persistante de l’approche de de Shazer, et les références constantes qui y sont faites, pourraient expliquer la grande cohérence dans la conceptualisation des approches orientées vers les solutions ultérieures. Que les théories postmodernes soient le deuxième cadre théorique le plus cité n’a rien d’étonnant, étant donné que les approches orientées vers les solutions sont conceptualisées comme centrées sur la personne suivie en tant qu’experte, sur l’usage important du langage et sur leur rupture perçue avec les approches plus traditionnelles. Les nombreuses théories repérées dans un seul article pourraient résulter de la souplesse et de l’applicabilité des approches orientées vers les solutions à une grande diversité de contextes, qui permettent d’attribuer aussi à une approche donnée les théories propres à ces contextes.

Le décompte des votes sur les définitions et étapes clés des articles a repéré de nombreuses descriptions uniques, regroupées en catégories générales pour faciliter l’analyse. Ces catégories montraient la multitude de manières dont les concepts clés étaient appliqués. Par exemple, la plupart des articles évoquaient le concept de « se centrer sur l’avenir de la personne suivie », mais les prescriptions sur la manière de le faire variaient. Si certains conseillaient de recourir à la question miracle et à ses variantes (par exemple la question du lendemain), d’autres suggéraient d’adopter une perspective générale tournée vers l’avenir et centrée sur l’avenir souhaité par la personne suivie. Les étapes et définitions les plus fréquentes étaient liées d’une manière ou d’une autre à l’idée que la personne suivie est au centre de l’investigation. Elles comprenaient le repérage des forces de la personne suivie, la centration sur l’avenir qu’elle souhaite et le travail collaboratif entre la personne suivie et la personne praticienne. La variabilité des techniques de mise en œuvre des concepts orientés vers les solutions pourrait contribuer à la conceptualisation durable de ces approches comme adaptables et appropriées dans un large éventail de contextes et de rôles professionnels.

Cette variabilité des techniques montre aussi la distinction entre les concepts que nous avons repérés, qui semblent au cœur du mécanisme de changement sous-jacent des approches orientées vers les solutions et restent constants selon les époques et les contextes, comme la centration sur l’avenir, et les techniques précises utilisées pour mettre en œuvre ces concepts, qui variaient. Nos thèmes ont exploré ces concepts, alors que les revues antérieures des approches orientées vers les solutions se contentent souvent de décrire la présence ou l’absence de techniques. Notre cadre conceptuel fournit donc une base pour comprendre comment les approches orientées vers les solutions obtiennent les résultats visés et à quoi servent les techniques qui y sont couramment employées. Malgré la grande diversité des contextes des articles inclus, les concepts explorés dans nos thèmes étaient présents de façon constante. Cela laisse penser que ces concepts sont essentiels à la formulation d’une approche orientée vers les solutions, quelles que soient les techniques précises ensuite employées. Nous ne pouvons pas prétendre avoir évalué quels concepts sont nécessaires à la réussite d’une approche orientée vers les solutions, mais la présence durable de ces concepts suggère qu’ils sont essentiels à ces approches, et notre cadre pourrait servir de base à d’autres travaux de recherche.

4.1 Forces et limites

La revue offre une vue d’ensemble succincte de la compréhension et de l’usage des approches orientées vers les solutions, au moyen d’une forme d’analyse rigoureuse et nouvelle. Le recours à plusieurs techniques d’analyse, recommandées par Popay et al. (9), a permis une approche globale de l’analyse des données. Le décompte des votes s’est révélé un outil utile pour établir une première description des tendances issues des études incluses. Cette première analyse a ensuite permis une exploration et une analyse thématique plus approfondies et plus riches des données extraites. À chaque étape de l’analyse, plusieurs membres des milieux de la recherche, issus de disciplines différentes, ont été impliqués, ce qui a permis d’intégrer des points de vue différents à l’analyse finale. Une autre force de cette revue est l’inclusion d’articles couvrant les 29 dernières années. Inclure des recherches allant de la première étude publiée sur les approches orientées vers les solutions jusqu’à aujourd’hui nous a permis d’établir une perspective historique aussi bien que conceptuelle sur l’approche.

La revue est toutefois limitée par le fait qu’elle n’a inclus que des études publiées en langue anglaise. Élargir la recherche à des publications dans d’autres langues aurait pu enrichir ou modifier certains résultats de la revue. Deuxièmement, la revue s’est limitée aux articles qui employaient explicitement l’expression « orienté vers les solutions », puisque c’était l’un des termes de recherche ; elle a donc pu manquer des articles qui utilisaient globalement une approche orientée vers les solutions, mais décrite sous un autre nom. Cela pourrait expliquer la cohérence que nous avons observée dans nos résultats. On pourrait en outre y voir une tautologie : puisque nous avons recherché l’expression « orienté vers les solutions », il n’est pas surprenant que nous n’ayons trouvé que des approches se décrivant elles-mêmes comme « orientées vers les solutions ». Toutefois, comme nous voulions examiner comment l’expression « orienté vers les solutions » est employée et comprise dans la littérature sur la santé mentale, ce choix a été jugé approprié pour cette revue. Troisièmement, notre synthèse des résultats était limitée par les connaissances et la compréhension, au sein de l’équipe de la revue, de cette approche et des autres approches thérapeutiques. La discussion à plusieurs reprises de nos résultats émergents avec une équipe plus large de membres des milieux de la recherche et de la clinique a néanmoins été bénéfique pour prendre en compte et intégrer d’autres points de vue et interprétations dans notre synthèse finale.

4.2 Comparaison avec la littérature existante

L’influence des principes centraux repérés des approches orientées vers les solutions est visible dans des pratiques thérapeutiques récemment développées. C’est le cas, par exemple, de variantes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) conçues spécifiquement pour susciter la résilience et repérer les forces des personnes suivies. Parmi elles figure la thérapie cognitivo-comportementale fondée sur les forces (37), qui s’appuie sur plusieurs éléments essentiels aux approches orientées vers les solutions, comme le repérage des forces de la personne suivie, l’usage avisé des métaphores et du langage, et même le recours aux compliments et au sourire par la personne praticienne pour encourager davantage la personne suivie. Un autre exemple est DIALOG+, une intervention thérapeutique utilisée dans le monde entier, qui comporte des étapes fondées sur les principes de la thérapie orientée vers les solutions (38). Si le langage propre à des outils thérapeutiques comme la « question miracle » semble rester spécifique aux approches orientées vers les solutions, l’influence persistante des composantes orientées vers les solutions dans les développements thérapeutiques ultérieurs est manifeste.

Les approches orientées vers les solutions ont fait l’objet de nombreuses critiques au cours des quatre décennies qui ont suivi leur développement. Par exemple, Walker, Froerer et Gourlay-Fernandez (39) soutiennent que l’approche néglige l’importance des discussions sur les expériences émotionnelles, et en particulier la manière dont le langage émotionnel peut mobiliser le changement de comportement chez la personne suivie en lui permettant de repérer ses forces émotionnelles. Cette possibilité de privilégier les changements comportementaux et cognitifs, éventuellement au détriment du changement émotionnel, n’était toutefois pas explorée dans la littérature examinée. Dans les descriptions des outils à mobiliser pour améliorer les résultats thérapeutiques, le changement émotionnel est réduit à un produit du changement cognitif propre aux approches orientées vers les solutions, plutôt que d’être considéré comme un catalyseur à part entière. En outre, si les articles évoquent largement l’importance du langage et des métaphores, l’importance spécifique du langage émotionnel pendant les séances thérapeutiques est à peine mentionnée, et son rôle dans les approches orientées vers les solutions mérite d’être davantage discuté.

Par ailleurs, Stalker, Levene et Coady (40) relèvent que, faute de fournir une évaluation contextuelle large, les approches orientées vers les solutions pourraient ne pas convenir aux troubles sévères, pour lesquels des facteurs contextuels importants de la vie de la personne suivie risquent d’être négligés, en partie à cause de la brièveté de la thérapie. Si certains articles donnaient une durée approximative des traitements, d’autres indiquaient que la fin des séances orientées vers les solutions était une décision qui dépendait de l’avis de la personne suivie sur sa nécessité. Si cela peut être vrai de la TBOS, l’adoption plus générale et plus large des approches orientées vers les solutions dans des contextes variés montre leur applicabilité à des troubles plus sévères et leur capacité à être mises en œuvre dans des contextes et des formats variés, comme leur usage dans les soins d’urgence auprès de personnes qui s’automutilent (41). Toutefois, si la personnalisation du traitement est généralement soulignée dans l’ensemble de la littérature, celle-ci n’aborde pas explicitement la question de savoir si « faire ce qui fonctionne » devrait inclure le recours à des évaluations initiales spécifiques plus complètes, ni comment une approche orientée vers les solutions peut être maintenue pendant que ces évaluations sont réalisées avec la personne suivie.

Si la littérature examinée célèbre la sensibilité culturelle des approches orientées vers les solutions comme l’une de leurs forces principales, les critiques féministes de l’approche font valoir que les problèmes vécus par les personnes suivies sont rarement replacés dans les conditions culturelles de l’oppression. Ces critiques relèvent que traiter la personne suivie comme experte peut empêcher de remettre en cause des mythes culturels auxquels elle adhère, par exemple sur les rôles de genre. Alors que la littérature présente l’accent mis par l’approche orientée vers les solutions sur la responsabilité et les actions personnelles comme porteur d’empowerment pour les personnes suivies, Dermer, Hemesath et Russell (42) notent que cela peut être peu utile aux personnes aux prises avec des systèmes plus larges qui pèsent sur leur vie, systèmes intangibles et peu susceptibles de changer par des actions individuelles. Selon cette critique, au lieu de renforcer le pouvoir d’agir, les discussions sur la responsabilité personnelle peuvent amener les personnes suivies à se sentir responsables de conditions qui leur sont imposées, et donc à se sentir mériter l’oppression. Dans ces cas, Dermer, Hemesath et Russell (42) estiment que les approches orientées vers l’explication sont préférables aux approches orientées vers l’action, car elles permettent de recourir au « blâme » et peuvent mobiliser un changement progressif et durable vers un avenir meilleur. Dans l’ensemble de la littérature examinée, les fondements théoriques des approches orientées vers les solutions incluent souvent la priorité donnée à la sensibilité culturelle, sans examiner plus avant comment remettre véritablement en cause des récits culturels erronés sans compromettre l’idée que la personne suivie est experte de ses propres expériences.

4.3 Implications

Le cadre conceptuel et la synthèse issus de cette revue apportent une contribution importante à la littérature en offrant une compréhension et une analyse d’ensemble des approches orientées vers les solutions dans les soins de santé mentale pour adultes. Compte tenu du large usage de ces approches, ces résultats intéresseront les équipes de recherche et les équipes cliniques qui travaillent avec elles, pour mieux comprendre les mécanismes par lesquels leur approche agit et la manière dont les principes clés sont mis en œuvre. Le cadre conceptuel élaboré sera une référence utile pour décrire ces approches dans les recherches futures et dans la pratique clinique.

Les recherches futures pourraient chercher à établir comment le langage émotionnel est utilisé dans les approches orientées vers les solutions et quel effet il a sur les résultats thérapeutiques. En outre, l’étude des approches orientées vers les solutions dans des cultures autres qu’occidentales et anglophones permettrait d’abord de mettre au jour d’éventuelles différences dans leur conceptualisation, puis de vérifier si le cadre conceptuel que nous avons repéré se maintient tout en répondant aux besoins d’autres conditions culturelles dans les soins de santé mentale pour adultes. Il pourrait aussi être utile que de futurs travaux conceptuels examinent comment les concepts clés décrits dans cet article se présentent dans d’autres approches psychothérapeutiques et multimodales. Cela pourrait faire apparaître des zones de recoupement entre les approches, et montrer si le déplacement des pratiques pour s’adapter aux services de santé modernes est commun à l’ensemble des approches psychothérapeutiques.

4.4 Conclusion

Les résultats de cette revue conceptuelle montrent une compréhension et un usage relativement stables et cohérents des approches orientées vers les solutions dans la recherche en santé mentale de l’adulte. Bien qu’elles aient été appliquées dans des contextes cliniques et géographiques variés, la manière dont les approches orientées vers les solutions sont conceptualisées est restée semblable au cours des quelque 40 années écoulées depuis la formulation d’origine de l’approche. Ce n’est peut-être pas surprenant, puisque l’un des présupposés centraux de l’approche orientée vers les solutions est de rester générique et globale. Les résultats de cette revue conceptuelle aideront les personnes praticiennes et les équipes cliniques, en particulier celles qui découvrent l’approche, à mieux comprendre les principes centraux et les mécanismes actifs par lesquels agissent les interventions orientées vers les solutions.