Introduction

Comme les problèmes de santé mentale apparaissent généralement tôt dans la vie, l’intérêt s’est accru pour la prise en charge précoce et l’intégration pluridisciplinaire des services destinés aux jeunes en difficulté psychique (McGorry et Mei, 2018). Le dialogue ouvert (DO) est un exemple d’approche fondée sur l’intégration des services existants, qui cherche à garantir une réponse immédiate et adaptée aux besoins ainsi que la continuité des soins pour les personnes usagères et leurs familles (Seikkula et al., 2006). Le DO a donné des résultats prometteurs dans le traitement des premiers épisodes psychotiques, en particulier dans la région finlandaise de Laponie occidentale, où l’approche est née et où l’ensemble du service psychiatrique public a été systématiquement réorganisé pour soutenir une réponse dialogique immédiate, orientée vers le réseau, à toutes les crises psychiques de la région (Bergström et al., 2018 ; Seikkula et al., 2006 ; Seikkula et al., 2011). Des résultats prometteurs ont ensuite été rapportés au-delà de la Laponie occidentale (Bouchery et al., 2018 ; Buus et al., 2019 ; Gordon et al., 2016 ; Granö et al., 2016 ; Tribe et al., 2019), mais les informations restent limitées sur les résultats de l’approche du DO à l’échelle de l’ensemble du service et sur son rapport coût-efficacité (Freeman et al., 2019).

Cette étude longitudinale fondée sur les registres visait à évaluer les résultats à dix ans et le rapport coût-efficacité des traitements commencés dans des services fondés sur l’approche du DO, adaptée aux besoins et orientée vers le réseau social.

Méthode

Plan de l’étude

Les données proviennent des registres sociaux et sanitaires nationaux finlandais et couvrent l’ensemble des adolescents de 13 à 20 ans qui ont reçu (pour la première fois) un traitement psychiatrique en Finlande entre le 1^er janvier 2003 et le 31 décembre 2008 (n = 44 868). Les informations ont été recueillies dans les registres jusqu’à la fin de l’année 2018, ce qui a permis un suivi continu de dix ans pour toutes les personnes de l’étude. Une description détaillée des sources de données figure dans les informations complémentaires (tableau S1).

Pour répondre à l’objectif principal, nous avons examiné les résultats à long terme des traitements psychiatriques commencés dans le secteur de Laponie occidentale, seule région de Finlande où le DO couvrait l’ensemble du service régional de santé mentale pour adolescents au moment de l’inclusion (Seikkula et al., 2011). Les principaux résultats ont été comparés à ceux du reste de la Finlande (soins standard).

Des recherches antérieures indiquent que le DO pourrait permettre une intégration plus individualisée des méthodes et des services existants, pour faire face de manière adaptée aux besoins à une situation de vie difficile, tout en aidant les personnes en difficulté psychique à préserver leur capacité d’agir et leur fonctionnement social (Bergström, 2020). Sur cette base, nous avons fait l’hypothèse qu’un traitement commencé dans des services de santé mentale pour adolescents fondés sur le DO serait associé à un moindre recours (i) aux services de santé mentale et (ii) aux allocations d’invalidité pour raisons psychiques à la fin du suivi de dix ans, par rapport à un traitement commencé en psychiatrie de l’adolescent standard. Nous avons aussi fait l’hypothèse que (iii) le DO serait associé à une mortalité plus faible que les soins standard.

Secteur et approche thérapeutique

La Finlande est un pays nordique dont la population, homogène, compte 5,5 millions d’habitants. Le système finlandais de santé mentale est financé par des fonds publics, et les municipalités sont chargées de fournir des services à l’ensemble de leur population. Les demandes de soins psychiatriques pour adolescents sont généralement orientées par les services de soins primaires et/ou de santé scolaire vers le système de soins secondaires, qui relève des 21 districts hospitaliers finlandais financés par des consortiums de municipalités.

Le secteur de Laponie occidentale correspond aux parties sud-ouest de la Laponie finlandaise. Sa population est passée de 68 557 habitants en 2000 à 61 172 en 2018, reflet de la tendance nationale à l’urbanisation. Depuis les années 1980, le système local de santé mentale de Laponie occidentale a été progressivement réorganisé de façon à permettre une réponse dialogique et orientée vers le réseau à toutes les crises psychiques de la région.

Après la municipalisation régionale des services de santé au début des années 2000, la clinique locale de psychiatrie de l’adolescent a continué à fonctionner sous l’égide du district hospitalier et à offrir des services fondés sur le DO à toute la population de Laponie occidentale âgée de 13 à 20 ans. Le traitement à la clinique pour adolescents commençait par un contact avec le service local d’urgences psychiatriques, ouvert 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, et/ou directement avec n’importe quel membre du personnel de santé mentale. Aucune orientation préalable n’était nécessaire.

Le premier objectif du traitement en DO était de réunir le plus vite possible toutes les personnes concernées lors de réunions de traitement en réseau. Ces réunions avaient souvent lieu au domicile des personnes ou dans un autre lieu de leur choix. Les membres de la famille et/ou d’autres personnes importantes choisies par la personne suivie (par exemple à l’école) recevaient une invitation aux réunions de traitement en réseau, au cours desquelles toutes les décisions et interprétations étaient élaborées dans des dialogues réciproques. Au moins deux membres de l’équipe clinique participaient à chaque réunion de réseau, et chaque membre de l’équipe, quels que soient sa formation et son service, était également responsable d’assurer à la fois la continuité des soins et une réponse dialogique à la crise. Les diagnostics psychiatriques n’étaient pas utilisés de façon systématique, et le premier objectif était l’intégration des soins, fondée sur les besoins actuels des personnes et de leurs réseaux sociaux. Les médicaments psychotropes étaient utilisés surtout en dernier recours, pour soutenir d’autres formes de soins.

Selon Olson, Seikkula et Ziedonis (2014), l’approche du DO a deux caractéristiques fondamentales : (1) c’est un système de traitement intégré, ancré dans la communauté, qui s’efforce d’impliquer les familles et les réseaux sociaux dès le tout début de leur recherche d’aide ; (2) la pratique dialogique au sein des réunions de traitement en réseau constitue le contexte thérapeutique central du DO. En cela, les services fondés sur le DO se distinguent de l’offre de santé mentale plus conventionnelle, où les soins sont généralement organisés et délivrés au niveau de l’individu et reposent principalement sur le diagnostic et la réduction immédiate des symptômes, conformément à des recommandations de traitement prédéfinies au niveau des groupes (Razzaque et Stockmann, 2016 ; Organisation mondiale de la santé, 2021).

Pendant les années d’inclusion, des services fondés sur le DO étaient proposés à l’ensemble des adolescents et jeunes adultes qui recouraient aux services de santé mentale en Laponie occidentale (Seikkula et al., 2011). En outre, 90 % des membres du personnel de la clinique pour adolescents avaient suivi une formation de psychothérapeute de trois ans en cours d’emploi, conçue spécialement pour soutenir les grands principes du DO. Cette formation était financée par les fonds ordinaires de formation continue attribués aux districts hospitaliers finlandais. Comme il n’y avait pas d’unité d’hospitalisation psychiatrique pour adolescents dans le secteur, les hospitalisations de mineurs étaient organisées en collaboration avec l’hôpital universitaire d’Oulu.

Échantillonnage

Le groupe dialogue ouvert

Le groupe DO a été constitué de toutes les personnes dont le contact de traitement avec les services de santé mentale avait eu lieu entre 13 et 20 ans en Laponie occidentale, pendant la période d’inclusion du 1^er janvier 2003 au 31 décembre 2008 (n = 1 171). Nous avons exclu de l’échantillon toutes les personnes qui avaient reçu un traitement de santé mentale avant leur entrée dans une clinique pour adolescents (n = 391 ; 33 %). En effet, l’objectif premier était d’étudier des personnes à leur premier contact, et l’on manquait d’informations sur la façon plus ou moins systématique dont des services fondés sur le DO étaient proposés par la clinique locale de pédopsychiatrie au moment de l’inclusion.

Le groupe de comparaison

Le groupe de comparaison (GC) a été constitué selon des critères d’inclusion semblables à ceux du groupe DO. Nous avons donc d’abord repéré l’ensemble des adolescents de 13 à 20 ans qui avaient reçu un traitement de santé mentale en dehors de la Laponie occidentale entre le 1^er janvier 2003 et le 31 décembre 2008 (n = 67 712). Dans cet échantillon, nous avons exclu toutes les personnes qui avaient reçu un traitement de santé mentale avant le début de leur traitement en psychiatrie de l’adolescent (n = 23 624 ; 34 %).

Comme les diagnostics n’étaient pas utilisés de façon systématique en DO, nous n’avons pas pu apparier les cas sur la base des distributions diagnostiques. Au niveau de la population finlandaise, les différences régionales de prévalence des diagnostics psychiatriques chez les adolescents étaient toutefois faibles au moment de l’inclusion (tableau S2). La distribution diagnostique non enregistrée (c’est-à-dire l’expression des symptômes) devrait donc suivre des distributions semblables lorsque tous les cas sont inclus.

Il faut noter que le nord de la Finlande présente traditionnellement une prévalence plus élevée de problèmes de santé mentale sévères que le reste du pays (par exemple Perälä et al., 2008), et il est peu probable que ces problèmes restent hors d’atteinte dans une petite région dotée d’un service de santé mentale à bas seuil. Il ne devrait donc pas y avoir de sous-représentation des crises psychiques sévères dans le groupe DO, même si les diagnostics n’étaient pas formellement utilisés ou enregistrés. C’est ce que confirme une étude antérieure, dans laquelle l’incidence des premiers épisodes psychotiques en Laponie occidentale était alignée sur celle du reste de la Finlande lorsque des procédures diagnostiques standard étaient utilisées à des fins de recherche (Bergström, 2020).

Malgré cela, compte tenu du caractère à bas seuil du service, il est possible que les problèmes de santé mentale plus légers, qui ne sont pas habituellement orientés vers les services de santé mentale, aient été surreprésentés dans le groupe DO. Dans nos analyses principales, nous avons utilisé l’incidence annuelle des personnes à leur premier contact et la durée du traitement pour évaluer et ajuster plus avant cet aspect.

Il faut aussi noter que l’organisation des services de psychiatrie de l’adolescent varie selon les régions en Finlande. Dans cette étude, le groupe de comparaison ne représentait donc les soins de santé mentale standard qu’à un niveau général.

Variables

Le début du traitement a été défini comme la première entrée dans la clinique pour adolescents. Les données s’étendaient jusqu’au décès ou, à défaut, jusqu’à 3 651 jours après le début. Les variables initiales et les critères de jugement principaux ont été construits en combinant les informations de différents registres (tableau 1).

Des critères de jugement secondaires ont été construits pour évaluer le rapport coût-efficacité du DO. Les journées d’hospitalisation et les consultations externes ont été converties en euros sur la base des tarifs de facturation municipaux (fixés chaque année) du secteur de Laponie occidentale en 2021. Faute d’informations détaillées sur les traitements ambulatoires et leurs coûts, nous avons utilisé un tarif ambulatoire ordinaire (187 euros par consultation) pour estimer le coût total des soins ambulatoires. Une analyse de sensibilité a été réalisée en comptant toutes les rencontres ambulatoires en DO au tarif ordinaire des réunions de traitement en réseau et/ou des visites à domicile avec au moins deux membres de l’équipe clinique (290 euros par consultation).

Les dépenses de médicaments, les indemnités de maladie et l’aide sociale de base pouvaient être obtenues directement à partir des registres. Toutes les allocations d’invalidité ont été converties en euros à l’aide du montant de la pension garantie finlandaise (838 euros par mois).

Méthodes statistiques

Les valeurs aberrantes ont été repérées et écrêtées à l’aide des barrières de Tukey. Le test U et le test du khi carré ont servi à comparer les différences entre groupes. Les différences observables dans les variables initiales ont été ajustées par une pondération stabilisée par l’inverse de la probabilité de traitement (SIPTW) (Austin et Stuart, 2015).

Une régression logistique multivariée a servi à calculer les scores de propension, c’est-à-dire la manière dont les variables initiales prédisaient la probabilité de traitement. Le modèle de régression comprenait toutes les variables initiales. Pour l’analyse des résultats du traitement à la fin du suivi de dix ans, les scores de propension ont en outre été ajustés pour tenir compte de la perte due aux décès survenus pendant le suivi.

Les scores de propension ont servi à calculer les pondérations SIPTW de chaque cas. Des modèles linéaires généralisés pondérés, avec une distribution de probabilité binomiale et une fonction de lien logit, ont ensuite servi à tester les hypothèses principales. Des analyses de sensibilité par la valeur E (Marthur et al., 2018) ont été conduites pour examiner dans quelle mesure des facteurs de confusion non mesurés rendraient non significatif un rapport significatif supérieur à 1,0.

Les dépenses cumulées sur dix ans ont été calculées pour chaque cas. Pour les comparaisons, une proportion rapportée à la population a été utilisée, en divisant les dépenses engagées par la population d’adolescents du même âge l’année d’inclusion, en Laponie occidentale (DO) et dans le reste de la Finlande (GC). Les proportions absolues et rapportées à la population des dépenses sur dix ans, pour chaque année d’inclusion, sont présentées dans les informations complémentaires (tableaux S3 et S4).

Toutes les valeurs p < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Les analyses statistiques ont été réalisées avec IBM SPSS Statistics 26 pour Windows.

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon

L’âge moyen au début du traitement était de 16,1 ans dans le groupe DO et de 16,3 ans dans le GC (tableau 2). Dans le groupe DO, 68 % des personnes suivies étaient de sexe féminin, contre 64 % dans le GC.

Dans le groupe DO, 5 % seulement des personnes ont reçu un diagnostic psychiatrique au cours de la première année suivant le début du traitement, contre 65 % dans le GC. Sur l’ensemble des dix ans de suivi, 33 % du groupe DO et 78 % du GC avaient au moins une inscription au registre avec un diagnostic psychiatrique. Par rapport au GC, le groupe DO présentait des proportions de diagnostics (nombre de cas diagnostiqués pour 1 000 personnes du même âge dans le secteur) significativement plus faibles : pour tout diagnostic F, 35 contre 66 ; pour F20-F29, 4 contre 8 ; pour F30-F39, 20 contre 38 ; et pour F40-F48, 19 contre 33. Par rapport au GC, les personnes du groupe DO qui avaient reçu un diagnostic psychiatrique pendant le suivi avaient plus souvent reçu des médicaments (83 % contre 74 %, p < 0,001) et des allocations d’invalidité (54 % contre 38 %, p < 0,001). Ces chiffres concordent avec le principe de base des services fondés sur le DO, où les diagnostics psychiatriques sont surtout utilisés dans les crises prolongées, lorsqu’ils peuvent être requis pour obtenir le remboursement de médicaments et des allocations d’invalidité.

Malgré la faible prévalence des diagnostics psychiatriques, l’incidence annuelle globale des nouvelles personnes suivies était plus élevée en DO que dans le GC (18 contre 15 pour 1 000 personnes du même âge). Toutefois, lorsque seuls les cas ayant eu plus de trois consultations externes pendant leur première année de traitement étaient inclus, l’incidence annuelle des nouveaux cas s’équilibrait (10 contre 10 pour 1 000). Nous avons utilisé ce seuil pour neutraliser les contacts de traitement très courts et/ou de simple consultation, potentiellement surreprésentés en DO du fait de l’absence de filière d’orientation.

Critères de jugement principaux

À la fin du suivi, les personnes du GC étaient plus nombreuses que celles du groupe DO à recevoir encore un traitement psychiatrique et des allocations d’invalidité pour troubles psychiques. Aucune différence n’a été trouvée pour la mortalité et le taux de suicide (tableau 2). Un traitement délivré en dehors du DO prédisait la poursuite du traitement et des allocations d’invalidité à la fin du suivi (tableau 3). Les valeurs E indiquaient qu’il faudrait un biais de confusion modéré à important pour rendre ces résultats non significatifs.

Analyse des coûts

Dans le GC, les coûts moyens du traitement psychiatrique et des allocations d’invalidité pour raisons psychiques étaient significativement plus élevés qu’en DO. En DO, les dépenses totales et moyennes d’aide sociale de base et les autres dépenses d’invalidité étaient plus élevées, mais pas de façon statistiquement significative (tableau 2). Le coût cumulé sur dix ans de l’ensemble des nouvelles prises en charge d’adolescents au cours d’une année civile était de 439 euros par habitant en DO et de 539 euros par habitant dans le GC (tableau 4). Lorsque toutes les consultations externes en DO étaient comptées au tarif le plus élevé, le chiffre atteignait 485 euros par habitant (voir l’analyse de sensibilité dans la section « Variables »).

Discussion

Un traitement commencé dans des services fondés sur le DO était associé à un moindre recours aux services psychiatriques et aux allocations d’invalidité pour raisons psychiques sur les dix ans de suivi. Aucune différence de mortalité n’a été observée. Les dépenses totales de sécurité sociale de base étaient plus élevées en DO ; cependant, comme il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les prestations sociales moyennes, cela pourrait tenir au nombre relativement plus élevé de personnes suivies dans le groupe DO et à des facteurs régionaux particuliers. Par exemple, les possibilités d’emploi et de formation se sont concentrées en Finlande dans les plus grandes régions, et le taux de chômage est plus élevé en Laponie occidentale que dans beaucoup d’autres régions du pays (THL, 2021).

Il est néanmoins frappant que, alors que les personnes en traitement étaient relativement plus nombreuses en DO, le coût total sur dix ans du recours aux services et des allocations d’invalidité y était tout de même plus faible. En réalité, cette différence est encore plus importante, puisque nous ne disposions pas d’informations sur la psychothérapie dispensée dans le secteur privé, plus fréquente dans les autres régions de Finlande qu’en Laponie occidentale (SII, 2021).

Dans l’ensemble, les principaux résultats concordent avec les données émergentes sur l’efficacité du DO (Bergström et al., 2018 ; Bouchery et al., 2018 ; Buus et al., 2019) et avec l’idée qu’une prise en charge précoce réussie des problèmes psychiques peut transformer les résultats et rendre les soins plus efficients (Uhlhaas et al., 2020). Cependant, en l’absence d’informations plus détaillées sur la fidélité à la pratique du DO et sur les caractéristiques cliniques des personnes suivies, il reste difficile de déterminer quels éléments du DO sont associés à un résultat précis, et si des facteurs de confusion non identifiés ont pu influer sur les résultats. Les résultats de cette étude montrent néanmoins comment un traitement de santé mentale d’adolescents engagé dans des services fondés sur le DO était associé à des résultats à long terme au niveau du groupe, dans le service de santé mentale réel considéré dans son ensemble.

Il faut noter en même temps que la cohorte DO comptait, elle aussi, une proportion de personnes qui recouraient beaucoup aux services disponibles et aux allocations d’invalidité. De plus, le moindre recours aux services de santé mentale et les économies de dépenses publiques ne se traduisent pas nécessairement par des bénéfices indirects liés au traitement, notamment en matière de bien-être subjectif.

Forces et limites

Les registres finlandais sont considérés comme une source d’information fiable (Kiviniemi, 2014 ; Sund, 2012) et valide (Lahti et Penttilä, 2001 ; Sund, 2012). Les registres ont aussi permis d’inclure toutes les personnes de Finlande ayant reçu un traitement en psychiatrie de l’adolescent, de sorte que les résultats apportent une information écologiquement valide sur le traitement psychiatrique en conditions réelles. Le recours aux services de santé mentale et aux allocations d’invalidité donnait ici de fortes indications sur les résultats cliniques et fonctionnels effectifs, sachant qu’en Finlande, les services de santé et les services sociaux sont garantis à l’ensemble de la population en vertu des dispositions légales nationales de sécurité sociale. Il faut toutefois noter que les registres n’ont pas été conçus à l’origine pour la recherche et que des inexactitudes peuvent survenir.

Des différences régionales non observables ont aussi pu influer sur les résultats. Cependant, la population finlandaise est homogène, et comme les variations régionales, par exemple de statut socio-économique et d’origine ethnique, sont faibles, il est peu probable que ces facteurs entraînent un biais de confusion résiduel important dans ce type d’étude par appariement de registres (Kiviniemi, 2014). Il faut aussi noter qu’une étude de comparaison historique a montré que la Laponie occidentale avait de mauvais résultats thérapeutiques pour les troubles mentaux sévères avant la mise en place du DO (Aaltonen et al., 2011). Il semble donc peu probable que des facteurs régionaux propres à la Laponie occidentale expliquent les meilleurs résultats du traitement en DO.

Néanmoins, compte tenu de possibles différences régionales non observables et d’autres limites des données, on peut supposer que la population pondérée ne rendait pas compte de la totalité des différences entre les groupes et que des facteurs de confusion non observés ont pu exister. Par exemple, nous ne disposions d’aucune mesure de la sévérité des symptômes au début du traitement, puisque les diagnostics n’étaient pas utilisés de façon systématique en DO. De plus, en Laponie occidentale, la proportion d’adolescents ayant reçu un diagnostic psychiatrique, quel qu’il soit, sur l’ensemble du suivi était particulièrement faible, au regard de l’incidence élevée des personnes à leur premier contact.

Même s’il est possible que la différence entre les distributions diagnostiques observables reflète de réelles différences régionales de sévérité des symptômes (et influe donc sur les principaux résultats), les résultats, ainsi que des données épidémiologiques antérieures sur la Laponie occidentale (Bergström, 2020), indiquent que la faible prévalence des diagnostics tient plus probablement au DO lui-même (dans lequel les diagnostics psychiatriques tendent à n’être utilisés et enregistrés qu’en cas de symptômes prolongés). Inversement, il est possible qu’une prise en charge précoce réussie des crises psychiques réduise elle-même les symptômes prolongés et donc la prévalence globale des diagnostics psychiatriques.

Le fait que la plupart des personnes du GC aient reçu un diagnostic au cours de leur première année de traitement témoigne d’une pratique diagnostique plus conventionnelle, dans laquelle les diagnostics psychiatriques servent à orienter l’offre de services et de traitements de santé mentale. Cela signifie que les distributions diagnostiques enregistrées n’étaient pas comparables entre les échantillons et qu’un biais de sélection impossible à ajuster a pu subsister, même si nous avons inclus, à l’échelle nationale, l’ensemble des adolescents à leur premier contact sur une période donnée. L’incidence annuelle des nouveaux cas était néanmoins comparable entre le GC et le groupe DO, et nous avons pu ajuster les caractéristiques initiales observables.

Pour compenser davantage un possible biais d’échantillonnage et une surreprésentation des cas aux symptômes plus légers dans le groupe DO, nous avons utilisé, dans l’analyse des coûts, les dépenses absolues divisées par la population du secteur à chaque année d’inclusion. Les proportions des dépenses (rapportées à la population) étant alors en partie indépendantes des proportions de personnes suivies présentant des sévérités de symptômes différentes en DO et dans le GC, l’analyse des coûts devrait fournir une information valide et comparable sur les coûts totaux, même si les cas plus légers sont surreprésentés dans le groupe DO par rapport au groupe de comparaison.

Malgré les ajustements appliqués, et compte tenu du caractère observationnel de cette étude et d’un possible biais de confusion résiduel, des études au protocole plus robuste sont nécessaires pour établir le caractère causal de l’association entre le DO et les résultats favorables observés en matière de traitement de santé mentale.