Introduction

Cette étude présente les résultats d’une étude pilote de la thérapie de couple développementale pour le trauma complexe (DCTCT ; MacIntosh 2019, 2023). Le champ de la thérapie de couple a besoin d’interventions efficaces pour les personnes survivantes de traumatismes. Les traumatismes vécus à des périodes sensibles du développement peuvent altérer leur capacité à construire et à maintenir une relation de couple, et à supporter le déroulement des approches traditionnelles de la thérapie de couple. Des interventions spécifiquement conçues pour agir sur des capacités du soi entravées dans leur développement et sur les séquelles du trauma complexe sont indispensables à la réussite de cette entreprise (MacIntosh 2013a ; MacIntosh et Ménard 2021b).

Revue de la littérature

Les personnes qui ont survécu à des traumatismes dans l’enfance, notamment à des maltraitances physiques, sexuelles ou émotionnelles et à la négligence, peinent souvent à construire et à maintenir des relations de couple satisfaisantes, durables, et intimes sur le plan émotionnel et sexuel. Elles rapportent des niveaux élevés de conflit et de violence entre partenaires intimes (VPI), d’insécurité de l’attachement, d’insatisfaction, de détresse et de dysfonctionnements sexuels, ainsi que des ruptures plus fréquentes (Godbout et al. 2013 ; MacIntosh et Ménard 2021a ; MacIntosh et Vaillancourt-Morel 2020). La recherche actuelle a étendu les premiers travaux sur les effets des abus sexuels dans l’enfance (ASE) afin de comprendre comment toutes les formes de traumatisme infantile affectent les relations adultes. Les personnes ayant survécu à toutes les formes de maltraitance dans l’enfance rencontrent des difficultés dans leur couple, et des niveaux plus élevés de trauma cumulatif sont associés à de plus grandes difficultés relationnelles (Briere et al. 2008 ; Fergusson et al. 2013).

Il y a encore vingt ans, proposer une thérapie de couple aux personnes touchées par un trauma développemental complexe était jugé imprudent, voire dangereux. On pensait que la thérapie serait trop déstabilisante et que ces personnes devaient suivre une thérapie individuelle avant toute forme d’intervention de couple (MacIntosh et Johnson 2008 ; Whittaker et al. 2023). Mais cette idée reçue ne répondait pas aux difficultés profondes et douloureuses que ces personnes continuaient de vivre dans leur couple. Les partenaires disaient avoir le sentiment d’une mise à l’écart des processus thérapeutiques profonds qui conduisaient chez l’autre à une croissance et à des changements importants (Bacon et Lein 1996 ; Cisse et al. 2012). En outre, on commence à mieux comprendre le potentiel des interventions de couple pour traiter à la fois la détresse individuelle, y compris les symptômes du trouble de stress post-traumatique (TSPT) et du TSPT complexe (TSPT-C), et la détresse du couple (MacIntosh 2019 ; McWey 2022).

Pour cette discussion, il importe de poser le décor en décrivant les effets du trauma, y compris la manière dont ils peuvent s’infiltrer dans les relations de couple et affecter le déroulement de la thérapie de couple. Le TSPT regroupe une série de symptômes en réaction à un événement traumatique, comme les reviviscences, les cauchemars et les souvenirs intrusifs du trauma. Il s’associe aussi à l’évitement de ce qui rappelle le trauma et à des difficultés de régulation émotionnelle, comme la dissociation, l’hypervigilance et la submersion émotionnelle (American Psychiatric Association 2013). En outre, la Classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation mondiale de la santé a intégré le TSPT-C à l’édition 2018 de la taxonomie (Cloitre et al. 2013 ; Maercker 2021 ; Maercker et al. 2013 ; Van der Kolk et al. 1993). Encore controversé, le concept de TSPT-C est une manière de comprendre les effets des traumatismes vécus pendant des périodes sensibles du développement, en particulier des traumatismes interpersonnels au sein de la famille. Outre les pensées intrusives, l’hyperactivation et les difficultés de régulation, les personnes ayant survécu à un trauma développemental et diagnostiquées avec un TSPT-C peuvent présenter un éventail de perturbations éprouvantes de la structure du soi. Il peut s’agir de difficultés à avoir un sentiment de soi sûr et solide, et à identifier, tolérer et gérer ses états émotionnels ; d’une insécurité d’attachement marquée ; et même d’hypervigilance. En outre, ces personnes peuvent éviter la proximité, le réconfort et le contact interpersonnels, jusqu’à une forte anxiété à l’égard de leur partenaire, de la relation et de tous les aspects de leur fonctionnement interpersonnel (Cloitre et al. 2011 ; Courtois et Ford 2009 ; Ford 2005 ; Ford et Courtois 2020 ; Jackson et al. 2010 ; Krammer et al. 2015 ; Liotti 2013 ; Maercker et al. 2013 ; Pearlman 2001 ; Riggs 2014).

La recherche sur la thérapie de couple pour les personnes survivantes de traumatismes s’est développée au cours des vingt dernières années. Elle a jusqu’ici surtout été menée auprès de personnes ayant servi dans l’armée et de leurs partenaires, ainsi qu’auprès de personnels de première intervention (McKee et al. 2023 ; Rennebohm et al. 2023). Les couples dont l’un des membres ou les deux rapportaient des antécédents de trauma présentaient des taux d’abandon plus élevés, des traitements plus courts, des niveaux plus élevés de symptômes individuels, et une évolution plus faible des symptômes, notamment traumatiques, et de la satisfaction conjugale. La littérature n’a pas encore éclairci pourquoi les interventions actuelles connaissent des taux d’abandon élevés et précoces et une faible évolution des symptômes (McKee et al. 2023 ; Whittaker et al. 2023).

Thérapie de couple et trauma

L’une des raisons importantes de l’élaboration de la DCTCT a été de constater que les modèles existants de traitement pour les couples aux prises avec les effets du trauma n’intégraient pas une compréhension explicite de ces effets sur les couples de personnes survivantes, qu’il s’agisse de leurs difficultés relationnelles propres ou de leur peine à s’engager pleinement dans le processus de thérapie de couple (MacIntosh 2019). Dans la littérature sur la thérapie de couple et le trauma, l’évolution des modèles utilisés et des soutiens nécessaires est en discussion (MacIntosh 2023 ; McWey 2022 ; Whittaker et al. 2023). Dans une revue systématique récente de dix années de recherche sur les interventions systémiques pour le traitement du trauma, McWey (2022) a repéré quatre études évaluant des modalités de thérapie de couple pour le traitement du stress traumatique et de la détresse conjugale ; les quatre (deux portant sur la CBCT–PTSD et deux sur des paradigmes fondés sur l’exposition) montraient une amélioration des symptômes de stress traumatique, et certaines une amélioration de la satisfaction conjugale. Monson et al. (2022) notent que les thérapies de couple spécifiques à un trouble bénéficient du plus fort soutien empirique et des meilleurs résultats, comparées aux interventions qui placent la personne partenaire ou la famille en position d’aide ou de soutien de la personne traumatisée, qui reste la seule en traitement. Parmi les interventions de couple spécifiques à un trouble figurent la thérapie conjointe cognitivo-comportementale du TSPT (Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy for PTSD), la Structured Approach Therapy, la thérapie de couple centrée sur l’émotion pour le TSPT et le traitement de couple de l’addiction et du TSPT (Monson et al. 2022). Les deux approches de la thérapie de couple en contexte de trauma qui ont reçu le plus d’attention sont la CBCT–PTSD et la thérapie centrée sur l’émotion (EFT, Emotionally Focused Therapy).

La thérapie conjointe cognitivo-comportementale du TSPT (CBCT–PTSD) est une approche cognitivo-comportementale manualisée en 15 séances qui traite simultanément la détresse du couple et les symptômes individuels de TSPT. Les résultats d’études non contrôlées de petite taille et d’un essai contrôlé randomisé suggèrent que la CBCT–PTSD a un fort impact sur les symptômes individuels de TSPT et un certain impact sur la détresse du couple (Blount et al. 2017 ; Fredman et al. 2011 ; Monson et al. 2008, 2012 ; Wagner et al. 2016). Des applications à des groupes de couples sont actuellement explorées comme prolongements de ce modèle initial (Monson et al. 2020, 2022). Si la CBCT–PTSD montre des effets sur les symptômes individuels de TSPT et une certaine évolution de la satisfaction conjugale, il s’agit d’une intervention cognitivo-comportementale brève, conçue d’abord pour des personnes ayant survécu à des traumatismes subis à l’âge adulte. Beaucoup de personnes participantes ont vécu des traumatismes liés au service militaire, et la CBCT–PTSD ne semble pas répondre à la symptomatologie des personnes ayant survécu à des traumatismes infantiles qui présentent un TSPT-C.

Le programme de recherche qui a conduit à la DCTCT a commencé par l’examen du processus et des résultats de l’EFT auprès de personnes ayant survécu à des ASE (MacIntosh et Johnson 2008). Cette étude portait sur dix couples dont l’un des membres avait vécu des ASE ; à l’aide de l’indice de changement fiable, l’équipe de recherche a constaté que 50 % des personnes participantes présentaient une amélioration cliniquement significative de la satisfaction conjugale et que 50 % des personnes survivantes d’ASE présentaient une amélioration cliniquement significative des symptômes de TSPT au cours du traitement. Fait notable, les couples qui, en séance, dévoilaient et élaboraient davantage le matériel traumatique montraient des évolutions plus importantes de la satisfaction conjugale. Par ailleurs, dans trois des dix couples, les personnes survivantes ont mis fin à leur relation pendant le traitement, et elles représentaient trois des cinq personnes survivantes de l’étude qui présentaient une amélioration cliniquement significative des symptômes de TSPT. Cela peut montrer l’effet d’une relation en détresse sur les symptômes traumatiques, ou le bénéfice durable de la thérapie de couple sur la symptomatologie individuelle, quelle que soit l’issue pour le couple.

Lors d’une nouvelle analyse, ultérieure, des quelque 350 enregistrements audio de cette étude (MacIntosh 2013a, 2013b), il est apparu plus clairement que les effets du TSPT-C avaient pu influer sur la réponse des couples au processus thérapeutique de l’EFT. Pour les couples de personnes survivantes, la plupart des processus thérapeutiques étaient extrêmement éprouvants. Le cours des séances était fréquemment interrompu par une dysrégulation émotionnelle sévère, qui obligeait les thérapeutes à ralentir ou à interrompre le processus thérapeutique pour aider la personne survivante à réguler ses émotions. Ces détours thérapeutiques posaient problème de deux manières principales. D’abord, submergées par une honte écrasante, les personnes survivantes pouvaient devenir incapables de voir, d’entendre ou de ressentir quoi que ce soit de ce que leur partenaire leur disait de ses propres besoins et sentiments. Ensuite, ces états de forte dysrégulation déplaçaient l’attention d’une intervention centrée sur le couple vers un travail individuel d’ancrage et de rerégulation, ce qui aliénait l’autre partenaire, face à un processus décousu et interrompu à répétition. D’après l’analyse de processus des stades et des étapes de l’EFT, ces effets se manifestaient par le fait que la majorité des couples n’achevaient pas la désescalade, premier stade du modèle de l’EFT. Les couples parvenaient d’abord à une désescalade et commençaient à vivre des niveaux plus faibles de conflit et de détresse (Johnson et Greenman 2006), mais connaissaient très vite de nouvelles escalades, encore et encore. Pour ces couples, l’histoire semblait se répéter dans ce cycle d’interaction négatif. Le trauma du passé et le schéma d’interaction répétitif et éprouvant du présent se mêlaient et s’étendaient jusqu’à devenir la conviction qu’il est impossible de ressentir quoi que ce soit dans le présent (MacIntosh 2013a, 2013b, 2016).

À la suite de cette étude non contrôlée, une autre équipe de recherche (Dalton et al. 2013) a mené un essai contrôlé randomisé de l’EFT auprès de personnes ayant survécu à des ASE et obtenu des résultats quantitatifs semblables (MacIntosh et Johnson 2008). Mais cette équipe n’a pas réalisé d’analyse de processus, si bien qu’il est difficile de savoir si des thèmes semblables étaient présents, qu’il s’agisse de la dysrégulation émotionnelle, des difficultés à traverser la désescalade ou des cycles d’interaction négatifs imprégnés du trauma passé.

Pour examiner les difficultés que posent les effets du trauma complexe aux couples en thérapie, une série de petites études qualitatives constituait l’étape suivante logique. La principale question de recherche était la suivante : quels sont les facteurs clés qui entravent le processus et les résultats de la thérapie de couple avec des personnes survivantes de traumatismes ? D’après la première exploration du processus dans l’étude sur l’EFT et les ASE (MacIntosh et Johnson 2008), les effets des déficits de régulation émotionnelle sur le processus thérapeutique semblaient profonds. Ils semblaient aussi influencés, en retour, par les difficultés de mentalisation des personnes survivantes : garder l’autre à l’esprit, pouvoir s’intéresser à son expérience singulière, à ses besoins et à sa détresse, et les reconnaître, sans basculer dans des états aigus de honte et perdre sa capacité d’empathie et de reconnaissance de l’autre. Les effets du trauma développemental sur ces capacités du soi semblaient limiter la capacité des personnes survivantes à supporter le processus de thérapie de couple et à s’y engager pleinement (MacIntosh 2013a, 2013b).

Au cœur des relations saines se trouve la capacité des deux partenaires à réguler leurs propres émotions et à se coréguler, ce qui produit une fenêtre de tolérance aux expériences émotionnelles assez large pour amortir les difficultés et les conflits inévitables de la vie relationnelle (Cloitre et al. 2006). Chez beaucoup de personnes survivantes de traumatismes, les difficultés de régulation émotionnelle empêchent de gérer des niveaux élevés de détresse ; elles peuvent alors se tourner vers l’automutilation et la dissociation, ou vers les substances, la sexualité, les troubles alimentaires et d’autres comportements nocifs pour se distraire et s’anesthésier (Bateman et al. 2009).

Un autre mécanisme possible pour répondre aux difficultés des personnes survivantes dans le processus thérapeutique et dans la détresse du couple est la mentalisation. La mentalisation consiste, pour l’essentiel, à penser la pensée : c’est une capacité du soi, acquise au cours du développement, qui permet de donner sens, avec souplesse et réflexivité, au monde mental interne de soi et d’autrui (Fonagy 2010 ; Fonagy et al. 1995 ; Gergely et Unoka 2008). Quand on mentalise bien, on est capable de curiosité pour son propre esprit et pour celui des autres, on a conscience de l’opacité des états mentaux, on peut se réguler en fonction des états mentaux et émotionnels d’autrui, et l’on peut aborder ses propres états mentaux et ceux des autres de manière hypothétique et ludique. Quand on n’a pas la capacité de bien mentaliser, on tend à la rigidité dans son rapport aux états mentaux, on peut faire des suppositions rapides et inexactes sur soi et sur les autres, et l’on a du mal à entrer en relation avec les autres de façon ludique et dans la corégulation (Luyten et al. 2012). Le trauma infantile a été associé à des altérations des capacités de mentalisation (Allen et Fonagy 2002 ; Fonagy et Target 2006 ; Stein et Allen 2007). En outre, comme de solides capacités de régulation émotionnelle, une bonne capacité de mentalisation est fondamentale pour construire et maintenir des relations interpersonnelles solides (Fletcher et MacIntosh 2018 ; Gergely et Unoka 2008 ; MacIntosh 2013a ; Stein et Allen 2007). La mentalisation est vitale pour le fonctionnement des relations de couple, ainsi que pour s’engager dans une thérapie et en tirer profit.

L’analyse des séances a montré que des interventions clés de l’EFT, centrées sur le processus, provoquaient fréquemment chez les personnes survivantes des difficultés écrasantes de régulation émotionnelle, qui alimentaient ensuite des effondrements de la mentalisation. La thérapie se centrait alors sur l’aide à apporter à la personne survivante pour retrouver la régulation émotionnelle nécessaire à son retour dans le processus de thérapie de couple. En conséquence, l’autre partenaire restait dans le sillage de cette dysrégulation, et le traitement perdait son élan (MacIntosh 2013a, 2013b ; MacIntosh et Johnson 2008 ; Maheux et al. 2016). Ces moments de dysrégulation émotionnelle et de blocage du travail de l’EFT ont rendu la personne qui mène ces recherches plus attentive au fait que les personnes survivantes semblaient alors perdre leur capacité à garder leur partenaire à l’esprit, à garder à l’esprit leur propre esprit, et à voir le point de vue de qui que ce soit d’autre, y compris la personne thérapeute et l’autre membre du couple. Ces analyses ont conduit à s’interroger sur le rôle possible de la mentalisation comme mécanisme clé par lequel la dysrégulation émotionnelle conduit à la détresse relationnelle et aux difficultés que beaucoup de personnes survivantes éprouvent à supporter les approches traditionnelles de la thérapie de couple, y compris l’EFT, qui ne considère pas la mentalisation comme un construit clé du traitement du couple (MacIntosh 2013a, 2013b).

Les niveaux initiaux de mentalisation ont été examinés chez les partenaires, avec ou sans trauma, et les résultats suggéraient que les personnes survivantes peinent toujours à mentaliser en séance, alors que leurs partenaires ne « travaillent » dur à mentaliser que dans les séances où l’enjeu et l’intensité sont plus élevés. Mais, faute de « seuils » établis de mentalisation, on ne peut pas utiliser de critères cliniques de mentalisation forte ou faible pour coter les séances. Les informations issues de cette analyse pouvaient servir à comparer personnes survivantes et partenaires au niveau du couple et de l’ensemble des personnes participantes, mais sans utilité clinique perceptible (MacIntosh et Esposito 2017).

Pour approfondir les liens entre la mentalisation, les personnes survivantes de traumatismes et leurs partenaires, et le processus de thérapie de couple, une méthode de codage qualitative a été employée afin d’explorer les liens entre les interventions de la personne thérapeute et la mentalisation, puis entre la mentalisation et les réponses de la personne thérapeute. Dans l’étude de 2008, les couples ont présenté au cours du traitement une baisse de la mentalisation non réflexive et une hausse de l’exploration mentale, ainsi qu’une hausse de la mentalisation rigide et dysrégulée dans l’ensemble des personnes participantes et des couples. En outre, les couples dont la satisfaction conjugale ne progressait pas présentaient au cours de la thérapie une élévation de la mentalisation non réflexive et rigide. Les couples dont la satisfaction conjugale progressait montraient, eux, une hausse de l’exploration mentale et de la conscience des états mentaux, ainsi que de la mentalisation dysrégulée. Les couples dont les symptômes de stress traumatique ne s’amélioraient pas présentaient des niveaux plus élevés de caractéristiques de mentalisation dysrégulée et tournée vers l’extérieur, tandis que ceux dont les symptômes traumatiques s’amélioraient présentaient des niveaux plus élevés d’exploration mentale et de conscience des états mentaux. En somme, les couples qui s’amélioraient sur le plan du stress traumatique et de la détresse conjugale montraient aussi une amélioration de la mentalisation, alors que les autres voyaient leur mentalisation se détériorer ou stagner (MacIntosh et al. 2019).

Ces analyses de processus ont mis au jour le présupposé implicite, inscrit dans tout modèle de thérapie, selon lequel les personnes suivies sont capables de s’engager dans les interventions et les tâches qu’il comporte et de les supporter. Dans ce cas, des personnes survivantes de traumatismes présentant une symptomatologie de TSPT-C essayaient de faire face aux difficultés de construire et de maintenir une relation de couple, et de supporter la thérapie de couple et d’en tirer profit. Les approches existantes de la thérapie de couple pour les personnes survivantes de traumatismes supposent que certaines capacités du soi, comme la régulation émotionnelle et la mentalisation, sont déjà en place, ce qui permet au couple de supporter la thérapie, d’en accomplir les tâches et d’en tirer profit.

En somme, ces thérapies exigent que les personnes survivantes puissent « faire » les tâches de la thérapie. Chez beaucoup de personnes survivantes de traumas complexes, les effets développementaux du trauma entravent la capacité à faire les tâches de la thérapie, ce qui limite leur capacité à s’engager dans les interventions thérapeutiques, à les supporter et à en tirer profit. C’est la raison fondatrice de l’élaboration de la DCTCT. Pour être efficaces, les traitements destinés aux personnes ayant survécu à des traumatismes infantiles et à leurs partenaires aux prises avec un TSPT-C doivent intégrer une compréhension des effets dévastateurs du trauma sur la capacité des personnes survivantes à construire des relations solides et soutenantes, et à supporter la thérapie de couple et à y participer. Il faut mieux comprendre les séquelles interpersonnelles du trauma infantile, et prendre davantage conscience du rôle modérateur des relations soutenantes dans les effets du trauma chez les personnes survivantes. La clinique a aussi compris l’importance d’intégrer les partenaires au processus thérapeutique des personnes survivantes, tant pour soigner les symptômes traumatiques individuels que pour traiter la détresse du couple. La détresse conjugale peut elle-même aggraver les symptômes traumatiques et, de fait, pâtir d’une focalisation exclusive sur les traitements individuels.

Pour les couples aux prises avec les effets à long terme du trauma, la thérapie de couple n’est pas un simple complément au traitement individuel (MacIntosh et Ménard 2021b ; Monson et al. 2009 ; Taft et al. 2011). Associer la personne partenaire au traitement s’est révélé bénéfique pour plusieurs formes de détresse psychique autrefois jugées de nature « individuelle », dont la dépression, le TSPT, l’infertilité et le mésusage de substances, entre autres (Fletcher et MacIntosh 2018). Le modèle de la DCTCT intègre une compréhension des difficultés propres que rencontrent thérapeutes et couples dans la thérapie de couple avec des personnes survivantes de traumatismes, l’importance du développement de capacités du soi comme la mentalisation et la régulation émotionnelle, et la possibilité d’élaborer le trauma dans un contexte de couple pour tirer parti de la présence de la figure d’attachement principale. On s’attend à ce qu’intervenir au niveau des capacités développementales du soi, dans le premier stade du traitement, améliore le processus et les résultats de la thérapie de couple, au niveau individuel comme au niveau du couple. Nos recherches préliminaires ont abouti à l’élaboration d’un modèle de thérapie de couple pour le trauma complexe qui intègre ces résultats, avec l’hypothèse que ses principaux mécanismes d’action consisteront à améliorer les capacités de régulation émotionnelle et de mentalisation des couples et à construire un attachement plus sécurisé dans la dyade (MacIntosh 2019).

Le modèle de la DCTCT (MacIntosh 2019, 2023), élaboré et mis à l’essai dans cette étude, est un traitement de couple manualisé, fondé sur des données probantes, en 40 séances, qui repose sur l’hypothèse selon laquelle développer de meilleures capacités de régulation émotionnelle et de mentalisation, et construire un attachement sécurisé dans le couple, conduira à une amélioration de la symptomatologie individuelle de stress traumatique et de la détresse du couple. Le premier des quatre stades consiste en une psychoéducation sur des notions comme l’attachement, la régulation émotionnelle et la mentalisation, pour aider les couples à connaître ces capacités développementales du soi. Beaucoup de personnes survivantes de traumatismes et leurs partenaires nous ont fait savoir que des approches non structurées, qui passent rapidement à l’élaboration émotionnelle et à la prise de perspective réflexive, avaient provoqué chez elles des états émotionnels écrasants et effrayants. Le premier stade de la DCTCT est donc explicitement cognitif et pédagogique, centré sur le trauma et les relations au sens large ; il décourage le dévoilement de matériel traumatique tant que le couple n’y est pas mieux préparé. Cette focalisation cognitive et structurée n’élude pas la réalité des effets du trauma : elle soutient plutôt l’entrée du couple dans la thérapie par un étayage, en contenant le travail grâce à un contenu cognitif, afin d’aider le couple à construire une base commune pour le travail à venir.

Le deuxième stade de la DCTCT est centré sur le développement de compétences en régulation émotionnelle et de capacités de mentalisation. Il s’appuie sur des expériences vécues dans le processus et sur des exercices, des activités et un étayage expérientiel explicites de ces nouvelles capacités par la personne thérapeute. À ce stade, les thérapeutes modélisent et facilitent la régulation émotionnelle à mesure que le couple approfondit la compréhension de ses difficultés individuelles et relationnelles dans le contexte de ses histoires traumatiques. Ces séances peuvent aider les partenaires à imaginer la possibilité d’acquérir peu à peu la capacité de faire face aux difficultés et aux conflits quotidiens de la vie familiale. En outre, les thérapeutes adoptent avec les couples une posture explicitement mentalisante, à titre de modèle. Leurs questions et leurs relances encouragent la mentalisation en facilitant la réflexion sur les états mentaux, nécessaire au développement des capacités de mentalisation. Par exemple, des questions qui commencent ainsi : « Pouvez-vous imaginer ce que votre partenaire pourrait penser ou ressentir ? », ou « Je me surprends à supposer que vous ressentez X ; pouvez-vous m’aider à comprendre ce que vous ressentez en ce moment ? »

Dans les deux premiers stades de la thérapie, ces notions et ces capacités du soi sont introduites et approfondies par un processus conscient, intentionnel et structuré. On peut y voir une préparation au travail exigeant du troisième stade, où le couple passe à l’élaboration du trauma et de ses effets relationnels. Le troisième stade de la DCTCT consiste à travailler à la lisière, là où le trauma et la vie de couple se croisent. Il peut s’agir d’aider les couples à dévoiler et à élaborer ensemble des expériences traumatiques dans un contexte dyadique, ce qui peut développer l’empathie et les capacités de mentalisation ; d’explorer et de travailler les difficultés liées à la sexualité, un domaine de la vie de couple qui peut être particulièrement difficile pour les personnes survivantes de traumatismes (MacIntosh et Vaillancourt-Morel 2020) ; et, finalement, d’avancer vers la construction d’une sécurité d’attachement acquise. Enfin, le quatrième et dernier stade du modèle de la DCTCT est centré sur la consolidation des compétences et des capacités, et sur de nouveaux comportements relationnels qui amorcent l’attachement, à mesure que le couple délaisse l’élaboration des souvenirs traumatiques pour intégrer ces nouvelles manières d’être à sa vie quotidienne.

Un axe fondamental du programme de recherche sur la DCTCT consiste à garantir l’accès à un traitement tenant compte du trauma, pour la détresse conjugale et les symptômes du trauma complexe, aux couples issus de groupes en quête d’équité : personnes lesbiennes, gays, bisexuelles, transgenres, intersexes, queer ou en questionnement, asexuelles (LGBTQA+), personnes noires, autochtones et de couleur (BIPOC), personnes réfugiées et migrantes forcées, ainsi que personnes confrontées à d’importants facteurs de stress socio-économiques. Sa durée limitée offre un accès et une possibilité de soin à des couples de personnes survivantes de traumatismes qui n’auraient sinon pas accès à des interventions de couple tenant compte du trauma, et elle facilite aussi la formation de la relève clinique. La formation des thérapeutes porte sur l’usage d’un langage neutre en genre, les expériences d’oppression et de marginalisation sont traitées comme des traumas au présent et resituées dans l’ensemble du trauma auquel le couple fait face, et tous les supports utilisés pour les documents et les exercices ont été examinés, sous l’angle de la sensibilité culturelle, par des membres des communautés marginalisées. Les thérapeutes de l’équipe représentent les communautés que nous servons, y compris la personne responsable de la recherche (PI), psychologue queer et non conforme dans le genre. Tout récemment, notre équipe a mis à l’essai un format virtuel de la DCTCT en groupe de couples pour les personnes LGBTQ+, BIPOC, autochtones et d’autres groupes historiquement marginalisés, et a sollicité les retours de toutes les personnes participantes afin d’adapter les supports, les ressources, le manuel destiné aux thérapeutes et le cahier d’exercices des couples, pour qu’ils soient culturellement sensibles et représentatifs des communautés auxquelles nous cherchons à apporter des soins (MacIntosh et McNamee, soumis). Pour les couples de personnes survivantes de traumatismes, les obstacles à l’accès à un traitement adapté comprennent le manque d’options de traitement efficaces pour répondre à leurs besoins et la pénurie de thérapeutes ayant une formation aux approches de la thérapie de couple tenant compte du trauma. Pour les couples en détresse, les contraintes financières, la rareté de thérapeutes ayant une solide formation, la cohérence avec les valeurs et les croyances, et les questions d’identité (identité de genre, sexualité, culture, race, origine ethnique et autres) concourent à limiter l’accès à des interventions de couple susceptibles de répondre aux besoins spécifiques des couples de personnes survivantes issus de groupes en quête d’équité.

La DCTCT n’en est encore qu’à ses débuts, et cette étude pilote d’implantation est une première étape pour établir son rôle de contribution majeure au champ des interventions de couple pour les personnes survivantes de traumatismes.

Méthode

Plan de recherche et objectifs

L’étude pilote a exploré l’application du manuel de traitement auprès d’un groupe de sept couples, inclus successivement afin d’examiner la mise en œuvre des interventions selon les stades et les couples (MacIntosh 2019). Ses objectifs étaient d’évaluer la mise en œuvre du manuel de traitement de la DCTCT (MacIntosh 2019) et d’en évaluer les résultats. L’étude a été examinée et approuvée par le comité d’éthique de la recherche II de l’université McGill.

Contexte

La recherche s’est déroulée à la clinique de thérapie de couple et de famille de l’université McGill, clinique de formation et de recherche intégrée à la maîtrise ès sciences appliquées (MScA) en thérapie de couple et de famille de l’université McGill, à Montréal (Québec, Canada). Les couples ont été inclus successivement et ont suivi la DCTCT avec la personne responsable de la recherche, les débuts de thérapie étant échelonnés entre les couples sur une période de trois ans. Les séances étaient observées par des stagiaires du MScA, à qui la personne qui signe cet article avait enseigné la DCTCT dans le cadre de cours et de la supervision de stage, et qui formulaient des retours et des commentaires sur le processus psychothérapeutique et sur la fidélité de la mise en œuvre. L’étude pilote a commencé en présentiel l’année précédant la pandémie de COVID-19 et s’est poursuivie en ligne pendant toute la pandémie, avec une brève interruption au début des mesures de confinement, lorsque les activités universitaires sont passées en ligne.

Recrutement et personnes participantes

Les personnes participantes ont été recrutées par l’intermédiaire de structures et de cabinets de santé mentale, publics et privés, de la région, avec une attention particulière au recrutement de personnes issues de groupes en quête d’équité et traditionnellement mal desservis. Pour répondre aux critères d’inclusion, les couples devaient vivre ensemble depuis au moins un an, l’un des deux membres du couple devait répondre aux critères diagnostiques du TSPT-C selon l’International Trauma Questionnaire (ITQ), et les couples devaient obtenir un score situé dans la zone de détresse sur la Dyadic Adjustment Scale (DAS). En outre, les couples devaient accepter que les séances soient filmées à des fins de recherche et de formation. Au total, treize couples répondaient aux critères d’inclusion. Deux couples ont été exclus avant le début du traitement, en raison d’un conflit d’intérêts avec l’équipe de recherche dans un cas, et de symptômes psychotiques non contrôlés chez l’un des membres du couple dans l’autre. Un troisième couple a été orienté vers un traitement spécialisé après trois séances, en raison de VPI graves exigeant une stabilisation et une désescalade qui dépassaient le cadre de l’étude pilote. Trois couples inclus et ayant commencé le traitement ont abandonné en raison de circonstances extérieures incontrôlables (une crise liée à l’immigration pour un couple, et deux couples perdus de vue pendant l’interruption de service causée par la pandémie). Sept couples ont achevé le traitement et rempli toutes les mesures de résultats (voir le tableau 1 pour les caractéristiques démographiques).

Mesures et recueil des données

Les mesures psychométriques ont été choisies pour leur utilité, leur fiabilité et leur validité dans la mesure des construits étudiés. Les données ont été recueillies par la personne responsable de la recherche au début et à la fin du traitement.

Exposition au trauma au départ

La Life Events Checklist (LEC-17 ; Gray et al. 2004) mesure l’exposition au trauma au cours de la vie, y compris les traumatismes interpersonnels de l’enfance, les catastrophes naturelles, l’exposition à la violence et aux abus à l’âge adulte, et d’autres événements mettant la vie en danger. Elle a été administrée une seule fois, au départ, pour estimer la fréquence et la gravité des événements de vie traumatiques.

Symptômes de TSPT et de trauma complexe

Les symptômes de TSPT et de TSPT-C ont été mesurés avec l’ITQ-11 (Cloitre et al. 2021). L’ITQ est une mesure brève et simple des symptômes centraux du TSPT et du TSPT-C, fondée sur la CIM-11, conçue pour la recherche et le suivi des progrès cliniques. Sa validité a été confirmée par des analyses factorielles confirmatoires, et il présente de solides propriétés psychométriques, avec un α de Cronbach de 0,93. L’ITQ-11 n’a pas de seuil clinique, les scores plus élevés traduisant une détresse plus forte. Il comporte des méthodes de cotation catégorielles pour les deux catégories diagnostiques du TSPT et du TSPT-C.

Satisfaction conjugale

La satisfaction relationnelle a été mesurée avec la DAS (Spanier 1976). La DAS est un indice autorapporté de la satisfaction conjugale globale, largement utilisé. Des études ont confirmé sa validité comme mesure de la satisfaction conjugale, et son usage répandu permet des comparaisons avec d’autres recherches (MacIntosh et Butters 2014). Spanier (1976) rapporte un indice de fiabilité de 0,96 (α de Cronbach). Une échelle de type Likert en 5 ou 6 points sert à évaluer les accords et la fréquence des événements. Les scores élevés traduisent une satisfaction élevée. La DAS fixe un seuil de 98 pour un couple en détresse clinique et de 114 pour un couple cliniquement satisfait.

Régulation émotionnelle

Les capacités de régulation émotionnelle ont été mesurées avec la Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS ; Gratz et Roemer 2004), échelle de 36 items qui évalue la régulation et la dysrégulation émotionnelles. C’est une mesure fréquemment utilisée de la régulation émotionnelle, qui représente six facteurs distincts, avec une fiabilité moyenne à forte (cohérence interne de 0,93 ; α de Cronbach de 0,80 pour les sous-échelles). Les scores élevés à la DERS traduisent une plus forte dysrégulation, un score de 70 ou plus correspondant à une dysrégulation cliniquement problématique.

Attachement

L’échelle Experiences in Close Relationships Revised (ECR-12-R ; Brennan et al. 1998) a servi à évaluer l’évolution des représentations d’attachement au cours du traitement. C’est une mesure en 12 items de l’attachement dans les relations amoureuses, issue de la version longue en 36 items (Parker et al. 2011). Elle comporte deux sous-échelles. La première, l’évitement de l’attachement, représente la peur du lien et de la proximité, un besoin de distance et d’autosuffisance, et des difficultés à partager. La seconde, l’anxiété d’attachement, représente la peur du rejet et de l’abandon et une détresse aiguë lors des séparations. Ses propriétés psychométriques se sont révélées solides (coefficients α de 0,91 et 0,94 pour les sous-échelles d’anxiété et d’évitement, respectivement). L’ECR-12-R n’a pas de seuils cliniques, puisqu’elle est conçue pour mesurer les niveaux des deux sous-échelles, les scores plus élevés traduisant des niveaux plus élevés d’évitement et d’anxiété.

Mentalisation

Les capacités de mentalisation ont été mesurées avec le Reflective Functioning Questionnaire (RFQ, Fonagy et al. 2016), mesure autorapportée de la capacité de mentalisation en 54 items, élaborée par les principales équipes de recherche du champ de la mentalisation. Les analyses psychométriques montrent une fiabilité et une validité solides (Luyten et al. 2019). Les α de Cronbach des sous-échelles RFQ-c (concrétude) et RFQ-u (incertitude) étaient de 0,69 et 0,7, respectivement. Cette étude s’est intéressée à l’évolution de la mentalisation déficiente, comme la rigidité et la concrétude dans la manière de penser les états mentaux.

Résultats

Sur trois ans, interruptions liées à la COVID-19 comprises, sept couples ont suivi en moyenne 30 séances de DCTCT (de 20 à 40), selon un format d’entrée échelonnée. Chaque couple s’est vu proposer un traitement sur une année universitaire, avec la personne responsable de la recherche, MacIntosh. Au cours de ces trois ans, les couples ont commencé la thérapie les uns après les autres, afin de permettre des vérifications continues de la mise en œuvre et des adaptations. Les résultats de la LEC indiquaient que ce groupe de personnes participantes avait connu un niveau élevé de traumatismes multiples, avec en moyenne 5,2 traumatismes de critère A rapportés au cours de la vie (de 2 à 14), et aucun couple ne comptait de partenaire n’ayant pas rapporté au moins deux événements traumatiques.

Un test t pour échantillons appariés a été réalisé pour évaluer l’évolution des symptômes traumatiques au cours de la DCTCT, mesurés par l’échelle complète de l’ITQ-11. Les résultats indiquaient une baisse statistiquement significative des symptômes traumatiques entre l’avant (M = 56,50, ET = 27,78) et l’après (M = 29,35, ET = 25,03) traitement par la DCTCT (t [13] = 3,242, p > 0,003). La taille d’effet de la différence entre les symptômes traumatiques avant et après a été calculée avec le d de Cohen, soit une valeur de 0,87, considérée comme un effet fort. En outre, sur le plan diagnostique, six des sept personnes participantes diagnostiquées avec un TSPT-C à l’admission ne répondaient plus aux critères d’un diagnostic de TSPT-C ou de TSPT à la fin du traitement, et une personne diagnostiquée avec un TSPT à l’admission ne répondait plus aux critères du TSPT à la fin du traitement (voir le tableau 2 pour les mesures avant et après).

Un test t pour échantillons appariés a été réalisé pour évaluer l’évolution des capacités de régulation émotionnelle entre l’avant et l’après traitement par la DCTCT, mesurées par la DERS. Les résultats indiquaient une baisse statistiquement significative des difficultés de régulation émotionnelle entre l’avant (M = 100,14, ET = 24,93) et l’après (M = 88,57, ET = 22,06) traitement (t [13] = 2,103, p > 0,024). La taille d’effet de la différence entre les symptômes traumatiques avant et après a été calculée avec le d de Cohen, soit une valeur de 0,57, considérée comme un effet moyen à fort.

Des tests t pour échantillons appariés ont été réalisés pour évaluer l’évolution de l’anxiété et de l’évitement liés à l’attachement entre l’avant et l’après traitement par la DCTCT, mesurés par l’ECR. Les résultats indiquaient une baisse statistiquement significative de l’anxiété d’attachement entre l’avant (M = 3,39, ET = 2,46) et l’après (M = 2,72, ET = 2,08) traitement (t [13] = 2,10, p > 0,024). La taille d’effet de la différence entre les symptômes traumatiques avant et après a été calculée avec le d de Cohen, soit une valeur de 0,53, considérée comme un effet moyen. Les résultats n’indiquaient pas d’évolution statistiquement significative de l’évitement de l’attachement entre l’avant (M = 2,32, ET = 1,14) et l’après (M = 2,44, ET = 1,03) traitement par la DCTCT (t [13] = 0,71, p > 0,24).

Des tests t pour échantillons appariés ont été réalisés pour évaluer l’évolution de la satisfaction conjugale entre l’avant et l’après DCTCT, mesurée par la DAS. Les résultats n’indiquaient pas d’évolution statistiquement significative de la satisfaction conjugale mesurée par la DAS entre l’avant (M = 98,42, ET = 15,34) et l’après (M = 100,14, ET = 26,14) traitement par la DCTCT (t [13] = −0,38, p > 0,36). Dans cette étude, l’un des sept couples a décidé de se séparer au cours du traitement. Comme des études antérieures ont montré que les résultats à la DAS se répartissaient en deux groupes opposés, l’équipe a calculé l’indice de changement fiable (RCI, Reliable Change Index) sur les scores individuels à la DAS, afin de repérer, couple par couple, les changements cliniquement significatifs au cours du traitement. Le RCI de la DAS a été défini comme une variation d’un écart type (ET = 15) par rapport à l’échantillon normatif, dans un sens ou dans l’autre, ou comme l’entrée dans la zone clinique ou la sortie de celle-ci (Jacobson et Truax 1991 ; Spanier 1976). Selon le RCI, quatre couples ont présenté un changement positif cliniquement significatif, en progressant vers la satisfaction de plus d’un écart type ou en sortant de la zone clinique. Trois couples (à une personne près), dont le couple qui a décidé de se séparer, ont présenté un changement cliniquement significatif dans le sens négatif, passant d’une position déjà en détresse (>98 à l’échelle complète) à la DAS à un score inférieur de plus d’un écart type (voir le tableau 3).

Des tests t pour échantillons appariés ont été réalisés pour évaluer l’évolution de la mentalisation entre l’avant et l’après traitement par la DCTCT, mesurée par le RFQ. Les résultats n’indiquaient pas d’évolution statistiquement significative de la mentalisation mesurée par le RFQ entre l’avant (M = 31,35, ET = 20,46) et l’après (M = 26,62, ET = 18,62) traitement par la DCTCT (t [13] = 1,18, p > 0,12) (tableau 4).

Discussion

Dans cette étude pilote de la DCTCT, sept couples aux prises avec les effets de traumatismes infantiles et d’un TSPT-C ont montré des améliorations statistiquement significatives des symptômes traumatiques globaux et des capacités de régulation émotionnelle, ainsi qu’une baisse de l’anxiété d’attachement. Ces résultats vont dans le sens des hypothèses selon lesquelles la DCTCT agira sur les symptômes traumatiques individuels et sur les capacités de régulation émotionnelle. Ils vont en partie dans le sens de l’hypothèse selon laquelle la DCTCT aidera les couples à construire un attachement plus sécurisé.

Il est cliniquement significatif que le nombre de personnes répondant aux critères d’un TSPT-C soit passé de sept à l’admission à une seule à la fin de la thérapie. Les évolutions de la satisfaction conjugale à la DAS n’étaient pas statistiquement significatives selon les tests t pour échantillons appariés. Quatre couples ont présenté un changement positif cliniquement significatif selon le RCI, alors que trois autres (à une personne près) ont présenté un changement négatif cliniquement significatif. L’un des couples s’est séparé au cours du traitement. Les quatre couples qui ont suivi le plus de séances sont ceux qui ont présenté, selon le RCI, une amélioration cliniquement significative de la satisfaction conjugale, alors que le couple qui s’est séparé et ceux qui ont suivi le moins de séances ont présenté une dégradation cliniquement significative de la satisfaction conjugale. Toutefois, quel que soit le sens de l’évolution à la DAS, les améliorations des symptômes traumatiques se sont maintenues.

L’étude initiale sur l’EFT et les ASE présentait une répartition semblable de l’échantillon en deux groupes opposés quant à la satisfaction conjugale, trois couples ayant mis fin à leur relation au cours du traitement (MacIntosh et Johnson 2008). Fait intéressant, une étude pilote de taille comparable sur la CBCT pour le TSPT, menée par Monson et al. (2004), a trouvé un schéma semblable. Ce résultat, retrouvé dans plus d’une étude portant sur le stress traumatique dans les couples, soulève les questions suivantes : ces traitements, qui s’attaquent à la détresse traumatique au niveau individuel et au niveau du couple, ont-ils un impact plus important au niveau individuel, et faut-il donc les reconceptualiser comme des traitements individuels, ou les réviser pour qu’ils traitent plus efficacement la détresse conjugale concomitante ? Et les couples recrutés dans les études sur le travail clinique de couple avec des personnes survivantes de traumatismes sont-ils plus susceptibles d’avoir de moins bons résultats en matière de satisfaction conjugale qu’en matière de symptômes de stress traumatique ? Une question connexe est de savoir si les couples aux prises avec un trauma complexe important sont plus susceptibles de se séparer en réponse au traitement de leurs symptômes de stress traumatique, comme issue positive du traitement. Nous avons, dans d’autres travaux, examiné la question de savoir si une évolution positive de la satisfaction conjugale est, par définition, le critère du bénéfice thérapeutique (MacIntosh et Butters 2014). Dans le cas de cette étude, le couple qui s’est séparé présentait un niveau élevé de conflit, vécu par l’un des membres du couple comme extrêmement violent sur le plan émotionnel, conflit qui n’avait été révélé ni à l’admission ni dans les premières séances. Pour ce couple, la séparation a été décrite comme une issue positive, facilitée par le processus thérapeutique, qui a mis au jour ces schémas et aidé la partenaire qui se reconnaissait victime de violences à y voir plus clair sur ses besoins et sur les effets de ces expériences.

Les couples qui ont suivi davantage de séances ont effectivement montré de plus grands progrès de la satisfaction conjugale au cours du traitement. Comme les stades un et deux sont centrés sur la psychoéducation et le développement de compétences, et que le travail d’élaboration dyadique ne commence qu’au stade trois, il est intuitivement logique que les résultats les plus significatifs concernent la régulation émotionnelle et les symptômes traumatiques. Une explication possible est que, si les couples se voyaient proposer un traitement de 40 séances sur une année universitaire, censé suffire pour achever tous les stades de la DCTCT, cette attente ne s’est généralement pas concrétisée. En raison des niveaux élevés de chaos et de crise dans la vie de beaucoup de ces couples, ainsi que des interruptions liées à la pandémie de COVID-19, le nombre moyen de séances suivies était de 30, de 20 à 40. En somme, il faut se poser la question suivante : devons-nous continuer à réviser le protocole de la DCTCT pour qu’il réponde mieux aux besoins spécifiques de nos personnes participantes, marquées par un trauma complexe, afin de rendre possible la participation aux 40 séances ? Cela exigerait de modifier notre organisation des stages et de changer de thérapeute en cours de route pour les couples qui ne peuvent pas achever les 40 séances en une année universitaire, pour certaines des raisons, liées au trauma complexe et à un statut identitaire marginalisé, qui les ont amenés au traitement.

Une autre question persistante de la recherche sur les relations de couple est la validité et la fiabilité des mesures de la satisfaction conjugale. Bien que la DAS soit la mesure la plus utilisée dans le champ, elle est très datée au regard des normes et des valeurs du couple (1976), a été conçue autour d’une norme de couples surtout blancs, hétérosexuels et de classe moyenne, est longue (36 items), et n’a pas résisté au temps en matière de fiabilité et de validité : elle présente des niveaux élevés d’erreur de mesure et une puissance réduite pour détecter les différences entre groupes, en raison d’une forte variance d’erreur (Funk et Rogge 2007). La recherche continue pourtant de l’utiliser, car c’est la plus employée et elle permet de comparer les résultats (MacIntosh et Butters 2014). Monson et al. (2020) ont repéré une mesure de remplacement, plus courte, étalonnée sur un très grand échantillon, qui semble plus précise, a une meilleure validité convergente avec d’autres mesures et une forte validité de construit. L’équipe procédera à ce changement dans les protocoles de la clinique de thérapie de couple et de famille de McGill, afin que les recherches futures disposent d’une meilleure mesure de la satisfaction conjugale.

Comme la DCTCT est un traitement manualisé, on peut identifier les stades achevés par chaque couple. D’après le processus thérapeutique décrit dans le manuel de traitement, la plupart des couples ont achevé les stades 1 et 2. Trois des sept couples ont achevé le stade 3, et un seul le stade 4. Puisque la psychoéducation et le développement de compétences en régulation émotionnelle et en mentalisation sont au centre des deux premiers stades du traitement, on ne s’attendrait à aucune évolution significative de la satisfaction conjugale chez les couples qui n’ont achevé que ces deux stades sans achever le stade 3. Il est logique que les effets les plus significatifs de l’achèvement des stades 1 et 2 soient une amélioration des symptômes traumatiques et des capacités de régulation émotionnelle.

La seule hypothèse qui n’a pas été confirmée est que la DCTCT aiderait les couples à améliorer leurs capacités de mentalisation et que ces progrès contribueraient à améliorer la satisfaction conjugale. Intuitivement, l’évolution des capacités de mentalisation devrait être la plus nette après l’achèvement du stade 2 et de son travail explicite sur les compétences, stade que la majorité des couples ont achevé. Mais les données du RFQ ne l’ont pas confirmé. Une interprétation serait que la mentalisation n’est pas le mécanisme d’action que l’on supposait, et qu’il sera important d’envisager d’autres manières de comprendre l’un des trois mécanismes d’action clés supposés de la DCTCT. Il existe toutefois deux autres interprétations possibles ; la première tient au recours à un questionnaire autorapporté pour mesurer la mentalisation et peut se formuler ainsi (Müller et al. 2022 ; Talia et al. 2019) : si une personne mentalise mal, peut-on attendre d’elle qu’elle évalue avec justesse sa propre mentalisation ? La difficulté est de mesurer un construit sur lequel il faut réfléchir pour pouvoir s’autoévaluer. Le RFQ a été critiqué pour ces raisons, et les spécialistes s’accordent à dire que la mentalisation est un construit très difficile à autoévaluer, étant donné la difficulté de réfléchir à la réflexion. Il n’existe malheureusement pas encore de mesure observationnelle et qualitative de ce construit. Je travaille avec des collègues de plusieurs pays pour répondre à cette difficulté, en adaptant au contexte du couple une mesure observationnelle qualitative de la mentalisation, qui permettra d’estimer l’évolution dans le temps en évaluant les transcriptions des séances de DCTCT, selon une méthode observationnelle mise au point par Talia et al. (2015). Cela permettra d’évaluer la mentalisation à partir de signes observables de réflexion, avec une approche de cotation de chaque séance établie et validée. Cette étude pilote sera réanalysée, et les études futures utiliseront cette méthode à mesure que les couples traverseront chaque stade de la DCTCT, afin d’évaluer l’évolution observable dans le temps et le processus thérapeutique.

La seconde question est l’incertitude sur le temps nécessaire pour faire évoluer et développer les capacités de mentalisation chez l’adulte. Une littérature croissante fait de la mentalisation un élément central de la psychothérapie avec les personnes traumatisées et dans le contexte du trouble de la personnalité borderline ; pourtant, cette recherche évalue la mentalisation comme variable de résultat alors qu’aucune recherche clinique ou empirique disponible ne fixe de délais clairs et mesurables de changement et de progression par la thérapie (Bateman et al. 2009 ; Fischer-Kern et al. 2013 ; Nijssens et al. 2012 ; Toth et al. 2008). La seule approche du traitement de couple fondée sur la mentalisation ne semble avoir fait l’objet d’aucune recherche empirique (Nyberg et Hertzmann 2014). La recherche future pourrait commencer à y remédier en suivant la mentalisation dans toutes les séances à l’aide d’une mesure de cotation validée.

De même, ces résultats font apparaître une baisse statistiquement significative de l’anxiété d’attachement, mais non de l’évitement de l’attachement. Ces résultats pourraient bien, eux aussi, se répartir en deux groupes opposés, compte tenu de la petite taille de l’échantillon. Mais l’ECR-R ne dispose d’aucun moyen de calculer un changement fiable. Comme la majorité des couples n’a achevé que les stades 1 et 2, il est logique que l’anxiété d’attachement ait diminué grâce à la psychoéducation sur les effets du trauma sur les relations de couple et sur d’autres aspects du fonctionnement interpersonnel. À mesure que les personnes survivantes se sentent davantage capables d’approcher des sujets jusque-là évités, et apprennent à supporter des sujets et des émotions qui déclenchaient auparavant de l’anxiété et à s’y confronter, dans le cadre maîtrisé et contenant de la DCTCT, elles peuvent s’éloigner des réponses anxieuses liées à l’attachement.

Par ailleurs, le travail de développement des compétences et de psychoéducation, qui aurait le plus d’impact sur la régulation émotionnelle et les symptômes traumatiques, devrait être « préservé » en réponse au traitement, quel que soit l’état des relations de couple. Les changements significatifs observés à la fois dans le statut diagnostique et dans la baisse des symptômes traumatiques, dans l’ensemble des couples et quel que soit l’état du couple à la fin du traitement, en apportent la preuve. De fait, un couple a mis fin à sa relation. Ces résultats pèsent sur les niveaux moyens de satisfaction conjugale et peuvent tenir aux critères d’inclusion très ouverts de cette étude, qui ont ouvert la porte à des couples que beaucoup d’études contrôlées n’auraient probablement pas inclus. La population de l’étude comprenait des couples présentant un TSPT-C et une détresse conjugale très sévères. De fait, la majorité des protocoles de recherche en thérapie de couple pour les couples confrontés au trauma excluent les couples dont les deux partenaires sont des personnes survivantes de traumatismes, ou dont les deux partenaires répondent aux critères d’un diagnostic de TSPT.

Limites

Un petit échantillon de sept couples, soit quatorze personnes, peut accroître le risque d’erreur de type II. Toutefois, comme les tailles d’effet obtenues pour les évolutions statistiquement significatives des symptômes traumatiques, de la régulation émotionnelle et de l’anxiété d’attachement étaient moyennes à fortes, cette crainte est en partie atténuée. Des erreurs de type I sont possibles en raison de la forte influence de chaque couple sur les évaluations de la satisfaction conjugale. En outre, il est très difficile de généraliser à partir d’échantillons aussi petits, et plus difficile encore de réaliser des analyses multivariées des relations, comme celle entre les variables démographiques avant traitement et les résultats du traitement. Par ailleurs, la pandémie de COVID-19 a entraîné des interruptions du traitement et la perte de couples lors de ces interruptions, ce qui a pesé sur le taux d’achèvement et sur la capacité de notre équipe à proposer des traitements plus longs, l’université ayant suspendu toutes les activités de recherche sur des sujets humains pendant près de quatre mois, ce qui a mis fin à l’année universitaire et conduit certaines personnes participantes à partir et à déménager. Les études futures devront s’appuyer sur des échantillons plus grands pour permettre des analyses plus complexes, pour lisser le risque de résultats répartis en deux groupes opposés, dû à des couples qui s’améliorent et à d’autres qui ne s’améliorent pas, très différents les uns des autres, et pour que la recherche puisse commencer à identifier les variables associées à ces résultats. Il sera important de disposer de groupes de personnes participantes assez grands pour pouvoir comparer les couples dont la satisfaction conjugale s’améliore et ceux dont elle ne s’améliore pas.

Une autre limite de cette étude est que la personne qui signe cet article, qui a conçu la DCTCT, a assuré la thérapie de tous les couples. En un sens, c’est un avantage pour une étude pilote, puisque tous les couples ont reçu un traitement très fidèle au manuel. Mais tout succès ou tout échec du traitement pourrait être attribué à la personne qui menait la thérapie plutôt qu’à la modalité de traitement. Des contrôles ont été mis en place pour protéger la validité de l’étude. Toutes les séances ont été observées par des membres de l’équipe de recherche et par des stagiaires du MScA en thérapie de couple et de famille de l’université McGill. Après chaque séance, les membres de l’équipe et les stagiaires faisaient des retours et débriefaient la séance avec la personne qui menait la thérapie. Ces échanges ramenaient chaque séance au manuel de traitement et aux interventions manualisées, et constituaient d’importantes vérifications de fidélité. En outre, un contrôle supplémentaire de fidélité consistait à faire transcrire toutes les séances par des personnes assistantes de recherche, chargées d’identifier les thèmes et le stade de traitement de chaque séance.

D’un côté, l’engagement en faveur de l’accès et de l’inclusion des groupes mal desservis, notamment les personnes BIPOC, autochtones, LGBTQA+, migrantes forcées, en grande détresse psychique ou en difficulté financière, représente les valeurs fondamentales de la clinique et de l’équipe de recherche. De l’autre, le niveau de diversité des personnes participantes a pu rendre difficiles les généralisations ou les analyses statistiques sur des données issues d’un échantillon aussi petit et aussi divers. Là encore, un échantillon plus grand serait nécessaire pour examiner les liens entre les variables liées à l’identité et les processus et résultats du traitement.

Bien que la mentalisation soit un mécanisme de changement clé supposé du modèle d’intervention de la DCTCT, la méthode de mesure utilisée dans cette étude était limitée par le fait qu’elle reposait uniquement sur l’autoréflexion des personnes participantes, dont les capacités d’autoréflexion, et donc de mentalisation, peuvent être limitées. Les travaux en cours pour appliquer au contexte de la thérapie de couple une méthode observationnelle de mesure de la mentalisation issue de la thérapie individuelle seront importants pour remédier à ce problème de mesure.

Une limite importante de l’étude est que la plupart des personnes participantes n’ont pas achevé le protocole de traitement complet dans le délai imparti : la majorité n’a donc pas pu suivre les 40 séances prévues par le protocole. On ne sait pas si elles auraient achevé le protocole complet dans les 40 séances prévues. Toutefois, en comprenant mieux certaines des difficultés que rencontre le public diversifié de la clinique pour venir régulièrement, il sera important de mettre en place des stratégies pour améliorer à la fois l’assiduité et le maintien dans le traitement. La pandémie a beaucoup pesé sur l’assiduité et le maintien, mais les couples avec lesquels nous travaillions étaient aussi très traumatisés, et beaucoup vivaient dans des situations précaires sur les plans financier, physique et professionnel. La majorité des séances manquées était liée à cette précarité : par exemple, devoir faire des heures supplémentaires, devoir se rendre à des consultations médicales pour des problèmes de santé complexes, ou ne pas avoir les moyens de se rendre à la clinique. D’un côté, ce sont précisément les couples que notre clinique et la DCTCT visent à aider. De l’autre, cela rend difficiles la fidélité au modèle et un traitement à durée limitée.

Perspectives

Compte tenu de ces limites, l’équipe a commencé à planifier la constitution d’une base de données probantes plus solide pour la DCTCT. Si 40 séances suffisent peut-être à achever les stades du modèle, aucune donnée statistique ne vient étayer cette hypothèse, d’autant qu’un seul couple a pu suivre 40 séances dans le délai de huit mois initialement prévu. Or proposer 40 séances ou plus sur plusieurs années universitaires, dans une clinique communautaire gratuite de thérapie de couple et de famille, peut s’avérer difficile. Il sera donc important d’envisager des manières de proposer la DCTCT qui répondent à ces préoccupations, élargissent le public de personnes participantes et maintiennent la capacité d’offrir un traitement long et bénévole aux couples de personnes survivantes de traumatismes aux prises avec un TSPT-C.

Pendant la pandémie de COVID-19, l’équipe a obtenu une subvention pour élaborer et proposer un format virtuel de groupe de couples pour les stades 1 et 2 de la DCTCT, en dix séances de deux heures sur une plateforme de visioconférence (MacIntosh et al. 2023). Les résultats de ces groupes COVID concordaient avec ceux de l’étude pilote : vingt heures de thérapie ne suffisaient pas pour que les couples connaissent une évolution significative de leur satisfaction conjugale. Et pourtant, les retours sur les groupes étaient positifs, et la majorité des couples ont demandé à être orientés pour poursuivre le stade 3 avec des stagiaires du MScA au sein de la clinique. À l’observation, ces couples semblaient prêts à s’engager dans les tâches du stade 3, pouvaient venir régulièrement, et semblaient travailler dur en séance et entre les séances pour tirer pleinement profit du traitement.

Dans un souci d’accessibilité et pour faire progresser la base de données probantes de la DCTCT, la prochaine étape de ce programme de recherche consistera à élaborer et à mettre en œuvre un modèle de soins séquentiel. L’équipe prépare actuellement une nouvelle étude non contrôlée pour mettre ce modèle à l’essai. Les stades 1 et 2 seront de nouveau proposés en groupe virtuel, en dix séances de deux heures. Les couples seront ensuite confiés à une personne stagiaire du MScA, sous la supervision d’une personne formée à la DCTCT, pour 20 séances supplémentaires en présentiel afin d’achever le stade 3. Les couples reviendront ensuite au format de groupe virtuel pour dix nouvelles séances de deux heures de consolidation.

La DCTCT est une nouvelle forme de thérapie de couple, conçue explicitement pour traiter la symptomatologie individuelle du TSPT-C et la détresse du couple chez les personnes survivantes de traumatismes et leurs partenaires. Cette étude pilote montre que les personnes participantes à la DCTCT connaissent de fortes améliorations de leur statut diagnostique de TSPT-C, des symptômes traumatiques globaux, de la régulation émotionnelle et de l’anxiété d’attachement. Une approche de codage observationnel de la mentalisation, en cours d’élaboration, donnera à l’équipe les outils nécessaires pour évaluer avec précision l’évolution dans le temps, ce qui n’était pas possible dans cette étude pilote. En outre, permettre aux couples de suivre le modèle complet grâce à une approche de soins séquentielle garantira qu’ils bénéficient aussi des apports de la DCTCT pour leur satisfaction conjugale et leur bien-être.