Introduction

Le service militaire d’un parent touche non seulement le bien-être de la personne militaire, mais aussi celui de ses enfants [1–4]. Environ la moitié des enfants des familles liées à l’armée ont entre 0 et 6 ans, aux États-Unis [1, 2] comme au Canada [3]. La petite enfance est une période critique, où le développement avance à un rythme rapide et où les parents aident nécessairement leurs enfants à franchir des étapes physiques, cognitives, sociales et émotionnelles décisives [4]. Si le service militaire d’un parent agit sur le développement du jeune enfant par plusieurs voies, la recherche souligne le poids du bien-être psychique et des conduites des parents dans l’adaptation des jeunes enfants [5–7]. Cette étude présente les résultats d’un essai contrôlé randomisé du programme Families OverComing Under Stress for Early Childhood (FOCUS-EC ; [8]), une intervention préventive centrée sur la famille et informée par le trauma, délivrée par une plateforme virtuelle de télésanté à des familles liées à l’armée ayant de jeunes enfants.

La recherche indique que la plupart des enfants s’adaptent bien à la vie dans une famille de militaires [5, 9]. Certains aspects de la vie militaire favorisent même la résilience familiale [10]. Le service militaire d’un parent peut pourtant s’accompagner de difficultés de communication, de cohésion familiale, de routines et de rôles (pour une revue, voir [7]). Par exemple, lors des séparations familiales liées à l’armée (déploiement, formation militaire hors de la région, etc.), le parent resté à la maison peut traverser toute une gamme d’émotions difficiles, dont la peur, l’anxiété, la solitude et la frustration, liées à divers facteurs de stress : responsabilités accrues au foyer, perte temporaire du coparent, inquiétude pour la sécurité du ou de la partenaire [11]. Une détresse psychique accrue peut rendre ce parent moins disponible pour soutenir son enfant, au moment où celui-ci s’inquiète lui-même pour le parent déployé et vit le stress de la séparation d’avec une figure d’attachement [12]. La recherche sur les séparations familiales liées à l’armée a surtout porté sur les déploiements. Des études antérieures ont montré que le déploiement d’un parent peut être particulièrement éprouvant pour les familles ayant de jeunes enfants, comme le suggère le constat que les jeunes enfants courent un risque de maltraitance plus élevé que les plus grands pendant la durée du déploiement [13].

Les expériences du service militaire d’un parent peuvent représenter un risque pour la famille, même une fois la séparation terminée. Les symptômes de stress post-traumatique, de dépression, d’anxiété et d’abus de substances atteignent jusqu’à 30 % dans certains échantillons de militaires et de vétérans [14, 15], et peuvent avoir des effets négatifs en cascade sur la parentalité et le fonctionnement familial. Une littérature solide, civile comme militaire, relie les symptômes psychiques des parents à des conduites parentales inadaptées [16], qui contribuent à leur tour aux difficultés d’adaptation de l’enfant [17, 18]. Le développement du jeune enfant étant profondément ancré dans les relations parent-enfant, les enfants de 0 à 6 ans peuvent être particulièrement vulnérables aux problèmes de santé mentale de leurs parents militaires [19]. En outre, la dépendance des jeunes enfants envers leurs parents pour la régulation externe de leurs émotions et de leur comportement peut peser lourdement sur des parents qui connaissent déjà eux-mêmes, au départ, une dysrégulation émotionnelle et une réactivité marquées. Dans deux échantillons indépendants de familles ayant de jeunes enfants, les symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT) des parents précédemment déployés étaient associés aux problèmes émotionnels et comportementaux des enfants et à la perception, par les parents, d’interactions parent-enfant dysfonctionnelles [20, 21]. Ces liens ne sont pas propres aux parents militaires : les symptômes dépressifs et de TSPT des parents non déployés après un déploiement étaient eux aussi associés au développement socio-émotionnel et aux symptômes anxieux des jeunes enfants [22, 23].

Ces résultats indiquent que les interventions préventives destinées à améliorer l’adaptation des enfants face au service militaire d’un parent devraient porter sur la santé psychique de toutes les figures parentales et sur le fonctionnement du système familial, y compris la parentalité et les relations parent-enfant. Malgré une recherche établie qui montre les bénéfices des interventions préventives centrées sur la famille pour les familles à risque [16, 17], les services centrés sur la famille et informés par la culture militaire restent limités pour les familles liées à l’armée, en particulier celles qui vivent dans des communautés civiles, en raison de nombreux obstacles. La recherche indique que, même parmi les familles d’active qui peuvent bénéficier des services à l’enfance et à la famille du ministère de la Défense (Department of Defense, DOD), près de 40 % des parents d’active consultent des services non militaires pour leurs jeunes enfants [24]. Les familles de la Garde nationale et de la Réserve ont un accès limité aux services du DOD ; ces parents disent s’adresser à des pédiatres et à des écoles non militaires lorsque l’adaptation de leurs jeunes enfants les inquiète [24]. La Veteran Health Administration (VHA) ne propose pas de services aux enfants, même si des efforts pour offrir du conseil conjugal et familial et un soutien à la parentalité ont récemment commencé dans certains de ses sites [25]. La plupart des familles liées à l’armée vivant dans la communauté doivent donc recourir aux services à l’enfance et à la famille du secteur civil, qui peuvent manquer d’une formation spécifique à la culture et au bien-être des familles de militaires (même si les efforts se multiplient pour renforcer la capacité des services de proximité à les accueillir, par des formations professionnelles et communautaires, par exemple [26, 27]). Comme les familles civiles ayant de jeunes enfants, les familles liées à l’armée disposent souvent de peu de temps et de ressources, ce qui limite encore leur accès aux services de prévention. Il existe donc un besoin manifeste d’interventions centrées sur la famille, plus accessibles et sensibles à la culture militaire.

Les études de deux interventions, ADAPT (After Deployment, Adaptive Parenting Tools ; [28]) et Strong Families, Strong Forces (SFSF ; [29]), soutiennent leur capacité à améliorer les pratiques parentales dans les familles liées à l’armée. Chacune se concentre sur une période précise du déploiement (l’après-déploiement) ou a été utilisée auprès d’un sous-ensemble de familles de militaires (la Garde nationale). Toutes deux visent à réduire les obstacles à l’accès aux soins [7]. SFSF repose sur un modèle de visites à domicile, adapté aux familles locales de la Garde nationale et de la Réserve ; mais le coût des visites à domicile en présentiel pose un problème à beaucoup de services de proximité et de systèmes de soins. Une troisième intervention, Families OverComing Under Stress (FOCUS), a été développée pour favoriser la résilience à l’échelle de la famille et le bien-être psychique dans les familles de militaires et de vétérans confrontées aux nombreuses transitions de la vie militaire, dont les séparations dues aux formations, les déploiements des parents et le passage au statut de vétéran. FOCUS a été mis en œuvre à grande échelle dans plus de 30 installations militaires américaines selon une approche de santé publique graduée [30, 31], et adapté à des formats de délivrance en cabinet et à domicile. Une évaluation antérieure du programme auprès de familles d’active ayant des enfants d’âge scolaire et des adolescents a montré que les personnes participant à FOCUS présentaient une meilleure adaptation des parents, des enfants et de la famille, et que ces améliorations se maintenaient 6 mois après l’intervention [32]. Pour répondre à un besoin repéré, FOCUS a été adapté aux familles liées à l’armée ayant un enfant d’âge préscolaire [8], à l’aide du cadre d’adaptation des Centers for Disease Control [33]. Grâce à ce modèle, nous avons maintenu la fidélité aux éléments centraux tout en ajustant des caractéristiques clés aux besoins des familles ayant de jeunes enfants (voir [7, 34, 35] pour une description détaillée du cadre d’adaptation). En raison de la dispersion géographique des familles liées à l’armée [25] et de l’utilité des modèles de visites à domicile pour les familles ayant de jeunes enfants (par exemple [36, 37]), FOCUS-EC a été adapté pour être délivré selon un modèle de visites à domicile virtuelles. Une étude pilote de faisabilité comparant les visites à domicile en présentiel et virtuelles a montré qu’une approche entièrement virtuelle était faisable et acceptable pour ces familles [8].

La présente étude prolonge de trois manières importantes les évaluations antérieures de FOCUS : (1) elle évalue l’intervention adaptée aux familles liées à l’armée ayant de jeunes enfants ; (2) elle examine une approche par visites à domicile virtuelles pour offrir des services à ces familles vivant dans la communauté ; et (3) elle teste l’intervention dans un essai contrôlé randomisé, avec trois évaluations de suivi sur une année. Les critères évalués comprenaient les déclarations des parents sur leurs propres symptômes de santé psychique, leur stress et leurs conduites parentales, et les relations parent-enfant. En outre, des tâches standardisées d’interaction parent-enfant ont été filmées et codées, pour obtenir une mesure plus objective des comportements des parents et des enfants et des relations parent-enfant. Nous faisions l’hypothèse que les familles réparties dans l’intervention FOCUS-EC connaîtraient des améliorations significativement plus importantes, de l’entrée dans l’étude aux suivis à 3, 6 et 12 mois, sur les mesures des symptômes psychiques des parents, de la parentalité et des relations parent-enfant, et du comportement de l’enfant, que les familles réparties dans un programme standardisé d’éducation parentale en ligne (OPE), qui servait de condition contrôle.

Méthode

Intervention

FOCUS-EC est une intervention préventive centrée sur la famille et informée par le trauma, destinée aux familles ayant de jeunes enfants et conçue pour être ajustée avec souplesse aux objectifs et aux difficultés propres à chaque famille. En raison de la dispersion géographique des familles liées à l’armée [25] et de l’utilité des modèles de visites à domicile pour les familles ayant de jeunes enfants [36, 37], FOCUS-EC a été adapté pour être délivré par des visites à domicile virtuelles, au moyen d’une plateforme de télésanté, comme décrit précédemment [8].

FOCUS-EC se compose d’éléments centraux répartis en 6 modules, habituellement délivrés en 4 à 10 rencontres de 60 à 90 minutes. Conformément au modèle FOCUS décrit précédemment [34, 35], les éléments centraux comprennent (1) un bilan de résilience familiale en ligne (Family Resilience Check-In, FRCI) ; (2) une psychoéducation personnalisée informée par le trauma, une éducation parentale et une guidance développementale ; (3) l’élaboration d’une ligne du temps narrative parentale, pour soutenir la réflexion, l’empathie, la construction de sens et la communication ; et (4) le développement de compétences de résilience familiale et de parentalité et de coparentalité. Au début de FOCUS-EC, les parents remplissent le FRCI, qui comprend des évaluations standardisées et un retour en temps réel sur les symptômes de santé psychique des parents, le fonctionnement socio-émotionnel de l’enfant et l’adaptation familiale. Le FRCI sert ensuite à ajuster la guidance développementale et la psychoéducation pendant tout le reste de FOCUS-EC, ainsi qu’à personnaliser le développement des compétences. FOCUS-EC a été décrit ailleurs [8] et est présenté dans la figure 1.

FOCUS-EC a été délivré par des spécialistes de santé mentale de niveau doctorat ou master, qui avaient l’expérience des interventions auprès des enfants et des familles. La supervision examinait les situations chaque semaine en séances individuelles et de groupe, lisait les notes d’évolution, et coanimait ou observait de temps à autre des séances, qui étaient filmées. Environ 20 % des séances enregistrées ont été codées pour la fidélité à l’intervention par des personnes formées au codage, qui évaluaient l’adhésion des personnes intervenantes aux actions centrales du modèle FOCUS-EC sur une échelle de 1 (oui, réalisé) à 3 (non, non réalisé). La moyenne globale de fidélité était excellente (M = 1,31, ET = 0,22). Lorsqu’un risque clinique était repéré (par exemple des idées suicidaires), un dépistage complémentaire, une gestion de l’urgence et des orientations thérapeutiques appropriées étaient mis en place.

La condition contrôle active donnait accès à une éducation parentale en ligne (OPE). Celle-ci consistait en ressources éducatives pour les parents liés à l’armée ayant de jeunes enfants, présentées en quatre modules asynchrones autoguidés : (a) parentalité positive, (b) soutenir le développement de l’enfant, (c) prendre soin de soi, et (d) traverser les transitions familiales. Ces modules comprenaient des ressources de qualité pour ces mêmes parents, sélectionnées à partir de sources comme Parenting for Veterans du ministère américain des Anciens combattants, Sesame Street for Military Families et Healthy Children de l’American Academy of Pediatrics. Si les modules étaient cohérents avec l’éducation parentale et la guidance développementale fournies dans le contenu éducatif central du programme FOCUS-EC, ils n’incluaient pas les composantes d’intervention centrales de FOCUS.

Le comité d’éthique (Institutional Review Board) de l’université de Californie à Los Angeles a approuvé cette étude.

Recrutement

Des familles ayant un enfant de 3 à 6 ans et dont au moins un parent avait servi après le 11 septembre 2001 dans l’armée de terre, la marine, le corps des Marines ou l’armée de l’air des États-Unis ont été recrutées par de la publicité ciblée sur les réseaux sociaux, lors d’événements et auprès d’organisations au service des militaires et des vétérans, et par le bouche-à-oreille et les orientations communautaires en Californie du Sud. Pour participer, le parent militaire ou vétéran devait être disponible pour les évaluations, et au moins un parent devait l’être pour les séances d’intervention.

Échantillon

Sur 379 familles dont l’éligibilité a été examinée, 149 ont été exclues (voir la figure 2). Parmi les 230 familles restantes, 30 ont refusé de participer et 200 ont été incluses et réparties au hasard, à parts égales, entre le groupe d’intervention (FOCUS-EC) et la condition contrôle (OPE). Une famille a ensuite retiré son consentement, ce qui a donné 100 familles contrôles (97 mères et 80 pères) et 99 familles d’intervention (97 mères et 75 pères) disposant de données à l’entrée dans l’étude.

Mesures

Caractéristiques démographiques

Les parents ont renseigné toutes les caractéristiques démographiques figurant dans le tableau 1. Le nombre d’adultes et d’enfants du foyer, le revenu, la situation conjugale et professionnelle et le plus haut niveau d’études ont été déclarés puis, si nécessaire, harmonisés pour constituer des caractéristiques à l’échelle de la famille. Lorsque les parents déclaraient des niveaux différents de revenu, d’emploi ou d’études, le niveau le plus élevé était retenu. Le nombre de déploiements et le nombre de mois de déploiement ont été additionnés pour l’ensemble des militaires d’une famille, déploiements de combat et hors combat confondus.

Bien-être psychique des parents

Les symptômes d’anxiété et de dépression des parents ont été évalués avec le Brief Symptom Inventory–18 (BSI-18 ; [38]). Les parents indiquaient à quel point chaque symptôme les avait gênés au cours de la semaine écoulée, sur une échelle de Likert de 0 (« pas du tout ») à 4 (« extrêmement »). Les scores d’anxiété et de dépression étaient calculés en faisant la moyenne des six items de chaque sous-échelle (α de Cronbach = 0,88 et 0,89 respectivement). Les scores étaient calculés lorsque deux items au plus manquaient par sous-échelle. Les items manquants étaient imputés par la moyenne arrondie des items renseignés de la sous-échelle. Le BSI-18 a été administré à l’entrée dans l’étude, puis à 3, 6 et 12 mois. Les symptômes de TSPT des parents ont été évalués avec la Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS ; [39]), en quatre parties. Cette étude a utilisé la section de 17 items sur la sévérité des symptômes, remplie par les parents qui indiquaient avoir vécu ou été témoins d’un événement très stressant ou traumatique à un moment de leur vie. Dans cette section, les parents indiquaient à quelle fréquence chaque symptôme les avait gênés au cours du mois écoulé, sur une échelle de Likert de 0 (« pas du tout ou une seule fois ») à 3 (« 5 fois par semaine ou plus, presque toujours »). Les scores de reviviscence et d’hyperéveil étaient calculés en additionnant les cinq items de chaque sous-échelle, et le score d’évitement en additionnant les sept items de sa sous-échelle (α de Cronbach = 0,94, 0,92 et 0,92 respectivement). Les scores totaux étaient obtenus en additionnant les 17 items (α de Cronbach = 0,96). Les scores n’étaient calculés qu’en l’absence d’item manquant. La PDS, dont la cohérence interne et la fidélité test-retest sont élevées [39], a été administrée à l’entrée dans l’étude, puis à 3 et 6 mois.

Le stress parental a été évalué avec la version courte de 36 items du Parenting Stress Index (PSI-SF ; [40]). Le PSI-SF comprend trois sous-échelles : détresse parentale, interaction parent-enfant dysfonctionnelle (PC-DysFx) et enfant difficile. La plupart des items du PSI-SF se cotaient sur une échelle de Likert de 1 (« tout à fait d’accord ») à 5 (« pas du tout d’accord ») ; les scores additionnés étaient calculés en l’absence d’item manquant. Le PSI-SF a été administré à l’entrée dans l’étude, puis à 3, 6 et 12 mois. La sous-échelle de détresse parentale examine le degré de détresse que les parents vivent dans leur rôle parental ; elle a été considérée comme une mesure de la santé psychique des parents (α de Cronbach = 0,89).

Relations parent-enfant

La mesure des relations parent-enfant reposait à la fois sur des déclarations des parents et sur des observations. La perception qu’avaient les parents de leurs conduites parentales sensibles a été évaluée avec neuf items du Parental Behavior with Preschooler Q-Sort, adaptés en items de questionnaire autodéclaratif (PBP-Sensitivity ; [41]) ; ces items autodéclarés ont montré une validité prédictive pour diverses caractéristiques des enfants et des parents [22, 41]. Au PBP-Sensitivity, les parents indiquaient leur degré d’accord ou de désaccord avec des affirmations sur leurs interactions avec l’enfant au cours des quatre dernières semaines, sur une échelle de Likert de 1 (« tout à fait d’accord ») à 5 (« pas du tout d’accord »). Un score total était calculé en additionnant les neuf items (α de Cronbach = 0,86). Un score élevé indique une plus grande sensibilité parentale. Le PBP-Sensitivity a été administré à l’entrée dans l’étude, puis à 3, 6 et 12 mois. En outre, la sous-échelle PC-DysFx du PSI-SF (α de Cronbach = 0,87) a servi à mesurer les attentes des parents envers leur enfant et leur satisfaction quant à leurs interactions avec lui. Les mesures observées des relations parent-enfant provenaient de la tâche des trois sacs (Three Bags Task [42]), à laquelle participaient les dyades mère-enfant et père-enfant lors des évaluations d’entrée et de 12 mois (l’ordre des dyades était contrebalancé, et chaque dyade d’une même famille recevait un matériel différent mais comparable). Les 5 dernières minutes de chaque tâche filmée étaient codées par des personnes étudiant en premier cycle universitaire, sans connaissance du groupe de randomisation ni du temps d’évaluation, sous la direction d’une personne en postdoctorat et de la direction du projet. Le système de codage, adapté de la NICHD Study of Early Childhood Care [43], comprenait trois échelles pour l’enfant (affect positif, affect négatif et engagement) et cinq échelles pour le parent (affect positif, affect négatif, interactivité, sensibilité et intrusivité), chacune recevant un score unique pour l’ensemble de l’interaction, de 1 (comportement non exprimé) à 7 (comportement exprimé fréquemment, intensément, ou les deux). Avant de coder des vidéos de manière indépendante, chaque personne chargée du codage devait atteindre 85 % d’accord avec une personne de référence pour le codage. Ce seuil est cohérent avec les études antérieures qui ont employé ce système de codage [44]. La fiabilité du codage était maintenue en tirant au hasard 20 % des interactions de chaque personne codeuse pour un double codage ; la cohérence entre codages était suivie dans le temps et les divergences étaient discutées lors de réunions hebdomadaires de codage.

Le score composite de l’enfant a été obtenu en faisant la moyenne des trois cotations de l’enfant après inversion du score d’affect négatif, ce qui donne le score d’affect et de comportement observés de l’enfant. Le composite parental a été obtenu en faisant la moyenne de quatre des cinq cotations du parent (affect positif, affect négatif, interactivité et sensibilité) après inversion du score d’affect négatif, ce qui donne le score d’affect et de comportement observés du parent. Dans le modèle unifactoriel retenu, l’échelle d’intrusivité ne saturait pas fortement le facteur et a donc été exclue. La fidélité interjuges a été évaluée par le calcul de la corrélation intraclasse (CCI) fondée sur une définition de l’accord absolu pour chaque score composite. Pour les interactions mère-enfant, la CCI était de 0,71 et 0,65 pour l’affect et le comportement observés de l’enfant, et de 0,60 et 0,69 pour l’affect et le comportement observés du parent, respectivement à l’entrée dans l’étude et à 12 mois, valeurs considérées comme modérées (0,50 à 0,75 ; [45]) ou modérées à substantielles (0,61 à 0,80 ; [46]). Pour les interactions père-enfant, la CCI était de 0,63 et 0,79 pour l’affect et le comportement observés de l’enfant, et de 0,45 et 0,80 pour l’affect et le comportement observés du parent, respectivement à l’entrée dans l’étude et à 12 mois. Ces CCI sont considérées comme modérées ou bonnes [45], à l’exception de l’affect observé des pères à l’entrée dans l’étude. Le score composite d’affect et de comportement observés du parent a été considéré comme une mesure de la parentalité et des relations parent-enfant.

Comportement de l’enfant

Les mesures du comportement de l’enfant comprenaient le score composite d’affect et de comportement observés de l’enfant, issu de la tâche d’interaction parent-enfant, et la sous-échelle enfant difficile du PSI-SF, qui examine si les parents perçoivent leur enfant comme facile ou difficile à gérer.

Analyse statistique

Des statistiques descriptives (moyennes, écarts types, fréquences et pourcentages selon le cas) ont été calculées pour les caractéristiques de l’enfant, des parents et de la famille à l’entrée dans l’étude, dans les groupes d’intervention FOCUS-EC et contrôle (OPE). Pour examiner les différences entre ces deux groupes, des tests du khi-deux de Pearson ont été menés pour les variables catégorielles et des tests t pour deux échantillons indépendants pour les variables continues.

Pour évaluer l’efficacité de l’intervention, une analyse en intention de traiter a été utilisée : elle incluait toutes les familles ayant consenti et été randomisées, et comparait les groupes selon l’affectation randomisée. Trois séries de modèles linéaires à effets mixtes ont servi à évaluer l’efficacité de l’intervention à partir des déclarations ou observations de l’ensemble des parents, des mères seules et des pères seuls. Des modèles à mesures répétées ont été utilisés pour prendre en compte le temps d’évaluation (entrée dans l’étude, suivis à 3, 6 et 12 mois) comme facteur intrasujet répété. Le groupe de traitement (intervention FOCUS-EC ou OPE) et le genre de l’enfant ont été inclus comme facteurs intersujets, avec une interaction entre groupe de traitement et temps d’évaluation, utilisée pour modéliser l’effet du traitement à chacun des temps 3, 6 et 12 mois. Les modèles tous parents incluaient aussi le genre du parent comme effet fixe, et des constantes aléatoires estimées au niveau de la famille pour tenir compte de l’emboîtement des personnes participantes dans les familles. Le genre de l’enfant a été inclus comme effet fixe parce que des recherches antérieures indiquent des différences selon le genre de l’enfant sur beaucoup des mesures de résultat étudiées [47, 48]. Conformément au plan randomisé, les autres covariables possibles n’ont pas été incluses, faute d’hypothèse a priori sur leur influence sur les résultats de l’intervention, et aucun déséquilibre entre groupes n’était attendu. Une structure de covariance à symétrie composée a été utilisée pour ajuster la matrice bloc-diagonale des effets aléatoires des sujets. À partir des modèles ajustés, des contrastes linéaires ont été construits pour chaque mesure afin d’estimer les effets du traitement par rapport à l’entrée dans l’étude à chacun des temps 3, 6 et 12 mois, et de tester si ces effets différaient significativement de zéro. Les codes observés de la parentalité et de l’enfant n’ont été recueillis qu’à l’entrée dans l’étude et à 12 mois. Les modèles linéaires à effets mixtes de ces mesures incluaient une constante aléatoire pour tenir compte des évaluations intrasujets répétées, ainsi qu’une série analogue d’effets fixes, comme décrit plus haut. Comme mesure globale de la taille d’effet, le d de Cohen a été calculé pour la différence entre groupes de traitement dans l’évolution des résultats de l’entrée dans l’étude à 12 mois (6 mois pour les mesures de la PDS).

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute Inc.). La procédure PROC MIXED a servi à ajuster tous les modèles linéaires à effets mixtes. Pour PROC MIXED, l’estimation par maximum de vraisemblance restreint (REML) a été retenue, ce qui permet de traiter des données manquantes au hasard (MAR). On a ainsi pu inclure toutes les données disponibles pour chaque parent, malgré des données manquantes ponctuelles à certains temps de mesure. L’instruction ESTIMATE avec l’option CL de PROC MIXED a aussi servi à produire les contrastes linéaires décrits plus haut et à en tester la significativité statistique. Pour tous les tests statistiques, le seuil de significativité standard retenu était de 0,05.

Résultats

Modules suivis

Parmi les familles réparties dans l’intervention FOCUS-EC, 82 (82 %) ont suivi au moins quatre modules. Les quatre premiers modules couvrant tous les éléments centraux, les familles ayant suivi au moins quatre modules ont été considérées, pour cette étude, comme ayant achevé FOCUS-EC. Sept familles (7 %) n’ont assisté à aucune séance (le plus souvent en raison de déploiements ou de déménagements), et dix familles (10 %) ont suivi entre un et trois modules. Le nombre médian de jours entre deux séances était de 9, avec un mode de 7, ce qui correspond à des visites hebdomadaires. Dans la condition OPE, l’usage du portail asynchrone est resté modeste : 30 des 100 familles contrôles (30 %) y ont accédé, pour un total de 66 connexions.

Caractéristiques démographiques

Les caractéristiques démographiques des familles figurent dans le tableau 1. Dans la majorité des familles (75 %), deux parents participaient à l’étude ; parmi elles, 83 % comptaient un parent militaire ou vétéran et un parent civil, et 17 % deux parents militaires. Sur les 124 familles comptant un parent militaire ou vétéran et un parent civil participants, 98 % se composaient d’un père militaire ou vétéran et d’une mère civile. Sur les 49 familles où participait un seul parent militaire, 90 % comptaient une mère militaire ou vétérane. La plupart des familles étaient mariées ou en relation engagée (85 %). Les trois quarts des familles indiquaient au moins deux enfants vivant actuellement au foyer. Huit pour cent des mères et 9 % des pères se disaient noirs ou afro-américains, 67 % des mères et 65 % des pères blancs, et 39 % des mères et 38 % des pères étaient d’origine hispanique, latino ou espagnole. Quatre-vingt-neuf pour cent des familles déclaraient au moins un déploiement, et 58 % trois ou plus. Les caractéristiques des parents et des familles du tableau 1 ne différaient pas significativement entre les conditions, à l’exception de la situation d’emploi : une plus faible proportion de familles du groupe FOCUS-EC déclarait un emploi à temps plein d’au moins un parent (70 % contre 82 %, p = 0,04). À l’entrée dans l’étude, les enfants participants avaient entre 36 et 77 mois (moyenne [M] = 53,7, écart type [ET] = 12,2). Cinquante-six pour cent des enfants du groupe FOCUS-EC et 42 % de ceux du groupe OPE étaient des garçons (p = 0,06).

Les analyses comparant les parents selon leur rôle parental n’ont révélé aucune différence significative entre les conditions pour les mesures déclarées par les mères. Pour les mesures déclarées par les pères, la seule différence significative de moyenne concernait la dépression au BSI (p = 0,03), plus élevée dans le groupe OPE. Les moyennes et écarts types des mesures déclarées par les mères et les pères à l’entrée dans l’étude, dans les groupes FOCUS-EC et contrôle, figurent dans le tableau 2. Dans l’échantillon de l’ensemble des parents, aucune différence significative de moyenne n’apparaissait entre les groupes à l’entrée dans l’étude.

Comme on peut l’attendre d’un échantillon de prévention, recruté hors clinique, les parents de l’étude déclaraient relativement peu de symptômes psychiques (tableau 2). Les pourcentages de scores cliniquement significatifs ne différaient notamment pas entre les groupes FOCUS-EC et OPE, sur aucune échelle, ni chez les mères ni chez les pères (p > 0,05).

Effet de l’intervention sur la santé psychique des parents

Par rapport aux parents du groupe OPE, les parents FOCUS-EC déclaraient une plus forte diminution des symptômes de TSPT entre l’entrée dans l’étude et 6 mois, y compris des symptômes de reviviscence et d’hyperéveil, avec des tailles d’effet [TE] de 0,44, 0,45 et 0,36 respectivement (voir le tableau 3). Lorsque les sous-échantillons de mères et de pères étaient analysés séparément, ces résultats significatifs n’apparaissaient que chez les mères. Par rapport aux mères du groupe OPE, les mères FOCUS-EC déclaraient une plus forte diminution des symptômes de TSPT, y compris de reviviscence, d’évitement et d’hyperéveil (TE = 1,06, 0,75, 0,74 et 0,67 respectivement). Aucune différence entre groupes n’apparaissait dans l’évolution des symptômes dépressifs et anxieux des parents ni dans celle de la détresse parentale.

Effet de l’intervention sur les relations parent-enfant

À 12 mois, les mères comme les pères répartis dans FOCUS-EC montraient une amélioration significativement plus forte de l’affect et du comportement observés du parent pendant les interactions parent-enfant que les mères et les pères du groupe OPE (TE = 0,43 et 0,34 respectivement). Par rapport aux mères du groupe OPE, les mères FOCUS-EC déclaraient une amélioration significativement plus forte de leur parentalité sensible entre l’entrée dans l’étude et 3, 6 et 12 mois (TE à 12 mois = 0,34). À 12 mois, les mères FOCUS-EC déclaraient aussi une diminution significativement plus forte de l’interaction parent-enfant dysfonctionnelle (TE = 0,36).

Effet de l’intervention sur le comportement de l’enfant

Par rapport aux parents du groupe OPE, les parents FOCUS-EC déclaraient une plus forte diminution des comportements d’enfant difficile entre l’entrée dans l’étude et 12 mois (TE = 0,20). Lorsque les sous-échantillons de mères et de pères étaient analysés séparément, ces résultats significatifs n’apparaissaient que chez les mères (voir le tableau 3). L’affect et le comportement observés de l’enfant se sont davantage améliorés de l’entrée dans l’étude à 12 mois dans les familles FOCUS-EC que dans les familles OPE, pour l’ensemble des tâches d’interaction parent-enfant (TE = 0,40) et en particulier pour les dyades mère-enfant (TE = 0,42), tandis que cet effet n’était que marginalement significatif pour les dyades père-enfant (TE = 0,38).

Discussion

Cet essai contrôlé randomisé indique que la délivrance virtuelle de FOCUS-EC a produit des effets positifs durables sur la santé psychique des parents, les relations parent-enfant et le comportement de l’enfant dans des familles liées à l’armée ayant des enfants de 3 à 6 ans. Fait important, et pertinent dans le climat actuel de la pandémie de COVID-19, ces résultats soutiennent l’efficacité de la délivrance virtuelle à domicile d’une intervention préventive centrée sur la famille et informée par le trauma, ce qui peut réduire les obstacles aux soins pour les familles militaires comme non militaires.

Par rapport aux parents répartis dans le groupe contrôle (OPE), les parents du groupe FOCUS-EC ont connu une plus forte amélioration des symptômes de TSPT, mais pas des symptômes dépressifs ou anxieux. Cela peut tenir au ciblage spécifique des symptômes de TSPT des parents dans la conception de FOCUS-EC, avec une psychoéducation informée par le trauma et des compétences pour gérer les rappels du trauma et de la perte. Notons que l’effet de l’intervention sur les symptômes de TSPT concernait surtout les mères. Cela peut s’expliquer par la présence plus fréquente des mères que des pères aux séances de FOCUS-EC, même dans les familles biparentales. Parmi les 91 % (n = 477) des visites pour lesquelles la participation des membres de la famille a été notée, seules 194 séances (41 %) ont réuni les deux parents ; sur les 283 séances suivies par un seul parent, la grande majorité (88 %, n = 249) l’ont été par la mère seule. Ainsi, même dans les familles où les deux parents participaient à l’étude, les mères étaient sans doute plus susceptibles de bénéficier de l’intervention.

Une étude d’un autre programme de parentalité destiné aux familles liées à l’armée a observé un schéma semblable d’effets sur les symptômes de TSPT chez les mères mais non chez les pères ; l’équipe l’a interprété en tenant compte du fait que les pères de son échantillon présentaient des niveaux de symptômes de TSPT nettement plus élevés que les mères [49]. Ce n’était pas le cas dans notre échantillon, où les niveaux de symptômes de TSPT étaient comparables chez les mères et les pères. Pris ensemble, les résultats de ces deux études soulignent la grande diversité des configurations de risque et de résilience que l’on peut rencontrer dans les familles liées à l’armée. En outre, plus de la moitié (58 %) des mères de cet échantillon qui déclaraient avoir vécu un événement traumatique n’étaient pas elles-mêmes militaires ou vétéranes, ce qui suggère que leurs symptômes de TSPT provenaient d’événements traumatiques non militaires. Il est donc essentiel que les services auprès des familles de militaires comprennent la multitude d’événements potentiellement traumatiques auxquels les parents peuvent être confrontés, y compris en dehors de l’expérience militaire.

Les familles FOCUS-EC ont aussi connu une plus forte amélioration que les familles OPE sur les mesures déclarées et observées des comportements et des émotions des parents et des enfants. Comme pour l’effet de l’intervention sur les symptômes de TSPT, les mères ont été le principal moteur des effets sur la parentalité et sur l’enfant. Dans le sous-échantillon des mères, l’intervention avait des effets significatifs non seulement sur l’affect et le comportement maternels observés pendant la tâche d’interaction parent-enfant, mais aussi sur l’affect et le comportement observés de l’enfant, et sur les déclarations des mères concernant leur parentalité sensible, la qualité de l’interaction parent-enfant et les problèmes de comportement de l’enfant. Dans le seul sous-échantillon des pères, en revanche, l’unique effet significatif de l’intervention portait sur l’affect et le comportement observés du père. Les pères ayant participé moins souvent que les mères aux séances de FOCUS-EC, il est possible qu’ils aient appris des comportements modélisés par la mère sans percevoir de changement dans leur propre parentalité, faute d’avoir reçu la guidance développementale expliquant pourquoi ce comportement parental comptait. Il est aussi possible que l’amélioration du comportement de l’enfant au cours de l’intervention ait accru la tonalité positive d’ensemble de la dyade père-enfant ; autrement dit, si les comportements de l’enfant étaient plus positifs, il devenait plus facile pour le père de répondre de manière positive et centrée sur l’enfant.

Il est notable que des effets de l’intervention sur l’affect et le comportement de la mère et de l’enfant aient été trouvés à la fois sur les mesures déclarées par les parents et sur les mesures observées. Si l’ensemble de la recherche sur le développement de la famille et de l’enfant intègre couramment des mesures observées de l’interaction parent-enfant, la grande majorité de la recherche sur les familles de militaires repose sur les déclarations des parents et des enfants (pour des exceptions, voir [28, 50]). Que les parents ayant reçu FOCUS-EC (par rapport à ceux de l’OPE) aient montré une plus forte amélioration des comportements observés pendant les interactions parent-enfant apporte un soutien plus solide à l’efficacité de FOCUS-EC que les seules mesures déclarées par les parents, car ces mesures écartent l’hypothèse d’une variance liée à une méthode commune. Ces résultats valent aussi pour les enfants : ceux du groupe FOCUS-EC montraient un engagement positif plus marqué pendant les tâches d’interaction parent-enfant et étaient perçus comme moins difficiles par leur mère que les enfants du groupe OPE. Notons que s’en tenir, dans cette étude, aux mesures autodéclarées par les pères aurait masqué des changements de comportement visibles lors de l’observation d’interactions parent-enfant réelles.

Contrairement aux études d’intervention antérieures auprès des familles de militaires (ADAPT, SFSF), l’intervention FOCUS-EC a été conçue non seulement pour les familles ayant récemment vécu un déploiement, mais plus largement pour les familles liées à l’armée qui traversent tout l’éventail des transitions de la vie militaire. Les familles peuvent par exemple subir des facteurs de stress liés à l’armée pendant des années après un déploiement : séparations répétées dues aux formations militaires, passage du service actif au statut de vétéran, démarches auprès des services des communautés civiles. L’efficacité démontrée de FOCUS-EC dans un échantillon hétérogène quant au statut de service, à la durée et à l’ancienneté des déploiements suggère que le programme est bénéfique pour un large éventail de familles de militaires.

Ces résultats ont des implications importantes pour les systèmes au service des militaires et des vétérans, puisque des effets positifs ont été obtenus avec la délivrance virtuelle d’une intervention préventive de visites à domicile. Les familles liées à l’armée, en particulier celles de la Réserve et des vétérans, rencontrent de multiples obstacles pour accéder à des soins informés par la culture militaire : dispersion géographique, changements de système de soins (par exemple du DOD à la VHA), absence de services familiaux au sein de la VHA et difficultés financières [51]. Certaines interventions ont contourné ces obstacles par des modèles de visites à domicile en présentiel [29], mais les visites à domicile peuvent être coûteuses, avec un coût annuel moyen estimé à 8 497 $ par famille [52], et ne sont pas toujours réalisables auprès d’une population très dispersée. La délivrance virtuelle à domicile peut aussi être utile pour mobiliser des familles séparées par la distance, par exemple pendant une école d’officiers ou une mission opérationnelle. Les taux élevés de présence aux séances dans cette étude (82 % ont suivi cinq séances ou plus) suggèrent que les visites à domicile par une plateforme de télésanté sont faisables et acceptables pour cette population de familles ayant de jeunes enfants. L’impact de FOCUS-EC délivré à distance est d’autant plus notable que l’étude employait un groupe contrôle actif, qui avait lui aussi accès à une plateforme en ligne offrant des ressources éducatives de qualité sur la parentalité, de celles qu’on utilise habituellement pour soutenir les familles liées à l’armée. Les parents de la condition OPE se sont d’ailleurs assez peu engagés dans les modules éducatifs autoguidés. Heureusement, avec l’essor de technologies plus interactives, les interventions virtuelles peuvent produire des effets positifs tout en contournant les obstacles aux soins, et en gardant le bénéfice d’un engagement en direct.

Limites

Malgré des résultats prometteurs, la taille de notre échantillon a pu limiter la capacité à repérer d’autres effets de l’intervention. Si l’hétérogénéité de l’échantillon peut être vue comme une force, l’inclusion de familles d’active, de la Réserve et de vétérans a pu limiter notre capacité à caractériser précisément l’échantillon et les effets de l’intervention, et elle a des conséquences pour la généralisation. Les études futures devraient envisager d’évaluer l’impact dans des populations précises de familles liées à l’armée (vétérans, active, minorités ethniques et raciales, etc.), ce qui pourrait orienter le développement d’interventions culturellement adaptées, comme celles qui ont été entreprises pour FOCUS dans d’autres contextes auprès de familles liées à l’armée d’origines ethniques et raciales diverses [53]. La conscience de la taille limitée de l’échantillon a pesé sur notre choix des covariables à inclure dans les modèles statistiques. Un petit nombre de covariables a été retenu a priori, comme il est conseillé pour les essais randomisés [54], en sachant que d’autres facteurs susceptibles d’avoir influencé l’efficacité de l’intervention ont été omis et restent à étudier. Comme indiqué plus haut, la présence des pères aux séances était relativement faible, ce qui a pu limiter notre capacité à évaluer l’impact direct de la participation à l’intervention sur les résultats des pères. La fidélité interjuges était faible pour l’un des scores composites utilisés dans les analyses de résultats (l’affect observé des pères à l’entrée dans l’étude). Après des analyses exploratoires post hoc pour comprendre cette CCI relativement basse (0,45), nous avons établi que le sous-ensemble de données doublement codé pour la fiabilité présentait une étendue plus restreinte que le reste des données parentales observées (y compris l’échantillon complet des données des pères à l’entrée, des mères à l’entrée et des pères au suivi). On sait que la restriction de l’étendue fait baisser les CCI [55]. Étant donné l’étendue plus large de l’échantillon complet des données des pères à l’entrée, et des CCI adéquates à excellentes pour tous les autres codes, nous avons choisi de mener les analyses prévues pour tous les codes observés. Nous estimons en outre que cette décision a probablement eu un effet conservateur sur les inférences, en raison d’une puissance réduite attribuable à une erreur de mesure potentiellement élevée. Notons que les parents de cette étude présentaient des niveaux de dépression et d’anxiété relativement bas par rapport à ceux rapportés antérieurement pour des familles d’active demandant des services de prévention familiale [32]. Les familles en demande d’aide peuvent bénéficier de l’intervention autrement, ou à un autre degré, que les familles activement recrutées de cette étude, ce qui a pu limiter notre capacité à repérer un impact sur les symptômes psychiques des parents pertinent pour une population plus en détresse de familles liées à l’armée.

Implications cliniques

Les résultats soulignent l’importance de modèles d’intervention préventive familiale informés par le trauma pour les familles liées à l’armée ayant de jeunes enfants, dans le contexte des transitions de la vie militaire, y compris les expériences liées au déploiement. De même que le stress et l’adversité peuvent se répercuter dans tout le système familial, la résilience le peut aussi. En mobilisant toute la famille, FOCUS-EC s’adresse au bien-être psychique des parents et aux relations parent-enfant à travers un modèle systémique familial. Outre une guidance développementale et parentale, l’intervention offre l’occasion d’apprendre et d’exercer des compétences de résilience essentielles, comme la communication familiale et la gestion des rappels du trauma. En outre, les activités de récit familial et de régulation émotionnelle favorisent la capacité des parents à réfléchir aux pensées, aux émotions et aux expériences de leur enfant dans une perspective développementale, avec des bénéfices possibles pour les relations parent-enfant.

Les résultats présentés ont aussi des implications plus larges pour les politiques de santé et les pratiques de mise en œuvre. Ils peuvent concerner toute population qui rencontre des obstacles pour recevoir des soins de santé comportementale en présentiel, notamment les personnes vivant en zone rurale, ayant peu de moyens de transport, des horaires de travail atypiques, un handicap physique, un état de santé fragile, ou vivant dans des communautés où les soins de santé mentale sont stigmatisés. Au moment où nous écrivons, le monde affronte une pandémie mondiale (la COVID-19) qui amène de nombreux services de santé comportementale à adopter rapidement de nouvelles stratégies [56] pour servir les enfants et les familles. Cette étude s’ajoute à une littérature restreinte mais croissante qui soutient la délivrance virtuelle à domicile de soins de santé comportementale pour les parents et les enfants (par exemple la thérapie d’interaction parent-enfant par internet ; [57]), et donne l’espoir que des modèles existants puissent être adaptés avec succès à une délivrance à distance.

Synthèse

Les facteurs de stress associés à la vie militaire peuvent nuire au développement de l’enfant, au bien-être psychique des parents et aux relations parent-enfant et familiales. Cet essai contrôlé randomisé a évalué l’efficacité de Families OverComing Under Stress-Early Childhood (FOCUS-EC), une intervention préventive centrée sur la famille et informée par le trauma, conçue pour favoriser la résilience familiale, une parentalité efficace, des relations parent-enfant positives et le bien-être psychique dans un contexte de stress et d’adversité. FOCUS-EC a été délivré par des visites à domicile virtuelles, pour renforcer la validité écologique et l’accès aux soins de familles liées à l’armée ayant de jeunes enfants qui pourraient avoir du mal à obtenir des services classiques en clinique.

Des familles liées à l’armée ayant des enfants de 3 à 6 ans (n = 199 familles ; 194 mères, 155 pères, 199 enfants) ont été réparties au hasard entre la condition d’intervention FOCUS-EC (n = 99) et une condition contrôle d’éducation parentale en ligne (n = 100). Les symptômes de santé psychique des parents, le comportement de l’enfant, la parentalité et les relations parent-enfant ont été examinés par les déclarations des parents (à l’entrée dans l’étude, à 3, 6 et 12 mois) et par des tâches d’interaction observées (à l’entrée et à 12 mois). Des modèles de régression longitudinaux ont montré qu’à 12 mois, les familles FOCUS-EC connaissaient des améliorations significativement plus importantes que les familles du programme d’éducation parentale en ligne sur les comportements d’enfant difficile déclarés par les parents, les pratiques parentales déclarées par les mères, l’affect et le comportement observés de l’enfant, et l’affect et le comportement observés du parent. Les parents FOCUS-EC ont aussi connu une plus forte diminution des symptômes de stress post-traumatique à 6 mois.

FOCUS-EC a donc eu un effet positif durable sur les symptômes de TSPT des parents, les relations parent-enfant et le comportement de l’enfant dans des familles liées à l’armée ayant des enfants de 3 à 6 ans. La délivrance de FOCUS-EC par télésanté dans cette étude montre le potentiel de la délivrance virtuelle à domicile d’interventions préventives pour les familles de jeunes enfants confrontées à l’adversité.