Einleitung

Es wird angenommen, dass Kinder unter sechs Jahren überproportional potenziell traumatischen interpersonellen Erfahrungen ausgesetzt sind, etwa Partnerschaftsgewalt (intimate partner violence, IPV), Misshandlung und dem Verlust eines Elternteils (United States Department of Health & Human Services, 2022; Woolgar et al., 2021). Aufgrund ihrer Abhängigkeit von Bezugspersonen in Bezug auf Sicherheit und Emotionsregulation, der raschen, noch andauernden Gehirnentwicklung und begrenzter kognitiver Fähigkeiten wird vermutet, dass kleine Kinder für solche Erfahrungen besonders verletzlich sein könnten (Dunn et al., 2017; McCrory et al., 2012). Die meisten Kinder zeigen Resilienz und kehren nach traumatischen Ereignissen zu einem normalen Funktionsniveau zurück. Dennoch erfüllen schätzungsweise bis zu 20% der traumaexponierten Kinder unter sechs Jahren die Kriterien einer PTBS (De Young & Landolt, 2018). Die Prävalenz der Diagnosen in dieser Altersgruppe scheint nach interpersonellen und wiederholten Ereignissen höher zu sein als nach nicht-interpersonellen oder einmaligen Ereignissen (Woolgar et al., 2021). Darüber hinaus können auch schwere nicht-interpersonelle Belastungen wie Unfälle und medizinische Traumata bei Kindern zu erheblichen negativen psychiatrischen und verhaltensbezogenen Folgen führen (Copeland et al., 2007).

Potenziell traumatische Ereignisse betreffen häufig sowohl Kinder als auch Bezugspersonen, und die Auswirkungen eines Traumas in der frühen Kindheit sollten im Kontext der Eltern-Kind-Beziehung betrachtet werden (De Young & Landolt, 2018). Studien zum Beziehungskontext nach traumatischen Ereignissen aus bindungstheoretischer Perspektive haben zum Verständnis beigetragen, wie Kindheitstraumata, an denen Bezugspersonen beteiligt sind, sich negativ auf das kleine Kind auswirken können (Sroufe et al., 2005). Es wurde angenommen, dass die Bindungsqualität ein wichtiger Faktor für die Fähigkeit von Kindern ist, traumatische Erfahrungen zu verarbeiten, und es wurde betont, dass anerkannt werden muss, dass traumatische Ereignisse eine bestehende Bindung beschädigen können (Chu & Lieberman, 2010). Lang anhaltender traumatischer Stress bei Bezugspersonen kann die Fürsorgefähigkeit untergraben (Fong et al., 2019). Darüber hinaus kann eine Traumatisierung der Bezugsperson zu Einschränkungen in der Fürsorge führen, die die Entwicklung des selbst nicht exponierten kleinen Kindes stören (van Ee et al., 2016).

Fürsorge wurde als komplexer Prozess beschrieben, der frühere Beziehungserfahrungen ebenso widerspiegelt wie vergangene und aktuelle Erfahrungen mit einem Kind. Fürsorge und kindliche Bindung sind daher miteinander verknüpft und werden über Generationen weitergegeben (Solomon & George, 1996, 2011). Fürsorge, die beispielsweise beängstigende und/oder verängstigte, intrusive, zurückgezogene oder rollenvertauschende Verhaltensweisen umfasst, wurde mit Bindungsdesorganisation in Verbindung gebracht (Sleed et al., 2021). Ein desorganisierter oder ängstlich-vermeidender Bindungsstil gegenüber einem oder beiden Elternteilen tritt bei Kindern, die potenziell traumatischen Ereignissen wie Partnerschaftsgewalt, Misshandlung und Vernachlässigung ausgesetzt waren, häufiger auf (Forslund et al., 2021). Zudem scheint eine desorganisierte Bindung das Risiko posttraumatischer Symptome bei exponierten Kindern zu erhöhen (McDonald et al., 2008) und ist mit weniger positiven Ergebnissen in der allgemeinen kindlichen Entwicklung verbunden (Fearon et al., 2010).

Die Forschung zeigt, dass sich etwa 50% der kleinen Kinder mit Traumasymptomen nicht erholen und dauerhafte Beeinträchtigungen haben werden (Scheeringa et al., 2005). Die meisten traumafokussierten Therapiemethoden sind jedoch für Kinder im Schulalter und Jugendliche konzipiert, und es fehlen substanzielle Forschungsdaten zu Kindern unter fünf Jahren (Gutermann et al., 2016; Sleed et al., 2022). Zudem weist die verfügbare Forschung zur Traumabehandlung bei kleinen Kindern mehrere Schwächen auf, vor allem aufgrund kleiner Stichproben und fehlender Follow-up-Daten (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020, Sleed et al., 2022). In Schweden gibt es nur wenige Kliniken, die eine spezialisierte Behandlung für kleine Kinder anbieten, und ihre Kapazitäten an therapeutischer Kompetenz sind begrenzt (Furmark & Neander, 2018). Angesichts der erhöhten Expositionsrisiken, der Verletzlichkeit, der weitreichenden negativen Folgen und des begrenzten Zugangs zu traumafokussierter Behandlung sind langfristige Behandlungseffekte bei kleinen Kindern von zentralem Interesse, insbesondere in einem naturalistischen klinischen Setting.

Traumafokussierte Psychotherapie für kleine Kinder

Trotz der Schwächen der Forschung zu psychotherapeutischen Interventionen für kleine Kinder, einschließlich traumafokussierter Behandlungen, ihrer Limitationen und fehlender Follow-up-Daten (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020), scheinen frühe Interventionen wichtig zu sein, um negative Entwicklungsfolgen zu verhindern, da sie Veränderungen in den Beziehungs-, Körper- und psychischen Gesundheitsverläufen traumaexponierter Kinder fördern (Sleed et al., 2022).

Aktuelle Übersichtsarbeiten liefern vielversprechende Ergebnisse für einige wirksame Behandlungsmethoden für traumatisierte kleine Kinder, darunter die Kind-Eltern-Psychotherapie (CPP) (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2022). Obwohl mehrere Studien positive Ergebnisse zeigen, muss die Anwendbarkeit der CPP bei unterschiedlichen traumatischen Ereignissen weiter evaluiert werden; zudem gilt es, sowohl individuelle als auch behandlungsbezogene Prädiktoren, Zusammenhänge zwischen der Besserung posttraumatischer Symptome bei Kindern und Bezugspersonen sowie die Langzeitergebnisse zu untersuchen (Alto et al., 2021; Hagan et al., 2017).

Langzeiteffekte traumafokussierter Interventionen für kleine Kinder

Die Evidenz zur langfristigen Wirksamkeit verschiedener PTBS-Behandlungen bei kleinen Kindern ist unzureichend (Mavranezouli et al., 2020). Follow-ups nach 6 und 12 Monaten bei Kindern im Alter von 4–13 Jahren, die verschiedene traumafokussierte Behandlungen erhalten hatten, zeigten anhaltend positive Ergebnisse: weniger Angst (Mannarino et al., 2012; Salloum et al., 2022), besseres Sozialverhalten, weniger externalisierende und internalisierende Probleme (McDonald et al., 2006) sowie weniger PTBS-Symptome (Lempertz et al., 2023; Pernebo et al., 2019). Auch ein verringerter Stress der Bezugspersonen wurde festgestellt (Mannarino et al., 2012; McDonald et al., 2006; Salloum et al., 2022). Eine Follow-up-Studie berichtete jedoch widersprüchliche Ergebnisse: Der Rückgang kindlicher Verhaltensprobleme nach der Intervention hatte beim 12-Monats-Follow-up keinen Bestand (Grip et al., 2012). Die Langzeiteffekte von Traumabehandlungen bleiben somit unklar.

Unklar ist auch, welche Kinder beim Follow-up am meisten von den Behandlungen profitieren. Eine Studie ergab, dass Kinder mit stärkeren internalisierenden und depressiven Symptomen vor der Behandlung beim Follow-up offenbar weniger profitierten (Mannarino et al., 2012), während eine andere Studie ergab, dass Kinder mit den schwersten Traumasymptomen am meisten profitierten (Pernebo et al., 2019). Zudem betreffen die meisten Follow-up-Studien Kinder im Schulalter und umfassen nur wenige Kinder unter fünf Jahren. Nur wenige Studien haben Beziehungs- oder Bindungsperspektiven evaluiert.

Langfristige Behandlungseffekte der Kind-Eltern-Psychotherapie

Die CPP ist eine der wenigen Interventionen, die für traumatisierte Säuglinge, Kleinkinder und Kinder im Vorschulalter einschließlich ihrer Bezugspersonen konzipiert wurden. Die dyadische Behandlungsmethode ist traumafokussiert und soll die Eltern-Kind-Beziehung verbessern, eine sichere Bindung fördern und kontextuelle Faktoren wie familiäre und kulturelle Werte berücksichtigen. Die Intervention richtet sich auf traumatische Stressreaktionen sowohl bei Bezugspersonen als auch bei Kindern, fördert die Affektregulation und verändert maladaptive mentale Repräsentationen und Verhaltensweisen bei Kind und Bezugsperson sowie ihre Beziehung. Die gemeinsame Erarbeitung eines Traumanarrativs ist zentral für die emotionale Verarbeitung belastender Erfahrungen und für die Bearbeitung von Schwierigkeiten in der dyadischen Interaktion. Empfohlen werden wöchentliche Sitzungen, 20 oder mehr; die Behandlungsdauer kann jedoch je nach den Bedürfnissen von Kind und Bezugsperson kürzer sein. Eine ausführliche Beschreibung der Behandlungsmethode findet sich bei Lieberman und ihrem Team (2015). Nach CPP wurden bei Kindern und Bezugspersonen vielfältige positive Ergebnisse nach Belastungen wie Partnerschaftsgewalt, Misshandlung und traumatischem Verlust nachgewiesen (Lieberman et al., 2015; Rizo et al., 2011).

Die Langzeiteffekte der CPP wurden in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) evaluiert (Cicchetti et al., 2011; Ghosh Ippen et al., 2011; Guild et al., 2017, 2021; Lieberman et al., 2006; Stronach et al., 2013; Toth et al., 2015). Analysen von 6-Monats-Follow-up-Daten von Kindern, die Partnerschaftsgewalt ausgesetzt waren, und ihren Müttern zeigten, dass die Verbesserungen bei kindlichen Verhaltensproblemen und mütterlichen psychiatrischen Symptomen in der CPP-Gruppe erhalten blieben, verglichen mit einer Kontrollgruppe, die Case-Management und Einzelpsychotherapie für Erwachsene erhielt (Lieberman et al., 2006). Eine Studie von Ghosh Ippen und ihrem Team (2011) ergab, dass die Verbesserungen bei PTBS- und Depressionssymptomen, komorbiden Diagnosen und Verhaltensproblemen der Kinder sowie bei PTBS- und Depressionssymptomen der teilnehmenden Mütter in einer Hochrisikogruppe (Kinder, die vier oder mehr traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren) signifikant größer waren und erhalten blieben, verglichen mit einer Gruppe, die kommunale Versorgungsangebote erhielt. Einjahres-Follow-ups misshandelter Kinder und ihrer Mütter, die CPP erhalten hatten, zeigten eine signifikante Abnahme sowohl des kindlichen als auch des mütterlichen Stresses im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Intervention (Cicchetti et al., 2011; Toth et al., 2015).

Eine weitere Studie zeigte, dass misshandelte Kinder, die CPP erhielten, beim Einjahres-Follow-up mit größerer Wahrscheinlichkeit eine sichere Bindung aufwiesen als Kinder, deren Bezugspersonen eine psychoedukative Elternintervention oder die üblichen kommunalen Versorgungsangebote erhielten (Stronach et al., 2013). Ein Langzeit-Follow-up ergab, dass Kinder, die als Kleinkinder mit ihren depressiven Müttern CPP erhalten hatten, im Alter von neun Jahren häufiger einen Wechsel zu einer sicheren Bindung zeigten, was mit einem höheren Maß an mütterlicher Wärme verbunden war, verglichen mit einer unbehandelten Kontrollgruppe (Guild et al., 2021). Sichere Bindung war zudem mit weniger kindlicher Wut und weniger Problemverhalten verbunden, was sich nicht zuletzt in den Einschätzungen der Lehrkräfte zur Kompetenz im Klassenzimmer zeigte, sowie mit positiven Beziehungen zu Gleichaltrigen, im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe (Guild et al., 2017). Die langfristigen Behandlungseffekte der CPP sind somit vielversprechend: Sie zeigen eine Abnahme kindlicher Verhaltensprobleme, von Stress, Depression und PTBS-Symptomen sowie eine aufrechterhaltene sichere Bindung bei Kindern. Darüber hinaus scheint die CPP die Verbesserungen bei Stress, PTBS- und psychiatrischen Symptomen der behandelten Bezugspersonen aufrechtzuerhalten.

Die Verbreitung der CPP außerhalb der Vereinigten Staaten von Amerika (USA) ist begrenzt. Eine Machbarkeitsstudie aus Schweden (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015) zeigte eine gute Akzeptanz der CPP bei Therapierenden und Bezugspersonen sowie positive Tendenzen beim psychischen Wohlbefinden und allgemeinen Funktionsniveau der Kinder. Es ergaben sich keine Hinweise auf einen Bedarf an kulturellen Anpassungen der Methode. Eine qualitative Interviewstudie mit Bezugspersonen berichtete über eine positive Entwicklung beim kindlichen Wohlbefinden, bei den Fürsorgekompetenzen und in der Beziehung zwischen Bezugsperson und Kind nach der CPP (Norlén et al., 2021). In der Folge wurde vorgeschlagen, die Wirksamkeit der CPP im Rahmen einer naturalistischen klinischen Praxis in Schweden zu untersuchen (Norlén et al., 2024), ebenso wie die langfristigen Behandlungseffekte (die vorliegende Studie).

Prädiktoren und Ergebnisse der Behandlung

Das Wissen über Umstände, die Psychotherapieeffekte beeinflussen, ist begrenzt, etwa über individuelle Bedingungen, die bestimmen, bei wem eine Behandlung wirkt (Moderatoren), und über die Mechanismen, durch die eine Behandlung ihre Effekte erzielt (Mediatoren). Studien zur Traumabehandlung bei Kindern haben Moderatoren des Behandlungsergebnisses selten untersucht, vermutlich weil kleine Stichproben die Analysen einschränken; Übersichtsarbeiten berichten uneinheitliche Ergebnisse, und die Schlussfolgerungen sind vorläufig (Woolgar et al., 2021). Eine aktuelle Übersichtsarbeit von Dorsey und ihrem Team (2017) zu psychosozialen Behandlungsmethoden für traumaexponierte Kinder ergab, dass demografische Merkmale wie Alter und Geschlecht des Kindes die Ergebnisse offenbar nicht moderieren, während das elterliche Funktionsniveau, die Behandlungsdosis, der Einsatz expliziter Exposition in der Behandlung und plötzliche Behandlungsfortschritte die Effekte auf traumatische Stresssymptome moderieren.

Eine Studie zu Moderatoren von Symptomveränderungen während der CPP zeigte, dass Verbesserungen der PTBS-Symptome bei den Eltern mit einer Abnahme von Vermeidungs- und Übererregungssymptomen bei ihrem Kind einhergingen (Hagan et al., 2017). Die Verbesserungen bei Eltern und Kind waren in Dyaden mit weniger lebenslangen Belastungsfaktoren des Elternteils und weniger Behandlungssitzungen größer und bei Mädchen vorteilhafter als bei Jungen. Unsere frühere Studie, die die Zusammenhänge zwischen den Behandlungsergebnissen bei Kindern und Bezugspersonen untersuchte, deutete darauf hin, dass die Wirksamkeit der CPP für das Kind mit seinem Ausmaß an Traumasymptomen vor der Behandlung zusammenhing und mit dem Grad, in dem sich die Beziehung zur Bezugsperson während der Behandlung verbesserte (Norlén et al., 2024).

Das Wissen über Prädiktoren der Symptomveränderung beim Follow-up ist begrenzt. In einer Studie erwies sich ein hohes Maß an Traumaexposition vor der Behandlung als positiver Moderator des Ergebnisses, das heißt, beim 6-Monats-Follow-up zeigten sich bei Kindern und Müttern, die CPP erhalten hatten, stärkere Abnahmen von PTBS- und Depressionssymptomen als in einer weniger exponierten Gruppe (Ghosh Ippen et al., 2011). Anzumerken ist, dass auch die weniger exponierte Gruppe von der CPP profitierte.

Das Verhältnis zwischen Moderatoren und Mediatoren erscheint somit mehrdeutig und komplex, was die Interpretation erschwert, ob eine Bedingung das Ergebnis moderiert oder mediiert, selbst in Studien mit großen Stichproben und in RCTs (Kraemer et al., 2002). Gleichwohl ist es für die Entwicklung von Behandlungsmethoden unerlässlich, diese Aspekte und Unterschiede in den Effekten zu erkennen und zu verstehen. Daher wurde vorgeschlagen, identifizierte Ausgangsmaße, die das Ergebnis beeinflussen, als unspezifische Prädiktoren des Ergebnisses zu bezeichnen (Kraemer et al., 2002). In der vorliegenden Studie gehen wir von diesem Verständnis aus, wenn wir mögliche Prädiktoren des Behandlungsergebnisses beim Follow-up untersuchen.

Ziel und Forschungsfragen

Diese Studie untersuchte die Langzeiteffekte der CPP und mögliche Prädiktoren des Behandlungsergebnisses in einer Stichprobe kleiner Kinder und ihrer Bezugspersonen bei einem 6-Monats-Follow-up nach der Behandlung in naturalistischen klinischen Settings in Schweden.

Folgende Forschungsfragen wurden behandelt:

• Wie ist die Langzeitwirkung der CPP auf die posttraumatischen Stresssymptome des Kindes?
• Wie sind die Langzeitwirkungen der CPP auf die posttraumatischen Stresssymptome der Bezugspersonen und auf ihre Wahrnehmung von Anzeichen desorganisierter Fürsorge in der Beziehung zu ihrem Kind?
• Welche möglichen prädiktiven Effekte haben die Art der Traumaexposition des Kindes (d. h. interpersonelles gegenüber nicht-interpersonellem Trauma), der Schweregrad der Traumasymptome und die Anzahl der Therapiesitzungen auf das Ergebnis der CPP?

Methode

Studiendesign

Es handelte sich um eine Eingruppenstudie im Prä-post-Design mit einem 6-Monats-Follow-up in einem naturalistischen, multizentrischen klinischen Setting. Die Erhebungen erfolgten vor der Therapie (T1), nach ≤ 20 dyadischen Sitzungen (T2) und bei einem Follow-up sechs Monate nach Behandlungsende (T3).

Teilnehmende

Die Stichprobe umfasste 37 Kinder (12 Mädchen und 25 Jungen) und ihre Bezugspersonen (n = 37): 24 leibliche Mütter, 2 leibliche Väter und 11 Pflegemütter. Die Kinder waren zu Therapiebeginn 2 bis 6 Jahre alt (M = 4.62, SD = 1.05). Die meisten Kinder waren 4–5 Jahre alt (n = 26), ein kleinerer Teil 3 Jahre (n = 6) und 2 Jahre (n = 4), und ein Kind war sechs Jahre alt. Die Mehrheit der Bezugspersonen (81%) war erwerbstätig, 19% waren langzeitkrankgeschrieben, 54% hatten einen Abschluss der Sekundarstufe II, 38% einen Hochschulabschluss und 8% einen Grundschulabschluss.

Die Exposition der Kinder gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen wurde zu T1 mit The Linköping Youth Lifetime Event Scale – Parent (LYLES-P) (Nilsson et al., 2012) und The Violence against the Child (VMB) (Almqvist & Broberg, 2004; Broberg et al., 2015) erhoben. Die meisten Kinder, 70% (n = 26), waren interpersonellen potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt gewesen, z. B. Partnerschaftsgewalt, körperlicher und psychischer Misshandlung; 62% (n = 23) waren nicht-interpersonellen potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt gewesen, z. B. Unfällen, Krankenhausbehandlungen und Verlusten; und für 73% (n = 27) wurde berichtet, dass sie unter belastenden Umständen gelebt hatten, z. B. langwieriger Krankheit, Trennung oder Scheidung der Eltern, Alkoholmissbrauch und psychischen Problemen in der Familie. Laut LYLES-P waren die meisten Kinder mehreren potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt gewesen: 73% (n = 27) vier Ereignissen und mehr, 14% (n = 5) drei Ereignissen und 11% (n = 4) zwei Ereignissen oder weniger. Der Anteil der Kinder, die laut VMB und LYLES-P verschiedenen Formen interpersoneller Gewalt ausgesetzt waren, ist in Tabelle 1 dargestellt.

Die Exposition der Bezugspersonen gegenüber potenziell traumatischen Ereignissen wurde zu T1 mit The Linköping Youth Lifetime Event Scale (LYLES) (Nilsson et al., 2010) und The Violence within the Family (VIF) (Broberg et al., 2015) erhoben. Die Angaben der Bezugspersonen in der LYLES ergaben eine mittlere Exposition gegenüber potenziell traumatischen interpersonellen Ereignissen von 4.21 (SD = 2.17), während die mittlere Exposition gegenüber potenziell traumatischen nicht-interpersonellen Ereignissen 6.88 (SD = 2.48) betrug. Der Mittelwert für belastende Kindheitsumstände lag bei 2.79 (SD = 1.75). Laut VIF gab etwa die Hälfte der Bezugspersonen an, als Erwachsene Partnerschaftsgewalt ausgesetzt gewesen zu sein (51% körperliche und 46% psychische Misshandlung).

Ablauf

Neun Kliniken, die unter anderem Behandlungen für traumaexponierte Kinder anbieten, wirkten an der Studie mit. Acht waren reguläre kinder- und jugendpsychiatrische Versorgungseinrichtungen, eine war eine Nichtregierungsorganisation. Die Behandlungen wurden von CPP-zertifizierten Therapierenden und von Therapierenden in laufender CPP-Ausbildung durchgeführt (N = 22).

Die Therapierenden informierten alle infrage kommenden Bezugspersonen und gesetzlichen Vertretungen über die Studie und holten deren schriftliche Einwilligung ein. Bezugspersonen und gesetzliche Vertretungen wurden darüber informiert, dass die Teilnahme freiwillig war und jederzeit ohne Auswirkungen auf die weitere Behandlung beendet werden konnte. Wenn es möglich erschien, wurden die Kinder mündlich über die Studie informiert und um ihre mündliche Zustimmung gebeten. Die Fragebögen wurden von den Therapierenden ausgegeben und angesichts des jungen Alters der Kinder sämtlich von den Bezugspersonen ausgefüllt, und zwar zu Therapiebeginn (T1), nach 20 dyadischen Sitzungen oder weniger, falls die Therapie kürzer war (T2), und sechs Monate nach Abschluss der Therapie (T3). Die Gesamtzahl der dyadischen Therapiesitzungen, die Kinder und Bezugspersonen erhielten, lag zwischen 11 und 71 (M = 29.68, Mdn = 23.50, SD = 17.32). Jede therapeutische Fachkraft erhob Daten von einer bis drei Dyaden in Behandlung. Die Daten wurden zwischen 2017 und 2023 erhoben.

Die Kliniken folgten ihren üblichen Abläufen für Zuweisung und Diagnostik, woraus sich eine heterogene Stichprobe von Kindern ergab, die von Bezugspersonen oder anderen Stellen zugewiesen wurden. Einschlusskriterien für die Kinder waren: (i) Exposition gegenüber mindestens einem potenziell traumatischen Ereignis (entsprechend dem A-Kriterium der posttraumatischen Belastungsstörung nach der Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC: 0–5 (Zero to Three, 2016), (ii) psychiatrische Symptome, die als mit diesen Erfahrungen zusammenhängend eingeschätzt wurden, (iii) eine Empfehlung für eine spezialisierte psychotherapeutische Behandlung nach der klinischen Abklärung und (iv) ein Alter von 1–6 Jahren zu Therapiebeginn. Einschlusskriterien für die Bezugspersonen, leibliche Eltern ebenso wie Pflegeeltern, waren, dass sie nicht die gewaltausübende Person waren, für die tägliche Versorgung des Kindes verantwortlich waren, an der Behandlung teilnehmen konnten und in der Lage waren, die Fragebögen ohne Unterstützung durch professionelles Dolmetschen auszufüllen. Ausschlusskriterien waren, dass beim Kind kein Bedarf an traumafokussierter Behandlung bestand oder dass eine gesetzliche Vertretung der Behandlung nicht zustimmte.

Messinstrumente

Von T1 bis T3 wurden dieselben drei Messinstrumente verwendet, um die Ergebnisse bei den posttraumatischen Stresssymptomen von Kind bzw. Bezugsperson sowie bei den Anzeichen desorganisierter Fürsorge zu erfassen. Alle Instrumente wurden von den Bezugspersonen ausgefüllt.

Posttraumatische Stresssymptome bei Kindern und Bezugspersonen

The Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC; Briere et al., 2001; Nilsson & Svedin, 2012) ist ein breit angelegtes Fremdbeurteilungsinstrument, das von der Bezugsperson ausgefüllt wird und Traumasymptome bei Kindern im Alter von 3–12 Jahren erfasst. Die TSCYC besteht aus 90 Items und enthält neun klinische Skalen. Die Skala für den gesamten posttraumatischen Stress besteht aus drei Subskalen, nämlich Intrusion, Vermeidung und Übererregung; die übrigen Skalen sind Angst, Depression, Wut/Aggression, Dissoziation und sexuelle Auffälligkeiten. Der vorgeschlagene klinische Cut-off ist ein T-Wert von 70, der auf eine PTBS hinweist, während T-Werte von 65–69 auf mäßige traumatische Stressprobleme hinweisen. Schwedische Normdaten liegen vor (Nilsson et al., 2012). In dieser Studie wurden die Rohwerte der Subskala für den gesamten posttraumatischen Stress als primäres Ergebnismaß verwendet. Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug .87.

The Impact of Event Scale-Revised (IES‐R; Weiss, 2004) ist ein Selbstbeurteilungsinventar für Traumasymptome, das die subjektive Belastung bei Erwachsenen erfasst. Die IES-R enthält 22 Items und beruht auf drei Subskalen: Intrusion, Vermeidung und Übererregung. Obwohl die IES-R kein diagnostisches Instrument ist, wird angenommen, dass ein Mittelwert von ≥ 1.8 im Gesamtwert auf eine PTBS hinweist. Die Analysen beruhen auf den mittleren Rohwerten als primären Ergebnismaßen. Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug .96.

Anzeichen desorganisierter Fürsorge

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ; Solomon & George, 2011) ist ein Screeninginstrument für desorganisierte Fürsorge gegenüber Kindern im Alter von 3–11 Jahren. Das Instrument beruht auf dem Konzept der desorganisierten Fürsorge, die als eine mit dem Versagen beim Schutz des Kindes verbundene Fürsorgequalität beschrieben wird. Desorganisierte Fürsorge steht im Zusammenhang mit der Selbsteinschätzung der Bezugsperson, in den Interaktionen mit ihrem Kind hilflos zu sein, wenn sie von Angst oder Kontrollverlust überwältigt wird (Solomon & George, 1996). Der Fragebogen besteht aus 25 Aussagen zu erlebter Hilflosigkeit, Angst und Rollenumkehr zwischen Kind und Bezugsperson, also Fürsorge durch das Kind. Der CHQ ergibt einen Gesamtwert zwischen 25 und 125. Hohe Werte weisen auf desorganisierte Fürsorge hin. Die Analysen beruhen auf den mittleren Rohwerten der Gesamtskala als primären Ergebnismaßen. Cronbachs Alpha für die Gesamtskala betrug .59.

Datenanalyse

Alle statistischen Berechnungen wurden mit SPSS Statistics 28.0.1.1 und 29.0.0 durchgeführt. Das Alpha-Niveau wurde auf 0.05 festgelegt. Die Behandlungseffekte während des Follow-up-Zeitraums wurden mit stückweisen linearen gemischten Modellen untersucht (Abschnitt eins: T1-T2, Abschnitt zwei: T2-T3). Für alle Modelle wurde angenommen, dass die Residuen auf Ebene 1 unabhängig und identisch verteilt sind. Die Modellgüte wurde mit dem Akaike-Informationskriterium (AIC) bewertet, wobei eine Abnahme des AIC um ≤ 2 eine bessere Anpassung anzeigte (Burnham & Anderson, 2004). Aufgrund der begrenzten Stichprobengröße beruhten alle Analysen auf den Gesamtwerten der Instrumente. Die Effektstärken innerhalb der Gruppe wurden anhand modellgeschätzter Mittelwertdifferenzen berechnet, geteilt durch die Standardabweichung vor der Behandlung, wie von Feingold (2009) empfohlen. Mögliche Prädiktoren des Ergebnisses wurden analysiert, indem sie als zentrierte Kovariaten in die linearen gemischten Modelle aufgenommen und mit den Zeitvariablen (Abschnitt 1 und Abschnitt 2) in Interaktion gesetzt wurden. Die Prädiktoren wurden am Gesamtmittelwert zentriert, das heißt, der Gesamtmittelwert der Werte aller Personen im Prädiktor wurde vom individuellen Wert im Prädiktor zu Baseline abgezogen. Für signifikante Prädiktoren und Moderatoren verglichen wir als Effektmaß die geschätzten Steigungen zwischen den Gruppen (im Fall dichotomer Prädiktoren/Moderatoren). Bei kontinuierlichen Maßen wurden die Steigungen an verschiedenen Werten des Prädiktors/Moderators verglichen (Stichprobenmittelwert ± 1 Standardabweichung). Die geschätzten Steigungsdifferenzen wurden durch die gepoolte Standardabweichung zu Baseline geteilt, um eine standardisierte Mittelwertdifferenz zu erhalten (Cohens d; Feingold, 2009).

Dropout und fehlende Daten

Zwei Dyaden schieden zwischen T1 und T2 aus, und zu T3 gingen aus verschiedenen Gründen insgesamt zwölf Dyaden verloren: Acht waren nicht erreichbar, eine lebte mit geschützter Identität, und in drei Fällen hatte die therapeutische Fachkraft ihre Stelle verlassen, was den Kontakt für das Follow-up verhinderte.

Fehlende Daten wurden mittels Restricted-Maximum-Likelihood-Schätzung behandelt. Der Anteil fehlender Daten für die Studienvariablen lag zwischen 3% und 38%. Die Analysen der TSCYC beruhen auf 37 Kindern, die Analysen von IES und CHQ auf 36 Teilnehmenden, da eine Bezugsperson das Ausfüllen dieser Instrumente ablehnte. Eine Dropout-Analyse mittels t-Test für gepaarte Stichproben zeigte, dass die Ausfälle vermutlich zufällig waren, da sich zwischen den Dyaden, die am Follow-up teilnahmen, und denen, die nicht teilnahmen, keine Unterschiede in den demografischen und diagnostischen Variablen feststellen ließen.

Ergebnisse

Die in diesem Abschnitt dargestellten Analysen umfassen Daten von T1, T2 und T3. Beobachtete Werte und Anzahl der Beobachtungen für TSCYC, IES und CHQ zu T1, T2 und T3 sind in Tabelle 2 dargestellt. Geschätzte Werte sind in den Abbildungen 1, 2 und 3 dargestellt.

Veränderungen der posttraumatischen Stresssymptome der Kinder vom Zeitpunkt vor der Intervention bis zum 6-Monats-Follow-up

Die Veränderungen der posttraumatischen Stresssymptome der Kinder, erfasst mit der TSCYC-Skala für den gesamten posttraumatischen Stress als primärem Ergebnismaß, zeigten anhaltend positive Effekte von T1 bis T3. Das am besten passende Modell war ein lineares Modell mit zufälligem Achsenabschnitt und zufälligen Steigungen für Abschnitt 1. Die Zufallseffekte wurden als unabhängig mit unterschiedlichen Varianzen angenommen. Die posttraumatischen Stresssymptome der Kinder zeigten während des Follow-up-Zeitraums (T2 – T3) keine signifikanten Veränderungen, Schätzwert = −1.38 [95% CI: −4.90, 2.13], F_1,32 = 0.645 p =.43, was einer Effektstärke von d = −0.11 entspricht. Von T1 bis T3 ergab sich eine mittlere Effektstärke (d = 0.62). Eine grafische Darstellung der vorhergesagten Werte findet sich in Abb. 1. Die Umrechnung der beobachteten Rohwerte in T-Werte zeigte, dass 78% der Kinder zu T1 einen T-Wert ≥ 70 hatten, was auf eine mögliche PTBS hinweist. Dieser Anteil sank zu T2 auf 51% und zu T3 auf 32%.

Veränderungen der posttraumatischen Stresssymptome der Bezugspersonen vom Zeitpunkt vor der Intervention bis zum 6-Monats-Follow-up

Die Veränderungen der posttraumatischen Stresssymptome der Bezugspersonen, erfasst mit der IES-R, zeigten anhaltend positive Effekte von T1 bis T3. Für die IES-R war das am besten passende Modell eines mit zufälligem Achsenabschnitt und ohne zufällige Steigungen. Die Veränderungen der posttraumatischen Stresssymptome der Bezugspersonen zeigten anhaltend positive Effekte während des Follow-up-Zeitraums (T2 – T3), Schätzwert: −0.16 [95% CI: −0.53, 0.22], F_1,57 = 0.67, p =.42, was einer Effektstärke von d = 0.15 entspricht und von T1 bis T3 eine mittlere Effektstärke ergibt (d = 0.57). Eine grafische Darstellung der vorhergesagten Werte findet sich in Abb. 2.

Ein Mittelwert von ≥ 1.8 im Gesamtwert der IES-R weist mutmaßlich auf eine posttraumatische Belastungsstörung hin. Zu T1 hatte fast die Hälfte der Bezugspersonen (47%) einen Wert von ≥ 1.8, während der Anteil zu T2 auf 30% und zu T3 auf 17% sank.

Veränderungen der Anzeichen desorganisierter Fürsorge vom Zeitpunkt vor der Intervention bis zum 6-Monats-Follow-up

Die Veränderungen der von den Bezugspersonen wahrgenommenen Anzeichen desorganisierter Fürsorge von T1 bis T3, erfasst mit dem CHQ, zeigten zu T3 fortbestehende positive Effekte. Für den CHQ war das am besten passende Modell eines mit zufälligem Achsenabschnitt und ohne zufällige Steigungen. Während des Follow-up-Zeitraums (T2–T3) wurden keine signifikanten Veränderungen der wahrgenommenen Anzeichen desorganisierter Fürsorge beobachtet, Schätzwert = −1.03 [95% CI: −4.09, 2.04], F_1,61 = 0.447, p =.51). Die Veränderung während des Follow-up-Zeitraums entspricht einer Effektstärke von d = -0.14, was eine mittlere Effektstärke für die Veränderung von T1 bis T3 ergibt (d = −0.62).

Ausgangsprädiktoren der Ergebnisse

Explorative Analysen möglicher Prädiktoren des Ergebnisses untersuchten die Art der Traumaexposition (d. h. interpersonelles gegenüber nicht-interpersonellem Trauma), den Ausgangsschweregrad der Traumasymptome bei Kind und Bezugsperson (gemessen mit TSCYC und IES-R) und die Anzahl der Therapiesitzungen im Hinblick auf alle drei Ergebnismaße. Ausgangsvariablen wurden nicht als Prädiktoren verwendet, da sie Teil des Wachstumsmodells im linearen gemischten Modell waren und dies die Modellannahmen verletzt hätte. Hinsichtlich der Art des Traumas (interpersonell gegenüber nicht-interpersonell) oder der Anzahl dyadischer Sitzungen wurden keine signifikanten Prädiktoren gefunden. Ein Prädiktor zeigte jedoch eine signifikante Interaktion zwischen dem TSCYC-Ausgangswert und Abschnitt 1 bei der IES-R, das heißt, stärkere Traumasymptome des Kindes zu T1 sagten eine geringere Veränderung der Traumasymptome der Bezugsperson während der Behandlungsphase vorher, Schätzwert = 0.03, [95% CI: 0.0, 0.05], F_1,51 = 4.16, p =.047. Das bedeutet, dass sich die IES-R-Werte der Bezugsperson während der Behandlungsphase für jeden Punkt, um den das Kind zu Baseline über dem TSCYC-Mittelwert lag, um 0.03 Punkte weniger veränderten. Abbildung 4 veranschaulicht die unterschiedlichen Veränderungsraten der Traumasymptome in beiden Phasen für Bezugspersonen, deren Kinder relativ hohe (+ 1 SD), durchschnittliche und relativ niedrige Werte (− 1 SD) in der TSCYC aufweisen. Die standardisierte Mittelwertdifferenz der Veränderung während der Behandlungsphase zwischen der Gruppe − 1 SD unter dem Mittelwert und der Gruppe + 1 SD über dem Mittelwert des TSCYC-Ausgangswerts betrug d = 0.89. Anzumerken ist, dass Eltern von Kindern mit hohen TSCYC-Werten während des Follow-up-Zeitraums (T2-T3) positivere Verläufe hatten (d = 0.75), was zu ähnlichen Endwerten führte. Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. Angesichts der kleinen Stichprobe könnte dies durchaus auf mangelnde statistische Power zurückzuführen sein.

Diskussion

Ziel der vorliegenden Studie war es, in einer schwedischen Stichprobe die langfristige Wirksamkeit der CPP bei einem 6-Monats-Follow-up in einem naturalistischen, multizentrischen Setting zu untersuchen. Die Ergebnisse wurden an einer Stichprobe junger, traumatisierter Kinder im Alter von 2–6 Jahren untersucht, die gemeinsam mit ihren Bezugspersonen, leiblichen Eltern ebenso wie Pflegeeltern, eine dyadische Behandlung erhielten. Da die Methode in Schweden erst kürzlich eingeführt worden war, wurde es als wesentlich erachtet, ihre Funktionsweise in diesem neuen Kontext sorgfältig zu prüfen, wobei der naturalistische Ansatz in dieser Hinsicht wertvolle Erkenntnisse bot. Bemerkenswert ist, dass damit erstmals eine Studie zur Wirksamkeit unter Versorgungsbedingungen außerhalb der Vereinigten Staaten von Amerika durchgeführt wurde. In Übereinstimmung mit einem früheren Follow-up der CPP (Ghosh Ippen et al., 2011) deuteten die Ergebnisse darauf hin, dass die Behandlungserfolge sowohl bei den posttraumatischen Stresssymptomen der Kinder als auch bei denen der Bezugspersonen beim Follow-up erhalten blieben. In Einklang mit einer früheren Studie, die Langzeiteffekte auf die Bindung bei einem 12-Monats-Follow-up evaluierte (Stronach et al., 2013), zeigte die vorliegende Studie zum Zeitpunkt des Follow-ups einen Rückgang der selbstberichteten Anzeichen desorganisierter Fürsorge. Durchgeführt in einem neuen soziokulturellen Kontext, liefert unsere – wenn auch begrenzte – Studie zusätzliche Evidenz für frühere Studien, die zeigen, dass die CPP eine wirksame Behandlung für kleine Kinder und Bezugspersonen sein kann, die verschiedenen Arten von Belastungen und traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren.

Umfassende Vergleiche mit früherer Forschung sind aufgrund unterschiedlicher Studiendesigns und Messinstrumente nur eingeschränkt möglich. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie scheinen jedoch die zuvor nachgewiesene positive Langzeitwirkung auf die Bindung zwischen Kind und Bezugsperson widerzuspiegeln (Guild et al., 2017, 2021; Stronach et al., 2013). Die Bedeutung einer sicheren Bindung für eine künftige gesunde kindliche Entwicklung ist ein gut belegter Befund. Die günstige Langzeitwirkung einer Unterstützung der Beziehung des kleinen Kindes zu seiner Bezugsperson wurde in Leitlinien zur PTBS-Behandlung (Landolt et al., 2017) und in Befunden metaanalytischer Forschung (Gutermann et al., 2016) hervorgehoben. In der CPP sind die Stärkung der dyadischen Emotionsregulation und die gemeinsame Erarbeitung eines Traumanarrativs mit Kindern und Bezugspersonen Beispiele dafür, wie eine Verbesserung der Bindungsbeziehung offenbar erreicht wird. Indem die CPP Bezugspersonen und Kinder darin unterstützt, traumatische Erfahrungen und schmerzhafte Gefühle zu teilen und innerhalb der Dyade eine wechselseitige Regulation zu entwickeln, kann sie das Gefühl von Sicherheit und Schutz für beide Seiten stärken, die Kommunikation verbessern und Konflikte, Stress und Dysregulation, die häufig mit Traumata einhergehen, reparieren.

Die vorliegende Studie bestätigt die langfristige Stabilität der positiven Behandlungsergebnisse, auf die eine frühere Wirksamkeitsstudie im schwedischen klinischen Kontext hingewiesen hatte (Norlén et al., 2024). Nachhaltige Behandlungseffekte der CPP bei Anwendung in einem naturalistischen klinischen Kontext, wie sie unsere Studie nahelegt, verdeutlichen die Möglichkeit, kleinen Kindern mit traumabezogenen Symptomen und ihren Bezugspersonen wirksame bindungs- und traumainformierte Interventionen anzubieten. Früh einsetzende Interventionen sind entscheidend, da kleine Kinder für traumatische Erfahrungen besonders verletzlich zu sein scheinen und dem Risiko erheblicher negativer Entwicklungsfolgen ausgesetzt sein können.

Die meisten Kinder der vorliegenden Stichprobe waren in hohem Maß potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt gewesen und zeigten zu T1 Symptome, die auf eine PTBS hinwiesen. Da ganze 86% (n = 32) der Kinder drei oder mehr potenziell traumatischen Ereignissen ausgesetzt gewesen waren, war erwartet worden, dass die Art des Ereignisses (interpersonell oder nicht-interpersonell) oder der Schweregrad der traumabezogenen Symptome einen prädiktiven Einfluss auf das Ergebnis haben würde. Unsere Analysen ergaben jedoch keine derartigen Zusammenhänge. Diese Zusammenhänge sollten in künftigen Studien weiter untersucht werden, auch weil die bisherige Forschung zu Prädiktoren keine eindeutigen Ergebnisse erbracht hat. Obwohl die meisten Kinder während der Behandlung einen signifikanten Symptomrückgang zeigten, wies ein relativ hoher Anteil beim Follow-up noch viele Symptome auf. Dies zeigt die Notwendigkeit einer langfristigen Evaluation nach der Behandlung sowie weiterer Studien, die die Behandlungseffekte genauer untersuchen.

Die explorativen Analysen von Prädiktoren in der vorliegenden Studie, darunter die Art der Traumaexposition des Kindes, das Ausmaß seiner posttraumatischen Stresssymptome und die Anzahl der Therapiesitzungen, hatten keinen Einfluss auf das Ergebnis. Dies könnte die kleine Stichprobe widerspiegeln, die die möglichen Analysen einschränkt, wie es auch frühere Forschung zu Prädiktoren des Ergebnisses in der Behandlung kindlicher Traumata festgestellt hat (Woolgar et al., 2021). Eine weitere Studie mit einer größeren Stichprobe könnte die Möglichkeiten zur Untersuchung von Prädiktoren verbessern.

Ein signifikanter Prädiktor zeigte sich jedoch: Eine stärkere Traumasymptomatik des Kindes vor der Behandlung scheint eine geringere Abnahme der traumatischen Stresssymptome der Bezugsperson vorherzusagen. Dieses Ergebnis ist mit Vorsicht zu interpretieren, da mehrere explorative Analysen an einer kleinen Stichprobe durchgeführt wurden, ohne Korrektur für multiples Testen, und es muss an einer größeren Stichprobe überprüft werden. Dennoch ließe sich der Befund mit der klinischen Implikation deuten, dass die traumatische Belastung und die Erholung der Bezugsperson von denen des Kindes beeinflusst werden. Bereits früher wurde angenommen, dass die Besserung der kindlichen Symptome bei einem 6-Monats-Follow-up der CPP einen positiven Faktor für den Rückgang der mütterlichen Symptome darstellt (Lieberman et al., 2006).

Limitationen

Die wichtigste Limitation der vorliegenden Studie ist die kleine Stichprobe, die die statistischen Analysen ebenso einschränkt wie die Schlussfolgerungen. Dennoch waren die erzielten signifikanten Ergebnisse über die Messinstrumente hinweg konsistent und stützen die Schlussfolgerung, dass die positiven Effekte der CPP für Kinder, Bezugspersonen und ihre Beziehung über die Zeit nachhaltig sind. Weitere Limitationen waren das Fehlen einer Kontrollgruppe und die Abhängigkeit von Angaben der Bezugspersonen, was das Risiko von Antwortverzerrungen erhöht, auch wenn es sich dabei um übliche Einschränkungen naturalistischer Studien handelt. Das naturalistische Design erforderte einen einfachen und umsetzbaren Messansatz, um die komplexe Verbindung zwischen Fürsorgerepräsentation und kindlicher Bindung zu untersuchen. So birgt etwa die nicht direkte Erfassung desorganisierter Fürsorge das Risiko von Antwortverzerrungen. Die Bedeutung von Screeninginstrumenten, mit denen Forschende und Praktizierende Risiken in Fürsorgerepräsentationen einschätzen können, wurde bereits hervorgehoben (Sleed et al., 2021). Der CHQ ist ein Screeninginstrument, das die Forschung bei der Untersuchung von Eltern-Kind-Beziehungen aus bindungstheoretischer Perspektive unterstützen soll (Solomon & George, 2011). Anzeichen desorganisierter Fürsorge sind somit theoretische Interpretationen desorganisierter kindlicher Bindung, da die beiden Systeme wechselseitig aufeinander bezogen sind (Solomon & George, 1996). Der CHQ ist kostengünstiger und weniger zeitaufwendig als standardisierte Beobachtungsverfahren. In der vorliegenden Studie zeigte der CHQ jedoch eine schwache Reliabilität, was darauf zurückzuführen sein könnte, dass Cronbachs Alpha anhand des Gesamtwerts berechnet wurde, obwohl das Instrument mehrdimensional und nicht eindimensional ist. Dieser Befund könnte auch auf Probleme bei der Anwendbarkeit des Instruments im gegenwärtigen soziokulturellen Kontext hinweisen und unterstreicht die Notwendigkeit einer künftigen schwedischen Validierungsstudie.

Die Erfassung traumatischer Stresssymptome bei kleinen Kindern ist vielschichtig und sollte idealerweise verschiedene Arten von Reaktionen einschließlich relationaler Aspekte abdecken (Moner et al., 2022). Das in dieser Studie verwendete Instrument (TSCYC) ist darauf ausgelegt, mehrere Bereiche von Traumasymptomen zu erfassen, beschränkt sich jedoch auf eine vorläufige PTBS-Diagnose. Die TSCYC ist für Kinder unter drei Jahren nicht validiert. Zu T1 waren jedoch vier Kinder der vorliegenden Studie jünger als drei Jahre. Während ein Kind zu diesem Zeitpunkt nicht erfasst wurde, wurden die Erhebungen bei den übrigen drei als klinisch relevant erachtet. Zudem sind die klinischen Cut-off-Werte für Kinder unter fünf Jahren unklar, und niedrige Werte können bei einem kleinen Kind auf erhebliche Probleme hindeuten (Nilsson et al., 2012). Es wurde gezeigt, dass Beeinträchtigungsraten, z. B. eingeschränkte Teilhabe in der Familie und mit Gleichaltrigen, höher sein können als PTBS-Diagnoseraten und bei Vorschulkindern auf Behandlungsbedarf hinweisen (Scheeringa et al., 2005). Der Einsatz umfassenderer und unabhängiger Verfahren zur Erfassung psychischer Symptome und der Bindungsqualität würde daher zu einer gründlicheren Untersuchung und einem besseren Verständnis der Langzeiteffekte der CPP beitragen.

Ein längerer Follow-up-Zeitraum hätte zu einem umfassenderen Verständnis möglicher langfristiger Gewinne beitragen können. Die relativ hohe Ausfallrate in dieser Studie zeigt jedoch die Herausforderungen klinischer Längsschnittstudien. Ähnliche Ausfallraten in früheren CPP-Studien zwischen 14 und 40% wurden eher als Merkmal von Interventionsstudien im Allgemeinen denn als Merkmal der CPP-Methode im Besonderen gedeutet (Alto et al., 2021). Trotz der genannten Limitationen stärkt das naturalistische Setting unserer Studie die externe Validität und die Übertragbarkeit auf vergleichbare klinische Kontexte und könnte als Ausgangspunkt für weitere und umfassendere Forschung dienen. Die Ergebnisse deuten zudem darauf hin, dass eine weitere Verbreitung der CPP im schwedischen klinischen Kontext befürwortet werden kann.

Klinische Implikationen

Die Ergebnisse der Studie deuten darauf hin, dass sowohl traumatisierte Kinder als auch Bezugspersonen und ihre Bindungsbeziehung von der CPP profitieren und dass die Gewinne über das Therapieende hinaus anhalten. Beide positiven Effekte, also die Abnahme der posttraumatischen Stresssymptome bei Kindern und Bezugspersonen sowie der Anzeichen desorganisierter Fürsorge, blieben beim Follow-up sechs Monate nach der Intervention erhalten. Der beobachtete prädiktive, hemmende Effekt des Schweregrads der kindlichen Traumasymptome auf die Erholung der Bezugsperson vom traumatischen Stress unterstreicht die klinische Bedeutung, bei der Behandlung kleiner Kinder kontinuierlich auch die psychische Gesundheit der Bezugspersonen in den Blick zu nehmen, da anhaltender traumatischer Stress die Fürsorgefähigkeit einschränken kann. Der Befund stützt zudem die Relevanz eines Kernbereichs der CPP: Bezugspersonen dabei zu helfen, ein Bewusstsein dafür zu entwickeln, wie ihre eigene Geschichte ihr Erziehungsverhalten beeinflussen und ihre Fähigkeit beeinträchtigen kann, die Bedürfnisse ihres Kindes zu verstehen und zu erfüllen.

Das naturalistische Design spiegelt den schwedischen klinischen Kontext wider und stärkt die Anwendbarkeit der CPP für traumatisierte kleine Kinder in schwedischen Kliniken, die psychotherapeutische Behandlung anbieten. Da es für kleine Kinder oft an wirksamen Behandlungsmöglichkeiten fehlt, sind die Befunde im Hinblick auf eine weitere Verbreitung der Methode ermutigend. Die in der Studie gezeigten stabilen positiven Effekte unterstreichen den Wert früher Interventionen und können Kliniken mit begrenzten Ressourcen wertvolle Anregungen geben.