Einleitung

Die meisten Erwachsenen, die an psychiatrische Dienste überwiesen werden, erhalten eine Erstabklärung durch eine oder zwei klinische Fachpersonen, die in einem multiprofessionellen Team arbeiten. Die Abklärung ist die erste Begegnung zwischen den klinischen Fachkräften der Psychiatrie und der betroffenen Person; sie dient dazu, für jede Person die Diagnose, den Versorgungsbedarf und die Behandlungsmöglichkeiten zu bestimmen. Sie ist außerdem von zentraler Bedeutung, um eine gute Beziehung aufzubauen, damit sich die Betroffenen auf das klinische Team einlassen und an dem Versorgungspfad mitwirken, der ihre Behandlung und Genesung trägt. Die Abklärung folgt in der Regel einem psychiatrischen Standardinterview. Die Fragen konzentrieren sich auf das aktuelle Beschwerdebild und die Symptomatik und zielen vor allem darauf ab, eine Diagnose nach DSM oder ICD zu stellen. Das Standardinterview umfasst einige Punkte zur persönlichen und familiären Vorgeschichte, die jedoch meist relativ „geschlossene“ Antworten hervorrufen, etwa mit Fragen wie „War Ihre Kindheit glücklich?“ und „In was für einer Familie sind Sie aufgewachsen?“ (Semple and Smyth 2009). Die Familienanamnese beschränkt sich oft auf das Vorliegen oder Fehlen psychiatrischer Erkrankungen bei Angehörigen (Cooper and Oates 2009). In der Regel kommt die betroffene Person allein zur Abklärung, während Familienangehörige gegebenenfalls getrennt befragt werden, um fremdanamnestische Angaben zu erheben, die einzelne im Abklärungsgespräch besprochene Punkte ergänzen oder klären sollen.

Dieses traditionelle Modell der psychiatrischen Abklärung und Diagnostik wurde dafür kritisiert, dass es komplexe menschliche Erfahrungen auf kategoriale „Krankheiten“ reduzieren kann, was eine biologische Ursache unterstellt und Psychopharmaka zur Behandlung der ersten Wahl macht (Allsopp et al. 2019). Im Einklang damit wurde die Validität des Diagnosesystems von der neurowissenschaftlichen Forschung in Frage gestellt, die seine Schwächen bei der Vorhersage des Behandlungserfolgs und bei der Identifikation von Korrelaten pathophysiologischer Funktionsstörungen aufgezeigt hat (Goldberg 2015; Insel et al. 2010; Thibaut 2018). Es wurde gefordert, psychiatrische Abklärungen zu verändern: Statt sich auf Symptome zu konzentrieren, solle eine Erzählung über das Leben der Person entstehen, die die Schwierigkeiten, mit denen sie konfrontiert war, und ihre Reaktion darauf berücksichtigt, wobei Symptome als verständliche Reaktion auf häufig widrige Lebensumstände betrachtet werden (Johnstone and Boyle 2018).

Unsere Erfahrung (MGT und SM) in einer systemischen Familiensprechstunde machte uns auf die Möglichkeit aufmerksam, diesen Bedenken zu begegnen, indem dialogische Praxis und der Ansatz der systemischen Familientherapie in die psychiatrische Abklärung einbezogen werden. Die systemische Familientherapie ist ein Zweig der Psychotherapie, der die aktive Beteiligung von Familien und Bezugspersonen an Gesprächen und Entscheidungen über den Menschen einschließt, für den sie sorgen und der ihnen am Herzen liegt. Die dialogische Praxis betont die Responsivität der klinischen Fachkräfte gegenüber den Beiträgen anderer und dezentriert ihre Position als Wissende, um „einen gemeinsamen Boden für gegenseitiges Verstehen und Wachstum“ zu fördern (Mikes-Liu 2015, p. 214). Indem die Familie und/oder andere bedeutsame Personen einbezogen werden und der Fokus auf dem Kontext liegt, in dem die psychischen Schwierigkeiten einer Person entstanden sind, entsteht ein gemeinsames Verständnis der Schwierigkeiten, die die betroffene Person erlebt haben mag, und mögliche Lösungen ergeben sich aus der Betrachtung des gesamten „Systems“, statt sich allein auf die einzelne Person zu konzentrieren. Es gibt beträchtliche Belege dafür, dass systemische Familientherapie bei einem breiten Spektrum psychischer Schwierigkeiten wirksam ist (Carr 2009, 2014). Im Vereinigten Königreich empfehlen die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) den Einsatz von Familientherapie bei einer Reihe psychischer Störungen im Erwachsenenalter (NICE 2016), und das Department of Health (DoH) hat Maßnahmen zur Förderung der partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit Familien erlassen, etwa die Einführung von Bedarfsabklärungen für pflegende Angehörige (DoH 1999), die Strategie Think Family (Cabinet Office 2008) und das Triangle of Care (Worthington and Rooney 2010). Das jüngste Strategiepapier des DoH zur psychischen Gesundheit (DoH 2011) erkennt an, dass Familien und pflegende Angehörige allzu oft berichten, von Gesundheitsfachkräften übergangen zu werden, obwohl sie über detailliertes Wissen und Einsicht verfügen und am besten in der Lage sind, zur Genesung der angehörigen oder befreundeten Person, die sie begleiten, beratend beizutragen.

Die dialogische Praxis rückte mit der Einführung des Offenen Dialogs in den Vordergrund, eines familien- und netzwerkorientierten Ansatzes der psychiatrischen Versorgung, der in Finnland erfolgreich praktiziert und derzeit in verschiedenen anderen Ländern weltweit, darunter den USA und dem Vereinigten Königreich, erprobt wird (Razzaque and Stockmann 2016). Der Offene Dialog beinhaltet ein integriertes Behandlungssystem, das eine Neuordnung der gesamten psychiatrischen Versorgung und die Schulung aller Mitarbeitenden in den Besonderheiten des Ansatzes erfordert (Olson et al. 2014). Zur Zeit unseres Projekts war der Offene Dialog im Vereinigten Königreich noch nicht als Alternative zur Standardbehandlung in Betracht gezogen worden, und bis heute wird er nur in einer ausgewählten Zahl psychiatrischer Dienste umgesetzt, die an einer nationalen Forschungsstudie teilnehmen. Wir verfügten gewiss weder über die Ressourcen noch über das Wissen, um den Offenen Dialog umzusetzen. Die dialogische Praxis war jedoch ein fester Bestandteil der Arbeit in der systemischen Familiensprechstunde, in der wir ausgebildet wurden.

Die systemische Familientherapie ist eine Disziplin, die historisch sehr dynamisch darin war, ihre theoretische Grundlage zu erweitern und ihre Praxis an die Anforderungen und Einschränkungen bestimmter Versorgungskontexte anzupassen (Flaskas 2010; Hartman and De Courcey 2015). In der Akut- und Sekundärversorgung, wie in den Diensten, in denen dieses Forschungsprojekt durchgeführt wurde, werden systemische Sprechstunden nicht selten von Fachkräften getragen, die sich für Familientherapie interessieren, aber keine formale Qualifikation besitzen, und unter der Supervision leitender familientherapeutischer Fachkräfte arbeiten (Hartman and De Courcey 2015). Eine solche angepasste Praxis ermöglicht die Weiterbildung von Fachkräften ohne familientherapeutische Ausbildung in system- und familienbezogenen Ansätzen und erlaubt zugleich zusätzliche Sprechstunden in einem spezialisierten Dienst, der oft auf eine kleine Zahl hochqualifizierter familientherapeutischer Fachkräfte beschränkt ist. Der familientherapeutische Dienst, in dem wir tätig waren, hatte die dialogische Praxis in seinen systemtherapeutischen Ansatz integriert (Wilson 2015).

Im Rahmen einer Pilot-Neugestaltung des Angebots entwickelten wir ein neues Modell der psychiatrischen Abklärung auf der Grundlage des „praxisbasierten Wissens“, das wir als Teil des Teams der systemischen familientherapeutischen Sprechstunde erworben hatten (Mitchell 2011). Wir nannten unseren innovativen Ansatz der psychiatrischen Abklärung Sprechstunde für systemische Abklärung (SAC). Nach dem Modell der systemischen Familientherapie betonte die SAC die Bedeutung der Familie und anderer sozialer Beziehungen für das Verständnis der Ursachen, des Kontexts und der Lösungen psychischer Schwierigkeiten (Gorell-Barnes 2004). Indem wir die dialogische Praxis in den Vordergrund stellten, richteten wir unseren Gesprächsstil darauf aus, Probleme (oder das, was im psychiatrischen Sprachgebrauch als „Vorstellungsgrund“ bezeichnet wird) in Fragen zu verwandeln. Diese dienten dazu, einen Dialog anzustoßen, an dem die betroffene Person und die Mitglieder ihrer Familie oder ihres sozialen Netzwerks beteiligt waren, die sie mitgebracht hatte. Letztlich zielte die Abklärung darauf ab, alle Teilnehmenden, uns als Fachpersonen eingeschlossen, daran zu beteiligen, ein gemeinsames Verständnis der abzuklärenden Probleme zu erreichen und gemeinsame Antworten und Lösungen zu entwickeln (Garavan 2013). Die SAC bietet nicht nur eine Abklärung, die weit weniger von professionellen Erwartungen vorbestimmt und weit stärker auf die Bedürfnisse und Sichtweisen der betroffenen Person und ihrer Familie abgestimmt ist, sondern sie begründet auch eine gemeinsame Verantwortung für die Umsetzung der vereinbarten Lösungen. Dies führt zu einer wirksamen Mobilisierung der eigenen Ressourcen der Person sowie derjenigen ihrer Familie und ihres sozialen Netzwerks (Garavan 2013).

Wir beschreiben hier die SAC als innovatives Modell der psychiatrischen Abklärung und stellen die Ergebnisse einer Evaluation des Angebots vor, in der die SAC mit der psychiatrischen Standardabklärung verglichen wird.

Methoden

Setting

Die Studie wurde in einem britischen Dienst der allgemeinen Erwachsenenpsychiatrie in der Sekundärversorgung durchgeführt, der Personen abklärt und behandelt, die von Hausarztpraxen überwiesen werden. Der Dienst bietet sowohl ambulante (gemeindepsychiatrische) als auch stationäre (klinische) Versorgung. Die SAC stand sowohl stationär als auch ambulant behandelten Personen offen. Wir konzentrierten die Evaluation auf Personen ohne vorherigen Kontakt zu psychiatrischen Diensten. Neu stationär aufgenommene Personen hatten in der Regel bereits Kontakt zu psychiatrischen Diensten gehabt, sei es über das ambulante Team oder über einen anderen Zugangsweg, etwa eine Begutachtung nach dem Mental Health Act. Daher beschränkte sich die Evaluation auf das ambulante Angebot der SAC.

Die Sprechstunde für systemische Abklärung (SAC)

Die SAC ist ein innovatives Modell zur Abklärung von Personen, die wegen psychiatrischer Probleme an psychiatrische Dienste überwiesen werden, als Alternative zur Standardabklärung. Zwischen 2010 und 2014 wurde eine SAC von einem Oberarzt für Psychiatrie (SM) geleitet, der die Abklärungen im wöchentlichen Wechsel gemeinsam mit einer Familientherapeutin (SMcN) oder mit einer Psychiaterin in der Weiterbildung in Psychotherapie (MGT) durchführte. MGT ist keine ausgebildete Familientherapeutin, verfügte aber über beträchtliche Erfahrung in Familientherapie, da sie während ihrer psychiatrischen Weiterbildung 4 Jahre lang einem Team für systemische Familientherapie angehört hatte. SMcN, die einzige ausgebildete Familientherapeutin in der SAC, supervidierte die Sprechstunde im ersten Jahr wöchentlich und leitete sie anschließend im wöchentlichen Wechsel mit; zudem bot sie bei Bedarf Supervision für Familien an, die nur von MGT und SM gesehen wurden.

Die SAC wurde Personen in psychiatrischer Behandlung in verschiedenen Phasen ihrer klinischen Versorgung angeboten: Einige waren neu stationär aufgenommen, andere wurden bereits ambulant vom psychiatrischen Team betreut und benötigten eine Überprüfung ihres Versorgungsbedarfs, wieder andere waren nach früheren Episoden von ihrer Hausarztpraxis (General Practitioner, GP) erneut überwiesen worden, während eine Minderheit neu überwiesene Personen ohne vorherigen Kontakt zu psychiatrischen Diensten waren. Diese letzte Untergruppe bildete die Stichprobe unserer Evaluation.

Der Abklärungsrahmen bestand aus einem Erstgespräch und mindestens einem Folgetermin, wobei in einigen Fällen mehr als ein Folgetermin angeboten wurde. Die Gesamtzahl der angebotenen Abklärungssitzungen lag somit zwischen 2 und 4. Jede Erstabklärung dauerte 1,5 Stunden und folgte dem Rahmen einer systemisch-familientherapeutischen Abklärung, zu der die Betroffenen eingeladen wurden, Familienmitglieder und andere bedeutsame Personen mitzubringen. Der erste Folgetermin dauerte in der Regel eine Stunde und wurde innerhalb von 4 Wochen nach dem Erstgespräch angesetzt. Vor dem ersten Abklärungstermin nahm der Oberarzt Kontakt mit der überwiesenen Person auf, um ihr die Sprechstunde zu erläutern und sie einzuladen, Familienmitglieder, enge Vertraute oder Bezugspersonen mitzubringen. Die Abklärung schloss mit einem Brief an die Hausarztpraxis (stets in Kopie an die betroffene Person), der den Inhalt der Gespräche zusammenfasste und den vereinbarten Behandlungsplan darlegte. Angebote weiterer Behandlung und Überweisungen an andere Dienste erfolgten wie in der Regelversorgung.

In der SAC wandten wir einen systemischen und dialogischen Ansatz auf die psychiatrische Abklärung an, was zwei grundlegende Änderungen gegenüber dem Modell der Standardabklärung bedeutete. Erstens wurden die Betroffenen eingeladen, Familienmitglieder oder andere für sie bedeutsame Personen zu den Abklärungsgesprächen mitzubringen, und die Abklärung fand mit allen Anwesenden statt. Zweitens nahmen die abklärenden Fachpersonen einen dialogischen Gesprächsstil an. Im Vergleich zur Standardabklärung zeichnete sich dieser durch offene Fragen aus, die das Problem (den Vorstellungsgrund) aus der Erzählung der Erfahrungen der betroffenen Person und ihres weiteren Netzwerks hervortreten ließen, etwa:

• Was ist Ihrer Meinung nach das Problem?
• Was hat sich positiv oder negativ auf das Problem ausgewirkt?
• Was wäre ein gutes Ergebnis des heutigen Gesprächs?
• Woran würden Sie merken, dass sich das Problem gebessert hat?

Diese Fragen wurden allen bei der Abklärung Anwesenden gestellt und richteten sich nicht ausschließlich an die betroffene Person. Themen, die sich aus den offenen Fragen ergaben, etwa familiäre Meinungsverschiedenheiten über bestimmte Verhaltensweisen oder Unklarheiten über eine Diagnose, bestimmten den Verlauf des Gesprächs während der Abklärung. Die abklärenden Fachpersonen bemühten sich, der Erzählung aller Teilnehmenden die gleiche Aufmerksamkeit zu schenken; ihr Moderationsstil bestand darin, Punkte der Übereinstimmung und der Abweichung festzuhalten und gelegentlich alternative Erzählungen anzubieten, die gleichberechtigt neben denen der betroffenen Person und ihrer Familienmitglieder gegenübergestellt und diskutiert wurden.

Da der Dialog um die Themen herum aufgebaut wurde, die die betroffene Person und ihre Bezugspersonen einbrachten, war jedes Gespräch einzigartig. Manche Personen und Familien betonten beispielsweise aktuelle psychosoziale Belastungen wie den Beginn des Studiums oder einen Arbeitsplatzverlust, andere waren eher daran interessiert, über Symptome und Medikationsentscheidungen zu sprechen, während wieder andere auf schwierige Familiendynamiken verwiesen (siehe „Persönliche Erfahrung“ für den Bericht über einen Patienten). Fragen, die für die obligatorischen Bestandteile der Standardabklärung erforderlich waren, etwa die Risikoeinschätzung und die Bestimmung der ICD-10-Diagnose, wurden in den offenen Dialog eingeflochten, der sich während der Abklärung entwickelte, oder, falls dies nicht möglich war, am Ende der Abklärung gestellt. Ziel jeder Sitzung war es, allen die Gelegenheit zu geben, ihre Sichtweise einzubringen, um zu einem gemeinsamen Verständnis der Situation und einem gemeinsamen Handlungsplan zu gelangen (Garavan 2013).

Standardabklärungen

Bei den Standardabklärungen sah die übliche Praxis im Team des Oberarztes (SM) während des Studienzeitraums wie folgt aus: Standardabklärungen dauerten in der Regel eine Stunde und wurden gemeinsam von zwei Fachpersonen durchgeführt, von denen mindestens eine klinisch erfahren war, etwa aus der Psychiatrie, der gemeindepsychiatrischen Pflege oder der Sozialen Arbeit. Die Betroffenen wurden mit einem Brief zur Abklärung eingeladen, in dem die Möglichkeit, andere Personen mitzubringen, nicht erwähnt wurde. Kam eine Person in Begleitung zur Abklärung, wurde sie gefragt, ob Familienmitglieder oder Vertraute teilnehmen sollten; allgemein wurde jedoch erwartet, dass zumindest ein Teil des Abklärungsgesprächs allein mit ihr geführt wurde. Die Abklärung folgte in der Regel einem Standardschema, und die wichtigsten untersuchten Bereiche waren: Symptome, psychiatrische Vorgeschichte, Ansprechen auf frühere Behandlungen und Familienanamnese psychischer Erkrankungen (Cooper and Oates 2009).

Ethik

Da es sich um eine Evaluation des Versorgungsangebots handelte, war kein Ethikvotum erforderlich.

Teilnehmende

Für diese Evaluation wählten wir nur Personen aus, die sich erstmals an psychiatrische Dienste wandten; sie machten eine Minderheit aller in der SAC gesehenen Personen aus und wurden alle ambulant vorgestellt. Das Alter der Teilnehmenden lag im Zuständigkeitsbereich des psychiatrischen Teams, d. h. Erwachsene im erwerbsfähigen Alter zwischen 18 und 65 Jahren.

Da die SAC nur eine minimale Kapazität von einer Abklärung pro Woche hatte, wurde nur ein Teil der neu an das Team überwiesenen Personen in der SAC gesehen, während die übrigen eine Standardabklärung erhielten. Es gab keine Kriterien dafür, wer der SAC zugewiesen wurde: Dies geschah pragmatisch danach, ob bei Eingang der Überweisung ein freier SAC-Termin verfügbar war. Wir wählten eine Strategie ohne Selektion, weil uns klar wurde, dass es unmöglich gewesen wäre, im Voraus zu bestimmen, welche Personen stärker vom SAC-Ansatz profitieren würden, da es dafür keine Evidenzbasis gibt. Zudem enthalten Überweisungsschreiben aus Hausarztpraxen in der Regel nicht genügend Informationen, um etwa erkennen zu lassen, ob Familiendynamiken für das aktuelle Beschwerdebild relevant sind oder ob Familie oder Freundeskreis an der Versorgung der Person beteiligt sind.

Datenerhebung

In diese Evaluation wurden 22 konsekutive ambulant behandelte Personen einbezogen, die neu zur psychiatrischen Abklärung überwiesen und von Ende 2010 bis 2013 in der SAC gesehen worden waren. Zum Vergleich mit der Regelbehandlung wurden 21 ambulant behandelte Personen in die Studie aufgenommen, die im selben Zeitraum neu an dasselbe psychiatrische Team überwiesen und in der Standardabklärung gesehen worden waren. Die Personen der Vergleichsgruppe wurden nach folgendem Verfahren aus dem Abklärungskalender des Teams ausgewählt: Aus der Liste der neu an das Team überwiesenen Personen ohne vorherigen Kontakt zu psychiatrischen Diensten wurden 22 ausgewählt, deren Abklärungsdatum dem einer in der SAC abgeklärten Person am nächsten lag. Bei der Auswahl waren weder Diagnose noch Krankengeschichte der Person bekannt. Von den 22 Ausgewählten musste eine Person ausgeschlossen werden, weil sich später herausstellte, dass sie bereits Kontakt zu psychiatrischen Diensten gehabt hatte.

Für alle Studienteilnehmenden werteten wir die psychiatrischen Akten vom Zeitpunkt der Abklärung bis Ende 2014 aus. Alle Episoden der Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste wurden erfasst. Als „Nachbeobachtungszeitraum“ bezeichnen wir die Zeitspanne, für die die Auswertung der Akten möglich war. Da die in die Studie einbezogenen Personen zu verschiedenen Zeitpunkten zwischen Ende 2010 und 2013 abgeklärt wurden, variiert der „Nachbeobachtungszeitraum“ zwischen 1 und 4 Jahren. Für eine im Juli 2011 abgeklärte Person beträgt der Nachbeobachtungszeitraum beispielsweise 3,5 Jahre. Unsere Nachbeobachtungsdaten stellen sich wie folgt dar: Für je 7 Personen pro Gruppe liegen Daten über drei bis vier Jahre vor; für 6 Personen der SAC und 5 Personen der Standardabklärungsgruppe Daten über zwei bis drei Jahre; und für je 9 Personen pro Gruppe Daten über ein bis zwei Jahre. Lange Nachbeobachtungszeiträume sind für die Studie wichtig, da die Ergebnismaße der Evaluation das Ausmaß der Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste nach der Abklärung waren. Die Nachsorge, die die Betroffenen erhielten, umfasste: Nachbetreuung durch das psychiatrische Team (Termine bei der gemeindepsychiatrischen Pflege, der Sozialen Arbeit, der Ergotherapie oder bei Unterstützungskräften, Nachbetreuung durch spezialisierte Tertiärdienste), Behandlung in der Psychiatrie, Überweisung an Psychologie oder Psychotherapie oder eine Kombination davon. Außerdem erfassten wir die Zeit bis zur Entlassung und die Raten erneuter Überweisung nach der Entlassung.

Personen (Betroffene und begleitende Bezugspersonen), die an der SAC teilnahmen, wurden gebeten, ihre Zufriedenheit mit der Abklärung in einem kurzen Fragebogen zu bewerten. Dieser Fragebogen war an die Session Rating Scale (Duncan et al. 2003) angelehnt und erfasste den Grad der Zufriedenheit mit der Abklärung insgesamt und mit dem Erleben der Abklärung, insbesondere „das Gefühl, gehört, respektiert und verstanden worden zu sein“ und „das Gefühl, dass sich die Sitzung auf Themen konzentriert hatte, die für die Person wichtig waren“. Die Items wurden auf einer Likert-Skala bewertet. Wir verteilten die Fragebögen am Ende der ersten Abklärungssitzung und baten darum, sie am Empfang der Sprechstunde abzugeben, damit die Antworten anonym blieben. Für Personen, die an Standardabklärungen teilnahmen, konnten keine Zufriedenheitsdaten erhoben werden.

Datenanalyse

Die für alle Teilnehmenden erhobenen Daten wurden innerhalb der beiden Gruppen zusammengefasst und verglichen. Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit t-Tests (für stetige Daten) sowie Chi-Quadrat- oder exakten Tests nach Fisher (bei Häufigkeiten ≤ 5) (für kategoriale Daten) mit STATA (Version 14.2) berechnet. Die Zufriedenheitswerte wurden für die gesamte Gruppe der SAC-Teilnehmenden sowie getrennt nach zwei Untergruppen zusammengefasst: Werte der überwiesenen Personen selbst und Werte von Begleitpersonen (Familienmitgliedern, Vertrauten oder pflegenden Angehörigen), die an der Abklärungssitzung teilnahmen.

Ergebnisse

Merkmale der Stichprobe

Hinsichtlich Geschlecht und Alter gab es keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Die Verteilung der Diagnosen unterschied sich geringfügig: Die in der SAC gesehenen Personen wiesen tendenziell häufiger psychotische Störungen und schwere Depressionen auf, während in der Gruppe mit Standardabklärung mehr Personen mit mittelgradiger Depression oder Angststörung waren; diese Unterschiede waren jedoch statistisch nicht signifikant (Tabelle 1).

Zusammensetzung der Abklärung

Tabelle 2 zeigt, ob die Betroffenen allein oder mit Familie oder anderen bedeutsamen Personen zur Abklärung kamen. Wie erwartet wurden die in der SAC gesehenen Personen in den meisten Fällen zusammen mit Familie oder Vertrauten gesehen, während die Personen in der Standardabklärung in der Regel allein gesehen wurden. In beiden Fällen gab es jedoch einige Ausnahmen. Kam eine Person allein in die SAC, wurde der systemische und dialogische Gesprächsstil beibehalten; dazu gehörten offene Fragen nach den mutmaßlichen Meinungen von Familienmitgliedern oder Vertrauten, die nicht im Raum waren. Zu erwähnen ist außerdem, dass in zwei Fällen der SAC die überwiesene Person nicht erschien, aber erlaubte, dass ihre Eltern in ihrer Abwesenheit befragt wurden. In der SAC war stets ein Oberarzt für Psychiatrie (SM) anwesend. Aufgrund von Einschränkungen der Krankenakten war es nicht möglich, genau zu ermitteln, ob in der Standardabklärung eine psychiatrische Fachperson anwesend war. Wenn der Abklärungsbrief von einer psychiatrischen Fachperson verfasst worden war, stand fest, dass die Psychiatrie dem abklärenden Team angehört hatte. Wurde der Abklärungsbrief jedoch von einem anderen Teammitglied verfasst, ließ sich nicht immer feststellen, ob eine psychiatrische Fachperson zum abklärenden Team gehört hatte. Es ist plausibel anzunehmen, dass in der Standardabklärung nicht immer eine psychiatrische Fachperson anwesend war, da andere Mitglieder des multiprofessionellen Teams Betroffene mitunter ohne direkte psychiatrische Beteiligung abklären können.

Ergebnisse im Verlauf

Die Behandlungsdauer innerhalb der psychiatrischen Dienste war in beiden Gruppen vergleichbar. Eine Minderheit der Betroffenen wurde unmittelbar nach der Abklärung zurück an die Hausarztpraxis entlassen (18% in der SAC und 14% in der Standardabklärung) (Tabelle 1). Die übrigen wurden an verschiedene Behandlungsangebote überwiesen, darunter psychiatrische Weiterbehandlung, Weiterbehandlung durch das psychiatrische Team (in der Regel durch psychiatrische Pflege, Soziale Arbeit, Ergotherapie oder Unterstützungskräfte), Überweisung an Psychologie oder Psychotherapie oder Überweisung an einen spezialisierten Tertiärdienst, etwa den Dienst für Essstörungen oder den Frühinterventionsdienst für Psychosen.

Die Zahl der Personen, die eine psychiatrische Weiterbehandlung (im Unterschied zur Abklärung) benötigten, war in der Gruppe mit Standardabklärung höher (exakter Test nach Fisher p = 0.003). Ein größerer Anteil der in der SAC gesehenen Personen benötigte keine psychiatrische Behandlung (59% in der SAC gegenüber 29% in der Standardabklärung), während ein größerer Anteil der in der Standardabklärung gesehenen Personen 3 oder mehr psychiatrische Behandlungstermine benötigte (57% in der Standardabklärung gegenüber 9% in der SAC). Interessanterweise hatten die 6 Personen der Standardgruppe, die keine psychiatrische Weiterbehandlung benötigten, bei der Abklärung eine psychiatrische Fachperson gesehen (Tabelle 1). Dies deutet darauf hin, dass Personen in der Standardabklärung, die bei der Abklärung möglicherweise nicht psychiatrisch gesehen worden waren, anschließend zur Behandlung an die Psychiatrie überwiesen wurden.

In beiden Gruppen wurden je zwei Personen zur Behandlung an ein spezialisiertes Tertiärteam überwiesen (z. B. einen Dienst für Essstörungen oder einen Frühinterventionsdienst für Psychosen). Unter den übrigen Personen war die Zahl derjenigen, die eine Nachbetreuung durch das psychiatrische Team (ohne Psychiatrie) benötigten, erneut in der Gruppe mit Standardabklärung höher: 9 Personen (42,5 %) gegenüber 5 (23%) in der SAC-Gruppe; dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (Tabelle 1).

Überweisungen zur Psychotherapie oder psychologischen Behandlung, einschließlich Familientherapie, erfolgten bei 10 Personen (48%) der Standardgruppe gegenüber 7 (31%) der SAC-Gruppe – ein statistisch nicht signifikanter Unterschied, der zudem zeigt, dass in der SAC gesehene Personen nicht häufiger an eine psychologische Intervention überwiesen wurden (Tabelle 1).

Die Entlassungsraten waren in beiden Gruppen relativ vergleichbar. Die erneuten Überweisungen nach der Entlassung unterschieden sich jedoch signifikant zwischen den beiden Gruppen. In der SAC-Gruppe wurde nach der Entlassung nur 1 Person (5%) ein zweites Mal an psychiatrische Dienste überwiesen, gegenüber 9 Personen (43%) in der Standardgruppe (exakter Test nach Fisher p = 0.003). Von diesen wurden 4 (19%) während des Nachbeobachtungszeitraums einmal und 5 (24%) zweimal erneut überwiesen (Tabelle 1).

Tabelle 3 zeigt die Zufriedenheit mit der SAC bei 48 Teilnehmenden, von denen 19 die überwiesenen Personen selbst und 29 Begleitpersonen waren. Die Gesamtzufriedenheit war bei den meisten Teilnehmenden hoch; nur 2 (4%) Teilnehmende (beide aus der Gruppe der Betroffenen) gaben eine geringe Zufriedenheit an. 83% der Teilnehmenden waren mit dem Stil der Abklärung sehr zufrieden, die übrigen zumindest mäßig zufrieden.

Diskussion

Wichtigste Befunde

Diese Evaluation ist eine der ersten, die die Ergebnisse einer von der „Standardabklärung“ abweichenden Form der psychiatrischen Abklärung untersucht und Vergleichsdaten liefert. Wir stellten fest, dass Personen, die neu an psychiatrische Dienste überwiesen und in der Sprechstunde für systemische Abklärung (SAC) abgeklärt wurden – einer neuen Abklärungsmethode, die Prinzipien und Techniken der systemischen Familientherapie und der dialogischen Praxis einbezieht –, im Vergleich zu Personen, die eine psychiatrische Standardabklärung erhielten, günstigere Ergebnisse hinsichtlich ihrer Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste und der Dauer der benötigten Versorgung aufwiesen. Dies liefert vorläufige Daten dafür, dass die SAC eine vielversprechende Alternative zur psychiatrischen Standardabklärung sein könnte, die eine weitere Untersuchung in einer randomisierten kontrollierten Studie rechtfertigt.

Unser auffälligstes Ergebnis war, dass fast alle in der SAC abgeklärten Personen nach der Entlassung nicht erneut überwiesen wurden – mit einer einzigen Ausnahme. Ganz anders stellte sich die Lage in der Standardgruppe dar, in der fast die Hälfte der Personen nach der Entlassung erneut überwiesen wurde und davon wiederum die Hälfte zweimal während des Nachbeobachtungszeitraums. Obwohl sich unser Ansatz auf die Abklärung beschränkte und die Standardversorgungsangebote für beide Gruppen dieselben waren, vermuten wir, dass der dialogische Ansatz bei der Abklärung und die Einbeziehung des Systems der betroffenen Person entscheidend dazu beitrugen, das vorgebrachte Problem zu formulieren und die besten Lösungen zu finden (Garavan 2013). So litt beispielsweise ein in der SAC gesehener Patient an einer schweren Depression. Er kam mit seiner Ehefrau und berichtete von einer langen Geschichte von Misshandlung in der Kindheit, die beide als teilweise ursächlich für seine aktuellen Symptome ansahen. Auf den ersten Blick hätten wir es für angemessen halten können, ihn zur Psychotherapie zu überweisen. Unser dialogischer Ansatz führte uns jedoch zu der Erkenntnis, dass er sich von seiner Frau unterstützt fühlte und es vorzog, seine Erfahrungen und Flashbacks mit ihr durchzusprechen, womit sie einverstanden war. Stattdessen begrüßten sie den Vorschlag einer Medikation, die ihm beim Schlafen helfen und seine Angst verringern sollte. Ein weiteres Beispiel dafür, wie der SAC-Ansatz zu unerwarteten Ergebnissen und Lösungen führte, findet sich im Abschnitt „Persönliche Erfahrung“.

Während eine Minderheit der Personen in beiden Gruppen zur Langzeitversorgung an spezialisierte Tertiärdienste überwiesen werden musste, benötigten von der Mehrheit, die in der psychiatrischen Sekundärversorgung verblieb, die in der SAC abgeklärten Personen signifikant seltener mehrere psychiatrische Behandlungstermine. Die SAC war mit hochqualifizierten klinischen Fachkräften besetzt: einem Oberarzt für Psychiatrie mit langjähriger Erfahrung (SM), einer Psychiaterin in der Weiterbildung in Psychotherapie, die 2011 zur Oberärztin ernannt wurde (MGT), und einer leitenden Familientherapeutin mit langjähriger Erfahrung (SMcN). Auch wenn es im Kontext des multiprofessionellen Teams kontraintuitiv erscheinen mag, alle Betroffenen von so hochqualifizierten Fachkräften abklären zu lassen, legen unsere Ergebnisse nahe, dass die SAC den Bedarf an psychiatrischen Folgeterminen in der Behandlungsphase sowie die Raten erneuter Überweisung und damit die Gesamtkosten der psychiatrischen Versorgung bei einem erheblichen Teil der Fälle senken kann.

Die Gesamtzufriedenheit mit dem Abklärungsprozess und mit dem Stil der Abklärung war sowohl bei den Betroffenen als auch bei den Begleitpersonen in der SAC insgesamt sehr hoch. Die Mehrheit der Teilnehmenden stimmte zu, sich verstanden gefühlt und über das gesprochen zu haben, was ihnen wichtig war. Obwohl eine Minderheit der Betroffenen (4% in unserer Stichprobe) mit der Abklärung nicht zufrieden war, zeigen unsere Daten, dass die SAC bei Betroffenen wie Begleitpersonen allgemein sehr geschätzt wird. Dieses Ergebnis deckt sich mit unserer persönlichen Erfahrung in der Sprechstunde, in der die Teilnehmenden am Ende der Sitzungen oft Erleichterung und Dankbarkeit äußerten. Es ist jedoch wichtig festzuhalten, dass für die Standardabklärungen keine Zufriedenheitsdaten erhoben wurden, sodass ein Vergleich der Zufriedenheit zwischen SAC und Standardabklärung nicht möglich war.

Limitationen

Die Ergebnisse dieser Studie beruhen auf einer Evaluation des Versorgungsangebots, die einer Reihe von Limitationen unterliegt. Die Evaluation wurde an einem einzigen Standort mit einer kleinen Stichprobe durchgeführt. Wir hatten keinen Zugang zu eigens erhobenen Ergebnisdaten, da die Evaluation nachträglich durchgeführt wurde und die Daten hauptsächlich aus den Krankenakten stammten. Die Datenerhebung erfolgte nicht verblindet, und die Daten wurden von einer der klinischen Fachpersonen erhoben, die die SAC leiteten (MGT). Eine Verzerrung lässt sich daher nicht ausschließen. Aufgrund der Heterogenität der Krankenakten war es schwierig, einige der benötigten Daten zu extrahieren (etwa die An- oder Abwesenheit einer psychiatrischen Fachperson bei den Standardabklärungen). Darüber hinaus können unsere vorläufigen Ergebnisse nicht klären, welche Elemente der SAC ihre Wirksamkeit bestimmen; weitere Studien sind nötig, um zu untersuchen, ob ihre Ergebnisse auf dem dialogischen und systemischen Rahmen beruhen oder eher auf der längeren Dauer der Abklärung, auf der Tatsache, dass sie von hochqualifizierten Fachkräften durchgeführt wird, auf der Anwesenheit von Familienmitgliedern oder Vertrauten oder auf einer Kombination all dieser Elemente. Angesichts dieser Limitationen sind die Ergebnisse als vorläufig zu betrachten und rechtfertigen eine weitere Untersuchung im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie mit verblindeter Datenerhebung. Diese Studie sollte die angedeuteten positiven Ergebnisse der SAC untersuchen und ihre Wirksamkeit und Kosteneffektivität in verschiedenen Settings und mit einer größeren Stichprobe prüfen.

Schlussfolgerungen

In den letzten Jahren hat sich zunehmend die Erkenntnis durchgesetzt, dass die Arbeit mit Familien für die Behandlung psychischer Erkrankungen zentral ist. Es gibt beträchtliche Belege dafür, dass familienbezogene Interventionen bei einem breiten Spektrum psychischer Schwierigkeiten wirksam (Carr 2014; Razzaque and Stockmann 2016; Stratton 2010) und im Vergleich zu alternativen Behandlungen kosteneffektiv sind (Crane 2008). Für die Familienintervention wurden besonders positive Ergebnisse bei Psychosen berichtet (Seikkula et al. 2011). Parallel dazu und seit wir diese Studie durchgeführt haben, wurde mit dem „Power Threat Meaning Framework“ (Rahmenmodell Macht – Bedrohung – Bedeutung) eine Alternative zur traditionellen psychiatrischen Diagnostik etabliert (Johnstone and Boyle 2018). Im Einklang mit dem in der SAC verwendeten Ansatz schlägt dieses Rahmenmodell vor, durch offene Fragen wie „Was ist Ihnen passiert? Wie hat es Sie beeinflusst? Was mussten Sie tun, um zu überleben?“ eine Erzählung über das Leben der Person, die Schwierigkeiten, mit denen sie konfrontiert war, und ihre Reaktion auf diese Schwierigkeiten zu entwickeln. Psychiatrische Symptome können dann als verständliche Reaktion auf häufig sehr widrige Lebensumstände betrachtet werden. Doch trotz der Evidenzbasis und der Aufforderungen nationaler Leitlinien und lokaler Richtlinien, Familien und pflegende Angehörige von Menschen mit psychischen Erkrankungen stärker einzubeziehen, und trotz der Leitlinien zu Alternativen zur traditionellen psychiatrischen Diagnostik haben sich diese Bestrebungen zumindest im Vereinigten Königreich nicht ohne Weiteres in die klinische Routinepraxis übertragen.

Rückmeldungen von Familien zeigen, dass sich Familienmitglieder und pflegende Angehörige von psychiatrischen Diensten typischerweise ausgeschlossen fühlen (Stanbridge and Burbach 2014). In einer Studie über die Erfahrungen Betroffener mit der psychiatrischen Abklärung waren viele Teilnehmende der Ansicht, dass Familie und Freundeskreis die Kommunikation mit den klinischen Fachkräften zum Zeitpunkt der Abklärung erleichtern könnten (Bilderbeck et al. 2014). Dieselbe Studie zeigte auch, dass die Betroffenen „bestürzt waren über die wahrgenommene Starrheit der Behandlungsoptionen, die ihnen ihre Behandelnden anboten, oder das Gefühl beschrieben, mit Medikamenten ‚abgespeist‘ zu werden und damit um eine sorgfältigere Einschätzung ihres Problems gebracht zu werden“. Obwohl sich die Studie auf Menschen mit Stimmungsinstabilität beschränkte, deutet unsere klinische Erfahrung darauf hin, dass ähnliche Haltungen auch bei anderen psychiatrisch Behandelten, die eine Standardabklärung durchlaufen, verbreitet sein könnten.

Die Literatur zeigt, dass die frühe Einbeziehung der Familie in die psychiatrische Behandlung eine Reihe von Vorteilen hat, etwa das Problem zu klären, es in der Sprache der betroffenen Person und ihrer Familie zu definieren und ihre psychologischen Ressourcen zu mobilisieren, sodass sie ihr Engagement und ihre Handlungsfähigkeit im Genesungsprozess steigern können (Garavan 2013; Hartman and De Courcey 2015; Seikkula and Alakare 2014; Ulland et al. 2014). So zeigte eine Studie, dass die Einbeziehung der Familie beim ersten Kontakt mit psychiatrischen Diensten die Sterblichkeit durch nicht natürliche Ursachen bei Menschen mit Schizophrenie im Vergleich zu jenen ohne Einbeziehung der Familie signifikant senkte (Reininghaus et al. 2015).

Die SAC führt zwei Neuerungen in die psychiatrische Standardabklärung ein: einerseits die Einbeziehung der gesamten Familie (oder, wenn angemessen, anderer für die betroffene Person bedeutsamer Menschen) und andererseits den offenen Stil der dialogischen Praxis, der sich nicht auf ein enges Repertoire von Zeichen und Symptomen beschränkt, sondern den Fokus auf das Verstehen von Bedürfnissen, Präferenzen und Bedeutung verlagert. Wir sind der Ansicht, dass der Wert der SAC auf der synergetischen Wirkung dieser beiden Faktoren beruht.

Diese Studie liefert vorläufige Daten, die darauf hindeuten, dass die SAC die Ergebnisse für Betroffene hinsichtlich der Inanspruchnahme von Diensten und der Raten erneuter Überweisung verbessern und sich letztlich als kosteneffektivere Intervention als die Standardabklärung erweisen könnte. Die wichtigsten Ergebnisse unserer Evaluation sind die deutlich niedrigere Rate erneuter Überweisungen nach der Entlassung und die niedrigere Rate mehrfacher psychiatrischer Behandlungstermine, die in der Standardpraxis oft notwendig sind, wenn das Problem und seine Lösungen nicht gut definiert wurden oder wenn anfangs keine psychiatrische Fachperson anwesend war. Wir denken, dass diese positiven Ergebnisse möglich sind, weil die SAC zu einer schlüssigeren und verbindlicheren Abklärung gelangt, die die Betroffenen zum geeignetsten Dienst lenkt und deren Empfehlungen auch umgesetzt werden. Die aktive Beteiligung der betroffenen Person und ihrer Familie oder ihres Freundeskreises am Abklärungsgespräch führt dazu, dass Betroffene und Familien die Behandlungsentscheidungen mitbestimmen und zu einer gemeinsamen Verantwortung für den Behandlungsplan beitragen, der ihren Erwartungen und Bedürfnissen besser entspricht. Zudem bietet das Abklärungsgespräch oft Gelegenheit, den Einsatz der Ressourcen zu optimieren, die die Familien selbst einbringen werden. Die positive Zufriedenheit der Betroffenen mit der Abklärung zeigt, dass das SAC-Modell bei Betroffenen, ihren Familien und ihrem Freundeskreis Anklang findet, und es ist möglich, dass diese positive Erfahrung auch dazu beiträgt, ihr Engagement gegenüber den Diensten nach der Abklärung weiter zu verbessern. Wir sind der Ansicht, dass unsere Studie nahelegt, den Nutzen einer systemischen und dialogischen Abklärungsmethode für alle psychiatrisch Behandelten weiter zu untersuchen, da sie die Ergebnisse zu verbessern scheint und dem Drehtüreffekt vorbeugt, den wir in der Psychiatrie beobachten, wenn Menschen immer wieder in die Dienste zurückkehren, weil sie keine zufriedenstellende Lösung für ihr Problem gefunden haben. Eine weitere Untersuchung der SAC in einer großen randomisierten kontrollierten Studie ist geboten.

Persönliche Erfahrung: [Maria Grazia Turri]

Frau B kam zu mir in die oberärztliche Ambulanz, in der ich als Assistenzärztin in der psychiatrischen Weiterbildung arbeitete. Sie hatte die Diagnose einer therapieresistenten Depression, und ich sollte ihr bisheriges, wirkungsloses Antidepressivum durch ein neues ersetzen und ihren Verlauf überwachen. Einige Wochen ging es ihr gut, aber es hielt nicht lange an. Nebenbei erfuhr ich auch, dass ihre 6-jährige Tochter wegen Enuresis von den Kinder- und Jugenddiensten betreut wurde. Ich glaube, es ist mir im Gedächtnis geblieben, weil mir die beiden leidtaten, aber ich machte weiter meine Arbeit, erhob Symptome und stellte die Standardfragen. Ich war eine brave Assistenzärztin. Ein Jahr später gehörte ich einer Psychotherapie-Supervisionsgruppe an, in der eine andere, erfahrenere klinische Fachperson Frau B behandelte. Nachdem sie zusätzlich die Diagnosen einer Bipolar-II-Störung und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung gesammelt hatte, war Frau B schließlich zur Psychotherapie überwiesen worden. Sie offenbarte, dass ihr Ehemann sie regelmäßig zum Geschlechtsverkehr zwang, im selben Schlafzimmer, in dem, wie sie beschämt einräumte, ihre kleine Tochter (angeblich) schlief. Während sie Diagnose um Diagnose anhäufte und sich die Kinder- und Jugenddienste den Kopf zerbrachen, um die Ursache der Enuresis herauszufinden, wusste niemand (außer natürlich ihr selbst, ihrem Mann und dem kleinen Mädchen) etwas von dem Missbrauch. Man wird sagen, dies sei ein Extremfall. Ist er das? Was ist mit der Frau mit bipolarer Störung, die als Teilnehmerin an einer klinischen Lithiumstudie zum ersten Mal offenbart, dass sie in ihrer Jugend von einem Verwandten sexuell missbraucht wurde? Was ist mit dem Mann mit der Diagnose Schizophrenie, der für eine Antipsychotika-Studie rekrutiert wurde und „ganz sachlich“ über seine Eltern spricht: Sein Vater tötete seine Mutter und brannte das Haus nieder, als er ein kleines Kind war. Vielleicht ist es die Angst, die Büchse der Pandora zu öffnen, die klinische Fachkräfte dazu bringt, sich an symptomorientierte Abklärungsschemata zu halten. Die Angst vor dem Grauen hinter den Geschichten der Betroffenen rechtfertigt das Zögern, sich auf ihre Erzählung einzulassen.

Und doch sind nicht alle Geschichten so extrem wie diese. George war ein junger Mann, der kürzlich vom psychiatrischen Nachtdienst abgeklärt worden war, nachdem er von zu Hause verschwunden war. Seine Eltern hatten ihn schließlich ausfindig gemacht und allein auf einer Wiese in der Nähe ihres Hauses gefunden; angeblich hatte er eine kleine Überdosis Paracetamol eingenommen. Seit etwa einem Monat hatte er sich durch oberflächliches Ritzen an den Armen selbst verletzt und berichtete über anhaltende Suizidgedanken und gedrückte Stimmung. Bei der Abklärung durch den Nachtdienst war er nicht kooperativ, und es wurde erörtert, ob er nach dem Mental Health Act begutachtet werden sollte. Es wurde jedoch mit dem Einverständnis seiner Eltern entschieden, dass er „unter Beobachtung“ bleiben und täglich vom Kriseninterventionsteam besucht werden sollte, bis er ein paar Tage später zur Abklärung in die Sprechstunde für systemische Abklärung (SAC) kam.

George hatte vor Kurzem ein Studium in einer weit entfernten Stadt begonnen, und zu dieser Zeit hatte seine gedrückte Stimmung eingesetzt. Was zunächst als Schwierigkeit gedeutet wurde, sich an sein neues Leben und vielleicht an die Herausforderungen akademischer und sozialer Anforderungen anzupassen, wurde von seinen Lehrenden, seinen Eltern und ihm selbst rasch eher als Krankheit betrachtet, möglicherweise als Depression. Er wurde daher ermutigt, vor Semesterende nach Hause zurückzukehren; dass sich sein Zustand aber eher noch weiter verschlechterte, wurde als Bestätigung dafür gesehen, dass sein Problem kein Heimweh, sondern eine echte psychische Erkrankung gewesen war. Ich überlasse es den Lesenden, sich vorzustellen, was als Nächstes geschehen könnte, wenn man dem Rahmen der Standardabklärung folgt.

Zu seinem ersten Gespräch in der SAC kam George nur mit seiner Mutter. Sie sprachen über verschiedene Dinge, doch am meisten fiel die Abwesenheit des Vaters auf, der mit seinem Freundeskreis im Pub Rugby schauen gegangen war. Als ob ihm George gleichgültig wäre. Wir schlugen vor, den Vater zum nächsten Gespräch einzuladen, und alle waren einverstanden. Und er kam. In der zweiten Sitzung wurden die Erzählungen über den ersten Auszug aus dem Elternhaus einander gegenübergestellt. Die Mutter war an die Universität gegangen und hatte, wie George, große Schwierigkeiten gehabt. Sie hatte sich ihrer eigenen Mutter als Quelle der Unterstützung anvertraut und beschrieb lange tägliche Telefonate, die ihre Angst linderten. Der Vater hatte sein Zuhause verlassen, um im Norden Arbeit zu finden, sich in seinem Beruf zu etablieren und sich so eine Stellung zu sichern, die es ihm erlauben würde, zu heiraten und eine Familie zu gründen. Beide hatten einander, als sie von zu Hause weggingen, und beide hofften, dass am Ende ihrer einsamen Anstrengungen ein neues Zuhause und ein neues Familienleben auf sie warteten.

George hingegen hatte sich zum Ende der Schulzeit von seiner Freundin getrennt, die er an der Schule kennengelernt hatte, um in weit voneinander entfernten Städten zu studieren. Offenbar in gegenseitigem Einvernehmen hatten sie beschlossen, „eine Pause“ einzulegen, um sich Raum für neue Beziehungen zu lassen und den Dingen ihren Lauf zu lassen. In der Sitzung schien unklar, ob George sich diese Lösung wirklich gewünscht hatte; zumindest äußerte er nun Sorge und Kummer bei dem Gedanken, eine ihm teure Beziehung losgelassen zu haben. Anders als für seine Eltern gab es für ihn am Ende der einsamen Reise kein sicheres Wiedersehen. Der Vater war derjenige, den dieses Gespräch am stärksten veränderte. Er war George gegenüber kühl und streng gewesen und hatte dessen aktuellen Zustand als „mangelnde Entschlossenheit“ und sogar als Trägheit gedeutet. Dies hatte zu Spannungen im Haus und zu Streit zwischen ihm und George geführt, der sich verständlicherweise abgelehnt fühlte. Die Familie verließ die Sitzung mit dem Versprechen gegenseitiger Unterstützung, und der Vater ermutigte George, sich Zeit zu lassen und sich nicht unter Druck gesetzt zu fühlen, schon jetzt zu entscheiden, ob er sein Studium wieder aufnehmen wolle oder nicht. George wurde entlassen und kehrte nicht zu den psychiatrischen Diensten zurück, zumindest nicht in den 3 Jahren nach der Abklärung.