Il sistema di tutela dei minori (CWS) è un settore della pubblica amministrazione che mira a garantire la salute e la sicurezza di bambine e bambini. Uno dei suoi obiettivi principali è migliorare il funzionamento familiare. Purtroppo, a oggi, sono pochi i modelli di trattamento ben definiti e di comprovata efficacia empirica adottati dai servizi del CWS per raggiungere questo obiettivo. Un modo per rispondere a questa esigenza è implementare pratiche basate sulle evidenze (EBP) che offrano un approccio clinico programmatico e supportato empiricamente per migliorare il funzionamento familiare. Le EBP sono trattamenti che integrano la migliore ricerca disponibile con l’esperienza clinica, tenendo conto del contesto, delle caratteristiche della persona assistita, della cultura e delle preferenze nell’erogazione dei servizi (Beidas & Kendall, 2014). Nel tempo, la ricerca ha ripetutamente osservato la mancanza, nel CWS, di modelli di trattamento strutturati, ben definiti e supportati empiricamente (Barth et al., 2005, Berry, 1988), il che compromette la qualità e l’efficacia dell’assistenza (Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006; Weisz et al., 2013). Purtroppo l’adozione di EBP da parte del CWS per migliorare il funzionamento familiare resta limitata.

Sebbene siano state proposte strategie per implementare le EBP nel CWS e ne siano stati indicati i benefici (Aarons, Hurlburt, & Horwitz, 2011; Aarons & Palinkas, 2007; Chaffin & Friedrich, 2004; Dawson & Berry, 2002; Kessler, Gira, & Poetner, 2005), poche ricerche hanno indagato se le EBP possano effettivamente essere implementate nel CWS. Il presente studio si è quindi proposto di esplorare l’accettabilità e la fattibilità di una specifica EBP nei servizi domiciliari del CWS fiammingo in Belgio. Il trattamento scelto è stato la terapia familiare basata sull’attaccamento (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014).

I servizi domiciliari del sistema fiammingo di tutela dei minori in Belgio

Il CWS fiammingo¹ è un sistema ampio che sostiene minori ad alto rischio e le loro famiglie. Nel 2013, 202 servizi del CWS hanno preso in carico 27.572 minori di età compresa tra 0 e 21 anni, pari all’1,48% della popolazione giovanile fiamminga complessiva (n = 1.857.222). La maggior parte delle persone giovani inviate ai servizi è costituita da adolescenti tra i 10 e i 19 anni (66,87%), il cui ingresso nel sistema è dovuto a una situazione familiare problematica (Jongerenwelzijn, 2014). I minori ad alto rischio ricevono aiuto preferibilmente, in prima battuta, a casa propria. L’allontanamento dalla famiglia avviene solo se le condizioni di insicurezza (ad esempio maltrattamento o trascuratezza) non migliorano. Di conseguenza, i servizi domiciliari del CWS hanno assunto un ruolo importante nel trattamento dei minori ad alto rischio e delle loro famiglie attraverso visite domiciliari settimanali. Varrebbe quindi la pena esplorare interventi domiciliari efficaci volti a ristabilire sicurezza e fiducia nelle relazioni intrafamiliari.

Il personale dei servizi domiciliari lavora di norma con le famiglie più difficili, alle prese con problemi socioeconomici e/o psicosociali multipli, complessi e cronici. Gli invii avvengono su base volontaria, tramite il sistema di invio del CWS, oppure in modo obbligatorio, su disposizione del Tribunale per i minorenni (Grietens, Mercken, Vanderfaeillie, & Loots, 2007). La principale missione terapeutica dei servizi domiciliari è rafforzare la resilienza dei minori ad alto rischio e delle loro famiglie migliorando relazioni e dinamiche familiari problematiche. Per raggiungere questi obiettivi, i servizi seguono spesso un approccio sistemico-familiare per stimolare la comunicazione e le competenze genitoriali e ristabilire la sicurezza nelle relazioni intrafamiliari.

Nell’ultimo decennio i servizi domiciliari fiamminghi hanno dovuto affrontare diverse sfide legate al profilo multiproblematico delle famiglie inviate. In primo luogo, le famiglie multiproblematiche sono notoriamente difficili da trattare a causa dei continui conflitti interpersonali e delle crisi. Ciò crea un clima in cui il personale si sente costretto a rispondere a ogni nuova crisi urgente senza poter lavorare sui problemi di fondo sottostanti (spesso relazionali). Nel tentativo di fornire un’assistenza tempestiva e adeguata a questi problemi e bisogni concreti, il personale domiciliare ha poche occasioni per sviluppare o adottare un modello di trattamento clinico uniforme e chiaramente articolato che orienti le complesse decisioni cliniche quotidiane. I servizi domiciliari hanno quindi sviluppato un approccio terapeutico eclettico, costituito da un insieme di tecniche provenienti da diversi orientamenti teorici (Stroobants, Vanderfaeillie, & Andries, 2014). Sebbene questo approccio di «trattamento abituale» (TAU, dall’inglese treatment as usual; ossia l’assistenza clinica abituale, costituita da un ampio ventaglio di interventi che di norma non sono guidati da un orientamento teorico specifico né necessariamente supportati da evidenze empiriche) testimoni la creatività, l’impegno e il coinvolgimento di questi servizi, esiste una forte preoccupazione per la sua limitata efficacia (Weiss, Catron, & Harris, 2000; Weiss, Catron, Harris, & Phung, 1999; Weisz et al., 2013; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Per i servizi domiciliari fiamminghi che offrono percorsi di trattamento brevi, Stroobants e il suo gruppo (2014) hanno recentemente confermato questa preoccupazione in uno studio di efficacia che mostrava effetti ridotti dell’assistenza abituale sugli esiti clinici (Stroobants et al., 2014). Sembra quindi ragionevole supporre che i servizi domiciliari del CWS fiammingo potrebbero trarre beneficio da un approccio terapeutico più sistematico, che offra un quadro condiviso per aumentare l’intenzionalità del personale domiciliare e arrivare più rapidamente ed efficacemente alle questioni di fondo.

L’elevata prevalenza di adolescenti con depressione è una seconda sfida che complica il lavoro clinico quotidiano dei servizi domiciliari (Stroobants et al., 2014). La depressione è un grave problema di salute mentale e può portare al suicidio (ad es. Costello, Pine, Hammen, et al., 2002; WHO, 2014). Ricerche recenti nei servizi domiciliari fiamminghi indicano che, nelle famiglie inviate, e a seconda dello strumento e della fonte informativa, tra il 22 e il 42,5% della popolazione adolescente del CWS presenta livelli clinicamente elevati di sintomi depressivi. Purtroppo, dopo l’accompagnamento domiciliare questi problemi restavano in gran parte invariati (Stroobants et al., 2014). Viste queste dimensioni dell’effetto ridotte e la necessità di un approccio terapeutico più condiviso e centrato sulle relazioni familiari, le autorità politiche fiamminghe hanno deciso di implementare la terapia familiare basata sull’attaccamento (ABFT) come trattamento basato sulle evidenze per adolescenti con depressione e le loro famiglie (Diamond et al., 2014).

La terapia familiare basata sull’attaccamento

La terapia familiare basata sull’attaccamento (ABFT; Diamond, Diamond, & Levy, 2014) è uno dei pochi modelli standardizzati di terapia familiare la cui efficacia nel ridurre la depressione e l’ideazione suicidaria in adolescenza è supportata da evidenze empiriche. L’ABFT è un modello di psicoterapia familiare breve (16 settimane), guidato da compiti e principi. Si fonda sul presupposto che adolescenti con depressione e ideazione suicidaria abbiano smesso di cercare il sostegno (emotivo) delle loro figure di accudimento primarie nei momenti di sofferenza a causa di precedenti delusioni interpersonali e rotture della fiducia (Allen & Land, 1999; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Cassidy, 2008). L’ABFT mira quindi a riparare la fiducia e la cooperazione tra adolescente e figura/e di accudimento primaria/e, ristabilendo quest’ultima come fonte di sostegno che aiuti a regolare la sofferenza emotiva e a promuovere l’autonomia.

Per raggiungere questi obiettivi, l’ABFT si articola in cinque compiti terapeutici (Diamond et al., 2014). Innanzitutto, il compito di riformulazione relazionale (compito 1) getta le basi del trattamento spostando l’attenzione della famiglia dal «riparare» i sintomi della persona adolescente al miglioramento delle relazioni familiari. Il compito di costruzione dell’alleanza con la persona adolescente (compito 2) si svolge con lei da sola per riconoscere e ampliare la sua narrazione e i suoi vissuti riguardo alle delusioni relazionali e ai bisogni di attaccamento non soddisfatti, e prepararla a parlarne con il genitore. Il compito di costruzione dell’alleanza con i genitori (compito 3) si svolge con i soli genitori per entrare in empatia con i loro fattori di stress personali e con la storia di attaccamento nella famiglia d’origine che può aver influenzato il loro stile genitoriale, così da aumentare la motivazione ad apprendere competenze genitoriali di coaching emotivo per comunicare in modo nuovo con la persona adolescente. Questi primi tre compiti preparano il terreno per il compito di attaccamento (compito 4), durante il quale si costruiscono in seduta interazioni esperienziali, emotivamente intense e favorevoli all’attaccamento. In queste conversazioni la persona adolescente esprime vissuti di vulnerabilità legati alle delusioni relazionali, e i genitori rispondono in modo sensibile, supportivo, validante, affettuoso e protettivo. Infine, una volta (ri)stabilite le basi di una relazione sicura tra genitore e figlio o figlia, il compito di promozione dell’autonomia (compito 5) si concentra sulla negoziazione dell’autonomia tra adolescente e genitori all’interno di questo rinnovato contesto di fiducia proprio di una relazione sicura (Diamond et al., 2014).

L’efficacia dell’ABFT è stata dimostrata in diversi studi controllati randomizzati (Diamond, Russon, & Levy, 2016; Diamond et al., 2010; Diamond, Reis, Diamond, Siqueland, & Isaacs, 2002). Questi studi confermano il successo dell’ABFT nel ridurre la depressione e le sono valsi la qualifica di programma di comprovata efficacia da parte della Promising Practices Network (2011), nonché valutazioni elevate per gli esiti relativi ai sintomi depressivi e all’ideazione suicidaria e per la predisposizione alla diffusione (3.5–4.0 su 4.0) nel National Registry of Evidenced-based Programs and Practices della SAMHSA (2013).

A oggi si sa poco sul fatto che il personale dei servizi territoriali accetti l’ABFT e che l’ABFT sia efficace in contesti «reali» o territoriali. Uno studio condotto in Norvegia ha confrontato l’ABFT con un gruppo TAU in cliniche territoriali. Le persone inviate alle cliniche sono state reclutate presso l’ufficio accoglienza e assegnate in modo casuale all’ABFT o al TAU. Il trattamento è stato somministrato da personale clinico formato, in servizio presso gli ospedali locali. Il disegno di questo studio conservava anche alcuni aspetti di un tipico studio di efficacia, poiché manteneva criteri di inclusione ed esclusione rigorosi e prevedeva formazione clinica e supervisione del personale terapeutico ospedaliero di ABFT coinvolto nello studio (Israel & Diamond, 2013). Nonostante questo passaggio dal contesto di ricerca a quello clinico, le persone partecipanti nella condizione ABFT hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa dei sintomi rispetto al TAU all’Hamilton Depression Inventory (HAM-D; Hamilton, 1960), con una dimensione dell’effetto di 1.08 (Israel & Diamond, 2013). Sulla base di questi risultati, sembrava ragionevole supporre che l’ABFT potesse essere trasferita anche al contesto dei servizi domiciliari del CWS fiammingo.

Lo studio pilota fiammingo

Il presente progetto è nato da un invito del governo fiammingo, che ha chiesto a un gruppo di ricerca dell’Università di Gand di implementare e valutare EBP nei servizi domiciliari del CWS. Il gruppo di ricerca ha proposto al governo un elenco di programmi di trattamento potenzialmente validi, basato sulla rassegna del gruppo di Weisz sulle psicoterapie basate sulle evidenze per bambini, bambine e adolescenti con problemi comportamentali e/o emotivi (Weisz & Gray, 2008; Weisz, McCarty, & Valeri, 2006). Da questo elenco il governo fiammingo ha scelto di implementare l’ABFT nel CWS per la sua percepita compatibilità e coerenza con la missione del CWS e con il suo approccio sistemico-familiare, volto a rafforzare la resilienza di minori a rischio con depressione, ideazione suicidaria e/o traumi, e delle loro famiglie.

Il progetto pilota fiammingo è iniziato con incontri a livello nazionale con rappresentanti dei servizi domiciliari del CWS. Durante questi incontri il personale del CWS ha espresso scetticismo e preoccupazioni che coincidevano con quelli emersi in studi precedenti sugli atteggiamenti verso le EBP (ad es. Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). In particolare, il personale temeva (1) di dover usare un unico modello teorico per guidare complessi processi decisionali quotidiani, (2) di dover adottare un approccio terapeutico breve, (3) che i trattamenti manualizzati limitassero la libertà clinica, la creatività e lo stile di lavoro personale, e (4) che i manuali mancassero della flessibilità necessaria per far fronte ai bisogni individuali e alle crisi di famiglie multiproblematiche complesse. In generale, il personale dubitava che l’ABFT potesse inserirsi nelle pratiche in corso. Ha espresso sospetti su un possibile programma nascosto del governo, temendo di essere costretto a lavorare di più senza ricevere il necessario sostegno economico per il maggior carico di lavoro. In studi precedenti, gli atteggiamenti negativi del personale verso le EBP ne limitavano la disponibilità a implementarle (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Di conseguenza, per favorire il successo dell’implementazione dell’ABFT nei servizi domiciliari fiamminghi del CWS, ci siamo proposti di esplorare se fosse possibile aumentare l’accettabilità delle EBP presso il personale nell’ambito di un piano di implementazione più ampio. Per tenere conto degli effetti tetto, e dato che proprio il gruppo delle figure professionali più critiche può avere un impatto negativo sul successo dell’implementazione, abbiamo esplorato se la partecipazione al workshop non solo orientasse gli atteggiamenti complessivi a favore delle EBP, ma giovasse in particolare agli atteggiamenti di chi inizialmente aveva le posizioni più negative (obiettivo di ricerca 1).

Il piano di implementazione si articolava in tre fasi. Per la prima fase abbiamo organizzato un workshop introduttivo gratuito di una giornata, aperto a tutto il personale e alla dirigenza dei servizi domiciliari. Due strategie principali miravano a superare le loro preoccupazioni. In primo luogo, abbiamo fatto nostra l’indicazione del gruppo di Pagoto (2007), secondo cui idee errate e fraintendimenti sulle EBP richiedono di formare il personale sui contenuti e sugli obiettivi delle EBP. A questo scopo abbiamo organizzato una lezione tenuta da chi ha sviluppato l’ABFT, durante la quale è stato presentato il modello. In secondo luogo, abbiamo tenuto conto dell’indicazione di Kendall e Beidas (2007), secondo cui il divario tra scienza e pratica potrebbe essere colmato se il personale può condividere le proprie preoccupazioni riguardo ai trattamenti basati su manuali. Abbiamo quindi organizzato una discussione tra il gruppo che ha sviluppato l’ABFT e il personale e la dirigenza del CWS. Queste strategie miravano a migliorare la comprensione dei manuali da parte del personale e a dargli una voce attiva nel processo di implementazione (Addis & Krasnow, 2000). Per esplorare l’impatto di queste strategie, abbiamo misurato gli atteggiamenti del personale e della dirigenza verso le EBP in generale e verso l’ABFT in particolare prima e dopo il workshop introduttivo di una giornata (domanda di ricerca 1).

Nella seconda fase del piano di implementazione abbiamo organizzato due ulteriori giornate di workshop per offrire una formazione più approfondita ai servizi che avevano manifestato interesse a implementare l’ABFT. Per la terza fase avevamo previsto di selezionare, tra chi aveva partecipato alla seconda fase, 10 figure professionali da avviare a ulteriore formazione e supervisione in base (1) alla loro formazione pregressa in terapia (familiare), (2) alla loro dimestichezza nel lavorare con le emozioni profonde e vulnerabili delle persone assistite, e (3) all’impegno del loro servizio a partecipare allo studio.

Purtroppo le autorità politiche hanno deciso inaspettatamente di riconfigurare il sostegno finanziario al progetto in risposta allo scetticismo, alle preoccupazioni e alla resistenza iniziali, espressi con forza dal personale e dalle direzioni prima del workshop. Ciononostante, due servizi domiciliari hanno deciso di implementare l’ABFT. Ciò ha offerto l’opportunità di condurre uno studio in aperto e di raccogliere dati di base e di esito su tutte le persone inviate ai servizi ABFT (obiettivo di ricerca 2). Ci siamo proposti di esplorare la fattibilità dell’implementazione indagando l’efficacia iniziale dell’ABFT nei servizi domiciliari del CWS. La popolazione di riferimento era costituita da adolescenti con depressione e gli esiti primari erano il Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 2003), lo Youth Self-Report (YSR/11–18; Achenbach, 1991) e la Child Behavior Checklist (CBCL/6–18; Achenbach, 1991).

Metodo

Domanda di ricerca 1: l’accettabilità delle EBP, nello specifico dell’ABFT, presso il personale del CWS aumenta dopo la partecipazione al workshop introduttivo?

Partecipanti. Le 73 persone che hanno partecipato al workshop avevano un’esperienza lavorativa compresa tra zero e 37 anni (M = 12.60, SD = 9.92). Erano in possesso di una laurea magistrale in psicologia (32%), una laurea triennale in pedagogia speciale (10%), una laurea triennale in servizio sociale (28%), una laurea triennale in psicologia (2%) o una laurea triennale in scienze dell’educazione (2%). Più della metà (64%) aveva una formazione avanzata in altri approcci: terapia cognitivo-comportamentale (15%), terapia contestuale (13%), terapia sistemica (9%), terapia psicodinamica (1%), terapia della Gestalt (1%), terapia familiare strutturale (1%). La durata di questi percorsi variava tra zero e sei anni (M = 1.5 anni, SD = 1.69 anni).

Procedura. Durante il workshop introduttivo di una giornata, Guy S. Diamond e Suzanne A. Levy, che hanno sviluppato l’ABFT, insieme a Torrey A. Creed, membro dello staff ABFT, hanno presentato al personale e alla dirigenza dei servizi domiciliari del CWS una lezione, dimostrazioni cliniche ed estratti video del lavoro clinico. Questo workshop è utilizzato in tutto il mondo come formato introduttivo della formazione all’ABFT. Inoltre, nell’ultima ora del workshop, sono state organizzate discussioni sul modello ABFT tra il gruppo di ricerca e il personale. In particolare, a un gruppo di dirigenti e a un gruppo di personale operativo dei servizi domiciliari è stato chiesto di discutere con l’équipe ABFT le difficoltà e i bisogni incontrati nella pratica attuale, e ciò che consideravano punti di forza e di debolezza dell’ABFT per rispondere efficacemente a tali bisogni. Sono stati discussi anche gli ostacoli attesi all’implementazione e sono state affrontate le preoccupazioni della dirigenza e del personale sul processo di implementazione. Immediatamente prima (misura pre) e dopo (misura post) il workshop, a tutte le persone partecipanti è stato chiesto di compilare un questionario anonimo sugli atteggiamenti verso le EBP e l’ABFT, di piegare il foglio e di passarlo in avanti, dove i questionari venivano raccolti.

Strumenti. È stato elaborato un questionario di nove item per misurare gli atteggiamenti delle persone partecipanti, prima e dopo il workshop, verso le EBP in generale (item 1 – 4) e verso l’ABFT in particolare (item 5 – 9). Le risposte possibili si collocavano su una scala Likert da uno (totale disaccordo) a cinque (totale accordo). Gli item sono riportati nella tabella 1. Alla misura post sono stati aggiunti quattro ulteriori item di accettabilità:

1. «L’ABFT sarebbe adatta ad alcune delle famiglie inviate ai servizi domiciliari».
2. «Ora che ho visto come si presenta l’ABFT nella pratica clinica, vorrei una formazione più approfondita su questo modello». Le risposte possibili si collocavano su una scala Likert da uno (totale disaccordo) a cinque (totale accordo).
3. «Per quale percentuale delle famiglie con cui ha già lavorato l’ABFT sarebbe stata un buon trattamento?». Alle persone partecipanti è stato chiesto di indicare una percentuale.
4. «Ora che ho visto la presentazione dell’ABFT, la mia opinione sull’uso dell’ABFT nel mio lavoro è più positiva, invariata o più negativa». Alle persone partecipanti è stato chiesto di scegliere la risposta che meglio rappresentava la loro opinione.

Domanda di ricerca 2: i sintomi depressivi di adolescenti diminuiscono durante l’accompagnamento domiciliare da parte dei servizi del CWS che hanno implementato l’ABFT?

Partecipanti. Nell’arco di cinque anni, i servizi di protezione della gioventù (76,7%) e il Tribunale per i minorenni (23,3%) hanno inviato alle due cliniche ABFT 43 adolescenti con sintomi depressivi e/o sistemi familiari disfunzionali. I programmi sono stati avviati a Gand (48,8%) e a Peer (51,2%). Delle 43 persone adolescenti, il 72,1% erano ragazze e il 27,9% ragazzi, di età compresa tra 11 e 17 anni (M = 15.02, SD = 1.57). Le persone partecipanti provenivano da famiglie con due genitori (18,6%), famiglie monoparentali (46,5%), famiglie in cogenitorialità (7%), famiglie ricomposte (14%) e famiglie adottive (2,3%). Al baseline, il 60,5% riferiva problemi internalizzanti al di sopra della soglia subclinica (23,3% al di sopra della soglia clinica).

Procedura. L’assegnazione di adolescenti e genitori al trattamento ABFT non è stata casuale: è stato il personale clinico a proporre loro di intraprendere questo programma. In caso di adesione, fornivano il consenso informato a partecipare al presente studio, approvato dal Comitato etico dell’Università Cattolica di Lovanio (KU Leuven). La durata prevista dell’ABFT era di sei mesi. La durata effettiva (abbandoni esclusi) è stata compresa tra cinque e nove mesi (M = 8.00, SD = 1.55). Per misurare gli esiti del trattamento abbiamo ottenuto l’autorizzazione ad accedere ai dati delle cartelle cliniche raccolti dal personale per orientare la propria pratica clinica quotidiana. In particolare, abbiamo potuto accedere ai questionari di screening sui sintomi depressivi compilati da genitori e adolescenti al baseline e al termine del trattamento.

Personale terapeutico. L’ABFT è stata erogata da otto figure professionali dei servizi territoriali, sette donne e un uomo, di età compresa tra 31 e 56 anni (M = 41.75, SD = 9.94). Erano in possesso di una laurea magistrale in psicologia (una persona), una laurea magistrale in criminologia (una persona), una laurea triennale in servizio sociale (due persone) e una laurea triennale in pedagogia speciale (quattro persone). Sei avevano una formazione terapeutica avanzata in altri approcci: terapia contestuale (quattro persone), terapia sistemica (una persona) e terapia della Gestalt (una persona). L’esperienza lavorativa variava tra cinque e 30 anni (M = 17.25, SD = 9.72). Non disponiamo di informazioni su quale terapeuta abbia seguito ciascun caso.

Formazione e supervisione ABFT. Il personale ha seguito una formazione ABFT composta da un workshop introduttivo di tre giorni, una supervisione di gruppo quindicinale o mensile con chi ha sviluppato l’ABFT durante la fase di raccolta dei dati e un workshop avanzato di 3 giorni (sei mesi dopo). Non abbiamo misurato formalmente l’aderenza all’ABFT.

Strumenti. I problemi internalizzanti e i sintomi depressivi sono stati misurati al baseline e al termine del trattamento con il Children’s Depression Inventory (CDI), lo Youth Self-Report (YSR) e la Child Behavior Checklist (CBCL).

Children’s Depression Inventory. Il CDI (Kovacs, 2003; traduzione nederlandese di Timbremont & Braet, 2002) è una scala autosomministrata di 27 item che misura la gravità dei sintomi depressivi in età evolutiva. Le persone partecipanti sceglievano l’affermazione che meglio descriveva come si erano sentite rispetto a un sintomo nelle ultime due settimane (ad es. «Ho voglia di piangere tutti i giorni/molti giorni/a volte»). Ogni item è valutato su una scala a tre punti, e punteggi più alti indicano una maggiore gravità per quell’item. Il CDI è una misura ampiamente utilizzata, sia a fini clinici sia di ricerca, la cui affidabilità e validità sono ampiamente documentate (Kovacs, 2003; Saylor, Spirito, & Bennett, 1984). Nel presente studio, gli α di Cronbach del CDI erano rispettivamente 0.85 e 0.89 nella misurazione pre e post trattamento.

Youth Self-Report. Lo YSR/11–18 (Achenbach, 1991) è un questionario di 112 item che valuta un’ampia gamma di problemi emotivi e comportamentali autoriferiti dalle persone adolescenti. Gli item sono valutati su una scala Likert a tre punti, da zero a due. Lo strumento comprende due scale di competenza sociale e otto scale sindromiche, raggruppabili in due scale più ampie, internalizzante ed esternalizzante. Il presente studio si è concentrato su tre scale: a) la sottoscala Ritiro/Depressione (α_pre = 0.61; α_post = 0.69), che indica un comportamento più distaccato; b) la sottoscala Ansia/Depressione (α_pre = 0.83; α_post = 0.85), che rimanda a paura e sentimenti di tristezza; e c) la scala ampia dei disturbi internalizzanti (α_pre = 0.85; α_post = 0.88).

Child Behavior Checklist. Nella CBCL/6–18 (Achenbach, 1991) chi risponde (di solito un genitore o una figura di accudimento) individua un’ampia gamma di problemi comportamentali e/o emotivi del bambino o della bambina tramite una checklist di 118 item. Le risposte sono registrate su una scala Likert a tre punti, da zero a due. Il presente studio ha incluso le valutazioni materne² e, come per lo YSR, si è concentrato su tre scale: a) la scala Ritiro/Depressione (α_pre = 0.65; α_post = 0.77), b) la scala Ansia/Depressione (α_pre = 0.81; α_post = 0.88) e c) la scala ampia dei disturbi internalizzanti (α_pre = 0.85; α_post = 0.89). La CBCL e lo YSR sono misure ampiamente utilizzate, sia a fini clinici sia di ricerca, la cui affidabilità e validità sono ampiamente documentate (ad es. Achenbach & Rescorla, 2001).

Risultati

Domanda di ricerca 1: l’accettabilità delle EBP, nello specifico dell’ABFT, presso il personale del CWS aumenta dopo la partecipazione al workshop introduttivo?

Analisi preliminari. Negli item della valutazione pre non mancava alcun dato. Nei dati post mancava lo .05% dei valori degli item del questionario (51 item). I dati mancanti sono stati gestiti con eliminazione a coppie (pairwise deletion).

Risultati. Sono stati condotti test t per campioni appaiati per confrontare i nove item della misura pre e post nel campione totale. Sono state calcolate le dimensioni dell’effetto d di Cohen. Dato il numero di test statistici effettuati, era necessaria la correzione di Bonferroni per confronti multipli. Gli effetti vanno considerati significativi solo per p < .006. La tabella 1 riporta, per ciascun item di accettabilità, gli atteggiamenti della dirigenza e del personale prima e dopo la partecipazione al workshop introduttivo. I risultati hanno mostrato una differenza significativa tra misura pre e post a favore delle EBP per quattro degli item di accettabilità. In particolare, tra la misura pre e quella post è aumentata la convinzione che i manuali di intervento possano essere utilizzati efficacemente. Inoltre, tra pre e post è diminuita la convinzione che i manuali di intervento limitino lo stile personale con cui il personale accompagna le famiglie e siano troppo rigidi per essere usati con le famiglie seguite a domicilio e per gestire le crisi in modo flessibile. Per cinque item non sono state riscontrate differenze significative.

Abbiamo inoltre voluto verificare se il workshop giovasse agli atteggiamenti delle figure professionali con gli atteggiamenti inizialmente più negativi (punteggi pari o inferiori a tre per gli item formulati in senso positivo, e pari o superiori a tre per quelli formulati in senso negativo). Abbiamo quindi ripetuto le stesse analisi per chi aveva inizialmente gli atteggiamenti più negativi su ciascun item. I risultati hanno mostrato, per tutti gli item di accettabilità, una differenza significativa tra misura pre e post a favore delle EBP (vedi tabella 2).

Inoltre, i quattro item di accettabilità aggiuntivi sono stati analizzati a livello descrittivo. I punteggi su questi quattro item hanno mostrato che, dopo aver partecipato al workshop introduttivo, il personale e la dirigenza in media:

1. ritenevano che l’ABFT fosse adatta alle famiglie inviate al servizio domiciliare (M = 4.22, SD = 0.62, minimo = 3, massimo = 5).
2. pensavano che l’ABFT sarebbe stata un buon trattamento per quasi la metà delle famiglie seguite (M = 46%, SD = 22%, minimo = 10%, massimo = 95%).
3. desideravano un’ulteriore formazione all’ABFT (M = 4.24, SD = 0.72, minimo = 2, massimo = 5).
4. avevano un’opinione più positiva dell’ABFT dopo averne visto la presentazione (invariata = 13%, più negativa = 1% [una persona partecipante]).

Domanda di ricerca 2: i sintomi depressivi di adolescenti diminuiscono durante l’accompagnamento domiciliare da parte dei servizi del CWS che hanno implementato l’ABFT?

Analisi preliminari. 23 adolescenti su 43 hanno compilato lo YSR prima e dopo il trattamento, e 21 di loro hanno compilato anche il CDI prima e dopo il trattamento. I dati di autovalutazione post trattamento mancavano per 20 adolescenti: quattro persone adolescenti hanno lasciato lo studio perché indirizzate a un livello di cura più intensivo; in due famiglie la figura di accudimento primaria non era più disponibile a partecipare; sei famiglie hanno abbandonato per mancanza di motivazione alla terapia da parte della persona adolescente e/o della/e figura/e di accudimento primaria/e; otto adolescenti non è stato possibile contattarli per la valutazione post. Inoltre, tra i casi con dati di autovalutazione pre e post completi, solo 16 genitori hanno compilato i questionari prima e dopo il trattamento. Confrontando i dati al baseline sulle principali variabili dello studio tra chi ha completato la valutazione post e chi non l’ha completata, non abbiamo riscontrato differenze statisticamente significative in nessuna delle misure di esito primarie (0.20 ≤ ps ≤ 0.61).

Per verificare la presenza di schemi significativi nei dati mancanti delle 23 persone adolescenti con dati pre e post completi, abbiamo condotto il test MCAR di Little (Chen & Little, 1988). Ne è risultato χ² = 9997.47 (df = 12092; p = 1.00), il che indicava che i dati mancavano in modo casuale. Poiché i dati mancavano solo a livello di singoli item, per calcolare i punteggi delle scale è stata utilizzata la sostituzione con la media. Per i dati al baseline di YSR, CBCL e CDI, i valori mancanti sono stati sostituiti con la media della scala quando mancava il 5% o meno degli item.

Statistiche descrittive. Sono state calcolate le correlazioni e le differenze tra le medie delle valutazioni materne e di quelle delle persone adolescenti (rispettivamente CBCL e YSR). I test t per campioni indipendenti non hanno mostrato differenze significative tra le medie delle valutazioni materne e di quelle delle persone adolescenti per problemi internalizzanti, Ritiro/Depressione e Ansia/Depressione, né al baseline né al termine del trattamento (0.11 ≤ p ≤ 0.68) . Le valutazioni di madri e adolescenti erano correlate al baseline per i problemi internalizzanti, r(18) = 0.70, p = 0.001, i sintomi di Ritiro/Depressione, r(18) = 0.59, p = 0.01, e i sintomi di Ansia/Depressione, r(18) = 0.71, p = 0.001.

Valutazione delle persone adolescenti. È stato condotto un test t per campioni appaiati per confrontare i dati pre e post di 23 adolescenti. I risultati hanno mostrato diminuzioni significative dei sintomi depressivi, dei problemi internalizzanti e dei sintomi di Ritiro/Depressione e di Ansia/Depressione tra il baseline e il termine del trattamento. Come mostra la tabella 3, le dimensioni dell’effetto di Cohen (1988) indicavano effetti da medi a grandi.

Valutazione materna. È stato condotto un test t per campioni appaiati per confrontare i dati pre e post di 16 madri. I risultati hanno mostrato diminuzioni significative dei problemi internalizzanti e dei sintomi di Ritiro/Depressione e di Ansia/Depressione tra il baseline e il termine del trattamento. Le dimensioni dell’effetto di Cohen (1988) indicavano effetti medi (vedi tabella 4).

Infine, abbiamo verificato se vi fossero differenze tra i due servizi domiciliari partecipanti quanto ai cambiamenti dei sintomi riferiti da adolescenti e madri tra misura pre e post. Abbiamo creato una variabile che indicava la diminuzione o l’aumento dei sintomi per le principali variabili dello studio (punteggio medio dei sintomi prima del trattamento meno punteggio medio dei sintomi dopo il trattamento). I punteggi positivi indicano una diminuzione dei sintomi, quelli negativi un aumento. Le ANOVA a una via non hanno mostrato differenze significative tra i servizi domiciliari nei cambiamenti dei sintomi riferiti da adolescenti (.39 ≤ Fs (1,21) ≤ 1.28, .27 ≤ ps ≤ .54) e madri (.98 ≤ Fs (1,14) ≤ 1.96, .18 ≤ ps ≤ .34).

Discussione

Il presente studio pilota ha esplorato l’accettabilità e la fattibilità dell’implementazione dell’ABFT nei servizi domiciliari del CWS fiammingo, per indagare le possibilità e le sfide delle EBP nel CWS. I risultati hanno mostrato che (1) diverse concezioni delle EBP da parte del personale del CWS erano significativamente più positive dopo la partecipazione al workshop ABFT, e che (2) adolescenti e madri hanno riferito diminuzioni significative dei sintomi depressivi della persona adolescente dopo il trattamento domiciliare da parte di personale del CWS che aveva implementato l’ABFT.

Domanda di ricerca 1: l’accettabilità delle EBP, nello specifico dell’ABFT, presso il personale del CWS aumenta dopo la partecipazione al workshop introduttivo?

I risultati suggeriscono che il personale e la dirigenza dei servizi domiciliari del CWS del presente campione esprimessero scetticismo e preoccupazioni simili a quelli riscontrati in ricerche precedenti tra il personale terapeutico, riguardo all’implementazione delle EBP in contesti territoriali (ad es. Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). I presenti risultati hanno mostrato che, dopo aver partecipato a una formazione e a discussioni attive sulle EBP (in questo caso l’ABFT), il personale del CWS mostrava una maggiore motivazione a conoscere questi modelli e a utilizzare le EBP nella pratica clinica quotidiana. Ciò è in linea con l’osservazione del gruppo di Greenhalgh (2004), secondo cui il successo dell’implementazione dipende dal fatto che servizi e personale si sentano parte attiva fin dall’inizio del processo di implementazione, anziché limitarsi a riceverlo passivamente.

Sebbene diverse percezioni delle EBP da parte del personale del CWS fossero significativamente più positive dopo la partecipazione al workshop ABFT, per cinque degli item di accettabilità non sono state riscontrate differenze significative tra misura pre e post. Tuttavia, analisi aggiuntive dei dati di chi aveva inizialmente gli atteggiamenti più negativi su ciascun item suggeriscono che ciò potrebbe essere dovuto a effetti tetto. Più precisamente, il sottogruppo con gli atteggiamenti inizialmente più negativi ha riferito, dopo il workshop, atteggiamenti significativamente più positivi verso le EBP e l’ABFT su tutti gli item. Inoltre, per questo gruppo specifico, le dimensioni dell’effetto erano sostanzialmente maggiori rispetto al gruppo totale. È interessante notare che, dopo il workshop e le discussioni, questo sottogruppo ha anche riferito una diminuzione significativa della fiducia nella propria conoscenza delle tecniche di intervento per accompagnare efficacemente le famiglie. Il workshop potrebbe aver accresciuto la consapevolezza di poter trarre beneficio da tecniche di intervento aggiuntive e meno note per accompagnare efficacemente le famiglie. Il fatto che il nostro approccio abbia migliorato gli atteggiamenti persino delle persone più critiche è importante per i futuri tentativi di implementare le EBP, perché la ricerca precedente ha mostrato che il successo dell’implementazione dipende da atteggiamenti positivi verso le EBP (Addis, Wade, & Hatgis, 1999; Kazdin, 2008; Weisz & Gray, 2008; Weisz, Jensen-Doss, & Hawley, 2006). Inoltre, il fatto che per questo gruppo siano stati osservati sia aumenti sia diminuzioni su variabili distinte esclude che questi effetti possano essere interpretati come artefatti metodologici, come la regressione verso la media.

È importante sottolineare che l’assenza di un gruppo di confronto nel nostro disegno non consente di trarre conclusioni su un nesso causale tra il cambiamento degli atteggiamenti a favore delle EBP tra misura pre e post e i nostri sforzi di implementazione. Si potrebbe inoltre obiettare che i cambiamenti positivi degli atteggiamenti riflettano la desiderabilità sociale. Tuttavia, considerato il sospetto delle persone partecipanti verso il programma di trattamento per via di possibili programmi nascosti del governo, e considerato che i questionari sugli atteggiamenti erano compilati in forma anonima, ciò sembra meno probabile. Al contrario, se la desiderabilità sociale o la presenza di altre persone partecipanti avessero influenzato la misura post, ci saremmo aspettati un aumento degli atteggiamenti negativi, dato il clima generale di resistenza. Inoltre, poiché non è stato possibile somministrare un questionario di follow-up, non sappiamo per quanto tempo questi atteggiamenti siano rimasti più positivi. Sarebbe interessante e importante che la ricerca futura organizzasse misure di follow-up a più lungo termine del cambiamento degli atteggiamenti dopo l’implementazione delle EBP.

Sebbene non si possa concludere con certezza che i cambiamenti degli atteggiamenti tra misura pre e post siano dovuti alla partecipazione al workshop né che si manterranno nel tempo, i risultati di questo studio esplorativo suggeriscono che offrire formazione sui programmi EBP e organizzare uno spazio di dialogo tra chi li sviluppa e il personale clinico crei opportunità per superare le preoccupazioni di quest’ultimo riguardo all’applicazione delle EBP. Ciò potrebbe indicare che la decisione del governo di riconfigurare il sostegno finanziario al progetto in risposta allo scetticismo e alle preoccupazioni iniziali, precedenti al workshop, sia stata prematura.

Domanda di ricerca 2: i sintomi depressivi di adolescenti diminuiscono durante l’accompagnamento domiciliare da parte dei servizi del CWS che hanno implementato l’ABFT?

I risultati del presente studio hanno fornito un sostegno promettente all’ipotesi che l’ABFT possa essere utilizzata con successo nei servizi domiciliari del CWS per ridurre i sintomi depressivi in adolescenza, come indicato sia dalle persone adolescenti sia dalle loro madri, con dimensioni dell’effetto da medie a grandi. Naturalmente, in assenza di un gruppo di controllo, è difficile dire se l’assistenza abituale sia stata altrettanto efficace. La questione sarà approfondita in studi futuri. Pur promettenti, le diminuzioni dei sintomi depressivi autoriferite e riferite dalle madri dopo il trattamento ABFT nel presente studio sono state sostanzialmente inferiori a quelle riscontrate dal gruppo di Diamond (2002) in uno studio di efficacia ben controllato dell’ABFT con adolescenti con depressione (d = 1.21). Diversi fattori possono aver contribuito a questo risultato. In primo luogo, la realtà complessa e le condizioni di ricerca dei servizi territoriali non sono paragonabili all’ambiente controllato dei laboratori di intervento universitari, contesto originario di sviluppo e verifica degli studi di efficacia. Un trattamento la cui efficacia è stata dimostrata in un contesto di ricerca, un ambiente di laboratorio controllato che consente di trattare in circostanze ottimali e con un controllo ottimale delle variabili confondenti, non si trasferisce automaticamente con successo a un contesto clinico «reale» (Addis & Krasnow, 2000; Hoagwood, Burns, Kiser, Ringeisen, & Schoenwald, 2001). Il divario tra EBP e pratica clinica quotidiana è un problema spesso segnalato, e sembra ragionevole supporre che l’implementazione dell’ABFT nei servizi domiciliari del CWS abbia incontrato sfide simili e che, per questo, i suoi effetti siano più modesti rispetto ai precedenti studi di efficacia. I futuri tentativi di implementare le EBP dovrebbero quindi basarsi su strategie di implementazione e su una ricerca sull’implementazione più approfondite e sistemiche.

In secondo luogo, a causa di limiti finanziari, il personale terapeutico del presente studio ha ricevuto una supervisione meno stretta e non ha potuto essere pienamente sostenuto e formato fino alla certificazione ABFT. Sarebbe utile che gli studi futuri prevedessero una valutazione oggettiva della misura in cui il personale del CWS applica il trattamento ABFT come previsto. Il gruppo di Novins (2013) ha mostrato, nella sua rassegna sugli sforzi di implementazione e diffusione delle EBP, che la valutazione continua della fedeltà, la supervisione e il sostegno aumentano la probabilità di ottenere gli effetti di intervento attesi. Ciò implica che potrebbero esserci stati effetti significativi legati al terapeuta sugli esiti del trattamento. Purtroppo non disponiamo di informazioni su quale terapeuta abbia seguito ciascun caso, e verificare gli effetti del terapeuta richiede analisi multilivello che non possono essere condotte in modo affidabile con il piccolo campione del presente studio.

In terzo luogo, il presente studio ha risentito di una quantità considerevole di dati mancanti. Purtroppo disponevamo di un sostegno finanziario limitato e di nessun personale di ricerca per condurre una procedura di raccolta dei dati rigorosa. Le ridotte dimensioni del campione hanno limitato la potenza statistica dello studio, e la sostituzione con la media applicata agli item mancanti potrebbe aver ridotto la variabilità, riducendo ulteriormente la potenza statistica dei test condotti.

Alla luce di questi limiti, le dimensioni dell’effetto da medie a grandi suggeriscono che l’ABFT possa essere un approccio efficace e promettente nel contesto dei servizi domiciliari del CWS. Tuttavia, per trarre conclusioni più solide sono necessari un disegno di ricerca più rigoroso e un campione più ampio. Ciononostante, il fatto che i risultati del presente studio siano in linea con lo studio controllato randomizzato condotto in cliniche territoriali in Norvegia (Israel & Diamond, 2013) avvalora la pertinenza dei nostri risultati.

Conclusione

Il presente studio ha esplorato le possibilità di implementazione delle EBP nel CWS e ha mostrato risultati preliminari ma promettenti in termini di accettabilità e fattibilità. In primo luogo, i risultati suggeriscono che la partecipazione attiva del personale a formazioni e discussioni sulle EBP possa essere una strategia interessante per superare preoccupazioni e resistenze verso la loro implementazione, soprattutto per chi inizialmente si mostrava critico. In secondo luogo, i nostri risultati hanno fornito una prima indicazione che le EBP, in questo caso l’ABFT, possano essere utilizzate nei servizi del CWS per ridurre con successo i sintomi delle persone assistite. Si è trattato di uno dei primi tentativi nelle Fiandre di implementare una EBP in un contesto del CWS. Durante il processo di implementazione, gruppo di ricerca, servizi e governo hanno acquisito indicazioni preziose su strategie più adeguate per migliorare questo processo. I risultati promettenti suggeriscono che, in futuro, il CWS e le persone che assiste potrebbero trarre beneficio dall’implementazione di un numero maggiore di EBP per una più ampia varietà di problemi. Inoltre, quando si implementa una EBP in un contesto territoriale è importante adottare un approccio «dal basso» (bottom-up). Concludiamo che l’adozione delle EBP nel CWS è una strada promettente e importante da esplorare ulteriormente.