Introduzione

La maggior parte delle persone adulte inviate ai servizi di salute mentale riceve una valutazione iniziale da parte di una o due figure cliniche che lavorano all’interno di un’équipe multidisciplinare. La valutazione è il primo incontro tra il personale clinico della salute mentale e la persona assistita, e serve a stabilire la diagnosi, i bisogni di cura e le opzioni terapeutiche per ciascuna persona. È inoltre di fondamentale importanza per instaurare una buona relazione, così che la persona si coinvolga con l’équipe clinica e collabori al percorso di cura che sostiene il suo trattamento e la sua guarigione. La valutazione segue di solito un colloquio psichiatrico standard. Le domande sono incentrate sul quadro attuale e sulla sintomatologia e mirano principalmente a ottenere una diagnosi DSM o ICD. Il colloquio standard comprende alcune voci relative alla storia personale e familiare della persona, ma queste suscitano in genere risposte relativamente «chiuse», con domande come «la sua infanzia è stata felice?» e «che tipo di famiglia era la sua, durante l’infanzia?» (Semple and Smyth 2009). La storia familiare si limita spesso alla presenza o all’assenza di disturbi psichiatrici nei familiari (Cooper and Oates 2009). Di norma, la persona si presenta da sola alla valutazione, mentre i membri della famiglia possono essere intervistati separatamente, per raccogliere informazioni collaterali volte ad ampliare o chiarire alcuni punti discussi durante la valutazione.

Questo modello tradizionale di valutazione e diagnosi psichiatrica è stato criticato perché può ridurre esperienze umane complesse a «malattie» categoriali, presupponendo una causa biologica e facendo dei farmaci psichiatrici il trattamento di prima linea (Allsopp et al. 2019). In linea con ciò, la validità del sistema diagnostico è stata messa in discussione dalla ricerca neuroscientifica, che ne ha evidenziato i limiti nel prevedere la risposta al trattamento e nell’individuare correlati di disfunzione fisiopatologica (Goldberg 2015; Insel et al. 2010; Thibaut 2018). Si è chiesto che le valutazioni psichiatriche cambino e che, invece di concentrarsi sui sintomi, si costruisca una narrazione della vita della persona che tenga conto delle difficoltà che ha affrontato e della sua risposta a queste difficoltà, considerando i sintomi come una risposta comprensibile ad ambienti spesso avversi (Johnstone and Boyle 2018).

La nostra esperienza (MGT e SM) in un ambulatorio familiare sistemico ci ha fatto intravedere la possibilità di rispondere a queste preoccupazioni integrando la pratica dialogica e l’approccio della terapia familiare sistemica nella valutazione psichiatrica. La terapia familiare sistemica è una branca della psicoterapia che prevede la partecipazione attiva delle famiglie e dei caregiver alle discussioni e alle decisioni riguardanti la persona di cui si prendono cura e a cui tengono. La pratica dialogica pone l’accento sulla capacità del personale clinico di rispondere ai contributi altrui e ridimensiona la sua posizione di sapere esperto, al fine di favorire «un terreno comune per la comprensione e la crescita reciproche» (Mikes-Liu 2015, p. 214). Coinvolgendo la famiglia e/o altre persone significative e concentrandosi sul contesto in cui sono emerse le difficoltà di salute mentale di una persona, si crea una comprensione condivisa delle difficoltà che la persona assistita può aver vissuto, e le possibili soluzioni derivano dalla considerazione dell’intero «sistema» anziché concentrarsi unicamente sul singolo individuo. Esistono prove considerevoli dell’efficacia della terapia familiare sistemica per un’ampia gamma di difficoltà di salute mentale (Carr 2009, 2014). Nel Regno Unito, le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomandano il ricorso alla terapia familiare per diversi disturbi mentali dell’età adulta (NICE 2016), e il Department of Health (DoH) ha emanato politiche per promuovere il lavoro in partenariato con le famiglie, come l’istituzione delle valutazioni dei caregiver (DoH 1999), la strategia Think Family (Cabinet Office 2008) e il Triangle of Care (Worthington and Rooney 2010). L’ultimo documento strategico del DoH sulla salute mentale (DoH 2011) riconosce che le famiglie e i caregiver riferiscono troppo spesso che il personale sanitario non presta loro ascolto, pur avendo una conoscenza e una comprensione approfondite e trovandosi nella posizione migliore per consigliare e contribuire alla guarigione del familiare o della persona cara di cui si prendono cura.

La pratica dialogica è venuta alla ribalta con l’attuazione del Dialogo Aperto, un approccio alla cura della salute mentale basato sulla famiglia e sulla rete sociale, praticato con successo in Finlandia e attualmente in fase di sperimentazione in vari altri paesi del mondo, tra cui gli Stati Uniti e il Regno Unito (Razzaque and Stockmann 2016). Il Dialogo Aperto comporta un sistema di trattamento integrato che richiede la riconfigurazione dell’intera erogazione del servizio di salute mentale e la formazione di tutto il personale sulle specificità dell’approccio (Olson et al. 2014). All’epoca del nostro progetto, il Dialogo Aperto non era ancora stato preso in considerazione come alternativa al trattamento standard nel Regno Unito e, ancora oggi, viene attuato solo in un numero selezionato di servizi di salute mentale che partecipano a uno studio di ricerca nazionale. Non avevamo certo né le risorse né le conoscenze per attuare il Dialogo Aperto. Tuttavia, la pratica dialogica era una componente consolidata della pratica dell’ambulatorio familiare sistemico in cui ci siamo formati.

La terapia familiare sistemica è una disciplina che storicamente si è dimostrata molto dinamica nell’ampliare il proprio terreno teorico e nell’adattare le proprie pratiche alle pressioni e ai vincoli di specifici contesti sanitari (Flaskas 2010; Hartman and De Courcey 2015). Nei servizi di salute mentale per acuti e di secondo livello, come quelli in cui è stato condotto questo progetto di ricerca, non è raro che gli ambulatori sistemici si avvalgano di professionisti e professioniste che, pur interessandosi alla terapia familiare, non hanno una qualifica formale e lavorano sotto la supervisione di figure senior della terapia familiare (Hartman and De Courcey 2015). Questa pratica adattata consente di formare agli approcci sistemici e familiari personale che non pratica la terapia familiare, permettendo al tempo stesso di gestire ambulatori aggiuntivi in un servizio specialistico spesso limitato a poche figure di terapia familiare altamente qualificate. Il servizio di terapia familiare in cui lavoravamo aveva integrato la pratica dialogica nel proprio approccio di terapia sistemica (Wilson 2015).

Nel contesto di una riorganizzazione pilota del servizio, abbiamo creato un nuovo modello di valutazione psichiatrica sulla base della «conoscenza basata sulla pratica» che avevamo sviluppato facendo parte dell’équipe che gestiva l’ambulatorio di terapia familiare sistemica (Mitchell 2011). Abbiamo chiamato il nostro approccio innovativo alla valutazione psichiatrica Ambulatorio di Valutazione Sistemica (SAC). Seguendo il modello della terapia familiare sistemica, il SAC sottolineava l’importanza della famiglia e delle altre relazioni sociali per comprendere le cause, il contesto e le soluzioni delle difficoltà di salute mentale (Gorell-Barnes 2004). Mettendo in primo piano la pratica dialogica, abbiamo orientato il nostro stile di colloquio a trasformare i problemi (o ciò che nel gergo psichiatrico si potrebbe chiamare il «disturbo presentato») in domande. Queste servivano ad avviare un dialogo che coinvolgeva la persona e i membri della famiglia o della rete sociale che portava con sé. In ultima analisi, l’obiettivo della valutazione era coinvolgere tutte le persone partecipanti, compresi noi in quanto professionisti, nel raggiungimento di una comprensione condivisa dei problemi da valutare e nella generazione di risposte e soluzioni condivise (Garavan 2013). Il SAC non solo offre una valutazione molto meno predeterminata dalle aspettative professionali e molto più in sintonia con i bisogni e le prospettive della persona assistita e della sua famiglia, ma dà anche luogo a una responsabilità reciproca nell’attuare le soluzioni concordate. Ciò porta a un’efficace mobilitazione delle risorse della persona stessa e di quelle della sua famiglia e della sua rete sociale (Garavan 2013).

Descriviamo qui il SAC come modello innovativo di valutazione psichiatrica e presentiamo i risultati di una valutazione del servizio che confronta il SAC con la valutazione psichiatrica standard.

Metodi

Contesto

Lo studio è stato condotto in un servizio britannico di secondo livello per la salute mentale generale dell’adulto, che valuta e tratta le persone inviate dalla medicina di base. Il servizio offre cure sia ambulatoriali (territoriali) sia in regime di ricovero (ospedaliere). Al SAC avevano accesso sia persone ricoverate sia persone seguite in ambulatorio. Abbiamo concentrato la valutazione del servizio sulle persone che non avevano avuto contatti precedenti con i servizi psichiatrici. Le persone ricoverate per la prima volta avevano di solito già avuto contatti con i servizi psichiatrici, tramite l’équipe ambulatoriale o attraverso un’altra via d’accesso, come una valutazione ai sensi del Mental Health Act. Di conseguenza, l’ambito della valutazione del servizio è stato limitato al servizio ambulatoriale del SAC.

L’Ambulatorio di Valutazione Sistemica (SAC)

Il SAC è un modello innovativo per valutare le persone inviate ai servizi di salute mentale per problemi psichiatrici, in alternativa alla valutazione standard. Tra il 2010 e il 2014 il SAC è stato gestito da uno psichiatra strutturato (consultant) (SM), che conduceva le valutazioni a settimane alterne insieme a una terapeuta familiare (SMcN) o a una psichiatra specializzanda in psicoterapia (MGT). MGT non è terapeuta familiare qualificata, ma aveva una notevole esperienza in terapia familiare, avendo fatto parte di un’équipe di terapia familiare sistemica per 4 anni durante la sua formazione psichiatrica. SMcN, l’unica terapeuta familiare qualificata che lavorava nel SAC, ha supervisionato l’ambulatorio settimanalmente durante il primo anno e, in seguito, lo ha co-condotto a settimane alterne, offrendo inoltre una supervisione ad hoc per le famiglie viste solo da MGT e SM.

Il SAC è stato proposto a persone in carico alla psichiatria in diverse fasi del loro percorso clinico: alcune erano persone ricoverate per la prima volta, altre erano già seguite in ambulatorio dall’équipe di salute mentale e necessitavano di una revisione dei loro bisogni di cura, altre erano state inviate di nuovo dalla medicina generale (General Practitioner, GP) dopo episodi precedenti, mentre una minoranza era costituita da persone inviate per la prima volta e senza precedenti contatti con i servizi psichiatrici. Quest’ultimo sottogruppo ha costituito il campione della nostra valutazione del servizio.

Il quadro di valutazione consisteva in un incontro iniziale e in almeno una seduta di follow-up, anche se in alcuni casi sono state offerte più sedute di follow-up. Il numero complessivo di sedute di valutazione offerte variava quindi da 2 a 4. Ogni seduta di valutazione iniziale durava 1,5 ore e si basava sul quadro di una valutazione di terapia familiare sistemica, alla quale le persone erano invitate a portare membri della loro famiglia e qualsiasi altra persona significativa. La prima seduta di follow-up durava in genere un’ora ed era fissata entro 4 settimane dall’appuntamento iniziale. Prima della prima visita di valutazione, lo psichiatra strutturato contattava la persona inviata per spiegarle il funzionamento dell’ambulatorio e invitarla a portare con sé membri della famiglia, amicizie strette o caregiver. La valutazione si concludeva con una lettera alla medicina generale (sempre in copia alla persona assistita) che riassumeva il contenuto delle conversazioni e delineava il piano di cura concordato. Le proposte di ulteriori trattamenti e gli invii ad altri servizi avvenivano secondo la prassi abituale.

Nel SAC abbiamo applicato alla valutazione psichiatrica un approccio sistemico e di pratica dialogica, il che comportava due grandi cambiamenti rispetto al modello di valutazione standard. Innanzitutto, le persone erano invitate a portare agli incontri di valutazione familiari o qualsiasi altra persona significativa per loro, e la valutazione si svolgeva con tutte le persone presenti. In secondo luogo, chi conduceva la valutazione adottava uno stile di colloquio dialogico. Rispetto alla valutazione standard, questo era caratterizzato dall’uso di domande aperte per far emergere il problema (disturbo presentato) dalla narrazione dell’esperienza della persona e della sua rete più ampia, come ad esempio:

• Secondo lei, qual è il problema?
• Che cosa ha avuto un effetto positivo o negativo sul problema?
• Quale sarebbe un buon esito dell’incontro di oggi?
• Da che cosa capirebbe che il problema è migliorato?

Queste domande venivano rivolte a tutte le persone presenti alla valutazione, e non solo alla persona assistita. I temi emersi dalle domande aperte, come i disaccordi familiari su determinati comportamenti o la confusione riguardo a una diagnosi, guidavano lo sviluppo della conversazione durante la valutazione. Il personale clinico che conduceva la valutazione si sforzava di prestare la stessa attenzione alla narrazione di ogni partecipante, e il suo stile di facilitazione era caratterizzato dal rilevare i punti di concordanza e di discordanza e, occasionalmente, dal proporre narrazioni alternative da confrontare e discutere alla pari con quelle della persona assistita e dei membri della sua famiglia.

Poiché il dialogo si costruiva attorno ai temi portati dalla persona e dalle persone significative, ogni colloquio era unico. Alcune persone e famiglie, ad esempio, mettevano l’accento su fattori di stress psicosociali attuali, come l’ingresso all’università o la perdita del lavoro; altre erano più interessate a discutere dei sintomi e delle scelte farmacologiche, mentre altre ancora facevano riferimento a dinamiche familiari difficili (si veda «Esperienza personale» per il resoconto di un paziente). Le domande necessarie a coprire gli elementi obbligatori della valutazione standard, come la valutazione del rischio e la determinazione della diagnosi ICD-10, venivano intrecciate nel dialogo aperto instaurato durante la valutazione oppure, se ciò non era possibile, venivano poste alla fine della valutazione. L’obiettivo di ogni seduta era dare a ogni persona l’opportunità di esprimere il proprio punto di vista, per giungere a una comprensione condivisa della situazione e a un piano d’azione comune (Garavan 2013).

Valutazioni standard

Per quanto riguarda le valutazioni standard, la prassi abituale dell’équipe dello psichiatra strutturato (SM) durante il periodo dello studio era la seguente: le valutazioni standard duravano in genere un’ora ed erano condotte congiuntamente da due figure professionali, di cui almeno una con esperienza clinica, proveniente dalla psichiatria, dall’infermieristica psichiatrica territoriale o dal servizio sociale. La persona veniva invitata alla valutazione con una lettera che non menzionava la possibilità di portare altre persone. Se la persona arrivava accompagnata, le si chiedeva se desiderasse che familiari o amicizie partecipassero, ma l’aspettativa generale era che almeno una parte del colloquio di valutazione si svolgesse soltanto con lei. La valutazione seguiva in genere uno schema standard, e gli ambiti principali esplorati erano: i sintomi, l’anamnesi psichiatrica, la risposta ai trattamenti precedenti e la familiarità per disturbi mentali (Cooper and Oates 2009).

Aspetti etici

Trattandosi di una valutazione del servizio, non era richiesta l’approvazione di un comitato etico.

Partecipanti

Ai fini di questa valutazione del servizio abbiamo selezionato solo le persone che si rivolgevano ai servizi psichiatrici per la prima volta; costituivano una minoranza del numero totale di persone viste nel SAC e si sono presentate tutte in regime ambulatoriale. L’età delle persone partecipanti rientrava nelle competenze dell’équipe di salute mentale, ossia persone adulte in età lavorativa tra i 18 e i 65 anni.

Poiché il SAC aveva una capacità minima di una valutazione a settimana, solo una parte delle persone appena inviate all’équipe è stata vista nel SAC, mentre le altre sono state viste nella valutazione standard. Non esistevano criteri per scegliere chi assegnare al SAC: l’assegnazione avveniva in modo pragmatico, a seconda che ci fosse o meno uno spazio disponibile nel SAC al momento della ricezione dell’invio. Abbiamo adottato una strategia di non selezione perché ci siamo resi conto che sarebbe stato impossibile stabilire in anticipo quali persone avrebbero tratto maggior beneficio dall’approccio del SAC, dato che non esiste una base di evidenze che permetta di stabilirlo. Inoltre, le lettere di invio della medicina generale di solito non contengono informazioni sufficienti per indicare, ad esempio, se le dinamiche familiari siano rilevanti per il quadro attuale o se familiari o amicizie partecipino alla cura della persona.

Raccolta dei dati

In questa valutazione del servizio sono state incluse 22 persone consecutive in regime ambulatoriale, inviate per la prima volta per una valutazione psichiatrica e viste nel SAC dalla fine del 2010 al 2013. Ai fini del confronto con il trattamento abituale, sono state incluse nello studio 21 persone in regime ambulatoriale inviate per la prima volta alla stessa équipe di salute mentale nello stesso periodo e viste nella valutazione standard. Le persone da includere nel gruppo di confronto sono state scelte dall’agenda delle valutazioni dell’équipe secondo la seguente procedura: dall’elenco delle persone appena inviate all’équipe e senza contatti precedenti con i servizi di salute mentale, ne sono state selezionate 22 la cui data di valutazione corrispondeva più da vicino a quella di una persona valutata nel SAC. Al momento della selezione non si conoscevano né la diagnosi né la storia clinica della persona. Delle 22 selezionate, una ha dovuto essere esclusa perché in seguito si è scoperto che aveva avuto contatti precedenti con i servizi psichiatrici.

Per tutte le persone dello studio abbiamo esaminato le cartelle di salute mentale dal momento della valutazione fino alla fine del 2014. Sono stati registrati tutti gli episodi di utilizzo dei servizi di salute mentale. Chiamiamo «periodo di follow-up» l’arco di tempo per il quale è stato possibile esaminare le cartelle di salute mentale. Poiché le persone incluse nello studio sono state valutate in momenti diversi tra la fine del 2010 e il 2013, il periodo di «follow-up» varia da 1 a 4 anni. Ad esempio, per una persona valutata nel luglio 2011, il periodo di follow-up è di 3,5 anni. I nostri dati di follow-up sono i seguenti: per 7 persone di ciascun gruppo disponiamo di dati di follow-up da tre a quattro anni; per 6 persone del SAC e 5 del gruppo di valutazione standard, di dati di follow-up da due a tre anni; e per 9 persone di ciascun gruppo, di dati di follow-up da uno a due anni. Periodi di follow-up lunghi sono importanti per lo studio, poiché le misure di esito della valutazione del servizio riguardavano l’entità dell’utilizzo dei servizi di salute mentale dopo la valutazione. Le cure di follow-up ricevute comprendevano: follow-up con l’équipe di salute mentale (appuntamenti con l’infermieristica psichiatrica territoriale, il servizio sociale, la terapia occupazionale o il personale di supporto, follow-up presso servizi di terzo livello), trattamento da parte della psichiatria, invio alla psicologia o alla psicoterapia, oppure una combinazione di questi. Abbiamo registrato anche il tempo fino alla dimissione e i tassi di nuovo invio dopo la dimissione.

Alle persone (pazienti e persone significative che le accompagnavano) che hanno partecipato al SAC è stato chiesto di valutare la propria soddisfazione per la valutazione compilando un breve questionario. Il questionario era adattato dalla Session Rating Scale (Duncan et al. 2003) e misurava il grado di soddisfazione per la valutazione nel suo complesso e per l’esperienza legata alla valutazione, in particolare «sentire di aver ricevuto ascolto, rispetto e comprensione» e «sentire che la seduta si era concentrata su temi importanti per la persona». Le voci erano valutate su una scala Likert. Consegnavamo i questionari alla fine della prima seduta di valutazione e chiedevamo di restituirli alla reception dell’ambulatorio, così da garantire l’anonimato delle risposte. Non è stato possibile raccogliere dati di soddisfazione per le persone che hanno partecipato alle valutazioni standard.

Analisi dei dati

I dati raccolti per tutte le persone partecipanti sono stati aggregati all’interno dei due gruppi e confrontati. Le differenze tra i gruppi sono state calcolate mediante test t (per i dati continui) e test del chi quadrato o test esatto di Fisher (se le frequenze erano ≤ 5) (per i dati categoriali) con STATA (versione 14.2). I punteggi di soddisfazione sono stati aggregati per l’insieme delle persone partecipanti al SAC e anche secondo due sottogruppi: quelli forniti dalle persone inviate e quelli forniti da persone non pazienti (familiari, amicizie o caregiver) che hanno partecipato alla seduta di valutazione.

Risultati

Caratteristiche del campione

Non vi erano differenze di genere e di età tra i due gruppi. La distribuzione delle diagnosi differiva leggermente tra i gruppi: le persone viste nel SAC tendevano a presentare più disturbi psicotici e depressione grave, mentre nel gruppo di valutazione standard vi erano più persone con depressione moderata o disturbo d’ansia; tuttavia queste differenze non erano statisticamente significative (Tabella 1).

Composizione della valutazione

La Tabella 2 mostra se le persone si sono presentate alla valutazione da sole o con familiari o altre persone significative. Come previsto, nella maggior parte dei casi le persone viste nel SAC sono state viste con familiari o amicizie, mentre quelle viste nella valutazione standard sono state viste di solito da sole. Vi sono state tuttavia alcune eccezioni in entrambi i casi. Quando una persona si presentava da sola al SAC, lo stile di colloquio sistemico e dialogico veniva mantenuto e comprendeva domande aperte sulle opinioni ipotetiche di familiari o amicizie non presenti nella stanza. Va inoltre notato che in due casi del SAC la persona inviata non si è presentata, ma ha dato il permesso di intervistare la madre e il padre in sua assenza. Nel SAC era sempre presente uno psichiatra strutturato (SM). A causa dei limiti delle cartelle cliniche, non è stato possibile ricavare il numero esatto riguardo alla presenza o all’assenza della psichiatria nella valutazione standard. In particolare, se la lettera di valutazione era stata redatta da una figura psichiatrica, era certo che la psichiatria avesse fatto parte dell’équipe di valutazione. Tuttavia, quando la lettera di valutazione era redatta da un altro membro dell’équipe, non sempre è stato possibile accertare se la psichiatria avesse fatto parte dell’équipe di valutazione. È ragionevole supporre che nella valutazione standard la psichiatria non fosse sempre presente, poiché altri membri dell’équipe multidisciplinare possono talvolta valutare una persona senza un contributo diretto della psichiatria.

Esiti

La durata del trattamento all’interno dei servizi di salute mentale è stata comparabile nei due gruppi. Una minoranza di persone è stata dimessa e riaffidata alla medicina generale subito dopo la valutazione (18% nel SAC e 14% nella valutazione standard) (Tabella 1). Le altre persone sono state inviate a diverse opzioni di trattamento, tra cui il follow-up terapeutico con la psichiatria, il follow-up terapeutico con l’équipe di salute mentale (di solito garantito dall’infermieristica psichiatrica, dal servizio sociale, dalla terapia occupazionale o dal personale di supporto), l’invio alla psicologia o alla psicoterapia, oppure l’invio a un servizio di salute mentale di terzo livello, come il servizio per i disturbi alimentari o il servizio di intervento precoce per la psicosi.

Il numero di persone che hanno avuto bisogno di un follow-up con la psichiatria a scopo di trattamento (e non di valutazione) è stato più alto nel gruppo di valutazione standard (test esatto di Fisher p = 0.003). Una quota maggiore delle persone viste nel SAC non ha avuto bisogno di un trattamento con la psichiatria (59% nel SAC contro 29% nella valutazione standard), mentre una quota maggiore delle persone viste nella valutazione standard ha avuto bisogno di 3 o più follow-up terapeutici con la psichiatria (57% nella valutazione standard contro 9% nel SAC). È interessante notare che le 6 persone del gruppo standard che non hanno avuto bisogno di alcun follow-up terapeutico con la psichiatria erano state viste dalla psichiatria al momento della valutazione (Tabella 1). Ciò indica che le persone della valutazione standard che forse non erano state viste dalla psichiatria durante la valutazione sono state successivamente inviate alla psichiatria per il trattamento.

In ciascun gruppo, due persone sono state inviate a un’équipe di salute mentale di terzo livello per il trattamento (ad es. un servizio per i disturbi alimentari o un servizio di intervento precoce per la psicosi). Tra le persone restanti, il numero di quelle che hanno avuto bisogno di un follow-up con l’équipe di salute mentale (psichiatria esclusa) è stato di nuovo più alto nel gruppo di valutazione standard: 9 persone (42,5%) contro 5 (23%) nel gruppo SAC, ma questa differenza non era statisticamente significativa (Tabella 1).

Gli invii alla psicoterapia o a un trattamento psicologico, compresa la terapia familiare, hanno riguardato 10 persone (48%) del gruppo standard contro 7 (31%) del gruppo SAC, una differenza non statisticamente significativa, il che mostra inoltre che le persone viste nel SAC non avevano una probabilità maggiore di essere inviate a un intervento psicologico (Tabella 1).

I tassi di dimissione sono stati relativamente comparabili nei due gruppi. Tuttavia i nuovi invii dopo la dimissione differivano in modo significativo tra i due gruppi. Nel gruppo SAC, solo 1 persona (5%) è stata inviata una seconda volta ai servizi di salute mentale dopo la dimissione, contro 9 (43%) nel gruppo standard (test esatto di Fisher p = 0.003). Di queste, 4 (19%) sono state inviate di nuovo una volta e 5 (24%) due volte durante il periodo di follow-up (Tabella 1).

La Tabella 3 mostra i tassi di soddisfazione per il SAC di 48 partecipanti, di cui 19 erano le persone inviate e 29 non erano pazienti. La soddisfazione complessiva è stata elevata per la maggior parte delle persone partecipanti: solo 2 (4%) (in entrambi i casi pazienti) hanno indicato livelli bassi di soddisfazione. L’83% delle persone partecipanti ha espresso un’alta soddisfazione per lo stile di valutazione, e le restanti una soddisfazione almeno moderata.

Discussione

Risultati principali

Questa valutazione del servizio è una delle prime a indagare gli esiti di una forma di valutazione psichiatrica diversa dalla valutazione «standard» e a fornire dati comparativi. Abbiamo riscontrato che le persone appena inviate ai servizi di salute mentale e valutate nell’Ambulatorio di Valutazione Sistemica (SAC), un nuovo metodo di valutazione che integra principi e tecniche della terapia familiare sistemica e della pratica dialogica, hanno avuto esiti più favorevoli in termini di utilizzo dei servizi di salute mentale e di durata delle cure necessarie da parte di questi servizi, rispetto alle persone sottoposte alla valutazione psichiatrica standard. Ciò fornisce dati preliminari secondo cui il SAC potrebbe essere un’alternativa promettente alla valutazione psichiatrica standard, che merita un approfondimento mediante uno studio controllato randomizzato.

Il nostro risultato più sorprendente è stato che quasi tutte le persone valutate nel SAC non sono state inviate di nuovo dopo la dimissione, con un’unica eccezione. La situazione era molto diversa nel gruppo standard, in cui quasi la metà delle persone è stata inviata di nuovo dopo la dimissione e, di queste, la metà due volte durante il periodo di follow-up. Sebbene il nostro approccio fosse limitato alla valutazione, con le stesse opzioni di cura standard per entrambi i gruppi, ipotizziamo che l’approccio dialogico in fase di valutazione e il coinvolgimento del sistema della persona siano stati determinanti per formulare il problema presentato e individuare le soluzioni migliori (Garavan 2013). Ad esempio, un paziente visto nel SAC soffriva di una depressione grave. Si è presentato con la moglie e ha riferito una lunga storia di abusi nell’infanzia, che entrambi ritenevano in parte responsabile dei suoi sintomi attuali. A prima vista, avremmo potuto ritenere opportuno inviarlo in psicoterapia. Tuttavia, il nostro approccio dialogico ci ha portato a scoprire che si sentiva sostenuto dalla moglie e preferiva parlare con lei delle sue esperienze e dei suoi flashback, cosa che lei ha accettato. Hanno invece accolto con favore l’idea di farmaci che lo aiutassero a dormire e riducessero la sua ansia. Un altro esempio di come l’approccio del SAC abbia portato a esiti e soluzioni inattesi è riportato nella sezione «Esperienza personale».

Mentre una minoranza delle persone di entrambi i gruppi ha avuto bisogno di un invio a servizi di salute mentale di terzo livello per cure a lungo termine, tra la maggioranza rimasta nei servizi di salute mentale di secondo livello le persone valutate nel SAC avevano una probabilità significativamente minore di aver bisogno di più sedute di follow-up terapeutico con la psichiatria. Il SAC si avvaleva di personale clinico altamente qualificato: uno psichiatra strutturato con molti anni di esperienza (SM), una psichiatra specializzanda in psicoterapia divenuta strutturata nel 2011 (MGT) e una terapeuta familiare senior con molti anni di esperienza (SMcN). Sebbene, nel contesto dell’équipe multidisciplinare, possa sembrare controintuitivo che personale così qualificato valuti tutte le persone inviate, i nostri risultati suggeriscono che il SAC può ridurre la necessità di follow-up con la psichiatria nella fase di trattamento e ridurre i tassi di nuovo invio e, quindi, i costi complessivi delle cure psichiatriche in una quota considerevole di casi.

La soddisfazione complessiva per il processo e per lo stile di valutazione è stata in generale molto alta sia tra pazienti sia tra non pazienti che hanno partecipato al SAC. La maggior parte delle persone partecipanti ha concordato di essersi sentita compresa e di aver potuto parlare di ciò che era importante per sé. Sebbene una minoranza di pazienti (4% nel nostro campione) non fosse soddisfatta della valutazione, i nostri dati mostrano che il SAC è in genere molto apprezzato sia da pazienti sia da non pazienti. Questo risultato concorda con la nostra esperienza personale nella conduzione dell’ambulatorio, con persone partecipanti che spesso esprimevano un senso di sollievo e di gratificazione alla fine delle sedute. È tuttavia importante notare che i dati di soddisfazione non sono stati raccolti per le valutazioni standard, per cui non è stato possibile confrontare i livelli di soddisfazione del SAC con quelli della valutazione standard.

Limiti

I risultati di questo studio si basano su una valutazione del servizio soggetta a diversi limiti. La valutazione è stata condotta in un’unica sede, con un campione di piccole dimensioni. Non abbiamo avuto accesso a dati di esito misurati appositamente, poiché la valutazione del servizio è stata condotta a posteriori, con dati ricavati principalmente dalle cartelle cliniche. La raccolta dei dati non è stata condotta in cieco e i dati sono stati raccolti da una delle figure cliniche che gestivano il SAC (MGT). Non si può quindi escludere la possibilità di distorsioni. A causa dell’eterogeneità delle cartelle cliniche, è stato difficile ricavare alcuni dei dati necessari (come la presenza o l’assenza della psichiatria nelle valutazioni standard). Inoltre, i nostri risultati preliminari non consentono di stabilire quali elementi del SAC ne determinino l’efficacia; sono necessari ulteriori studi per indagare se a sostenerne gli esiti sia il quadro dialogico e sistemico, oppure la maggiore durata della valutazione, il fatto che sia condotta da personale altamente qualificato, la presenza di familiari o amicizie, o una combinazione di tutti questi elementi. Dati questi limiti, i risultati vanno considerati preliminari e meritano un approfondimento nell’ambito di uno studio controllato randomizzato con raccolta dei dati in cieco. Lo studio dovrebbe indagare gli esiti positivi ipotizzati per il SAC, verificandone l’efficacia e il rapporto costo-efficacia in diversi contesti e con un campione più ampio.

Conclusioni

Negli ultimi anni si è sempre più riconosciuto che il lavoro con le famiglie è centrale nel trattamento dei disturbi mentali. Esistono prove considerevoli che gli interventi familiari siano efficaci per un’ampia gamma di difficoltà di salute mentale (Carr 2014; Razzaque and Stockmann 2016; Stratton 2010) e vantaggiosi in termini di costo-efficacia rispetto a trattamenti alternativi (Crane 2008). È stato riferito che l’intervento familiare ha esiti particolarmente positivi nella psicosi (Seikkula et al. 2011). Parallelamente, e da quando abbiamo condotto questo studio, è stata elaborata un’alternativa alla diagnosi psichiatrica tradizionale, il «Power Threat Meaning Framework» (Quadro Potere Minaccia Significato) (Johnstone and Boyle 2018). In linea con l’approccio utilizzato nel SAC, questo quadro propone che, attraverso domande aperte come «Che cosa le è successo? Come l’ha colpita? Che cosa ha dovuto fare per sopravvivere?», si costruisca una narrazione sulla vita della persona, sulle difficoltà che ha affrontato e sulla sua risposta a queste difficoltà. I sintomi psichiatrici possono allora essere considerati una risposta comprensibile ad ambienti spesso molto avversi. Tuttavia, nonostante la base di evidenze e l’esortazione delle linee guida nazionali e delle politiche locali a un maggiore coinvolgimento delle famiglie e dei caregiver delle persone con disturbi mentali, e nonostante le indicazioni su alternative alla diagnosi psichiatrica tradizionale, queste aspirazioni non si sono tradotte facilmente nella pratica clinica corrente, almeno nel Regno Unito.

I riscontri delle famiglie mostrano che familiari e caregiver si sentono di solito tenuti ai margini dai servizi di salute mentale (Stanbridge and Burbach 2014). In uno studio sull’esperienza della valutazione psichiatrica vissuta dalle persone in cura, molte persone partecipanti ritenevano che familiari e amicizie potessero facilitare la comunicazione con il personale clinico al momento della valutazione (Bilderbeck et al. 2014). Lo stesso studio ha mostrato anche che le persone in cura «erano sgomente per la percepita rigidità delle opzioni di trattamento proposte da chi le seguiva, o descrivevano la sensazione di essere state “liquidate” con i farmaci, e di vedersi così negata una valutazione più ponderata del proprio problema». Sebbene lo studio fosse limitato a persone con instabilità dell’umore, la nostra esperienza clinica indica che atteggiamenti simili possono essere comuni ad altre persone in cura psichiatrica che passano attraverso la valutazione standard.

La letteratura mostra che il coinvolgimento precoce della famiglia nel trattamento della salute mentale presenta diversi vantaggi, come chiarire il problema, definirlo nel linguaggio della persona e della famiglia e mobilitare le loro risorse psicologiche, così da accrescere il loro coinvolgimento e la loro capacità di agire nel processo di guarigione (Garavan 2013; Hartman and De Courcey 2015; Seikkula and Alakare 2014; Ulland et al. 2014). Ad esempio, uno studio ha mostrato che il coinvolgimento della famiglia al primo contatto con i servizi psichiatrici riduceva significativamente i tassi di mortalità per cause non naturali nelle persone con schizofrenia rispetto a quelle senza coinvolgimento familiare (Reininghaus et al. 2015).

Il SAC introduce due innovazioni nella valutazione psichiatrica standard: da un lato, il coinvolgimento dell’intera famiglia (o, quando è opportuno, di altre persone significative per la persona assistita) e, dall’altro, lo stile aperto della pratica dialogica, che non si limita a un repertorio ristretto di segni e sintomi, ma sposta l’attenzione verso la comprensione dei bisogni, delle preferenze e del significato. Riteniamo che sia l’effetto sinergico di questi due fattori a fondare il valore del SAC.

Questo studio fornisce dati preliminari che indicano che il SAC potrebbe migliorare gli esiti delle persone assistite in termini di utilizzo dei servizi e di tassi di nuovo invio e, in definitiva, rivelarsi un intervento con un rapporto costo-efficacia migliore rispetto alla valutazione standard. I risultati più importanti della nostra valutazione del servizio sono il tasso molto più basso di nuovi invii dopo la dimissione e il tasso più basso di sedute multiple di follow-up terapeutico con la psichiatria, che nella pratica standard sono spesso necessarie quando il problema e le sue soluzioni non sono stati ben definiti, o quando inizialmente la psichiatria non era presente. Pensiamo che questi risultati positivi siano possibili perché il SAC giunge a una valutazione più conclusiva e autorevole, che orienta le persone verso il servizio più appropriato e le cui raccomandazioni vengono portate a termine. La partecipazione attiva della persona assistita e della sua famiglia o delle persone amiche alla discussione di valutazione fa sì che pazienti e famiglie incidano sulle decisioni terapeutiche e contribuiscano a una titolarità condivisa del piano di cura, che corrisponde meglio alle loro aspettative e ai loro bisogni. Inoltre, la discussione di valutazione è spesso un’occasione per ottimizzare l’uso delle risorse che le famiglie stesse metteranno a disposizione. La soddisfazione positiva delle persone assistite per la valutazione mostra che il modello SAC è apprezzato da pazienti, famiglie e amicizie, ed è possibile che questa esperienza positiva contribuisca anche a migliorare ulteriormente il loro coinvolgimento con i servizi dopo la valutazione. Riteniamo che il nostro studio suggerisca che il valore dell’introduzione di un metodo di valutazione sistemico e dialogico per tutte le persone in cura psichiatrica meriti ulteriori indagini, poiché sembra migliorare gli esiti, prevenendo il problema delle «porte girevoli» che vediamo in psichiatria, con persone che tornano ai servizi più e più volte perché non hanno trovato una soluzione soddisfacente al loro problema. È giustificato un approfondimento del SAC mediante un ampio studio controllato randomizzato.

Esperienza personale: [Maria Grazia Turri]

La signora B venne da me nell’ambulatorio del consultant da cui dipendevo, dove lavoravo come psichiatra in formazione. Aveva una diagnosi di depressione resistente al trattamento e io dovevo sostituire l’antidepressivo che non aveva funzionato con uno nuovo, e monitorarne l’andamento. Stette bene per qualche settimana, ma non durò a lungo. Di sfuggita, scoprii anche che sua figlia di 6 anni era seguita dai servizi per l’infanzia per enuresi. Credo che mi sia rimasto impresso perché provavo pena per entrambe, ma continuai a fare il mio lavoro: valutare i sintomi e porre le domande standard. Ero una brava specializzanda. Un anno dopo facevo parte di un gruppo di supervisione di psicoterapia in cui un’altra figura clinica, più esperta, seguiva la signora B. Alla fine, dopo aver accumulato le diagnosi aggiuntive di disturbo bipolare II e di disturbo borderline di personalità, la signora B era stata inviata in psicoterapia. Rivelò che il marito la costringeva regolarmente ad avere rapporti sessuali, nella stessa camera da letto in cui, ammise con vergogna, dormiva (presumibilmente) la loro bambina. Mentre lei accumulava una diagnosi dopo l’altra, e i servizi per l’infanzia si scervellavano per scoprire la causa dell’enuresi, nessuno (tranne, naturalmente, lei stessa, il marito e la bambina) sapeva nulla dell’abuso. Si dirà che si tratta di un caso estremo. Lo è davvero? E che dire della donna con disturbo bipolare che partecipa a una sperimentazione clinica sul litio e rivela per la prima volta di aver subito abusi sessuali da un parente durante l’adolescenza? E dell’uomo con una diagnosi di schizofrenia, reclutato in una sperimentazione su un antipsicotico, che parla «con naturalezza» dei suoi genitori: il padre uccise la madre e diede fuoco alla casa quando lui era piccolo. Forse è la paura di aprire il vaso di Pandora a spingere il personale clinico ad abbracciare regimi di valutazione basati sui sintomi. La paura dell’orrore che si cela dietro le storie delle persone assistite giustifica la riluttanza a confrontarsi con la narrazione.

Eppure, non tutte le storie sono estreme come queste. George era un giovane che era stato valutato di recente dall’équipe psichiatrica notturna in seguito a un episodio in cui era scomparso da casa. La madre e il padre erano infine riusciti a rintracciarlo e lo avevano trovato da solo in un prato vicino a casa, dopo aver assunto, a quanto pareva, una piccola overdose di paracetamolo. Da circa un mese si autolesionava procurandosi tagli superficiali sulle braccia e riferiva pensieri suicidari persistenti e umore depresso. Non collaborò alla valutazione dell’équipe notturna, e si discusse se dovesse essere valutato ai sensi del Mental Health Act. Si decise tuttavia, con l’accordo della madre e del padre, che sarebbe stato «tenuto sotto osservazione» e visitato quotidianamente dall’équipe di crisi, finché, un paio di giorni dopo, venne per una valutazione all’Ambulatorio di Valutazione Sistemica (SAC).

George aveva iniziato da poco l’università in una città lontana, ed era stato allora che era iniziato il suo umore depresso. Ciò che inizialmente era stato interpretato come una difficoltà ad adattarsi alla nuova vita, e forse alle sfide delle richieste accademiche e sociali, fu rapidamente visto dal corpo docente, dalla madre e dal padre e da lui stesso piuttosto come una malattia, forse una depressione. Fu quindi incoraggiato a tornare a casa prima della fine del trimestre, ma il fatto che le sue condizioni, semmai, peggiorassero ulteriormente fu visto come la conferma che il suo problema non era stata la nostalgia di casa, ma una vera malattia mentale. Lascio a chi legge immaginare che cosa possa accadere in seguito, se si segue il quadro della valutazione standard.

Al suo primo incontro al SAC, George venne solo con la madre. Parlarono di diverse cose, ma ciò che colpì di più fu l’assenza del padre, che era andato a vedere il rugby al pub con gli amici. Come se George non gli importasse. Suggerimmo di invitare il padre all’incontro successivo, e ci fu un accordo generale. E lui venne. Nella seconda seduta furono messe a confronto le narrazioni sul primo distacco dalla casa dei genitori. La madre era andata all’università e aveva fatto molta fatica, come George. Si era confidata con la propria madre come fonte di sostegno e descrisse lunghe telefonate quotidiane che alleviavano la sua angoscia. Il padre aveva lasciato casa per trovare lavoro al Nord, per affermarsi nella sua professione, così da potersi assicurare una posizione che gli permettesse di sposarsi e mettere su famiglia. Entrambi avevano l’uno l’altra quando lasciarono casa, ed entrambi speravano che, al termine dei loro sforzi solitari, li attendessero una nuova casa e una nuova vita familiare.

George invece aveva rotto con la sua ragazza al momento di lasciare la scuola superiore, dove si erano conosciuti, per andare all’università in città molto distanti. Apparentemente di comune accordo, avevano deciso di «prendersi una pausa», per lasciarsi lo spazio di intrecciare nuove relazioni e lasciare che le cose seguissero il loro corso. Nella seduta, non era chiaro se George avesse davvero desiderato questa soluzione o, quanto meno, ora esprimeva preoccupazione e sofferenza al pensiero di aver lasciato andare una relazione a cui teneva molto. A differenza della madre e del padre, per lui non c’era alcun ricongiungimento certo alla fine del viaggio solitario. Il padre fu quello che questo incontro trasformò di più. Era stato freddo e severo con George, interpretando le sue condizioni attuali come «mancanza di determinazione» e persino come pigrizia. Ciò aveva causato tensioni in casa e litigi tra lui e George, che, comprensibilmente, si sentiva rifiutato. La famiglia lasciò la seduta con una promessa di sostegno reciproco, e il padre incoraggiò George a prendersi il suo tempo e a non sentirsi sotto pressione nel decidere subito se volesse o meno tornare agli studi. George fu dimesso e non tornò ai servizi psichiatrici, almeno nei 3 anni successivi alla valutazione.